Die orale Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern (paroxysmal, persistierend, permanent) hat sich die letzten Jahre grundlegend geändert. War ich noch "aufgewachsen" mit der Vorstellung, dass bei kurzzeitigem Vorhofflimmern (<24h) keine Antikoagulation notwendig ist, wird zwischenzeitlich eine Risikostratifizierung durchgeführt und dann mit der Antikoagulation begonnen.

Die Verwendung der Risikoscores und auch die Überlegung, wann sollte an eine mögliche Blutungskomplikation gedacht werden, ist relativ komplex.

Deshalb stelle ich Ihnen einen hervorragenden Übersichtsartikel aus Circulation vor, der Ihnen erlaubt, tiefer in diese Thematik einzusteigen und dies an einer Fallbeschreibung aus dem klinischen Alltag zu erlernen. Ich denke, das differenzierte Anwenden dieser Risikostratifizierungstools von großer Bedeutung, insbesondere auch für Notfallmediziner ist, da wir diese Patienten häufig sehen und diese Patienten auch häufig ambulant weiter behandelt werden können.

Tipp für die Praxis: Es muss nicht jeder Patient mit Vorhofflimmern, der sich vorstellt, unter stationären Bedingungen eine i.v. Antikoagulation erhalten. Der Beginn mit Marcumar oral oder auch die Verwendung der neuen Antikoagulantien p.o. kann problemlos auch unter ambulanten Bedingungen begonnen werden.

Sehr interesaant finde ich eine aktuelle Studie, die in JAMA publiziert wurde.
Die Autoren gehen der Sache nach, wie es bei Patienten mit STEMI zu einem Rückgang der Sterblichkeit gekommen ist: Die Perfektion der Reperfusiontherapie scheint hier eine große Rolle zu spielen.

Während diese Ergebnisse mich wenig vom Hocker reissen, finde ich interessant, in welchem Ausmaß die Versorgung bei Patienten mit STEMI verbessert werden konnte:
Innerhalb von 15 Jahre wurde die Sterblichkeit von 13.7% auf 4.4% reduziert. Das ist aus meiner Sicht eine große Leistung.


Warum? Nun, ich finde erstaunlich, dass eine so ausgeprägte Reduzierung der Sterblichkeit nachweisbar tatsächlich ist. Möglicherweise sind uns da die französischen Kollegen etwas voraus. Immer wieder beobachten wir, welche Probleme viele Ärzte bei der Interpretation des EKG haben. ST-Elevationen werden übersehen, andererseits werden Patienten ohne EKG auffälligkeiten als ST-Elevation klassifiziert. Vielleicht ist noch mehr drin ....

Also, sich gelegentlich mit der EKG Interpretation beschäftigen.

Sehr interesaant finde ich eine aktuelle Studie, die in JAMA publiziert wurde.
Die Autoren gehen der Sache nach, wie es bei Patienten mit STEMI zu einem Rückgang der Sterblichkeit gekommen ist: Die Perfektion der Reperfusiontherapie scheint hier eine große Rolle zu spielen.

Während diese Ergebnisse mich wenig vom Hocker reissen, finde ich interessant, in welchem Ausmaß die Versorgung bei Patienten mit STEMI verbessert werden konnte:
Innerhalb von 15 Jahre wurde die Sterblichkeit von 13.7% auf 4.4% reduziert. Das ist aus meiner Sicht eine große Leistung.


Warum? Nun, ich finde erstaunlich, dass eine so ausgeprägte Reduzierung der Sterblichkeit nachweisbar tatsächlich ist. Möglicherweise sind uns da die französischen Kollegen etwas voraus. Immer wieder beobachten wir, welche Probleme viele Ärzte bei der Interpretation des EKG haben. ST-Elevationen werden übersehen, andererseits werden Patienten ohne EKG auffälligkeiten als ST-Elevation klassifiziert. Vielleicht ist noch mehr drin ....

Also, sich gelegentlich mit der EKG Interpretation beschäftigen.

Es stellte sich ein 80 jähriger Patient in der Notaufnahme vor, nachdem er schlecht geschlafen habe. Ihm sei seit dem Zubettgehen "schlecht" und "unwohl". Ansonsten keinerleit Beschwerden, er komme nicht so richtig in die Höhe.

Bei der Vorstellung in der Notaufnahme zeigen sich folgende Vitalparameter:
AF 24/min
HF 142/min
RR 95/70mmHg
Temp. 36.3 Grad
Sättigung unter Raumluft 96%

Der Patient ist wach, ansprechbar, orientiert. In der fokussierten Untersuchung Cor/Pulmo/Abd unauffällig (außer der Tachykardie), Extremitäten warm, keine Diaphorese.

