CASO 211: SCA. Síndrome Coronario Agudo. A propósito de 3 casos.

CASO 1: Varón de 53 años. En tto con Simvastatina por hipercolesterolemia. Acude por dolor centrotorácico opresivo acompañado de sudoración profusa de 20 minutos de evolución, iniciado en reposo.

Exploración general: PA 180/100 mmHg. Fc 74 lpm. SatO2 100%. Afectado por el dolor. AC: rítmica sin soplos. AP: normal. Resto anodino.

ECG: RS a 74 x´, Elevación de ST en cara anterolateral (V1-V5 y en I-aVL); descenso de ST en cara inferior (II, III y aVF):

CASO 211. caso 1

Rx Tórax: normal. Analítica normal, incluida Troponina T 5.4 ng/dL (normal: 0-14).

Dx: IAM anterolateral, Killip I, de 20 minutos de evolución.

->TTO: AAS 300 mg + TICAGRELOR 180 mg + NTG: puff sl. seguido de perfusión IV.

Coronariografía urgente: FE 71%, Hipoquinesia severa de segmento anterolateral. Ateromatosis coronaria bivaso con afectación de 100% DA medial y 100% 1ª MO proximal  -> Se realiza ANGIOPLASTIA PRIMARIA sobre lesión de DA medial con implante de STENT farmacoativo. Se intenta ACTP sobre lesión de la 1ª MO que resulta fallida.

CASO 211. caso 1 Coronariografía

Aclaración: DA = descendente anterior / MO = marginal obtusa (rama de la Circunfleja)

Comentario: es muy llamativa la lesión subepicárdica (ST elevado). La Troponina es inicialmente normal ya que el tiempo de isquemia es corto (20 minutos) -> no perder tiempo: REVASCULARIZACIÓN PRECOZ.

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CASO 2: Varón de 55 años. Fumador de 15 cigarros/día. HTA e Hipercolesterolemia en tto con Enalapril 20 mg + Amlodipino 10 mg + Bisoprolol 10 mg + Hidroclorotiazida 25 mg + Atorvastatina 40 mg. Refiere dolor retroesternal opresivo de leve intensidad, iniciado estando en reposo, de 10 horas de evolución.

Exploración general: PA 154/90 mmHg. Fc 67 lpm. SatO2 98%. Tª36.3ºC. Buen estado general. ACP: normal. Resto anodino.

Rx Tórax: normal. Analítica: normal excepto CK 392 y Troponina T us 576 ng/dL. ECG: RS, elevación del punto J en V2-V6, I y aVL, más manifiesta en V5-V6:

CASO 211. caso 2

Comentario: Este ECG no es tan claro como el anterior y mucho menos la clínica del paciente: leve dolor torácico de 10 horas de evolución. La troponina está muy elevada, el ST en V5-V6 está elevado, la onda T empieza a negativizarse.

JDx: IAM de cara anterolateral, Killip I, 10 horas de evolución.

-> TTO: AAS 300 mg + CLOPIDOGREL 300 mg + NTG en perfusión IV.

Coronariografía urgente: FE 78%. Aquinesia apical. Ateromatosis coronaria NO significativa.

Comentario: esto no lo entiendo!: SCACEST + troponina muy elevada + Aquinesia apical con coronarias SIN alteraciones significativas?. Un takotsubo? Una reperfusión espontanea? Ésto último se refiere a una obstrucción en las coronarias que ha dado clínica pero no se objetiva en el estudio CNF. No es excepcional, ocurre con cierta frecuencia.

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CASO 3: Varón de 50 años. Fumador de 30 cigarros/día. En tto con Simvastatina por hipercolesterolemia. Refiere dolor torácico punzante de 2 semanas de evolución que se acentúa con los movimientos respiratorios y al esfuerzo. No disnea ni cortejo vegetativo asociado. No fiebre ni signos de infección respiratoria. Tos en relación con tabaquismo.

