Ritorniamo da Antonella, la paziente affetta da una forma avanzata di sclerodermia che abbiamo visto in pronto soccorso a causa di un episodio di insufficienza respiratoria acuta conseguente ad un‘ipertensione arteriosa polmonare severa. Nel post procedente abbiamo visto come raggiungere la diagnosi oggi affronteremo il ben più complesso argomento di come trattare questi pazienti. Come nel [...]

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Il dolore toracico è una motivazione d’accesso frequente in Pronto Soccorso. Grossolanamente, qualora si sospetti che possa essere di origine ischemica, il percorso diagnostico è sintetizzato nella figura 1. La definizione di paziente ad alto rischio è tratta dalle linee guida AHA sul dolore toracico a basso rischio. Il test da sforzo (nello studio in [...]

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Chi lavora in Pronto Soccorso sa che dal punto di vista diagnostico il sintomo vertigine è un po’ come il vaso di Pandora: contiene un sacco di guai, così variegati fra loro, che la sola idea di passarli al setaccio tutti è alquanto frustrante. È per questo motivo che ricerco, con rinnovata speranza, studi chiarificatrici [...]

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E’ mattina, e al cambio turno ci viene detto” c’è poi il sig Alberto, è stato fatto tornare oggi per una fibrillazione atriale insorta ieri mattina, purtroppo è ancora in FA e penso che dovrai procedere con la cardioversione elettrica…” Uno degli specializzandi, da poco arrivato in pronto soccorso,  argomenta:” cosa usate per il monitoraggio [...]

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Lunedì pomeriggio, sono in camera medica, entra Mario, un simpatico 60 enne con discrete condizioni generali ma francamente obeso e con una bruttissima riacutizzazione di bpco. Immediatamente io e la mia collega ci guardiamo negli occhi e già sappiamo cosa fare; uno “prende la vena” l’altro prepara i farmaci….la vena…zero vene! Mario è piuttosto avaro [...]

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Luisa, l’infermiera del triage entra in area rossa spingendo carrozzina con sopra una signora sui 50 anni e dicendo” non riesco a saturarla, ma è blu!…” Antonella è una paziente seguita presso l’ambulatorio di Reumatologia. Anni addietro le è stata fatta una diagnosi di sclerodermia e da poco ha eseguito un cateterismo destro che ha [...]

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Antonio ha cinquantadue anni, è  stato triagiato da poco con la seguente accettazione: “DEVIAZIONE DELLA RIMA BUCCALE A DX CON SPIANAMENTO DEL SOLCO NASO GENIENO, LAGOFTALMO A DX. NON DEFICIT DEI QUATTRO ARTI, MINGAZZINI NEGATIVO. PV NEI RANGE DI NORMA”. CODICE VERDE. Entrati in ambulatorio ci apprestiamo ad obiettivare il paziente; Il deficit del VII [...]

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Spesso mi sono chiesto quale sia la reale compliance terapeutica dei nostri pazienti, frequentemente costretti ad assumere un numero spropositato di farmaci, e come la teoria della medicina basata sull’evidenza a volte si infranga con la realtà quotidiana. La storia di oggi credo sia un esempio paradossale, ma che fa riflettere, in merito a questo [...]

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Il fascino dell’aritmologia è indiscutibile, ma l’approccio alle “BIG WAVES” ha un valore aggiunto incomparabile!!   Ecco come si presenta il nostro “mare” questa mattina… quindi vediamo come affrontarlo!!! L’approccio ad una tachicardia a complessi larghi è sempre una sfida affascinante per il medico d’urgenza perchè se da un lato è vero che bisogna trattare [...]

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Quando ci troviamo di fronte a un paziente in ipovolemia la prima cosa che facciamo è…visitarlo. So che qualcuno sarebbe tentato dal dire prendiamo l’ecografo e cominciamo a dare uno sguardo a cuore polmoni e soprattutto alla vena cava, ma sappiamo bene che le prime e fondamentali informazioni ci vengono spesso dall‘esame fisico. Premesso questo, [...]

