Vill vi ha avancerad akutsjukvård på akuten – eller det som inte hanns med någon annanstans?

Det står förklarat på alla akutmottagningars hemsida: Till akutmottagningen ska du komma om du har svåra bröstsmärtor, svårt att andas eller har råkat ut får en allvarlig olycka. Ordalydelsen kan variera, men budskapet är detsamma: Akutmottagningen är till för att hantera akuta åkommor.

Ändå ökar besöken till akutmottagningarna varje år, en utveckling som sker i hela västvärlden. Det är dyrt och kostsamt och många försök har gjorts för att få patienter att inte söka till akuten. De allra flesta har misslyckats. Problemet är inte att patienter söker fel, utan den roll som akuten har i vår sjukvårdsstruktur.

Jag är övertygad om att för att komma tillrätta med detta måste akutmottagningen få ett tydligt uppdrag i organisationen och rätten att försvara det uppdraget, i stället för att vara alla klinikers problemlösarmottagning. Låt mig ta några exempel ur verkligheten:

Fredag eftermiddag har ortopedmottagingen stängt. En patient som missat sin återbesökstid, hänvisas till akutmottagningen av personalen på mottagningen. 

En patient har besvärlig nageltrång och läkaren på vårdcentralen vill ha hjälp att göra en mindre operation för att ta bort en bit a nageln (ett ingrepp som många allmänläkare utför själva) och remitterar patienten till akuten en måndag eftermiddag. 

Vid en rutinkontroll upptäcks att en ung man har förhöjt blodsocker. Han mår bra och det är en ren tillfällighet att det upptäckts just nu på företagshälsovården. Läkaren där kontaktar medicinbakjouren för att meddela att patienten skickas till akutmottagningen och medicinbakjouren har inget att erinra. 

En medelålders man har haft hosta och gått ned i vikt senaste månaderna. Allmänläkaren misstänker, med rätta, att det kan vara något malignt och remitterar patienten till akuten för en skyndsam utredning. 

Och där sitter vi på akuten och försöker att reda ut vad vi ska göra med dessa patienter. Ska vi försöka hitta en ny tid till mannen som kom försent till ortopedmottagningen? Ringer vi ortopeden föreslår de att vi ska bedöma patienten och sedan rådfråga dem vid behov. Skulle vi nämna patienten med nageltrång, lär svaret bli att det där borde allmänläkarna göra själva och annars kan väl vi göra det. Deras mottagning är fulltecknad och det är inte deras uppgift.

Hur ska vi göra med mannen med nyupptäckt diabetes? Vi kan snabbt konstatera att det inte är något akut problem, men han behöver förstås en utredning och massor av information och det inom några dagar. Inte sällan blir svaret från medicinbakjouren att det är enklast om vi lägger in patienten.

Mannen med misstänkt lungcancer är värre. Han vill ha besked. Allmänläkaren sa att det kunde vara något farligt. Ska vi vara snälla och beställa en röntgen? Som kanske måste kompletteras med en skiktröntgen? Som kanske visar att patienten verkligen har en lungcancer? Men vad gör vi sedan? Vill vi verkligen att patienten ska få sitt besked på akutmottagningen av en läkare som närsomhelst kan tvingas springa iväg på ett larm och utan stöd av erfarna mottagningssjuksköterskor och kuratorer som är vana vid att lämna svåra besked?

I vår traditionella struktur har det som inte fått plats i den ordinarie verksamheten lagts på ”jouren”. Det är en viktig funktion som behövs på alla kliniker. Men det är inte ett uppdrag för akuten. Och så länge resten av sjukvårdssystemet skickar patienter till akuten för att man inte har tid, kompetens eller resurser för att hjälpa dem, kan vi inte spela oförstående för att patienterna kommer dit för att få hjälp att hitta rätt i systemet. Samtidigt blir patienter med akuta tillstånd lidande. När vi står och opererar nageltrång får någon i svåra plågor vänta på smärtlindring. Operationer fördröjs för att röntgen blir överbelastad med undersökningar som hade kunnat ske planerat.

