Szteroidok szepszisben ismét – Az APROCCHSS…



Szteroidok szepszisben ismét - Az APROCCHSS vizsgálat

Nemrég volt szó az ADRENAL vizsgálatról, melyben szeptikus sokkos betegeknél a hydrocortison infúzió nem javította a halálozást, de hasznos volt néhány másodlagos végpont, pl. sokk megszűnése szempontjából.

http://aitolvaso.tumblr.com/post/170200067066/az-adrenal-vizsg%C3%A1lat-a-szteroidok-szeptikus

Hogyan összegezhetnénk? Van ellentmondás?

  • Minél súlyosabb, annál hasznosabb lehet a szteroid. Az APROCCHSS vizsgálat betegei nemcsak jóval betegebbek voltak az ADRENALéinál, de az átlagos 1ug\kg\min dózisú noradrenalin, a betegek harmadát érintő vesepótló kezelés és magas SAPS pontszám a szeptikus sokkon belül is a legsúlyosabb állapotban lévő csoportra utal. Úgy tűnik nálunk tényleg érdemes adni - már ha úgy érezzük, hogy a vizsgálat hiányosságai nem befolyásolják jelentősen az eredményeket.
  • Valószínűleg mindegy, hogy a szteroidot bolusban vagy infúzióban adjuk. És akkor már a bolus egyszerűbb.
  • A fludrocortison hatásosságát jó lenne még vizsgálni. Nem tudnám egyértelműen azt mondani, hogy akkor holnaptól azt is adni kell. Szintén jó lenne, ha a synacthen teszt eredményeit publikálnák.
  • A szteroidok biztonságosnak tűnnek. Oda kell figyelni a cukorháztartásra. Trendszerűen jelenik csak meg a gyengeség vagy fertőzés mint szövődmény.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1705716

Az ultrahang egyik fő erénye, hogy nem-invazív ugye?És ha az…



Az ultrahang egyik fő erénye, hogy nem-invazív ugye?

És ha az általa átvitt, esetleg multirezisztens fertőzésekre gondolunk?


Az ultrahang egyre gyakoribb használatával szükségessé vált az ezt érintő infekció kontroll alapelvek és követelmények lefektetésére. Az alábbiakban a az European Society of Radiology ajánlásáról lesz szó:


Úgy tűnik, hogy kórokozók kifejezetten hosszú ideig életképesek maradnak különböző felületeken, így az ultrahang transducerén is. Pl. HIV, Hepatitis és egyéb vírusok több, mint egy hétig. MRSAt és Pseudomonast, pedig fél év után is sikerült izolálni. Ha ehhez hozzá tesszük, hogy egy átlagos minőségű transducer védő is gyakran tartalmaz kis lyukakat, vagy megrepedhet a vizsgálat során, akkor könnyű elképzelni a rizikót. Egyenlőre kifejezetten az ultrahanggal kapcsolatos kockázatot átfogó tanulmány nem vizsgálta, de ehhez kapcsolódó járványokról több beszámoló olvasható.

A javaslat tehát:

  1. A tisztának vélt ultrahang gépet beteg kontraktus előtt is dezinficiálni kell az 5. pont szerint. Szennyeződés esetén a teljes tisztítási procedúrát végig kell csinálni. Betegkontaktus előtt a vizsgálatot végzőnek is kezet kell mosnia.
  2. Használjunk MINDEN esetben transducer védőt. Invazív beavatkozások esetén STERILnek kell lennie.
  3. Erősen ajánlott STERIL gél használata minden invazív beavatkozáshoz. A gél bakteriális táptalajként szolgálhat és írtak már le ehhez köthető fertőzéseket, járványokat. Ha nem-steril gélt használunk, a palackját rendszeresen fertőtleníteni kell.
  4. A vizsgálatot követően a makroszkópos szennyeződést el kell távolítani vízzel, szappannal, törlőkendővel. Papír nem javasolt, mert az kárt tehet a transducerben.
  5. Hagyni kell száradni
  6. Dezinfekció: a gyártó által javasolt, fertőtlenítő törlőkendő, gél vagy egyéb módon dezinficiálni kell a műszert. Invazív beavatkozások esetén kifejezetten kifejezetten erre a célra jóváhagyott többlépcsős fertőtlenítő kendőket, UV surgázást, hidrogén-peroxidot vagy hasonló kiemelten hatékony módszert kell használni.
  7. Ismét hagyni kell állni
  8. Rendszeres időközönként a teljes ultrahang gép alapos tisztítása “deep cleaning” javasolt.


Ha esetleg valaki (mint a cikk írója is) leggyakrabban vizsgáló kesztyűt vagy “folpakkot” használ, vagy maximum steril kesztyű elérhető, mint transducer védő akkor nem kell kétsége esni. Egy friss európai felmérés szerint:

  • mindössze 2.7% használt steril ultrahang gélt
  • 23% intervenciókhoz sem használt transducer védőt
  • mindössze 4% végzett alapos, többlépcsős tisztítást minden vizsgálat után

Szóval Ha ez még utópikus is, biztosan van hova fejlődni!


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5707224/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5110482/

Folyadék terápia neurointenzív osztályon – ESICM ajánlásAz…



Folyadék terápia neurointenzív osztályon - ESICM ajánlás

Az ajánlás vagy - mivel többnyire kevés evidencia áll rendelkezésünkre - eddigi legjobb tudásunk összegzése, ‘best practice statement’, beszél az ozmoterápiáról, általános folyadék használatról és DCI-ről.

#Magas ICP kezelése - ozmoterápia

Ahogy eddig, továbbra is Mannitol vagy Hipertóniás só is egyaránt javasolt.Az ozmoterápia trifferét, indikációját tekintve a magas ICP mellett kombinált klinikai és egyéb neuromonitor eredmények felhasználását javasolja.

Talán meglepő javaslatot tesz (erős ajánlás), hogy nem csak magas ICP (>25), hanem emellett GCS romlás (2 pont) is szükséges az ozmoterápia megkezdésére, de a következő javaslataiban már enyhíti is némileg önellentmondásban, hogy lehet, hogy 25 felett már mindenképp érdemes (gyenge javaslat).

Természetesen továbbra is javasolt a folyadék egyenleg, elektrolitok és ozmolaritás monitorozása.


Az indoklást átnézve, a fentiek közül semmire nincs rendes minőségű vizsgálat, még azt sem mondhatjuk, hogy az ozmoterápia bizonyítottan hasznos és ezt az irányelv is hangsúlyozza. Az említett 25-ös számra +- klinikumra magyarázattal nem szolgál.

#Folyadék menedzsment DCI-ban (vazospazmus aneurizmás szubarachnoideális vérzésben)?

A hipervolémia és hemodilúció ugye a ma már rutinszerűen nem használt 3H terápia része. A javaslat szerint folyadék challeng szerű folyadék adás szóba jön, célként pedig a perctérfogat helyett a neurológia, vérnyomás vagy másodlagos végpontként TCD áramlás értékek lehetnek.


#Milyet? Mennyit?

Az ajánlás foglalkozik a reszuszcitációs és fenntartó folyadékokkal is, de itt lényegében újra megfogalmazza a nemzetközi trendeket: krisztalloid - igen, többi - nem.

https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-018-5086-z