CASO 217: PALPITACIONES con ECG que asusta.

Varón de 33 años acude por palpitaciones de una hora de evolución. ECG:

CASO 217 FA WPW

Antecedentes personales: No FRCV, no toma ningún medicamento. Desde hace años presenta de forma ocasional episodios de palpitaciones que se autolimitan en unos  5 minutos. En un reconocimiento de empresa se le recomendó valoración por cardiología al detectarse ECG anómalo; lo dejó pasar y no fue.

Exploración general: PA 115/85  Fc 190 Tª 36.5  SatO2 100  Fr 20. Buen estado general pese a la taquicardia, refiere sentirse un poco mareado. Bien perfundido. Eupneico.

Pruebas complementarias: Rx Tórax: normal. Analítica: normal.

El ECG asusta, al interpretarlo nos fijamos en:

FC: 186 lpm -> taquicardia

P: No se identifican ondas P. => No es una taquicardia sinusal (es evidente).

QRS: 138 mseg -> al ser mayor de 120 => TAQUICARDIA de QRS ANCHO.

– Morfología del QRS: => BRD ?

REGULARIDAD: a primera vista parece regular (?)…-> Taquicardia Ventricular (TV)? La mayoría de las TV asientan sobre corazones enfermos…  Algunos pacientes sin cardiopatía estructural presentan episodios de TV (idiopática…)…NO es el caso.

OK! paciente sin cardiopatía estructural conocida con taquicardia de QRS ancho sin aparente repercusión hemodinámica…..QUÉ HACEMOS ???…TRATAMIENTO??

Una pista: alteración del ECG detectada en el reconocimiento de empresa:

CASO 217 WPW

ECG: Fc 96; Ritmo sinusal; PR 108 (corto); QRS 130 (ancho) + onda delta = WPW

OK!  Taquiarritmia en paciente con WPW -> QUÉ HACEMOS???


CASO 216: FIEBRE del VIAJERO

Hombre de 53 años refiere fiebre y escalofríos de 2 días de evolución, tos y expectoración blanca sin disnea ni dolor torácico, y algún vómito de forma ocasional, sin dolor abdominal ni diarrea. No molestias urinarias ni ORL. No artralgias ni conjuntivitis.

Ha vuelto de Guinea Ecuatorial (antigua colonia española) hace 7 días. El paciente, de nacionalidad española, por razones profesionales, viaja a menudo a Guinea y pasa allí largos periodos. Ha padecido MALARIA en unas 10 ocasiones que se ha tratado con Cloroquina; el cuadro le recuerda a otros episodios previos de paludismo. No ha tomado quimioprofilaxis.

Exploración general: PA 119/64  Fc 120 lpm. Temp 38,5º SatO2 99% . Buen estado general pese a la fiebre. ACP normal. Resto anodino.

Pruebas complementarias: Rx Tórax: normal. Analítica: Glucosa, Creatinina, Urea e Iones normales / Bilirrubina 1.7 (0-1.1) / GPT 61 (0-41) / Proteina C Reactiva 25 (0-5) / Procalcitonina 0,6 (<0,5) / Leucocitos 6.100 (N 86%, L 10%, M 4%) / Hb 14.8 (13-17) /  Plaquetas 99 (140-400) / INR 1.16 (0.8-1.2)

– El caso parece sencillo, fiebre del viajero a zonas endémicas = descartar PALUDISMO. Se cursa GOTA GRUESA: NEGATIVO… Y ahora QUÉ??? …….-> se cursa PCR.

Uno de los principales problemas de salud es el AGUA y su saneamiento. Al viajar a un pais tropical/ exótico se recomienda beber agua embotellada o clorada, hervida… Otro de los problemas en íntima relación con el agua son los MOSQUITOS:

el Aedes Aegypti (transmisor del Dengue, Chikungunya y Zika) ha quitado protagonismo al Anopheles (Malaria). La proliferación del MOSQUITO TIGRE (transmisor de Zika y Chikungunya) en territorio “blanco” ha disparado la alarma.

mosquitos

El virus del ZICA coge su nombre del bosque Zica en Uganda. En 2009, Brian Foy, un biólogo de Estados Unidos, transmitió sexualmente el virus del Zika a su esposa. Foy había visitado Senegal para estudiar las poblaciones de mosquitos, y le picaron en varias ocasiones. Pocos días después de regresar a los EEUU, contrajo fiebre del Zika, pero no antes de tener relaciones sexuales sin protección con su esposa. Después de esto, ella también mostraría los síntomas de la infección.

– Volviendo al caso. El análisis de GOTA GRUESA consiste en detectar en el microscopio parásitos de PLASMODIUM. En la mayoría de nuestros hospitales al solicitar gota gruesa se hace un FROTIS de sangre. La diferencia es que en la gota gruesa, al tener mayor volumen de sangre, es más rápido detectar la parasitación; en el frotis hay que dedicar más tiempo en la visualización: si el nivel de parasitación es bajo puede resultar falsamente NEGATIVO.

atlasplamodiumfal044

La imagen muestra un FROTIS de sangre parasitada por PLASMODIUM FALCIPARUM.