Vårt moderna, komplexa sjukvårdssystem kräver koordinering. De flesta är överens att detta måste ske i primärvården. Men då måste primärvården också ha nyckeln till de snabba utredningarna, kontakten med andra specialister och kontinuiteten. Det är i primärvården man ska ha de långa besöken, inte som nu när de blir allt kortare, medan nybesök hos specialister kan få ta en timme. Och primärvård är inte närakuten. Det är välfungerande vårdcentraler där det är lätt att komma fram och att få tid hos läkare, sjuksköterskor och andra yrkeskategorier. Det är dit man vill vända sig när man har ett problem som inte är akut livshotande, men likafullt livsviktigt. Allmänläkare är specialister på primärvård. Låt deras uppdrag vara lika tydligt som akutens!


Dags att ”stänga” alla akutmottagningar på natten?

Det verkar vara en stor nyhet att medicinska barnakutmottagningen på Huddinge sjukhus har stängt kl 20-08. Många har i alla fall delat nyheten i mitt Facebookflöde. Men, funderar jag, är mottagningen verkligen stängd? Patienter som kommer med ambulanser tas emot och behandlas. Alla som söker själva får träffa en erfaren sjuksköterska, som är van att arbeta med akut sjuka barn, som enligt en fastställd rutin bedömer om det finns ett medicinskt behov av att träffa en läkare akut. Det innebär att sjuksköterskan gör en medicinsk bedömning, ger råd kring behandling som smärtstillande eller vätskeersättning och informerar om vad som borde föranleda ett nytt akutbesök. Om man har ett akut vårdbehov och inte kan vänta, får man träffa en barnläkare och läggs, om det är nödvändigt, in på sjukhuset.

För mig låter det som att akutmottagningen är öppen och tar hand om akuta fall på ett adekvat sätt. Frågan är kanske om det inte är på det sättet alla akutmottagningar borde fungera? Våra dörrar står öppna för alla som behöver en akut bedömning, men vi behandlar bara de som faktiskt har ett akut behov. Jag har svårt att se hur vi annars ska kunna styra resurserna till primärvården och andra öppenvårdsmottagningar.

Och förresten, kan vi inte börja tillmäta bedömningar av en välutbildad, erfaren sjuksköterska större betydelse?


Ur patientens perspektiv

Jag fick ett brev av en ung man. Det återspeglar så fint många av problemen i akutsjukvården, så jag bad om att få dela det här.

Det hela började med att jag trodde jag hade kramp i ryggmuskulaturen och på grund av tidigare besvär tog mig till en sjukgymnast som efter en stund ringde en ambulans när jag kräktes av smärtan och tre ambulanssjuksköterskor/sjukvårdare kom dit och började prata med mig. Jag låg mest och grät av smärtan. De frågade mig om jag haft njursten förut och i mitt huvud är njursten något ”äldre” får, så jag svarade nej. De valde att vända mig och sätta en nål och ge mig morfin för att lindra smärtan, samt något medel som tar bort illamåendet. jag kräkts alltid var morfin så jag hatälskar det. Var lite groggy, men fick hjälp att ringa min mamma och flickvännen av dem i ambulansen, och jag rullades ganska snabbt in och fick en säng. Blev sedan lämnad ensam efter att en sköterska tog lite blodprov, blodtryck och satte en sån grå på fingret som läser pulsen. Jag vet inte riktigt hur länge jag låg ensam men det var nog runt 20-30 minuter innan en läkare kom dit. Jag hade ju inte lika ont då tack vare morfinet, men smärtan ökade gradvis, då hade det gått drygt en timme från det att ambulansen hämtat mig tills läkaren kom. Jag upplevde läkaren som stressad, slarvig och inte särskilt empatisk, för mig var det en ganska jobbig upplevelse då jag hade fruktansvärt ont, och han fortsatte att ställa frågor samtidigt som  jag bad om smärtlindring gång på gång.

