Wir beschäftigen uns zur Zeit mit der Differenzierung von Schwindel. Aus meiner Sicht sehr hilfreich sind gute Fallbeschreibungen und natürlich auch Videos, die die Ergebnisse von normalen aber auch pathologischen Befunden zeigen.


Bei der Suche bin ich auf einen sehr guten Fallbericht aus dem NEJM 2003 gestossen. Wirklich lesenswerter Fall, der auch in der klinsichen Praxis sicherlich hilfreich ist.

Und dazu gibt es natürlich auch Videos, welche z.B. einen pathologischen horizontalen Kopfimpulstest zeigen.

Nehmen Sie sich die Zeit. Es lohnt sich und macht wirklich Spass! Wichtig ist, dass ein pathologischer Kopfimpulstest natürlich auch bei zentralen Läsionen in seltenen Fällen auftreten kann. Aber dazu gerne zu einem späteren Zeitpunkt mehr.

Und wer sein iphone aufpimpen will, um den Kopfimpulstest besser auswerten zu können, findet bei der EM-Ikone Scott Weingart interessante Infos. Siehe hier.

Ein interessanten Ansatz zur Differenzierung von Stroke vs. peripherer Läsion bei Patienten mit "Schwindel"/"Benommenheit" ist eine neue Arbeit, in der der ABCD2 Score verwendet wurde, um die Wahrscheinlichkeit für einen Stroke zu diagnostizieren.

Der ABCD2 Score ist ein Score, der das Schlaganfallrisiko bei TIA Patienten abschätzen hilft (Dimensionen: Alter, Blutdruck, Klinische Besonderheiten, Symptomdauer und Diabetes mellitus). Ein Score <3 macht die Wahrscheinlichkeit für einen ischämischen Schlaganfall als Ursache für Schwindel sehr unwahrscheinlich (1% des Kollektivs); bei sehr hohen Werten mit Scores von 6 oder 7 sind über 20% der Patienten von einem Schlaganfall betroffen. Interessanter Ansatz, aber auch nicht mehr, da natürlich nur grenzwertig zielsicher. Aber in Zusammenhang mit anderen Tests ein interessanter (noch nicht validierter) Ansatz. Wichtig ist, dass vor allem niedrige Werte (negative Prädiktion) von klinischem Interesse sind.

Heute erst hatte ich wieder ein Gespräch mit unseren Kollegen über den Stellenwert diagnostischer Tests. Man führt ja allerlei Dinge durch (z.B. auch die Auskultation, die Blutdruckmessung etc.) und man ist sich häufig nicht darüber im Klaren, dass jeder dieser Aktionen als "diagnostischer Test" zu werten ist und damit in Abhängigkeit von der "Vortestwahrscheinlichkeit" in die Diagnosefindung einfliesst.

Kompliziert?

Nun, auch für mich nicht immer einfach. Aber extrem wichtig.

Deshalb finde ich einen aktuellen Übersichtsartikel über die Interpretation "Diagnostischer Tests", der im BMJ erschienen ist, sehr hilfreich. Nicht ganz einfach zu lesen, aber absolut lesenswert. Ich denke, wenn man sich vertieft mit dieser Thematik beschäftigt hat, kann man vieles besser verstehen und im klinischen Alltag anwenden.

Warum ist dies aus meiner Sicht so wichtig? Erst gestern war ich auf einem spannenden Workshop über die Inhalte der "Notfallmedizin". Einhelliger Tenor (anwesend waren die zukünftige EUSEM Präsidentin Dr. B. Hogan, der DGINA Präsident Prof. C. Dodt, bekannte Kollegen aus der Schweiz etc.) war, dass die "Diagnosefindung" eine der Kernaufgaben (neben der STabilisierung der Vitalfunktionen) der Notfallmediziner in der Notaufnahme ist. Wir sind mit anderen Worten, die "Klinik für Diagnostik".

Auch wenn es spröde klingt, muss man sich aber damit mit der Theorie, also den biometrischen Grundlagen der Diagnostik beschäftigen. Und hierzu bietet der BMJ Artikel wertvolle Hilfestellungen.