Vorgeschichte:
Bypassoperation nach Infarkt Ende der 1990er Jahre, z.n. SM-Implantation bei Sick-Sinus-Syndrom 2006 (DDD). vorbekanntes kleinzelliges Bronchial-CA, frgl. KM-Unverträglichkeit

Dann wird Ihnen folgendes EKG vorgelegt:


Und hier Ihre Aufgaben:
Bitte beschreiben Sie das EKG
Wie interpretieren Sie es ihm Kontext
Leiten Sie therapeutische Schritte ein?
Nennen Sie ihre Vorgehensweise

Es stellte sich ein 80 jähriger Patient in der Notaufnahme vor, nachdem er schlecht geschlafen habe. Ihm sei seit dem Zubettgehen "schlecht" und "unwohl". Ansonsten keinerleit Beschwerden, er komme nicht so richtig in die Höhe.

Bei der Vorstellung in der Notaufnahme zeigen sich folgende Vitalparameter:
AF 24/min
HF 142/min
RR 95/70mmHg
Temp. 36.3 Grad
Sättigung unter Raumluft 96%

Der Patient ist wach, ansprechbar, orientiert. In der fokussierten Untersuchung Cor/Pulmo/Abd unauffällig (außer der Tachykardie), Extremitäten warm, keine Diaphorese.

Vorgeschichte:
Bypassoperation nach Infarkt Ende der 1990er Jahre, z.n. SM-Implantation bei Sick-Sinus-Syndrom 2006 (DDD). vorbekanntes kleinzelliges Bronchial-CA, frgl. KM-Unverträglichkeit

Dann wird Ihnen folgendes EKG vorgelegt:


Und hier Ihre Aufgaben:
Bitte beschreiben Sie das EKG
Wie interpretieren Sie es ihm Kontext
Leiten Sie therapeutische Schritte ein?
Nennen Sie ihre Vorgehensweise

Wie bereits in vorausgehenden Posts diskutiert, ist die Diagnostik von Patienten mit Schwindel nicht immer einfach. Wie unser neurologischer Chefarzt mir gegenüber auch äußerte gibt es immer wieder Situationen, wo der Untersuchungsbefund auf eine periphere Läsion des Vertigo hinweist, und dann doch eine zentrale Ursache nachgewiesen werden konnte.


Dies sind aber Ausnahmen und ich denke, dass ein Großteil der betroffenen Patienten durch eine adäquate klinische Utnersuchung auch vom Notfallmediziner richtig eingeordnet werden kann.

Bei der Recherche bin ich auf eine sehr interessante Arbeit gestossen: The ten minute examination of the dizzy patient.

Kombiniert mit einer Befragung des betroffenen Patienten mit einem Fragebogen, beschreiben die Autoren, wie idealerweise ein Patient mit Schwindel abgeklärt werden kann. Interessant an dieser Arbeit ist, dass nicht nur pathologische Befunde beschrieben werden, sondern erklärt wird, welches System für welche Situation zuständig ist und was der Ausfall bestimmter Bereiche bedeutet.

Aus meiner Sicht beste klinische Praxis.

Es gibt natürlich noch weitere interessante Literatur zu dieser Fragestellung: Wer noch tiefer in die Untersuchungen einsteigen will, ist mit diesem Artikel gut beraten. auch geeignet, um Details mal Patientenbezogen nachzulesen.

Wie bereits in vorausgehenden Posts diskutiert, ist die Diagnostik von Patienten mit Schwindel nicht immer einfach. Wie unser neurologischer Chefarzt mir gegenüber auch äußerte gibt es immer wieder Situationen, wo der Untersuchungsbefund auf eine periphere Läsion des Vertigo hinweist, und dann doch eine zentrale Ursache nachgewiesen werden konnte.


Dies sind aber Ausnahmen und ich denke, dass ein Großteil der betroffenen Patienten durch eine adäquate klinische Utnersuchung auch vom Notfallmediziner richtig eingeordnet werden kann.

Bei der Recherche bin ich auf eine sehr interessante Arbeit gestossen: The ten minute examination of the dizzy patient.

Kombiniert mit einer Befragung des betroffenen Patienten mit einem Fragebogen, beschreiben die Autoren, wie idealerweise ein Patient mit Schwindel abgeklärt werden kann. Interessant an dieser Arbeit ist, dass nicht nur pathologische Befunde beschrieben werden, sondern erklärt wird, welches System für welche Situation zuständig ist und was der Ausfall bestimmter Bereiche bedeutet.

Aus meiner Sicht beste klinische Praxis.

Es gibt natürlich noch weitere interessante Literatur zu dieser Fragestellung: Wer noch tiefer in die Untersuchungen einsteigen will, ist mit diesem Artikel gut beraten. auch geeignet, um Details mal Patientenbezogen nachzulesen.

Heute ist World Sepsis Day 2012. Ich hoffe, dass auch Ihre Klinik an dieser Aktion teilgenenommen hat, die Prof. Reinhart in Jena auch in Deutschland sehr propagiert hat. Wir sind auf alle Fälle mit von der Partie ....

Deshalb gehen wir auf dieses Thema an dieser Stelle näher ein:
Es werden ja in letzter Zeit immer wieder Punkte diskutiert, welche gegen eine aggressive Volumengabe bei Sepsis sprechen. Ich denke, dass das frühe, standardisiert Vorgehen von großem Vorteil ist, deshalb ...