Att plötsligt bli sjuk är en omtumlande upplevelse för alla. Här har vi en viktig uppgift som vårdgivare att skapa trygghet. Det är svårt att svara på frågor när man har ont. Min första fråga till patienter med smärta är alltid om de behöver mer smärtlindring. innan de kan prata. Om jag känner mig trygg med att det inte är någon allvarlig åkomma som behöver utredas eller åtgärdas akut, väntar jag hellre med undersökningen tills patienten mår bättre. Det är mycket lättare och blir bättre för alla.

Sedan försvann läkaren och skulle kolla blodproverna och jag blev lämnad ensam igen utan att få någon smärtlindring, så att till sist ropade jag efter sska som då blev förvånad att ingen ordnat ”larmknappen” till mig. Den hängde bakom sängen utanför mitt synfält och jag bad om smärtlindring och hon sa att hon skulle hämta läkaren. Han kom tillbaka och jag upplevde honom som irriterad över att jag tjatade om smärtlindring så han sa åt sköterskan på ett som jag upplevde, otrevligt sätt att ge mig morfin, vilket hon gjorde. Sen låg jag kvar där ensam en stund, och somnade tillslut.

Som läkare är vi ofta inställda på att ställa diagnoser. I det här fallet är det akuta problemet smärta och det är det vi behöver inrikta oss på. Att formulera problemet för sig själv som läkare, hjälper faktiskt också i handläggningen. Är det ett livshotande problem eller det ett smärtproblem? Riskerar patienten att försämras och på vilket sätt? En patient som har fruktansvärt ont skapar stress även för oss som vårdgivare. Genom att tidigt ge god smärtlindring blir vårt eget arbete enklare.

Smärtlindring är inte bara mediciner. Genom att hämta en varm filt, får jag ofta patienten att slappna av och känna sig lugnare. Det går också snabbt att skapa en god relation genom att sätta sig ned och förklara vad som kommer att hända härnäst. Jag brukar försöka uppskatta hur lång tid det kommer att ta, men även om jag varnar för att det är en preliminär beräkning, brukar jag nog vara lite väl optimistisk.

Jag vet inte hur länge jag sov, men vaknade av att min mamma och sambo blev invisade av en sköterska, och jag vaknade till och såg att det börjat bli mörkt ute. Detta var i kanske oktober tror jag för några år sen. Läkaren kommer tillbaka och vill att jag ska lämna urinprov, och jag ber om lite mat (jag hade åkt in med ambulansen vid 11-tiden) och går sedan iväg till toaletten och lämnar. Smärtan har då helt slutat men man kände sig som ett blåmärke.

En snabb handläggning på akuten gör vårt arbete enklare, men ibland behöver patienter stanna kvar för observation eller för att smärtlindringen ska fungera. Vi har ingen mat att erbjuda på akutmottagningen, men oftast går det att få några smörgåsar och dricka. Tyvärr ses det av många som en onödig service till patienterna, när vi har fullt upp med annat. Men mat är viktigt! Har man legat och haft ont en halv dag, kräkts och fått morfin är man antagligen både lite uttorkad och helt slutkörd. Om man inte har ätit något mår man mera illa och har ofta svårt att stå på benen. Att få sitta en stund på sängkanten, dricka lite saft och äta en smörgås är bättre än en tablett mot illamående.

Efter en timme kom läkaren tillbaka och förklarade att det var njursten, skrev recept på stolpiller och sedan fick jag åka hem. På vägen hem får jag ett nytt njurstensanfall och får kasta mig ut ur bilen och kräks och åker sedan hem och trycker i mig voltaren och maxdosar paracetamol och ipren och går sedan och lägger mig.

Vi är dåliga på att informera patienter i sjukvården. I slutenvården har man först på senare år börjat med ett utskrivningmeddelande där det står vad som har hänt, vilka medicinändringar som gjorts och vilken uppföljning som planeras. Det behöver vi i akutsjukvården också och vi skulle kunna ha en mycket bättre struktur för muntlig och skriftlig information vid olika tillstånd. Hur man informerar patienter är också något som behöver läras ut till läkare under utbildning.