Heute erst hatte ich wieder ein Gespräch mit unseren Kollegen über den Stellenwert diagnostischer Tests. Man führt ja allerlei Dinge durch (z.B. auch die Auskultation, die Blutdruckmessung etc.) und man ist sich häufig nicht darüber im Klaren, dass jeder dieser Aktionen als "diagnostischer Test" zu werten ist und damit in Abhängigkeit von der "Vortestwahrscheinlichkeit" in die Diagnosefindung einfliesst.

Kompliziert?

Nun, auch für mich nicht immer einfach. Aber extrem wichtig.

Deshalb finde ich einen aktuellen Übersichtsartikel über die Interpretation "Diagnostischer Tests", der im BMJ erschienen ist, sehr hilfreich. Nicht ganz einfach zu lesen, aber absolut lesenswert. Ich denke, wenn man sich vertieft mit dieser Thematik beschäftigt hat, kann man vieles besser verstehen und im klinischen Alltag anwenden.

Warum ist dies aus meiner Sicht so wichtig? Erst gestern war ich auf einem spannenden Workshop über die Inhalte der "Notfallmedizin". Einhelliger Tenor (anwesend waren die zukünftige EUSEM Präsidentin Dr. B. Hogan, der DGINA Präsident Prof. C. Dodt, bekannte Kollegen aus der Schweiz etc.) war, dass die "Diagnosefindung" eine der Kernaufgaben (neben der STabilisierung der Vitalfunktionen) der Notfallmediziner in der Notaufnahme ist. Wir sind mit anderen Worten, die "Klinik für Diagnostik".

Auch wenn es spröde klingt, muss man sich aber damit mit der Theorie, also den biometrischen Grundlagen der Diagnostik beschäftigen. Und hierzu bietet der BMJ Artikel wertvolle Hilfestellungen.

Ich bin mir nicht drüber im Klaren, ob die Thematik "Schwindel" nur ein Problem eines Maximalversorgers ist (wo verschiedene Fachspezialisten sich um diese Thematik kümmern) oder auch kleinere Häuser ähnliche Probleme ist.

Einen schönen Überblick hatte ja bereits Jan Welker gegeben. Einfach nochmals kurz in Erinnerung gerufen.

Was mein ich? Nun, ein Patient kommt mit Schwindel in die Notaufnahme. In Abhängigkeit davon, wen er als Erstes sieht (Neurologe oder HNO-Arzt oder Internist) bekommt er ein CT oder nicht. Und dann geht die Reise los. Wie kann man damit besser umgehen?
Nun, ich finde eine Arbeit aus dem Am Fam Physician 2010 sehr, sehr hilfreich. Der Artikel ist frei downloadbar und gibt eine immense Hilfe bei der systematischen Vorgehensweise zur Abklärung von Patienten mit Schwindel, die sich in der Notaufnahme vorstellen:

Als erstes muss der Notfallmediziner die "Form" des Schwindels analysieren. Die deutsche Sprache ist hier etwas ungenau, da Patienten (und Mediziner) viele verschiedene Symptome unter dem Begriff "Schwindel" subsummieren. Im Englischen würde man von "dizziness" sprechen (Taumel, Schwindel)

Was meine ich?
Nun es gibt folgende Formen:
1) Den richtigen Schwindel (Drehschwindel oder Vertigo), d.h. dieses Symptom gibt den Hinweis, ob das vestibuläre System involviert ist.
2) Disequilibrium (schwierig in die deutsche Sprache zu übersetzen, ich würde sagen: gestörtes Gleichgewicht, Gangunsicherheit etc.)
3) Beinahe-Synkope oder Kollaps als Hinweis für eine Minderperfusion des Gehirns (Vorstufe der Synkope, d.h. Reduktion des zerebralen Blutflusses z.B. als Medikamentennebenwirkung, aber auch als kardiales Symptom z.B. bei Rhythmusstörungen)
4) "Light-Headedness" (schwierig ins Deutsche zu übersetzen, vielleicht am ehesten: Benommenheit, komisches Gefühl im Kopf etc).

