Anfängerblog

Kennt ihr dieses Gefühl, wenn man eine vertraute Strecke mit dem Auto fährt, irgendwie in Gedanken ist und sich plötzlich denkt: „wie bin ich jetzt eigentlich hierher gekommen?“?
Mir geht es zumindest gerade ziemlich oft so. In einem Moment hat man gerade erst mit dem Studium angefangen und im nächsten steht man als Assistenzarzt auf der guten Seite der Blut-Hirn-Schranke.

Nach den ersten zwei Monaten schaue ich mich zwar nicht mehr fragend um wenn jemand „Herr Doktor“ sagt aber dafür ist jetzt ein ordentlicher Batzen mehr selbständiges Arbeiten und damit Verantwortung dazu gekommen. Das ist zwar natürlich gut für den Lernprozess aber irgendwie funktioniert doch alles einfacher wenn einem ein Facharzt unterstützend über die Schulter schaut und die Spinale klappt auch immer erst in dem Moment, in dem er sich die Handschuhe anzieht.

Was einen fast noch schlimmer trifft (wenn auch nicht ganz unerwartet, weil man während dem Studium ja auch nicht alles ganz so brav gelernt hat), sind die Wissenslücken.

Als notfallmedizin- und anästhesieinteressierter Mensch hat man dann doch schon ein bisschen Zeit im OP oder Rettungswagen verbracht, sich eingelesen und glaubt zumindest die Grundlagen einigermaßen verstanden zu haben. Glaubt man….

Nachdem ich die ersten zwei Wochen hauptsächlich damit beschäftigt war mich vorzustellen und die unterschiedlichen Herangehensweisen der erfahrenen Kollegen aufzusaugen, beschloss ich mir in der dritten Wochen ein schön gemütliches Anästhesie-Basisbuch zu kaufen. Einfach um die Grundlagen noch einmal zu wiederholen und um das schlechte Gewissen zu beruhigen.

Zweiteres hat leider nicht so gut funktioniert. So ein Buch hat die gemeine Eigenschaft einem vor Augen zu führen, dass man inzwischen vielleicht eine Standardnarkose hinbekommt aber dass es sich jetzt doch rächt, dass man sich in letzter Zeit hauptsächlich mit sexy topics beschäftigt hat (foam-Artikel lesen macht halt doch mehr Spaß als sich mit dem Lehrbuch herum zu schlagen).

Hier ein kleiner Auszug der Sachen, die ich meistens eher gemieden habe, in der Hoffnung sie nie zu brauchen und die sich im letzten Monat als doch nicht ganz unrelevant herausgestellt haben: Pharmakokinetik, Anatomie, Biochemie, Gerinnung, Antibiotika, pKs Werte und viele mehr.

Mit dem letzten Punkt und der Frage wie Lokalanästhetika eigentlich funktionieren habe ich mich jetzt ein bisschen beschäftigt und mir gedacht ich schreib das hier nieder, auch wenn das für die meisten von euch wahrscheinlich mehr Wiederholung als sonst etwas ist.

Lokalanästhetika

LA sind aromatische Amine und reagieren in wässrigen Lösungen meist schwach basisch (=pH über 7,4). Außerdem sind sie amphiphile Substanzen, das heißt dass sie durch ihren ungesättigten aromatischen Ring lipophil und durch die protonierbare Aminogruppe hydrophil sind.

Je nachdem ob die Zwischenkette eine Esterbindung oder eine Amidbindung enthält, spricht man von Aminoestern und Aminoamiden.

Als kleine Eselsbrücke kann man sich merken: alle LA mit zwei i sind Amide (z.B. Lidocain, Ropivacain, etc).

Für mich war das jetzt schon wieder mehr als genug Chemie also kommen wir zum spannenderen Teil.

Wirkung

Durch die Na/K Pumpe und das ATP abhängige Einschleusen von Kalium bzw Ausschleusen von Natrium, erhalten unsere Zellen ein Ruhemembranpotenzial zwischen Nervenzelle und Extrazellulärraum von ca. -80 mV aufrecht.

