Folyadék farmakodinámiaA Londoni St George kórházban végzett…



Folyadék farmakodinámia


A Londoni St George kórházban végzett vizsgálat szerint egy folyadék 250ml-es bolus maximális hatását a beadást követő 1. percben fejti ki és hatása 10 perc múlva elmúlik.


A 26 beteget számoló vizsgálatban 250ml Ringer laktátot adtak kevesebb, mint 5 perc alatt. A betegek perctérfogatát Lidco-val vizsgálták (Li kalibárció, pulzus kontúr analízis) a beadás előtt és utána a 0., 1., 2., 4., 6., 8. és 10. percben.  A vizsgálatban posztoperatív betegek vettek részt (közel fele szívsebészeti), 15 kapott keringéstámogatást, de a noradrenalin közepes dózisa 0.1 alatt volt, tehát nem masszívan instabil betegekről volt szó.

A betegek 50%-a  volt folyadék reszponzív a perctérfogat tekintetében és a válasz az infúzió vége után 1 perccel volt legmagasabb.

A vérnyomásra perctérfogat választól függetlenül hasonlóan hatottak, sőt a vérnyomás emelkedés magasabb volt a perctérfogat tekintetében nem válaszolóknál (+12 vs +9 nem szign.).
CVP átlag 3-al nőtt, Szívfrekvencia 1-2-vel csökkent.
A legtöbb dolog tekintetében a maximális válasz az első percekben következett be, de mindenképpen 5 percen belül. A perctérfogat tekintetében nem válaszolóknál a hatás általában később az 5 perchez közel következett be.
A 10. perc után a folyadék bolus hatásai a fentiek tekintetében jelentősen csökkentek, kb. a harmadára.


Tanulságok:

  • Hiába nem reagálnak a  vitális paraméterek (vérnyomás, CVP) folyadék bolusra a perctérfogat még nőhet
  • A maximális hatás az első 5 percben érzékelhető és gyorsan kell beadni- Reszuszcitált, posztoperatív betegeknél a folyadék bolus hatásai kicsik és rövid ideig tartanak. Számomra ez azt jelenti, hogy ha a beteg „jól van”, nem kell „optimalizálni” magasabb perctérfogatra, mert csak sok folyadékot fog kapni, de hosszan tartó perctérfogat növekedés nem lesz.
  • Érdekelne hasonló vizsgálat instabilabb betegeknél is

  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26683506

    Funkcionális artériás elaszticitás – Miért nem nő a vérnyomás,…



    Funkcionális artériás elaszticitás - Miért nem nő a vérnyomás, ha nő a perctérfogat?

    Gyakran tapasztalhatjuk hemodinamikai monitorozás közben, hogy folyadék beadása után nő a perctérfogat, de a vérnyomás nem változik érdemben, az szisztémás vaszkuláris rezisztencia (SVR) pedig csökkenhet. Vazodilatálna a folyadék?

    A szisztémiás vaszkuláris reisztencia általánosan fejezi ki a vérnyomás és a perctérfogat közötti „űrt”, melyet a nagy artériáktól a kis arteriolákig tartó inhomogén rendszer alkot. Ráadásul legjelentősebb rezisztenciát pont az utóbbiak alkotják. A kapillárisok szintjén bonyolult neurohormonális rendszer szabályozza a perfúziós nyomás fixen tartását, ezért viszont a szisztémás vaszkuláris rezisztencia keveset mond arról, hogy mi történik a szív és a nagy artériák között, aminek pedig a vérnyomás meghatározásában nagy szerepe van.

    A képletből is látszik:

    SVR = (MAP – CVP) x 80 / CO

    hogy az SVR nem egy független változó vagy mérés, mindössze a vérnyomás és a perctérfogat produktuma, ezekhez nem ad plusz információt.

    Az artériás elaszticitást az adott térfogathoz tartozó nyomásváltozásként definiálhatjuk. Elméletben a végszisztolés nyomás és a verőtérfogat hányadosa.

    Ea = Pes / SV

    Ez az SVR-el és az arteriolákkal szemben a fiziológiásan jobban kifejezi a nagyerek falának ciklikus interakcióját, ellenállását, valamint az artériás hullám visszaverődését, melyek legalább olyan fontosak a vérnyomás meghatározásában.

    Betegközelibben az artériás elaszticitás a pulzusnyomás (PP) és a verőtérfogat (SV) hányadosa merült fel egyszerűsítésként, azonban, ahogy a perctérfogat és a CVP sem jelzi előre megbízhatóan a folyadékra adott választ, úgy ez is csak statikus index.