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Una delle procedure che frequentemente pratichiamo in pronto soccorso e l’incisione e il drenaggio di ascessi cutanei. Capita spesso poi di discutere con colleghi e specialisti se a questo debba seguire un trattamento antibiotico e devo ammettere che i più, soprattutto tra gli specialisti, seguono questo indirizzo. Vi è pero evidenza che questo comportamento sia [...]

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E’ mattino, per fortuna i pazienti da rivedere dopo la notte non sono molti: “C’è poi Josè , un uomo peruviano sui 45 anni, che è venuto stanotte per un dolore epigastrico, sembra un reflusso gastroesofageo, abbiamo fatto un po’ di terapia sintomatica inizialmente con beneficio. Ha riposato tutta la notte  ma quando gli chiedi se [...]

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  Ore 8 del mattino di una assolata domenica estiva. Il turno di guardia al triage è cominciato da poco e, come tutte le domenica mattina, l’afflusso in pronto soccorso è, per fortuna, abbastanza lento Un anziano paziente di 86 anni entra in area triage e riferisce episodi di melena ripetuti. Il rilievo dei parametri [...]

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Torniamo a Mara, la donna di 65 anni che si era presentata in  pronto soccorso a causa di una brutta caduta. Mara da tempo soffre di sclerodermia e la malattia è attualmente in una fase avanzata con conseguenti gravi limitazioni nei movimenti.  Per quanto riguarda le domande poste forse è più semplice partire dal fondo. Le radiografie documentano [...]

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E’ venerdì, e la notte sta trascorrendo senza particolari problemi quando suona il telefono del 118: “Sta arrivando un paziente accoltellato, non sembra grave , ha ferite agli arti e una al torace ma non c’è evidenza di pneumotorace. Di li a poco arriva un giovane venticinquenne dell’est europa. Parla poco italiano ed  è evidentemente ubriaco. Cominciamo a occuparcene. [...]

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La sincope è uno dei motivi di accesso in Pronto Soccorso che costituisce spesso  una sfida diagnostica. A parte una piccola percentuale di pazienti che si presentano instabili e che richiedono un trattamento immediato, la maggior parte dei casi viene valutata a disturbo ormai completamente regredito, senza particolari segnali d’allarme all’anamnesi e all’esame obiettivo: per [...]

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Scusa Carlo, il 118 ha appena portato una paziente operata circa un mese fa di una plastica alla mitrale.Secondo i colleghi era più ansia che altro, saturava 94% in aria ambiente  ma non mi convinceva cosi le ho fatto l’EGA e le ho dato un codice giallo. A parlare è Monica, una delle infermiere più esperte del nostro pronto soccorso. Ringrazio, sorrido e penso tra me e me “ha già fatto metà del lavoro, come è cambiato il ruolo dell’infermiere in questi ultimi anni…”

The post Dalla stessa parte appeared first on EM Pills.

Mara è una donna di circa 65 anni e soffre di una ,malattia cronica che ne limita molto i movimenti, per questo motivo nel pomeriggio è caduta . Le sue condizioni sono stabili ma lamenta intenso dolore al torace al ginocchio e al polso dx. Dopo averle somministrato un antidolorifico la mandiamo ai raggi, ma appena cominciamo a guardare le radiografie al computer rimaniamo sorpresi.

In vita nostra non avevamo visto mai nienete di simile anche se eravamo a conoscenza di questa manifestazione clinica della malattia di Mara.

A questo punto ho 3 domande per voi:
- Qual è la manifestazione clinica così marcatamente evidente già nella radiografia del torace e quale la malattia?
- Nella caduta quali lesioni ha riportato Mara?

La prossima settimana la soluzinone e una breve discussione del caso

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Come si fa la diagnosi di polmonite? In genere non è difficile, il paziente si presenta alla nostra attenzione con sintomi respiratori quali  tosse, dispnea,cui si associa spesso la febbre; esame fisico e radiografia del torace fanno il resto. Facile no?  Per fare questa diagnosi abbiamo però sempre  bisogno di eseguire una radiografia oppure anamnesi ed esame fisico possono essere sufficienti ai fini diagnostici?  Alcuni marcatori di infiammazione, come la PCR e la procalcitonina, quando valutati insieme ad anamnesi ed esame obiettivo, possono migliorane il potere diagnostico?

