Sexueller Missbrauch in der Notaufnahme: David Newman

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Ein Skandal erschüttert die internationale Welt der Notfallmedizin.

Dr. David Newman, ein ehemals sehr respektiertes Mitglied der FOAM- community hat im Januar letzten Jahres in seiner Notaufnahme in New York eine junge Patientin zur Schulterreposition mit Propofol betäubt, sie sexuell missbraucht und ihr ins Gesicht ejakuliert. Dafür wurde er im Dezember 2016 von einem Gericht zu zwei Jahren Gefängnis verurteilt, weil er diesen Fall und noch drei weitere Fälle unter der erdrückenden Last der Beweise zugab und durch einen Deal einer 8-jährigen Gefängnisstrafe entging.

Newman war international in notfallmedizinischen Kreisen bekannt, unter anderem für seine Blogposts, seinen Podcast, sein Buch und seine Vorträge für SMACC. Seine Ideen zur Notfallmedizin waren inspirierend und haben auch mich in meinem Denken und Handeln beeinflusst. Dieser sexuelle Missbrauch ändert alles. Die Tat hinterlässt nur ein Gefühl von Abscheu. Ich möchte mir nicht vorstellen, was seine Opfer gefühlt haben mögen. Zu deren persönlichen Betroffenheit kommt dazu eine Erschütterung in das Vertrauen in Notfall- Ärzte. Und es ist eine kontroverse Diskussion im Gange, wie die FOAM- community damit umgehen sollte. Newman’s eigene Internet- Auftritte sind offline. Die Podcasts auf SMACC wurden alle gelöscht. Trotzdem wird um die richtige Abgrenzung zu Newman gerungen, was bis zu Distanzierungen von SMACC durch Minh Le Cong (@ketaminh) führte, da sich das SMACC- Team nicht klar genug abgegrenzt haben soll.

Die Taten von D. Newman müssen eindeutig verdammt werden. Was ich hiermit tue. Es darf keinen Platz geben für sexuellen Missbrauch in Notaufnahmen oder sonst wo in der Welt. Um Sicherheit in der Notaufnahme zu schaffen, sollte jeder an eigenen Prinzipien festhalten und selbst Missverständnisse vermeiden.

Ich persönlich verfolge schon immer die Maxime, keine Frau zu untersuchen, ohne eine Schwester im Raum zu haben. Damit versuche ich Vertrauen und Klarheit zu schaffen. Darauf sollte man in jedem Fall auch bei Einsatz von Narkosemitteln achten. Ein Problem ist aber auch die Schwierigkeit für Opfern, sich Gehör zu verschaffen. Sexueller Missbrauch ist häufiger, als man denkt. Ich wurde einmal Zeuge von Untersuchen zu sexuellem Missbrauch bei Prämedikationen und der Umgang mit diesen polizeilichen Investigationen ist für alle Beteiligten hochgradig nervenaufreibend. In jedem Fall sollte jedem Verdacht und jeder Anzeige explizit nachgegangen werden. Das sind wir den Patientinnen schuldig. Wer im Vertrauen auf eine ärztliche Untersuchung sich in die Hände von Notfallmedizinern begibt, darf keinen Zweifel daran haben, respektvoll behandelt zu werden. Aus diesem Grunde distanzieren ich mich hiermit noch einmal eindeutig und klar von David Newman und seinen Untaten. Ich hoffe diese Diskussion schärft auch bei uns in Deutschland die Sinne, daß sexueller Missbrauch eine Straftat ist, die auch in Notaufnahmen vorkommen kann. Dem müssen wir alle geschlossen entgegentreten.

Joachim Unger

http://www.kevinmd.com/blog/2016/12/david-newman-betrayed-patients-emergency-medicine.html

PHARM Podcast 158 My Divorce from SMACC

http://www.smacc.net.au/2015/11/dogmalysis-and-pseudoaxioms-by-david-newman/


SBAR: Strukturierte Patientenübergabe in der Notaufnahme

Arbeitsbereiche im Hochrisikobereich bedürfen einer klaren, strukturierten und konsistenten Kommunikation, um Informationsverluste möglichst gering zu halten. In der Notaufnahme mit Phasen hohen Patientenaufkommens und ungeplanten Belastungsspitzen kann es durch Notfallsituationen oder zeitgleiche Patientenaufnahmen und -Verlegungen zu Kommunikationsunterbrechungen kommen. Informationstransfers unter Zeitdruck und ggf. Ablenkung (z.B. während des Anschlusses von Monitoring) kann zu Kommunikationsdefiziten führen. Eine strukturierte Patientenübergabe nach dem SBAR- Konzept (Empfehlungen der DGAI und WHO) hat in wissenschaftlichen Untersuchungen im industriellen und medizinischen Kontext zu einer Reduzierung von Fehlern geführt, unerwartete Todesfälle reduziert und die Patientensicherheit erhöht. Dies ist auch das Ziel dieses strukturierten Übergabeprotokolls für die Notaufnahme.

