Examen MIR 2017. Preguntas de CARDIOLOGÍA

Preámbulo: conozco a un colega, con plaza fija, que tiene la costumbre de realizar todos los años el MIR. Lo hace en su casa, cronometrando el tiempo de respuesta.

Pienso que la ACTITUD, la comunicación con el paciente, la buena elaboración de historias clínicas y su evolutivo, el trabajo en equipo… son los  valores que mejor definen la PROFESIONALIDAD de un médico. Sin dejar a un lado el nivel de CONOCIMIENTOS o al menos la habilidad en el acceso a fuentes de información fiables, debidamente actualizadas y avaladas por la “evidencia”.

El examen MIR es un test de conocimientos (a veces excesivamente picajoso).

Fuente:  Wikisanidad-MIR

Pregunta 6:
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Ante el siguiente ECG y sabiendo que corresponde a un paciente de 78 años con antecedentes de infarto anterior extenso y disfunción ventricular moderada residual, ¿cuál sería su primera sospecha diagnóstica?

1. Taquicardia auricular.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

RESPUESTA CORRECTA, nº 3: Taquicardia regular de QRS ancho y además tiene antecedentes de cardiopatía estructural: infarto previo con disfunción ventricular residual, TAQUICARDIA VENTRICULAR hasta que no se demuestre lo contrario. En este caso cumple criterio de Brugada de ausencia de RS en precordiales. Además existe CONCORDANCIA de los QRS en precordiales: todos son POSITIVOS). Si nos fijamos bien, hay DISOCIACIÓN AV.

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Pregunta 7:
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Mujer de 39 años de edad, gestante de 34 semanas con parto en curso que tras colocación de catéter epidural para analgesia refiere mareo, se toma presión arterial 104/57 mmHg y frecuencia cardíaca 45 lpm por lo que se administra 9 mg de efedrina i.v. tras lo cual, comienza a notar palpitaciones y opresión en la base del cuello. Se realiza ECG que se muestra (ver imagen), ¿Cuál de los siguientes procesos fisiopatológicos ha podido contribuir al desarrollo del cuadro que presenta esta paciente?

1. Rotura de una placa con trombo no oclusivo superpuesto.
2. Espasmo de una arteria coronaria epicárdica.
3. Isquemia miocárdica relacionada con aumento de la demanda miocárdica de oxígeno.
4. Disfunción del endotelio coronario.

RESPUESTA nº3: En el ECG se observa un descenso de ST generalizado: en I, II, aVL y de V1 a V6) con ascenso de ST en aVR. Este hallazgo se observa sobre todo en la oclusión del Tronco Coronario Izquierdo o en pacientes con enfermedad coronaria de varios vasos. De forma menos frecuente también se observa en pacientes con aumento de demanda miocárdica de oxígeno (taquicardias, hipertiroidismo) o por un déficit en el aporte de oxígeno (anemia severa). La EFEDRINA es un agonista adrenérgico que produce vasoconstricción, aumenta la presión arterial y el gasto cardiaco. En este caso la isquemia miocárdica está relacionada con el aumento de la demanda miocárdica de oxígeno.

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Pregunta 8:
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Mujer de 42 años de edad que acude a urgencias por haber presentado por la noche un episodio de falta de aire que le obliga a incorporarse y que cede después progresivamente. Además, refiere empeoramiento progresivo de su capacidad funcional en las últimas dos semanas, con dificultad para subir un piso de escaleras por ahogo. Hace ocho días acudió a su centro de salud por episodio de palpitaciones de inicio y final súbito. Usted dispone de un equipo portátil de ecocardiografía en urgencias y realiza una exploración en la que se encuentra con los hallazgos que se muestran en la imagen (imágenes de ecocardiografía transtorácica obtenidas en telesístole, en vista apical 3 c á maras. Panel A: imagen de escala de grises (modo B). Panel B: imagen Doppler color de la misma vista que el Panel A. VI: ventrículo izquierdo; AI: aurícula izquierda; Ao: Aorta). La opción terapéutica que resolvería el problema de esta paciente es:

1 .El implante de una prótesis transcatéter en posición aórtica.
2 . Una valvuloplastia percutánea con balón de la válvula aórtica
3 . Una cirugía sobre la válvula mitral , a ser posible reparadora.
4 . Con tratamiento médico sería suficiente y no precisa ninguna intervención en ninguna válvula.

RESPUESTA nº3. Insuficiencia mitral severa, con síntomas de insuficiencia cardiaca: disnea paroxística nocturna, ortopnea, disnea NYHA II-III. En el panel A se observa falta de coaptación de los velos (el velo posterior está completamente metido en la aurícula) y en el B se observa un chorro de insuficiencia que llena toda la aurícula, con múltiples criterios de severidad (radio PISA, vena contracta, % color, alteración valvular…). => Candidata a cirugía sobre válvula mitral, a ser posible reparadora.

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Pregunta 9
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Hombre de 50 años de edad, diabético y con sobrepeso. Acude a Urgencias por dolor retroesternal y en la mandíbula, de 3 horas de duración, mientras dormía. Al llegar a Urgencias tenía este electrocardiograma. ¿Cuál es el diagnóstico?