E’ stato appena pubblicato Open Access sul BMJ uno studio incentrato su questa domande  Use of serum C reactive protein and procalcitonin concentrations in addition to symptoms and signs to predict pneumonia in patients presenting to primary care with acute cough: diagnostic study

Nell’ambito della medicina di base non sempre è fattibile ottenere una radiografia del torace per confermare il sospetto diagnostico di polmonite, per questo sono stati elaborati dei modelli diagnostici basati unicamente su anamnesi ed esame obiettivo.
Un solo studio con queste caratteristiche è stato eseguito in questo ambito, i risultati però non avevano indicato questo modello diagnostico come sufficientemente efficace. L’aggiunta del dosaggio della PCR ad anamnesi ed esame fisico non era stata in grado di aumentarne il potere diagnostico. Can history and exam alone reliably predict pneumonia? Lo studio aveva comunque qualche limitazione, non ultimo le piccole dimensioni, motivo per cui gli autori del lavoro appena pubblicato su BMJ hanno deciso di verificarne la validità.

Lo studio
E’ stato condotto cosi uno studio osservazionale utilizzando lo studio GRACE-09 (Genomics to combat Resistance againstAntibiotics in Community-acquired LRTI in Europe ) che ha raccolto dati di pazienti adulti con tosse acuta  selezionati da medici di base di 12 paesi europei nel periodo compreso tra ottobre 2007 e aprile 2010.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad anamnesi ed esame fisico nonché a un prelievo venoso per la determinazione di PCR e Procalcitonina il giorno dell’arruolamento, e a una radiografia del torace entro sette giorni da quella data.
I radiologi che leggevano la radiografie erano all’oscuro degli altri dati dei pazienti.

Obiettivo
Quantificare l’accuratezza diagnostica dei markers di infiammazione sopra menzionati  in aggiunta a segni e sintomi nel predire la polmonite e derivarne un modello diagnostico

Risultati

Sono stati identificati 3106 pazienti, 286 sono stati esclusi a causa di radiografie mancanti o inadeguate.
Età media 50 anni, 40% maschi. Nel 5% di essi (140) venne riscontrata la polmonite.
Sono stati pubblicati sei differenti modelli di segni e sintomi con diversa capacità discriminatoria  Area sotto la curva  (ROC)  che variava da 0.55 (intervallo di confidenza 95%(da 0.50 a 0.61) a 0.71 (da 0.66 a 0.76).
La combinazione ottimale era rappresentata da:
- assenza di rinorrea
- presenza di dispnea, tachicardia e febbre
- presenza di rantoli e diminuzione dei suoni polmonari all’auscultazione

 ROC 0.70 (tra 0.65 e 0.75)

L’aggiunta della PCR con un cutoff  >30 mg/L aumentava la  ROC a 0.77 (tra 0.73 e 0.81)

In base alla prevalenza dei segni e dei sintomi i pazienti sono stati inclusi in tre diverse classi di rischio: basso, intermedio e alto.
Nei 1556 pazienti classificati in base ai segni e sintomi e alla PCR come basso rischio con una prevalenza stimata inferiore al 2,5% la prevalenza è stata del 2%, per i 132 considerati ad alto rischio ( prevalenza stimata > 20%), la prevalenza di polmonite è stata del 32%.
LR (likelihood ratio) positivo delle polmoniti a rischio basso, intermedio e alto, è stato 0.4, 1.2, e 8.6 rispettivamente. L’aggiunta della determinazione della Procalcitonina non aumentava la forza del modello diagnostico

Conclusioni
Le conclusioni degli autori sono che un modello diagnostico predittivo di polmonite in pazienti con tosse ad esordio acuto  e  che utilizza anamnesi ed esame obiettivo funziona meglio nei pazienti con un rischio di polmonite lieve o elevato

Considerazioni personali

Diverse sono le osservazioni che mi vengono in mente di fronte a questo studio. La prima, la più ovvia visto il lavoro che faccio, è se queste conclusioni siano in qualche modo estendibili anche alla valutazione del paziente in pronto soccorso. La risposta è scontata: ovviamente no. Diverso il setting, e forse anche la categoria di pazienti, sebbene non manchino gli studi anche in questo ambito con conclusioni non molto dissimili
- Prediction of pneumonia in outpatients with acute cough–a statistical approach.
- Role of thoracic radiography in the management of community-acquired pneumonia
- Vital-sign abnormalities as predictors of pneumonia in adults with acute cough illness.

Credo però che difficilmente studi come questo potranno incidere nella nostra pratica clinica di tutti i giorni anche se comunque ci inducono ad una riflessione sull’uso dei test a nostra disposizione per arrivare alla diagnosi e quindi alla conseguente terapia. Pazienti con una  probabilità bassa o elevata di polmonite sono in genere facilmente identificabili con anamnesi ed esame fisico, più complesso invece gestire quelli con un rischio intermedio, che purtroppo sono la maggioranza. Un uso intelligente delle risorse a nostra disposizione è sempre auspicabile perché, come non mi stanco di ripetere, less is more.

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Torniamo da Alberto, un giovane quindicenne che ha sempre goduto buona salute che si presenta in pronto soccorso nel cuore della notte a causa della comparsa di lesioni cutanee agli arti inferiori, dolore addominale e articolare e un lieve edema scrotale. Sono convinto che la maggior parte di voi abbia fatto la diagnosi appena viste le immagini , ma andiamo per gradi…

Cominciamo ovviamente dalle lesioni cutanee che hanno i caratteri della porpora.
Quali condizioni patologiche possono associarsi a questo tipo di lesioni della pelle?

Eccone una lista:
- Coagulazione intravasale disseminata
- Meningococcemia
- Porpora trombocitopenica idiopatica
- Vasculite leucocitoclasica a sua volta secondaria a:
     - reazione a farmaci ( antibiotici, FANS, tiazidici, malattia da siero…)
     - infezioni (epatite B e C, HIV, endocardite…)
     - neoplasie
     - malattie autoimmuni e del collagene ( porpora di Schonlein-Henoch, vasculiti granulomatose, poliarterite nodosa, LES, artrite reumatoide, dermatomiosite …)

Ora, dando uno sguardo alle cause, escluderei subito le prime due.
Alberto stava “troppo bene” per avere sia una CID che soprattutto, una sepsi da meningococco. La normalità della conta piastrinica e il lieve aumento del fibrinogeno ovviamente confermavano questo percorso diagnostico.

Un po’ più complicato districarsi tra le restanti ipotesi diagnostiche. Certo non ho scorso mentalmente la lunga lista di opzioni; piuttosto, anche forte della mia passata esperienza, mi sono chiesto quale malattia potesse determinare un quadro clinico come quello manifestato da Alberto, con porpora agli arti inferiori ma anche alle natiche, dolore addominale e articolare.
Mi è venuta in mente solo una risposta: la porpora anafilattoide di Schonlein-Henoch

Rivediamone insieme i  tratti salienti.
E’ una vasculite dei piccoli vasi  che si caratterizza per la presenza di porpora, artrite, dolore addominale ed ematuria ed  è secondaria al deposito di immunoglobuline di tipo A, C3 e immnunocomplessi a livello delle arteriole, dei capillari e delle venule. In questo senso presenta molte analogie con la nefropatia da IgA, presentando entrambe elevati livelli di IgA e un reperto anatomo-patologico alla biopsia renale sovrapponibile.

Ha un andamento generalmente benigno. Nel 5% dei casi cronicizza, nel 1% progredisce verso l’insufficienza renale terminale.

L’eziologia è sconosciuta, anche se nel 50% la malattia è preceduta da un’infezione delle alte vie respiratorie.

Quadro clinico di presentazione
Rash cutaneo, è presente nel 95-100% dei casi, anche se talora può mancare all’esordio
Edema sottocutaneo (20-50%)
Dolore addominale (85%)
Dolore articolare che coinvolge soprattutto ginocchia e caviglie (60-80%)
Edema e dolore dello scroto (2-35%) e che talora può far pensare a una torsione del testicolo
Ematochezia a volte legata ad un’ invaginazione intestinale di tipo ileo-ileale

Diagnosi
La diagnosi di porpora di Sconlein-Henoch è clinica e gli esami di laboratorio abitualmente sono nel range di normalità.
In particolare è bene considerare che:
- la conta piastrinica è normale o lievemente aumentata, ma non ridotta; gli esami della coagulazione in limiti di norma
- nel 10-20% dei casi vi è ematuria o proteinuria nell’esame delle urine
- gli indici di funzionalità renale possono essere alterati sia a causa di un eventuale interessamento renale della malattia che della disidratazione
- la conta dei bianchi può essere normale o elevata e talora è presente eosinofilia, anche gli indici di infiammazione come la VES possono essere normali o elevati

Trattamento
La malattia ha in genere un andamento favorevole e non richiede un trattamento specifico. Nonostante ciò alcuni autori consigliano, soprattutto nel coinvolgimento renale, un breve ciclo di steroidi ( prednisone 1 mg/kg per due settimane quindi gradualmente ridotti per altre due settimane), ma studi randomzzati mancano al riguardo. In uno studio negli adulti l’aggiunta della plasmaferesi al trattamento steroideo ha fornito risultati incoraggianti.

Considerazioni conclusive
Il mattino successivo il giovane paziente è stato valutato dal consulente reumatologo che ha impostato una terapia con basse dosi di prednisone. Alberto ha anche eseguito un’ecografia testicolare risultata nella norma.
Non so se sarei arrivato alla diagnosi, soprattutto a quell’ora di notte,  se in passato non avessi visto un paio di casi simili. Non ero a conoscenza dell’interessamento dello scroto  e di cui mi ricorderò certamente in futuro. Studiare e rivedere le cose serve sempre!

Note bibliografiche
- Addition of plasma exchange to glucocorticosteroids for the treatment of severe Henoch-Schönlein purpura in adults: a case series. [link]
- Palpable excitement in LITFL medical education blog . [link]
- Henoch- Sconlein  Purpura in Emergency Medicine in Emedicine.Medscape [link]

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Alcuni di noi amano gli score, e devo ammettere io sono tra questi. Un certo numero di essi sono molto utilizzati, altri meno, altri ancora completamente ignorati o derisi, in quanto ritenuti quantomeno ininfluenti nel fornirci aiuto nel percorso diagnostico  o terapeutico. Avete mai chiesto a un chirurgo se utilizza lo score di Alvarado nella diagnosi di appendicite? Sono convito che nella migliore delle ipotesi vi risponderebbero sorridendo: ” Ma quale score e score; nessuno score potrà sostituire la mano del chirurgo…”  Secondo voi hanno ragione?

E’ in attesa di essere pubblicato su Annals of Emergency Medicine uno studio che ha proprio valutato l’affidabilità diagnostico delo score di Alvarado dal titolo: Poor Sensitivity of a Modified Alvarado Score in Adults With Suspected Appendicitis

E’ noto che la diagnosi di appendicite si fonda su criteri clinici e viene confermata o esclusa da esami di secondo livello tra cui svetta la TC, il cui uso negli Stati Uniti, ma direi non solo, è in costante progressivo aumento. In uno studio infatti che ha preso in esame il numero di TC eseguite negli Stati Uniti tra il 2001 e il 2005  in pazienti con dolore addominale acuto si è infatti notato, in quel periodo di tempo, un incremento del 122%.  A questo aumento di utilizzo però, non ha corrisposto un adeguato aumento della capacità diagnostica di patologie addominali acute quali  appendicite,colecistite e divericolite.  Trends in the rates of radiography use and important diagnoses in emergency department patients with abdominal pain