Bei Erregung der Zelle steigt das Ruhemembranpotenzial an, bis es das Schwellenpotenzial (ca. 50 mV) erreicht hat, es zu einem Öffnen der Natriumkanäle mit darauffolgenden Natriumeinstrom kommt und die Zelle depolarisiert wird.

Die Depolarisationswelle breitet sich dann über benachbarte Membranabschnitte und im weiteren Verlauf entlang der Ranvier-Schnürringe aus. So kommt also die „Information Schmerz“ im Hirn an.

LA stabilisieren das Ruhemembranpotenzial, indem sie Natriumkanäle blockieren und somit die Impulsfortleitung unterbrechen.

In wässrigen Lösungen liegen LA in protonierter Form (Kation) und als ungeladene, freie Base vor. Sind der pH-Wert der Lösung und der pKS-Wert des LA gleich, ergibt sich ein Verhältnis von 1:1 für die beiden Formen.

Nur die ungeladene Form (Base) kann durch die Zellmembran diffundieren. In der Zelle herrscht ein niedrigerer pH-Wert, was zu einer Protonierung führt. Das Kation des LA bindet dann an das Innere der Natriumkanäle und verschließt sie somit.

Das heißt, je näher der pKS-Wert eines LA dem physiologischen pH von 7,4 kommt, desto höher ist der Anteil an freien Basen und umso leichter kann das LA das Nervengewebe penetrieren was zu einer kürzeren Anschlagszeit führt.

Ein niedriger pH-Wert extrazellulär (z.B. bei Entzündungen), führt hingegen zu einem höheren Anteil an Kationen und somit zu einer längeren Anschlagszeit bzw. verminderten Wirkung. In entzündeten Geweben kommt es außerdem zu einer erhöhten Durchblutung und so werden LA schneller abgebaut.

LA

Als Beispiel: Ropivacain hat einen pKS-Wert von 8,1 und hat somit eine längere Anschlagszeit als Lidocain mit einem pKS-Wert von 7,9.

Außerdem bestimmt noch die Lipidlöslichkeit des LA die Anschlagszeit und Wirkdauer, da sie mitbeeinflussen wie schnell die Membran durchdrungen werden kann (hohe Lipidlöslichkeit=schnelle Membranpassage).

Toxizität

Für die systemische Toxizität der LA ist ihre membranstabilisierende Wirkung verantwortlich. Diese zeigt sich vor allem im ZNS und an den Myokardzellen.

Bei Überdosierung oder versehentlicher Injektion in ein Gefäß zeigen die PatientInnen zumeist als erstes eine ZNS-Symptomatik mit Kribbeln perioral oder auf der Zunge, Myoklonien und Krampfanfällen, welche durch eine Blockade der inhibitorischen kortikalen Neuronen entsteht.

Außerdem wirken LA am Natriumkanal kardiodepressiv und können Arrhythmien auslösen. Bupivacain hat die höchste Affinität zum Natriumkanal und damit die größte Kardiotoxizität. Es braucht z.B. 10 mal länger um wieder vom Rezeptor weg zu diffundieren als Lidocain.

Besonders gefährdet sind PatientInnen mit vorbestehenden Tachykardien (vermehrte LA-Bindung am Na-Kanal) und PatientInnen mit Hypoproteinämie (mehr freies LA).

Ich hoffe, ich bin nicht der einzige für den einige dieser Erkenntnisse neu waren und dass es für euch zumindest eine kleine Wiederholung war.
Ich konzentriere mich jetzt wieder darauf keinen Blödsinn zu bauen, mir möglichst viele Namen zu merken und melde mich wenn alles gut geht, nach dem ersten Nachtdienst wieder.

 

 


Trauma mal anders​

 

 

Ich darf euch in diesem Beitrag über meine Zeit in Johannesburg, Südafrika berichten, wo ich im Trauma Unit eines der größten Krankenhäuser arbeiten durfte.