1 . Infarto anteroseptal agudo.
2 . Pericarditis aguda.
3 . Infarto inferior.
4 . Infarto inferolateral agudo.

RESPUESTA nº3: IAM. ECG con elevación del ST en derivaciones INFERIORes (II, III y AVF) y en cara LATERAL baja (V4 a V6), con descenso especular del ST en derivaciones laterales altas (I, aVL) y en V1-V2 con onda R alta en estas últimas derivaciones por afectación de la cara posterior. El hecho de que el ST ascienda en III más que en II sugiere afectación de la Coronaria Derecha. => INFARTO INFERIOR + LATERAL (bajo).

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Pregunta 21
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Hombre de 65 años de edad con insuficiencia renal crónica e hipertenso en tratamiento con enalapril. Acude a Urgencias por malestar general y náuseas sin dolor torácico. Al llegar al Hospital se le realizó un ECG que se muestra a continuación. ¿Qué prueba solicitaría para confirmar el diagnóstico de sospecha?

1. Coronariografía urgente.
2. Análisis de sangre con ionograma .
3. TC coronaria
4. Ecocardiograma transtorácico

RESPUESTA nº2: El enunciado hace sospechar HIPERPOTASEMIA (Enalapril, Insuficiencia Renal). ECG típico de Hiperpotasemia moderada: Ondas T picudas, QRS ancho, onda P plana. En el análisis de sangre con ionograma podremos objetivar la elevación del potasio. TTO de la Hiperpotasemia con alteraciones en ECG: Gluconato cálcico IV para estabilizar la membrana y evitar que nos de un susto. + Insulina + Bicarbonato + Diálisis si precisa.

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Pregunta 42: Una placa arteriosclerótica vulnerable se caracteriza por:

1. Presentar un tamaño superior al 70 %.
2. Un aumento de factores de crecimiento de fibroblastos.
3. Disminución de metaloproteasas y fíbrolisinas .
4. Un aumento de macrófagos con alto contenido en material lipídico

RESPUESTA nº4. La placa vulnerable se caracteriza por elevado número de macrófagos con alto contenido en material lipídico separados del torrente por una fina capa de endotelio, y con un núcleo necrótico.

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Pregunta 44: ¿Cuándo alcanza su valor máximo el flujo sanguíneo coronario del ventrículo izquierdo?

1 .Al comienzo de la diástole.
2 .Al comienzo de la sístole isovolumétrica .
3. Cuando la presión aórtica es máxima.
4. Cuando el flujo sanguíneo aórtico es máximo.

RESPUESTA nº1. En sístole, la presión arterial y el flujo aórtico son máximos, aumenta la presión intramural, por lo que no hay perfusión coronaria. En diástole el miocardio se relaja y puede “empaparse” a través de las coronarias.

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Pregunta 58: Un hombre de 35 años es valorado por haber sufrido un síncope. En el electrocardiograma se observan ondas Q profundas y a la auscultación destaca la presencia de un soplo sistólico en borde esternal izquierdo bajo. ¿Cuál es su diagnóstico más probable?

1 . Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
2. Estenosis mitral.
3. Insuficiencia aórtica.
4. Comunicación interauricular.

RESPUESTA nº1. Hombre joven con síncope, soplo sistólico (que aumento con Valsalva) y con ondas Q en el ECG sugiere MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA.  La estenosis mitral y la insuficiencia aórtica soplan en diástole, y la Comunicación interauricular no da ondas Q (da dilatación auricular y melladuras en la R).

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Pregunta 59: El injerto de derivación arterial (bypass coronario) que presenta una mayor permeabilidad a largo plazo (superior a 90 % a los 10 años de la cirugía) y, por tanto, se emplea preferentemente para la cirugía de revascularización coronaria es :

1. Vena safena autóloga.
2. Vena cefálica autóloga.
3. Arteria torácica o mamaria intema.
4. Arteria radial

RESPUESTA nº3. Arteria mamaria. Es un dato memorístico; se podía haber inferido que una vena iba a tolerar peor el flujo arterial, pero entre la radial y la mamaria no hay forma de deducirlo.

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Pregunta 60: En relación al tratamiento de la insuficiencia mitral grave, Señale cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA:

1. La reparación de la válvula mitral mantiene la función del ventrículo izquierdo en un grado mayor que la sustitución valvular.
2. El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes asintomáticos cuando existe disfunción ventricular izquierda (fracción eyección ventrículo izquierdo < 60 % y / o diámetro telesistólico ventricular izquierdo > 40 mm).
3. El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes sintomáticos, especialmente por encima de una fracción de eyección de ventrículo izquierdo de 30 %.
4. La reparación valvular mitral tiene un riesgo quirúrgico superior a la cirugía de sustitución valvular mitral.

RESPUESTA nº4. La reparación valvular mitral tiene un riesgo quirúrgico similar a la cirugía de sustitución valvular mitral, aunque la complejidad técnica de la reparación es superior. La reparación mantiene la arquitectura del ventrículo, y por eso se prefiere. El tratamiento se hace cuando el paciente está sintomático o el ventrículo ya está “sufriendo”, aunque si la disfunción es severa, no está tan claro.

