Sedazio/anestesia aurreko zaintzak. Aho bidetik tratamenduak ematearen agokitasunaz/Cuidados previos a la sedación/anestesia. Conveniencia del tratamiento oral.

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Cientos de dudas. Esta a la que hoy da respuesta Igor Ostolaza, compañero médico del PAC de Zarautz, nos surgió a los dos por separado y la compartimos con Aitor (residente en aquellas fechas, ¡suerte, Aitor!) que estaba con nosotros en ambas ocasiones. E Igor, que es un crack, comparte sus investigaciones con nosotros: en euskera y en castellano, doble mérito y doble agradecimiento...Mila esker, Igor!

SEDAZIO/ANESTESIA AURREKO ZAINTZAK. AHO BIDETIK TRATAMENDUAK EMATEAREN EGOKITASUNAZ

Etengabeko Arreta Guneetako (EAG) ohiko jardueran traumatismoak artatzen ditugu. Horrelako kasu batzuetan, radiografia egiteko beharra sortzen da eta horregatik, arrunta izaten da Ospitalera radiografia bat egitera bidaltzea. Gehienetan radiografia normala izaten denaren sentipena daukat, baina tarteka frakturak ikusteko aukera daukagu Clinic-aren bidez. Horrelako kasu batzuetan, inmobilizazioa baina lehenagoko erredukzio bat egin behar izaten dute Traumatologoek eta bestetan, kirurgia. Bi prozedura horietan, sedazio edo anestesia erabili behar izaten dute gehienetan, eta horrek, guk lehenago pazientearekin izandako jarrera mugatu dezake batez ere aho bidetik tratamenduren bat ematen badiogu. Ala ez?
Sedazio edo anestesia aurreko barau aldiaren helburua, urdailaren edukiaren aspirazio hipotetikoa prebenitzea da. Anestesistek hala ere ez dute berdin jokatzen, aldakortasun handia omen dago anestesisten artean barau aldiaren iraupenaren inguruan. Barau aldiaren iraupenaren inguruko frogak mugatuak dira.
Urdaileko edukien aspirazioa konplikazio perioperatorio arraroa da. Helduen arteko intzidentzia 7000tik 1ekoa da, arrazoi honengatiko hilkortasuna 99000tik kasu bakar batekoa delarik. Gainera, baraualdiaren iraupena eta eduki gastrikoen aspirazioa izateko arriskuaren arteko lotura ez dago guztiz argituta; beste hainbat faktorek ere parte hartzen dute (mugako adinak (6 hilabete baina gazteagoak eta 70 urte baina zaharragoak), kontzientzia maila bajuak, esofagoko errefluxurako erraztasuna, gaixotasun sistemiko larriak). Hala ere, arraroa bada ere, urin gastrikoen bolumen eta pH jakineko aspirazioak arazo pulmonar larriak sortu ditzakete.
 PEDIATRIA
Up to Datek,  American Society of Anesthesiologists elkartearekin batera, honako gomendio hauek ematen ditu anestesia/sedazio aurreko barau aldiaren iraupenaz (adituen gomendioa):
 * Bi orduko barau aldia likido argiak jaso eta gero (ura, zopa, kafea, tea, gela, gelatinak edo fruta zukuak).
* Lau ordu amarengandiko esnea hartu eta gero.
* Sei ordu esne formula edo elikagai solidoak eta gero.
 HELDUETAN
·         Bi orduko barau aldia likido argiak hartu badira.
·         Sei orduko likido solido edo behi esnea hartu badira
Pazienteek Ospitalean itxoin behar izaten dutena jakinda batetik eta gure Zentroetatik Ospitalera joateko pasatu beharreko denbora kontutan hartuta, zentzuzkoa dirudi pentsatzeak, bi eta lau ordu baina lehenago zaila izango dela dena delako sedazio edo anestesia ematea; beraz, ondorioztatu daiteke, Paracetamol edo Ibuprofenoa bezalako botikak, soluzioan haurretan eta pilulatan helduetan, minez traumatismo bategatik datozkigun pazienteei eskaini ahal diegula, parenteralki botikak administratzeko beste indikazio bat ez badago behintzat (botaka badabil, kontzientzia maila bajua…).