Wenn man das erste Mal in ein Krankenhaus geht um dort zu arbeiten, dann sind die ersten Eindrücke und das Bauchgefühl oftmals entscheidend für die weitere Arbeit. Leider bin ich gleich an meinem ersten Tag 5 Minuten verspätet zur Übergabe gekommen und dementsprechend begrüßt worden. Soviel zum ersten Eindruck, aber im Nachhinein war das deshalb wichtig, da die Übergabe dort eigen und aufgrund der vielen Patienten lange ist. Sie beginnt im Schockraum (16 Betten, alle beatmungsfähig und aufstockbar mit LODOX), zieht über die Trauma Pit (Akutaufnahme vital nicht bedrohter) zur Ward (ca. 50 Betten in einem Raum…) und endet im Konferenzraum, in dem nochmals die Vorkommnisse der letzten 24 Stunden besprochen werden und der Plan für den kommenden Tag mitgeteilt wird. Zeit ist ein extrem wichtiger Faktor in der Traumaversorgung und noch wichtiger wird er, wenn man sie eigentlich gar nicht hat, wie in diesem Krankenhaus, denn die Patienten kommen unentwegt herein, besonders am Wochenende. Nicht nur Zeit ist quasi nicht vorhanden, sondern auch Personal. Die Pflege ist dort eine stolze Gruppe selten arbeitender Menschen, bei denen man sich rechtfertigen muss, wenn man etwas braucht. Nicht weil sie besorgt um die Patienten sind, sondern weil es Arbeit für sie bedeutet. So schlimm das auch klingen mag, entspricht es leider der Wahrheit und drückt den Frust aus, der sich im Laufe der arbeitsreichen Zeit deswegen angesammelt hat. Frustriert vom System, schlecht bezahlt und chronisch überarbeitet macht es aber leider Sinn, dass das so ist. Natürlich bestätigen Ausnahmen die Regel, aber eine brav arbeitende Pflegekraft ist eben nicht genug, wenn man auf einmal mehrere Schwerverletzte im Schockraum zu versorgen hat. Weiters mangelt es an Materialien. So kann es leicht passieren, dass man sich plötzlich mitten in der Versorgung für mehrere Minuten auf die Suche nach Dingen begeben muss, die man eigentlich bereits vor einer Stunde gebraucht hätte – willkommen in Afrika. Ständig wird man im Schockraum nebenbei von der Hintergrundmusik der zahlreichen Alarme begleitet, egal ob Oxylog oder Monitor – Stille erlebt man dort nie! Das Schlimme ist dabei nur, dass es dort jedem mittlerweile egal geworden ist. So kann man es öfter erleben, dass ein Patient seit Minuten asystol geworden, der Sauerstoff aus oder der Patient massiv tachykard ist. Ich habe dort Alarme gesehen, von denen ich nicht einmal wusste, dass es sie gibt.
Das, woran es sicher nicht mangelt, sind die Patienten. Nach einer abendlichen Messerstecherei, Schießerei oder einem Minibustaxi-Unfall, das wieder einmal maßlos überfüllt war, kommen die Patienten alle auf einmal hinein, sodass man sehr geübt in Triage wird. Wie man aus diesen Zeilen herauslesen kann, so muss man sich zunächst hauptsächlich mit dem System und dessen Fehlern herumschlagen, bevor man sich überhaupt um den Patienten kümmern kann.

Die Unit wir komplett von Traumasurgeons geleitet – Vor- und Nachteil zugleich, denn einerseits zieht sich das Management von der ersten Minute bis zur Entlassung von dieser Fachdisziplin durch und die Chirurgen zieren sich nicht mit dem Messer, so bekommen die Patienten sehr schnell Interventionen, bei denen andere eventuell länger über die Indikation nachdenken würden (Koniotomie, Thorakotomie, etc.). Andererseits wird zum Beispiel auch das Airway-Management durch sie durchgeführt, was nicht immer einfach ist, besonders da zu allem Überfluss keine Kapnometrie dort existiert.

Die Patientenversorgung im Schockraum ist standadisiert, so bekommt jeder Patient dort 2 große Leitungen und jeweils einen Liter Hartmann’s solution angehängt (da es keine Stöpsel für die Leitungen gibt), einen eFAST, eine BGA, eventuell einen Harnkatheter und einen zentralen Zugang – innerhalb kurzer Zeit. Die Umsetzung ist leider meist nicht so strukturiert, die Kommunikation großteils übel, aber dennoch funktioniert es – sollte aber kein Maßstab sein.