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Pregunta 61: Entre los factores asociados a la aparición de shock cardiogénico en el infarto agudo de miocardio, NO se encuentra:

1. Extrasistolia ventricular monomorfa.
2. Antecedentes de hipertensión arterial y / o diabetes mellitus.
3. Edad avanzada.
4. Antecedentes de infarto de miocardio previo.

RESPUESTA nº1. La extrasistolia ventricular no tiene por qué asociar cardiopatía estructural ni facilitar el shock. Si bien la alta densidad de extrasístoles mantenida (tener muchos, mucho tiempo) puede producir miocardiopatía.

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Pregunta 62: Un hombre de 47 años sin antecedentes de interés, es diagnosticado de hipertensión arterial hace un año. Sigue tratamiento con amlodipino 10 mg (1-0-0) y losartan / hidroclorotiazida 100 / 25 mg ( 1-0-0) , y realiza dieta hiposódica, con buena adherencia. A pesar de ello tiene cifras de PA 168/92 mmHg . ¿ Cuál es el siguiente paso a realizar ?

1. Añadir un cuarto fármaco.
2. Incrementar la dosis de alguno de los que está tomando.
3. Realizar una monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA).
4. Realizar un estudio para descartar hipertensión arterial secundaria.

RESPUESTA nº4. Hipertensión arterial refractaria a tres fármacos, habiendo descartado el mal cumplimiento terapéutico (principal causa), es necesario realizar un estudio para descartar hipertensión arterial secundaria.

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Pregunta 63. Hombre de 76 años de edad diagnosticado de insuficiencia cardiaca, en fibrilación auricular crónica, con disfunción sistólica severa (fracción de eyección 33 %). Sigue tratamiento con inhibidor de enzima convertidora de la angiotensina, betabloqueante y diurético tiazídico. Pese a ello se encuentra sintomático, en clase funcional II de la NYHA. ¿ Cuál sería la actitud a seguir ?

1. Añadiría espironolactona.
2. Suspendería tratamiento betabloqueante.
3. Añadiría al tratamiento amiodarona.
4. Añadiría al tratamiento verapamil.

RESPUESTA nº 1. Añadiría espironolactona o eplerenona. Por guías clínicas y por lógica si está en FA crónica, no le vamos a intentar cardiovertir con amiodarona. El verapamilo es un inotropo negativo, contraindicado en disfunción sistólica. Y sabemos a ciencia cierta que los betabloqueantes mejoran el pronóstico en la disfunción sistólica e ICC.

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Pregunta 64: De la siguientes enfermedades , una de ellas puede manifestarse con ausencia de pulso venoso yugular:

1. Pericarditis constrictiva.
2. Síndrome de vena cava superior.
3. Insuficiencia tricúspide.
4. Insuficiencia cardiaca.

RESPUESTA nº 2. Tanto en la insuficiencia tricúspide como en la pericarditis constrictiva, el pulso yugular es diagnóstico. Y la ICC puede producir ingurgitación yugular, pero no necesariamente. El síndrome de vena cava puede manifestarse con ausencia de pulso venoso yugular, las yugulares están ingurgitadas pero sin pulso venoso.

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Pregunta 65: Un hombre de 25 años de edad, militar de profesión, es encontrado en coma con temperatura de 41°C tras ejercicio físico vigoroso a mediodía un día caluroso. Su presión arterial pese al aporte de 3 litros de cristaloides es de 80 mm de Hg, con oliguria y ascenso de lactato. Su frecuencia cardiaca es de 125 lpm con ECG que muestra una taquicardia supraventricular. En la analítica destaca una actividad de protrombina de 30% e INR de 3. Señale la respuesta verdadera:

1. La elevación de enzimas musculares es mayor en el golpe de calor clásico que en golpe de calor por ejercicio.
2. Se debe realizar una punción lumbar para el diagnóstico del cuadro.
3. Hay que administrar digoxina para control de la frecuencia cardiaca.
4. Se deben evitar los vasoconstrictores periféricos para el tratamiento de la hipotensión.

RESPUESTA nº¿1?. El golpe de calor se produce cuando la temperatura corporal rebasa los 40° C y fallan los mecanismos de regulación de temperatura. Suele afectar a dos grupos de población, por un lado individuos sanos que realizan ejercicio físico intenso: golpe de calor por esfuerzo, y por otro lado, a ancianos o enfermos: golpe de calor clásico, este último tiene peor pronóstico que el desencadenado por ejercicio. No se debe realizar PL (ya tenemos el diagnóstico), no debemos administrar digoxina (la taquicardia es una respuesta fisiológica que le mantiene vivo compensando la hipotensión), y es posible que necesite vasopresores.  En el golpe de calor se produce elevación de enzimas musculares: CPK ->  Rabdomiolisis. Yo diría que la elevación de CK es mayor en el golpe de calor por ejercicio (probablemente esté equivocado).