    Pinsky vetette fel, hogy pulzusnyomás variabilitás (PPV) és a verővolumen variabilitás (SVV) egy légzésciklus alatt egy dinamikus indexe lehetne az elaszticitásnak (Eadyn).

    Eadyn = PPV / SVV

    A légzésciklus alatti preload variabilitás és a hozzá tartozó pulzusnyomásváltozás jó mérőszáma az artériás rugalmasságnak.

    A praktikus alkalmazásra visszatérve:

    Ha az PPV kisebb mint a SVV, Eadyn alacsony (< 0.9), akkor folyadék adásra nem számíthatunk vérnyomásemelkedésre. Hiába nő a verőtérfogat, ha az artériás rendszer puha, a vérnyomás nem fog nőni. Matematikai következmény, hogy az SVR csökkenni fog, hiszen a perctérfogat nő és vérnyomás változatlan marad. (ld. képlet fent) Ez azonban nem jelent valódi vazodilatációt a folyadék hatására.

    Ebben az esetben hasznos lehet vazopresszor használata.

    Ha az PPV nagyobb, mint a SVV, Eadyn magas (> 0.9), a vérnyomás is nőni fog folyadék hatására. Adjunk tehát folyadékot.

    Egyenlőre néhány pici vizsgálat van gyakorlati alkalmazásra. Vazodilatáció csökkenti az Eadyn-t, vazkonstrikció növelheti, de csak egy bizonyos szintig. Ezen kívül a noradrenalin elvonására adott választ is előre jelezheti. Ideális esetben ez lehetne egy marker, ami a vazokonstriktorok alkalmazásának független (a vérnyomás és perctérfogattól) markere lehetne. Esetleg segítene megállapítani, kinek kell már eleve vazpresszorral indítani és kinél legyen először bőséges folyadék reszuszcitáció.


    Akiknek felcsillant a szeme, sajnos az Eadynt, nem igazán lehet egyszerűen mérni vagy pontosan számolni a jelenleg elérhető eszközökkel. Egyrészt többségük a verőtérfogatot az artériás görbe görbe alatti területéből számolja, így a PPV \ SVV hányados a PPV és stroke distance távolságává egyszerűsödik pontatlanodva. Másrészt ezek az eszközök hosszabb időn keresztül átlagolják, az Eadyn méréshez pedig egy és ugyanazon légzéshez tartozó PPV és SVV-re van szükség. 


    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4798134/

    https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/cc9420 

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3103641/

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4335631/

    Akut vesekárosodás megelőzése – Az ESICM ajánlása

    Akut vesekárosodás megelőzése - Az ESICM ajánlása:

    Akut vesekárosodás megelőzése
    - Az ESICM ajánlása

    #Folyadék terápia
    A jelenlegi folyadék terápiás trendnek megfelelően euvolémiát, a kolloidok kerülését javasolnak. Ha kolloid, akkor albumin. A balanszírozott oldatok vs fiziológiás só vitában 2C-vel (gyenge ajánlás, alacsony evidencia) javasolják a balanszírozott oldatokat. Fiziológiás só esetén klorid szint monitorozást.

    #Diuretikumok
    Kacsdiuretikumokat továbbra is csak folyadék túltöltés esetén javasolnak, megelőzésre nem. A magyarázatban idézik a releváns vizsgálatokat, melyek szerint a diuretikumok nem változtatnak meg AKI esetén semmilyen fontos végpontot (mortalirás, RRT igény, recovery), viszont lehetnek mellékhatásaik, pl. hallásvesztés.

    #Vazopresszorok
    Vérnyomás cél elsődlegesen 65-70, 1C ajánlás, hogy krónikus magasvérnyomás esetén 80-85-öt célozzunk szeptikus sokkban. Best practice statement, hogy lehet egyénit is tartani, ha ismert a beteg otthoni vérnyomása.
    Vazopresszint 2C-vel javasolják szívműtét utáni vazoplégiára. A friss VANCS vizsgálat alapján ez csökkenti a vesekárosodások számát. …Azért ezek elég progresszív ajánlásoknak tűnnek
    .
    #Kontraszt és gyógyszer indukálta AKI
    Folyadék bolus vagy acetyl-cisztein nem javasolt. Az eddigi RCT-k szerint nem jár semmilyen előnnyel, viszont előfordulhat allergiás reakció, vazodilatáció. (2B)
    Javasolt hypovolémia korrigálása (1B), de nem profilaktikus folyadék bolus.
    Javasolt (2B) atorvasztatin vagy rozuvasztatin koronarográfiánál, magas rizikójú betegeknél.

    #Nem javasoltak hosszú sora pedig:
    Dopamin, levosimendan, fenoldopam, sztatin, szteroid, szelénium, erythropoetin, Remote ischaemic preconditioning

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/articles/28577069/