Lo score di Alvarado che si fonda su criteri clinici di anamnesi ed esame obiettivo e di laboratorio, deriva da uno studio pubblicato nel 1986 A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Nella sua formulazione originale consta di 8 parametri che consentono di assegnare un punteggio compreso tra 0 e 10. A uno score maggiore o uguale a 9 corrisponde un alta probabilità di appendicite. Negli anni ha vissuto alterne fortune, ma è comunque stato considerato di una qualche utilità, sia nelle linee guida ACEP sia nel razionale dell’esame fisico di JAMA

In un precedente studio lo  score di  Alvarado modificato, che sostanzialmente escludeva  la deviazione a sinistra della formula di Arneth tra i parametri da considerare,  era stato in grado, nei casi il cui punteggio inferiore a 4,  di escludere l’appendicite. Evaluation of the modified Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis: a prospective study.

Lo studio 
Con queste premesse è stato condotto uno studio prospettico osservazionale in pazienti adulti con sospetta appendicite in due pronto soccorso di due ospedali urbani universitari americani nel periodo compreso tra marzo 2008 e marzo 2009.
Criteri di inclusione
- età maggiore o uguale a 18 anni
- dolore addominale della durata, alla presentazione, inferiore alle 72 ore
- appendicite come una delle tre ipotesi diagnostiche più probabili
Criteri di esclusione
- dolore addominale di natura traumatica
- trattamento chirurgico nei sette giorni precedenti
- gravidanza

Obiettivo

Obiettivo dello studio era valutare se uno  score di Alvarado modificato basso ( inferiore a 4,) fosse in grado di escludere la diagnosi di appendicite e di confrontare la sua accuratezza diagnostica con quella ottenuta con  il solo giudizio clinico in pazienti la cui diagnosi finale è stata ottenuta mediante la TC, la laparatomia o un follow-up di sette giorni.

Risultati
- 261 pazienti sono stati alla fine inclusi nello studio ( età media 35 anni, 68% di sesso femminle, 52% bianchi)
- In 53 ( 20%) venne diagnosticata un’appendicite acuta
- nella capacità di escludere l’appendicite acuta, lo score di Alvarado modificato mostrò una sensibilità del 72% (95% CI 58% to 84%) e una specificità del 54% (95% CI 47% to 61%)
- Il  solo giudizio clinico invece una sensibilità del 93% (95% CI 82% to 98%) e una specificità del  33% (95% CI 27% to 40%)

Conclusioni
Gli autori concludono, in accordo con i risultati che lo score di Alvarado modificato è meno sensibile del solo giudizio clinico nella diagnosi di esclusione di appendicite acuta.

Limitazioni
Lo studio presenta alcune limitazioni come segnalato nell’articolo.
- La popolazione è quella urbana, per cui in teoria le conclusioni non possono essere generalizzate.
- La prima valutazione, compresa l’ipotesi diagnostica, è stata effettuata da medici specializzandi, la cui poca esperienza potrebbe aver rappresentato un limite alla ricerca.
- Un altro limite potrebbe essere dovuto al fatto che i pazienti in cui il radiologo aveva refertato la TC come negativa, non sono stati seguiti nel follow-up, per cui nel caso il paziente avesse comunque avuto l’appendicite questa sarebbe rimasta non diagnosticata.
- Infine è anche possibile che un alcuni pazienti in cui la diagnosi di possibile appendicite fosse stata all’inizio non considerata, in realtà la potessero avere.