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Pregunta 66: El método hemodinámico más importante en el diagnóstico de la isquemia crónica de las extremidades inferiores es:

1. Análisis de las curvas de flujo por velocimetría doppler.
2. Medición segmentaria de presiones.
3. Valoración del índice tobillo-brazo o índice de Yao.
4. Pletismografía a nivel distal de las extremidades.

RESPUESTA nº3: El diagnóstico de la isquemia en miembros inferiores se hace mediante la valoración del índice tobillo-brazo.

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Pregunta 106: ¿Cuá l es el antimicrobiano más activo en la endocarditis y bacteriemia por Staphylococcus aureus resistente a oxacilina?:

1. Imipenem.
2. Cefazolina.
3. Vancomicina.
4. Daptomicina.

RESPUESTA nº 4. La Daptomicina se indica en el tratamiento de la endocartitis por SAMR.

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Pregunta 227

Paciente de 36 años de edad que consulta por presentar dolor torácico constante, constrictivo, que se irradia a ambos brazos y que se intensifica en decúbito dorsal. En la exploración su médico objetiva que dicho dolor se alivia al sentarse con el cuerpo hacia adelante. Tras realizar un estudio exhaustivo del paciente usted lo diagnostica de pericarditis idiopática aguda. Señale la respuesta FALSA:

1. No existe una prueba específica para el diagnóstico de pericarditis aguda idiopática por lo que el diagnóstico es de exclusión.
2. Deben de evitarse los anticoagulantes porque su uso puede causar hemorragia en la cavidad pericárdica .
3. No existe un tratamiento específico, pero puede indicarse el reposo en cama y ácido acetilsalicílico .
4. Debe de informar a su paciente que la pericarditis recurre en más de un 75 % de los pacientes.

RESPUESTA nº4:  La recurrencia de la pericarditis idiopática NO es del 75% sino de 25%. El resto son ciertas: su diagnóstico es de exclusión; deben evitarse los anticoagulantes; no existe un tto específico pero suele indicarse AAS/AINES… Colchicina en casos de recidiva…


TAQUICARDIAs SUPRAVENTRICULARES con QRS ANCHO

Si el 80% de las Taquicardias regulares de QRS ancho son VENTRICULARES => el otro 20% son SUPRAVENTRICULARES.

Las Taquicardias Ventriculares son REGULARES con la excepción de las raras TV Polimórficas: TORSADE de POINTES y TV CATECOLAMINÉRGICAS.

Ante una Taquicardia de QRS ancho IRREGULAR pensaremos en FIBRILACIÓN AURICULAR con BLOQUEO de RAMA previo o con ABERRANCIA (2ª a la frecuencia, a fármacos, alteraciones iónicas:K…) o con preexcitación – WPW.

CASO 219: Varón de 63 años con dolor torácico. PA 149/83  Fc 155 ECG: (esos QRS nos pueden hacer pensar en TV, pero su ritmo es irregularFibrilación auricular con  a 155 x´, QRS ancho con morfología de BRIHH (de nueva aparición):

CASO 219 FA BRI

Se realiza cardioversión eléctrica y revierte a ritmo sinusal con eje izdo (-65º) por hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI); T picudas, elevación de ST en V2-V4:

CASO 219 FA post CV

Se realiza Coronariografía sin evidencia de ateromatosis significativa. Dx: ANGINA HEMODINÁMICA por ACxFA rápida (con imagen de BRIHH que sugiere ABERRANCIA frecuencia dependiente).

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CASO 194: Varón de 85 años con cuadro catarral. HTA, ECG antiguos en ritmo sinusal con BRI. ECG: si la FA es rápida a primera vista nos puede parecer regular, pero si nos fijamos bien es una taquicardia irregularmente irregular, QRS con morfología de BRI:

ECG CASO 194

FIBRILACIÓN AURICULAR con respuesta ventricular rápida y BRI (ya conocido) de tiempo indeterminado -> Se opta por control de frecuencia con betabloqueantes (Bisoprolol) y anticuagulación.

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CASO 167: Mujer de 78 años, con episodios previos de FA paroxística en tto con Flecainida  y  Acenocumarol, refiere palpitaciones de 2 horas de evolución.ECG:

CASO 167, FA paroxistica 2

Tras administrar FLECAINIDA 300 mg oral, su ECG es extraño:

CASO 167, FA paroxistica, aberrada

CASO 167, FA aberrada

-se administra AMIODARONA IV en perfusión. Pasadas 4 horas revierte a Ritmo Sinusal:

CASO 167, RS

Juicio diagnóstico: FA paroxística con conducción aberrada (QRS ancho) en probable relación con administración de FLECAINIDA.

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El CASO 19: es muy similar al caso anterior. Mujer de 63 años con FA paroxística en tto con Flecainida para mantenimiento del ritmo sinusal; acude por palpitaciones, (el ECG previo en RS tenía un QRS normal), ECG:

Se trata también de una FA aberrada por la Flecainida. A la paciente se le administró Betabloqueantes -> la FC se fué frenando. Seguía en FA, alternado los complejos QRS ancho con otros de QRS estrecho que fueron haciéndose cada vez más frecuentes. Al cabo de unas horas todos los QRS eran estrechos. Posteriormente entró en Ritmo sinusal.

