Munkaidő vége, átadod az éppen folyó anesztéziát a hosszús /…



Munkaidő vége, átadod az éppen folyó anesztéziát a hosszús / ügyeletes kollégának. Mindennapos történet, igaz?


Jones és munkatársai a JAMA idei második számában megjelent cikkükben összefüggést írtak le a műtét közbeni anesztes váltás és a negatív betegkimenetel között.

Milyen vizsgálat volt?

  • retrospektív kohorsz vizsgálat, mely a
  • kanadai Ontario tartományban 2009 és 2015 között elvégzett anesztéziákat elemezte
  • elektronikus adatbázisok áttekintésével

  • Milyen populációt vizsgáltak?

  • 18 év feletti páciensek, akik
  • 2 óránál tovább tartó ideg-, ér-, szív-, mellkas-, hasi-, kismedencei vagy urológiai műtéten estek át, és
  • legalább egy éjszakát kórházban töltöttek

  • Mi volt a vizsgált expozíció?

    Komplett anesztézia váltás, azaz amikor az első orvos úgy adta át az ellátást a második orvosnak, hogy azt követően már nem volt elérhető. A kanadai kódolásban erre egy külön kód létezik.

    Mi volt a vizsgált primer kimenetel?

  • 30 napon belüli halálozás
  • 30 napon belüli kórházi újra-felvétel
  • 30 napon belüli major posztoperatív szövődmény

  • Mik voltak a fontosabb eredmények?

    1. A 313.000 esetből közel 6000-ben történt teljes átadás. 
    2. A súlyozatlan mintában az összesített primer kimenetel gyakoribb volt átadás esetén (44 vs 29%).
    3. A rizikó-különbség úgy is szignifikáns volt összkimenetelben (6.8% (95% CI, 4.5-9.1%, p<0.001), major posztoperatív szövődmény (1.2% (95% CI, 0.5-2.0%, p=0.002)) és halálozás (5.8% (95% CI, 3.6-7.9%, p<0.001)) tekintetében, hogy a mintát korrigálták a műtét hosszára és elektív/sürgős voltára; a beteg életkorára, nemére, betegségeire; a primer anesztes gyakorlatára; és a kórház típusára, régiójára is. Azaz nem azért volt a különbség, mert a súlyosabb betegek műtétei hosszabbak, és így gyakrabban igényelnek váltást. 

    A százalékok gyönyörűek, de nekem érthetőbb így:

  • minden 15. átadott beteg után egy extra rossz kimenetel történt
  • minden 17. átadott beteg után egy extra major posztoperatív szövődmény volt
  • minden 83. átadott beteg után 1 extra halál volt
  • Mi volt a szerzők konklúziója?

    az anesztézia komplett átadásához gyakrabban társul káros betegkimenetellel- amennyiben lehet, kerülni kell a teljes átadást

    Mik voltak a vizsgálat erősségei?

  •  multicentrikus forrású, nagy számú betegadat
  • mi gyakorlatunkhoz hasonló, széles spektrumú, felnőtt populáció
  • mi gyakorlatunkhoz hasonló orvos által vezetett anesztézia

  • Mik voltak a vizsgálat limitációi?

    • retrospektív adatgyűjtés, ami alapján csak az átadás és a rossz kimenetel asszociációja egyértelmű, de az ok-okozati összefüggést csak felvetni lehet, nem bizonyított
    • nem nézték, hogy az átadás hogyan, mennyi ideig, a nap melyik szakában történt, és az átvevő orvos milyen tapasztalattal bírt


    A cikken gondolkodva a következők jutottak eszembe:


