REMI 2203. Relación entre la gravedad de la hipoxemia y el efecto de la ventilación oscilatoria de alta frecuencia en el SDRA

ARTÍCULO ORIGINAL: Severity of Hypoxemia and Effect of High Frequency Oscillatory Ventilation in ARDS. Meade MO, Young D, Hanna S, Zhou Q, Bachman TE, Bollen C, Slutsky AS, Lamb SE, Adhikari NK, Mentzelopoulos SD, Cook DJ, Sud S, Brower RG, Thompson BT, Shah S, Stenzler A, Guyatt G, Ferguson ND. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Feb 28. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: El empleo de la ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VAFO) se basa fundamentalmente en estudios publicados antes de la generalización de la ventilación protectora. Todos los ensayos clínicos en adultos, menos dos, fueron publicados antes de 2006 y el reclutamiento de los pacientes en los más recientes terminó coincidiendo con la publicación del estudio de la ARDSnet de 2000. El objetivo de este metaanálisis de datos individuales de los pacientes fue identificar subgrupos de pacientes en los que la VAFO puede producir diferentes resultados.
  
RESUMEN: Se preespecificaron 3 variables como potenciales modificadores del efecto: la relación PaO2/FiO2, la complianza estimada del sistema respiratorio y el índice de masa corporal. Se analizaron los datos de 1.552 pacientes, aplicando definiciones uniformes para las variables de estudio y los resultados. El 40% de los pacientes tenían SDRA grave. La mortalidad a los 30 días fue del 40,9% en los pacientes tratados con VAFO, y del 37,6% en los controles (OR ajustada 1,17; IC 95% 0,94-1,46; P = 0,16). El efecto del tratamiento varió, sin embargo, dependiendo de la gravedad de la hipoxemia basal (P = 0,0003), con aumento del daño asociado con la VAFO al aumentar la relación PaO2/FiO2. La complianza y el índice de masa corporal no modificaron el efecto del tratamiento. El riesgo de barotrauma fue mayor con VAFO que con ventilación mecánica convencional (OR ajustada 1,75; IC 95% 1,04-2,96; P = 0,04). Los autores concluyen que, aunque la VAFO puede aumentar la mortalidad en la mayoría de los pacientes, podría mejorar la supervivencia en aquellos pacientes con hipoxemia más grave.
  
COMENTARIO: Este estudio incluye, además de los dos ensayos más recientes, otros dos, publicados en 2002 y 2005, en los cuales no se aplicó un protocolo de ventilación protectora en la rama de ventilación mecánica convencional y no aporta realmente nada nuevo a lo ya conocido. Parece que nos resistimos a abandonar este modo ventilatorio, a pesar de los resultados negativos en uno de los ensayos más modernos (y con mejor aplicación de la ventilación protectora) y a la ausencia de resultados positivos en el otro y en otros varios metaanálisis. Actualmente, no conocemos que haya nuevos ensayos en curso. La conclusión expuesta por los autores es difícil de mantener y, como tal, no se repite en el texto del artículo, en el que reconocen que, aunque existe una interrelación entre la PaO2/FiO2 y el efecto de la VAFO, “el umbral exacto en que el efecto cambia de daño a beneficio, si tal umbral existe, es menos cierto”. De hecho, VAFO solo parece algo beneficiosa en las condiciones más extrema y en un análisis post hoc de 140 pacientes con una PaO2/FiO2 < 65, ajustando para ensayos, edad, APACHE II y duración de la ventilación mecánica previa al enrolamiento.
   
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2017.
   
ENLACES: 
  1. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. [No authors listed] N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1301-8. [PubMed] [Texto completo
  2. High-frequency oscillation in early acute respiratory distress syndrome. Ferguson ND, Cook DJ, Guyatt GH, Mehta S, Hand L, Austin P, Zhou Q, Matte A, Walter SD, Lamontagne F, Granton JT, Arabi YM, Arroliga AC, Stewart TE, Slutsky AS, Meade MO; OSCILLATE Trial Investigators.; Canadian Critical Care Trials Group.. N Engl J Med. 2013 Feb 28;368(9):795-805. [PubMed] [Texto completo
  3. High-frequency oscillation for acute respiratory distress syndrome. Young D, Lamb SE, Shah S, MacKenzie I, Tunnicliffe W, Lall R, Rowan K, Cuthbertson BH; OSCAR Study Group.. N Engl J Med. 2013 Feb 28;368(9):806-13. [PubMed] [Texto completo
  4. High-frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute respiratory distress syndrome. Sud S, Sud M, Friedrich JO, Wunsch H, Meade MO, Ferguson ND, Adhikari NK. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 4;4:CD004085. [PubMed

