Komplikationen: Human factors in der Anästhesie

To err is human – irren ist menschlich. Alle wissen es, keiner will es zugeben.

Wer hat es noch nicht erlebt: Missverstandene Kommunikation führt zu einer unbeabsichtigten Verabreichung eines Medikamentes. Ein möglicher Fehler wird verschwiegen, weil die heutige Oberärztin schlecht gelaunt ist und man sich ihrer Tadelung nicht vor der gesamten Mannschaft aussetzen will. Oder man legt den ZVK jetzt nicht ultraschall-gezielt, weil man es nicht so gut kann, müde ist, noch nichts gegessen hat oder endlich ins Bett will.

Dies sind alles Situationen, die unter dem Nenner „human factors“ fallen und mit dem sich Jones et al. im Review Artikel: „Human factors in preventing complications in anaesthesia“ auseinandersetzen.

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Abb. 1. Hell ist relativ.

 

Wie man sieht: Sich irren kann schnell gehen. Oder hättest du dir gedacht, dass Feld A und B dieselbe Farbe besitzen? Faszinierend oder? Sogar in einer stressfreien Umgebung (wie hier vor deinem Computer) fällt der menschliche Geist auf Illusionen rein. Was passiert dann erst mit uns in einer Stresssituation? Abhängig von Organisations-/Umgebungs- und persönlichen Bedingungen kann unsere Leistung besser oder schlechter sein. Mittlerweile weiß man, dass Stress kognitive und technische Fähigkeiten immens beeinträchtigen kann:

 

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Abb. 2: Yerkes-Dodson-Kurve.

 

In diesem Sinne:

Competence = What I can do
.
Performance = What I actually do!
                                               – faktormens.ch


Weiter geht’s mit dem nächsten Teil der „Complications edition“ des Anesthesia-Journals:

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Um eine Aufgabe richtig und sicher zu erledigen, braucht es nicht nur die technischen Fertigkeiten, sondern eben auch die sogenannten „non technical skills“.
Die Universität Aberdeen hat mit den „Anesthesia Non Technical Skills“ (ANTS) dazu eine grundelgende Struktur geschaffen, was solche Skills beinhalten sollten:

 

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aus: R. Flin, R. Patey, R. Glavin, N. Maran; Anaesthetists‘ non-technical skills, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 105, Issue 1, 1 July 2010, Pages 38–44, https://doi.org/10.1093/bja/aeq134

 

In der Zwischenzeit findet der Faktor Mensch auch in diversen Leitlinien Einzug. Die Difficult Airway Society widmet sogar ein komplettes Kapitel diesem Thema.

Um, wieder einmal, NAP4 (eine landesweite, prospektive Studie zu Atemwegszwischenfällen im Vereinigten Königreich) zu zitieren: Der Faktor Mensch war bei jedem Zwischenfall von relevanter Bedeutung. Dies nimmt nicht wunder. Ich habe sowohl mich selbst, als auch das „System“ mehrmals wiedererkannt. In der Originalpublikation gibt es eine Auflistung dieser Faktoren und ich kann nur allen raten, sich diese durchzulesen.

Im Endeffekt handelt es sich immer wieder um ähnliche Themen:

  • mangelhafte Kommunikation
  • mangelhafte Ausbildung
  • mangelhaftes Teamwork
  • Equipmentfehler
  • inadäquate Systeme oder Prozesse führen zu
  • Verlust des Situationsbewusstseins und
  • mangelhafter Entscheidungsfindung

 

Die Autoren arbeiteten verschiedene Komponenten des Faktors Mensch heraus, die ich hier sinngemäß und mit den für mich wichtigsten Aspekten wiedergebe.

Kommunikation.
Es wird geschätzt, dass 43% der Fehler in Operationssälen einer fehlerhaften Kommunikation geschuldet sind. In zeitkritischen Situationen ist es wichtig

  • klar
  • kurz & bündig
  • empathisch und mit der Bereitstellung einer
  • Feedbackschleife

zu kommunizieren.

Was hilft noch?

  • die angesprochene Person mit ihrem Namen benennen
  • eine Atmosphäre zu schaffen, die zum offenem Informationsaustausch einlädt
  • die Vorstellung mit Namen und Aufgabe bei Team Time-Out

Was sind Hindernisse?

  • schlechte Kommunikationsfertigkeiten
  • schlechte Kommunikation zwischen „Juniors“ und „Seniors“
  • Lärm (->“ crowd control“)

Teamwork- the sum is greater than its parts.

