Taller de simulación: atención al paciente crítico

Este año hemos vuelto a repetir el taller de simulación con el objetivo de interiorizar los algoritmos de RCP básica y avanzada.

– identificación de la PCR, !pedir AYUDA!… compresiones torácicas (30:2)

– manejo de la vía aérea: ventilación con ambú + guedel. Intubación…

– insuficiencia respiratoria… O2, ventilación mecánica invasiva y no invasiva…

– monitorización, cardioversión, desfibrilación, marcapasos.

– identificación del shock y sus diferentes tipos. Ecografía a pie de cama.

– sueros, fármacos, transfusión…

– ¿En qué situaciones NO está indicada la RCP ?

– ¿Cuándo se debe suspender la RCP si ésta no es efectiva?… Donación en asistolia.

Iván Garmendia y Pakita Alkain (médicos adjuntos de urgencias) tenían preparados 6 casos que eran atendidos por los MIR: un LIDER, un colaborador y otro que hacia las veces de enfermer@. Consiguieron con su escenificación crear un clima de tensión del que era difícil de escapar. Todos los MIR sudaron… se apuraron, se bloquearon a veces… bueno también hicimos muchas risas.

Eran situaciones caóticas, desordenadas… Uno de los objetivos del taller era reforzar el liderazgo, delegar funciones, ordenar actuaciones por orden de prioridad, etc, etc.

Me di cuenta de mis lagunas… debería de actualizarme con más frecuencia.

Iván y Pakita lo hicieron muy bien, transmitían sensaciones bien conocidas por ellos (stres, incertidumbre, barullo, culpabilidad, “mal sabor de boca”, etc.) … Todos los MIR se enchufaron…actuando como si fueran casos reales… Nos quedaron ganas de repetir.

CASO 262 (2ª parte): MENINGITIS NEUMOCÓCICA

Continuación del caso: mujer de 82 años, sin antecedentes relevantes, ingresada hace 2 semanas por neumonia bilobar (LM y LSD) con antigenuria positiva a Neumococo que evolucionó favorablemente con Levofloxacino  500 mg/24h x 10 días

Pasados 9 días desde que fue dada de alta ( finalizó el tto con Levofloxacino hace 6 días) acude por fiebre alta + deterioro de nivel de conciencia… sin focalidad infecciosa aparente.

Exploración generalPA 157/71 mmHg  FC 102 lpm  Tª 39ºC  SatO2 96%  FR 20 rpm. Afectada, febril, consciente pero obnubilada, con tendencia al sueño, bien hidratada y perfundida. Eupneica. No IY. ACP: normal. Abdomen y EE normales.

Pruebas complementarias:

Rx Tórax: sin condensación, cardiomegalia sin signos de fallo

ECG: RS a 102 lpm, sin alteraciones.

Analítica: Glucosa 130; Creatinina 0,96; Urea 49; Na 138; K 4,7; Procalcitonina 0,16; PCR 109; Leucocitos 33.300 (neutrófilos 96%); Hemoglobina 14.3; Plaquetas 275; INR 1,17.   Sedimento de orina normal.

Evolución:

– Se administra Paracetamol 1 g IV y posteriormente Metamizol 2 g IV -> persistiendo fiebre > 38º. Con progresivo deterioro de nivel de conciencia. Glasgow 8 (O3, V1, M4).

– TAC CEREBRAL: cambios involutivos acordes a la edad.

* Se realiza punción lumbar: LCR turbio: Hematies 300/mm3; Leucocitos 30331/mm3 (PMN 94%, Linfocitos 6%); Glucosa 2 mg/dL [0-70]; Proteínas 1355  mg/dL [15-40]; ADA 21 U/L [0-9]… ANTIGENO NEUMOCOCO en LCR POSITIVO

… (el CULTIVO de LCR fue NEGATIVO)

… en los 2 hemocultivos procesados creció NEUMOCOCO

Se administra DEXAMETASONA 4 mg IV + CEFTRIAXONA 2 g IV

* Ingresa en UCI: se mantiene tto con  DEXAMETASONA IV (los primeros 3 días) y CEFTRIAXONA 2 g/12 horas (ciclo de 10 días) ->  evolución favorable.

JUICIO DIAGNÓSTICO: MENINGITIS NEUMOCÓCICA,

en paciente con neumonía neumocócica reciente, tratada con levofloxacino con evolución favorable; ciclo de 10 días, que finalizó 6 días antes del cuadro de meningitis.

Comentario: me ha parecido sorprendente que al cabo de 6 días de finalizar el tto con levofloxacino volviera a hacer bacteriemia por NEUMOCOCO (que por cierto era sensible a levofloxacino), sin tener ningún factor favorecedor.

Respecto a si tenía o no RIGIDEZ de NUCA: no lo sé, no consta en el informe.
Detectar rigidez de nuca en pacientes ancianos es complicado… muchos ancianos tienen limitada la movilidad cervical… y por otro lado aunque en la MENINGITIS suele haber rigidez de nuca, no siempre es así.
Explorar la rigidez de nuca a priori parece sencillo, pero en la realidad no lo es tanto: salvo en casos de clara resistencia a la flexión del cuello (que no a la lateralización).