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CASO 217: FIBRILACIÓN AURICULAR conducida por vía accesoria, WPW: Varón de 33 años, diagnosticado de WPW acude a urgencias por palpitaciones de una hora de evolución. PA 115/85. ECG:

CASO 217 FA WPW

ECG: taquicardia de QRS ancho a 186 x´. A primera vista parece regular, especialmente  en el trazado inicial, pero en su segunda mitad se muestra IRREGULAR.

1) Si fuera regular => Taq. por reentrada por vía accesoria ANTIDRÓMICA

2) Si irregular => FIBRILACIÓN AURICULAR conducida por vía accesoria.

* En estas dos situaciones están contraindicados los frenadores del nodo AV: Calcioantagonistas, Betabloqueantes, Digoxina… Frenan el nodo pero NO la vía accesoria y al administrarlos la taquicardia se puede acelerar. (no interesa).

Tras CARDIOVERSIÓN ELECTRICA (3 descargas)… ECG: Ritmo sinual a 96 x´, PR corto (108); QRS ancho (130), onda delta incrustada en el inicio del QRS= WPW

CASO 217 WPW

Se le cita en la Unidad de Arritmias para EEF y ABLACIÓN

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Otro ECG similar: (Examen MIR 2016) Varón de 26 años con síndrome de Wolf-Parkinson-White acude por palpitaciones. ECG: Fibrilación auricular con preexcitación:

pregunta 7 FA WPW

Todos estos ejemplos anteriores muestran taquicardias  IRREGULARES => FIBRILACIÓN AURICULAR con QRS ancho por: bloqueo de rama previo, aberrancia frecuencia dependiente, aberrancia por Flecainida y preexcitacion-WPW.

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* Si atendemos a un paciente con Taquicardia de QRS ancho REGULAR, pensaremos inicialmente en TAQUICARDIA VENTRICULAR: el 80% lo son, el 20% restante NO.

CASO: Mujer de 15 años acude a urgencias por palpitaciones, practicando deporte. A su llegada sin dolor con una buena presión arterial. FC: 198 lpm. Se realiza ECG:

ECG Exigencia 004 palpitaciones paroxísticas Desconcierto

Parece una TV  pero se trata de una Taquicardia Supraventricular por reentrada por vía accesoria de forma antidrómica secundaria a síndrome de Wolff-Parksinson-White,
En este caso la joven paciente tenía antecedentes de episodios de palpitaciones similares que habían terminado exitosamente con adenosina.  En esta ocasión, volvió al ritmo sinusal después de una maniobra de Valsalva, con el estrechamiento inmediato de sus complejos QRS. El ECG basal mostró ritmo sinusal con intervalo PR de 110 ms y ondas sutiles delta. Las pruebas electrofisiológicas confirmaron la preexcitación con una vía accesoria derecha (Tipo B WPW). Fue dada de alta con flecainida oral a la espera de la ablación de su vía accesoria.

* Los pacientes con WPW suelen tener taquicardias supraventriculares mediadas por dicha vía accesoria que muestran un QRS ESTRECHO, se les llama ORTODRÓMICAS, su ECG es similar a las TSVP por REENTRADA INTRANODAL.

En raras ocasiones (como en este caso), la taquicardia por reentrada mediada por una vía accesoria que conduce de forma anterógrada, muestra un QRS ancho y regular, difícil de diferenciar de una TV, se le llama ANTIDRÓMICA porque la vuelta de la reentrada circula por el nodo AV de forma contraria.

De forma excepcional (como en el ejemplo anterior), si un paciente con WPW presenta FA y esta es conducida por la vía accesoria mostrará un QRS ancho a una alta frecuencia que suele ser inestable. Se le llama FA con preexcitación.

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CASO 191: Varón de 65 años sin FRCV con dolor epigástrico acompañado de sudoración profusa de dos horas de evolución, sin dolor torácico ni palpitaciones. ECG:

CASO 191. ECG 1

ECG: taquicardia rítmica a 172 x´ QRS ancho (139 ms) con morfología de BRI

Se decide cardioversión. antes se administra 6 MG de ADENOSINA IV -> ECG:

CASO 191. ADENOSINA

Revierte a ritmo sinusal a 59 x´, PR normal, QRS (102 ms) sin onda delta:

CASO 191. ECG 3

Se realiza ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO, donde se detecta un HAZ ANÓMALO izquierdo, que se ABLACIONA. Posteriormente no se consigue desencadenar la arritmia.

JUICIO CLÍNICO: TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR ANTIDRÓMICA con haz anómalo izquierdo. ABLACIÓN.

Las vías accesorias (haz anómalo) pueden no manifestarse como WPW en el ECG basal o hacerlo de forma intermitente o ocasional.