.... sollte in jeder Klinik ein Standard entsprechend der Leitlinien der Sepsisgesellschaft verbalisiert und umgesetzt sein.


Interessant in diesem Zusammenhang und natürlich passend zum Zeitpunkt ist eine Vor-Nach Interventionsstudie in 3 klinsichen Zentren. Tatsächlich konnte die Implementierung von standardisierten Vorgehensweisen zu einer Verbesserung des Behandlungserfolges beitragen. Die Sterblichkeit ist von über 40% auf unter 30% gesunken.

Ich denke, dass jede Klinik sich mit dieser Thematik beschäftigen sollte. Der Erfolg spricht klare Worte!

Heute ist World Sepsis Day 2012. Ich hoffe, dass auch Ihre Klinik an dieser Aktion teilgenenommen hat, die Prof. Reinhart in Jena auch in Deutschland sehr propagiert hat. Wir sind auf alle Fälle mit von der Partie ....

Deshalb gehen wir auf dieses Thema an dieser Stelle näher ein:
Es werden ja in letzter Zeit immer wieder Punkte diskutiert, welche gegen eine aggressive Volumengabe bei Sepsis sprechen. Ich denke, dass das frühe, standardisiert Vorgehen von großem Vorteil ist, deshalb ...




.... sollte in jeder Klinik ein Standard entsprechend der Leitlinien der Sepsisgesellschaft verbalisiert und umgesetzt sein.


Interessant in diesem Zusammenhang und natürlich passend zum Zeitpunkt ist eine Vor-Nach Interventionsstudie in 3 klinsichen Zentren. Tatsächlich konnte die Implementierung von standardisierten Vorgehensweisen zu einer Verbesserung des Behandlungserfolges beitragen. Die Sterblichkeit ist von über 40% auf unter 30% gesunken.

Ich denke, dass jede Klinik sich mit dieser Thematik beschäftigen sollte. Der Erfolg spricht klare Worte!

Ich bin regelmässig erstaunt, wie aggressiv Patienten mit arterieller Hypertonie in der Notaufnahme bzw. im Rettungsdienst behandelt werden. Dies umso verwunderlicher, da aktuell auch die antihypertensive Dauertherapie bei leichter art. Hypertonie generell in Frage gestellt wird. Aber wir wollen uns mit den Themen der Notfall- und Rettungsmedizin beschäftigen ....
Ein wirklich lesenswerter Artikel im Am Fam Physician 2010 geht praktisch darauf ein, was bei Blutdruckwerten >200mmHg beachtet werden sollte:

1) zunächst ist zu differenzieren, ob eine hypertensive Krise (mit Endorganschaden) oder eine schwere asymptomatische art. Hypertonie vorliegt (mit oder ohne Risikofaktoren)

2) während bei der hypertensiven Krise eine moderate Blutdrucksenkung zeitnah durchzuführen ist (und eine stationäre Aufnahme mit Monitoring erforderlich ist), benötigt der Patient mit asymptomatischer Hypertonie keine akute Blutdrucksenkung, sondern es kann eine chronische antihypertensive Therapie begonnen werden. Eine stationäre Aufnahme ist nicht notwendig. Eine ambulante Verlaufskontrolle

Warum sollte dies so gemacht werden?
Nun, es ist davon auszgehen, dass betroffene Patienten schon über längere Zeit erhöhte Blutdruckwerte haben. Dies bedeutet, dass die zerebrale Autoregulation an höhere Werte gewöhnt ist und eine akute Blutdrucksenkung z.B. zu einer zerebralen Hypoperfusion führen kann.

Also, nicht immer gleich hektisch handeln. Die Behandlung der art.mHypertonie ist eine chronische Therapie und erfordert kein tägliches modifizieren der Medikation. Lesen Sie sich den Artikel durch. Lohnt sich!

Und noch ein anderer Tipp: Die antihypertensive Therapie mit Hydrochlorothiazid wird kritisch diskutiert (keine guten Studien dazu, Probleme mit Hyponatriämie). Vorzugsweise wird von Hypertensiologen Chlorthalidon in niedriger Dosierung, auch in der Kombinationstherapie bevorzugt.

Ich bin regelmässig erstaunt, wie aggressiv Patienten mit arterieller Hypertonie in der Notaufnahme bzw. im Rettungsdienst behandelt werden. Dies umso verwunderlicher, da aktuell auch die antihypertensive Dauertherapie bei leichter art. Hypertonie generell in Frage gestellt wird. Aber wir wollen uns mit den Themen der Notfall- und Rettungsmedizin beschäftigen ....
Ein wirklich lesenswerter Artikel im Am Fam Physician 2010 geht praktisch darauf ein, was bei Blutdruckwerten >200mmHg beachtet werden sollte:

1) zunächst ist zu differenzieren, ob eine hypertensive Krise (mit Endorganschaden) oder eine schwere asymptomatische art. Hypertonie vorliegt (mit oder ohne Risikofaktoren)

