Anfängerblog 2.0-Hyperkaliämie

Die ersten paar Nachtdienste sind vorbei und ich muss zugeben, trotz der ganzen Vorbereitung und genügend präklinischen Nachtdiensten, bin ich recht blauäugig in den ersten Dienst gestolpert.
NotfallpatientInnen sind dann doch etwas anderes als das elektive Tagesprogramm.
Der Gedanke, dass die nächste Hilfe nicht im OP nebenan, sondern ein paar Minuten entfernt ist, beruhigt einen auch nicht unbedingt.

Eine Sache, die mir extrem geholfen hat, auch nach 20 h Dienst nichts zu vergessen und mich selber ein bisschen sicherer zu fühlen, ist mir eine Liste zusammen zu stellen.
Wie diese Liste aussieht ist wahrscheinlich vollkommen egal und extrem fachspezifisch, aber dazu vielleicht später einmal mehr.

Was ich aber auch gemerkt habe: eine Liste zu haben ist die eine Sache, aber sich dann wirklich die Zeit zu nehmen alles in Ruhe zu checken, wenn das halbe OP Team einem um ein Uhr in der Nacht genervt über die Schulter schaut, ist die andere Sache.
Die wichtigsten Sachen bringen sie einem im Studium halt nicht bei, aber Durchsetzungsvermögen gehört wohl in jedem größeren Betrieb zum täglichen Leben dazu.

Ein Problem, dass ich in meinem zweiten Nachtdienst hatte, hat mich nicht ganz losgelassen und so habe ich mich auf die Suche nach Evidenz gemacht.
Es ging um eine gesunde, junge Frau, ohne wesentliche Vorerkrankung, die als einzige Auffälligkeit in ihrem Labor einen Kaliumwert von >6 mmol/l hatte.
Zum Glück konnten die erfahrene Anästhesieschwester („die ham sicher nur die Blutabnahme verhaut“) und die direkt abgenommene venöse BGA meine aufkommende Nervosität schnell wieder zerstreuen.

Dieses Problem der präanalytischen Veränderung durch Hämolyse trifft einen im Alltag gar nicht so selten. Hierbei kommt es meist durch zu langes Stauen bei der Abnahme oder falsche Transport- bzw Lagerungsbedingungen der Proben, zu einer Auflösung der Erythrozyten vor der laborchemischen Untersuchung. Dies kann zu einer Erhöhung von Stoffen in der Auswertung führen, die vermehrt intrazellulär vorkommen. Außer Kalium fallen darunter auch zum Beispiel LDH und die Transaminasen.
Dazu ganz passend gab es auf EMCRIT vor kurzen einen guten Artikel über die Hyperkaliämie und einige Erkenntnisse daraus habe ich hier zusammengefasst.

Kaliumhaushalt:

Der gesamte extrazelluläre Raum enthält nur ca 60-80 mmol Kalium. Interessant wird dieser Fakt erst, wenn man sich vor Augen hält, dass das Trinken von ein paar Gläsern Orangensaft schon eine Kaliumzufuhr von etwa 40 mmol bedeutet.
Der Körper muss also schnell auf diese Schwankung reagieren können. Einerseits passiert das natürlich über Ausscheidung (hauptsächlich Niere), andererseits und vor allem viel schneller, über einen Kalium-Shift mittels Na/K-ATPase in die Zelle. Hier liegt eine Kaliumkonzentration von ca 150 mmol/l vor und so fällt das bisschen mehr nicht weiter auf.

Insulin und beta2-adrenerge Stimulation setzen direkt und indirekt die Na/K-ATPase in Gange und shiften so Kalium in die Zelle.
Auch der pH-Wert spielt eine wichtige Rolle. Damit in der Zelle anfallende H+-Ionen über Lunge und Niere ausgeschieden werden können, müssen sie es erst einmal aus der Zelle hinausschaffen. Das gelingt ihnen vor allem mit Hilfe des Na+/H+-Antiports.
Das so im Zellinneren angereicherte Natrium gelangt über die Na/K-ATPase wieder nach extrazellulär und somit shiftet Kalium in die Gegenrichtung, was den Effekt von NaBi bei der Hyperkaliämie erklärt.

Der Mythos wonach man bei hyperkaliämen PatientInnen nur NaCl-Infusionen geben darf ist übrigens falsch. NaCl- Infusionen führen bei normaler Anionenlücke zu einer metabolischen Azidose und somit eher zu einem Anstieg des extrazellulären Kaliums.
Die bei uns gebräuchlichen Infusion wie Ringerlaktat (4 mmol/l Kalium) und Elomel isoton (5 mmol/l Kalium) sollten in der Regel zu keinem relevanten Kaliumanstieg führen.
Hier mehr dazu aus einem spitzen Artikel von #dasFOAM.

Die Hyperkaliämie ist laut ERC die Elektrolytstörung, die am häufigsten mit einem Kreislaufstillstand assoziiert ist.
Ursachen dafür gibt es natürlich viele, ich habe sie für mich im Kopf in 3 Kategorien eingeteilt:

  • Zu viel rein
  • Zu wenig raus (NINS, Aldosteronantagonisten, etc)
  • Endogene Kaliumfreisetzung (Rhabdomyolyse, Verbrennung, Trauma, crush syndrom, metabolischer Shift, etc)

Aber auch scheinbar harmlose Medikamente, wie z.B. NSARs, ACE Hemmer, ß-Blocker usw können in Verbindung mit einer Niereninsuffizienz zu einer relevanten Hyperkaliämie führen.

Symptome:

Die wichtigsten Tools in der Diagnostik der Hyperkaliämie sind neben dem Labor (in der Präklinik nicht immer vorhanden), die Anamnese (NINS, dialysepflichtige PatientInnen, etc) und das EKG.
Gerade in der Akutphase empfehlen die ERC Guidelines eine Therapie anhand von EKG Veränderungen, um nicht auf das Labor warten zu müssen.
Dummerweise kann die Hyperkaliämie so ziemlich jede EKG-Veränderung auslösen (so z.B. auch Endstreckenveränderungen, die dann als STEMI auf dem Kathetertisch landen).
Die wichtigsten fangen zum Glück (fast) alle mit B an.

(P)eaked T waves

Broad (QRS Verbreiterung)

Brady

Blocks (AV Blöcke)

Bizarre

Symptoms

emcrit (5)

Doch wie sensitiv sind diese EKG-Veränderungen eigentlich wirklich und zahlt es sich, zumindest in der Präklinik, überhaupt aus, nach ihnen Ausschau zu halten?
Die bisherige Literatur zu diesem Thema war nicht so berauschend. So zeigte z.B. eine Studie von Montague et al aus 2008, dass nur 18% ihrer PatientInnen (n=90) mit einem Kalium >6,0 mmol/l eine neu aufgetretene, symmetrische T-Wellenerhöhung hatten.  Jedoch bezog sich diese Studie rein auf T-Wellenerhöhungen und konnte damit lediglich zeigen, dass diese alleine ein schlechter Marker für etwaige Hyperkaliämien ist.(1)

Eine heuer erschienene Studie von Durfey et al untersuchte EKG-Veränderungen bei 188 PatientInnen mit einem Kaliumwert >6,5 mmol/l.
Als EKG-Veränderungen zählten dabei:

T-Wellenerhöhung

PR-Verlängerung

QRS-Verbreiterung

Bradykardie (<50bpm)

2. und 3. gradige AV-Blöcke

Junktionale Rhythmen

Ventrikuläre Ersatzrhythmen

Ventrikuläre Tachykardie

71% der eingeschlossenen PatientInnen hatten wenigstens eine dieser EKG-Veränderungen und 43% sogar mehrere.
Außerdem wurde in der Studie ausgewertet, wie viele dieser PatientInnen überhaupt Symptome entwickelten (symptomatische Bradykardie, VT, Kammerflimmern, Kreislaufstillstand, Tod innerhalb von 6 Stunden nach Blutabnahme).
Bei 28 PatientInnen (15%) kam es zu Symptomen, wobei die symptomatische Bradykardie die häufigste war. Die mittlere Zeitspanne zwischen EKG und Symptombeginn lag bei 47 Minuten, was uns zumindest in der Präklinik schon zu denken geben sollte.
Interessanterweise hatten von diesen 28 PatientInnen alle zumindest eine EKG-Veränderung, wobei die Häufigste eine QRS-Verbreiterung (86%) und nicht, wie erwartet, eine erhöhte T-Welle (keine PatientInn mit isolierter T-Wellenerhöhung) war.(2)

Was können wir daraus lernen?

  • T-Wellenerhöhung alleine hat eine schlechte Sensitivität
  • Alle PatientInnen mit symptomatischer Hyperkaliämie hatten zumindest eine passende EKG-Veränderung
  • Das Risiko für eine symptomatische Hyperkaliämie steigt sukzessiv mit erhöhter T-Welle, PR-Verlängerung, QRS-Verbreiterung und schlimmer werdender Bradykardie
  • Gerade in der Präklinik kann die Zeit bis zum ersten Labor zu lange sein
  • Bei regelmäßigen Breitkomplextachykardien sollte man an die Hyperkaliämie denken

Therapie:

In den ERC Guidelines richtet sich die Therapie nach der Höhe der Kaliumkonzentration und nach dem Vorhandensein von EKG-Zeichen.

In aufsteigender Reihe und mit steigender Kaliumkonzentration werden folgende Therapieansätze empfohlen:

  • Entfernung aus dem Körper (Kaliumaustauschharze, Wirkungseintritt nach ca. 1-3 h, wird sehr kontrovers diskutiert, va in der Akutsituation keine Bedeutung)
  • Kaliumshift nach Intrazellulär mittels Glukose/Insulin, Natriumbikarbonat und beta 2 Sympathomimetika
  • Dialyse in Erwägung ziehen
  • Bei schwerer Hyperkaliämie und EKG-Zeichen bzw bei Instabilität und klinischen Verdacht Kalziumgabe (wichtigste Maßnahme in der Akutsituation)

Da die Kalziumgabe die wichtigste Akuttherapie darstellt, lohnt sich ein etwas genauerer Blick.
Kalium als wichtigstes intrazelluläres Elektrolyt ist entscheidend daran beteiligt das Ruhemembranpotential und das Schwellenpotential der Myozyten konstant zu halten.
Steigt nun die extrazelluläre Kaliumkonzentration, so verschieben sich auch die zwei Potentiale. Das Ruhemembranpotential steigt von -90 auf ca -80 mV und das Schwellenpotential von -75 auf ca -70 mV, dadurch kommen sich die zwei näher und das wiederum führt zu einer erhöhten Arrhythmiegefahr. Außerdem führt das Absinken des Ruhemembranpotentials zu einem langsameren Na-Einstrom in der Phase 0 der Depolarisation und somit zu einer QRS-Verlängerung.

 

K

Normales Aktionspotential vs Aktionspotential bei Hyperkaliämie (gestrichelt) (3)

Ein Effekt der Kalziumgabe ist die Anhebung des Schwellenpotentials auf ca -65mV, was den ursprünglichen Abstand zwischen Ruhe- und Schwellenpotential wiederherstellt und somit zu einer Mambranstabilisierung führt.
Aber auch auf den Na-Einstrom hat Kalzium einen beschleunigenden Effekt und gleicht somit die Hyperkaliämie aus.
Der Wirkeintritt von Kalzium tritt ca nach 1-3 Minuten auf und hält ca 30-60 Minuten an, was eine zusätzliche bzw kurative Therapie immer noch nötig macht.

Die ERC 2015 empfehlen eine Gabe von 10 ml einer 10%igen Kalziumchloridlösung oder 30 ml einer 10%igen Kalziumglukonatlösung über bis zu 10 min, wobei Kalziumglukonat den Vorteil hat, nicht zu Nekrosen bei Extravasation zu führen.(4)

Quellen:

  1. Montague BT, Ouellette JR, Buller GK. Retrospective review of the frequency of ECG changes in hyperkalemia. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(2):324-30.
  2. Durfey N, Lehnhof B, Bergeson A, Durfey SNM, Leytin V, McAteer K, et al. Severe Hyperkalemia: Can the Electrocardiogram Risk Stratify for Short-term Adverse Events? West J Emerg Med. 2017;18(5):963-71.
  3. Parham WA, Mehdirad AA, Biermann KM, Fredman CS. Hyperkalemia revisited. Tex Heart Inst J. 2006;33(1):40-7.
  4. ERC Guidelines 2015.
  5. https://emcrit.org/emcrit/critical-hyperkalemia/

Vermeidung von Atemwegskomplikationen

Prof. Cook verfasste einen schönen Artikel zu dem Thema  “Strategies for the prevention of airway complications – a narrative review“

Hab‘ ich gemacht und die für mich wichtigsten Punkte herausgearbeitet.

Wie z.B. diese hier:

  • Die anästhesiebezogene Mortalität ist in den letzten 20 Jahren um das 10 fache gefallen (3.6/10,000 vor 1970 auf 0.3/10,000 nach 1990).
  • NAP 4 berichtete von einem atemwegsbezogenen Tod oder Hirnschaden in 7 von 1 Million Anästhesien. Die Ergebnisse von NAP 4 wurden ebenfalls besprochen (und sind immer wieder lesenswert).
  • In Togo beträgt die 24 Stunden-Mortalität nach einer Operation 2.6% (93% wären vermeidbar).
  • RCT haben nur einen geringen Wert bzgl. seltenen Atemwegskomplikationen (ausführliche Erklärung im Artikel-sehr interessant!).
  • Es können oft gemeinsame Themen, die zu Atemwegszwischenfällen führen, identifiziert werden. Vor allem die Punkte 3-5 kommen mir sehr bekannt vor.  Siehe Abbildung:
Cook, T. M. (2018), Strategies for the prevention of airway complications

Abbildung nach: Cook, T. M. (2018), Strategies for the prevention of airway complications – a narrative review. Anaesthesia, 73: 93–111. doi:10.1111/anae.14123

Ein großes Augenmerk wurde auf folgende Themen gelegt:

  • Hypoxie
  • Vermeidung von Komplikationen bei der Insertion und Ventilation mit SAD
  • Vermeidung von Komplikationen bei der Intubation
  • Prävention von CICO (cannot intubate cannot oxygenate) Situationen
  • Management von CICO-Situationen

 

Komplikationen

Häufigkeit

Events per day

2.5

Serious complication of airway management

1:117

Unplanned ICU admission

1:234

eFONA (emergency front of neck airway)

1:1401

CICO (cannot intubate, cannot oxygenate)

1:2803

Death

1:2803

aus: Huitink JM, Lie PP, Heideman I, et al. A prospective, cohort evaluation of major and minor airway management complications during routine anaesthetic care at an academic medical centre. Anaesthesia 2017; 72: 42–8.

Hypoxie vermeiden.

Tod durch Hypoxie oder ein hypoxischer Hirnschaden sind verständlicherweise die gefürchtetsten Komplikationen. Während dem Atemwegsmanagement kommt dies insgesamt selten vor, im OP ca. in 1:180,000 Fällen, auf Intensivstationen und in Notaufnahmen öfters (um das 50-60  bzw. 30 fache). Aber sie ist eben potentiell tödlich.

Obwohl viele Atemwegsalgorithmen einen „ABCD“ – Ansatz verfolgen, wird die Oxygenierung nicht explizit angesprochen.  Es könnte nützlich sein, dies in ein „OABCD“ zu ändern, um die Priorität der Aufrechterhaltung hoher Sauerstoffkonzentrationen im Blut zu betonen, sowohl vor als auch während aller Atemwegsmanagementversuche.

  • Präoxygenierung sollte mit 100% Sauerstoff für 3-5 Minuten und einer dichtsitzenden Maske durchgeführt werden. Dies ist auch in diversen Leitlinien vorgegeben.
  • Kritisch kranke („critically ill“) und adipöse Patienten (beide haben ein erhöhtes Risiko für Desaturierungen) profitieren von einer sitzenden/reverse Trendelenburg Lagerung während der Präoxygenierung und
  • von der Verwendung eines kontinuierlichen positiven Atemwegsdrucks.
  • High-Flow-Nasal-Oxygen (HFNO, mittels Kanülen bis zu 60 L/min) verlängert die sichere Apnoezeit. Apnoe-Oxygenierung ist weniger hilfreich bei adipösen Patienten. Die Wertigkeit während einer RSI sei noch unsicher.
  • Per-Oxygenierung: Mittels Nasenbrille mit > 15 L/min oder buccal. Beide verlängern die sichere Apnoezeit. Die pharyngeale Sauerstoffgabe mittels Laryngoskop ist in der pädiatrischen Anästhesie anscheinend (habe ich bis jetzt auch weder gewusst noch gesehen) eine gut etablierte Technik und könnte auch bei Erwachsenen hilfreich sein.
  • Voraussetzung dafür ist natürlich ein offener Atemweg.

„The present level of evidence indicates that peroxygenation should be used for all patients in whom difficult airway management is anticipated, and arguably in all patients undergoing general anaesthesia. Following loss of consciousness, it is logical to continue efforts at per-oxygenation. This is particularly so for those with high oxygen demand (the obese, critically ill, septic and pregnant) and in those in whom airway management may be predicted to be prolonged. The optimal method of delivering per-oxygenation has not yet been established and further research is needed to define the safest, most effective and most economical solution.“

Supraglottische Atemwege (SAD, Supraglottic airway devices)

Schaden resultiert meist aus fehlgeschlagener Beatmung oder Aspiration. Mechanische Schäden kommen seltener vor als bei einer endotrachealen Intubation.

Folgende Grundprinzipien sollten befolgt werden:

  • keine Verwendung von SAD, wenn ein klinisch signifikantes Aspirationsrisiko besteht
  • Fokus auf adäquate Ausbildung
  • SAD sollten fixiert werden
  • ein schlecht sitzendes SAD sollte nicht akzeptiert werden
  • die Herstellerinformationen sollten beachtet werden

Man muss sich aber auch bewusst sein, dass viele Herstellerinformationen unspezifisch sind und man sich immer auf sein klinisches Urteil verlassen sollte. Die Bandbreite der Indikationen ist ja jetzt schon riesig und wird sich wahrscheinlich auch immer wieder vergrößern. Es besteht ein zunehmender Konsens SADs der zweiten Generation (mit Absaugkanal) routinemäßig zu verwenden.

Vermeidung einer fehlgeschlagenen Intubation und ihrer Folgen

Fehlgeschlagene, schwierige, verlängerte oder fehlplatzierte (ösophageale) Intubation ist die Hauptursache bei ca. 40% von schwerwiegenden Atemwegsereignissen („major airway events“). Daraus folgen auch Atemwegstraumata und Aspiration. Eine schwierige oder fehlgeschlagene tracheale Intubation kann zwei Ursachen haben:

  1. eine schwierige Laryngoskopie und/oder
  2. Schwierigkeiten den Tubus zu platzieren.

Deswegen:

  • nicht intubieren, wenn nicht nötig
  • falls ein schwieriger Atemweg antizipiert wird: Wachintubation durchführen (entweder fiberoptisch oder mittels Videolaryngoskop)

Strategien um Punkt 2 zu vermeiden:

  • adäquate Prä- und Peroxygenierung um die vorhandene Zeit zu maximieren
  • Muskelrelaxantien verwenden
  • Optimierung der Laryngoskopie um eine vollständige Sicht auf den Kehlkopfeingang zu erreichen
  • Bougie oder Mandrin verwenden bei eingeschränkter Sicht
  • den Tubus drehen, falls die Passage schwierig ist und man an periglottischen Strukturen hängen bleibt.

Zu Punkt 1:

Wie in einem früheren Beitrag schon einmal beschrieben: Ob mit einer erschwerten Intubation zu rechnen ist, ist gar nicht so leicht vorauszusagen.

  • 6% der Patienten ohne Hinweis auf einen schwierigen Atemweg haben einen Cormack–Lehane (CL) Grad von 3–4 bei Laryngoskopie.
  • Aus einer großen Studie mit > 180 000 Intubationen wurden 93% der schwierigen trachealen Intubationen nicht erwartet.

Klarerweise ist ein CL-Grad 4 am stärksten mit einer fehlgeschlagenen Intubation assoziiert. Dieser ist aber insgesamt selten und die Mehrheit der fehlgeschlagenen Intubationen (> 70%) ergeben sich aus Grad-3a oder sogar Grad-2b.

Videolaryngoskopie spielt hier insofern eine wichtige Rolle, da sie eine schwierige Laryngoskopie einerseits vermeiden und andererseits managen kann.

Ein Cochrane systematic review (64 RCTs, > 7000 Patienten) berichtet von folgenden Vorteilen der VL (Videolaryngoskopie) gegenüber der DL (direkte Laryngoskopie):

  • ingesamt weniger fehlgeschlagene Intubationen
  • weniger fehlgeschlagene Intubationen falls man eine schwierige Intubation erwartete
  • mehr CL-1 Grade, weniger CL 3-4
  • größere Benutzerfreundlichkeit
  • weniger Atemwegstrauma
  • weniger Heiserkeit postoperativ

Priv.-Doz. Dr. med. habil. Michael Bernhard, MHBA von news-papers.eu hat darüber ebenfalls (und ein wenig genauer) berichtet.

Der first-attempt tracheal intubation success ist mit VL ebenso höher.

Aber Achtung! Es gibt aber anscheinend auch 2 Studien die dem o.g. widersprechen.

„As a note of caution, there are two recent studies suggesting harm associated with videolaryngoscopy. Both involved critically ill patients, and there is a paucity of good quality evidence in this area.“

Und zwar diese hier (analysiert von thebottomline):

MACMAN

Yeatts

Aus meiner (sowie Stefans) Sicht ist es, wie bei allen Devices, auch bei der VL nötig, sich mit dieser neueren Technik zu beschäftigen und diese ausreichend zu üben. Der Vorteil von „normalen“ Macintosh Spateln ist, dass man damit einerseits eine direkte Laryngoskopie durchführen kann und andererseits, falls nötig, auch auf den Bildschirm zur Unterstützung schauen kann. Dies hat mir bei schwierigeren Intubationen schon oft geholfen. Weiters ist es mit dem Blick auf den Bildschirm für Lehrende auch möglich Intubationsneulingen hilfreiche Tipps während der Laryngoskopie zu geben (statt ihnen das Laryngoskop aus der Hand zu nehmen).
Bei den hyperangulierten Spateln hingegen besteht die Schwierigkeit meist nicht darin eine gute Sicht auf die Glottis zu erlangen, sondern eher im Vorführen des Tubus in die Trachea. Deswegen sollte man immer einen Mandrin oder (mitgelieferten) Introducer verwenden. Zu tiefes Einführen erschwert ebenfalls die erfolgreiche Intubation.

Hier gibt es einen guten Artikel mit Tipps & Tricks zur Intubation mit hyperangulierten Videolaryngoskopen.

CICO

Cannot intubate, cannot ventilate beschreibt das Problem und Priorität nicht adäquat. Deswegen wird immer öfters von Cannot intubate, cannot oxygenate gesprochen.

CICO vermeiden – aber wie?

  • vollständige Patientenbeurteilung & Atemwegsplan erstellen. Dieser sollte von allen Mitarbeiten durchgeführt werden können. Das Equipment sollte vorhanden und an alle kommuniziert und von allen verstanden werden.
  • Aufrechterhaltung der Oxygenierung während des Atemwegsmanagements (Prä und Peroxygenierung)
  • Atemwegstraumata vermeiden
  • optimale Laryngoskopie, Betonung der frühen Videolaryngoskopie und Vermeidung von mehreren Versuchen
  • verlässliche (zweite Generation) SAD, eingeführt durch kompetentes Personal zur „airway rescue“
  • neuromuskuläre Blockade, falls es schwierig wird um sowohl Intubation als auch Maskenbeatmung zu erleichtern.
  • Gute Kommunikation innerhalb des Teams.
  • tiefgreifendes Verständnis darüber, wie sich der „Faktor Mensch“ auf Leistung und Ergebnis auswirken; Kognitive Hilfsmittel und „Aktionskarten“ können eine Rolle bei der Vermeidung von Fixationsfehlern spielen.

Auch auf den Vortex Approach wurde nochmals eingegangen.

CICO Management

Der wahrscheinlich wichtigste Aspekt eines CICO-Szenarios ist die Entscheidunfindung.
Weiters ist nun laut diesem Artikel Standard während eines CICO Szenarios sowohl eine volle neuromuskuläre Blockade als auch eine SAD Insertion durchzuführen. (Eine SAD Insertion deswegen, weil die meisten CICO Situationen durch ein SAD gelöst werden können, falls dies vorher noch nicht versucht wurde). Trotz heftiger Debatten ist die optimale Technik für eFONA (emergency front of neck airway) nicht bekannt. Im Vereinigten Königreich unterstützen die DAS-Leitlinien die Skalpell-Bougie-Tubus-Technik, während in Australien die Nadeltechnik favorisiert wird.

Zur Rolle von Sugammadex wird folgendes beschrieben:

  • In der Minderheit der Fälle, in denen eine neuromuskuläre Blockade eine Atemwegsobstruktion (mit)verursacht kann Sugammadex hilfreich sein
  • Jedoch
    • reversiert Sugammadex keine Hypnotika
    • wird es keine mechanisch verursachten Obstruktionen reversieren
    • kann es einen Laryngospasmus verursachen
  • Falls die CICO Situation bleibt, sollte sowieso erneut relaxiert werden.

Insgesamt ein sehr ausführlicher und interessanter Artikel, der aktuelle Entwicklungen im Atemwegsmanagement wiedergibt. Es gäbe noch viel mehr Punkte zu beschreiben, aber am besten einfach selber lesen!

Literatur & Abbildung: 

Cook, T. M. (2018), Strategies for the prevention of airway complications – a narrative review. Anaesthesia, 73: 93–111. doi:10.1111/anae.14123

FOAMina Links:

Präoxygenierung

Lagerung

chirurgischer Atemweg

SAD

schwieriger Atemweg?

 

Review: Stefan Heschl


Atemwegsmanagement bei Traumapatienten

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Wenn ein Patient so intubiert in den Schockraum kommt, dann fragt man sich zuerst, was sich dahinter wohl verstecken wird und zweitens ist man froh, dass man selbst den Atemweg nicht sichern musste. Doch warum „fürchtet“ man sich vor dem Atemwegsmanagement beim Traumapatienten? Nach meiner Zeit in Südafrika habe ich die Angst davor ein bisschen verloren und die Gründe dafür werden wir uns kurz anschauen und mögliche Lösungen dazu betrachten. Hauptsächlich wird hier als Leittext ein rezenter Artikel von Kovacs dienen (3).

Laut Schätzungen beträgt die Rate an „schwierigen Atemwegen“ in der Präklinik 3,2% – allerdings kommt diese Zahl aus einem System, in dem erfahrene Ärzte tätig sind (1). Es ist anzunehmen, dass es jedoch deutlich häufiger vorkommt, speziell bei Traumapatienten, die oftmals erschwerende Bedingungen zu einem vielleicht bereits generell schwierigen Atemweg bieten.

Welche Szenarien machen uns das Leben schwer:

  1. Schädel-Hirn Trauma (TBI):
    Die Atemwegssicherung ist hier nicht nur eine Vorsichtsmaßnahme, da 30%-40% der SHT-Patienten bei Eintreffen des Notfallmittels bereits einen partiell oder total verlegten Atemweg haben (2), sondern vielmehr eine Therapie von Sekundärschäden (denke an untere Normokapnie als Hirndrucktherapie – Steal-Phänomen!).
    Hypoxie beim TBI-Patienten muss (speziell zusammen mit Hypotonie) aggressiv therapiert werden um ein gutes Outcome erst zu ermöglichen.
  2. HWS-Verletzungen:
    Die angelegte HWS-Immobilisation stellt einen Hauptgrund für den schwierigen Atemweg beim Traumapatienten dar und obwohl es berechtigte Zweifel an der Wirkung dieser gibt (12, 13), gehört sie dennoch zum Traumamanagement dazu. Wir haben alle Angst die Wirbelsäule durch Bewegungen weiter zu verletzen. Generell sind neurologische Verschlechterungen bei HWS-Verletzungen jedoch selten (bis zu 0,03%) und größere Kräfte als beim Primärtrauma werden (normalerweise) nicht mehr auf die HWS einwirken (3).
  3. Atemwegsverlegungen:
    Blut, Erbrochenes, Zähne, Knochen, etc. sind nicht selten im Mund des Traumapatienten zu finden und vermindern den first-attempt-intubation Erfolg (4).
  4. Gesichtsschädelfrakturen:
    Obwohl Patienten mit Unterkieferfrakturen in 2 oder mehr Stellen einfacher zu intubieren sein können (3,15), so können generell Frakturen einen Trismus provozieren oder anders die Mundöffnung obliterieren (5). Derartige Verletzungen sollten so früh wie möglich mit einem definitiven Atemweg versorgt werden, da mögliches Erbrechen nicht abfließen, ein Pneumocephalus aus einer reinen Beutel-Masken Beatmung resultieren, die Beutel-Masken Beatmung aufgrund von nicht behebbarer Undichtigkeit oft gar nicht möglich sein kann und eine Schwellung die Mundöffnung mit der Zeit sicher limitieren wird (5). An einen chirurgischen Atemweg (front of neck airway, FONA) sollte daher bei diesen Patienten frühzeitig gedacht werden.

 

Wie können wir uns helfen?

  1. Manuelle In-Line Stabilisierung (MILS):
    Das Problem hier ist die oftmals falsche Umsetzung, was die Sicht in bis zu 50% der Fälle verschlechtern kann (siehe Photos). Außerdem gibt es die Überlegung, dass bei MILS die Kräfte der Intubation höher sind, da man ja zusätzlich gegen die Kraft eines anderen ankämpfen muss, was Verletzungen wahrscheinlicher macht. (6) Das gilt vermutlich aber auch für den Fall, wenn man den Stifneck anlassen würde, was zusätzlich die Achsen zur Visualisierung der Glottis einschränkt.

    Photos 1+2: Die Hände limitieren hier die Mundöffnung und provozieren damit bei der Intubation größere Bewegungen in der HWS.
    Photos 3+4: Hier umgreifen die Hände die Ohren (ear-muff approach) und limitieren den Bewegungsumfang der Mandibula nicht.

  2. Videolaryngoskopie:
    Klingt logisch, zeigt sich in den Studien momentan aber noch nicht als überlegen. Vielleicht ist das aber auch deshalb so, weil man damit noch nicht erfahren ist und Übung braucht. Ein Nachteil sind Videolaryngoskope, die nicht auch für eine direkte Laryngoskopie verwendet werden können, denn wenn die Kamera mit Blut, Erbrochenem etc. verschmiert ist, hat man sonst keine Chance hineinzukommen. Bei der instabilen HWS zeigt sich kein Vorteil von unterschiedlichen Atemwegssicherungstechniken – man soll die bevorzugen, mit der man am meisten Erfahrung hat (7). Eine rezente Studie, welche sich speziell präklinische und innerklinische Notfallsituationen angeschaut hat, hat gezeigt, dass die 1st-attempt-rate in diesem Setting bei Erfahrenen sinkt (8), während wiederrum ein anderer frischer Artikel ergeben hat, dass für erfahrene Anästhesisten das Gegenteil der Fall ist (11), wobei hier keine Subanalyse zu Notfällen gemacht wurde. Wie man sieht, ist das ein heftig und noch nicht zu Ende diskutierter Punkt.
  3. Verwendung eines Bougie
    Beim Traumapatienten ist der Bougie vielseitig einsetzbar und sollte auch bei der Intubation verwendet werden, wenn man erfahren mit seinem Umgang ist. Weiters kann er bei der Koniotomie („scalpel-bougie“ Technik) und auch bei der Thoraxdrainage eingesetzt werden und die Interventionen jeweils erleichtern. (9)
    Zusätzlich wird die routinemäßige Verwendung eines Führungsstabes in den Handlungsempfehlungen zur prähospitalen Notfallnarkose gefordert.
  4. Absaugung bereithalten und einsetzen
    RSI ist bei Traumapatienten, bei denen eine Indikation zur Atemwegssicherung gegeben ist (oder auch aus therapeutischen Zwecken, z.B. SHT) zu bevorzugen um das Aspirationsrisiko niedrig zu halten.
    Dabei kann man bei Verfügbarkeit auch 2 Absauger verwenden, denn das was man außen sieht ist oft nur ein Bruchteil dessen, was sich im Mund/Rachen abspielt (3). Bei 2 Absaugern kann man einen im oberen Ösophagus platzieren und den anderen während der Intubation verwenden (SALAD-Technik).
  5. Präoxygenierung:
    Diese vermindert Hypoxie-Risiko, schenkt Zeit und senkt damit Mortalität. Präoxygenierung bedeutet einerseits die Bereitstellung von mehr Sauerstoff, andererseits aber auch die Reduktion von Sauerstoffverbrauch durch adäquate Schockbekämpfung und herunterfahren der Stress-response. 3 Mechanismen greifen bei der Präoxygenierung: Denitrogenation, Recruitment durch PEEP (jedoch beim Trauma-Patienten nicht immer durchführbar) und Apnoeoxygenierung (z.B. mittels passiver nasaler high-flow Oxygenierung (HFNO)). Das kann mit einer modifizierten „rule of 2s“ von Kovacs erreicht werden: Nasal prongs, non-rebreather Maske und reverse Trendelenburg-Lagerung nach dem Motto „doppelt hält besser“. (3)
    PEEP-Administration wäre zwar gut aber beim SHT beispielsweise nicht unbedingt vorteilhaft um einerseits mögliche Komplikationen zu verhindern (z.B. intrakranieller Druckanstieg durch gestörten venösen Abfluss) und andererseits auch durch den Überdruck keinen Pneumocephalus zu riskieren.
  6. Slow-down:
    Das „rapid“ in RSI lässt einen glauben, dass man einen Stress bei der Durchführung hat (3). Natürlich sind die Umstände, die einen diese Indikation präklinisch stellen lassen oftmals sehr wohl „stressig“, die Durchführung an sich sollte aber ruhig überlegt und nicht übereilt durchgeführt werden. Daher sagen manche, man sollte besser „resuscitative sequence induction“ dazu sagen (10). Letztendlich sind das aber nur Worte, die darauffolgenden Taten sind wichtiger und bedürfen eines Plans um eine sichere Durchführung dessen gewährleisten zu können.
  7. Checklisten:
    Man kann es nicht oft genug erwähnen, wie wichtig bei solchen Notfallinterventionen Checklisten sind. Man ist gut beraten im Vorhinein einen  Atemwegsplan parat zu haben, der besonders bei Traumapatienten auch eine chirurgische Lösung inkludiert. Eine mögliche und wie ich finde gute Checkliste kann man hier finden (wenn auch auf Englisch): http://www.saferairway.org/checklistqa.html

 

In folgendem Link ist nochmals eine Tabelle der wichtigsten Faktoren eines schwierigen Atemwegs beim Traumapatienten und mögliche Lösungen dafür. Übersetzung aus der Originalliteratur (3) Atemweg beim Trauma

Als Beispiel für einen Atemwegsplan beim Traumapatienten hier noch ein Algorithmus (14) aus einem großen Level 1 Trauma Zentrum mit viel Erfahrung (auf Englisch). Er soll eine Anregung sein um selbst seinen eigenen Plan, angepasst an das jeweilige Equipment und Teammitglieder, erstellen zu können.

Die Atemwegssicherung beim Traumapatienten ist insofern blöd, weil sie häufig vorkommt und tendentiell aus den oben genannten Gründen schwieriger durchzuführen ist. Jedoch hat der Patient nichts davon, wenn man sich nur aus Angst davor gegen eine sichere Indikation zur Intubation entscheidet. Mit Übung der entsprechenden Interventionen, einem Plan im Kopf (oder besser einer Checkliste) und den eben genannten Tricks kann man sich dieser Herausforderung zwar mit Respekt aber guten Gewissens stellen und im Sinne des Patienten handeln.

 

  1. Thoeni N, Piegeler T, Brueesch M, Sulser S, Haas T, Mueller SM, et al. Incidence of difficult airway situations during prehospital airway management by emergency physicians-A retrospective analysis of 692 consecutive patients. Resuscitation. European Resuscitation Council, American Heart Association, Inc., and International Liaison Committee on Resuscitation.~Published by Elsevier Ireland Ltd; 2015;90:42–5.
  2. Lockey DJ, Healey B, Crewdson K, Chalk G, Weaver AE, Davies GE. Advanced airway management is necessary in prehospital trauma patients. Br J Anaesth. Oxford University Press; 2015 Apr 1;114(4):657–62.
  3. Kovacs G, Sowers N. Airway Management in Trauma. Emerg Med Clin North Am. Elsevier; 2018 Feb 1;36(1):61–84.
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Photos von Michi Eichinger