Aufgrund von eben diesen Fehlern muss man oftmals die eigene Ethik massiv in Frage stellen, denn wenn der Patient wieder einmal ohne Analgetikum eingeleitet wurde und nach wenigen Minuten sich zu wehren beginnt, dann gibt es nun einmal keinen Perfusor, sondern er wird am Bett festgebunden.

Wenn man das alles als Herausforderung sieht, den Idealismus nicht über Bord wirft und sich auf die unglaublichen Traumafälle konzentriert, dann kann man lernen ohne Ende, denn es gibt in der eigenen Vorstellungskraft wirklich nichts, was man dort nicht sehen könnte. Messerstichwunden, Schussverletzungen, Verbrennungen, SHT’s etc. werden sehr schnell „langweilig“, weil man das so oft am Tag zu sehen bekommt, dass das Management in Blut und Knochen übergeht. Der „Arbeitsag“ ist nebenbei auch sehr speziell, denn er dauert mindestens 24 Stunden. Deshalb mindestens, weil nach den 24 Stunden erst die Übergabe für den nächsten Tag beginnt, an der man auch teilnimmt. Anschließend betreut man weiterhin die offen gebliebenen Patienten und kommt dann frühestens nach 26 Stunden aus dem Krankenhaus um am nächsten Tag wiederzukommen.

Hauptsächlich kann ich von meiner Arbeitszeit dort folgende Dinge mitnehmen:

  1. Schätze den Standard, den du Zuhause gewohnt bist, denn das ist bei weitem nicht selbstverständlich!
    Gerade in Europa, wo die Pflege sehr gut ausgebildet und motiviert ist, die entsprechenden Materialien verfügbar sind um Patienten versorgen zu können etc. kann man sich voll und ganz auf die Arbeit am Patienten konzentrieren, was für diese eine immense Sicherheit bedeutet. Viele kleine Probleme erscheinen nach diesem Erlebnis quasi lächerlich. Besonders im Vergleich zu meinen Erfahrungen in Australien ist dieses Abenteuer sehr kontrastreich gewesen.
  2. Praktische Erfahrungen
    Die Theorie kann noch so durchdacht sein, wenn in der Praxis die Umsetzungsmöglichkeiten einfach fehlen. Da aber jeder zweite Patient eine Thoraxdrainage, einen zentralvenösen Zugang etc. gebraucht hat, kann man das wirklich extrem gut lernen (unter Vernachlässigung von Sterilität)!
  3. Management und Improvisation
    Nachdem so viele Patienten wellenartig eingetroffen sind, lernt man zwangsläufig mit dieser Flut umzugehen. Improvisation ist dabei alles, denn wenn Materialien/Personal etc. fehlen, kann man lebenserhaltende Prozesse dem Patienten dennoch nicht vorenthalten.
  4. Priorisierung eigener Moral
    Es kann sehr leicht passieren, dass man in das Hamsterrad dieses Systems aufspringt und einem vor Schmerz schreiende oder am Tubus-kauende Patienten, Alarme oder die Suche nach Materialien schnell „egal“ werden, besonders wenn man nach 20 Stunden unentwegtem Arbeiten wieder einer Patientenflut entgegensteht. Mehr denn je wird es da wichtig zu reflektieren und sich darauf zu besinnen, warum man sich diesen „Zirkus“ eigentlich antut. Das ist eine der zentralsten Fragen überhaupt, die jeden trifft – dort wird man dazu gezwungen. Entweder man ignoriert das und wird zu einer Maschine, die irgendwann am fehlenden Öl – der Motivation – zerbricht oder man findet in der Antwort unerschöpfliche Lust an der Arbeit mit Menschen, it’s up to you!

ESC STEMI Guidelines 2017 – Was ist neu, was ist geblieben?