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CASO 56: Varón de 63 años acude por disnea de varias semanas de evolución. Antecedentes de: DM tipo 2. Dislipemia. ACVA. Cardiopatía isquémica crónica con triple bypass aorto coronario en el 2.005, con FEVI normal. TA 155/87 Fc 143 SatO2 95% , ECG: Taquicardia rítmica a 143 lpm con QRS ancho, BRD + BSPI:

Se administra un bolo de 6 mg de ADENOSINA -> tira de ECG (2):

Llega la historia del paciente y comprobamos que previamente estando en rítmo sinusal ya tenía un QRS similar al actual: bloqueo de rama derecha con eje a + 145º por HBPI.

Se administra al paciente Betabloqueantes vía oral y su frecuencia se va frenando hasta llegar a normalizarse, en ese intérvalo: ECG (3):

* Nuestro paciente al cabo de unas horas en observación se siente bien y nos pide permiso para irse a su casa, está un poco harto de nuestras dudas con la historia esta de la Taquicardia de QRS ancho: TV versus TSV y no me extraña.

JUCIO CLÍNICO: se trata de un FLUTTER AURICULAR inicialmente con conducción 2:1 (esas  frecuencias en torno a 150 x´son muy sugestivas de ello) con Bloqueo de rama previo. Se opta por control de frecuencia con Betabloqueantes + ANTICOAGULACIÓN.

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CASO 85: Mujer de 63 años con episodios de FA Paroxística en tto con Flecainida que acude por palpitaciones de 2 horas de evolución. ECG: Taquicardia rítmica a 200 lpm de QRS ancho con morfología de BRIHH:

Se le administra 6 mg de ADENOSINA en bolo IV. ECG:

El bloqueo transitorio del nodo AV producido por la ADENOSINA  nos permite ver las ondas (F) de FLUTTER. Por otro lado el QRS se estrecha y la frecuencia cardiaca se enlentece pero al cabo de unos minutos la FC vuelve a 200 lpm esta vez con QRS estrecho. ECG:

Se administran 300 mg de AMIODARONA IV en 30 minutos. ECG:

Si observamos la derivación II podemos intuir las ondas F con bloqueo 2:1, en el tramo final de la tira de ritmo el grado de bloqueo es variable.

JUICIO CLÍNICO: FLUTTER Ic (2º a antiarrítmicos del grupo Ic: Flecainida).

La paciente rechaza de entrada el tratamiento ablativo que se le propone.

Posteriormente la paciente sigue presentado episodios de taquicardia rítmica con QRS ancho a 200 lpm (5 veces) similares a este. En el último episodio se decide cardioversión eléctrica sincronizada con reversión a RITMO SINUSAL.

Con su consentimiento, se realiza ABLACIÓN eficaz DEL ISTMO CAVOTRICUSPÍDEO.

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El flutter a veces resulta difícil de identificar en especial si la conducción es 1:1

CASO 132: varón de 14 años con palpitaciones y mareo practicando ejercicio. ECG:https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-ecg-1.jpg

Parece una taquicardia sinusal pero NO lo es. Se deja en observación monitorizado.

Al cabo  de unos minutos presenta nuevamente mareo y palpitaciones. ECG: taquicardia rítmica de QRS ancho a 261 lpm, parece una TV ; es un Flutter auricular con conducción 1:1 y QRS aberrado:CASO 132 Preadenosina

Se le administra ADENOSINA: nos permite visualizar ondas F de Flutter a 260 x´:https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-adenosina11.jpg

Posteriormente-> ECG similar al inicial, Flutter auricular con bloqueo 2:1, Fc a 138 lpm:https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-post-adenosina.jpg

Se administra ATENOLOL 25 mg oral. Al cabo de unas horas -> ECG en Ritmo sinusal:https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-ecg-3.jpg

Ecocardio normal. Se le realiza ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO: Con sobreestimulación desde el seno coronario se induce de forma reproducible flutter auricular antihorario. (Flutter común, típico). Se procede a ABLACIÓN DEL ISTMO.

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CASO 226: Varón de 50 años con palpitaciones. PA 143/96 Fc 230 ECG: (impresiona de TV) Taquicardia rítmica a 235 lpm, QRS ancho (130 msg), morfología de BRIHH, eje del QRS a 52º:

caso-226-ecg-1– Se le administra Amiodarona y revierte a ritmo sinusal:

caso-226-ecg-3

EEF (estudio electrofisiológico): De forma espontánea se inicia breves rachas de taquicardia idéntica a la registrada al ingreso. Con estimulación auricular es posible desencadenar taquicardia intranodal lenta-rápida con bloqueo 2:1 que pasa a conducción 1:1 presentando BRI, idéntico al registrado. La taquicardia 1:1 conduce tanto con aberrancia derecha, izquierda como sin aberrancia.

Se procede a ABLACIÓN de la vía lenta.

Juicio clínico: TAQUICARDIA POR REENTRADA INTRANODAL (conducida con aberrancia). ABLACIÓN de la vía lenta.

Comentario: en este último caso se podía haber probado ADENOSINA, así se indica en los protocolos de actuación ante una Taquicardia regular de QRS ancho de origen dudoso.

