Volume reloaded part 2

Einen wunderschönen Guten Morgen! Die DGINA Tagung ist wieder in vollem Gange und man ist wirklich baff, dass seit der DGINA Tagung in Nürnberg schon wieder ein Jahr vergangen ist. Heute möchte ich nochmals auf das Thema „Volumengabe“ beim Notfall/Intensivpatienten eingehen. In einer …
im British Journal of Anaesthesia publizierten Studie wird untersucht, welche Parameter des PICCO Systems geeignet sind, um die Volumengabe abzuschätzen. Sie werden sich fragen, das ist doch ein alter Hut, das kenne ich doch alles.

Ich möchte Sie hier auf ein paar interessante, in anderen Publikationen – zumindest für mich – nicht so klar herausgearbeitete Botschaften eingehen:
1) Viele der beschriebenen statischen und dynamischen Parameter wurden bei intubierten, sedierten Patienten abgeleitet, die mit einem hohen Tidalvolumen beatmet wurden. Dadurch wird die kardinale Last dtl. stärker variiert als bei der aktuell empfohlenen Beatmung mit niedrigen Tidalvolumen (<6ml/kg KG). 2) Die verschiedenen „dynamischen“ Parameter wie Variation der Pulse Pressure, des Cardiac Output bzw. des Schlagvolumens sind nicht geeignet, um einen Volumenbedarf abzuschätzen. Zumindest nicht bei Beatmung mit niedrigen Tidalvolumen. 3) Die Autoren untersuchen, inwieweit sich die Variation von pulse Pressure, Schlagvolumen und Cardiac Output nach Gabe von 100mL Volumen verändert, um die Volumenreagibilität abzuschätzen. 4) Die Parameter Pulse Pressure Variation und Schlagvolumenvariationen sind geeignet, um den Volumenbedarf abzuschätzen. Wenn man die Arbeit aufmerksam liest - und das möchte ich speziell bei dieser Arbeit jedem empfehlen! - fällt einem auf, wie komplex und schwierig es ist, Volumenbedarf abzuschätzen. Und vor allem, wie schwierig es ist und welche Rahmenbedingungen erfüllt sein müssen, um von „technischen Geräten“ richtig unterstützt zu werden. Gerne werden in Vorträgen Dinge suggeriert, die in dieser Art und Weise gar nicht realisierbar sind. Also, dieses Paper ist ein absolutes MUSS! Like it! Spannend und sehr pragmatisch ist das begleitende Editorial. Beginnend von den Anfängen der Volumensubstitution (Choleraepidemie vor 200 Jahren!) schlägt der Autor vor, dass das bisherig empfohlene Vorgehen einer raschen Volumensubstitution z.B. bei Sepsispatienten überdacht werden sollte. Er schlägt vor, schrittweise „kleinere Volumina“ zu substituieren ( er denkt das Boli mit 100 mL Ringer Lsg. passend wären) und individuell unter kurzfristiger „Nachbeobachtung“ zu substituieren. Auch dieses Editorial ist sehr klug geschrieben und erweitert deutlich den eigenen Horizont und die eigenen Sichtweisen.

Zusammenfassend sind diese zusammengehörenden Artikel ein hervorragendes Beispiel für eine überlegte und reflektierte Notfall- und Intensivmedizin. Es wird ein schon seit einigen Jahren propagiertes Konzept „Less is more“ kritisch und wohlüberlegt dargestellt. Vielleicht finden Sie anhand dieses Beispiels auch selbst eine Anregung, um das eigene Handeln, das oft sehr Aktionsgetrieben sein kann, zu reflektieren.

Hat wirklich Spaß gemacht diese Paper zu lesen! Ich genieße jetzt noch die DGINA-Tage in Köln. Wirklich tolle Veranstaltung! Das war´s mal wieder – diesmal aus Köln! Stay Tuned!

Reports from the Top End – The TriClinicians Cup

Recently the Aeromedical Society of Australia had their annual conference up in Darwin. This is the first of a few posts arising from people who got there – Dr Sam Bendall with a report from sim land.  I love the way simulation brings people together. All aeromedical services use simulation as a training tool and that […]


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Official Podcast Launch — Join Us!