  • Saját gyakorlatunkban leginkább az ITO-ra érkező betegeknél érezhető, hogy mennyire fontos lépés a korrekt betegátadás, legyen az sbo-ról, osztályról vagy műtőből érkező beteg, míg a napi rutin talán jobban elfedi ennek a jelentőségét anesztéziában. Jelen cikk azonban megerősíti, hogy ott is ugyanolyan jelentőségű
  • A cikk végkonklúziója érdekes, de magam nem tudok teljesen egyetérteni vele. Szerintem nem az átadást, hanem a silány átadást kell elkerülni. Ha van ok-okozati összefüggés (hiszem, hogy van), akkor azt tippelném, hogy nem az átadás ténye, hanem sokkal inkább az átadás minősége lehet a magyarázat a több komplikációra.
  • Sőt, az átadás önmagában akár előnyös is lehet (fáradt kollégát vált egy pihentebb) és minden váltás egyben lehetőség is arra, hogy az addigiakat az új kolléga friss szemmel értékelje.
  • A minőségi átadáshoz dedikált idő, mindkét fél tudatos precizitása, figyelemelterelő tényezők minimalizálása, egységes, struktúrált kommunikáció szükséges. Megfontolható egy konszenzusos csekklista kialakítása is.
  • A cikk megerősíti bennem azt az idősebbektől tanult és magam által is alkalmazott gyakorlatot, hogy a közel a végéhez járó anesztéziát - ha időm engedi - inkább nem adom át a délutáni váltáskor.
  • Ha egy szóban kéne bemutatni az irányelvet, akkor a válasz:…



    Ha egy szóban kéne bemutatni az irányelvet, akkor a válasz: profilaktikus phenylephrine infúzió


    Az Anaesthesia friss számában megjelent, nemzetközi - leginkább Európát és USAt reprezentáló - konszenzus ajánlás a császármetszés közben, spinális anesztézia miatt kialakult hypotenzió kezelését járja közbe. Az ajánlások szerint a legfontosabbak:
    1. Balra döntött fekvés
    2. Kolloid előre beadva vagy Krisztalloid az anesztézia kezdetekor (pre és co-loading)
    3. Cél a vérnyomást a szokásos szisztolés vérnyomás 90%-a, de legalább 80%-a felett tartani
    4. Javasolt profilaktikus phenylephrin infúzió rögtön a spinális anesztézia beadását követően
    5. Hypotenzió és bradycardia esetén ephedrin is használható, de szükség lehet antikolinerg szerre is
    6. Az anyai pulzus szorosan összefügg a perctéfogattal (tachycardia és bradycardia is alacsony perctéfogatot jelez)

    A legfontosabb és a jelenlegi gyakorlathoz képest legnagyobb változás a phenylephrin infúzió. A cikk érvelése szerint noha a különböző vazopresszorok összehasonlítására jó minőségű vizsgálat nem történt, a phenylephrin a leginkább “bababarát”. A leggyakrabban használt alternatíva az ephedrin jobban átjut a placentán és növeli a magzati O2 felhasználást, ezzel rontva a magzati sav-bázis egyensúlyt. Itt még elképzelhető új evidencia és a noradrenalin, metaraminol is képbe kerülhet még.

    És miért profilaktikus infúzió? Nos a cikkben részletezett vizsgálatokban a korán elindított infúzió csökkentette az alacsony vérnyomással töltött időt és a hányinger előfordulását. Magzati végpontokat nem vizsgáltak.Tulajdonképpen ez nem meglepő, hiszen mire megmérjük a vérnyomást, konstatáljuk, hogy alacsony, majd beadjuk a gyógyszert és még az hat, az szoros odafigyeléssel is 5-10 perc.

    Itthon mennyire elérhető a phenylephrine és perfúzorok a szülészeteken?

    http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.14080/full

    A BMJ 2014-es karácsonyi számában megjelent vizsgálatban hasi…



    A BMJ 2014-es karácsonyi számában megjelent vizsgálatban hasi sebészeknek, ortopéd sebészeknek plasztikai sebészeknek és aneszteziológusoknak kellett megbecsülni, meddig tart a saját beavatkozásuk. Tehát a sebészeknek a lemosástól az utolsó kötésig. Az aneszteziológusoknak a betegazonosító ellenőrzésétől a pozicionálás végéig.

    Nem szerepeltünk jól. Az aneszteziológusok átlag 21 percre becsülték a saját idejüket, ám ez átlag 56 percig tartott. Valószínűleg a beteg pozicionálást már nem érezték magukénak.
    Legpontosabbak az ortopéd sebészek voltak, akik mindössze 1 perccel becsülték túl!!! a műtéti időt (106 vs 105 perc).
    Pontosak voltak még a plasztikai sebészek (111 vs 116 perc)
    Az általános sebészek viszont már pontatlanabbak voltak, a becsült 108 perc helyett átlag 139 percig tartott a beavatkozás.

    A vizsgálat 92 fő bevonásával készült.

    Vajon nálunk mi a helyzet?

    http://www.bmj.com/content/349/bmj.g7182