Si la Adenosina resulta efectiva probablemente se trate de una Taq Supraventricular, sin olvidar que algunas TV responden también a la adenosina.

Si la taquicardia es irregular -> NO se debe administrar Adenosina.

* CRITERIOS de BRUGADA y de VECKEREI (hacer clic aquí)

Si habéis llegada hasta aquí y esto os ha servido para algo… me alegro

Un cordial saludo.

Josu

 

 


TAQUICARDIAs DE QRS ANCHO

A cuento del CASO ANTERIOR:

caso-226-ecg-1

el EEF la identificó como TSV con conducción aberrante. Me parece importante insistir en que una taquicardia regular de QRS ancho es una TV hasta que no se demuestre lo contrario.

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Pregunta nº 6 del examen MIR de este año 2017:

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Ante el siguiente ECG y sabiendo que corresponde a un paciente de 78 años con antecedentes de infarto anterior extenso y disfunción ventricular moderada residual, ¿cuál sería su primera sospecha diagnóstica?
1. Taquicardia auricular.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

RESPUESTA CORRECTA: Es una TAQUICARDIA VENTRICULAR. Taquicardia regular de QRS ancho y además tiene antecedentes de cardiopatía estructural: infarto previo con disfunción ventricular residual, TV hasta que no se demuestre lo contrario. Y en este caso cumple criterio de Brugada de ausencia de RS en precordiales. Existe CONCORDANCIA de los QRS en precordiales: todos son POSITIVOS.

Del mismo modo en caso de Concordancia negativa (todos los QRS en precordiales negativos) como en el siguiente ECG, también se trata de TV:

ECG Exigencia 004 e paroxística Palpitaciones Desconcierto

* Dicen que en el 50% de las TV se puede apreciar DISOCIACIÓN AV, si somos capaces de identificarla podemos asegurar que se trata de una TAQUICARDIA VENTRICULAR. La presencia de COMPLEJOS de CAPTURA o de FUSIÓN tiene el mismo significado. Lo podemos ver en los siguientes ejemplos:

Capture beats

Complejo de Captura

Fusion beats

Complejo de Fusión seguido de 2 complejos de captura

* En este otro ejemplo podemos ver el signo de Brugada= La distancia desde el inicio del complejo QRS al nadir de la onda S es> 100 ms (marcado con pinzas rojas ) y el signo de Josephson= muescas cerca del nadir de la onda S (marcado con una flecha azul).

Brugada’s and Josephson’s signs

Fuente de estos ejemplos en Life in the Fastlane

 * También aumentan la probabilidad de TV:
– La ausencia de morfología típica de BLOQUEO de RAMA IZQUIERDA o BLOQUEO de RAMA DERECHA. En casos de morfología típica de BRI o BRD pensaremos en TSV conducida con aberrancia.
– La desviación  extrema del eje (“eje noroeste”): QRS es positivo en aVR , y negativo en I y aVF.
Complejos QRS muy amplios (> 160 mseg).

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CASO 76: Varón de 64 años con antecedentes de Cardiopatía isquémica: Cinco pontajes aorto-coronarios. FE 35%, Portador de DAI por episodios previos de TV. Acude por palpitaciones. TA 100/60 Fc 160. ECG a su llegada a urgencias:

No hay duda se trata de una TV, QRS muy anchos (250 mseg)

TTO: se administra perfusión de 300 mg de AMIODARONA -> revierte a ritmo sinusal:

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CASO 176: Varón de años con antecedente de cardiopatía isquémica (IAM inferior hace 15 años) acude por dolor precordial. PA 84/54 Fc 175. Hipotenso y mal perfundido.  ECG:

Paciente inestable, Se realiza CARDIOVERSIÓN ELECTRICA

Revierte a Ritmo sinusal:

Coronariografía urgente: ECA bivaso (CX y CD) -> ACTP + STENT.

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CASO: Varón de 26 años, Sincope jugando a futbol

Paciente mareado y pálido con TA: 85/60. Se realiza ECG 1

Unos segundos después se queda inconsciente. ECG 2: FIBRILACIÓN VENTRICULAR

Tras dos ciclos de RCP y desfibrilación con 100 julios (bifásica), se despierta con un sobresalto y empuja al equipo de reanimación de su pecho. ECG 3:

En Ritmo sinusal, la presencia de ondas Epsilon y signos de hipertrofia ventricular derecha (inversión de onda T en derivaciones derechas, onda R dominante en V1, desviación del eje a la derecha) es un diagnóstico de  Displasia arritmogénica del Ventrículo Derecho. Indicación de DAI = desfibrilador automático implantable.

Comentario: No todas las TV son igualmente peligrosas. Hay un tipo de TV llamadas idiopáticas, que asientan en pacientes sin cardiopatía estructural que tienen un bajo riesgo de muerte súbita.