Ende August 2017 wurden in Barcelona auf dem ESC Kongress die neuen europäischen STEMI Guidelines vorgestellt. Manche der Neuerungen wie zum Beispiel der Vorzug von Drug Eluting Stents (DES) gegenüber den Bare Metal Stents (BMS) oder das Ende der routinemässigen Thrombusaspiration wurden, wie von vielen erwartet und aus den amerikanischen Guidelines schon bekannt, umgesetzt. Es gibt allerdings auch ein paar Neuigkeiten, welche ausführlich und zum Teil auch kontrovers in Barcelona diskutiert wurden. Um hier nicht den Rahmen zu sprengen und auch keine 1:1 Übersetzung zu bieten, möchte ich mich auf die Neuerungen der „STEMI Diagnose“, das optimale präklinische Zeitmanagement und die Updates in der „pre-hospital and emergency department“ Behandlung beschränken.

STEMI Diagnose

Die EKG Kriterien für einen ST Strecken Hebungsinfarkt sind im Grunde fast gleichgeblieben. Weiterhin benötigt man eine ST Hebung in mindestens 2 benachbarten Ableitungen von ≥ 2.5 mm in Männern < 40 Jahren, ≥ 2.0 mm in Männern ≥ 40 Jahren und ≥ 1.5 mm in Frauen in den Ableitungen V2-V3 und/oder ≥ 1.0 mm in allen anderen Ableitungen. Die rechts präkordialen und posterioren Ableitungen sollten bei Verdacht auf einen inferioren bzw. posterioren Infarkt ebenfalls immer abgeleitet werden. So lauten die Kriterien für einen posterioren Infarkt: ST Senkung ≥ 0.5 mm und positiver T Welle in V1-V3 und ST Hebung ≥ 0.5 mm in V7-V9 als STEMI Äquivalent. Für einen hochgradige Hauptstamm Obstruktion spricht eine ST Senkung in ≥ 1.0 mm in mindestens 6 Ableitungen (meist inferolateral) und eine ST Hebung ≥ 1.0 mm in aVR und/oder V1 (insgesamt müssen 8 Ableitungen betroffen sein).

Ein sehr wichtiger neuer Punkt in den Guidelines ist für mich die Erkenntnis, dass ein wahrscheinlich neuer Linksschenkelblock alleine nicht mehr als STEMI Äquivalent gesehen wird. Vielmehr sollen die schon seit längerer Zeit (seit 1996) bekannten Sgarbossa Kriterien angewandt werden, unabhängig vom Alter (neu oder vorbekannt) des Schenkelblockes. Erfüllt ein Patient diese Kritierien und ist die klinische Einschätzung für einen akuten Myokardinfarkt (AMI) sehr hoch, soll der Patient als STEMI Äquivalent betrachtet und dementsprechend behandelt werden. Auf die genaue Definition der Sgarbossa Kriterien und der mittlerweile auch schon validierten modifizierten Sgarbossa Kriterien möchte ich an dieser Stelle nicht genauer eingehen, insbesondere deshalb, da es auf dieser Seite bereits einen eigenen Artikel über die Kriterien gibt (sehr empfehlenswert). Wichtig zu erwähnen ist allerdings, dass die Kriterien eine hohe Spezifität aufweisen, was bedeutet, wenn sie positiv sind, mit hoher Wahrscheinlichkeit ein akuter Myokardinfarkt vorliegt. Wenn sie allerdings negativ sind, hilft uns das nicht weiter und der jeweilige Patient fällt in die NST-ACS Gruppe (aufgrund der sehr niedrigen Sensitivität der Kriterien). Übrigens können die Sgarbossa-Kriterien auch bei Patienten mit einem linksschenkelblockartigen PM Rhythmus angewandt werden. Allerdings ist hier die Spezifität etwas geringer. Besser wäre es, den PM auf der Notfallstation zu deaktivieren um zu sehen was sich darunter verbirgt, diese Maßnahme bleibt allerdings dem erfahrenen Kardiologen vorbehalten.