Det jag hade önskat var mer information, läkaren försvann hela tiden och var väldigt otydlig med vad som hände, vad de kollade efter och så vidare. ”jag kände mig inte involverad i min egen vård”. Det hade varit ett plus om det fanns bättre mat, det som fanns från sjukhusets sida var mackor och saft vilket såklart är bättre än inget, och i väntrummet fanns en automat med läsk, godis och wasa-knäckebröd.

Patienters önskemål om bekvämligheter som mat och filtar ses inte alltid med blida ögon från oss i sjukvården. De ska liksom förstå att vi är upptagna med andra, livshotande sjuka patienter och inte har tid med deras krav på service. I verkligheten är det en liten del av vår tid som upptas av direkt livräddande åtgärder, men den sammanlagda mängden av olika önskemål skapar stress för framförallt våra sjuksköterskor och undersköterskor. Genom att erbjuda bättre möjligheter för anhöriga och patienter att tillgodose sina behov själva, kan vi minska vår egen arbetsbörda.

Läkaren verkade stressad och det kändes som att han inte riktigt hade tid med alla patienterna som var inne. Sjuksköterskor och undersköterskor var jättesnälla och empatiska, typiska ”lägga handen på axeln” gesten och var väldigt förtroendeingivande, men det kändes som att de var bakbundna och inte kunde göra någonting på eget initiativ

Ibland finns det bara en läkare som ska ta hand om alla patienter. Det är lätt att känna sig otillräcklig då. Genom att arbeta tillsammans och utnyttja sjuksköterskornas kompetens, kan man minska belastningen på läkaren och faktiskt också göra det lättare för sjuksköterskorna att ge god vård. De har ofta delegation på att ge smärtlindring utan läkarordination, men avvaktar. Ofta ordineras en bestämd dos, i stället för att man titrerar upp dosen utifrån effekten.

Jag fick även åka in två gånger efter det till akuten under två olika helger, en gång till med ambulans och en gång med sjuktaxi. Det känns som att ambulans är fel att ringa efter då man inte är döende (även om det känns som det) och via 1177 kunde jag ordna en sjuktaxi som kom på en kvart och körde till akuten vilket var bra.

Det går inte att köra bil själv när man har njurstensanfall. Visst är det bra om man kan åka taxi, men har man mycket ont har ambulanssjuksköterskorna möjlighet att ge smärtlindring. Man behöver inte vara döende för att åka ambulans, men däremot i behov av den medicinska kompetens som arbetar där.

Under andra besöket på akuten fick jag spasmosfen och fick då nässelutslag. Istället fick jag någon opiod som jag vart helt väck av vilket var en underbar känsla av eufori. Jag fick åka till akutröntgen och det var det som visade att jag hade njursten. Sen hörde jag inget från sjukvården på många veckor, förrän jag tog kontakt och frågade om att stenarna inte hade kommit ut. Jag opererades sedan och de tog ut typ 11 stenar som alla var >4 mm

Njurstensanfall handläggs oftast på akuten. Man brukar kunna gå hem och får man komplikationer som feber eller ohållbara smärtor är det svårt att följa upp någon annanstans utan man får komma tillbaka till akuten. Det gör att urologerna, som ska följa upp patienter med njurstenar som inte avgår spontant, liksom inte blir inblandade och att patienten inte kan vända sig direkt till mottagningen vid frågor. Har man smärtor och behöver recept eller sjukskrivning, brukar man få ringa runt ett tag och hänvisas i slutänden ofta till vårdcentralen, som inte alls är inblandad i handläggningen i övrigt. Kontrollröntgen som ska göras efter några veckor brukar beställas av läkaren på akuten, som får svaret i sin signeringskorg och sedan får kontakta urologen för uppföljning. För oss akutläkare är det här ett problem, eftersom vi arbetar oregelbundna tider och har svårt att följa upp någonting över huvud taget utan koncentrerar oss på att lösa akuta frågeställningar.