2) während bei der hypertensiven Krise eine moderate Blutdrucksenkung zeitnah durchzuführen ist (und eine stationäre Aufnahme mit Monitoring erforderlich ist), benötigt der Patient mit asymptomatischer Hypertonie keine akute Blutdrucksenkung, sondern es kann eine chronische antihypertensive Therapie begonnen werden. Eine stationäre Aufnahme ist nicht notwendig. Eine ambulante Verlaufskontrolle

Warum sollte dies so gemacht werden?
Nun, es ist davon auszgehen, dass betroffene Patienten schon über längere Zeit erhöhte Blutdruckwerte haben. Dies bedeutet, dass die zerebrale Autoregulation an höhere Werte gewöhnt ist und eine akute Blutdrucksenkung z.B. zu einer zerebralen Hypoperfusion führen kann.

Also, nicht immer gleich hektisch handeln. Die Behandlung der art.mHypertonie ist eine chronische Therapie und erfordert kein tägliches modifizieren der Medikation. Lesen Sie sich den Artikel durch. Lohnt sich!

Und noch ein anderer Tipp: Die antihypertensive Therapie mit Hydrochlorothiazid wird kritisch diskutiert (keine guten Studien dazu, Probleme mit Hyponatriämie). Vorzugsweise wird von Hypertensiologen Chlorthalidon in niedriger Dosierung, auch in der Kombinationstherapie bevorzugt.

Nun, vor kurzem hatte ich Ihnen ein wunderliches EKG im Blog gezeigt. Dieser Post hatte große Zugriffszahlen und natürlich auch ein paar Kommentierungen. Die Lösung lautet .....


Das EKG war verpolt! Nach dem erneuten Schreiben des EKGs zeigt sich folgender Befund:

Irgendwie wirkt dieses EKG unaufgeregt und normal. Die Arbeitsdiagnose einer Reflexsynkope wurde gestellt, und der Patient ambulant weiterbetreut. Welche Folgen doch so ein verpooltes EKG nach sich ziehen kann!

Zusammenfassend ist es extrem wichtig, bei "komischen EKGs" auch nochmals auf die richtige Anlage zu achten! Die Interpretation des EKGs hat den Diensthabenden einiges Kopfzerbrechen bereitet. Deshalb: Schreiben Sie das EKG nochmals und achten Sie auf die korrekte Anlage der Elektroden!

Danke für´s mitmachen! Hat Spass gemacht und ich hoffe, demnächst wieder spannende Sachen präsentieren zu können.

Nun, vor kurzem hatte ich Ihnen ein wunderliches EKG im Blog gezeigt. Dieser Post hatte große Zugriffszahlen und natürlich auch ein paar Kommentierungen. Die Lösung lautet .....


Das EKG war verpolt! Nach dem erneuten Schreiben des EKGs zeigt sich folgender Befund:

Irgendwie wirkt dieses EKG unaufgeregt und normal. Die Arbeitsdiagnose einer Reflexsynkope wurde gestellt, und der Patient ambulant weiterbetreut. Welche Folgen doch so ein verpooltes EKG nach sich ziehen kann!

Zusammenfassend ist es extrem wichtig, bei "komischen EKGs" auch nochmals auf die richtige Anlage zu achten! Die Interpretation des EKGs hat den Diensthabenden einiges Kopfzerbrechen bereitet. Deshalb: Schreiben Sie das EKG nochmals und achten Sie auf die korrekte Anlage der Elektroden!

Danke für´s mitmachen! Hat Spass gemacht und ich hoffe, demnächst wieder spannende Sachen präsentieren zu können.

Vor kurzem hatten wir uns ja in einem ersten Schritt damit beschäftigt, welche Schritte wir bei einem Paitenten mit Schwindel zunächst gehen sollen (Differenzierung zwischen "richtigen Schwindel"; Gleichgewichtsstörung, Beinahesynkope, unspezifische Symptome (=Light-Headedness).

Nun wollen wir uns damit beschäftigen, wir wir Patienten mit einer zentralen Ursache des Schwindels am Günstigsten identifizieren.


Leider gibt es zu dieser Frage wenig Evidenz-basierte Vorgehensweisen. Dies führt dazu, dass viele Patienten mit akuten vestibulären Syndromen falsch diagnostiziert werden.

Jan Welker hat mich auf einen wirklich lesenswerten Artikel aus dem Jahr 2011 hingewiesen. Die Autoren versuchen über eine systematische Literatursuche uns Aufschluß zu geben, welche Tests idealerweise angewendet werden sollen, um Patienten mit einer zerebrovaskulären Ursache von Schwindel zu identifizieren. Schön, dass dieser Artikel frei zugänglich ist.

Den Artikel in wenigen Worten zusammenzufassen ist leider nicht möglich. Aus diesem Grund erlaube ich mir, auf das Lesen des Originalartikels hinzuweisen. Es lohnt sich!