Der für mich wichtigste und interessanteste Punkt in den neuen STEMI-Guidelines ist, dass nun auch der Rechtsschenkelblock (RSB) als STEMI-Äquivalent betrachtet wird, wenn der jeweilige Patient persistierende Ischämie Symptome hat und die klinische Einschätzung für einen AMI sehr hoch ist. Die Guidelines sollten meiner Meinung nach allerdings nicht überinterpretiert werden und nun jeder Patient mit Brustschmerzen und einem RSB im EKG einer sofortigen Koronarangiographie unterzogen werden. Die Guidelines berufen sich auf eine einzige Studie, in welcher retrospektiv eine Kohorte von Patienten mit Koronarangiographie ausgewertet wurden und von den Patienten mit RSB 80% eine Koronarinterventin erhalten hatten. Dieses hochselektive Patientengut einer Koronarangiographiekohorte ist nicht 1:1 übertragbar auf Patienten, welche wir präklinisch oder in unseren Notallstationen sehen. Das Vorliegen eines RSB alleine sollte also nicht zur sofortigen Koronarangiographie führen, vielmehr sollte es an der klinischen Einschätzung des behandelnden Arztes liegen, ob eine sofortige Karo (bei Patienten mit RSB wenn keine Schmerzfreiheit trotz Analgesie erreichbar ist bzw. Schockzeichen) oder eher eine Behandlung und weitere Abklärung analog der NST-ACS Patienten erfolgen sollte.

Präklinisches Zeitmanagment

Grundsätzlich sollte jede Notfallstation und jedes präklinische Notfallsystem (EMS) über standardisierte Abläufe (SOP’s) verfügen. Mehrere Studien konnten zeigen, dass sich dadurch die Qualität der Patientenversorgung erhöht und die Mortalität der Patienten positiv beeinflusst werden kann. Die wichtigste Neuerung in den Guidelines ist der neu definierte Zeitpunkt, wann unsere Stoppuhr zu laufen beginnt. Das ist nun der Zeitpunkt der „STEMI Diagnose“. Diese Diagnose sollte innerhalb von 10 Minuten nach dem „first medical contact“ gestellt werden. Das impliziert bereits, dass zu Patienten mit dem Leitsymptom „Thoraxschmerzen“ nur Notfallrettungsmittel entsandt werden sollten, wo die Möglichkeiten (entsprechende Ausbildung, vorhandene Geräte, ggf. auch Tele-EKG) zur Diagnose und Behandlung eines STEMI’s gegeben sind. Sobald die Diagnose STEMI gestellt wurde, beginnt die Zeit zu laufen. Nun muss festgestellt werden, ob innerhalb von 120 Minuten im präklinischen Setting oder 90 Minuten, wenn sich der Patient selbst in einem non-PCI Haus vorgestellt hat, eine PCI durchführbar ist. Die Guidelines schreiben hier von „wire crossing“ also der Zeitpunkt der Wiederöffnung des Koronargefässes. Das muss bei unserer Einschätzung der notwendigen Zeit bis ins Katheterlabor berücksichtigt werden. Die Notfallstation bzw. ein peripheres Krankenhaus sollten dabei unbedingt umgangen werden und der Transport direkt ins Katheterlabor erfolgen. Wenn diese Zeiten nicht erreicht werden können, muss innerhalb von 10 Minuten nach STEMI Diagnose die Fibrinolyse Therapie verabreicht werden, wenn keine Kontraindikationen vorliegen. Unabhängig vom Erfolg oder Misserfolg muss der Patient an ein Zentrum mit Katheterbereitschaft transferiert werden. Ein Misserfolg (Rückgang der ST Hebung um <50%) kann erst nach 60-90 Minuten beurteilt werden. Der Schmerzbeginn des Patienten ist weniger wichtig, es gibt eine Klasse I Empfehlung für das genannte Vorgehen bei Schmerzbeginn <12h und eine Klasse IIa Empfehlung bei Schmerzbeginn vor 12-48h. Wenn der Schmerzbeginn noch länger zurückliegt, soll der Nutzen einer Koronarangiographie von der Klinik abhängig gemacht werden (Hat der Patient immer noch Schmerzen oder nicht?). Interessant ist auch der Punkt, dass STEMI Patienten nach erfolgreicher PCI, wenn sie schmerzfrei und hämodynamisch stabil sind, direkt im Anschluss an die Koronarangiographie in ein peripheres Haus verlegt werden können. Für diesen Rücktransport sind allerdings gut ausgebildete Notallmediziner (Paramedics) oder Ärzte und eine Monitormöglichkeit Voraussetzung. Eine Überwachung an einer ICU/CCU für mindestens 24h ist für alle Patienten angezeigt, ob diese Überwachung im Zentrumsspital oder in einem peripheren Spital erfolgt, ist dabei nicht ausschlaggebend.

