S1-Leitlinie: intraossäre Infusion in der Notfallmedizin

Kürzlich wurde eine S1- Leitlinie vom Wissenschaftlichen Arbeitskreis Notfallmedizin (WAKN) und Kinderanästhesie (WAKKA) der DGAI mit Unterstützung der DIVI veröffentlicht. Darauf gestoßen bin ich dankenswerterweise durch Michael Bernhard von news-papers.eu. Ich habe die für mich relevanten und interessanten Punkte herausgearbeitet:

Anatomische und physiologische Grundlagen der intraossären Punktion.

Der venöse Abfluss der intraossären Punktionsstellen sieht folgendermaßen aus:

  • proximale Tibia: V. poplitea
  • distale Tibia: V. saphena
  • Humerus: V. axillaris

Der mittlere Blutdruckdruck innerhalb der Markhöhle liegt bei ca. 20-30 mmHg (also ca. 1/3 des systemischen MAP). Dies erklärt, warum eine Druckinfusion notwendig ist um eine ausreichend hohe Durchflussrate zu gewährleisten. Ebenso empfohlen wird daher, 5-10 ml Kochsalzlösung nach einer Bolusgabe nachzuspritzen.

Medikamentenverabreichnung.

Es können so gut wie alle Medikamente verabreicht werden (inkl. Katecholamine, Fibrinolytika, Blutprodukte). Einschränkungen gibt es bei hypertonen bzw. stark alkalischen Lösungen (z.B. hypertone Kochsalzösung, NaBi). Hier gibt es eine Assoziation mit lokalen Infektionen, Osteomyelitiden und Weichteilnekrosen.

Druckinfusion.

Damit kann man die Durchflussrate erheblich steigern (auf bis zu 165 ml/min). Den Druckbeutel auf ca. 300 mmmHg aufpumpen und auf Paravasate achten. Bei einem (vorausgesetzt man weiß das) Patienten mit kardialem Rechts-Links-Shunt sollte auf eine Druckinfusion verzichtet werden, da es zu einer zerebralen Embolisation aufgrund von Fett- und Knochenmarksmobilisierungen kommen kann.

Volumentherapie.

Eher für Kinder, weniger für Erwachsene geeignet. Hier soll man sich überlegen ob eine zweiter intraossärer Zugang an einer anderen Punktionsstelle sinnvoll ist.

Empfohlene Punktionsstellen.

Voraussetzungen für eine in Frage kommende Punktionsstelle sind eine dünne Kortikalis, ein großer Markraum, eine möglichst plane Oberfläche und Landmarken die leicht zu identifizieren sind.
Daraus resultieren 3 Stellen die sowohl für Kinder und Erwachsene geeignet sind: (sternal ist nur beim Erwachsenen mit einem speziellen System erlaubt und kommt eher in militärmedizinischen Umgebungen vor, der Punktionsort am distalen Femur hat klinisch so gut wie keine Bedeutung)

1. Proximale Tibia: Insertionsort der ersten Wahl für Kinder und Erwachsene: leicht zu tasten, flache und breite Insertionsfläche. Daraus resultiert eine höhere primäre erfolgreiche Anlage in kürzerer Zeit im Gegensatz zu anderen Punktionsorten. Die Gefahr der Dislokation ist hier niedriger als am Humerus.
Punktionsort: Kinder: 1-(2cm) distal der Tuberositas tibiae. cave: (Wachstumsfuge!). Über dem 6. LJ wird die Kortikalils dicker, was zu Schwierigkeiten für manuelle Punktionssysteme führen kann. Deswegen sollte in diesen Fällen ein automatisches oder halbautomatisches System verwendet, bzw. auf alternative Punktionsorte ausgewichen werden.
Die proximale Tibia ist auch bei Erwachsenen der Punktionsort der ersten Wahl: auf Höhe der Tuberositas.

2. Distale Tibia: Punktionsort Kinder: 1-2 cm proximal des Malleolus medialis.

3. Humerus: 2 cm von Acromium am Humeruskopf.

 

< 6 Jahre > 6 Jahre Erwachsene Erwachsene (spezielle Systeme)

1. Wahl

proximale Tibia

proximale Tibia

proximale Tibia

Sternum (F.A.S.T. System )

2. Wahl

distale Tibia

distale Tibia

distale Tibia

3. Wahl distales Femur distales Femur proximaler Humerus

nach Tabelle 2 der Leitlinie.

Punktionssysteme.

Halbautomatische Systeme können ohne Einschränkung verwendet werden und sind am weitesten verbreitet. Der Widerstandsverlust (als Zeichen einer korrekten intraossären Lage) ist bei manuellen gut, bei habautomatischen geringer und bei automatischen Systemen nicht spürbar.

Infektionsgefahr.

Zu einer Infektion kommt es relativ selten (Review aus 2014, 13 Studien und 1.367 Patienten: Inzidenz einer Infektion inkl. Osteomyelitis 0% ). Um diese gering zu halten sollte eine Punktion unter streng aseptischen Bedingungen erfolgen, so kurz wie möglich liegen bleiben (max. 24 h, idealerweise 2 h nach Krankenhausaufnahme wieder entfernen) und eine Einmalgabe von Cefuroxim oder Cephazolin über die noch liegende Kanüle erwogen werden (v.a. falls keine Asepsis eingehalten werden konnte). Die Entfernung sollte ebenfalls unter aseptischen Kautelen erfolgen und Punktionsstelle für 48 h steril verbunden und regelmäßig kontrolliert werden. Bei Knochenschmerzen sollte ein bildgebendes Verfahren durchgeführt werden.

Komplikationen.

Fehlpunktionen, Extravasation (-> Gefahr eines Kompartementsyndroms), Kanülenbruch- oder Verbiegung, sind ebenfalls selten: 1,6%, die Hälfte davon sind klinisch relevant. Meistens aufgrund mangelhafter Ausführung, selten durch Materialfehler. Unter den halbautomatischen Systemen ist die Extravasation die am häufigsten auftretende Komplikation, insbesondere bei Neugeborenen und kleinen Säuglingen. Sollten Katecholamine via einer Spritzenpumpe verabreicht werden, sollte dazu eine Infusionslösung laufen um eine evtl. Extravasation schneller zu erkennen. Knochenmarks-, Fett- und Luftembolien sind zwar insgesamt hoch, aber klinisch meist ebenfalls nicht relevant.

Weitere interessante Punkte.

Der Hersteller des EZ-IO® (Teleflex®) hat die Indikation der 25 mm Nadel (blau) bis zu einem Gewicht von 3 kg erweitert. Dies soll beim „speckigen Säugling“ bedacht werden, da die 15 mm Nadel (rosa) zu kurz sein kann. Wichtig ist es, mit der 25 mm Nadel nur maximal 2-3 mm über den Widerstandsverlust weiter zu bohren.

Bei bewusstseinklaren Patienten soll eine Lokalanästhesie der Einsstichstelle bis ins Periost erfolgen und ein LA zusätzlich introssär appliziert werden:
Lidocain 0,5 mg/kg KG für Patienten zwischen 3-39 kg und darüber 20-40 mg.

Um eine Dislokationsgefahr zu minimieren sollte man die von den Herstellern mitgelieferten Fixationsystseme und eine Schlauchleitung mit 3-Wege-Hahn verwenden und eine Infusion nicht direkt an die i.o. Leitung hängen.


Insgesamt handelt es sich um eine relativ umfangreiche aber sehr lesenswerte Leitlinie die alle relevanten Themen rund um die intraossäre Punktion behandelt. Es werden klare Aussagen getroffen, die dadurch auch Sicherheit in der Anwendung geben.
Also, so wie immer: unbedingt selbst lesen!

Literatur:

S1-Leitlinie 001-042: Die intraossäre Infusion in der Notfallmedizin.  11/2017

Link

Komplikationen: Human factors in der Anästhesie

To err is human – irren ist menschlich. Alle wissen es, keiner will es zugeben.

Wer hat es noch nicht erlebt: Missverstandene Kommunikation führt zu einer unbeabsichtigten Verabreichung eines Medikamentes. Ein möglicher Fehler wird verschwiegen, weil die heutige Oberärztin schlecht gelaunt ist und man sich ihrer Tadelung nicht vor der gesamten Mannschaft aussetzen will. Oder man legt den ZVK jetzt nicht ultraschall-gezielt, weil man es nicht so gut kann, müde ist, noch nichts gegessen hat oder endlich ins Bett will.

Dies sind alles Situationen, die unter dem Nenner „human factors“ fallen und mit dem sich Jones et al. im Review Artikel: „Human factors in preventing complications in anaesthesia“ auseinandersetzen.

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Abb. 1. Hell ist relativ.

 

Wie man sieht: Sich irren kann schnell gehen. Oder hättest du dir gedacht, dass Feld A und B dieselbe Farbe besitzen? Faszinierend oder? Sogar in einer stressfreien Umgebung (wie hier vor deinem Computer) fällt der menschliche Geist auf Illusionen rein. Was passiert dann erst mit uns in einer Stresssituation? Abhängig von Organisations-/Umgebungs- und persönlichen Bedingungen kann unsere Leistung besser oder schlechter sein. Mittlerweile weiß man, dass Stress kognitive und technische Fähigkeiten immens beeinträchtigen kann:

 

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Abb. 2: Yerkes-Dodson-Kurve.

 

In diesem Sinne:

Competence = What I can do
.
Performance = What I actually do!
                                               – faktormens.ch


Weiter geht’s mit dem nächsten Teil der „Complications edition“ des Anesthesia-Journals:

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Um eine Aufgabe richtig und sicher zu erledigen, braucht es nicht nur die technischen Fertigkeiten, sondern eben auch die sogenannten „non technical skills“.
Die Universität Aberdeen hat mit den „Anesthesia Non Technical Skills“ (ANTS) dazu eine grundelgende Struktur geschaffen, was solche Skills beinhalten sollten:

 

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aus: R. Flin, R. Patey, R. Glavin, N. Maran; Anaesthetists‘ non-technical skills, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 105, Issue 1, 1 July 2010, Pages 38–44, https://doi.org/10.1093/bja/aeq134

 

In der Zwischenzeit findet der Faktor Mensch auch in diversen Leitlinien Einzug. Die Difficult Airway Society widmet sogar ein komplettes Kapitel diesem Thema.

Um, wieder einmal, NAP4 (eine landesweite, prospektive Studie zu Atemwegszwischenfällen im Vereinigten Königreich) zu zitieren: Der Faktor Mensch war bei jedem Zwischenfall von relevanter Bedeutung. Dies nimmt nicht wunder. Ich habe sowohl mich selbst, als auch das „System“ mehrmals wiedererkannt. In der Originalpublikation gibt es eine Auflistung dieser Faktoren und ich kann nur allen raten, sich diese durchzulesen.

Im Endeffekt handelt es sich immer wieder um ähnliche Themen:

  • mangelhafte Kommunikation
  • mangelhafte Ausbildung
  • mangelhaftes Teamwork
  • Equipmentfehler
  • inadäquate Systeme oder Prozesse führen zu
  • Verlust des Situationsbewusstseins und
  • mangelhafter Entscheidungsfindung

 

Die Autoren arbeiteten verschiedene Komponenten des Faktors Mensch heraus, die ich hier sinngemäß und mit den für mich wichtigsten Aspekten wiedergebe.

Kommunikation.
Es wird geschätzt, dass 43% der Fehler in Operationssälen einer fehlerhaften Kommunikation geschuldet sind. In zeitkritischen Situationen ist es wichtig

  • klar
  • kurz & bündig
  • empathisch und mit der Bereitstellung einer
  • Feedbackschleife

zu kommunizieren.

Was hilft noch?

  • die angesprochene Person mit ihrem Namen benennen
  • eine Atmosphäre zu schaffen, die zum offenem Informationsaustausch einlädt
  • die Vorstellung mit Namen und Aufgabe bei Team Time-Out

Was sind Hindernisse?

  • schlechte Kommunikationsfertigkeiten
  • schlechte Kommunikation zwischen „Juniors“ und „Seniors“
  • Lärm (->“ crowd control“)

Teamwork- the sum is greater than its parts.

Ein Team besteht aus Individuen. Aber es ist wichtig aus diesem Team die maximal möglichen mentalen und körperlichen Problemlösungsfähigkeiten herauszuholen.

Wichtig für gut funktionierendes Teamwork sind

  • gutes Teamleading und
  • gutes „followership“, also das aktive Engagement der „Follower“, um das gemeinsame Ziel der Gruppe zu erreichen

Ebenfalls wichtige Aspekte zum Teamwork aus diesem Artikel:

Gutes Teamwork wird assoziiert mit erhöhter Produktivität, Innovation und Zufriedenheit in der Arbeit.
Und: Teams mit einem ähnlichen Gedankenmodell („shared mental model“) handeln Notfälle schneller ab – nicht unerheblich z.B. bei der Schockraumversorgung.

Unhöflichkeit („Rudeness“) – und das sollten wir alle bedenken- verschlechtert hingegen die Teamperformance. (2,3)

Situationsbewusstsein.
Where have we come from? Where are we now? Where are we going?

„Situational awareness“ bedeutet die kontinuierliche Überwachung der Aufgabe, Erkennen von Ereignissen, die Veränderungen in der Umgebung. Dies setzt natürlich Wachsamkeit voraus. In Notfallsituationen sind hier regelmäßige Updates vom Teamleader für eine effektive Teamarbeit wichtig.

 

 

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aus: Jones et al. | Human factors in preventing complications in anaesthesia Anaesthesia 2018, 73 (Suppl. 1), 12–24,

 

Menschliche Fehler –alles Käse?

Laut dem Schweizer Käse Modell nach Reason, passieren Fehler immer dann, wenn sich die Löcher der Käsescheiben (= Unvollkommenheit der Sicherheitsmaßnahmen) so anordnen, dass man einen Pfeil hindurchschießen kann.

Das Parmesanmodell, eine andere Veranschaulichung, geht davon aus, dass bei jeder Vernachlässigung optimaler Patientenversorgung sich die Wahrscheinlichkeit eines bestmöglichen Outcomes ein klein wenig verschlechtert.

„In this analogy, small shavings from the cheese occur every time our practice contributes to substandard practice; ‘with each shave – no matter how small – we remove from the whole’, thereby decreasing the chances of optimal patient outcome.“

 

swisscheese

Abb 3.: Schweizer-Käse-Modell nach Reason

 

Der Operationssaal.
Der OP ist ein Hochrisiko-Bereich, in welchem Fehler katastrophale Konsequenzen haben können.

Wie kann man diesem Umstand nun entgegenwirken?

Handover:

Bei jeder Übergabe besteht die Gefahr, dass Informationen verloren gehen. Checklisten und Protokolle verbessern die routinemäßige Übergabe von Patienten.

Hierarchie:

„Speaking –up“: Die Fähigkeit, fehlerhafte Entscheidungen wirksam in Frage zu stellen, ist wesentlich, um Schäden zu verhindern. Aber dies ist natürlich schwierig, wenn einem Jungarzt ein cholerischer Oberarzt gegenübersteht. Die Angst davor falsch zu liegen, seinen Ruf zu verlieren, falsch eingeschätzt zu werden, eine Beziehung zu gefährden oder eine natürliche Konfliktvermeidung sind Gründe, warum dies nicht leicht ist.

Möglichkeiten um flachere Hierarchien zu schaffen:

  • Mitarbeiter dazu ermutigen, sich gegenseitig mit ihrem Vornamen anzusprechen.
  • versuchen, eine integrative Atmosphäre zu schaffen
  • Oberärzte sollten gezielt Jungärzte dazu einladen, Fragen zu stellen und Unsicherheiten zu äußern
  • regelmäßige Bewertung der Oberärzte durch Assistenzärzte
  • Einführen (auf Department- oder nationalem Level) der „two challenge rule“.
    Video

 

Checklisten.

Die Akzeptanz dieser kognitiven Hilfsmittel erfordert eine gewisse Demut in einem Beruf, der für Unabhängigkeit und Autorität bekannt ist. Checklisten stellen nicht die Autonomie in Frage, sondern erleichtern vielmehr jene Aufgaben, die sich immer wieder wiederholen (wie eben dieselben Punkte, die man jeden Patienten vor der Narkose fragen sollte oder beim Team Time-Out gestellt werden).

Solch kognitiven Hilfsmittel können auch in anderen Situationen von Nutzen sein. Checklisten verringern in Notfallsituationen die Zeit bis zur Erledigung einer Aufgabe, verbessern Teamfähigkeit, Kommunikation und Leistung. Und es werden ebenso weniger zu erledigende Punkte dadurch verabsäumt. In Simulationstrainings für Anästhesisten konnte gezeigt werden, dass die Verwendung von Checklisten das Management von Lokalanästhetikaintoxikationen und MH-Notfällen verbessert.
Die Verwendung solcher Hilfsmittel kann auch als ein Zeichen der Stärke währenddessen ihre Nichtverwendung als Schwäche und vielleicht als unbegründetes Risiko angesehen werden kann.

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Der Faktor Mensch wird zwar mittlerweile in zahlreichen Leitlinien, Büchern und Konferenzen adressiert, aber findet bis jetzt noch relativ wenig Eingang in unsere Ausbildung sowie in unser Bewusstsein. Ich denke dies ist ein Thema, bei dem wir alle noch Entwicklungspotenzial aufweisen und unser Verhalten optimieren können. Auch mir fällt auf, dass diese Komponente in vielen brenzligen Situation eine enorm wichtige Rolle spielt. Dies kam leider im Fall der Elaine Bromiley („Just a routine operation„) tragisch zum Vorschein.
Speziell die Abneigung gegenüber Checklisten kann ich nicht ganz nachvollziehen-stellen sie doch nur den Minimalstandard der Patientenversorgung dar. Dennoch werden sie oft belächelt und Team Time-Outs nur halbherzig durchgeführt. Meiner Meinung jedoch haben sie definitiv großen Stellenwert – korrekt ausgeführt und mit sinnvollen Punkten wahrscheinlich einen noch höheren.

Ich persönliche halte sehr viel vom ESA-Emergency Quick Reference Guide als Notfallscheckliste für Anästhesisten.
Die Österreichische Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI) hat unter der Führung von Prim. Dr. Helmut Trimmel, MSc eine deutsche Version herausgegeben.

To err is human, to cover up is unforgivable, and to fail to learn is inexcusable.

 

verwandte FOAMina-Themen:

Blackbox-Thinking.
Den Stress besiegen!
Warum wir wider besserer Evidenz trotzdem anders handeln….

 

Literatur:

  1. Jones et al. Human factors in preventing complications in anaesthesia.
    Anaesthesia 2018, 73 (Suppl. 1), 12–24
  2. Riskin A et al. The Impact of Rudeness on Medical Team Performance: A Randomized Trial. Pediatrics 2015;136(3):487-95.
  3. Riskin A et al. Rudeness and Medical Team Performance.Pediatrics Feb 2017, 139 (2) e20162305; DOI: 10.1542/peds.2016-2305

 

Abbildungen:

 

  1. Online im Internet: URL: de.wikipedia.org
    Original by Edward H. Adelson, this file by Gustavb – File created by Adrian Pingstone, based on the original created by Edward H. Adelson [Stand 2018-02-11]
  2. Online im Internet: URL:http://www.mentalmed.de/blog/archives/33-Stress-und-Leistung.html %5BStand 2018-02-11]
  3. Online im Internet: URL: https://securityandpeople.com/2017/07/human-errors-in-cyber-security-a-swiss-cheese-of-failures/ %5BStand 2018-02-11]
  4. Featured Image: Online im Internet: URL: de.wikipedia.org Eisenbahnunfall Gare Montparnasse, 1895 [Stand 2018-02-11]

 

Komplikationen in der Kreissaal-Anästhesie

Was macht einen exzellenten Anästhesisten oder eine exzellente Anästhesistin aus? Ist es das schnellstmögliche Legen eines ZVKs? Das Einleiten mit möglichst wenig Propofol? Oder doch das Erzählen der besten ChirurgInnen-Witze?

 

Vielleicht. Wahrscheinlich ist es eine Kombination aus mehreren dieser Faktoren. Besonders wichtig erscheint mir neben diesen oben exemplarisch beschriebenen ein weiterer: Das Antizipieren von möglichen Komplikationen – und nach Möglichkeit das Vermeiden dieser. Das macht für mich unter vielen weiteren den besonderen Reiz unseres Faches aus: Das breite Wissen, das notwendig ist, um die möglichen Komplikationen je nach chirurgischer Disziplin, PatientInnen-Kollektiv und viele mehr zu kennen und zu vermeiden. Deswegen habe ich die bereits von Stefan erwähnte Ausgabe von Anaesthesia mit viel Interesse gelesen, und auch Stefans letzter Beitrag war diesbezüglich extrem spannend.

Ich möchte mich heute mit den Komplikationen in der geburtshilflichen Anästhesie beschäftigen. Einerseits weil der Kreissaal einer der spannendsten Einsatzbereiche in meiner bisherigen Anästhesie-Karriere war (viele sehr positive Narkosen, viel RM-nahe Regionalanästhesie, Blutungsmanagement, doch einige sehr spannende Notfälle etc.) andererseits weil die Komplikationen, die uns dort begegnen, den sehr spannenden physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft geschuldet sind.

Was also sind laut der Übersicht in Anaesthesia die häufigsten Komplikationen?

  • Postpunktioneller Kopfschmerz (nach rückenmarksnaher Regionalanästhesie)
  • Nervenverletzungen
  • Inadäquate Anästhesie für Sectio
  • Awareness
  • Intubationsprobleme
  • Aspiration

Wenn man sich ganz kurz die physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft in Erinnerung ruft, sind die meisten dieser Probleme ganz gut erklärbar. Einige für mich besonders wichtige der zahlreichen Veränderungen möchte ich hier kurz aufzählen:

  • Hämatologisch: Das Blutvolumen nimmt um ca 30% (1-1,5L) zu, das Plasmavolumen aber relativ mehr als das Eryvolumen (+ 35% vs +25%). Es kommt also zu einer Schwangerschaftsanämie (Hb 11-12 g/ dL, Hkt 33-35%).
  • Kardial: Das Herzzeitvolumen steigert sich um 40%, das Schlagvolumen allerdings nur um 10%. Daher nimmt die Frequenz auf bis zu 100 bpm zu. Das ist für die Durchblutung von Uterus/ Plazenta wichtig. Im letzten Trimenon erhalten diese 10% des HZV!
  • Gastrointestinal: Die Magen-Darm-Passage ist verlangsamt (bis zu 60%!), zusätzlich wird die Magensäureproduktion erhöht, der Kardiatonus nimmt ab und der große Uterus übt natürlich auch einen gewissen Druck nach oben aus. Durch diese Gemengelage ergibt sich ein erhöhtes Risiko für eine Aspiration ab der 12. SSW.
  • Respiratorisch: Das Atemminutenvolumen nimmt um beeindruckende 40% zu, das Tidalvolumen steigt um bis zu 200ml, die Frequenz steigert sich auf bis zu 18. Da das Zwerchfell gegen Ende der Schwangerschaft um bis zu 4cm höher steht verringert sich die für uns so wichtige funktionelle Residualkapazität um bis zu 20% (Präoxigenierung!). Durch die Steigerung der alveolären Ventilation um 65% steigt der PaO2 auf bis zu 108 mmHg an, der PaCO2 sinkt auf ca 31 mmHg.
  • Säure-Basen-Haushalt: Der pH-Wer des Blutes der Schwangeren bleibt unverändert, das Bikarbonat wird vermehrt über die Niere ausgeschieden und sinkt auf ca 20mval. Die Schwangere befindet sich daher in einer kompensierten respiratorischen Akalose. Die Sauerstoffbindungskurve verschiebt sich nach links – was zu einer leichteren Aufnahme des Sauerstoffs durch Hämoglobin in der Lunge führt.

 

Alleine über diese hochinteressanten Veränderungen würden sich ganze Bücher (oder zumindest Blogbeiträge…) schreiben lassen, ich muss aber leider zum Kern meines Beitrages zurückkehren.

Bis zu 40% aller Frauen klagen über Kopfschmerzen nach der Geburt. Die Gründe dafür sind vielfältig. Bei ca 1% (1:100) aller PDAs und ca 0,2% (1:500) aller Spinalen tritt ein echter postpunktioneller Kopfschmerz auf. Dieser Schmerz zwingt die Patinetinnen zur Bettruhe und ist im Stehen/ Sitzen stärker als im Liegen. Wahrscheinlich liegt die Ursache dieses Schmerzes in einem Duraleck mit konsekutiven Verlust von Liquor, cerebraler Hypotension die wiederum zur Ausschüttung von Adenosin und Dilatation der Hirngefäße führt. Diese wiederum löst den Kopfschmerz aus. Die Therapie kann in Konservativ, Pharmakologisch und den „Blood Patch“ eingeteilt werden. Konservativ: Bettruhe, Hydrierung, einfache Schmerzmittel. Die pharmakologische Therapie kann 5-HT3-Rezeptor-Agonisten, epidurale NaCl-Installation o. ä. umfassen – es gibt hier jedoch keine Evidenz für die Wirksamkeit irgendeiner Therapie. Der Gold-Standard ist der epidurale Blut-Patch (https://www.youtube.com/watch?v=8sKxv_cphjg). Dabei ist die Erfolgsrate nach 24h bei 70-90%. Diese Punkte erachte ich insofern als wichtig, weil das eine der häufigsten Fragen im Rahmen der präoperativen Aufklärung ist.

Rein anästhesiebedingte Nervenverletzungen sind sehr selten, beim britischen NAP 3 wurde ihre Zahl mit ca 0,2-1,2/ 100 000 Geburten angegeben.

Inadäquate Anästhesie ist einer der häufigsten Gründe für rechtliche Probleme im Rahmen der geburtshilflichen Anästhesie. Es zeigt sich hier wiedereinmal: Kommunikation ist (fast) alles: Erklären, dass manche Empfindungen durch Spinalanästhesie nicht (sofort) verschwinden (Berührung, Lageänderung) und das normal ist; dass manche Handgriffe der ChirurgInnen trotzdem unangenehm sein können (Druck von kranial auf das Baby) und vor allem frühzeitig der Gebärenden glauben, dass etwas wirklich wehtut („Pain is what the patient says pain is!“ ist zwar ein unglaublich doof klingender Spruch – er hat aber trotzdem absolute Gültigkeit) und die Narkose erweitern (zB mit einer kurzen zusätzlichen Analgosedierung mit Propofol). 1:50 beträgt des Risiko, dass eine Spinalanästhesie ganz mit einer Vollnarkose ergänzt, 1:20 das Risiko dass sie medikamentös noch etwas unterstützt werden muss (Propofol ….).

Intraoperative Awareness bei Schwangeren wird lt. NAP 5 mit sehr hohen 1:1200, rein auf die Anästhesie zur Sectio bezogen sogar mit 1: 670 angegeben (im Vergleich dazu: bei allen Narkosen insgesamt ist die Wahrscheinlichkeit 1:19 000). Auch hier sind wieder die physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft der Grund für das höhere Risiko der Awareness: Durch das hohe Herzzeitvolumen wirken die iv-Anästhetika sehr schnell und kurz (Einleitdosis ist relativ rasch wieder weg) während die Narkosegase länger brauchen bis sie wirken. Dadurch entsteht ein „Gap“ nach dem Einleiten der ein hohes Risiko für eine Awareness bedingt. Zusätzlich (siehe nächster Punkt) kann die Intubation erschwert sein, wodurch noch mehr Zeit vergeht bis die volatilen Anästhetika verabreicht werden können. Auch weitere Faktoren erhöhen das Risiko: Viele Notfälle bzw. sehr viele Operationen außerhalb des Regelbetriebes, viele adipöse Patientinnen mit unterdosierten Narkosemedikamenten, sehr kurze Freigabe-Schnitt-Zeiten. Sehr interessant: Lt. NAP5 klagen 21% aller PatientInnen nach Awareness (wie sie auch immer ausgeprägt war) über neu aufgetretene psychische Probleme wie Angstzustände o. ä.

Der schwierige Atemweg – eine der Urängste jedes Anästhesisten und jeder Anästhesistin. Bei Gebärenden ist das ganze noch einmal schwieriger: Während in der Normalbevölkerung das Risiko 1:1000-2000 beträgt, beträgt sie bei den Gebärenden 1:300. Wobei hier in diesem Artikel nicht besonders klar definiert ist ob damit der 1. Versuch gemeint ist oder generell keine Intubation möglich ist.

Warum ist die Intubation schwieriger? Die Veränderungen in der Schwangerschaft führen leider zu Flüssigkeitseinlagerungen im Larynx, sodass die Sicht auf die Stimmbandebene schwieriger ist. Der Brustumfang nimmt zu, das Einführen des Lanryngoskopes wird schwieriger. Die reduzierte FRC führt zu weniger O2-Reserven. Höhere Rate an Adipositas, Linksseitenlage zur Verhinderung des Vena-Cava-Kompressions-Syndroms uvm. können in der Einleitphase für weitere Schwierigkeiten sorgen… Die Empfehlungen gelten natürlich hier wie in jeder anderen Narkoseinduktionsphase: sorgfältige Vorbereitung inkl. Plan B, gute Präoxygenierung, gute Kommunikation im Team können viel Stress und Gefahr vermeiden!

Zu guter Letzt: Die Aspiration. Schon die Aspiration von 25ml Flüssigkeit mit einem pH von 2,5 kann zu schweren pulmonalen Komplikationen führen (im Tierexperiment, aber wahrscheinlich für Menschen mindestens genau so…). Die Schwangere hat ein höheres Risiko dafür (langsame Magen-Passage, niedrigerer Druck im unteren Ösophagus-Sphinkter, höherer intragastraler Druck) was dazu führt dass die Difficult Airway Society eine RSI sowie ein Antacidum empfiehlt (in dieser Arbeit wird Ranitidin, also ein H2-Blocker, empfohlen). Wichtig: Das Risiko für Aspiration besteht natürlich auch beim Ausleiten und Extubieren, eine Magensonde kann angedacht werden um Magensekret vorher abzusaugen. Die Kreisende gilt bis 36h post partum als nicht nüchtern und muss daher in diesem Zeitraum immer mit einer RSI eingeleitet werden (wichtig bei Nachtastungen, Blutungen etc.)!

Also: Die Kombination aus sehr spannenden physiologischen Veränderungen und möglichen Komplikationen, die uns so oder sehr ähnlich in fast jedem Bereich passieren können macht dieses Thema zu einem sehr spannenden Komplex, das Wissen hilft uns nicht nur im Kreissaal sondern fast in jedem OP-Bereich.

Take Home Message: Nur wenn wir über die möglichen Komplikationen und über deren Gründe Bescheid wissen und sie vorher bedenken, können wir sie durch eine gute Planung evtl verhindern oder bei ihrem Eintreten besser und schneller reagieren.

 

Quellen:

Maronge, L. and Bogod, D. (2018), Complications in obstetric anaesthesia. Anaesthesia, 73: 61–66. doi:10.1111/anae.14141

Lin T., Smith T., Pinnock C. Fundamentals of Anesthesia (2016)

Schott, C. & Schmidt, H. Gynäkologe (1998) 31: 910. https://doi.org/10.1007/PL00003090