Die strukturierte Patientenübergabe soll bei allen Transfers von Information zu einem Patienten immer nach dem gleichen Schema, dem SBAR- Konzept erfolgen. Diese Schnittstellen sind die Entgegenahme eines Patienten vom Rettungsdienst/ Notarzt, bei Visitenvorstellungen, bei der Fall- Präsentation gegenüber Konsilarien oder der Radiologie, bei Schichtwechseln und Übergaben an die Station. Das SBAR- Konzept beinhaltet vier Kernpunkte zu einem Patienten: Seine aktuelle Situation, der Hintergrund zu der Situation (Background), die Diagnostik und Therapie (Assessment) und der weitere Plan (recommendations) zur Patientenversorgung.

 

S: Situation Name, Alter, Art der Präsentation in der Notaufnahme  (Selbstvorsteller/RTD/Notarzt), Leit-Symptom, Verdachtsdiagnose

 

 

B: Background

    (Hintergrund)

Anamnese (z.B. Unfallhergang), Befund der körperlichen Untersuchung, Vor- Medikation, Vor- Erkrankungen

 

 

A: Assessment    (Analysen und Behandlung) ABCD- Kriterien, Vitalparameter, technische Untersuchungen (wie Labor, EKG, Röntgen, Sono, CT etc.) sowie erfolgte Therapie, Eingriffe oder Maßnahmen (Medikation, Gips, Konsil etc.)

 

R: Recommendation  (Empfehlungen/ Plan) Plan zur Aufnahme/Entlassung, weitere Untersuchungen oder Konsile, therapeutischer Plan (med. Therapie, Elektrotherapie, CPAP etc.)

 

 

Allgemeine Regeln zur SBAR- Übergabe: Die Übergabe sollte in Anwesenheit aller beteiligten Personen erfolgen, um Wiederholungen zu vermeiden. Es sollte nur patientenspezifische, professionelle Kommunikation erfolgen („steriles Cockpit“, keine Privatgespräche, keine Unterbrechungen). Es spricht nur eine Person während der Übergabe. Der Anschluß an das Monitoring sollte bei stabilen Patienten erst nach der strukturierten Übergabe erfolgen (wie im Schockraum bei der Polytrauma- Übergabe). Kollegen sollten sich gegenseitig dazu anhalten, das Übergabe- Konzept einzuhalten (Gesprächsdisziplin).

 

Literatur:

Dossow V et al. DGAInfo: Strukturierte Patientenübergabe in der perioperativen Phase – Das SBAR- Konzept. Anästh Intensivmed 2016;57:88-90

Communication during patients hand-overs. WHO Patient Safety Solutions. Vol 1, solution 3/May 2007

Starmer AJ et al: Changes in medical errors after implementation of a handoff program. NEJM 2014;371:1803-12

De Meester K et al: SBAR improves nurse physician communication and reduces unexpected death: a pre and postintervention study. Resuscitation 2013;84:1192-6

Making a referral with Iain Beardsell @ St.Emlyn’s

 


112 – Notfallnarkose nach Empfehlungen der DGAI 2015

112- Notfallnarkose

Seit der Veröffentlichung der DGAI/BDA Empfehlungen zur prähospitalen Notfallnarkose (Bernhard M. et al.  Handlungsempfehlung: Prähospitale Notfallnarkose beim Erwachsenen. Anästh Intensivmed 2015;56:317-335 ) und des prähospitalen Airwaymanagements (Timmermann T. et al. Handlungsempfehlung für das präklinische Atemwegsmanagement. Für Notärzte und Rettungsdienstpersonal. Anästh Intensivmed 2012;53:294-308) gibt es tragfähige Empfehlungen in Deutschland, an denen sich Notärzte orientieren können. Diese Empfehlungen sind aber immer noch sehr breit und diskutieren fast jedes nur verfügbare Medikament zur Narkose.

Hier soll der Versuch gemacht werden, eine einseitige, visualisierte SOP/Checkliste vorzustellen, die sinnvoll eine Handvoll Medikamente vorschlägt. Hierzu gehe ich auf einige Medikamente besonders ein, während ich andere, die ich nicht favorisiere, auch nicht diskutiere.

Welche Narkosemedikamente?

Ich bin der Meinung, daß Es-Ketamin ein ausgezeichnetes Hypnotikum und Analgetikum ist und zudem sehr gut geeignet  für das Atemwegsmanagement bei instabilen Patienten ist. Ich kann mir Es-Ketamin als primäres Einleitungsmedikament für alle Patienten, außer bei Kardio-Patienten, vorstellen.