Jag fick sedan njursten i andra njuren nu i våras, fick sitta i väntrummet ett bra tag med smärta, tills jag plötsligt kräktes i en papperskorg av smärtan och fick bäras in. Då fick jag maxdos av voltaren (hade tagit 50mg och fick två st sprutor till). Dessa tog inte bort smärtan, och personalen ville att jag skulle vänta in effekten av voltaren, så jag gick fram och tillbaka i rummet jag fick i väntan på att det skulle hända nått. Efter tjugo minuter bad jag läkaren komma tillbaka. Läkaren kom tillbaka med en spasmosfenspruta och jag frågade mest av en slump vad det var, annars hade jag fått det i mig, trots att det står i journalen att jag inte tål det. då fick jag en morfintablett som skulle ta 30 minuter innan effekt kom igång. Fick då fortsätta gå fram och tillbaka och ha ont, men personalen kollade till mig var 10e minut och frågade hur jag mådde. Jag fick ingen effekt. Fick tillslut samma opiod som första gången och all smärta försvann.

Jag brukar fråga patienter som har återkommande besvär om vad som har fungerat tidigare. Tyvärr brukar patienter som säger att Ketogan (jag antar att det var den opioden som åsyftades här) är det som fungerar bäst, misstänkas för drogsökande beteende. När patienten har svår smärta, ser jag inget annat val än att behandla den, såvida det inte finns en uppenbar misstanke om att smärtan är simulerad. Har man haft väldigt ont, blir man också rädd för att det ska komma tillbaka. Vet man att man kommer att få vänta på smärtlindring, säger man nog gärna till redan innan smärtan har blivit svår. Genom att ta patienten på allvar, minskar vi risken för att de känner sig tvingade att överdriva för att få hjälp.

Frågade om jag kunde äta (hade åkt in på morgonen) och käkade ett päron, men det vände i magen och jag kräktes – massor blod. fick lite chock och min mamma sprang ut och hämtade in läkaren, jag satt mest och skakade för jag har aldrig spytt blod innan. Läkarna blev ganska stressade och de kom in och förklarade att jag skulle få en slang i halsen för spyorna och de sprutade in något bedövningsmedel genom näsan som var fruktansvärt äckligt, men de förklarade noga vad det var och vad det handlade om, vilket gjorde att man lättare kunde bita ihop och härda. De förde sedan ner slangen i halsen som var fruktansvärt äckligt och jag kräktes sedan mestandels via den ner i en påse, men en del åkte ändå ut genom munnen och till viss del genom näsan. Blev inlagd över natten och kräktes regelbundet ut och det var hela tiden blodblandat. Fick en del smärtlindring som gjorde det lite lättare. Ville ha ut slangen ur halsen som gjorde ont och halsen var jätteseg av den såklart, men de ville låta den sitta kvar för om jag hade fått en skada i magen så behövde den vara kvar. Ett antal timmar innan jag skulle genomgå.. gastoskopi? så bad jag sköterskan komma och förklarade att antingen tar hon ut den eller jag. Hade då inte kräkts på fyra timmar och ville bara ha ut den. Hon förklarade vad nackdelarna var men jag brydde mig inte så noga, utan slet ut den.

Att kräkas blod är ofta stressande för både patient och vårdgivare. Det är dock osannolikt att unga, i övrigt friska, människor kommer att förlora stora blodmängder. Om cirkulationen inte är påverkad kan vi ta det lugnt. Att trycka ned en slang i näsan är inte så bråttom och sannolikheten att patienten tolererar den är mycket högre om man gör det försiktigt. Om kräkningarna avtar har jag svårt att se att slangen gör någon större nytta.

fick sedan åka ner och var med en jättetrevlig sköterska som förklarade allting noga och vad som skulle ske, och sedan kom läkaren som också att väldigt enkel och ”det är fixar vi- attityd”. Han försökte skoja och vara lite rolig också, så han benämnde käkspridaren som ”lite kinky”. Jag höll dock inte riktigt med, och känslan att få något nerkört i halsen gör att man får viss förståelse för tjejer som inte gillar det…. Det kom sedan fram att det var morfintabletten som tillsammans med magsyran i min tomma mage gjorde att det blev bristningar i huden i magsäcken och pga päronet så blev det blod. Kissade sedan ut alla stenarna.