Ein Team besteht aus Individuen. Aber es ist wichtig aus diesem Team die maximal möglichen mentalen und körperlichen Problemlösungsfähigkeiten herauszuholen.

Wichtig für gut funktionierendes Teamwork sind

  • gutes Teamleading und
  • gutes „followership“, also das aktive Engagement der „Follower“, um das gemeinsame Ziel der Gruppe zu erreichen

Ebenfalls wichtige Aspekte zum Teamwork aus diesem Artikel:

Gutes Teamwork wird assoziiert mit erhöhter Produktivität, Innovation und Zufriedenheit in der Arbeit.
Und: Teams mit einem ähnlichen Gedankenmodell („shared mental model“) handeln Notfälle schneller ab – nicht unerheblich z.B. bei der Schockraumversorgung.

Unhöflichkeit („Rudeness“) – und das sollten wir alle bedenken- verschlechtert hingegen die Teamperformance. (2,3)

Situationsbewusstsein.
Where have we come from? Where are we now? Where are we going?

„Situational awareness“ bedeutet die kontinuierliche Überwachung der Aufgabe, Erkennen von Ereignissen, die Veränderungen in der Umgebung. Dies setzt natürlich Wachsamkeit voraus. In Notfallsituationen sind hier regelmäßige Updates vom Teamleader für eine effektive Teamarbeit wichtig.

 

 

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aus: Jones et al. | Human factors in preventing complications in anaesthesia Anaesthesia 2018, 73 (Suppl. 1), 12–24,

 

Menschliche Fehler –alles Käse?

Laut dem Schweizer Käse Modell nach Reason, passieren Fehler immer dann, wenn sich die Löcher der Käsescheiben (= Unvollkommenheit der Sicherheitsmaßnahmen) so anordnen, dass man einen Pfeil hindurchschießen kann.

Das Parmesanmodell, eine andere Veranschaulichung, geht davon aus, dass bei jeder Vernachlässigung optimaler Patientenversorgung sich die Wahrscheinlichkeit eines bestmöglichen Outcomes ein klein wenig verschlechtert.

„In this analogy, small shavings from the cheese occur every time our practice contributes to substandard practice; ‘with each shave – no matter how small – we remove from the whole’, thereby decreasing the chances of optimal patient outcome.“

 

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Abb 3.: Schweizer-Käse-Modell nach Reason

 

Der Operationssaal.
Der OP ist ein Hochrisiko-Bereich, in welchem Fehler katastrophale Konsequenzen haben können.

Wie kann man diesem Umstand nun entgegenwirken?

Handover:

Bei jeder Übergabe besteht die Gefahr, dass Informationen verloren gehen. Checklisten und Protokolle verbessern die routinemäßige Übergabe von Patienten.

Hierarchie:

„Speaking –up“: Die Fähigkeit, fehlerhafte Entscheidungen wirksam in Frage zu stellen, ist wesentlich, um Schäden zu verhindern. Aber dies ist natürlich schwierig, wenn einem Jungarzt ein cholerischer Oberarzt gegenübersteht. Die Angst davor falsch zu liegen, seinen Ruf zu verlieren, falsch eingeschätzt zu werden, eine Beziehung zu gefährden oder eine natürliche Konfliktvermeidung sind Gründe, warum dies nicht leicht ist.

Möglichkeiten um flachere Hierarchien zu schaffen:

  • Mitarbeiter dazu ermutigen, sich gegenseitig mit ihrem Vornamen anzusprechen.
  • versuchen, eine integrative Atmosphäre zu schaffen
  • Oberärzte sollten gezielt Jungärzte dazu einladen, Fragen zu stellen und Unsicherheiten zu äußern
  • regelmäßige Bewertung der Oberärzte durch Assistenzärzte
  • Einführen (auf Department- oder nationalem Level) der „two challenge rule“.
    Video

 

Checklisten.

Die Akzeptanz dieser kognitiven Hilfsmittel erfordert eine gewisse Demut in einem Beruf, der für Unabhängigkeit und Autorität bekannt ist. Checklisten stellen nicht die Autonomie in Frage, sondern erleichtern vielmehr jene Aufgaben, die sich immer wieder wiederholen (wie eben dieselben Punkte, die man jeden Patienten vor der Narkose fragen sollte oder beim Team Time-Out gestellt werden).