Selbstverständlich werde ich in weiteren Ausgaben von "Daily Drama" detaillierter auf verschiedene Untersuchungstechniken eingehen

Vor kurzem hatten wir uns ja in einem ersten Schritt damit beschäftigt, welche Schritte wir bei einem Paitenten mit Schwindel zunächst gehen sollen (Differenzierung zwischen "richtigen Schwindel"; Gleichgewichtsstörung, Beinahesynkope, unspezifische Symptome (=Light-Headedness).

Nun wollen wir uns damit beschäftigen, wir wir Patienten mit einer zentralen Ursache des Schwindels am Günstigsten identifizieren.


Leider gibt es zu dieser Frage wenig Evidenz-basierte Vorgehensweisen. Dies führt dazu, dass viele Patienten mit akuten vestibulären Syndromen falsch diagnostiziert werden.

Jan Welker hat mich auf einen wirklich lesenswerten Artikel aus dem Jahr 2011 hingewiesen. Die Autoren versuchen über eine systematische Literatursuche uns Aufschluß zu geben, welche Tests idealerweise angewendet werden sollen, um Patienten mit einer zerebrovaskulären Ursache von Schwindel zu identifizieren. Schön, dass dieser Artikel frei zugänglich ist.

Den Artikel in wenigen Worten zusammenzufassen ist leider nicht möglich. Aus diesem Grund erlaube ich mir, auf das Lesen des Originalartikels hinzuweisen. Es lohnt sich!

Selbstverständlich werde ich in weiteren Ausgaben von "Daily Drama" detaillierter auf verschiedene Untersuchungstechniken eingehen

Ich zitiere üblicherweise in meinem Blog nicht andere Blogs. Aber der Blog über den "Analphabetismus" gegenüber den Sorgen und Chancen einer immer älter werdenden Bevökerung fand ich sehr spannend.

Unsere Gesellschaft ändert sich. Insbesondere die deutschsprachigen Länder in Europa haben den höchsten Anteil an älteren Personen in der Gesellschaft. Und dies setzt ein Umdenken voraus. Nicht nur in der Medizin, sondern auch in vielen anderen Aspekten in der Bevölkerung.

Ende August wurde auf dem  World Demographic and Ageing Forum (WDAF) in St. Gallen, Schweiz, mit internationalen Experten über diese Thematik diskutiert. Auch das Klinikum Nürnberg war mit Prof. Sieber und Dr. K. Singler (die auch einige klinischen Studien mit usnere Abteilung erfolgreich durchführte) waren vertreten. Katrin klang sehr begeistert.

Ich fand den Blog zu diesem Thema von Desmond O´Neill sehr spannend. Auch die Verweise auf andere Ressourcen.

Vielleicht macht es auch Ihnen Spass, den Samstag kurz mit dieser Thematik zu verbringen.

Ich zitiere üblicherweise in meinem Blog nicht andere Blogs. Aber der Blog über den "Analphabetismus" gegenüber den Sorgen und Chancen einer immer älter werdenden Bevökerung fand ich sehr spannend.

Unsere Gesellschaft ändert sich. Insbesondere die deutschsprachigen Länder in Europa haben den höchsten Anteil an älteren Personen in der Gesellschaft. Und dies setzt ein Umdenken voraus. Nicht nur in der Medizin, sondern auch in vielen anderen Aspekten in der Bevölkerung.

Ende August wurde auf dem  World Demographic and Ageing Forum (WDAF) in St. Gallen, Schweiz, mit internationalen Experten über diese Thematik diskutiert. Auch das Klinikum Nürnberg war mit Prof. Sieber und Dr. K. Singler (die auch einige klinischen Studien mit usnere Abteilung erfolgreich durchführte) waren vertreten. Katrin klang sehr begeistert.

Ich fand den Blog zu diesem Thema von Desmond O´Neill sehr spannend. Auch die Verweise auf andere Ressourcen.

Vielleicht macht es auch Ihnen Spass, den Samstag kurz mit dieser Thematik zu verbringen.

Wir beschäftigen uns zur Zeit mit der Differenzierung von Schwindel. Aus meiner Sicht sehr hilfreich sind gute Fallbeschreibungen und natürlich auch Videos, die die Ergebnisse von normalen aber auch pathologischen Befunden zeigen.


Bei der Suche bin ich auf einen sehr guten Fallbericht aus dem NEJM 2003 gestossen. Wirklich lesenswerter Fall, der auch in der klinsichen Praxis sicherlich hilfreich ist.

Und dazu gibt es natürlich auch Videos, welche z.B. einen pathologischen horizontalen Kopfimpulstest zeigen.

Nehmen Sie sich die Zeit. Es lohnt sich und macht wirklich Spass! Wichtig ist, dass ein pathologischer Kopfimpulstest natürlich auch bei zentralen Läsionen in seltenen Fällen auftreten kann. Aber dazu gerne zu einem späteren Zeitpunkt mehr.

Und wer sein iphone aufpimpen will, um den Kopfimpulstest besser auswerten zu können, findet bei der EM-Ikone Scott Weingart interessante Infos. Siehe hier.

