Prostatitis aguda

La prostatitis se produce generalmente por migración de bacterias por el tracto urinario hasta la próstata, y menos probable por diseminación linfática o hematógena, pero esto también ocurre.

Los agentes causales vienen determinados por los microorganismos responsables de uretritis, ITU e infecciones genitales. Lo que podemos encontrar son:

  • Gram negativos: especialmente enterobacterias, destacando E. coli y proteus.
  • Gram positivos: enterococos y S. Aureus
  • Anaerobios como el bacteroides spp.

Factores de riesgo

  • Obstrucción de tracto urinario
  • Uretritis – epididimitis
  • Sexo anal sin protección
  • Fimosis
  • Cateterismo uretral
  • Factores del paciente: Diabetes mellitus, inmunosupresión, uso de corticoides, etc

Clínica

Disuria, urgencia miccional, polaquiuria (pollakis= a menudo + uria =orinar), retención urinaria.

Todo paciente hombre con síntomas urinarios sospechar prostatitis, ya que es más frecuente que las cistitis.

Sospechar sepsis si presenta CEG, mialgias, artralgias. No es infrecuente y es motivo de manejo hospitalario.

El tacto rectal no modifica conducta, y existe el riesgo teórico de producir una descarga séptica.

Exámenes

  • Parámetros inflamatorios
  • Examen de orina – urocultivo à importante para identificar agente causal y ajustar terapia.
  • Antígeno prostático: es el que da el sello a la prostatitis, valores elevados pueden estar hasta 75ng/ml.
  • Imágenes: no de rutina, la ecografía o TC pueden ser útil en sospecha de absceso por falla de tratamiento.

Tratamiento

De los antibióticos, por la mejor llegada a la próstata se suele preferir ciprofloxacino, pero las enterobacterias han desarrollado resistencia que está en aumento.

La duración de la terapia debe ser por 21 días por lo menos, ya que la llegada a la próstata de todos los antibióticos es baja, y no llegan a las zonas profundas donde las bacterias pueden quedar resguardadas.

La terapia también queda determinada por el riesgo de ser por ETS, ya que hay en ese caso hay que cubrir gonococo.

De los esquemas utilizados se recomienda:

  • En sospecha de ETS (cubrir gononoco + enterobacterias):
    • Doxiciclina 100mg cada 12 horas x 21 días + ceftriaxona 250mg IM por 1 vez
  • Sin sospecha de ETS, una de las siguientes para manejo ambulatorio:
    • Cefadroxilo 500mg cada 12 horas x 21 días
    • Ciprofloxacino 500mg cada 12 horas x 21 días (evitar uso por resistencia, ajustar en caso de cultivo que muestre sensibilidad)
    • Cotrimoxazol forte 160/800 cada 12 horas x 21 días (también existe el riesgo de la resistencia)
  • En caso de manejo hospitalario:
    • Ceftriaxona 1gr cada 12 horas EV
    • En sepsis severa asociar Amikacina 30mg de carga EV

Tratamiento coadyuvante

  • Analgesia
  • Tamsulosina para síntomas para evitar retención urinario
  • Foley solo en caso de retención urinaria.

Disposición

  • Se debe hospitalizar a todo paciente que llegue séptico y a quienes hagan retención urinaria.

Enfermedad Inflamatoria Pélvica

Introducción

LA EIP Incluye un amplio espectro de infección de tracto reproductivo alto, incluyendo Salpingitis, endometritis, miometritis, parametritis, ooforitis, etc.

Es una causa importante de infertilidad, embarazo ectópico, y dolor pélvico crónico. La mortalidad está dada en su mayoría por el Absceso tubo-ovárico roto.

Clasificación

Podemos clasificar en 3 tipos:

  • Aguda (< 30 días): por ascensión de bacterias directamente
    • 85% por patógenos cervicales (ETS) o por vaginosis bacteriana
    • 15% patógenos entérico o respiratorio que colonizan TR Bajo
  • Subclínica: Asintomática, mismo patógenos que EIP Aguda, pero hasta 2 veces más frecuente.
  • Crónica (> 30 días): ocasionados por M. tuberculosis o Actinomyces sp.

EIP Aguda

La principal causa de EIP son las infecciones por patógenos adquiridos por ETS, especialmente Chlamydia trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae. El 15% de la infección por Chlamydia hará un proceso inflamatorio pélvico agudo. Se estima que por gonococo la tasa de PIP es aún mayor. La evidencia de Mycoplasma Genitalium es controvertida, el factor patógeno es dudoso, se describe como flora normal, y no está claro si puede ser causal de cervicitis, endometritis, salpingitis e infertilidad.

La vaginosis bacteriana es la segunda causa en prevalencia. En ella se produce disminución de colonias de lactobacilos autóctonos, secundario a crecimiento anormal de bacterias anaerobias. Estas últimas producen biofilm que aumenta la adherencia y resistencia, además de generar enzimas que degradan el mucus cervical, facilitando la migración del trasto reproductivo bajo hacia el alto. Un factor de riesgo importante para este tipo de infección es el coito y la menstruación retrograda, que también facilita la migración.