Solch kognitiven Hilfsmittel können auch in anderen Situationen von Nutzen sein. Checklisten verringern in Notfallsituationen die Zeit bis zur Erledigung einer Aufgabe, verbessern Teamfähigkeit, Kommunikation und Leistung. Und es werden ebenso weniger zu erledigende Punkte dadurch verabsäumt. In Simulationstrainings für Anästhesisten konnte gezeigt werden, dass die Verwendung von Checklisten das Management von Lokalanästhetikaintoxikationen und MH-Notfällen verbessert.
Die Verwendung solcher Hilfsmittel kann auch als ein Zeichen der Stärke währenddessen ihre Nichtverwendung als Schwäche und vielleicht als unbegründetes Risiko angesehen werden kann.

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Der Faktor Mensch wird zwar mittlerweile in zahlreichen Leitlinien, Büchern und Konferenzen adressiert, aber findet bis jetzt noch relativ wenig Eingang in unsere Ausbildung sowie in unser Bewusstsein. Ich denke dies ist ein Thema, bei dem wir alle noch Entwicklungspotenzial aufweisen und unser Verhalten optimieren können. Auch mir fällt auf, dass diese Komponente in vielen brenzligen Situation eine enorm wichtige Rolle spielt. Dies kam leider im Fall der Elaine Bromiley („Just a routine operation„) tragisch zum Vorschein.
Speziell die Abneigung gegenüber Checklisten kann ich nicht ganz nachvollziehen-stellen sie doch nur den Minimalstandard der Patientenversorgung dar. Dennoch werden sie oft belächelt und Team Time-Outs nur halbherzig durchgeführt. Meiner Meinung jedoch haben sie definitiv großen Stellenwert – korrekt ausgeführt und mit sinnvollen Punkten wahrscheinlich einen noch höheren.

Ich persönliche halte sehr viel vom ESA-Emergency Quick Reference Guide als Notfallscheckliste für Anästhesisten.
Die Österreichische Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI) hat unter der Führung von Prim. Dr. Helmut Trimmel, MSc eine deutsche Version herausgegeben.

To err is human, to cover up is unforgivable, and to fail to learn is inexcusable.

 

verwandte FOAMina-Themen:

Blackbox-Thinking.
Den Stress besiegen!
Warum wir wider besserer Evidenz trotzdem anders handeln….

 

Literatur:

  1. Jones et al. Human factors in preventing complications in anaesthesia.
    Anaesthesia 2018, 73 (Suppl. 1), 12–24
  2. Riskin A et al. The Impact of Rudeness on Medical Team Performance: A Randomized Trial. Pediatrics 2015;136(3):487-95.
  3. Riskin A et al. Rudeness and Medical Team Performance.Pediatrics Feb 2017, 139 (2) e20162305; DOI: 10.1542/peds.2016-2305

 

Abbildungen:

 

  1. Online im Internet: URL: de.wikipedia.org
    Original by Edward H. Adelson, this file by Gustavb – File created by Adrian Pingstone, based on the original created by Edward H. Adelson [Stand 2018-02-11]
  2. Online im Internet: URL:http://www.mentalmed.de/blog/archives/33-Stress-und-Leistung.html %5BStand 2018-02-11]
  3. Online im Internet: URL: https://securityandpeople.com/2017/07/human-errors-in-cyber-security-a-swiss-cheese-of-failures/ %5BStand 2018-02-11]
  4. Featured Image: Online im Internet: URL: de.wikipedia.org Eisenbahnunfall Gare Montparnasse, 1895 [Stand 2018-02-11]

 

Komplikationen in der Kreissaal-Anästhesie

Was macht einen exzellenten Anästhesisten oder eine exzellente Anästhesistin aus? Ist es das schnellstmögliche Legen eines ZVKs? Das Einleiten mit möglichst wenig Propofol? Oder doch das Erzählen der besten ChirurgInnen-Witze?

 

Vielleicht. Wahrscheinlich ist es eine Kombination aus mehreren dieser Faktoren. Besonders wichtig erscheint mir neben diesen oben exemplarisch beschriebenen ein weiterer: Das Antizipieren von möglichen Komplikationen – und nach Möglichkeit das Vermeiden dieser. Das macht für mich unter vielen weiteren den besonderen Reiz unseres Faches aus: Das breite Wissen, das notwendig ist, um die möglichen Komplikationen je nach chirurgischer Disziplin, PatientInnen-Kollektiv und viele mehr zu kennen und zu vermeiden. Deswegen habe ich die bereits von Stefan erwähnte Ausgabe von Anaesthesia mit viel Interesse gelesen, und auch Stefans letzter Beitrag war diesbezüglich extrem spannend.