Exploración general: PA 133/83 Fc 64 SatO2 97 Tª 36,5. Buen estado general. AC: normal. AP: roncus dispersos. Resto anodino

Rx Tórax: normal. Analítica: normal. Troponina normal que se repite al cabo de 4 horas y sigue siendo normal. ECG:

CASO 211. caso 3 ECG 1

Repasando la historia clínica, llama la atención un ECG realizado en el ambulatorio hace 20 días, no se describe el motivo por el cual fue realizado este ECG:

CASO 211. caso 3 ECG 0

Se le da de alta en tto con AAS 100 mg + Bisoprolol 2,5 mg/12h + Cita en Cardiología.

A la semana el cardiólogo solicita Estudio de Perfusión Miocárdica: isquemia apical y periapical, con un extensión equivalente al 22% del miocardio ventricular izquierdo:

CASO 211. caso 3 estudio de prefusión miocárdica

Coronariografía programada: FE 60% sin alteraciones de la contractilidad. Ateromatosis coronaria bivaso: 90% DA medial y  100% Cx distal -> se realiza ACTP + STENT farmacoactivo sobre lesión de DA medial.

CASO 211. caso 3 CNG

PUNTOS CLAVE:

– Cuando un paciente se nos presenta con dolor torácico de características isquémicas es importante realizar cuanto antes (< 10 minutos) un ECG, si el ECG no es concluyente -> realizar ECG seriados.

TROPONINAS elevadas sugieren isquemia. Dicha elevación se manifiesta al cabo de +/- 4 horas. Podemos encontrar Troponinas elevadas en situaciones diversas: Insuficiencia Cardiaca, Taquiarrítmia, Insuficiencia renal, Sepsis….

– Es importante centrarse en la anamnesis: características del dolor, inicio, su relación con el esfuerzo, síntomas acompañantes: cortejo vegetativo, disnea… Antecedentes personales: Factores de riesgo cardiovascular (HTA, DM, dislipemia, Tabaco…), Cardiopatía previa…

– El ECG sigue siendo una herramienta muy útil. Es importante saber interpretarlo dentro del contexto clínico del paciente. El ECG lo tenemos a mano,…. más lejos… el Ecocardiograma, el estudio de Perfusión miocárdica, la Coronariografía, etc……

– En el SCACEST: la elevación del ST lleva pareja una imagen especular/ recíproca -> por ejemplo en el caso 1: ST elevado en cara anterolateral y descendido en cara inferior.

– Si atendemos a un paciente con IAMEST: la revascularización precoz será nuestra prioridad. Tiempo perdido = miocardio muerto.

– NUNCA olvidar administrar AAS (300 mg). La NITROGLICERINA (SL->IV) es el tratamiento de elección del dolor coronario, más allá de los opiáceos IV. Deberemos de restringir la administración de NTG en casos de hipotensión (Sistólica<100), en la taquicardia o bradicardia; con especial cuidado en IAM inferiores con compromiso de Ventrículo derecho.

– Siempre monitorización (con desfibrilador cerca). Algunos pacientes clínicamente estables les da por pararse. La fibrilación ventricular detectada a tiempo responde en la mayoría de los casos a una descarga eléctrica.

 


CASO 210: brusco deterioro de nivel de conciencia

Mujer de 63 años, sin antecedentes relevantes, acude traída en ambulancia tras encontrarle su hijo tirada en el suelo, semiinconsciente, sin respuesta a estímulos verbales, con relajación de esfínteres vesical y anal.

Su hijo refiere que ha estado estos días previos con catarro de vías altas. Hace 2 días fue valorada por su médico y le solicitó analítica y ECG; pendientes de realizar.

Exploración general: PA 126/64 mmHg. Fc 120 lpm. Tª 36,4ºC. SatO2 96%. Estuporosa, no responde a estímulos verbales (sólo quejidos), responde a estímulos dolorosos (retirada), apertura ocular espontánea pero perezosa, PIC y NR con desviación conjugada de la mirada hacia la derecha. Bien hidratada y perfundida. Eupneica. No lesiones cutáneas. No IY. ACP: normal. Abdomen: blando y depresible sin dolor ni defensa, no se palpan masas ni visceromegalias. PPRB indolora. EEII sin edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias:

ECG: taquicardia sinusal a 125 lpm

Rx Tórax: masa pulmonar hiliar derecha:

11359110

Analítica: Creatinina, urea e Iones normales / Glucosa 340 / GPT y Bilirrubina normales / Procalcitonina 14.9 / PCR 326 / Leucocitos 27.700 (N 90%) / Hb 9.5 / Htc 30 / VCM 78.5 / Plaquetas 391 / INR 1.9 / Orina: leucocitos, nitritos y cuerpos cetónicos: negativo / Ag Legionella y Neumococo en orina: negativos / Gasometría arterial basal: pH 7.49; pO2 65; pCO2 40; Bicarbonato 30.5; SatO2 95.3; Lactato 33 mg/dL (normal 3-18)

Se cursan 2 hemocultivos y Urocultivo.

TAC Cerebral: Infarto lacunar antiguo en cápsula interna derecha sin otras alteraciones.

Comentario: PCT y PCR elevadas junto a leucocitosis con desviación izquierda sugieren infección bacteriana. OK!. Pero cuál es el foco?.

Es llamativa la imagen de masa pulmonar hiliar (no conocida), sus bordes están bien delimitados, no parece una neumonía, tiene la pO2 baja pero sin disnea, SatO2 96%.

Es llamativo su bajo nivel de conciencia: estuporosa, no fija la mirada. No se aprecia focalidad neurológica y su TC Cerebral es casi normal.

Nos han enseñado que en casos de SEPSIS grave es importante administrar un antibiótico cuanto antes (HORA de ORO). OK! Si, pero cuál? Cuál es el FOCO?

Nota: este caso es muy reciente, ha sido manejado por mis colegas de urgencias, ellas supieran identificar el foco y administrar el TTO empiríco recomendado.


CASO 208: CIANOSIS de aparición brusca

Preámbulo: la TOXICOLOGÍA es una ciencia apasionante. Etimológicamente la palabra se deriva del latín toxicum (VENENO).

* Podemos utilizar tóxicos/venenos para matarnos a nosotros mismos o matar a otros.

Sherlock-HolmesSe me viene a la mente las aventuras del detective Sherlock Holmes y su socio y compañero el Dr. John Watson.

S. Holmes destaca por su inteligencia, su hábil uso de la observación y el razonamiento deductivo para resolver casos difíciles. Su colega el Dr. J. Watson, pues eso… es médico.

* Podemos tener contacto con tóxicos/venenos de forma accidental o inadvertida.

* El contacto con dosis pequeñas, mantenido en el tiempo, puede resultar tóxico.

Alimentar a 7.000 millones de humanos no sería factible sin el desarrollo de los pesticidas o de los abonos artificiales…. Tengo una huerta y disfruto comiéndome una ensalada de tomate que yo mismo he plantado… soy muy ecologista…. pero básicamente me alimento de productos que compro en el supermercado… mentir no es mi pasión.

Una gran parte de las intoxicaciones pasan inadvertidas. Ésta que sigue fue detectada por mis colegas del servicio de urgencias del Bidasoa:

CASO 208: varón de 35 años, sin antecedentes relevantes, jardinero de profesión, acude a urgencias por aparición de cianosis en labios y ambas manos, asociando malestar general, mareo, cefalea y alteración de la percepción de los colores, de 2 horas de evolución.

Exploración general: PA 140/70 mmHg Fc 99 lpm SatO2 88% Fr 26 rpm. Tª 36.3ºC. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, taquipnea sin uso de musculatura accesoria. Llamativa CIANOSIS en labios y manos (más llamativa en las uñas). No IY. ACP: normal. resto de la exploración anodina. Pupilas normales.

Pruebas complementarias: ECG, Rx Tórax, Analítica (Glucosa, Creatinina, Urea, Iones, CK, GPT, Pro-BNP, Troponina, Hemograma, INR, Dímero D) normales. Drogas de abuso en orina negativo. Etanol en sangre negativo. Gasometría arterial basal: pH 7,40 pO2 80 pCO2 35 Bicarbonato 24

Qué le pasa al paciente? Por qué está cianótico? -> no es cardiópata, no tiene enfermedad pulmonar, no es fumador, no toma ningún medicamento. Ayer estaba completamente normal. NO LO ENTIENDO, AYUDA!!!!!