CASO 250: dolor pleurítico, derrame pleural…TEP

Continuación CASO 250: Varón de 39 años con dolor pleurítico en costado izquierdo, febrícula, hipoventilación en base izda y en Rx: derrame pleural izquierdo. (Hace un mes tuvo un cuadro similar que fue interpretado como neumonía en base izquierda tratada con Levofloxacino y evolución favorable)

Se le pauta tto con Amoxicilina-Clavulanico.

Al cabo de 6 días de tto antibiótico… vuelve por dolor pleurítico en costado derecho; a la auscultación persiste hipoventilación en base izquierda y se auscultan crepitantes en base derecha. Persiste febrícula -> se cambia a Levofloxacino. Rx Tórax:

Dada la mala evolución del cuadro su médico de AP  le solicita TC Torácico: Embolismo pulmonar múltiple. Pequeño derrame pleural bilateral de mayor cuantía en hemitórax izquierdo. Opacidades alveolares subpleurales en ambos lóbulos inferiores sugestivas de infartos con áreas de atelectasia pasiva.

.

.

=> se queda ingresado. Se inicia anticoagulación con  ACENOCUMAROL oral + ENOXAPARINA SC de forma solapada al inicio hasta alcanzar INR de 2,5

Eco Doppler de MMII: Trombosis en a. tibial posterior de pierna izquierda.

Diagnóstico: EMBOLIA PULMONAR MÚLTIPLE con INFARTOS PULMONARES

Evolución satisfactoria. Llama la atención la ausencia de disnea y de factores de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa. Está pendiente de ESTUDIO de TROMBOFILIA.

Afortunadamente la tardanza en el diagnóstico no tuvo consecuencias mayores.

Relax


CASO 250: Neumonía rebelde a tto antibiótico.

Preámbulo: ¿Debemos los médicos reconocer nuestros errores? (clic aquí). Es frecuente la crítica a la mala práctica de otros y la exhibición de nuestra buena práctica. Reconocer errores es menos habitual,… a mí tampoco me apasiona pero entiendo que es didáctico… puede ayudar a otros a no reincidir en el ERROR que yo cometí.

CASO 250: Varón de 39 años diagnosticado el día 9 de Octubre-2017 de neumonía en base izquierda. Tratado con Levofloxacino 500 mg x 7 días con evolución favorable. Rx Tórax AP: al inicio del cuadro y la del control al cabo de un mes:

.

El día 19 de Noviembre es derivado por su MAP por dolor costal izquierdo de tipo pleurítico: como “un pinchazo a la inspiración profunda”. No refiere tos ni disnea, tampoco fiebre, aunque sí sensación distérmica. El cuadro es muy similar al de la Neumonía del mes pasado (Octubre).

Exploración general: PA 132/88 mmHg. Fc 66 lpm. Tª 36,7ºC.  SatO2 99%. Buen estado general. Eupneico. AP: hipoventilación en base izquierda. Resto anodino.

Pruebas complementarias: Rx Tórax AP y L:

Juicio diagnóstico: Neumonía LII

TTO de alta: Amoxicilina-Clavulánico 875/125 mg cada 8 horas durante 10 días.

.

* Vuelve al cabo de 3 días (22-Noviembre) por dolor en región anterior de hemitórax izquierdo que se acentúa con los movimientos respiratorios y febrícula (37,5ºC), sin tos ni expectoración. No disnea.

Exploración general: PA 130/90 mmHg. Fc 70 lpm.  Tª 37,2ºC. SatO2 99%. Buen estado general. Eupneico. AC: Rítmica sin soplos ni extratonos. AP: hipoventilación en base izquierda. Abdomen: blando sin dolor, no se palpan masas ni visceromegalias. EEII: no edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias:

ECG: RS sin alteraciones significativas.

Rx Tórax: probable infiltrado en base izquierda , similar a previa.

Analítica: Glucosa, Creatinina, Urea e Iones normales. Hemograma normal: Hb 14 / Leucocitos 6.800 (N 72% L 16% M 10% E 2%) / Plaquetas 178. PCR 82 [0-5]. Antigeno Neumococo y Legionella en orina: negativo.

Ecografía (no reglada): pequeño derrame pleural en base izda. No derrame pericárdico.

TTO en urgencia: Paracetamol 1 g IV + Dexketoprofeno 50 mg IV.

-> alta con cita en CCEE de Neumología.

.

* Vuelve el día 25 de Noviembre por episodio de dolor tipo pinchazo en hemitórax DERECHO de una hora de evolución, sin disnea. Sin fiebre. En la exploración persiste hipoventilación en base izda y se auscultan crepitantes en base derecha. Analítica sin alteraciones, salvo PCR ligeramente elevada (62) con Procalcitonina normal y sin leucocitosis. Rx Tórax AP y L:

El paciente no ha tenido ninguna enfermedad previa relevante. No fuma ni bebe alcohol. Dado que lleva 6 días en tto con Amoxicilina-Clavulánico, sin respuesta -> se sustituye por Levofloxacino (la primera dosis: IV).