CLASIFICACIÓN DE LAS TAQUICARDIAS VENTRICULARES (TV):

1) El 80-90% de las TV se producen en pacientes con CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL:

—- TV en ENFERMEDAD CORONARIA
—- TV en MIOCARDIOPATÍA DILATADA
—- TV en MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
—- DISPLASIA ARRITMOGÉNICA del VD
—- OTRAS:  SÍNDROME del QT LARGO. SÍNDROME DE BRUGADA. SÍNDROME del QT CORTO

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2) El 10-20% de las TV se dan en pacientes SIN CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL, se les llama TV IDIOPÁTICAS:

—- TV del TRACTO de SALIDA del VD (70-80%)
—- TV del TRACTO de SALIDA del VI 
—- TV FASCICULARES
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En general las TV Idiopáticas tienen buen pronóstico. La Ablación suele resultar aficaz. Algunas de estas TV pueden cesar con Adenosina o Verapamil.

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CASO 103: Varón de 76 años, anticoagulado con Acenocumarol por ACxFA, en estudio por cardiología por episodio de síncope. FC 192 TA 120/86. ECG:

Tras consentimiento informado del paciente se procede a cardioversión eléctrica sincronizada previa sedoanalgesia con Fentanilo y Midalozam; descarga de 150 julios y seguidamente 200 julios (bifáfica) no efectivas:

Justo antes de aplicar una tercera descarga: salta espontáneamente a Fibrilación auricular (rítmo de base del paciente):

TV, FA 001

Se realiza EEF (estudio electrofisiológico): Taquicardia Ventricular del Tracto de salida del Ventrículo derecho y se procede a ABLACIÓN.

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CASO 17: Varón de 29 años con palpitaciones y ansiedad, ECG: taquicardia rítmica de QRS ancho con morfología de BRI que salta a Ritmo Sinusal con ADENOSINA. ECG:

CASO 17 ECG 1

-> ECG en ritmo sinusal:

Comentario: Este caso, siempre me ha llamado la atención. Al ver su ECG (taquicardia rítmica con QRS ancho) todos pensamos que se trataba de una TV, pero su respuesta a la Adenosina nos hizo dudar. Fue etiquetado de TSV aberrada.

Inicialmente se realizó Estudio Electro Fisiológico (EEF): Taquicardia por haz oculto lateral izdo (?). Ablación NO eficaz.

La reentrada por una vía accesoria de forma ANTIDRÓMICA se manifiesta con QRS ancho, difícil de diferenciar de una TV. Su tratamiento es la ablación de dicha vía accesoria.

Pasados 2 años tuvo un episodio similar y se repitió el EEF: TV de tracto de entrada de VD (?) -> se realiza ABLACIÓN.

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CASO 54: TAQUICARDIA MUY REBELDE: Varón de 67 años con antecedentes de HTA, Hipercolesterolemia, Hiperuricemia, gota. IQ: Prótesis válvula Aórtica por insuficiencia aórtica severa. Cardiopatía isquémica. Episodio de TSV que cedió tras pauta sucesiva de Amiodarona + Magnesio + Procainamida. ECG previo: BRD.

Acude por dolor torácico y palpitaciones. TA 160/103  Fc 180. ECG (1): Taquicardia rítmica a 190x´ con QRS ancho con morfología de BRD +HBAI, eje izdo (-88º)

Tratamiento recibido en Urgencias:

-ADENOSINA 6 mg EV. + 12 mg EV. (bolos).

-AMIODARONA 300 mg EV. + 150 mg EV.

-ATENOLOL 2,5 mg + 2,5 mg.

Se decide CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA previa sedoanalgesia con FENTANEST  + PROPOFOL. Os muestro la imágenes de las tiras de ritmo durante las 5 descargas, ninguna de ellas fue efectiva:

-Ante de la NO efectividad de las sucesivas cardioversiones se administra PROCAINAMIDA 100 mg EV + 100 mg EV + 100 mg EV + 100 mg EV. (bolos cada 5 minutos). Tras 400 mg  de Procainamida->ECG (3):

ECG 3: ritmo de la unión con imagen de BRI alternando con imagen de BRD.

Se realiza TAC-CARDIACO: prótesis Ao metálica con disfunción de valvas.

Inicialmente  se diagnostica de TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA con imagen de BRD (ya conocido).

Tras sustitución de prótesis valvular aórtica presenta Taquiarritmia de QRS ancho al salir de bomba, que cede con Amiodarona + Lidocaína.

Se realiza Estudio Electrofisiológico de inducción: NO se consigue inducir taquicardias auriculares con protocolo de estimulación auricular. Posteriormente en protocolo de estimulación ventricular se induce taquicardia ventricular monomorfa, sostenida y sincopal que requiere cardioversión a 200 Julios por lo que se decide implantación de DAI.

Este último caso da un poco de yu-yu. Entiendo que es excesivamente complejo. Lo he traído a colación para poner en evidencia que a veces la CARDIOVERSIÓN no funciona y por otro lado enfatizar sobre el peligro de mezclar antiarrítmicos.

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Comentario: espero no haberos liado la manta en exceso. Que conste que en los CASOS aquí publicados, yo no me invento nada. Me limito a reflejar lo que observo, con la intención de que sirva de ayuda en este complejo mundo del arte de la medicina.

Un cordial saludo.

Josu.