Considerazioni personali

Credo che questo lavoro sia interessante non solo per i risultati, ma soprattutto perché ancora una volta ci mette di fronte al dilemma di quale sia l’impatto nella nostra pratica clinica quotidiana dei singoli test che utilizziamo.
Se guardiamo  le singole voci prese in esame dallo score di Alvarado vediamo che sono le stesse di cui teniamo conto nel nostro agire quotidiano al letto del malato, semplicemente siamo noi stessi a dare un’importanza diversa ad ogni singolo elemento. E’ pero l’impressione generale piuttosto che  un singolo numero che ci consente di definire in modo più o meno veritiero il problema.
Ultimo ma non ultimo tra gli obiettivi dello studio certamente quello di proporre un metodo che ci consentisse di escludere l’appendicite in modo da ricorrere sempre di meno alla TC, per questo però sta acquisendo sempre maggior peso, anche tra i medici d’urgenza, l’uso dell’ecografia. Questo però è stato e sarà tema di altri post…

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journal of emergency nursing 2013

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annals of emergency medicine 2013

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Sono le 3 di un sabato notte e i pazienti da visitare, ahimè ancora molti. Il prossimo è un ragazzo di 15 anni. Leggo nelle note del triage: ” eruzione cutanea agli arti inferiori”. Cosa mai può indurre i genitori di un ragazzo di quell’età a portare in pronto soccorso il proprio figlio nel cuore della notte per una malattia della pelle? Ho imparato però che  è bene prima valutare e poi giudicare, così quando Alberto e la madre entrano nella sala visita, li accolgo con un sorriso.

Alberto è un ragazzo in ottima salute. Nessun problema particolare anzi pratica regolarmente sport, la pallanuoto. Dalla sera precedente ha iniziato a lamentare un certo fastidio addominale con evacuazione di feci di ridotta consistenza senza una vera e propria diarrea e sono comparse alcune lesioni cutanee agli arti inferiori, Niente di particolare tanto che nella serata è uscito con gli amici, ma al ritorno a casa ha notato che le lesioni si erano estese a tutti gli arti inferiori e alcune erano presenti anche a livello del pene e delle natiche e lo scroto sembrava essere lievemente edematoso. Le lesioni cutanee erano solo debolmente pruriginose, e cominciavano a essere lievemente dolenti. Albero inoltre riferiva anche un lieve dolore articolare alle ginocchia e alle caviglie.

Lo visito, l’esame obiettivo è assolutamente indifferente. Non vi è febbre. Nessun ingrandimento delle stazioni linfonodali superficiali. Le articolazioni non sono aumentate di volume, nè particolarmente dolenti. A parte le lesioni sulla cute del pene, le mucose genitali e quelle orali sono prive di lesioni. Lo scroto è in effetti lievemente edematoso soprattutto in corrispondenza delle lesioni cutanee, ma i testicoli non sono dolenti e si presentano mobili alla palpazione.

Richiedo gli esami ematici e un esame delle urine. Di li a poco arrivano i risultati: l’esame urine è normale. Negli ematici solo un modesto incremento della PCR. In particolare l’ emocromo, inclusa la conta piastrinica risulta in range . E’ notte e sono stanco, probabilmente in altre occasioni avrei dimesso il paziente con l’indicazione a un trattamento antistaminico per qualche giorno e a un successivo controllo dal curante, ma anche di notte talvolta il nostro cervello si mantiene attivo e penso non avrà per caso la sindrome di….

A voi la risposta.  La soluzione del caso la prossima settimana

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Quando frequentai la prima volta il Corso ATLS, ne uscii con due convinzioni. La prima era di avere appreso un metodo efficace e sistematico per la gestione del trauma severo. La seconda era che l’ATLS si fondava su solidi principi clinici. 

Questa rappresentazione non trova grandi riscontri. Alcune evidenze indicano che una bradicardia relativa (PAS<90mmHg, FC <90 BPM) è presente in una quota importante di shock da politrauma e, addirittura, che la bradicardia potrebbe essere il segno distintivo d’esordio (refrence1, reference2) di un processo emorragico. Ben oltre a questo, era noto fin dalla seconda guerra mondiale, che la risposta all’emorragia più che essere un processo di progressione lineare è un processo bifasico (o trifasico) in cui le modificazioni della frequenza cardiaca sono mutevoli a seconda del prevalere di determinati riflessi autonomici.

L’accuratezza diagnostica di questa classificazione era notevolmente superiore a quella dell’ATLS.

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