·         En los traumatismo atendidos, parece más que razonable intentar aliviar el dolor del paciente, mediante analgesia y/o inmovilización
·         En ocasiones, hace falta derivar a estos pacientes a Urgencias Hospitalarias para valoración radiológica y tratamiento por parte de Traumatología si procede.
·         Cuando a consecuencia de un traumatismo existe una fractura y se hacen necesarias la  reducción o la cirugía de dicha fractura, la sedación o anestesia pueden estar indicadas.
·         Hay insuficiencia de pruebas a la hora de recomendar la duración del ayuno previo a la administración de anestesia o sedación, pero según los “expertos” (ver bibliografía ), tanto en niños como en adultos, la administración de líquidos incluso tipo zumo o sopa dos horas antes de la administración de la sedación/anestesia no parece aumentar el riesgo de las temidas aspiraciones de contenido gástrico y de sus consecuencias.
·         Parece prudente por tanto administrar analgésicos orales en solución a niños y analgesia oral en comprimidos en población no pediátrica, en pacientes con dolor postraumático aunque vayan a terminar siendo sedados o anestesiados previos al procedimiento necesario para tratar una hipotética fractura, siempre y cuando no exista ninguna otra contraindicación para la administración de fármacos por vía oral.

Biblografia:
Up to Date: 
  • Preparation for pediatric procedural sedation outside of the operating room
  • Procedural sedation in adults
Egilea: Igor Ostolaza, Zarauzko EAG medikua



Sesiones PAC: Sídrome escrotal agudo, prostatitis aguda, uretritis, cervicitis, vulvovaginitis y otras enfermedades infecciosas del área genital (ETS)

Ayer celebramos nuestra sesión mensual; repasamos los síndromes escrotales agudos y la patología infecciosa del área genital, así como unas pinceladas sobre las prostatitis agudas. Como veis, un grupo amplio de patología que no es extraño que atendamos en nuestras consultas...
Julio y agosto hacemos un parón: ¡toca disfrutar del verano! Nos volveremos a ver en septiembre, estrenando nuevo ciclo de sesiones y aires otoñales, pero eso está todavía muy lejos, ¿no? Si no hay cambios, la próxima vez que nos veamos será el día 25 de septiembre, jueves, en el Colegio de Médicos; os lo recordaremos por los canales habituales y os animo a que si tenéis en mente alguna sesión me mandéis un correo para tramitar cuanto antes la acreditación y demás...
De momento, daros las gracias por participar y desearos un buenísimo verano. 

La cojera en los niños: aprovechando el trabajo de otros…

Seguro que alguna vez os ha llegado un niño con esta consulta. A mi me producía bastante malestar como casi todas las cosas de las que sabes poco. Es incluso peor que atender algo más grave pero en lo que te sientes más segura...¿o no?

Bueno, el caso es que el 14 de marzo en el blog de la sesiones del CS de Altza publicó una sesión con este título preparada por una R3 durante su rotación por pediatría. Como ellos dicen la mayoría de las veces la causa es benigna pero su repaso puede servir para repasar algunos motivos de más importancia. Clicando encima de la imagen llegaréis a la entrada.

http://sesionesalza.blogspot.com.es/2014/03/la-cojera-en-los-ninos.html

Un poco de ética…

Creo yo (será porque me hago mayor) que cada día necesito más la bioética. No tanto pensar sobre ella, como aprender de ella para poder impregnar mi forma de trabajar. No maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia son sus principios y día a día descubro que casi cada cosa que hago podría hacerla mejor si la pasara por su tamiz.
Y estando yo desde hace algún tiempo en estas reflexiones me encuentro con esta presentación de Pablo Simón Lorda que me ha parecido estupenda, nada ñoña y dando donde duele, nos duele. La presentó en el congreso de crónicos del 2013. El título, con las palabras claves en mayúsculas, lo explica bien:

CÓMO INCORPORAR los PRINCIPIOS de la ÉTICA para LLEVAR a CABO una PRÁCTICA CLÍNICA y ATENCIÓN HUMANIZADA

Pablo Simón tiene un blog que según dice en su presentación trata de:  bioética, salud, teorías de la justicia sanitaria y demás confines del mundo. Se llama El pájaro que cruza.

¡Disfrutadla!
 

