Es lo bueno que tiene ser un grupo variado: los temas de nuestras sesiones también lo son. Hoy nuestro compañero Marcos Ruiz (médico del CS de Lesaka) nos ha hablado sobre algo que nos rodea a todos en nuestra tarea habitual: la incertidumbre. Ha hecho una bonita reflexión sobre este ingrediente siempre, o casi, presente en nuestras consultas y nos ha dado algunas pistas para aprender a torearla, a asumirla y a tomar decisiones a pesar de su inquietante presencia. Escuchar al paciente, ser sinceros, valorar el enfermar como un proceso bio-psico-social y compartir las decisiones fomentando la autonomía del paciente son elementos a tener en cuenta.
Muchas gracias, Marcos, lo has hecho muy bien y creo que nos será muy útil reflexionar sobre lo comentado.
Y como de costumbre, os dejo con su presentación.

La imagen es de aquí

Parece que están de moda...Son muchas las ocasiones en las que los he visto rodeando los cuellecitos regordetes de los pequeñajos y pequeñajas (creo que más pequeñajas...) que acuden al servicio por distintos motivos. Al principio, qué ignorante soy, pensaba que eran únicamente adornos para mejorar lo que no es necesario mejorar: ¿hay algo más bonito que un niño o una niña? Pero no, con el tiempo me he enterado de que se usan para aliviar las molestias de la erupción de los dientes. Hay quien les atribuye otros resultados milagreros, es lo que hay...Y yo, como a veces soy una boca-chanclas, después de atender el motivo de consulta, aprovecho la ocasión para sugerir que retiren el artilugio dichoso, no vaya a ser que la criaturita sufra un accidente que tengamos que lamentar: ¡¡¡MALA ME PONGO, OYES!!!
Os dejo con esta entrada del blog Reflexiones de un pediatra curtido que aborda el mismo tema.

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Hace unos días atendimos a una mujer de 90 años, hipertensa en tratamiento con Losartan/HCTZ, que acudió por un presíncope de 15 minutos de duración. La paciente acababa de terminar tratamiento con moxifloxacino por una infección respiratoria. A su llegada estaba recuperada, presentando únicamente una bradicardia a 45-47 lpm.; el resto de la exploración física y constantes eran normales. En el ECG interpretamos una bradicardia sinusal con complejos dispersos de QRS estrecho no precedidos de onda P y que etiquetamos como extrasístoles auriculares. Dado que el cuadro había sido prolongado y la bradicardia, aunque bien tolerada, se mantenía decidimos trasladarla al hospital. Comentamos entre nosotras que la derivación nos daba "palo" por lo que siempre supone un ingreso en una paciente de esta edad y que hasta entonces había estado bien, era autónoma para la vida diaria. Allí, previa consulta con Intensivos, se decidió su ingreso en este servicio por considerar que se trataba de un presíncope secundario a bradicardia sinusal alternando con ritmo nodal (está claro que mi lectura del ECG no fue acertada). Tenía además una creatinina de 1,9 y una muy leve elevación del potasio, además de leucocitosis (18.000 con desviación izquierda). A su ingreso, la paciente se encontraba estable, en ritmo sinusal a 55 lpm. El caso es que en el devenir de unas pocas horas, la cosa se fue complicando: la paciente necesitó múltiples intervenciones, accesos venosos, múltiples drogas vasaoctivas, antiarrítmicos, antibioterapia (inició febrícula y posteriormente fiebre alta, sufrió la necrosis de una extremidad secundaria a la perfusión de noerepinefrina), así como exploraciones varias para intentar filiar la naturaleza de su fiebre. La paciente falleció a los 11 días de su ingreso en el hospital.

No creo necesario dar más detalles de lo sucedido porque mi intención no es analizar desde el punto de vista clínico las diferentes actuaciones; aunque quisiera hacerlo, no sabría...Pero sí puedo, y debo,  analizar mi propia actuación. Tal vez lo más adecuado habría sido valorar con la paciente y sus familiares la posibilidad de una actitud más expectante, evitar la derivación y asumir entre todos los riesgos que podría entrañar...Creo que no lo hicimos con la suficiente calma...No sé...Me cuesta aceptar que esta mujer falleciera en el hospital, después de varios días de pinchazos, tratamientos y pruebas, y me pregunto si el principal error, si es que los hubo,  no fue el mío. Probablemente.
Lo que sí esta claro es que la toma de decisiones no es fácil, nunca es fácil; a los aspectos clínicos se les suman otros bien sutiles, la ética y la prudencia son elementos a tener en cuenta, la seguridad del paciente debe impregnar nuestra práctica...