Ich möchte mich heute mit den Komplikationen in der geburtshilflichen Anästhesie beschäftigen. Einerseits weil der Kreissaal einer der spannendsten Einsatzbereiche in meiner bisherigen Anästhesie-Karriere war (viele sehr positive Narkosen, viel RM-nahe Regionalanästhesie, Blutungsmanagement, doch einige sehr spannende Notfälle etc.) andererseits weil die Komplikationen, die uns dort begegnen, den sehr spannenden physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft geschuldet sind.

Was also sind laut der Übersicht in Anaesthesia die häufigsten Komplikationen?

  • Postpunktioneller Kopfschmerz (nach rückenmarksnaher Regionalanästhesie)
  • Nervenverletzungen
  • Inadäquate Anästhesie für Sectio
  • Awareness
  • Intubationsprobleme
  • Aspiration

Wenn man sich ganz kurz die physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft in Erinnerung ruft, sind die meisten dieser Probleme ganz gut erklärbar. Einige für mich besonders wichtige der zahlreichen Veränderungen möchte ich hier kurz aufzählen:

  • Hämatologisch: Das Blutvolumen nimmt um ca 30% (1-1,5L) zu, das Plasmavolumen aber relativ mehr als das Eryvolumen (+ 35% vs +25%). Es kommt also zu einer Schwangerschaftsanämie (Hb 11-12 g/ dL, Hkt 33-35%).
  • Kardial: Das Herzzeitvolumen steigert sich um 40%, das Schlagvolumen allerdings nur um 10%. Daher nimmt die Frequenz auf bis zu 100 bpm zu. Das ist für die Durchblutung von Uterus/ Plazenta wichtig. Im letzten Trimenon erhalten diese 10% des HZV!
  • Gastrointestinal: Die Magen-Darm-Passage ist verlangsamt (bis zu 60%!), zusätzlich wird die Magensäureproduktion erhöht, der Kardiatonus nimmt ab und der große Uterus übt natürlich auch einen gewissen Druck nach oben aus. Durch diese Gemengelage ergibt sich ein erhöhtes Risiko für eine Aspiration ab der 12. SSW.
  • Respiratorisch: Das Atemminutenvolumen nimmt um beeindruckende 40% zu, das Tidalvolumen steigt um bis zu 200ml, die Frequenz steigert sich auf bis zu 18. Da das Zwerchfell gegen Ende der Schwangerschaft um bis zu 4cm höher steht verringert sich die für uns so wichtige funktionelle Residualkapazität um bis zu 20% (Präoxigenierung!). Durch die Steigerung der alveolären Ventilation um 65% steigt der PaO2 auf bis zu 108 mmHg an, der PaCO2 sinkt auf ca 31 mmHg.
  • Säure-Basen-Haushalt: Der pH-Wer des Blutes der Schwangeren bleibt unverändert, das Bikarbonat wird vermehrt über die Niere ausgeschieden und sinkt auf ca 20mval. Die Schwangere befindet sich daher in einer kompensierten respiratorischen Akalose. Die Sauerstoffbindungskurve verschiebt sich nach links – was zu einer leichteren Aufnahme des Sauerstoffs durch Hämoglobin in der Lunge führt.

 

Alleine über diese hochinteressanten Veränderungen würden sich ganze Bücher (oder zumindest Blogbeiträge…) schreiben lassen, ich muss aber leider zum Kern meines Beitrages zurückkehren.

Bis zu 40% aller Frauen klagen über Kopfschmerzen nach der Geburt. Die Gründe dafür sind vielfältig. Bei ca 1% (1:100) aller PDAs und ca 0,2% (1:500) aller Spinalen tritt ein echter postpunktioneller Kopfschmerz auf. Dieser Schmerz zwingt die Patinetinnen zur Bettruhe und ist im Stehen/ Sitzen stärker als im Liegen. Wahrscheinlich liegt die Ursache dieses Schmerzes in einem Duraleck mit konsekutiven Verlust von Liquor, cerebraler Hypotension die wiederum zur Ausschüttung von Adenosin und Dilatation der Hirngefäße führt. Diese wiederum löst den Kopfschmerz aus. Die Therapie kann in Konservativ, Pharmakologisch und den „Blood Patch“ eingeteilt werden. Konservativ: Bettruhe, Hydrierung, einfache Schmerzmittel. Die pharmakologische Therapie kann 5-HT3-Rezeptor-Agonisten, epidurale NaCl-Installation o. ä. umfassen – es gibt hier jedoch keine Evidenz für die Wirksamkeit irgendeiner Therapie. Der Gold-Standard ist der epidurale Blut-Patch (https://www.youtube.com/watch?v=8sKxv_cphjg). Dabei ist die Erfolgsrate nach 24h bei 70-90%. Diese Punkte erachte ich insofern als wichtig, weil das eine der häufigsten Fragen im Rahmen der präoperativen Aufklärung ist.