 

Early Treatment

Jeder Patient muss vom Zeitpunkt der STEMI Diagnose bis zur Übergabe ständig monitorisiert sein, hier sollten keine Überwachungslücken beim Transport im Treppenhaus oder beim Umlagern am Korotisch entstehen. Der behandelnde Arzt/Paramedic muss über die entsprechenden Fähigkeiten in der Diagnostik und Therapie eines STEMI verfügen und muss auch in Basic/Advanced Life Support geschult und trainiert sein. Sobald die STEMI Diagnose gestellt ist und entschieden wurde, dass der Patient einer „primary-PCI“ Therapie zugeführt wird, sollte ohne Verzögerung der Transport beginnen. Bereits im präklinischen Setting oder im peripheren Krankenhaus sollte die medikamentöse Therapie beginnen. Patienten nach einer erfolgreichen Reanimation und STEMI sollten unverzüglich in ein PCI Zentrum gebracht werden und die Koronarangiographie sollte innerhalb von 2h erfolgen. ROSC Patienten ohne STEMI im EKG sollten zunächst auf eine ICU/CCU gebracht werden.

Eine sehr wichtige Änderung betrifft die Sauerstoffgabe bei hämodynamisch stabilen STEMI Patienten. Hier ist die routinemässige Gabe von Sauerstoff nur mehr bei einer SaO2 von <90% indiziert und damit de facto abgeschafft. Als Grund hierfür werden zwei Studien angeführt, die eine Schädigung bzw. Vergrösserung des Infarktareales bei Hyperoxämie feststellen konnten (AVOID und DETO2X Trials).

Auch die routinemässige Schmerztherapie mit Morphin wurde hinterfragt, weil diese zu einer verzögerten Aufnahme der oral verabreichten P2Y12 Inhibitoren führt. Das bedeutet nicht, dass keine Morphine mehr verabreicht werden sollten, sondern nur der routinemässige oder sehr grosszügige Einsatz hinterfragt werden sollte. Bei Patienten, bei denen weniger der Thoraxschmerz im Vordergrund steht, sondern die Aufregung und Angst und eine damit verbundene Sympathikusaktivierung und Vasokonstriktion, sollten Benzodiazepine verabreicht werden.

Ein kardioprotektiver und mortalitätssenkender Effekt von präinterventionell verabreichten B-Blockern (vorzugsweise Metoprolol 5mg i.v.) konnte in der EARLY-BAMI Studie nicht eindeutig gezeigt werden. Die Guidelines empfehlen dennoch die möglichst frühzeitige Gabe eines B-Blocker’s bei hämodynamisch stabilen STEMI Patienten (Klasse IIa). Allerdings sollte die Gabe nur von erfahrenen Klinikern erfolgen, da die Nebenwirkungen gerade bei Patienten mit einem beginnenden kardiogenen Schock, der noch nicht eindeutig erkennbar ist, fatal sein können.

Eine lipidsenkende und Plaque stabilisierende Therapie vorzugsweise Atorvastatin 80mg oral als Loadingdosis sollte frühzeitig verabreicht werden. Ob bereits ein präklinischer bzw. präinterventioneller Einsatz gerechtfertigt ist, wurde bisher nicht untersucht. Die Gabe sollte aktuell gemäss Guidelines unmittelbar nach PCI erfolgen. Auf unserer Notfallstation in Basel erfolgt die Gabe bereits präinterventionell um eine möglichst frühzeitige Plaque Stabilisierung zu erreichen.

Der routinemässige Einsatz von Nitroglyzerin bei STEMI Patienten wird nicht empfohlen, da er keinen Nutzen hinsichtlich Mortalität erbrachte (ISIS-4 Studie). Der Einsatz zur Analgesie sollte meiner Meinung nach dennoch erwogen werden, wenn keine Kontraindikationen vorliegen.