Café amargo

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Mi abuelo, taciturno, cuando algo no iba bien solía decir “mal de muchos, epidemia”Mal de muchos, consuelo de tontos, dice también el refranero. En fin…a pesar de que no es muy halagador, quiero creer que algo parecido a lo que os cuento más abajo habréis sentido en alguna ocasión. En esta tarea nuestra la ciencia y la conciencia van de la mano, el saber y el saber estar. Hace poco comentaba, ya os imagináis con quién, que no sabía con certeza si lo que hago en el plano “de la ciencia” lo hago bien, pero desde luego lo que tengo claro es que en el plano de “lo humano” meto la pata con frecuencia, más de lo deseable…Penoso. Y más aún si tengo en cuenta que los errores en mis decisiones médicas nacen, por así decirlo, de una forma inocente: puede que la decisión no sea la más adecuada pero creo que la elijo tras haberla meditado. Sin embargo, el error en la relación nace desde la pura y dura impaciencia o desde la propia estupidez…Sin más…

Café amargo

De acuerdo, estaba cansada, pero no estuve bien…La noche había sido movidita y quedaban escasos 15 o 20 minutos para que terminara mi jornada y me fuera para casa soñando con una buena ducha, ropa limpia y un aromático café caliente. Leí su nombre en la pantalla y reconocí inmediatamente su rostro; la había visto en varias ocasiones en los últimos meses. Venía siempre acompañada de su hija y me contaba siempre un montón de síntomas desligados e inconexos a los que nunca conseguía encuadrar en ningún proceso específico…Entraron las dos, como siempre…Creo que ya la impaciencia se me desbordaba por los ojos y creo, me fastidia reconocerlo, que mi voz distaba bastante de resultar acogedora. Lo peor de todo es que una es capaz de reconocer su impertinencia e incapaz de amordazarla… Y lo peor es cuando esta actitud no nace provocada por la inadecuada actitud del otro sino que lo hace por la propia estupidez…En fin. A pesar de todo, creo que escuche una a una todas sus quejas; la exploré de arriba abajo, conviene ser prudente y no dejar nada sin revisar, no vaya a ser que se te escape algo grave de verdad…La torpeza es que, a veces,  descarto “cosas serias”, “cosas que matan deprisa”, pero no descarto o no sé reconducir aquellas que subyacen en el otro y que lo pueblan de tristezas, de desasosiego. Mientras la exploraba, tenía un ojo puesto en la hija, una chica joven, no llegará a la treintena, que escuchaba como yo a la madre en su largo decálogo de malestares. Parecía ella, la hija, tan desalentada como yo, suspiraba ante los síntomas y su joven rostro serio y hermoso destilaba tristeza e impotencia. Terminada mi exploración, les dije que no encontraba causa orgánica para tanto malestar. Rastreé rápido su historia clínica y advertí ausencias en varias citas programadas, algunas de ellas habían sido solicitadas por mí con la esperanza de que su médico de cabecera fuera más hábil y pudiera reorientar la historia. La mujer parecía no estar tampoco demasiado interesada en lo que le decía y creí encontrar en la hija una interlocutora más avezada; le sugerí una nueva cita con su médico y le aconsejé que le acompañara a fin de poner orden en este enredo. Ella asentía sumisa, parecía comprender y aceptar mis indicaciones. Quiero pensar que a estas alturas, creo que era así, mi voz y mi expresión eran más dulces…Pero lo cierto es que ya llegaba tarde y contemplé horrorizada cómo sus ojos se llenaron de agua y una lágrima silenciosa rodó, acusadora, lentamente, por la mejilla. Y allí me maldije es silencio: ¡estúpida, eso es lo que eres: una estúpida, pretenciosa, impaciente y gilipollas! La madre no parecía percatarse de la historia, le pedí por favor que saliera de la sala. Me quedé sola con la hija, le pedí disculpas sinceras por mi impaciencia, ¿cómo explicarle? Ella me miraba un poco sorprendida y yo, a estas alturas, tampoco sabía muy bien si le estaba pidiendo perdón a ella, a mi mí misma o a ambas… Y esperé por si quería decir algo…Me dijo que estaba cansada, tan cansada…y desbordada, y desilusionada, y desorientada…Había vuelto a casa tras unos años de vida en pareja; la historia terminó mal, el trabajo escaso y mal remunerado le obligó a esta decisión. Regresó a la casa paterna y allí se encontró con unos padres envejecidos y oscuros, el padre parecía no tener nada que ver con el resto de la casa y la madre, aquella mujer antes garbosa y risueña se había convertido en un ser gris, suspirante, apocado y con mil quejas a las que pareciera no querer poner final…Por la noche, madre e hija comparten habitación, no puede dormir entre los ayes de la madre; la escucha dar mil vueltas en la cama, le dice que no puede respirar, que le duele aquí y allá, que las piernas, que la espalda, que el mareo, que…Ella no sabe qué hacer, regresa a casa cada tarde con el corazón en un puño, se esfuerza en que la casa esté limpia, que no falte de nada, pelea por sacarle una sonrisa, la invita a pasear…Varias veces ha intentado llevarla a su médico infructuosamente; sólo cuando las quejas se multiplican en grado sumo logra acercarla y siempre de urgencia al centro de salud…Su vida, la de ella, antes brillante se viste también ahora de nostalgias, nada parece funcionar como debiera…Y llora. Y encima yo rematándolo, pienso. Porque a nada que hubiera sido más amable, a nada que hubiera amordazado mi impaciencia, podría haber encontrado este hueco para que ella expresara su dolor sin necesidad de esta ración extra de lágrimas…De modo que, aunque creo, que me agradece el esfuerzo y dejamos las cosas más atadas, no me siento satisfecha con mi “brillante actuación”. No me queda más remedio que perdonarme, que reflexionar y aprender de los errores.