A veces me pasa que tiendo a borrar de mi cabeza la necesidad de realizar una PUNCIÓN LUMBAR (PL) Los pacientes obesos, ancianos, la artrosis lumbar… lo ponen difícil… La PL es una exploración poco rutinaria y al no practicarla se pierde destreza… eso no es excusa!  … Si nos la planteamos .. no debemos escondernos…si al cabo de algunos intentos no conseguimos entrar en el canal… podemos pedir AYUDA a los anestesistas: ellos están más habituados (“anestesia raquídea”)

CASO 262: NEUMONÍA NEUMOCÓCICA

Mujer de 82 años (en tto con simvastatina por hipercolesterolemia, sin otros antecedentes personales relevantes) refiere desde hace una semana malestar general, disnea progresivamente en aumento hasta hacerse de mínimos esfuerzos con ruidos de secreciones que no es capaz de expulsar y sensación distérmica con escalofríos.

Exploración general: PA 193/87 mmHg  FC 110 lpm   Tª 36,5ª  SatO2 94%  FR 32 rpm. Consciente y orientada, Bien hidratada y perfundida, taquipnea sin aumento de trabajo respiratorio. Coloración mucocutánea normal. No rigidez de nuca. No IY. AC: taquicardia a 11o x´ sin soplos. AP: roncus bilaterales con alguna sibilancia espiratoria.  Abdomen: blando sin dolor sin masas ni visceromegalias. EEII: no edemas, ni signos de TVP.

Pruebas complementarias: – ECG: taquicardia sinusal a 110 lpm.

Rx Tórax AP y L: cardiomegalia, Condensaciones en LM y LSD:

Analítica: Glucosa 113 [70-110]; Creatinina 1,15 [o,4-1]; Urea 70 [10-71]; Na 133 [135-145]; K 4,5 [3,7-5,4]; GPT 38 [0-33]; Procalcitonina 4 [<0,5]; PCR 284 [0-5]; Leucocitos 17.900 (Neutrófilos 81%, Cayados 6%, Metamielocitos 1%, Linfocitos 8%, Monocitos 4%); Hemoglobina 13,2 [12-15,3]; Hematocrito 39,2 [35-46]; VCM 91,8 [80-97]; Plaquetas 108 [140-400]; INR 1,44 [0,85-1,2]

ORINA: STREPTOCOCO PNEUMONIAE (Ag ICT) POSITIVO

Tratamiento: LEVOFLOXACINO 500 mg IV + Broncodilatadores inhalados (salbutamol + Bromuro de ipratropio).

Ingresa en planta: se mantiene tto con levofloxacino, broncodilatadores, O2 suplementario en GN y se añade PREDNISONA oral. Evolución favorable. Tras 5 días de ingreso: ALTA manteniendo tto con Levofloxacino hasta completar 10 días y Prednisona en pauta descendente. Rx Tórax (el día del alta):

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SEGUNDA PARTE del CASO:

 Pasados  9 días (desde el alta): es traída en ambulancia por episodio confusional + escalofríos, cuando estaba haciendo la compra… sin otra clínica infecciosa localizadora.

Exploración general: PA 157/71 mmHg  FC 102 lpm  Tª 39ºC  SatO2 96%  FR 20 rpm. Afectada, febril, consciente pero obnubilada, con tendencia al sueño, bien hidratada y perfundida. Eupneica. No IY. ACP: normal. Abdomen y EE normales.

Pruebas complementarias: Rx Tórax: sin condensación:

Analítica: Glucosa 130; Creatinina 0,96; Urea 49; Na 138; K 4,7; Procalcitonina 0,16; PCR 109; Leucocitos 33.300 (neutrófilos 96%); Hemoglobina 14.3; Plaquetas 275; INR 1,17.   Sedimento de orina normal

* se cursan 2 hemocultivos y urocultivo.

Tratamiento en urgencias y Evolución: – Paracetamol 1 g IV…. sigue con fiebre -> se añade Metamizol 2 g IV  -> Tª 38ºC   PA 130/70 mmHg   FC 100 lpm   SatO2 97%… progresivo deterioro de nivel conciencia: ninguna respuesta verbal (1), respuesta motora retirada al dolor (4), apertura ocular a la orden verbal (3) -> Glasgow 8. Exploración neurológica sin focalidad aparente.

Se realiza TAC CEREBRAL: cambios involutivos acordes a la edad.

– de forma empírica se le administra CEFTRIAXONA 2 g IV

Cuestiones: ¿qué hacemos con nuestra añosa paciente? Hace 2 semanas estuvo ingresada por neumonia bilobar neumocócica que evolucionó favorablemente con Levofloxacino (ciclo de 10 días). Ahora nuevamente está con fiebre alta + deterioro de nivel de conciencia… sin clara focalidad infecciosa.