Patogenia

El daño de la inflamación en las trompas de Falopio es la principal causa de infertilidad y embarazo ectópico, la que se produce a 2 mecanismos:

  • La inflamación produce cicatrización, fibrosis y adhesiones que llevan a la obstrucción tubárica.
  • La inflamación de las trompas produce perdida de cilios, disminuyendo la motilidad de los óvulos.

Clínica

El cuadro clásico descrito es una mujer joven con dolor súbito y severo que inicia cercano a la menstruación.  Sin embargo, el cuadro como tal no se presenta en la mayoría de los casos. El amplio espectro clínico incluye dolor pélvico o abdominal bajo, con severidad variable, flujo vaginal anormal, dispareunia, disuria y sangrado vaginal intermenstrual o post-coital. La frecuencia de estos síntomas varía dependiendo de la fuente, el dolor pélvico es el síntoma más frecuente en 90%, luego el flujo vaginal en 75% y el sangrado anormal en un 33%.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico en la mayoría de las veces. Para el esto se necesita dos cosas. Dolor a la palpación y signos de inflamación de tracto bajo.

  • Sensibilidad a la palpación de bimanual de anexos, cuello o utero, tiene una sensibilidad mayor a 95%, pero baja especificidad.
  • Los signos de infección baja incluyen:
    • Exudado endocervical o mucus verde-amarillo al insertar tórula por OCE.
    • Friabilidad cervical (sangrado fácil)
    • Aumento de leucocitosis en la secreción vaginal

Peso a esto, el diagnóstico es poco preciso, por lo que se utiliza como Gold-Standard la evaluación laparoscópica. Se han demostrado que hasta el 25% de las laparoscopias descartan EIP que se habían sospechado clínicamente. La laparoscopia pese a esto también tiene gran variabilidad inter-observador, donde el diagnostico de endometritis no es preciso o la inflamación tubárica inicial puede ser no visualizada, y tiene el problema de ser un procedimiento muy invasivo.

Por otro lado, técnicas de aspirado de secreción endometrial con posterior estudio celular son para diagnóstico tardío y no deja de ser un procedimiento invasivo.

Las imágenes suelen reservarse para el diagnóstico diferencial. La ecografía tiene un 50-60% de sensibilidad para diagnosticar EIP, similar al TC. Por otro lado, la RNM tiene muy buena sensibilidad, pero es un examen caro y poco disponible.

Lo que no debería dejar de realizarse es el estudio de secreción vaginal con estudio de chlamydia y gonococo, sin por ello retrasar el diagnostico. El recuento celular también ayuda ya que una disbacteriosis no posee elementos inflamatorios, y si esto se encuentran es sugerentes de EIP. Otro dato clave son las “Clue Cells”, células de epitelio infectadas que toman coloración oscura en el Gram.

Tratamiento

Siempre debe cubrir para chlamydia y gonococo. La cobertura del mycoplasma es controvertida, además tiene problema de resistencia a doxiciclina y efectividad parcial de Azitromicina. Por la frecuencia de vaginosis se recomienda siempre cubrir anaerobios.

Se recomienda en los pacientes usuarios de DIU no retirarlos, intentar respuesta a antibióticos con el DIU in situ, ya que tienen buena respuesta en general.

Los esquemas sugeridos son:

Paciente ambulatorio

Ceftriaxona 250mg IM x1 + doxiciclina 100mg c/12h x14d + metronidazol 500mg c/12h x14d

Paciente hospitalizado

Clindamicina 900mg IV c/8h + Gentamicina 2mg/kg al día

Ampi-sulbactam 3gr IV c/6h + Doxiciclina 100mg EV/VO c/12h

Disposición

Se recomienda hospitalizar a:

  • Absceso tubo-ovárico
  • Fitz – Hugh – Curtis
  • Embarazo
  • Sepsis – Peritonitis
  • Intolerancia oral
  • Falla terapia
  • HIV

Anexo: Sd. Fitz- Hugh- Curtis

Es una complicación poco frecuente de las EIP, donde se produce Inflamación perihepática secundaria que produce adherencias peritoneo-hepáticas en “cuerda de violín”. Genera dolor en hipocondrio derecho y es causa de dolor abdominal crónico. La inflamación solo es evaluación e TC, por lo que la ecografía no es útil para el diagnóstico.

Referencias

 

  • Lee DC, Swaminathan AK. Sensitivity of ultrasound for the diagnosis of tubo-ovarian abscess: a case report and literature review. J Emerg Med. 2011 Feb;40(2):170-5. doi: 10.1016 PMID 20466506
  • Ness RB et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) Randomized Trial. Am J Obstet Gynecol 2002;186:929–37
  • Savaris RF. et al. Comparing ceftriaxone plus azithromycin or doxycycline for pelvic inflammatory disease: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007 Jul;110(1):53-60

 


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