Pero la ducha no alivia el cansancio y el café, definitivamente, es amargo. 

Rojo, rojo, rojo: exantema tras toma de amoxicilina en paciente con mononucleosis ( o "las dudas en compañía, son siempre menores")

Hace unos días acudió a nuestro servicio una joven de 15-16 años con un eritema en cara y cuello escandaloso junto con un rash maculopapular generalizado más que llamativo. Era de madrugada cuando llegó acompañada por sus padres que, alarmados, me explicaron que justo el día anterior había sido vista por su médico de cabecera ante la aparición de su rash en tronco y extremidades y que en principio lo relacionaron con la toma de amoxicilina. El caso es que la moza llevaba una semana de tratamiento con este antibiótico por una probable amigdalitis estreptocócica, clínicamente había mejorado aunque persistía febrícula y cansancio, sus molestias faríngeas habían disminuido. Su médico barajó la posibilidad de que se tratara de una alergia a la amoxicilina, pero...algo intuía porque le solicitó una analítica con hemograma, transaminasas y serología para Epstein Barr, CMV y toxoplasmosis. Suprimió la amoxicilina y le pautó un antihistamínico. Con el transcurso de las horas las lesiones se hicieron más rabiosas y a eso de las tres de la mañana se despertó y comprobó que la cara y el cuello habían adquirido un tono rojo chillón espectacular, si bien solo notaba una sensación de tirantez con escaso picor...Objetivamos una febrícula y unas amígdalas inflamadas sin exudado, así como adenopatías occipitales, y nada más.
Hubo suerte: pudimos acceder a los resultados de sus análisis y comprobamos la existencia de una linfocitosis, un leve aumento de sus transaminasas y una IgM + para el virus de Epstein Barr.
Con esto, el diagnóstico era claro. Explicamos a la paciente y a sus preocupados progenitores la naturaleza del proceso.
Aunque con muchas dudas de que le fuera a resultar útil, le  administramos 60mg de prednisona oral y estimamos que una cita con su médico paliaría el agobio, justificado, que llevaban: de verdad, que nunca había visto un rojo tan rojo...Lástima que una vez más me diera reparo sacarle una foto (soy una tímida...). Así que le dimos la cita para dentro de unas horas y esperamos a nuestra compañera para explicarle el asunto y los motivos que nos habían llevado a citarla de nuevo.
Ella nos ha devuelto la visita esta mañana al salir de guardia: la paciente está bien, "clareándose". A nuestra compañera también le inquietó lo suficiente como para pedir ayuda a la dermatóloga de nuestro centro; la dermatóloga estimó que los corticoides le serían de ayuda y además le indicó alguna crema emulsionante...y la citó de nuevo en un par de días para revisar...
Y hasta aquí la historia con final feliz: la paciente va bien, el diagnóstico parece claro y la colaboración entre los distintos profesionales ¡funciona!.
Y es que las dudas, las preocupaciones y la incertidumbre siempre se ven aliviadas por la buena comunicación entre los distintos miembros del equipo...
Y colorín colorado (nunca mejor dicho) este cuento se ha acabado.

Por cierto, me he repasado los síndromes mononucleósicos y me ha venido muy bien, si es que todo se olvida...No os los cuento porque si os hace falta, ya sabéis dónde mirar, ¿no?.