Rein anästhesiebedingte Nervenverletzungen sind sehr selten, beim britischen NAP 3 wurde ihre Zahl mit ca 0,2-1,2/ 100 000 Geburten angegeben.

Inadäquate Anästhesie ist einer der häufigsten Gründe für rechtliche Probleme im Rahmen der geburtshilflichen Anästhesie. Es zeigt sich hier wiedereinmal: Kommunikation ist (fast) alles: Erklären, dass manche Empfindungen durch Spinalanästhesie nicht (sofort) verschwinden (Berührung, Lageänderung) und das normal ist; dass manche Handgriffe der ChirurgInnen trotzdem unangenehm sein können (Druck von kranial auf das Baby) und vor allem frühzeitig der Gebärenden glauben, dass etwas wirklich wehtut („Pain is what the patient says pain is!“ ist zwar ein unglaublich doof klingender Spruch – er hat aber trotzdem absolute Gültigkeit) und die Narkose erweitern (zB mit einer kurzen zusätzlichen Analgosedierung mit Propofol). 1:50 beträgt des Risiko, dass eine Spinalanästhesie ganz mit einer Vollnarkose ergänzt, 1:20 das Risiko dass sie medikamentös noch etwas unterstützt werden muss (Propofol ….).

Intraoperative Awareness bei Schwangeren wird lt. NAP 5 mit sehr hohen 1:1200, rein auf die Anästhesie zur Sectio bezogen sogar mit 1: 670 angegeben (im Vergleich dazu: bei allen Narkosen insgesamt ist die Wahrscheinlichkeit 1:19 000). Auch hier sind wieder die physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft der Grund für das höhere Risiko der Awareness: Durch das hohe Herzzeitvolumen wirken die iv-Anästhetika sehr schnell und kurz (Einleitdosis ist relativ rasch wieder weg) während die Narkosegase länger brauchen bis sie wirken. Dadurch entsteht ein „Gap“ nach dem Einleiten der ein hohes Risiko für eine Awareness bedingt. Zusätzlich (siehe nächster Punkt) kann die Intubation erschwert sein, wodurch noch mehr Zeit vergeht bis die volatilen Anästhetika verabreicht werden können. Auch weitere Faktoren erhöhen das Risiko: Viele Notfälle bzw. sehr viele Operationen außerhalb des Regelbetriebes, viele adipöse Patientinnen mit unterdosierten Narkosemedikamenten, sehr kurze Freigabe-Schnitt-Zeiten. Sehr interessant: Lt. NAP5 klagen 21% aller PatientInnen nach Awareness (wie sie auch immer ausgeprägt war) über neu aufgetretene psychische Probleme wie Angstzustände o. ä.

Der schwierige Atemweg – eine der Urängste jedes Anästhesisten und jeder Anästhesistin. Bei Gebärenden ist das ganze noch einmal schwieriger: Während in der Normalbevölkerung das Risiko 1:1000-2000 beträgt, beträgt sie bei den Gebärenden 1:300. Wobei hier in diesem Artikel nicht besonders klar definiert ist ob damit der 1. Versuch gemeint ist oder generell keine Intubation möglich ist.

Warum ist die Intubation schwieriger? Die Veränderungen in der Schwangerschaft führen leider zu Flüssigkeitseinlagerungen im Larynx, sodass die Sicht auf die Stimmbandebene schwieriger ist. Der Brustumfang nimmt zu, das Einführen des Lanryngoskopes wird schwieriger. Die reduzierte FRC führt zu weniger O2-Reserven. Höhere Rate an Adipositas, Linksseitenlage zur Verhinderung des Vena-Cava-Kompressions-Syndroms uvm. können in der Einleitphase für weitere Schwierigkeiten sorgen… Die Empfehlungen gelten natürlich hier wie in jeder anderen Narkoseinduktionsphase: sorgfältige Vorbereitung inkl. Plan B, gute Präoxygenierung, gute Kommunikation im Team können viel Stress und Gefahr vermeiden!