Gastroskopi är en jobbig undersökning. Jag försöker att undvika den för mina patienter när jag inte tror att det kommer att ändra handläggningen på något sätt.

Fick ett samtal från njurstensenheten som förklarade att jag måste dricka ”min 3 liter vatten varje dag” vilket jag inte riktigt gör, men jag dricker minst 3 liter vätska varje dag varav 1.5 – 2 liter är vatten. jag får bara inte i mig det, trots att jag går runt med en vattenflaska som jag halsar..

Det är viktigt att de råd vi ger till patienten är evidensbaserade. Vi måste också komma ihåg att det som låter som en oskyldig rekommendation kan vara väldigt jobbigt för patienten som försöker göra som vi säger. För njurens skulle spelar det förstås ingen roll vilken vätska det är.

Det jag önskar som patient är information helt enkelt, att veta vad jag väntar på. I väntrummet fick jag svaret att ”det var mycket folk inne just nu”. och det är lite ”Välkommen till Telias kundtjänst- just nu är det många som ringer”. Men mer information, personal som engagerar och får tid att lägga den extra minuten att lära känna och lätta upp en jobbig stämning.

Det finns gott om studier som visar att patienter blir mycket nöjdare om de får mer information. Jag brukar försöka sticka in huvudet och berätta om svaret från röntgen dröjer eller vad det är vi väntar på. Det är dock svårt när det är många patienter och vissa sitter i väntrummet.

Enskilda rum vore ju en dröm, eller iallafall tvåbäddsrum. Låg med en ganska tjock man som gnällde hela natten men han var bara magsjuk och läkarna försökte skicka hem honom, men han vägrade. Läkarna förklarade att det enda han gör på sjukhuset är att riskera att sprida magsjukan vidare. Isolera dig i hemmet sa han, men killen vägrade fatta.

”Bara” magsjuk, eller ”bara” njursten. Det finns alltid en anledning till varför patienter söker vård och med respekt och om omtanke kan vi oftast tillsammans komma fram till vilken vård som är indicerad.


When equality is the norm – the language changes

– How do you greet people in the elevator in Swedish, Jacques Malan asked me when he was in Stockholm to teach the ECG course.

You don’t, I responded. We don’t greet strangers in Sweden. The next day he confirmed what I had told him. In Sweden people just stare at the ground when they enter the elevator. It’s a behavior we are somewhat ashamed of, but don’t know how to change.

I’ve always been interested in learning languages. It’s fascinating how every new word adds to the vocabulary and challenging to try to make sense of grammar rules while speaking. But what I find even more intriguing is the cultural language. How just translating the words doesn’t translate the meaning. I struggle to express gratitude and appreciation in American English, since even the most common thing is referred to as ”amazing” or ”awesome”, which in Swedish would translate into ”not too bad” or ”pretty good”. Being overwhelmingly positive is difficult for a Swede who thinks moderation is bliss.

The interesting thing about our own culture, is that it’s hidden to ourselves. We don’t know that views or habits are unique to us. A funny example is the Swedish house tour. When you come to someone’s house for the first time, you will be shown around the whole house, often including untidied rooms and storage rooms. I thought that was how everybody did it and was surprised when invited to homes in India and Egypt, to only be shown into the living room. When staying with friends in the US our hostess was very reluctant to show my husband their bedroom. I thought all these people behaved strangely. Therefore, when invited to a Belgian friend here in Sweden I was delighted that she showed me their messy storage room. – Aah, you do the house tour in Belgium, too? I asked. – No, never, she replied smilingly, but I know you do in Sweden.