Zusammenfassend muss bei jedem Patienten, der sich mit dem Symptom Schwindel vorstellt, versucht werden, in eines dieser 4 Kategorien zu differenzieren. Dies geschieht am Besten mittels einer etwas detaillierteren Anamnese. Die Durchführung eines CCT in dieser Situation IST kontraindiziert. Das CCT sollte nur avisiert werden, wenn eine zentrale Störung vermutet wird. Meist liegen noch weitere Symptome vor!

Die weitere Differenzierung zeigt aus meiner Sicht sehr schön die Abb. 2 aus dieser Arbeit:

Ich bin mir nicht drüber im Klaren, ob die Thematik "Schwindel" nur ein Problem eines Maximalversorgers ist (wo verschiedene Fachspezialisten sich um diese Thematik kümmern) oder auch kleinere Häuser ähnliche Probleme ist.

Einen schönen Überblick hatte ja bereits Jan Welker gegeben. Einfach nochmals kurz in Erinnerung gerufen.

Was mein ich? Nun, ein Patient kommt mit Schwindel in die Notaufnahme. In Abhängigkeit davon, wen er als Erstes sieht (Neurologe oder HNO-Arzt oder Internist) bekommt er ein CT oder nicht. Und dann geht die Reise los. Wie kann man damit besser umgehen?
Nun, ich finde eine Arbeit aus dem Am Fam Physician 2010 sehr, sehr hilfreich. Der Artikel ist frei downloadbar und gibt eine immense Hilfe bei der systematischen Vorgehensweise zur Abklärung von Patienten mit Schwindel, die sich in der Notaufnahme vorstellen:

Als erstes muss der Notfallmediziner die "Form" des Schwindels analysieren. Die deutsche Sprache ist hier etwas ungenau, da Patienten (und Mediziner) viele verschiedene Symptome unter dem Begriff "Schwindel" subsummieren. Im Englischen würde man von "dizziness" sprechen (Taumel, Schwindel)

Was meine ich?
Nun es gibt folgende Formen:
1) Den richtigen Schwindel (Drehschwindel oder Vertigo), d.h. dieses Symptom gibt den Hinweis, ob das vestibuläre System involviert ist.
2) Disequilibrium (schwierig in die deutsche Sprache zu übersetzen, ich würde sagen: gestörtes Gleichgewicht, Gangunsicherheit etc.)
3) Beinahe-Synkope oder Kollaps als Hinweis für eine Minderperfusion des Gehirns (Vorstufe der Synkope, d.h. Reduktion des zerebralen Blutflusses z.B. als Medikamentennebenwirkung, aber auch als kardiales Symptom z.B. bei Rhythmusstörungen)
4) "Light-Headedness" (schwierig ins Deutsche zu übersetzen, vielleicht am ehesten: Benommenheit, komisches Gefühl im Kopf etc).

Zusammenfassend muss bei jedem Patienten, der sich mit dem Symptom Schwindel vorstellt, versucht werden, in eines dieser 4 Kategorien zu differenzieren. Dies geschieht am Besten mittels einer etwas detaillierteren Anamnese. Die Durchführung eines CCT in dieser Situation IST kontraindiziert. Das CCT sollte nur avisiert werden, wenn eine zentrale Störung vermutet wird. Meist liegen noch weitere Symptome vor!

Die weitere Differenzierung zeigt aus meiner Sicht sehr schön die Abb. 2 aus dieser Arbeit:

Schon längere Zeit hatte ich - entschuldigen Sie - kein EKG zum Mitraten eingestellt. Nun ist aber mal wieder Zeit dazu:

Es stellt sich bei Ihnen ein 49 jähriger männlicher Patient vor, der seit 3 Tagen über drückende thorakale Schmerzen klagt, Ausstrahlung in den rechten Arm, leichte Dyspnoe. Am Vortag der Vorstellung "schwindelig", kaltschweißig und Übelkeit ... ist hierbei kollabiert (keine Bewusstlosigkeit, d.h. Beinahe-Synkope).