.

* El día 29 de Noviembre acude a su Centro de Salud. Su MAP le solicitó serología de neumonías atípicas que ha resultado negativa. Le pidió también un cultivo de esputo que no se ha procesado ya que no tiene tos ni expectoración. Sigue con febrícula y persisten sus molestias en el pecho: inicialmente en el costado izquierdo y ahora en el derecho.

Cuestiones: ¿Qué harías vosotros con este paciente?

– Esperar a que Levofloxacino haga efecto?

– Re-enviarlo a urgencias?… por lo visto “allí no le quieren… no le aciertan”

.

Relax: Diciembre-2017, Urgencias Bidasoa


BRUGADA

Continuación del CASO 249: mujer de 47 años con episodio de Fibrilación auricular de una hora de evolución. Se le administra Flecainida 300 mg oral y al cabo de unas horas su ECG muestra un patrón de Brugada tipo 1 ( V2):

Al cabo de 2 semanas, en consulta de cardiología, su ECG se había normalizado. Ecocardio normal. => Se le cita en la unidad de arritmias para valoración.

.

El Síndrome de Brugada (SB) es una enfermedad hereditaria que afecta a 1 de 2000 personas. Es la causa del 20% de muerte súbita en personas con corazones estructuralmente normales. Su ECG muestra una elevación de ST en precordiales derechas (V1 y V2) + imagen de bloqueo incompleto de rama derecha (RSR´).

Podemos encontrar tres patrones en el ECG, que pueden variar en el mismo paciente y alternar con ECG normales.

Los tipos 2 y 3 de Brugada se han fusionado con el Tipo 2. La morfología Saddleback = “en silla de montar”  es una variante normal muy común y raramente es un patrón de Brugada y aún más raramente SB. El tipo 1 es el único patrón diagnóstico.

En casos dudosos el TEST de provocación con  Antiarrítmicos clase Ic (Ajmalina, Flecainida) facilita la aparición del Patrón tipo 1 .

Fuente de la imagen: My EKG.

Existe controversia sobre el valor pronóstico de la inducibilidad de arritmias durante el estudio electrofisiológico. Solo los episodios de muerte súbita o el síncope con ECG tipo 1 ESPONTÁNEO han sido asociados de forma consistente con un alto riesgo de eventos arritmogénicos en el seguimiento…(al chequear el DAI)

.

El CASO 10 es similar: Año 2010, Varón de 32 años con episodio de Fibrilación auricular de 8 horas de evolución, tras haber estado de fiesta y consumido alcohol. Se decide cardiversión farmacológica con 300 mg de Flecainida oral y revierte a ritmo sinusal, Su ECG cambia:

Este ECG está realizado colocando V1, V2 y V3 en un espacio intercostal más arriba: Patrón de Brugada tipo 1 inducido por flecainida.

Valorado por Cardiología al cabo de 3 días su ECG se había normalizado:

Se le realizó un test de Farmacológico: perfusión de 145 mg de Flecainida diluidos en 100 ml de SF para 10 minutos -> se suspende al cabo de 8 minutos por positividad eléctrica del test: observándose patrón de Brugada tipo 1. Se queda ingresado unas horas hasta que el ECG queda en situación basal.

Se le cita para realización de estudio electrofisiológico => El paciente informado del riesgo/beneficio de dicha prueba decidió NO ACUDIR.

– Al cabo de un año (en el 2011) el paciente volvió a urgencias por un nuevo episodio de FA de 5 horas de evolución, tras ingesta excesiva de alcohol. En esta ocasión se decidió tto con PROCAINAMIDA 100 mg IV y revirtió a ritmo sinusal. (No entiendo bien la elección de la Procainamida… al igual que la Flecainida es un bloqueante de los canales de sodio). No he podido conseguir los ECG de este episodio.

* El consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de Fibrilación auricular. Por otro lado el abuso de alcohol y el consumo de cocaína (no testada en este paciente) pueden desencadenar arritmias en pacientes con SB.

– En el año 2015 su médico de atención primaria le realiza un ECG de control y anota en el evolutivo: “mínima elevación de ST en V2″… en silla de montar, patrón Brugada tipo 2:

Un ECG posterior, volvía a ser normal.

.

Difícilmente podemos diagnosticar algo que no conocemos. Ojo con el GORILA INVISIBLE: él se pasea delante de nuestras narices y no lo vemos al estar concentrados en otras cuestiones. mejor ESTAR ATENTO que muy concentrado/obsesionado