Plättchenhemmung: Jeder Patient sollte 150-300mg Aspirin oral erhalten was einer i.v. Dosis von 75-150mg entspricht. Eine aktuelle Studie hat gezeigt, dass eine i.v. Dosis von 250mg Aspirin i.v. zu einer schnelleren und besseren Thromboxan-Inhibierung führt (ACUTE Studie). Die Guidelines empfehlen weiterhin 75-250mg Aspirin i.v.

Bezüglich der möglichst frühzeitigen also präklinischen Gabe von P2Y12 Inhibitoren gibt es keine Studie die dieses Vorgehen eindeutig unterstützen würde. Erst kürzlich konnte die ATLANTIC Studie diesbezüglich keinen Benefit für Ticagrelor zeigen. Dennoch empfehlen die Guidelines die möglichst frühe Gabe von Ticagrelor 180mg oder Prasugrel 60mg aufgrund der dadurch erreichbaren, schnelleren oralen Verfügbarkeit. Beide genannten Medikamente haben eine Klasse I Empfehlung, wobei Prasugrel mehr Kontraindikation im Hinblick auf Alter und Körpergewicht mit sich bringt. Aufgrund der noch fehlenden Datenlage bei STEMI Patienten wird der Einsatz von Cangrelor noch nicht routinemässig empfohlen. GP IIB/IIIA (z.b. Abciximab) kann periinterventionell vor allem bei Patienten mit no- oder low-reflow Stenosen eingesetzt werden. Der routinemässige oder präinterventionelle Einsatz wird nicht empfohlen.

Antikoagulation: Eine Antikoagulation sollte bereits vor der Koronarangiographie erfolgen. Die Guidelines empfehlen Heparin, 70-100 IU/kg (Klasse I) oder Enoxaparin 0.5mg/kg (Klasse IIa), wobei aufgrund der aktuellen ATOLL Studie eher Enoxaparin bevorzugt werden sollte. Der routinemässige Einsatz von Bivalirudin wird nicht empfohlen, bei Patienten mit Heparin induzierter Thrombozytopenie sollte allerdings Bivalirudin zum Einsatz kommen.

Fibrinolyse: Wenn eine Fibrinolysetherapie indiziert ist und keine Kontraindikationen vorliegen, so sollte diese innerhalb von 10 Minuten nach der STEMI Diagnose verabreicht werden. Eingesetzt werden können alle vorhandenen Fibrinolytika, wobei bei Tenecteplase eine gewichtsabhängige Dosierung verabreicht werden muss, aber auch die meisten Daten für Tenecteplase vorliegen. Zusätzlich sollten alle Patienten, welche mit einer Fibrinolysetherapie behandelt werden, gleichzeitig Aspirin in oben genannter Dosierung, Enoxaparin (Dosierung <75a: 30mg i.v. Bolus und 15 Minuten später 1mg/kg s.c. und dann alle 12h, ≥75a: kein Bolus, 0.75mg/kg s.c. und dann alle 12h) und Clopidogrel 300mg bei <75a und 75mg bei ≥75a als Loadingdosis erhalten. Wie schon weiter oben erwähnt, sollen alle Patienten nach Fibrinolyse in ein Zentrum mit Katheterbereitschaft gebracht werden. Die Clopidogrel Therapie soll nach ca. 2 Tagen auf Ticagrelor oder Prasugrel gewechselt werden. Clopidogrel (Loadingdosis 600mg) sollte auch bei STEMI Patienten mit einer vorbestehenden oralen Antikoagulation zum Einsatz kommen. Aktuell gibt es noch keine Studien für den Einsatz von Ticagrelor oder Prasugrel in diesem Setting.

 

 

Ich hoffe, ich konnte einen kurzen Einblick über die aktuellen Empfehlungen der STEMI Guidelines 2017 geben mit einem Fokus auf die Diagnose und die frühzeitige Behandlung im präklinischen Setting bzw. auf der Notfallstation und hoffe, dass das Interesse geweckt wurde, einen Blick in die Guidelines zu werfen.

Quelle: 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation European Heart Journal, ehx393, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393 Published: 26 August 2017

 

Thomas Nestelberger

Universitätsspital Basel und Cardiovascular Research Institute Basel (CRIB)

Twitter: @CRIBasel