Vitalparameter bei Aufnahme:
AF 14/min, Sätt 100%, HF 72/min, Blutdruck 119/75mmHg, GCS 15, Temp 36.0 Grad,
ESI Triagekategorie 2

Und nun das Aufnahme EKG:


Und nun zu meinen Fragen:

Bitte interpretieren Sie das vorliegende EKG?

Welche Rückschlüsse hinsichtlich einer Synkope würden Sie machen?

Welche weiteren Abklärungen würden Sie veranlassen?

Schon längere Zeit hatte ich - entschuldigen Sie - kein EKG zum Mitraten eingestellt. Nun ist aber mal wieder Zeit dazu:

Es stellt sich bei Ihnen ein 49 jähriger männlicher Patient vor, der seit 3 Tagen über drückende thorakale Schmerzen klagt, Ausstrahlung in den rechten Arm, leichte Dyspnoe. Am Vortag der Vorstellung "schwindelig", kaltschweißig und Übelkeit ... ist hierbei kollabiert (keine Bewusstlosigkeit, d.h. Beinahe-Synkope).

Vitalparameter bei Aufnahme:
AF 14/min, Sätt 100%, HF 72/min, Blutdruck 119/75mmHg, GCS 15, Temp 36.0 Grad,
ESI Triagekategorie 2

Und nun das Aufnahme EKG:


Und nun zu meinen Fragen:

Bitte interpretieren Sie das vorliegende EKG?

Welche Rückschlüsse hinsichtlich einer Synkope würden Sie machen?

Welche weiteren Abklärungen würden Sie veranlassen?

Im N Engl J Med ist in dieser Woche ein eindrucksvolles CT-Bild eines jungen Patienten mit zerebraler Luftembolie abgebildet. Schauen Sie sich die Bilder an. Sehr eindrucksvoll!

Im N Engl J Med ist in dieser Woche ein eindrucksvolles CT-Bild eines jungen Patienten mit zerebraler Luftembolie abgebildet. Schauen Sie sich die Bilder an. Sehr eindrucksvoll!

Guten Morgen. Bei Medscape gibt es eine hervorragende Fall-basierte Fortbildung zum Thema Thrombozytenaggregationshemmer beim akuten Koronarsyndrom (non-ST-Elevations-ACS). Registrierung ist kostenlos, diese Webseite ist es aus meiner Sicht wirklich wert, öfters besucht zu werden. Es werden klinisch relevante Übersichten und aktuelle Informationen präsentiert.

Guten Morgen. Bei Medscape gibt es eine hervorragende Fall-basierte Fortbildung zum Thema Thrombozytenaggregationshemmer beim akuten Koronarsyndrom (non-ST-Elevations-ACS). Registrierung ist kostenlos, diese Webseite ist es aus meiner Sicht wirklich wert, öfters besucht zu werden. Es werden klinisch relevante Übersichten und aktuelle Informationen präsentiert.

Wiederholt wurde ich gefragt bzw. wurde kommentiert, ob bei der RSI tatsächlich Opiate verwendet werden sollen/müssen. In der Literatur werden häufig keine Opiate verwendet.
Diese Diskussion haben wir mit Fachkollegen weitergeführt. Ich erlaube mir aus den Mails zu zitieren:


Ich habe nun folgende Frage an OA M. Bernhard in Leipzig gestellt:


und folgende Antwort erhalten:

Wiederholt wurde ich gefragt bzw. wurde kommentiert, ob bei der RSI tatsächlich Opiate verwendet werden sollen/müssen. In der Literatur werden häufig keine Opiate verwendet.
Diese Diskussion haben wir mit Fachkollegen weitergeführt. Ich erlaube mir aus den Mails zu zitieren:


Ich habe nun folgende Frage an OA M. Bernhard in Leipzig gestellt:


und folgende Antwort erhalten:

Liebe Kolleginnen und Kollegen
in der Anlage sende ich Ihnen den Link einer Reportage des MDR über Notaufnahmen von gestern. In sehr sachlicher Art und Weise werden die Probleme der klinischen Notfallmedizin aufgezeigt.
Hier der Link:
http://www.mdr.de/mediathek/suche/mediatheksuche102.html?q=Notaufnahme
Ich denke, dass die Kollegen Schäfer, Wyrwich und Lomberg unsere Anliegen sehr treffend formuliert haben. Deshalb ist es wichtig, vor Ort die fachliche Entwicklung weiter voranzutreiben und auch die personellen Strukturen zu etablieren, die in dem Artikel gefordert werden.