Hace ya bastante hicimos un post en el que hablamos sobre aspectos de seguridad del paciente; citamos entonces el estudio APEAS realizado en nuestro medio, en Atención Primaria. Hoy nos gustaría ahondar en esta misma materia mediante el estudio ENEAS sobre la seguridad del paciente en el paciente hospitalizado, os invitamos a echarle un vistazo.

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Me quedo con la reflexión...

Nota: nos parece que este tema enlaza bien con los post de autonomía del paciente, este y este más reciente.

Aunque a los que trabajamos en las Residencias de Ancianos ya hace algún tiempo que la conociamos es ahora cuando en Osakidetza la han presentado.
En ella podemos encontrar ayuda para prescribir en los ancianos teniendo en cuenta los diferentes factores que pueden influir y también, no menos importante (¿quizás más?) para "deprescribir" palabro que está de moda y que, desde mi punto de vista, no pocas veces olvidamos hacer.
Conflictos de interés: uno de los autores, Javier Alaba, es muy amigo nuestro y de este blog y ¡estamos encantadasssssssss!

Hay quien opina que la tecnología no es útil y que, además, la edad es una frontera insalvable para servirnos de ella. En fin; yo siempre la he defendido...

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Suelo comentar con mis compañeras/os residentes que en el PAC podemos considerar tres tipos de problemas/demandas que nos abocan a tres vías diferentes, a saber:

• Consultas sobre problemas, más o menos, agudos que podemos resolver "del todo" con nuestra tarea: si acaso añadimos aquello, tan socorrido, de si empeoramiento/no mejoría/nueva clínica, consultar de nuevo.
• Consultas sobre problemas que precisan de una prueba complementaria urgente o tratamiento que escapa a nuestras posibilidades: son los que derivamos a la urgencia del hospital.
• Problemas que, sin precisar derivación, necesitan de un seguimiento en el ámbito de la atención primaria: muchísimos ejemplos, ¿no? Algunos de ellos: fiebres de reciente inicio y con buen estado general, ITU que precisan urocultivo postratamiento, pacientes con EPOC reagudizada, pacientes a los que hemos extendido una IT, etc...

La sesión de este mes nos la han presentado nuestras compañeras Carmen Pérez Tudanca (enfermera del PAC de Zarautz) y Carmen Sierra Ron (médica del PAC de Zarautz). Entre las dos nos han recordado aspectos del manejo de las situaciones de urgencia relacionadas con la diabetes. Lo han hecho de forma muy clara, muy práctica, así que pensamos que nos resultará muy útil disponer de su cuidada presentación.
Eskerrik asko Cármenes, lo habéis hecho muy bien...¡Aupa Zarautz!

La verdad es que tenemos mucha suerte: tenemos unos "colaboradores" de lujo...Esta vez es Arantxi Iriondo, médica del PAC de Bengoetxea quien nos ha preparado una entrada muy currada basada en un caso clínico que atendieron en su centro. ¡Y encima en euskera! Para rematar la faena, para los que lo necesiten, la ha traducido al castellano. En fin, Arantxi, no sabes cuánto te lo agradecemos: mila esker!
Eta badakizu: hemen gaude!

Kasu Klinikoa
Para aclarar todas estas dudas decidí hacer una revisión.
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·       EZ UTZI GOMENDATUTAKO KALTZIO DOSIA HARTZEARI TIROIDES GURUINA KENDUTAKOAN KALTZIO BEHERAKADAREN ARRISKU ALTUA DELA ETA ·       KONTUZ KALTZIOAREN METABOLISMOAN ERAGITEN DUTEN MEDIKAZIOEKIN

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Bibliografia:
-Up To date:
• Treatment of hypocalcemia (noviembre 2012)
• Clinical manifestations of hypocalcemia (noviembre 2012)
• Diagnostic approach to hypocalcemia (noviembre 2012)
• Treatment of hypocalcemia (noviembre 2012)

Egilea/Autora: Arantxi Iriondo, Bengoetxea EAG medikua

 Cuando escribo esta entrada ya se me ha pasado la mayor parte del enfado y me queda, sobre todo, la incomprensión de la situación. Os cuento. Hace unos días abrí en el correo de Osakidetza un email que venía de "Comunicación" (o sea Servicios Centrales de Osakidetza) y, como una bofetada, me encontré con la imagen de cabecera de este blog. Como dice un compañero, ¿no tenían más logos para poner? Os voy a contar mis tribulaciones:

1. Desde la Organización, se nos mide el gasto, se nos ¿sugiere? que lo contengamos y al mismo tiempo se da cobertura a actividades en las que la presencia de la Industria Farmacéutica es tan abrumadora. La interacción de los médicos con ella está demostrado que incrementa el uso de los fármacos patrocinados lo podéis leer aquí o aquí.
2. Visto el panel de labotarios que patrocinan el evento es de esperar (aunque no lo espero) que los oradores realicen, antes de realizar sus presentaciones, una declaración de conlictos de interes y aún así, como dicen en esta publicación, no está claro cuál es la información objetiva que se puede obtener de estas reuniones.
3. La última, ¿cómo es posible que sigan siendo tan soberbios que para hablar de la osteoporosis en AP pongan un reumatólogo? Me consta que hay profesionales de AP muy bien formados en este tema. ¡Ah! ¿quizás lo que cuenten no sea de su gusto?

Bueno algo me ha consolado "oir" la voz de otros compañeros en el mismo sentido. Leer también los comentarios de esa entrada porque son de interés.

Por si alguien no ha abierto el mensaje de "Comunicación" aquí tenéis el díptico. 

INDEFINIDO

Este es el título del programa Salvados que se emitió el domingo 07-03-13. Fue un gusto y a la vez una vergüenza verlo. Un gusto porque se dijeron verdades como puños que todos nosotros conocemos y que no suelen salir de nuestro ámbito y una vergüenza porque allí aparecíamos nosotros, los médicos, los prescriptores, retratados como una especie de títeres en manos de la industria farmacéutica. No siempre, no todos...es verdad. Pero mirad la imagen que ilustra este post, está sacada de una entrada  en el blog Médico Crítico, y es el resultado de una encuesta que han realizado ellos y que al verla no he sabido si reír o llorar. Resumiendo, creemos que la interacción con la industria afecta a los demás y no a nosotros. En fin...
Bueno, que no hay excusa porque si alguien no vio el programa, aquí está a vuestra disposición.

¡Me encanta!


 

La imagen es de aquí*

No porque "no me toque" directamente, significa que no me importe...Me refiero a la deprescripción. La verdad es que a mí me sale llamarla "desprescripción", pero esto es lo menos importante de este asunto tan serio y tan complicado y tan laborioso y tan tan (doble "tan") necesario. El INFAC, cómo no, lo aborda magistralmente en uno de sus últimos números y os invitamos a que le echéis un vistazo si aún no lo habéis hecho. Ya que en nuestra tarea no es, probablemente, uno de los asuntos que nos ocupe, sí la reflexión y el evitar los excesos en nuestras prescripciones tienen un lugar que no debemos olvidar. Os copio los puntos claves que el INFAC, en su formato de Power Point, nos señala.

Ideas clave

• La deprescripción es un proceso singular, continuo, que necesariamente debe adaptarse a cada persona y circunstancia.
• La deprescripción adquiere especial relevancia en los pacientes polimedicados y frágiles.
• La deprescripción es un proceso gradual y debe hacerse fármaco a fármaco.
• Es importante mantener una actitud de “puerta abierta”, porque ningún cambio es irreversible

Arrancamos la primavera con la sesión titulada Fármacos en el embarazo, impartida por Maite Zapirain compañera médica del PAC de Iztieta. Es este un tema que con frecuencia nos genera dudas en nuestra práctica diaria y por eso la sesión nos ha venido muy bien para repasar y dar respuesta a alguna de ellas. Maite se ha pegado un buen trabajo y nos ofrece, además, en su presentación un montón de recursos para poder consultar que pensamos nos van a resultar muy útiles.
Muchas gracias, Maite. Nos vemos en abril...

Nos lo ha enviado un amigo...Creemos que es una buena manera de empezar el fin de semana, con un poquito de optimismo. Que lo disfrutéis.

La entrada de hoy nos la ha proporcionado nuestra compañera Arantxi Iriondo, médica del PAC de Bengoetxea. Aborda una situación que, aunque no es demasiado frecuente, todos hemos tenido ocasión de manejar más de una vez: la fiebre en el paciente esplenectomizado. Interesante, ¿no? Eskerrik asko, Arantxi! Y, no hace falta que te digamos, ojalá que sigas colaborando con Cosas del PAC...

Caso clínico:

Paciente de 23 años con fiebre de 38ºC desde hace unas 12 horas junto con odinofagia.
A la exploración, presentaba un buen estado general, junto con ligera hiperemia orofaringea sin
hipertrofia amigdalar ni exudados y no presentaba adenopatías laterocervicales. En la exploración
no había otros hallazgos de interés.
La paciente había sido esplenectomizada hacía 4 años tras un accidente de tráfico.
No refería ingesta de medicación habitualmente.
La paciente fue derivada a urgencias, para descartar signos de sepsis, y fue ingresada en
observación con tratamiento antibiótico y vigilancia.

Tras este caso, hice una revisión del manejo del paciente esplenectomizado con fiebre.

Actuación frente a un paciente esplenectomizado con fiebre


Los pacientes esplenectomizados tienen un riesgo aumentado de sepsis, generalmente
debido a infecciones por bacterias encapsuladas (Streptococo pneumonie, Haemophilus
influenza, Neisseria meningitidis)
Streptococo pneumonie es el reponsable del 57% de las infecciones y del 59% de las
muertes por sepsis.
El riesgo es mayor en niños con esplenectomías precoces y en pacientes con linfoma en
tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia.
El riesgo de sepsis postesplenectomía es mayor en los primeros 2 años tras la esplenectomía,
pero persiste a lo largo de toda la vida. La incidencia aproximada de sepsis en niños es 1 de
cada 175 pacientes-año y en adultos 1 de cada 400-500 pacientes-año.
Clinica:
-La fiebre con o sin otros síntomas puede preceder a la sepsis.
-Los criterios de sepsis son los siguientes:
Cualquier infección junto con uno o más de los siguiente criterios:
• Fiebre ( Tª >38,3ºC) o hipotermia (Tª <36 p="">• Taquicardia ( >90 latidos /minuto)
• Taquipnea (>30 respiraciones /minuto)
• Alteración del nivel de conciencia
• Edema o balance positivo >20 ml/kg en 24 horas
• Hiperglucemia (glucosa plamática > 110 mg/dl)en ausencia de diabetes
• Leucocitosis (>12000/mm3) o leucopenia ( < 4000/mm3 ) o recuento normal con
formas inmaduras ( > 10%)
• Elevación de proteina C reactiva o Procalcitonina
• Sat O2 > 70% o índice cardíaco > 3.5 L/Min/M2
La actuación ante un paciente esplenectomizado con fiebre consiste en una valoración
clínica inicial y la derivación a urgencias por riesgo elevado de sepsis
En urgencias se realiza: una analítica para valorar los datos analíticos de sepsis con
hemograma, bioquímica y coagulación junto con una radiografía de tórax y hemocultivos

PACIENTE ESPLENECTOMIZADO CON FIEBRE ATENDIDO EN EL PAC DEBE SER DERIVADO A UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO PARA DESCARTAR SIGNOS DE SEPSIS

ESTE ES EL ESQUEMA QUE SIGUEN EN EL HOSPITAL DONOSTIA

FIEBRE EN ESPLENECTOMIZADO ---->URGENCIA----> AB PRECOZ

Datos de sepsis: ingreso en UEI o CMI (unidad de enfermedades infecciosas o cuidados médicos
intensivos)
•Fiebre con foco: ingreso en UEI con antibiotico iv
•Fiebre < 24 horas sin foco: ingreso en observación 24-48 h para vigilar posible sepsis +
tratamiento antibiótico : ceftriaxona 2 gr /12 horas (iv o im)
en alérgicos a penicilina : levofloxacino 500 mg / 24 iv
•No signos de sepsis con fiebre > 24 horas : alta a domicilio con tratamiento antibiótico
+seguimiento en UEI o en las consultas que habitualmente les hacen el seguimiento
-amoxicilina-clavulánico: -niños: 90mg / kg en 2 dosis al día
                                     -adultos : dosis 875/125 en 3 dosis al día
                     o
-Cefuroxima acetilo
                     o
-Fluoroquinolonas : -levofloxacino 750 mg
                              -moxifloxacino 400 mg
•Mordedura o herida sin fiebre: antibiótico durante 5 días

• Clinical features and management of sepsis in the asplenic patient (abril 2012)
• Prevention of sepsis in the asplenic patient (octubre 2012)
• Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions,
epidemiology, and prognosis (agosto 2012)
-Protocolo de atención de pacientes con sepsis grave/shock séptico en urgencias
  Fiebre en el paciente esplenectomizado (IT-028): Fecha 16/06/2005
-Hoja de recomendaciones para el paciente esplenectomizado ( Hospital Donostia):
noviembre 2005

Autora/Egilea: Arantxi Iriondo, médica del PAC de Bengoetxea.

Herramienta de la Clínica Mayo para ayudar a los pacientes a decidir tomar o no estátinas en un paciente de riesgo medio

¡Uffff, qué difícil! Estamos acostumbrados a decidir por ellos, así hemos aprendido a practicar la medicina. ¡Todo por el paciente pero sin el paciente! Yo esto lo he sentido en propias carnes como paciente o como "interlocutor" de familiares con sus médicos y sin embargo, no creáis, me cuesta dejar de hacerlo cuendo llevo la bata blanca. No obstante, creo que es necesario que aprendamos a introducir al paciente en una toma de decisiones que más que a nadie a él le importa. Ya sé, ya sé...no siempre se puede pero a veces sí y tampoco lo hacemos. Algunas veces se tratarán de cosas de más importancia y otras de menos, como explicar bien las opciones que hay en un dolor de garganta en el que no tenemos muy claro (¡tantas veces no lo tenemos claro!) si iniciar o no un tratamiento antibiótico, pero también en estas decisiones menos transcedentes podemos aplicarlo. La Cochrane ha publicado una RS en la que analiza si las herramientas que se usan para ayudar a compartir las decisiones son de utilidad. Su conclusiones principales son que: 

Pero lo que más me ha llamado la atención es que hablando de elecciones concretas, aunque eran resultados secundarios, cuando a los pacientes se les explicaban de forma comprensible las opciones:


     

Quiera la vida ofrecerle un rostro más amable, ojalá quiera que pueda ella sembrar el futuro de esperanza; y quiera que el cuerpo cure, que el miedo se esfume, que la noche acabe, que el alba despierte y un tibio sol borre la angustia de su mirada.

La imagen es de aquí

Para terminar el manejo de la vía aérea, hoy os ofrecemos un vídeo sobre la intubación orotraqueal. Recordad que es una maniobra muy útil en manos adiestradas y NO en personal que carezca de la suficiente  destreza...En estos casos, probablemente en el nuestro,  al menos para la mayoría de nosotros, lo indicado es ventilar al paciente con mascarilla y ambú.

La sesión clínica de los PAC de este mes de febrero nos la ha dado Asun Isasi, médica del PAC de Iztieta.
Aprovechando un caso que atendió en el PAC y que posteriormente siguió, Asun nos hizo un buen repaso sobre el TEP, entidad grave y  de difícil diagnóstico. Asun, sincera ella, compartió sus dudas y manifestó también la preocupación de que su exposición nos las generara...Bueno, yo creo que las dudas son buenas; en todo caso, mejores que dar todo por sabido. Lo que sí creo que quedó muy claro, es la necesidad de tener presente esta patología más frecuente de lo que pensamos y abrir el abanico de posibilidades diagnósticas, tal vez así se nos escapen menos...Os dejo con su brillante presentación. Y muchas gracias, Asun. Nos vemos en marzo.

Un par de vídeos para recordar la inserción y ventilación a través de la mascarilla laríngea y el combitubo:

Mascarilla laríngea



Combitubo

Un par de vídeos más para recordar el manejo de la vía aérea y la ventilación en pacientes críticos o en situación de parada:

Colocación de cánula faríngea o tubo de Guedel




Ventilación manual con bolsa autohinchable (ambú y mascarilla)

Ángeles Caso

Creo recordar que hace una temporada alguien me lo mandó por correo. Hoy, separados por unas breves horas, me lo han vuelto a enviar dos personas a las que quiero mucho y con las que comparto/compartimos también mucho de nuestro tiempo, de nuestras preocupaciones y de nuestro trabajo. Les he dado las gracias a los dos porque su lectura en este desapacible día, de este desapacible mes, de este desapacible año, me obliga a pararme, a hacer limpieza, a tirar lo que no vale y a hacerme el firme propósito de cuidar lo esencial: casi nada o todo. Todo, porque el resto es nada.
Buen fin de semana.

Un compañero con el que recientemente he coincidido en un taller de RCP me ha facilitado un montón de enlaces a vídeos relacionados con esta materia. Nos parece que son muy didácticos y que merece la pena echarles un vistazo, así que hemos pensado ir poniéndolos en Cosas del PAC con este fin. Ahí os va el primero que aborda justamente la RCP básica y durante los próximos 3 martes publicaremos los siguientes.
Mila esker, Xabi!

Hemos empezado hoy con la primera de de las sesiones del año de los PAC: ¡impresionante! A pesar del tiempo espantoso que ha hecho, la audiencia ha superado a todas las anteriores: ni más ni menos que ¡50! personas nos hemos reunido en el Colegio de Médicos para participar en la sesión. Ha sido un comienzo un poco"accidentado"; la informática juega malas pasadas...pero gracias al personal del Colegio de Médicos (mila esker!!!), hemos podido al fin celebrarla.
Cristina Ibeas (médica del PAC de la OSI Bidasoa) nos ha puesto al día sobre distintos aspectos de la anticoncepción, dando respuesta a algunas de las dudas que nos surgen; como siempre, lo ha hecho muy bien. Muchas gracias, Cris.
Bueno, nos vemos en febrero, seguimos...