Zu guter Letzt: Die Aspiration. Schon die Aspiration von 25ml Flüssigkeit mit einem pH von 2,5 kann zu schweren pulmonalen Komplikationen führen (im Tierexperiment, aber wahrscheinlich für Menschen mindestens genau so…). Die Schwangere hat ein höheres Risiko dafür (langsame Magen-Passage, niedrigerer Druck im unteren Ösophagus-Sphinkter, höherer intragastraler Druck) was dazu führt dass die Difficult Airway Society eine RSI sowie ein Antacidum empfiehlt (in dieser Arbeit wird Ranitidin, also ein H2-Blocker, empfohlen). Wichtig: Das Risiko für Aspiration besteht natürlich auch beim Ausleiten und Extubieren, eine Magensonde kann angedacht werden um Magensekret vorher abzusaugen. Die Kreisende gilt bis 36h post partum als nicht nüchtern und muss daher in diesem Zeitraum immer mit einer RSI eingeleitet werden (wichtig bei Nachtastungen, Blutungen etc.)!

Also: Die Kombination aus sehr spannenden physiologischen Veränderungen und möglichen Komplikationen, die uns so oder sehr ähnlich in fast jedem Bereich passieren können macht dieses Thema zu einem sehr spannenden Komplex, das Wissen hilft uns nicht nur im Kreissaal sondern fast in jedem OP-Bereich.

Take Home Message: Nur wenn wir über die möglichen Komplikationen und über deren Gründe Bescheid wissen und sie vorher bedenken, können wir sie durch eine gute Planung evtl verhindern oder bei ihrem Eintreten besser und schneller reagieren.

 

Quellen:

Maronge, L. and Bogod, D. (2018), Complications in obstetric anaesthesia. Anaesthesia, 73: 61–66. doi:10.1111/anae.14141

Lin T., Smith T., Pinnock C. Fundamentals of Anesthesia (2016)

Schott, C. & Schmidt, H. Gynäkologe (1998) 31: 910. https://doi.org/10.1007/PL00003090

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Respiratorische Komplikationen

Anaesthesia, das offizielle Journal der Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland und mit einem Impaktfaktor von 4,7 eines der höchstgereihten Journale im Bereich Anästhesie hat pünktlich zum Jahresbeginn eine Sonderausgabe zum Thema Komplikationen in der Anästhesie veröffentlicht. Die gesamte Ausgabe ist dank open access hier http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.2018.73.issue-S1/issuetoc frei zugänglich und natürlich im Original absolut lesenswert. Wie im Editorial beschrieben, sollte die Lektüre eigentlich für alle in Ausbildung befindlichen Anästhesisten unumgänglich sein, aber auch für Fachärzte (zu denen ich mich seit wenigen Tagen zählen darf) findet sich eine äußerst umfangreiche aber eben sehr wesentliche Zusammenfassung vieler möglicher Komplikationen und deren Management. Dies beginnt schon einmal damit, wie Komplikationen eigentlich definiert sind und ob (diesen Punkt hab ich mir so noch nie überlegt, finde ich aber extrem spannend) Auswirkungen auf das OP-Personal eigentlich auch als Komplikation gewertet werden sollten. Aber keine philosophischen Grundsatzdiskussionen hier, zurück zur eigentlichen Sache.
Wir werden auf FOAMina in der nächsten Zeit einige der in dieser Sonderausgabe enthaltenen Reviews vorstellen und kommentieren, ich möchte heute aufgrund ihrer Häufigkeit mit den respiratorischen Komplikationen beginnen.

Postoperative pulmonale Komplikationen (PPC) sind eben die häufigsten mittelfristigen Komplikationen nach großen Operationen und schwere PPCs treten bei 2,8% aller Patienten auf. Wenig überraschend verschlechtern sie sowohl Morbidität als auch Mortalität, sie tun dies interessanterweise jedoch noch stärker als kardiale Komplikationen.

Bei Intensivpatienten sind lungenprotektive Beatmungsstrategien mittlerweile absolut etabliert, wobei auch hier die definitiv beste Beatmungsform noch nicht gefunden ist (APRV anyone?2). Die große Frage ist nun, ob Beatmungsstrategien, die für tagelange Beatmung kranker Lungen auf Intensivstationen entwickelt wurden auch für die kurzzeitige Beatmung typischerweise gesunder Lungen über maximal wenige Stunden im OP eingesetzt werden sollten und dort auch tatsächlich einen klinischen Benefit bringen. Anders gefragt, kann man mit einer kurzen Beatmung bei gesunden, elektiven Patienten intraoperativ eigentlich wirklich viel falsch machen, also respiratorische Komplikationen produzieren? Die realistische Antwort darauf ist wahrscheinlich, dass der Mensch eben viel aushält (eine meiner ersten und wesentlichsten Erkenntnisse in der Anästhesie, Notfall- und Intensivmedizin) und eine „normale“ Beatmung eines (zumindest lungen-)gesunden Patienten in den seltensten Fällen einen klinischen relevanten Schaden nach sich zieht.

Aber das heißt einerseits nicht, dass es nicht doch Patienten gibt, die WEGEN der gewählten Beatmungsstrategie Komplikationen entwickeln und andererseits wir nicht sowieso immer bestrebt sein sollten die bestmögliche Therapie anzubieten, auch wenn der klinische Benefit nicht immer riesig oder unmittelbar offensichtlich ist. Jetzt bin ich doch kurz philosophisch geworden, bitte um Entschuldigung, zurück zum Thema und rein in die Details.

Ich bin ja ein großer Fan davon, vor und auch während der Intubation möglichst viel Sauerstoffreserven zu haben, wie hier ersichtlich ist: Sauerstoffphysiologie.
Das ist nämlich ein wesentlicher Faktor zur Vermeidung von Atemwegskomplikationen . Wenn der Atemweg dann aber gesichert ist, spricht sehr viel dafür, die inspiratorische Sauerstoffkonzentration möglichst gering (=physiologisch) zu halten. Resorptionsatelektasen und oxidativer Stress tragen zu postoperativer Morbidität bei und auch die Hyperoxie-bedingte Vasokonstriktion schränkt möglicherweise die Perfusion in wesentlichen Organen (Herz und Hirn) ein. Für einen höheren intraoperativen FiO2 spricht nur die möglicherweise positive Auswirkung auf postoperative Wundinfektionen (wobei hier viele andere Faktoren wahrscheinlich eine wesentlichere Rolle spielen) und das Schaffen einer Sicherheitsreserve wenn die Möglichkeit besteht den gesicherten Atemweg intraoperativ zu verlieren (z.B. bei Eingriffen im Bereich des Mund-Kiefer-Gesichtsbereichs).

Neben einem möglichst niedrigen FiO2 macht aber auch die Anwendung anderer aus der ARDS Therapie bekannten, lungenprotektiven Strategien intraoperativ Sinn. Die Kombination aus niedrigem Tidalvolumen, Recruitmentmanövern und PEEP konnte zumindest in einer Patientengruppe mit erhöhtem Risiko für postoperative pulmonale Komplikationen das Risiko um 69% senken. Ähnlich wie aktuelle Arbeiten beim ARDS zeigen, scheint jedoch auch intraoperativ der Beatmungsdruck (Peak pressure, aber wahrscheinlich vor allem driving pressure) der bessere Parameter zur Steuerung zu sein als das Tidalvolumen. Der beste intraoperative PEEP konnte bis jetzt noch nicht gefunden werden, was wahrscheinlich daran liegt dass es diesen einen Wert eben nicht gibt, sondern der ideale PEEP für jeden Patienten individuell gefunden werden muss, aber hier erwarten wir noch einige Studien in der nächsten Zeit.

Wenig überraschend ist wahrscheinlich auch, dass Rauchen (neben ganz vielen anderen schädlichen Auswirkungen) das Risiko für postoperative pulmonale Komplikationen drastisch erhöht. Leider zeigen sich die positiven Auswirkungen des Aufhörens erst so richtig nach ca. 2 Monaten, dennoch ist die perioperative Phase eine wichtige Gelegenheit für Patienten mit dem Rauchen aufzuhören. Deshalb ist es meiner Meinung nach eine wichtige ärztliche Aufgabe Patienten zum Aufhören zu bewegen, vor allem weil auch schon kurze Ratschläge hilfreich sind.3

Bei Patienten mit pulmonalen Risikofaktoren, welche bereits ein hohes Risiko respiratorischer Komplikationen mitbringen, ist sicherlich die wichtigste, weil fundamentalste Strategie perioperativ wenn möglich eine Beatmungsnotwendigkeit überhaupt zu verhindern und großzügig regionalanästhesiologische Techniken einzusetzen. Aber auch die Kombination aus Vollnarkose mit regionalanästhesiologischen Verfahren kann hier vorteilhaft eingesetzt werden.

Es ist ein wesentliches Merkmal guter anästhesiologischer Versorgung für jeden Patienten das Narkoseverfahren mit dem besten Risikoprofil zu finden (und nicht dass man bei jedem noch so kranken Patienten eine Vollnarkose „schafft“).

Ansonsten gilt es bei pulmonalen Vorerkrankungen natürlich auf die jeweilige Pathologie einzugehen und vorbereitet zu sein. Als Beispiel sei hier die Evaluierung mittel STOP-BANG zur Identifizierung eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms genannt.

Ist eine endotracheale Intubation inklusive Muskelrelaxierung notwendig, so ist die Überwachung der neuro-muskulären Übertragung mittels Nervenstimulation unumgänglich.4 Der Anteil an Patienten mit ungenügender Erholung der neuro-muskulären Übertragung wird konstant unterschätzt, genauso wie die tatsächliche Erholung beim individuellen Patienten nach wie vor häufig überschätzt wird, wenn kein objektives Monitoring verwendet wird.

Warum das dementsprechende Monitoring dennoch von vielen Anästhesisten noch immer nicht standardmäßig eingesetzt wird ist mir weiterhin rätselhaft, scheint aber möglicherweise darin begründet, dass unmittelbare Komplikationen einer Rest-Relaxierung wie etwa die Hypoxie äußerst selten sind und die häufigeren Spätkomplikationen wie z.B. Pneumonien nach Mikroaspiration nach ein paar Tagen häufig nicht mehr mit der Restrelaxierung in Zusammenhang gebracht werden.

Für Patienten mit einem hohen Risiko für ein postoperatives respiratorische Versagen stellt die nicht-invasive Beatmung (NIV) eine wesentliche Therapieoption dar. Insbesondere für Patienten die eine NIV mittels Maske oder auch Helm nicht tolerieren gibt es mittlerweile durch die High flow nasal cannulae (HFNC) eine gute Alternative.

2 Punkte, die in dem Review nicht erwähnt, aber für das Auftreten postoperativer pulmonaler Komplikationen relevant sind, erscheinen mir noch wichtig: Die Flüssigkeitsbilanz und die Dauer der Operation.

Zum Thema intraoperative Flüssigkeitstherapie finden ja gesamte Kongresse statt und eigentlich kann niemand sicher sagen wieviel von welcher Flüssigkeit am besten ist (erleben wir vielleicht wieder den Aufstieg kolloidaler Lösungen5?). Die Auswirkungen einer zu großzügigen Flüssigkeitszufuhr auf die Lunge sollten aber nicht unterschätzt  werden und Flüssigkeitstherapie daher auch mit Bedacht durchgeführt werden.

Und ein Punkt der mir sehr am Herzen liegt ist, dass nicht nur wir Anästhesisten für postoperative pulmonale Komplikationen verantwortlich sind, sondern genausogut unsere Partner auf der anderen Seite des Vorhangs. Es macht einfach einen Unterschied ob ein geschickter Chirurg die Operation mit minimalem Gewebetrauma in 1 Stunde durchführt, oder ob der Patient 4 Stunden am Rücken liegend beatmet werden muss, während der Chirurg so viel Gewebe zerstört, dass die Stress-Response ungleich höher ist. Leider können wir diesen Faktor nur sehr begrenzt beeinflussen.

Zusammenfassend sind für mich also die wesentlichsten Punkte:

  • gute präoperative Evaluierung um pulmonale Risikopatienten zu erfassen
  • großzügiger Einsatz regionalanästhesiologischer Verfahren
  • intraoperativ Anwendung von Beatmungsstrategien die in der Intensivbeatmung und bei ARDS etabliert sind (niedriger FiO2, Atemhubvolumen ca. 6ml/kg Körpergewicht, niedriger Beatmungsdruck, PEEP, Recruitmentmanöver)
  • Neuromuskuläres Monitoring verwenden

 

P.s.: Alle Referenzen die nicht im Originalartikel aufgelistet sind, habe ich extra angeführt. Ansonsten finden sich alle Originalarbeiten in der Referenzenliste des Reviews.

FOAMina Links:

Sauerstoffphysiologie

Atemwegskomplikationen

 

Quellen:

1 Mills G. Respiratory complications of Anaesthesia. Anaesthesia 2018 Jan; 73(S1): 25-33

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.14137/full

2 Yongfang Z et al. Early application of airway pressure release ventilation may reduce the duration of mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 2017; 43(11): 1648–1659.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5633625/

3 Stead L et al. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;(5):CD000165.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23728631

4 Hunter J. Reversal of residual neuromuscular block: complications associated with perioperative management of muscle relaxation. Br J Anaesth. 2017 Dec 1;119(suppl_1):i53-i62.

https://academic.oup.com/bja/article-abstract/119/suppl_1/i53/4638464?redirectedFrom=fulltext

5  Jooste A et al. Crystalloid versus Colloid for Intraoperative Goal-directed Fluid Therapy Using a Closed-loop System: A Randomized, Double-blinded, Controlled Trial in Major Abdominal Surgery. Anesthesiology 2018 Jan 1; 128:55-66