Viele Notaufnahmen müssen mit Wasser kochen. Deshalb nicht frustrieren lassen. Hat heute z.B. beim Teaching ieder extrem Spass gemacht! Und dass wir bei der Lumbalpunktion nicht getroffen haben, hat nicht frustriert: Auch der erfahrene Fachkollege schaffte es bei unserem Parkinson-Patienten nicht. Also, wir werden weiter üben ;-)

Liebe Kolleginnen und Kollegen
in der Anlage sende ich Ihnen den Link einer Reportage des MDR über Notaufnahmen von gestern. In sehr sachlicher Art und Weise werden die Probleme der klinischen Notfallmedizin aufgezeigt.
Hier der Link:
http://www.mdr.de/mediathek/suche/mediatheksuche102.html?q=Notaufnahme
Ich denke, dass die Kollegen Schäfer, Wyrwich und Lomberg unsere Anliegen sehr treffend formuliert haben. Deshalb ist es wichtig, vor Ort die fachliche Entwicklung weiter voranzutreiben und auch die personellen Strukturen zu etablieren, die in dem Artikel gefordert werden.

Viele Notaufnahmen müssen mit Wasser kochen. Deshalb nicht frustrieren lassen. Hat heute z.B. beim Teaching ieder extrem Spass gemacht! Und dass wir bei der Lumbalpunktion nicht getroffen haben, hat nicht frustriert: Auch der erfahrene Fachkollege schaffte es bei unserem Parkinson-Patienten nicht. Also, wir werden weiter üben ;-)

Heute wieder im Kollegenkreis zusammengesessen und über aktuelle Fälle diskutiert. Kollegin Dünnebeil erzählte von 2 Patienten, die in letzter Zeit wegen starker Bauchschmerzen vorstellig waren, eine Appendicitis vermutet wurde (und die Patienten operiert wurden), ein unauffälliger Befund nachweisbar war .... und die Ursache bei einer Ketoacidose bei D.m. zu suchen war.

Von Zeichen der Peritonitis bei entgleistem Typ I Diabetes hat vermutlcih schon jeder gehört, dass es aber Befunde gibt, die sowohl klinisch als auch laborchemisch eine Appendicitis vermuten lassen, war mir in dieser Ausprägung nicht präsent.

Welche Literatur gibt es dazu?
Die Liste entsprechender Literaturstellen habe ich unten weiter aufgeführt. Das meiste sind Case Reports. Auch in endokrinologischen Fachbüchern wird im Nebensatz gelegentlich erwähnt, dass bei ketoacidotischer Entgleisung durchaus die Symptome einer Appendicitis assoziiert sein könnten.

Besonders spannend fand ich eine relativ aktuelle Arbeit aus dem Am J Surg von 2008, die die Sichtweise aus umgekehrter Richtung analysiert haben: Wieviele Patienten mit Appendicitis haben Diabetes mellitus und wie ist das Outcome. Hier die Ergebnisse:

Lancet, 1976: Acute diabetic abdomen in childhood. PMID: 54584

Heute wieder im Kollegenkreis zusammengesessen und über aktuelle Fälle diskutiert. Kollegin Dünnebeil erzählte von 2 Patienten, die in letzter Zeit wegen starker Bauchschmerzen vorstellig waren, eine Appendicitis vermutet wurde (und die Patienten operiert wurden), ein unauffälliger Befund nachweisbar war .... und die Ursache bei einer Ketoacidose bei D.m. zu suchen war.

