FOAM İnternet Siteleri Listesi

Özelleşmiş Acil Tıp ve Kritik Bakım Medikal Blogları ile Wiki Kütüphaneleri

Uluslararası Acil Tıp ve Kritik Bakım Medikal Blogları

FOAM Acil Tıp ve Kritik Bakım Medikal Blogları

Klasik Medikal Bloglar ve İnternet Siteleri

Kaynaklar

http://lifeinthefastlane.com/resources/stuff-we-read/

Atropin – [Ecza Dolabı]

ATROPİN 

TANIM

Doğal bir antimuskarinik ilaçtır.

Etkileri: Vagal aktiviteyi bloke ederek, sinüs nod otomatisitesini ve AV nod iletimini arttırır. Bundan dolayı parasempatolitik olarak da adlandırılır.

Etki Başlangıcı: İm, iv ve io uygulama sonrası 2-4 dk içinde kalp hızında artış olur.

Etki süresi: 5 saat

Yarılanma Ömrü (t½): Erişkinlerde 4 saat, çocuklarda 6,5 saat (daha da uzun olabilir).

Metabolizma: Karaciğerde

Atılım: İdrarla

 

ENDİKASYON

Acilde En sık: Semptomatik bradikardi (↓ kalp hızı, hTA, baskılanmış bilinç durumu, kaçak vurular veya göğüs ağrısı), AV ileti blokları ve organofosfat zehirlenmesinde.

Acilde Ayrıca: Çocuk RSI ön tedavisi, karbamat ve dijital toksisitesi, mantar zehirlenmesi ve turist ishalinde de kullanılır.

 

 UYGULAMA

•   Semptomatik Bradikardide:

     -Yükleme dozu; 0.5 mg iv puşe. 3-5 dk’da bir tekrar edilebilir (max 0.04 mg/kg)   veya  3 mg tek doz da yapılabilir [1]

     -iv., im., ETT (iv dozun 2-2,5 katı), sc, io gibi birçok yoldan uygulanabilir. [1]

•   AV İleti Bozukluklarında:

     -Sinüs ve AV noddan kaynaklanan problemlerin büyük bölümü atropine yanıt verir. [1]

*kalp hızı; 40-60 ise nodal, <40 ise infranodaldir.

     -Semptomatik 2. derece Mobitz Tip 1 (Wenckebach) AV Blokta; 0.5 mg iv yapılır ve 5  dk’da bir tekrarlanabilir (max. 2 mg) [1]

     -İkinci derece tip 2 AV blok, üçüncü derece AV blok veya infranodal nedenli üçüncü derece AV blokta atropine güvenmemek gerekir [2]. Bu hastalarda transkutanöz kalp pili uygulanana kadar zaman kazanmak için atropin düşünülebilir.[1]

*Çocuklardaki semtomatik bradikardi ve komplet dal bloğunda 0.02 mg/kg iv

(min. 0.1 mg, max. 0.5 mg, toplam max. 1 mg)

•Organofosfat Zehirlenmesinde:

     -Önemli antidotlardan biridir.

     -Başlangıç dozu; 1 mg veya daha fazla (erişkinlerde), 5 dk’da bir tekrarlanır.

      0.01 – 0.04 mg/kg (çocuklarda)

     -Dozu, bol miktardaki trakeobronşial sekresyonlar azalıncaya kadar titre edilebilir.

     -Doz; masif alımlarda yüzlerce mg’ı bulabilir!

*Haftalar boyunca süren atropin infüzyonu bildirilmiştir!

     -Yetersiz atropinizasyon, tedavi başarısızlığına yol açabilir!

     -İv yol olmadığında, 6 mg im uygulanabilir. Normal olarak bu doz antimuskarinik belirtiler oluşturmalı. Eğer bu belirtiler, bu doz sonrası oluşmuyorsa; bu da organofosfat zehirlenmesinin bir belirtecidir![1]

•Çocuk RSI Ön Tedavisinde:

     -<5 yaş bradikardili çocukta ve <10 yaş bradikardili ve süksinilkolin alan çocukta 0.02 mg/kg iv uygulanmalı.[1]

     -RSI öncesi atropin, çocukta bradikardiyi devamlı engellemez. Bu nedenle rutin ajan olarak değil, semptomatik bradikardide kullanımı önerilir. [1]

•Karbamat Zehirlenmesi:

     -Muskarinik belirtilerin yönetimi için seçilecek antidottur.

•Dijital Toksisitesi:

     -Toksisitede gelişen bradiaritmilerde 0.5-2 mg iv.

•Mantar Zehirlenmesi:

     -Muskarinik etki antidotu olarak kullanılabilir.

     -Terleme, artmış ağız içi salgı ve bronkore tedavisinde, Gİ krampların, kusmanın ve ishalin azaltılmasında yardımcıdır.

      -Erişkinde; 0.5-1 mg iv, çocukta; 0.01 mg/kg iv  (tekrarlanabilirler)

•Turist İshalinde:

     -Turist ishalinde ve basilli dizanteri ile şigella veya enteroinvaziv E.coli’de etkili.

*santral etkilerinden dolayı 2. sırada tercih edilir.

     -Kullanılan tek ilaç var; Lomotil tablet 2 mg

     -4×2 po , 2 gün süreyle.

     -Barbitüratlar, trankilizanlar ve alkol ile etkisi artabilir!  

 

 GEBELİK – LAKTASYON

Gebelik Kategorisi: Bu konuda biraz çelişki var.  Tintinalli’ye göre kategori B; plasentayı geçer fakat fetal anomaliye yol açmaz, fetal taşikardi yapabilir. [1] Bu konudaki Medscape ve FDA bilgisi; kategori C [3,4]

Emzirme: Süte geçer, dikkatli olunmalı! [3]

 

YAN ETKİ – TOKSİSİTE

Yan Etki: Antikolinerjik yanetkiler (bulanık görme, ağız kuruluğu, SSS uyarılması, halusinasyonlar, midriazis, taşikardi)

Toksisite: Sık reçete edilen, antidiyare ajan olan, Lomotil overdozunda görülür. Savaş bölgelerinde hatalı zehirlenmesi ön tanısı (Sarin gazı vb gazlarla zehirlenme şüphesi olan ancak aslında hastada bu zehirlenmelerin olmadığı durumlar) ile yapılan ardışık atropin tedavisi sonrasında iyatrojenik intoksikasyon vakaları da özellikle ülkemizin Suriye sınırında çalışan hekimlerimiz tarafından bildirilmektedir.

Antidot: Fizostigmin. Tüm antikolinerjik zehirlenmelerle aynı şekilde tedavi edilir. Hastanın semptomlarına göre antikonvülzanlar, uzamış QRS varsa NaHCO3, ve santral etkilenim olan hastalarda fizostigmin antidot olarak önerilmektedir. Fizostigmin yan etkiler açısından riskli bir ilaç olduğundan sadece santral etkilenim varsa kullanılması önerilir.

 

DİKKAT!

*Semptomatik bradikardi için ilk seçenektir! (Sınıf 2a, KD B)[2]

*Eldeki kanıtlar atropinin NEA veya asistolide rutin kullanımının yararlı olmadığına yöneliktir (Sınıf 2b, KD B). Bu nedenle kardiyak arrest algoritminden çıkarılmıştır![2, 5]

*0.25, 0.5, 1 mg’lık ampülleri vardır.

*Asemptomatik bradikardide kullanılmamalı! Kalp hızında belirgin artış ve myokardiyal O₂ tüketiminde artışa yol açar. Muhtemel iskemiyi indükler ve ventriküler taşiaritmiler başlatır![1]

*<0.4 mg (çocukta <0.1 mg) dozları ve terapötik dolarının yavaş uygulamaları, vagus sinirinin santral refleks uyarımına bağlı paradoksal bradikardiye neden olabilir! [1, 2]

*ETT uygulamalarında, önceden hazırlanmış 1 mg/10mL enjektörlerle uygularken dilüsyon gerekmez fakat 1 mg/mL’lik konsantrasyonlar 10 mL SF ile seyreltilmeli![1]

*Genel olarak nod seviyesindeki AV blokta etkilidir![1]

*Zayıf perfüzyonu olan hastalarda; artopin uygulaması, eksternal pace uygulamasını geciktirmemeli![2]

*AMI’da dikkatli olmalı, kalp hızının artması iskemiyi kötüleştirebilir veya  enfarkt alanını arttırablir![2]

*Transplante edilmiş kalpte vagal uyarı olmadığından, bunlarda atropinin etkisiz olması muhtemeldir![2]

*Organofosfat (OF) zehirlenmesinde, KURUYANA KADAR ATROPİN yapılmalıdır! Pupil dilatasyonu, tedavi uç noktası için gösterge değildir! Tedavi taşikardi yüzünden kesilmemelidir!

*OF zehirlenmesinde Atropin, kas güçsüzlüğünü geri döndürmez!

*Atropin intoksikasyonunda; <6 yaş tüm çocuklar için internasyon ve 24 saat yakın takip gerekir. Daha büyük çocuklar ve erişkinler ise acil serviste 6 saat gözlenmelidirler!

*Tüm atropin intokslarda Aktif Kömür verilmelidir!

*β-bloker toksisitesinde etkili olması pek mümkün değildir!

*Oda sıcaklığında saklanır.

 

KAYNAKLAR

1.Tintinalli Acil Tıp, 7. Baskı, 2010
2.Amerikan Kalp Derneği (AHA) 2010 Resusitasyon Kılavuzu
5.BestBets.org
6.emedicine.medscape.com

Not: Bu yazı sağlık profesyonellerine yöneliktir. Buradaki bilgilerden sağlık profesyoneli olmayanların faydalanması önerilmez, aksi durumda sonuçlarından sitemiz sorumlu değildir.

Cerrahi Aletler ile Kare Düğüm (Square Knot)

Çift el ve tek el ile kare düğümü önceki haftalarda sizlerle paylaşmıştık, şimdi bu düğümün cerrahi aletlerle nasıl yapılacağını örnek bir video ile sizlere sunuyoruz. Bu düğüm tekniği, herhangi bir sütür işleminden sonra attığınız düğümün açılmamasını, sabit ve sağlam olarak kalmasını garanti altına alan düğüm teniğidir. Videoyu izlerken alttaki altyazı butonuna bastığınızda Türkçe alt yazı belirecektir. İyi seyirler.

Arif Alper Çevik – Abdel Noureldin – Can Özen

ACR Uygunluk Kriterleri: Nöbet ve Epilepsi

Yazar

Takipte kal

Öner Bozan

Ümraniye EAH'ninde asistan olarak görev yapmakta. Acilci.net okur ve yazarı.
Takipte kal

Editör

Gökhan Aksel

Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde Acil Tıp uzman doktoru, yollarda moderate motorcu, deklanşörde advanced fotoğrafçı, mangalda subexpert pişirici, kebapçıda expert yiyici, photoshopta yetmez ama evet grafikçidir. Acilci.net editör, yazar ve çizeridir. Uğraşı çok olup hobi lobisinin kurucularından olduğu rivayet edilir.

Latest posts by Gökhan Aksel (see all)

Bu yazımızda American College of Radiology’nin (ACR) uygunluk kriterleri ön adı ile yayınladığı kılavuzlardan nöbet ile ilgil olan kılavuzu sizlerle paylaşmak istiyoruz. Kısaca nöbet hakkında bilgi verdiğimiz yazımızda olası klinik senaryo varyasyonlarında tercih edilecek radyolojik görüntüleme metodlarını tablolarda bulabilirsiniz.
Tüm kılavuzda en öne çıkan şeyse hemen tüm klinik senaryoda ilk tercih edilecek görüntüleme yönteminin MRI olması. Sadece travma sonrası gelişen nöbet hastalarında BT’nin üstünlüğü söz konusudur. Diğer tüm klinik senaryolarda MRI ya daha üstün ya da BT ile aynı öneri düzeyine sahiptir. Tabi ki bu öneri ancak MRI imkanına sahip acil servisler için geçerlidir. Aksi halde BT hemen her durumda ilk tercih olmak zorunluğunu koruyacaktır. Acilde MRI’ın yeri yok diyen herhangi bir radyolog ya da klinisyene lütfen bu kılavuzu tavsiye ediniz.

Nöbet, beyin hücrelerinin aşırı ve anormal elektriksel deşarjlarına bağlı değişmiş serebral fonksiyonun dışa vurumudur. Nüfusun % 7-8’i hayatlarının bir döneminde epileptik nöbet geçirmektedir. Epileptik nöbet mekanizması tam olarak aydınlatılmamıştır.
Nöbetlerin iki ana tipi vardır; Jenarilize ve Fokal: Fokal nöbetler tek bir serebral hemisferin ağları içinde ortaya çıkar ve lokalize veya daha yaygın hale gelebilir. Fokal nöbet,  eski sınıflandırma terimleri (kısmi parsiyel, kompleks parsiyel ve parsiyel) yerini almış ve bu ayrımlar kaldırılmıştır. Jeneralize nöbetler hızla her iki hemisfer yanı sıra “fokal” lezyon nedeniyle bile vücudun her tarafını etkileyebilir. Jeneralize nöbetler tonik-klonik, absans, myoklonik, klonik, tonik ve atonik olarak ayrılmıştır. Jeneralize konvülsiyon değerlendirmek için bir tanı koyma sürecine vardır.  Nöbet türleri; tümörler, enfeksiyon, enfarktüs, travmatik beyin hasarı, vasküler malformasyonlar, gelişimsel anomalileri ve nöbet ilişkili beyin patolojisi de dahil olmak üzere yapısal beyin lezyonları ile ilişkili olabilir. Nöbet türünün bilinmesi görüntüleme türü konusunda bize yardımcı olur.

Görüntüleme Yöntemleri Genel Bakış

Varyasyon 1
Medikasyona refrakter Epilepsi; Cerrahiye aday veya Cerrahi planlanmış

Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Kontrastsız Beyin MRI 8 0
Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin MRI 8 Metinde yer alan kontrastmadde ile ilgili “Öngörülen İstisnalar”a bakınız 0
FDG-PET/CT Beyin 7 Bu prosedür preoperatifplanlamada yardımcı olabilir. ☢☢☢☢
Kontrastlı Beyin BT 6 ☢☢☢
Kontrastsız Fonksiyonel MRI 6 Bu prosedür preoperatif planlamada yardımcı olabilir. 0
MEG (magnetoenecephalography) 6 Bu prosedür doğrulayıcı lokalizasyon bilgisi verebilir,lezyonsuz hastalarda normal MRI tespit edebilir veiEEG yerleşimini rehberlik edebilir. Bu invaziv testin yerini alabilir ve diğer testler uyumsuz olduğunda yararlı olabilir. 0
Tc-99m HMPAO SPECT Beyin 5 Bu prosedür doğrulayıcı lokalizasyon bilgisi verebilir. ☢☢☢☢
Kontrastsız Beyin BT 5 ☢☢☢
Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin BT 4 ☢☢☢
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. Relatif Radyasyon Düzeyi

Varyasyon 2:
Yeni başlangıçlı nöbet; Travma ile ilişkisiz, Alkol veya uyuşturucu ile ilişkili

Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin MRI 8 Akut veya acil durumlarda BT tercih edilebilir. Metinde yer alan kontrastmadde ile ilgili “Öngörülen İstisnalar”a bakınız 0
Kontrastsız Beyin MRI 7 Akut veya acil durumlarda BT tercih edilebilir 0
Kontrastsız Beyin BT 7 ☢☢☢
Kontrastlı Beyin BT 6 ☢☢☢
Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin BT  3 ☢☢☢
Kontrastsız Fonksiyonel MRI 2 0
Tc-99m HMPAO SPECT Beyin 2 ☢☢☢☢
FDG-PET/CT Beyin  2 ☢☢☢☢
MEG 2 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. Relatif Radyasyon Düzeyi

Varyasyon 3:
Yeni başlangıçlı nöbet; Travma ile ilişkili Yaş 18-40

Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Kontrastsız Beyin MRI  8 Akut veya acil durumlarda BT tercih edilebilir 0
Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin MRI 7 Akut veya acil durumlarda BT tercih edilebilir.Metinde yer alan kontrast madde ile ilgili “Öngörülen İstisnalar”a bakınız 0
Kontrastsız Beyin BT 7 ☢☢☢
Kontrastlı Beyin BT 6 ☢☢☢
Tc-99m HMPAO SPECT Beyin  4 ☢☢☢☢
FDG-PET/CT Beyin  4 ☢☢☢☢
Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin BT  3 ☢☢☢
Kontrastsız Fonksiyonel MRI  2 0
MEG  2 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. Relatif Radyasyon Düzeyi

Varyasyon 4:
Yeni başlangıçlı nöbet; Travma ile ilişkisiz. 40 yaş üzeri

Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin MRI   8 Akut veya acil durumlarda BT tercih edilebilir. Metinde yer alan kontrast madde ile ilgili “Öngörülen İstisnalar”a bakınız 0
Kontrastsız Beyin MRI 7 Akut veya acil durumlarda BT tercih edilebilir. 0
Kontrastsız Beyin BT 7 ☢☢☢
Kontrastlı Beyin BT 6 ☢☢☢
Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin BT   5 ☢☢☢
Tc-99m HMPAO SPECT Beyin  4 ☢☢☢☢
FDG-PET/CT Beyin  4 ☢☢☢☢
Kontrastsız Fonksiyonel MRI  2 0
MEG  2 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. Relatif Radyasyon Düzeyi

Varyasyon 5:
Yeni başlangıçlı nöbet; Tramva ile ilişkisiz.  Fokal nörolojik defisit

Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin MRI   8 Akut veya acil durumlarda BT tercih edilebilir.Metinde yer alan kontrastmadde ile ilgili “Öngörülen İstisnalar”a bakınız 0
Kontrastsız Beyin MRI 8 Akut veya acil durumlarda BT tercih edilebilir. Kontrast madde kontrendike ise. 0
Kontrastlı Beyin BT 7 ☢☢☢
Kontrastsız Beyin BT 7 ☢☢☢
Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin BT   3 ☢☢☢
Tc-99m HMPAO SPECT Beyin  3 ☢☢☢☢
FDG-PET/CT Beyin  3 ☢☢☢☢
Kontrastsız Fonksiyonel MRI  2 0
MEG  2 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. Relatif Radyasyon Düzeyi

Varyasyon 6:
Yeni başlangıçlı nöbet. Post-travmatik, akut.

Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Kontrastsız Beyin BT  9 ☢☢☢
Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin MRI 8 Metinde yer alan kontrast madde ile ilgili “Öngörülen İstisnalar”a bakınız 0
Kontrastsız Beyin MRI 7 Kontrast madde kontrendike ise. 0
Kontrastlı Beyin BT 5 ☢☢☢
Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin BT   3 ☢☢☢
Tc-99m HMPAO SPECT Beyin  2 ☢☢☢☢
FDG-PET/CT Beyin  2 ☢☢☢☢
Kontrastsız Fonksiyonel MRI  2 0
MEG  2 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. Relatif Radyasyon Düzeyi

Varyasyon 7:
Yeni başlangıçlı nöbet. Post-travmatik. Subakut veya kronik.

Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Kontrastsız Beyin MRI  8 Kontrast madde kontrendike ise. 0
Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin MRI   8 Metinde yer alan kontrastmadde ile ilgili “Öngörülen İstisnalar”a bakınız 0
Kontrastsız Beyin BT 7 ☢☢☢
Kontrastlı Beyin BT 6 ☢☢☢
FDG-PET/CT Beyin  5 ☢☢☢☢
Kontrastsız Fonksiyonel MRI  4 0
Kontrastlı ve Kontrastsız Beyin BT   3 ☢☢☢
Tc-99m HMPAO SPECT Beyin  2 ☢☢☢☢
MEG  2 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. Relatif Radyasyon Düzeyi

Özet:

  • MRI ilaca dirençli epilepsi hastalarının değerlendirilmesinde seçilecek görüntüleme yöntemidir.
  • Yeni başlangıçlı nöbetle başvuran hastalarda BT acil servislerde daha uygundur.
  • Akut travma sonrası nöbetle başvuran hastalarda BT tercih edilen görüntüleme yöntemidir.
  • MRI ve BT görüntülemeye kontrast madde eklenmesi altta yatan tümör, enfeksiyon, inflamutuar lezyon veya vasküler patoloji değerlendirmesinde yararlıdır.

Öngörülen İstisnalar:

Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğuğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımıyla ilşkili görünmektedir. Diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m2) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m2 den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.

Kaynaklar:

  • American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria Seizures and Epilepsy
  • American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with seizures. Ann Emerg Med 2014;63(4):437-47.e15.