La PCR= Reacción en Cadena de la Polimerasa ha revolucionado el diagnóstico de las enfermedades infecciosas. No confundirla con la PCR= Proteina C reactiva que es un marcador inflamatorio, si está elevada + Procalcitonina elevada => infección bacteriana.

En este caso la Procalcitonina está ligeramente elevada y también la Bilirrubina; las Plaquetas descendidas. Ya hemos dicho que la gota gruesa (frotis) fue negativa.

* Pasados 2 días llega el resultado de la PCR= Reacción en Cadena de la Polimerasa:

Dengue (RNA): NO detectable

Chikungunya (RNA): NO detectable

Zika virus (RNA): NO detectable

Plasmodium spp (DNA): POSITIVO PLASMODIUM FALCIPARUM.

Se avisa telefónicamente al paciente del resultado y se le indica que se ponga en contacto con Infecciosas para iniciar tratamiento con antipalúdicos.

Comentario: cuando pienso en la diferencia entre ser rico o pobre, ser blanco o negro, indio o vaquero… me hierve la sangre… Es evidente: los ricos se aprovechan de los pobres…

No todo (en ese intercambio) es malo. En la construcción de canal de Panamá, hace unos 100 años, la obra de ingeniería marcó un hito en la erradicación de la fiebre amarilla y el combate a la malaria. A los jerifaltes no les interesaba que sus operarios murieran infectados, y mucho menos que dicha infección pudiera afectarles a ellos mismos.


CASO 215: CEFALEA de 5 días de evolución

Mujer de 34 años, sin antecedentes relevantes, acude traída en ambulancia por cefalea de 5 días de evolución que no cede a tratamiento analgésico (Paracetamol e Ibuprofeno). Refiere cefalea holocraneal, fotofobia y nauseas sin llegar a vomitar.

Exploración general: PA 125/79  Fc 60 Tª 35,6º SatO2 100. Consciente y orientada. Glasgow 15/15. Poco colaborada, muy agobiada con los ojos cerrados (le molesta la luz), nauseosa. I.Dolor 10/10 (impresiona de estar exagerando). Resto de la exploración anodina incluida exploración neurológica.

Pruebas complementarias: ECG, Rx Tórax y analítica normales.

Tratamiento en Urgencias (IV): Diazepam 5 mg; Metoclopramida 10 mg; Paracetamol 1g; Dexketoprofeno 50 mg; Metamizol 2g  => sin dolor. Al levantarse para ir al baño presenta un vómito alimenticio -> Ondansetron 8 mg IV

– “Doctora, a qué se debe tanto dolor de cabeza? estos días no he podido dormir”.

Esa primera impresión de paciente neurótica, muy exagerada, con mala tolerancia al dolor quizás necesite una prueba de imagen y así nos quedamos más tranquilos (nosotros y ella). TC CRANEAL (sin CIV): Hiperdensidad en cisterna supraselar, de predominio derecho, en cisura de Silvio y en línea media interhemisférica anterior, compatible con HSA subaguda. En sistema ventricular existe dilatación de astas temporales y occipitales e imágenes hiperdensas en su interior que sugieren invasión ventricular del sangrado:

CASO 214 TAC

Comentado con Neurocirugía se traslada a H.U.Donostia. Allí se realiza angioTAC CEREBRAL: Aneurisma bilobulado a nivel de carótida supraclinoidea derecha de 6 mm en unas de las lobulaciones y de 4,5 mm en la otra con un cuello de 2 mm.

CASO 214 AngioTAC

Se decide EMBOLIZACIÓN intracraneal, bajo anestesia general: oclusión del saco aneurismático con buen resultado final sin incidentes ni complicaciones. Traslado a UCI.

CASO 214 arteriografia

CASO 214 EMBOLIZACIÓN

La técnica de EMBOLIZACIÓN consiste en introducir dentro del aneurisma unos filamentos llamados COILS.

PUNTOS CLAVE de aprendizaje:

* La mayoría de las HEMORRAGIAS SUBARACNOIDEAS (HSA) no traumáticas tienen su origen en la rotura de un ANEURISMA CEREBRAL.

* Diagnóstico de HSA: historia clínica -> TC CEREBRAL -> AngioTAC Cerebral -> ANGIOGRAFIA CEREBRAL.

* Algunos pacientes con CEFALEA por HSA la definen como “la peor de su vida”. De inicio brusco, acompañada de nauseas y vómitos, en ocasiones con rigidez de nuca, afectación neurológica, etc… No siempre es así (como queda reflejado en este caso).

* La mayoría de las cefaleas son tensionales o del tipo migraña/jaqueca, otras por abuso de analgésicos, fiebre, etc. -> NO precisan de TAC…

* Los SIGNOS DE ALARMA no siempre se manifiestan con claridad, a veces se escapan a las GUÍAS diagnósticas… Resulta complicado definir el ARTE de la medicina.

Mi felicitación a Julia (compañera de urgencias) que atendió a la paciente y a los radiólogos intervencionistas del H. U. Donostia que sellaron el aneurisma con los coils.