The Playbook is pleased  to announce the Official Podcast Launch!

You make tough calls when caring for acutely ill and injured children.  Join us for strategy and support — through clinical cases, research and reviews, and best-practice guidance in our ever-changing acute care landscape.


Build on what you know to take excellent care of our most vulnerable of patients, to be the Champion for the child in front of you.

Now available on iTunes and Stitcher or subscribe via the RSS feed.

See you there!

















The Battle for Age-Adjusted D-Dimer

Around these parts, we are fans of the age-adjusted D-dimer.  Jeff Kline proposes their use in his algorithm for the diagnosis of PE.  We embed decision-support in our EHR to encourage their use.  But, this new review from Annals of Emergency Medicine describes its test characteristics in the Kaiser Permanente population – and reports the age-adjusted D-dimer is not infallible.

These authors look retrospectively at 31,094 patients over 50, with a chest- or respiratory-related complaint, for whom a D-dimer was ordered.  14,434 of these patients had a D-dimer above the “customary” level of 500 ng/dL, and clinicians ordered 12,486 imaging studies to evaluate for PE.  Of these, 507 were diagnosed with PE.  This gives a 4.1% yield for CTPA – which, frankly, is disturbingly low – but another topic for another day.

The 500 ng/dL threshold was sensitive for 497 of the 507, while using an age-adjusted D-dimer would have reduced sensitivity to 471 of the 507.  Thus, using an age-adjusted D-dimer in this retrospective cohort may potentially have introduced an additional 26 missed PEs.  The savings, however, amount to 2,924 fewer CTPAs – or, roughly, 100 CTs per missed PE.

The contemporaneous Twitter response:

I don't think so – but questions abound, many of which need be directly addressed by our specialty.  What is an acceptable miss rate for pulmonary embolism?  What is an acceptable miss rate of the pulmonary emboli in this age-adjusted range, just above our prior test threshold?  Does the net harm reduction from reduced testing outweigh the harms of missing those PEs?  Do those PEs convey the same level of morbidity or mortality if the diagnosis is missed or delayed?  How does the radiologic false-positive rate trend for PEs whose D-dimers are just over the test threshold?  And, finally – the age-adjusted D-dimer is not a static construct – would other age-adjustment formulas strike a better balance between sensitivity and specificity?

When all the questions are posed, I believe the summative value shows it reduces physiologic harms from testing, harms from healthcare costs, and harms from false-positives.  But, like everything we do, the age-adjusted D-dimer is still deserving of continued questioning and refinement.

“An Age-Adjusted D-dimer Threshold for Emergency Department Patients With Suspected Pulmonary Embolus: Accuracy and Clinical Implications.”

Approach to Potential Ischemic Chest Pain in the Emergency Department

This is a lecture for my residents that I have done since the early 90's, and update every 3 years.  There is a lot of new data in the last few years, especially on high sensitivity troponin and on risk scores (e.g. HEART score, EDACS score etc.) and on Accelerated Diagnostic Protocols which use both risk scores and contemporary or high sensitivity troponin.

But there is also new data on chest pain characteristics.

High sensitivity troponin is not here in the U.S. yet, but I cannot believe that it will be long before approval, so you have to know this stuff!

There is no problem we see more of than symptoms of potential ischemic chest pain but without a clear initial diagnosis, and this is what I discuss here.

It is detailed, but it is what every emergency physician should know.  I believe it is not more, not less.

It is 68 minutes, and designed so that you can pause at any moment to review the data in more detail.  There are references throughout in case you need to delve even further.

Thanks to Scott Joing for recording this.  Scott is our tech wizard and fine emergency physician, and co-editor of Ma and Mateer's standard EM ultrasound textbook.  He is the creator of www.hqmeded.com.

Also thanks to my incredibly bright and knowledgeable research partners, Fred Apple and Yader Sandoval,  and the Cardiac Biomarkers Research Lab at Hennepin and Minneapolis Medical Research Foundation.