Als Dosierung würde ich die DGAI- Empfehlung mit Es-Ketamin 1,0 mg /kgKG unterstützen.

Für die Notfall- Narkose für Kardio- Patienten würde ich persönlich Etomidate präferieren. Da ich aber aus der Diskussion zur Nebenniereninsuffizienz weiß, daß Etomidate in vielen Abteilungen unerwünscht ist, halte ich es für nicht zielführend Pro- und Kontra- Argumente in epischer Breite auszutauschen. Aus diesem Grunde orientiere ich mich an der DGAI- Empfehlung und würde Midazolam 0,2 mg/kgKG als Einleitungshypnotikum für kardiologische Patienten zur Notfallnarkose unterstützen. (Natürlich ohne Ketamin).

Bei der Wahl des Relaxanz geht es um die Minimierung der Gefährdung des Patienten und der Schaffung optimaler Intubationsbedingungen. Es gibt viele gut Gründe für Succinylcholin, wie die große Erfahrung mit dem Medikament und die kurze Wirkdauer zeigen. Dabei ist aber nicht das unerwünschte Wirkungsprofil mit Hyperkaliämie, Herzrhythmusstörungen bis zur Asystolie und Maligne Hyperthermie zu vernachlässigen.

Mit Rocuronium steht ein effektives und sicheres Medikament zur RSI zur Verfügung. Als Antagonist wird Sugammadex in fast allen Klinken auf der ITS, im OP und/oder im Schockraum vorgehalten. Die Gabe von Succinylcholin ist innerklinisch zur RSI unter diesen Umständen fast schon schwer zu rechtfertigen.  Bei richtiger Indikationsstellung zur prähospitalen Notfallnarkose fällt außerdem der einzige Vorteil von Succi (nämlich die kurze Wirkdauer mit der vermeintlichen Möglichkeit zur Rückkehr zur Spontanatmung bei CV-CI-Situation) weg. Eine Empfehlung der DGAI zur Rückkehr zur Spontanatmung konnte ich in den Handlungsempfehlungen für das präklinische Atemwegsmanagement nicht finden. Des Weiteren erlauben die Daten der Lyon et al. (Significant modification of traditional rapid sequence induction improves safety and effectiveness of pre-hospital trauma anaesthesia Critical Care 2015, 19:134) für die Präklinik den Schluß zu, daß Rocuronium schnell und sicher optimale Intubationsbedingungen schafft. Darüber hinaus scheint Rocuronium ein besseres Sicherheitsprofil zu bieten, da die Apnoezeit länger sein könnte (Taha SK et al. Effect of suxamethonium vs rocuronium on onset of oxygen desaturation during apnoea following rapid sequence induction. Anaesthesia. 2010 Apr;65(4):358-61).

Ich würde die Wahl von Rocuronium 1,0 mg/kgKG (wie DGAI- Empfehlung) aus den oben genannten Gründen in der Präklinik und im Schockraum unterstützen.

Um diese Checkliste breit anwendbar zu machen, habe ich als Alternative des Weiteren Succinylcholin 1,0 mg/kgKG mit aufgenommen.

Was die Analgesie anbetrifft, würde ich auch die Empfehlung der DGAI mit Fentanyl 2 mcg/kgKG unterstützen.

Womit wir bei der einprägsamen Dosierung von 1-1-2 (Es-Ketamin 1 mg /kgKG + Rocuronium 1 mg/kgKG + Fentanyl 2 mcg/kgKG) im Standardfall wären.

Alle Notärzte müssen eine Qualifikation im Atemwegsmanagement vorweisen. Der Umfang ist in den Handlungsempfehlungen der DGAI zum präklinischen AW- Management nachzulesen. Nicht-atemwegskompetente Ärzte sollten keine Narkose machen.

CV-CI Situationen können im präklinischen AW- Management vorkommen. Die Rückkehr zur Spontanatmung ist in den Handlungsempfehlungen der DGAI nicht vorgesehen und wird nicht empfohlen. Die Rückkehr zur Spontanatmung ist bei richtiger Indikation zur Notfall-Narkose auch nicht möglich, da die Patienten entweder einen hämorrhagischen oder sonstigen Schock, eine akute respiratorische Insuffizienz mit NIV-failure oder schwerwiegende Bewustseinsstörungen mit Aspirationsgefahr haben. Der einzige richtige Weg präklinisch ist alternative Atemhilfsmittel einzusetzen und dann ggf. die Indikation zur Notfallkoniotomie zu stellen. Aus diesem Grund sehe ich auch nicht die Notwendigkeit Sugammadex präklinisch mitzuführen.