Von Zeichen der Peritonitis bei entgleistem Typ I Diabetes hat vermutlcih schon jeder gehört, dass es aber Befunde gibt, die sowohl klinisch als auch laborchemisch eine Appendicitis vermuten lassen, war mir in dieser Ausprägung nicht präsent.

Welche Literatur gibt es dazu?
Die Liste entsprechender Literaturstellen habe ich unten weiter aufgeführt. Das meiste sind Case Reports. Auch in endokrinologischen Fachbüchern wird im Nebensatz gelegentlich erwähnt, dass bei ketoacidotischer Entgleisung durchaus die Symptome einer Appendicitis assoziiert sein könnten.

Besonders spannend fand ich eine relativ aktuelle Arbeit aus dem Am J Surg von 2008, die die Sichtweise aus umgekehrter Richtung analysiert haben: Wieviele Patienten mit Appendicitis haben Diabetes mellitus und wie ist das Outcome. Hier die Ergebnisse:

Lancet, 1976: Acute diabetic abdomen in childhood. PMID: 54584

...oder: wenn Oma plötzlich blutet....


Ein durchaus häufiger Grund für die Vorstellung von Patienten in der Notaufnahme sind die Nebenwirkungen der häuslichen Medikation. Je nach Grunderkrankungen und Allgemeinzustand verfügen v.a. ältere Patienten über teilweise ellenlange Listen an Präparaten.

 

In einem Gespräch mit den Kollegen diskutierten wir über verschiedene Möglichkeiten, wie bei Patienten mit Chest Pain tatsächlich die identifiziert werden können, die einen Akuten Infarkt bzw. ein Akutes Koronarsyndrom haben. Und die hohe Sensitivität des cTnT trägt durchaus zur Verunsicherung bei.



Nun zu ein paar Fakten bzw. interessanten Daten:
1) Der Biomarker der Wahl bei der Abklärung von akuten Thoraxschmerzen ist zwischenzeitlich das kardiale Troponin (cTnT oder cTnI). Die Bestimmung von CK bzw. CK-MB hat keinen Nutzen und wird deshalb nicht empfohlen. Es sollte aus diversesten Gründen überhaupt nicht mehr bestimmt werden (einzige Indikation könnte sein der Patient mit Niereninsuffizienz bzw. der Patient mit subakuten Infarkt mit erhöhtem Troponin und V.a. Reinfarkt). Wer mehr zu diesem Thema wissen möchte, kann bei Saenger et al. nachlesen: "Requiem for a heavy-weight"

2) Nun zum eigentlichen Thema. Gibt es eine Möglichkeit, die Patienten at risk sicher zu identifizieren? Sie kennen ja vielleicht den TIMI-Risk Score, oder den GRACE Risk score, die zumal schon unterstützen. Spannend finde ich eine aktuelle Publikation zum ERLANGER HEARTS 3 Score (hat nichts mit der schönen mittelfränkischen Stadt um die Ecke zu tun). In der Publikation von Fesmire wird der Vorteil dieses Scores diskutiert und gleichzeitig ein Online Calculator angeboten

3) Nachdem wir uns ja mit diesem Thema beschäftigen, hänge ich noch eine aktuelle Studie von der Basler Gruppe dran. Tobias und Kollegen haben einen Algorithmus entwickelt, der anhand der absoluten Werte von cTnThs und den Veränderungen der Werte nach 1h eine Aussage zulässt, welcher Patient einen INfarkt hat und wer nicht. Dies wird die weitere Abklärung von betroffenen Patienten beschleunigen. Ein begleitendes Editorial führt sehr gut auf die entsprechenden Überlegungen bei Chest Pain Patienten ein.

ABER Vorsicht: Diese Untersuchung ist zwar ein Meilenstein nach vorne, aber muss erst noch in anderer Settings validiert werden. Wir verwenden nach wie vor das 3 Stunden-Protokoll, wie es in den Leitlinien empfohlen wird.


Hier noch die zentrale Abbildung der Arbeit von T. Reichlin et al.: