Bár az ultrahang hódit az intenzív terápiában, felmerül a…



Bár az ultrahang hódit az intenzív terápiában, felmerül a kérdés, hogy egy komplex vizsgálatot, mint az echokardiográfia, le lehet-e egyszerüsíteni “fókuszált” vizsgálatra. Van-e ennek értelme? Mennyi lesz az álpozitív találatokból eredő fölösleges terápiás beavatkozás vagy az álnegatívok miatt elsikkadt súlyos patológia?

Részben ezekre a kérdésekre próbál válaszolni az Edinburghi vizsgálat.


Keretek

  • 30 ágyas multidiszciplináris ITO (szívsebészeti betegek kizárva)
  • klinikum által helyi szokások alapján triggerelt fókuszált echo FICE protokoll szerint
  • szintén klinikus által indikált “hivatalos” echo BSE akkreditált szonográfus által
  • 60 betegágy melletti vizsgálat készült

    • 77%-a lélegeztetett betegnél
    • 71%-ben mind a négy ablakból sikeres vizsgálat

    A FICE vizsgálat indikációi:

  • 26% hipotenzió
  • 30% folyadék státusz felmérése
  • 46% kamrai diszfunkció gyanúja sokkban


  • 68%-ban adott a FICE új információt

  • 26%-ban bal kamra diszfunkció
  • 25% hipovolémia
  • 11% perikardiális fluidum


  • 47%-ban volt terápiás konzekvenciája

  • 18% folyadék bolus
  • 10% diuretikum
  • 8% inotróp indítása
  • 8% további diagnosztika pl. CT angiográfia
  • 2% perikardiocentézis


  • A fókuszált vizsgálatokat 40%-ben követte formális echokardiográfia

    • 70%-ban még újabb információ
    • leginkább a billentyűfunkció, diasztolés diszfunkciót és pulmonális nyomásokat érintve



    http://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1751143717700911

    Élet – végi – utakAz élet végét megelőző hanyatlás mintázatainak…



    Élet - végi - utak

    Az élet végét megelőző hanyatlás mintázatainak megértése és felismerése segíthet egy személyközpontúbb hozzáállás megvalósulásában a betegfelvételtől a terápiás célok kitűzésén keresztül, a családdal való kommunikációig. A hanyatlás tipológiája a palliatív medicina számára már az ezredforduló előtt óta jól ismert és a mi szakterületünk számára is egyre relevánsabb.

    image

    2. Rohamos leépülés - malignus betegség

    A malignus betegségben szenvedők mintázata talán a legismertebb és legkönnyebben felismerhető az összes közül. Általában fizikailag és funkcionálisan sokáig - mely a tumor jellegétől függően hónapok, évek vagy akár évtizedek is lehetnek - jól vannak. A betegség terjedését követően rohamos hanyatlás kezdődik, mely a legtöbb típusban néhány hónapig tart (sokszor 6 héten belül). Az akut területen dolgozó számára  más mintázatokhoz képest kevesebb kérdést vet fel ellátásuk: A diagnózis felvételkor az anamnézisből ismert. A leépülés fázisában a betegség lefolyása kevéssé befolyásolható, agresszív terápiának helyett a beteg komfortja van a fókuszban. Intenzív osztályra tipikusan a stabil fázisban reverzibilis okkal, belátható prognózissal kerülnek.

    3. Időszakos állapotrosszabbodásokkal tarkított fokozatos leépülés - Krónikus szervelégtelenség

    Mindannyian láttunk már visszatérő ’végstádiumú’ COPD-t vagy szívelégtelen beteget, ahogy valószínűleg olyat is, akiről azt gondoltuk, hogy ez lesz az ’utolsó’ felvétele, aztán találkoztunk vele még jó néhányszor. Ezen betegek a hozzátartozó elmondása szerint ’tegnap még teljesen jól voltak’, a részletesebb kikérdezés kapcsán derül fény a gyakori exacerbációkra, melyet követően nem térnek vissza korábbi funkcionális állapotukba és fokozatosan hanyatlanak, bár a következő típushoz képest relatíve jól vannak. Számunkra legnagyobb nehézséget az okozza, hogy lehetetlen megjósolni melyik exacerbáció lesz végül fatális. Általában ez később következik be, mint az exacerbáció súlyosságból az akut ellátó gondolhatja, de korábban, mint az alapbetegség súlyossága alapján prognosztizáljuk. A végstádiumot leginkább a rosszullétek súlyosbodása, gyakorodása és az általános állapot romlása jelzi. Ez kommunikációs nehézségekhez is vezet, hiszen a hozzátartozók számára a rosszullét hirtelen, váratlanul következik és ráadásul tapasztalatuk szerint már sok hasonlóból jobban is lett a páciens.

    4. Sérülékenység és fokozatos hanyatlás – Neurodegeneratív betegségek

    Ezek a betegek a hozzátartozó szerint ’már régóta rosszul vannak’, segítségre szorulnak. Lassú, de biztos hanyatlás jellemzi őket alacsony kognitív és funkcionális státusszal. Ebbe a csoportba tartoznak degeneratív neurológiai betegségek, mint a Parkinson kór, demencia illetve a kevésbé megfogható „frailty”. A leépülés évtizedekig eltarthat, a hullám hegyek és völgyek jóval kisebbek, mint a szervelégtelenséggel küzdőknek (3. típus) és a vég általában triviális stresszor és a fiziológiás tartalékok kimerülése miatt következik be, például esés, combnyaktörés. A család által elmondott funkcionális anamnézis alapján ismerhetünk rájuk. Több szerv elégtelenség esetén még „egyébként” reverzibilis ok mellett is kicsi az esély a túlélésre, de limitált és személyre szabott szervtámogatás, például vazopresszor szepszisben vagy posztoperatív szakban, jól végiggondolt és kommunikált terápiás limitek mellett megfelelő lehet.

    1. Hirtelen halál

    A balesetben elhunyt fiatal beteg tipikus példája ennek a típusnak, mely a teljesség kedvéért kerül be a tipológiába.

     A tipológia korlátai

    Mint minden tipológiára, erre is igaz, hogy bár sok beteg jól besorolható a kategóriákba, de sok nem. Nemcsak különböző betegségcsoportoknak lehet speciális lefolyása (például a krónikus veseelégtelenség a dialízis miatt speciális csoportot képviselhet), de az előttünk álló páciensnek is lehet több betegsége (például demencia és szívelégtelenség).

    E mellett a fenti leírások és a következő táblázat sok általánosítást tartalmaz, melynek egyes részei  - gondolok a intenzíyv osztályos felvételi kritériumokra vagy terápiás limitekre, melyek nagy országon, kórházon, vagy akár klinikusok közötti variabilitást mutatnak. Itt célom a tipológia relevanciájának ilusztrációja volt az ilyen kérdésekben való állásfoglalás helyett.

    Források és további olvasnivaló

    Általános összefoglaló

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC557152/

    Melyik típus milyen gyakori, demográfia? §

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12110073

    Milyen a halált megelőző 1 évben a funkcionális státusz? §§

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12746362

    image


    Nagy (látható) méret: http://imgur.com/VSvjaQo

    image
    image

    https://academic.oup.com/bja/article/118/1/22/2763307/Non-opioid-…



    https://academic.oup.com/bja/article/118/1/22/2763307/Non-opioid-analgesics-in-adults-after-majorPosztoperatív analgézia – Nem-ópiát fájdalomcsillapítók összehasonlítása

    A nem-ópiát fájdalomcsillapítókat - melyek spektruma jóval szélesebb, mint a leggyakoribb paracetamol + NSAID kombináció és olyanokat is magukba foglal, mint az alfa agonisták vagy regionálisan elterjedtebb szerek, mint a hazai metamizol vagy a francia nefopam - elterjedten használják a világ minden táján, igen gyakran kombinációban. Mégis igen keveset tudunk a hatékonyságukról, az ideális kombinációról vagy a mellékhatásaik gyakoriságáról a perioperatív szakban.

    Noha a meta-analíziseknek számtalan hátránya van, ebben az esetben – és jobb híján – néhány érdekes eredményre jutottak.

    A következő kategóriákat vizsgálták: NSAID, paracetamol, COX-2 gátlók, szteroidok, alfa-2 agonisták, tramadol, nefopam, metamizol.

    Mit találtak?

    Morfin igény csökkenése: a legtöbb szer 7-14mg\24h-val csökkentette a morfin igényt. A kombinációk jobban szerepeltek. A paracetamol és NSAID kombinációja például 22.8mg-al, az otthon kevésbé ismert nefopam és paracetamol kombinációja pedig 23.9mg-al kerültek dobogóra.

    A VAS 100-as skálán mért fájdalom klinikailag nem szignifikáns mértékben csökkent a PCA mellett. A kombinációk is csak 10 körüli értéket tudtak elérni.

    A hányás és hányinger megelőzésénél előtérő mintázatot kaptunk. Míg a fájdalom és morfin spórolás szempontjából a szteroidok jórészt hatástalanok voltak és az a2 agonisták átlagosan szerepeltek, addig itt mindkettő hatékonynak bizonyult. A szteroidok 26%-ra az a2 agonisták 44%-ra csökkentették ennek esélyét. Számomra meglepő volt, hogy a tramadol is 52%-ra csökkentett.

    Mi volt a probléma a vizsgálatokkal?

    131 vizsgálatot találtak, 13083 beteggel. A vizsgálatoknak csak kis részénél (27%) volt alacsony a bias, változatos végpontokat vizsgáltak. A legtöbb vizsgálat nem egymás hasonlította össze a szereket, hanem placebóval és sok volt a gyógyszercég által pénzelt kutatás is. A súlyos mellékhatásokat csak a vizsgálatok negyede vizsgálta és a ritkábban használt szerek között ez a szám még kisebb.

     https://academic.oup.com/bja/article/118/1/22/2763307/Non-opioid-analgesics-in-adults-after-major

    Ondansetron vs Wrigley’s Spearmint posztoperatív hányinger…



    Ondansetron vs Wrigley’s Spearmint posztoperatív hányinger kezelésére

    + A rágó legalább annyira hatásos, mint az Ondansetron
    + a betegek és ellátó személyzet is jól fogadta az intervenciót
    + senki sem aspirálta (csak az kapta, aki nem volt túlságosan szedált)
    + olcsó, könnyen elérhető
    - Kicsi 46, 48 beteggel, de mivel nem volt gyakori a PONV, csak 12-13 beteg kapta meg a “terápiát”. Bevallottan mini pilot vizsgálat.


    https://academic.oup.com/bja/article-abstract/118/1/83/2763303/Chewing-gum-for-the-treatment-of-postoperative?redirectedFrom=PDF