Ein interessanten Ansatz zur Differenzierung von Stroke vs. peripherer Läsion bei Patienten mit "Schwindel"/"Benommenheit" ist eine neue Arbeit, in der der ABCD2 Score verwendet wurde, um die Wahrscheinlichkeit für einen Stroke zu diagnostizieren.

Der ABCD2 Score ist ein Score, der das Schlaganfallrisiko bei TIA Patienten abschätzen hilft (Dimensionen: Alter, Blutdruck, Klinische Besonderheiten, Symptomdauer und Diabetes mellitus). Ein Score <3 macht die Wahrscheinlichkeit für einen ischämischen Schlaganfall als Ursache für Schwindel sehr unwahrscheinlich (1% des Kollektivs); bei sehr hohen Werten mit Scores von 6 oder 7 sind über 20% der Patienten von einem Schlaganfall betroffen. Interessanter Ansatz, aber auch nicht mehr, da natürlich nur grenzwertig zielsicher. Aber in Zusammenhang mit anderen Tests ein interessanter (noch nicht validierter) Ansatz. Wichtig ist, dass vor allem niedrige Werte (negative Prädiktion) von klinischem Interesse sind.

Wir beschäftigen uns zur Zeit mit der Differenzierung von Schwindel. Aus meiner Sicht sehr hilfreich sind gute Fallbeschreibungen und natürlich auch Videos, die die Ergebnisse von normalen aber auch pathologischen Befunden zeigen.


Bei der Suche bin ich auf einen sehr guten Fallbericht aus dem NEJM 2003 gestossen. Wirklich lesenswerter Fall, der auch in der klinsichen Praxis sicherlich hilfreich ist.

Und dazu gibt es natürlich auch Videos, welche z.B. einen pathologischen horizontalen Kopfimpulstest zeigen.

Nehmen Sie sich die Zeit. Es lohnt sich und macht wirklich Spass! Wichtig ist, dass ein pathologischer Kopfimpulstest natürlich auch bei zentralen Läsionen in seltenen Fällen auftreten kann. Aber dazu gerne zu einem späteren Zeitpunkt mehr.

Und wer sein iphone aufpimpen will, um den Kopfimpulstest besser auswerten zu können, findet bei der EM-Ikone Scott Weingart interessante Infos. Siehe hier.

Ein interessanten Ansatz zur Differenzierung von Stroke vs. peripherer Läsion bei Patienten mit "Schwindel"/"Benommenheit" ist eine neue Arbeit, in der der ABCD2 Score verwendet wurde, um die Wahrscheinlichkeit für einen Stroke zu diagnostizieren.

Der ABCD2 Score ist ein Score, der das Schlaganfallrisiko bei TIA Patienten abschätzen hilft (Dimensionen: Alter, Blutdruck, Klinische Besonderheiten, Symptomdauer und Diabetes mellitus). Ein Score <3 macht die Wahrscheinlichkeit für einen ischämischen Schlaganfall als Ursache für Schwindel sehr unwahrscheinlich (1% des Kollektivs); bei sehr hohen Werten mit Scores von 6 oder 7 sind über 20% der Patienten von einem Schlaganfall betroffen. Interessanter Ansatz, aber auch nicht mehr, da natürlich nur grenzwertig zielsicher. Aber in Zusammenhang mit anderen Tests ein interessanter (noch nicht validierter) Ansatz. Wichtig ist, dass vor allem niedrige Werte (negative Prädiktion) von klinischem Interesse sind.

Heute erst hatte ich wieder ein Gespräch mit unseren Kollegen über den Stellenwert diagnostischer Tests. Man führt ja allerlei Dinge durch (z.B. auch die Auskultation, die Blutdruckmessung etc.) und man ist sich häufig nicht darüber im Klaren, dass jeder dieser Aktionen als "diagnostischer Test" zu werten ist und damit in Abhängigkeit von der "Vortestwahrscheinlichkeit" in die Diagnosefindung einfliesst.

Kompliziert?

Nun, auch für mich nicht immer einfach. Aber extrem wichtig.

Deshalb finde ich einen aktuellen Übersichtsartikel über die Interpretation "Diagnostischer Tests", der im BMJ erschienen ist, sehr hilfreich. Nicht ganz einfach zu lesen, aber absolut lesenswert. Ich denke, wenn man sich vertieft mit dieser Thematik beschäftigt hat, kann man vieles besser verstehen und im klinischen Alltag anwenden.

Warum ist dies aus meiner Sicht so wichtig? Erst gestern war ich auf einem spannenden Workshop über die Inhalte der "Notfallmedizin". Einhelliger Tenor (anwesend waren die zukünftige EUSEM Präsidentin Dr. B. Hogan, der DGINA Präsident Prof. C. Dodt, bekannte Kollegen aus der Schweiz etc.) war, dass die "Diagnosefindung" eine der Kernaufgaben (neben der STabilisierung der Vitalfunktionen) der Notfallmediziner in der Notaufnahme ist. Wir sind mit anderen Worten, die "Klinik für Diagnostik".

Auch wenn es spröde klingt, muss man sich aber damit mit der Theorie, also den biometrischen Grundlagen der Diagnostik beschäftigen. Und hierzu bietet der BMJ Artikel wertvolle Hilfestellungen.

Heute erst hatte ich wieder ein Gespräch mit unseren Kollegen über den Stellenwert diagnostischer Tests. Man führt ja allerlei Dinge durch (z.B. auch die Auskultation, die Blutdruckmessung etc.) und man ist sich häufig nicht darüber im Klaren, dass jeder dieser Aktionen als "diagnostischer Test" zu werten ist und damit in Abhängigkeit von der "Vortestwahrscheinlichkeit" in die Diagnosefindung einfliesst.

Kompliziert?

Nun, auch für mich nicht immer einfach. Aber extrem wichtig.

Deshalb finde ich einen aktuellen Übersichtsartikel über die Interpretation "Diagnostischer Tests", der im BMJ erschienen ist, sehr hilfreich. Nicht ganz einfach zu lesen, aber absolut lesenswert. Ich denke, wenn man sich vertieft mit dieser Thematik beschäftigt hat, kann man vieles besser verstehen und im klinischen Alltag anwenden.

Warum ist dies aus meiner Sicht so wichtig? Erst gestern war ich auf einem spannenden Workshop über die Inhalte der "Notfallmedizin". Einhelliger Tenor (anwesend waren die zukünftige EUSEM Präsidentin Dr. B. Hogan, der DGINA Präsident Prof. C. Dodt, bekannte Kollegen aus der Schweiz etc.) war, dass die "Diagnosefindung" eine der Kernaufgaben (neben der STabilisierung der Vitalfunktionen) der Notfallmediziner in der Notaufnahme ist. Wir sind mit anderen Worten, die "Klinik für Diagnostik".

Auch wenn es spröde klingt, muss man sich aber damit mit der Theorie, also den biometrischen Grundlagen der Diagnostik beschäftigen. Und hierzu bietet der BMJ Artikel wertvolle Hilfestellungen.

Ich bin mir nicht drüber im Klaren, ob die Thematik "Schwindel" nur ein Problem eines Maximalversorgers ist (wo verschiedene Fachspezialisten sich um diese Thematik kümmern) oder auch kleinere Häuser ähnliche Probleme ist.

Einen schönen Überblick hatte ja bereits Jan Welker gegeben. Einfach nochmals kurz in Erinnerung gerufen.

Was mein ich? Nun, ein Patient kommt mit Schwindel in die Notaufnahme. In Abhängigkeit davon, wen er als Erstes sieht (Neurologe oder HNO-Arzt oder Internist) bekommt er ein CT oder nicht. Und dann geht die Reise los. Wie kann man damit besser umgehen?
Nun, ich finde eine Arbeit aus dem Am Fam Physician 2010 sehr, sehr hilfreich. Der Artikel ist frei downloadbar und gibt eine immense Hilfe bei der systematischen Vorgehensweise zur Abklärung von Patienten mit Schwindel, die sich in der Notaufnahme vorstellen:

Als erstes muss der Notfallmediziner die "Form" des Schwindels analysieren. Die deutsche Sprache ist hier etwas ungenau, da Patienten (und Mediziner) viele verschiedene Symptome unter dem Begriff "Schwindel" subsummieren. Im Englischen würde man von "dizziness" sprechen (Taumel, Schwindel)

Was meine ich?
Nun es gibt folgende Formen:
1) Den richtigen Schwindel (Drehschwindel oder Vertigo), d.h. dieses Symptom gibt den Hinweis, ob das vestibuläre System involviert ist.
2) Disequilibrium (schwierig in die deutsche Sprache zu übersetzen, ich würde sagen: gestörtes Gleichgewicht, Gangunsicherheit etc.)
3) Beinahe-Synkope oder Kollaps als Hinweis für eine Minderperfusion des Gehirns (Vorstufe der Synkope, d.h. Reduktion des zerebralen Blutflusses z.B. als Medikamentennebenwirkung, aber auch als kardiales Symptom z.B. bei Rhythmusstörungen)
4) "Light-Headedness" (schwierig ins Deutsche zu übersetzen, vielleicht am ehesten: Benommenheit, komisches Gefühl im Kopf etc).

Zusammenfassend muss bei jedem Patienten, der sich mit dem Symptom Schwindel vorstellt, versucht werden, in eines dieser 4 Kategorien zu differenzieren. Dies geschieht am Besten mittels einer etwas detaillierteren Anamnese. Die Durchführung eines CCT in dieser Situation IST kontraindiziert. Das CCT sollte nur avisiert werden, wenn eine zentrale Störung vermutet wird. Meist liegen noch weitere Symptome vor!

Die weitere Differenzierung zeigt aus meiner Sicht sehr schön die Abb. 2 aus dieser Arbeit:

Ich bin mir nicht drüber im Klaren, ob die Thematik "Schwindel" nur ein Problem eines Maximalversorgers ist (wo verschiedene Fachspezialisten sich um diese Thematik kümmern) oder auch kleinere Häuser ähnliche Probleme ist.

Einen schönen Überblick hatte ja bereits Jan Welker gegeben. Einfach nochmals kurz in Erinnerung gerufen.

Was mein ich? Nun, ein Patient kommt mit Schwindel in die Notaufnahme. In Abhängigkeit davon, wen er als Erstes sieht (Neurologe oder HNO-Arzt oder Internist) bekommt er ein CT oder nicht. Und dann geht die Reise los. Wie kann man damit besser umgehen?
Nun, ich finde eine Arbeit aus dem Am Fam Physician 2010 sehr, sehr hilfreich. Der Artikel ist frei downloadbar und gibt eine immense Hilfe bei der systematischen Vorgehensweise zur Abklärung von Patienten mit Schwindel, die sich in der Notaufnahme vorstellen:

Als erstes muss der Notfallmediziner die "Form" des Schwindels analysieren. Die deutsche Sprache ist hier etwas ungenau, da Patienten (und Mediziner) viele verschiedene Symptome unter dem Begriff "Schwindel" subsummieren. Im Englischen würde man von "dizziness" sprechen (Taumel, Schwindel)

Was meine ich?
Nun es gibt folgende Formen:
1) Den richtigen Schwindel (Drehschwindel oder Vertigo), d.h. dieses Symptom gibt den Hinweis, ob das vestibuläre System involviert ist.
2) Disequilibrium (schwierig in die deutsche Sprache zu übersetzen, ich würde sagen: gestörtes Gleichgewicht, Gangunsicherheit etc.)
3) Beinahe-Synkope oder Kollaps als Hinweis für eine Minderperfusion des Gehirns (Vorstufe der Synkope, d.h. Reduktion des zerebralen Blutflusses z.B. als Medikamentennebenwirkung, aber auch als kardiales Symptom z.B. bei Rhythmusstörungen)
4) "Light-Headedness" (schwierig ins Deutsche zu übersetzen, vielleicht am ehesten: Benommenheit, komisches Gefühl im Kopf etc).

Zusammenfassend muss bei jedem Patienten, der sich mit dem Symptom Schwindel vorstellt, versucht werden, in eines dieser 4 Kategorien zu differenzieren. Dies geschieht am Besten mittels einer etwas detaillierteren Anamnese. Die Durchführung eines CCT in dieser Situation IST kontraindiziert. Das CCT sollte nur avisiert werden, wenn eine zentrale Störung vermutet wird. Meist liegen noch weitere Symptome vor!

Die weitere Differenzierung zeigt aus meiner Sicht sehr schön die Abb. 2 aus dieser Arbeit:

Schon längere Zeit hatte ich - entschuldigen Sie - kein EKG zum Mitraten eingestellt. Nun ist aber mal wieder Zeit dazu:

Es stellt sich bei Ihnen ein 49 jähriger männlicher Patient vor, der seit 3 Tagen über drückende thorakale Schmerzen klagt, Ausstrahlung in den rechten Arm, leichte Dyspnoe. Am Vortag der Vorstellung "schwindelig", kaltschweißig und Übelkeit ... ist hierbei kollabiert (keine Bewusstlosigkeit, d.h. Beinahe-Synkope).

Vitalparameter bei Aufnahme:
AF 14/min, Sätt 100%, HF 72/min, Blutdruck 119/75mmHg, GCS 15, Temp 36.0 Grad,
ESI Triagekategorie 2

Und nun das Aufnahme EKG:


Und nun zu meinen Fragen:

Bitte interpretieren Sie das vorliegende EKG?

Welche Rückschlüsse hinsichtlich einer Synkope würden Sie machen?

Welche weiteren Abklärungen würden Sie veranlassen?

Schon längere Zeit hatte ich - entschuldigen Sie - kein EKG zum Mitraten eingestellt. Nun ist aber mal wieder Zeit dazu:

Es stellt sich bei Ihnen ein 49 jähriger männlicher Patient vor, der seit 3 Tagen über drückende thorakale Schmerzen klagt, Ausstrahlung in den rechten Arm, leichte Dyspnoe. Am Vortag der Vorstellung "schwindelig", kaltschweißig und Übelkeit ... ist hierbei kollabiert (keine Bewusstlosigkeit, d.h. Beinahe-Synkope).

Vitalparameter bei Aufnahme:
AF 14/min, Sätt 100%, HF 72/min, Blutdruck 119/75mmHg, GCS 15, Temp 36.0 Grad,
ESI Triagekategorie 2

Und nun das Aufnahme EKG:


Und nun zu meinen Fragen:

Bitte interpretieren Sie das vorliegende EKG?

Welche Rückschlüsse hinsichtlich einer Synkope würden Sie machen?

Welche weiteren Abklärungen würden Sie veranlassen?

Im N Engl J Med ist in dieser Woche ein eindrucksvolles CT-Bild eines jungen Patienten mit zerebraler Luftembolie abgebildet. Schauen Sie sich die Bilder an. Sehr eindrucksvoll!