BÚSQUEDA EN PUBMED: 
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre la ventilación oscilatoria de alta frecuencia en el distrés 
  • Sintaxis: high frequency oscillatory ventilation AND acute respiratory distress syndrome AND clinical trial 
  • [Resultados
   

REMI 2202. Precocidad del tratamiento antibiótico en la sepsis y riesgo de progresión a shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Increased Time to Initial Antimicrobial Administration Is Associated With Progression to Septic Shock in Severe Sepsis Patients. Whiles BB, Deis AS, Simpson SQ. Crit Care Med. 2017 Feb 6. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Las recientes guías de práctica clínica de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis recomiendan iniciar el tratamiento antibiótico en la primera hora desde el comienzo de la sepsis, pero se trata de una medida controvertida [1, 2], además de difícil de cumplir. Aproximadamente un 20% de los pacientes con sepsis progresan a shock séptico, y se desconocen los determinantes de esta progresión. Aunque hay datos que apoyan la importancia del retraso en la antibioterapia sobre la mortalidad en pacientes con shock séptico [3], se desconoce si el inicio precoz de la antibioterapia en los pacientes con sepsis puede disminuir el riesgo de progresión a shock séptico.
    
RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en el servicio de Urgencias de un hospital de Estados Unidos para determinar si el tiempo hasta el inicio de la antibioterapia en pacientes con sepsis se asocia con la probabilidad de progresar a shock séptico. Se incluyeron 3.929 pacientes, con una mortalidad global del 12,8%. El 25% progresaron a shock séptico, y estos tuvieron mayor mortalidad y duración de la estancia hospitalaria que los que no desarrollaron shock. El tratamiento antibiótico se inició con más retraso en los pacientes que progresaron a shock séptico que en los que no lo hicieron (3,77 frente a 2,76 horas; P < 0,001). En análisis multivariante se asociaron a progresión a shock séptico: edad, comorbilidad (puntuación de Charlson), número de infecciones y tiempo hasta el inicio de la antibioterapia. Cada hora de retraso en el inicio de la antibioterapia se asoció a un riesgo de progresión a shock de un 8% mayor. El tiempo hasta el inicio de la antibioterapia se asoció con la mortalidad hospitalaria (OR 1,05; IC 95% 1,03-1,07).
  
COMENTARIO: Aunque la precocidad del tratamiento antibiótico es una medida esencial en la sepsis, no se conoce cual es la ventana de tiempo idónea; un tratamiento demasiado precoz no está exento de riesgos, pues puede aumentar el uso inadecuado de antibióticos, el gasto, la aparición de resistencias y los efectos secundarios [3]. Así, otro estudio reciente encontró que un retraso de hasta 12 horas en el inicio del tratamiento antibiótico no resultaba en mayor mortalidad [4]. De hecho, en el presente estudio el retraso de hasta 5 horas no aumenta el riesgo de evolución a shock séptico, y sí lo hace a partir de ese momento. El estudio tiene serias limitaciones al ser retrospectivo, emplea una clasificación de antibióticos de amplio espectro cuestionable, no considera si el tratamiento antibiótico prescrito fue apropiado o no, y puede haber ignorado importantes variables predictivas. En particular, en esta cohorte bastantes pacientes desarrollaron el shock tardíamente durante la hospitalización, y cabe preguntarse si el shock tardío se debía a la infección inicial y si el retraso en unas pocas horas en el inicio de la antibioterapia en urgencias puede influir en el desarrollo de shock varios días después. Hacen falta estudios prospectivos bien diseñados para aclarar qué tiempo desde el inicio de la sepsis es seguro para iniciar la antibioterapia, poniendo el énfasis en que ésta no solo ha de ser precoz, sino sobretodo, apropiada.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2017.
      
ENLACES:
  1. The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sterling SA, Miller WR, Pryor J, Puskarich MA, Jones AE. Crit Care Med 2015; 43: 1907-1915. [PubMed] [Texto completo
  2. Timing of Appropriate Antibiotics in Sepsis: How Much Does Each Hour Matter? Burnham JP, Kollef MH. Crit Care Med 2016; 44: e109-110. [PubMed]
  3. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, Suppes R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka D, Kumar A, Cheang M. Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596. [PubMed]
  4. Impact of Sepsis Classification and Multidrug-Resistance Status on Outcome Among Patients Treated With Appropriate Therapy. Burnham JP, Lane MA, Kollef MH. Crit Care Med 2015; 43: 1580-1586. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Importancia de la precocidad del tratamiento antibiótico en la sepsis
  • Sintaxis: Timing Antibiotics Sepsis
  • [Resultados]