When we went to live in Botswana for half a year I wanted my kids to feel what it is like to be different, to increase their understanding for people who are different from themselves. They all went to a private school run by South African owners, but the teachers were mostly Zimbabwean. Zimbabwe is known for having well educated teachers and, just as a coincidence, my older kids had all had a wonderful Zimbabwean teacher for their first years of school in Sweden.

Emilia, our youngest, was only six at the time and a bit afraid to go to school on her own. She refused to let me go when class was about to start. Her teacher came to Emilia’s seat and squatted by her side:

– Emilia! Do you love teacher? Emilia lowered her eyes shyly.

– Do you know teacher loves you? The teacher wanted an answer and Emilia nodded slowly.

-Teacher loves you verrrry much. All the children here love you. They will be very sad if you don’t come to school. Do you promise to come to school?

Emilia didn’t really know what to say. I also think she had trouble understanding the teacher’s accent.

– And during break time, teacher will buy you some chocolate. Would you like that?

Emilia definitely understands chocolate and agreed to stay if I stayed, too. The thought of getting candy from the teacher is tempting when you come from a culture where kids can only eat candy on Saturdays and there is constant debate about whether it’s acceptable for schools to serve cake to celebrate a special occasion. But of course Emilia’s teacher didn’t know that her kind offer would stir up a controversy in Sweden.

After some spelling exercises the teacher called for attention. – Now we are going to talk about the nuclear family, she said. I listened attentively, thinking that this would never happen in Sweden, where the term ”nuclear family” is a provocative term to many people.

– Who is in the nuclear family?

The children’s raised their arms and took turns answering.

-Father. -Mother. -Brother. -Sister. -Baby. -And me.

-Right, the teacher said.

– She says that all the time, Emilia whispered in Swedish. But what does she want us to write?

The teacher moved on.

– And who is the head of the nuclear family?

I didn’t know. But the children did.

– Father!

– Yes! the teacher confirmed and nodded smilingly in my direction. It was probably because I was sitting there and smiling to myself.  – Father is the head of the nuclear family. And what does mother do?

Yes! That’s what I wanted to know. The children knew that, too.

– She takes care of the family!

– Yes, but how does she take care of the family?

The children hesitated with their answers and the teacher helped them out.

– She cooks. She cleans and makes sure the house is neat and tidy. She irons your clothes. She cares for the family.

The teacher explained how the nuclear family is little, but the extended family is big. Who is in it? All the aunties and uncles and cousins and grandparents. And who is the head of the extended family?

– Grandfather!

– Yes! What is grandfather the head of? Repetition is great for learning.

– Grandmother! someone said. Is that correct or wrong? l wondered, but I never got to find out.

– Grandfather is the head of the extended family.

The class broke up for break time and I went home thinking that if I were to raise my kids in Botswana, I would send them to Sweden for feminist camps every summer. This experience increased my understanding for immigrants from more conservative countries whose children are taught Swedish values in school.

Cultural_map_WVS6_2015

It is interesting how we Swedes see ourselves as a culture of moderation. In reality, when it comes to values, we are extremists. Our self image of being tolerant and open-minded makes it difficult to realize that we don’t understand other, less individualistic, cultures. One year after coming back from Botswana I read in the newspaper about how some Swedish mosques were being radicalized. The example offered was how they had started to preach that men were the heads of the family and women should take care of the household. I thought of Emilia’s and my experience in Botswana.

We have generous parental leave in Sweden. For 390 days, the maximum parental allowance is SEK 946 (USD 137) a day, as of 2013. For the remaining 90 days, the daily allowance is SEK 180. Sixty days of leave are allocated specifically to each parent, and cannot be transferred to the other. In addition, one of the parents of the new-born baby gets 10 extra days of leave in connection with the birth or 20 days if they are twins. (ref: https://sweden.se/society/gender-equality-in-sweden/)

Men only take about 24% of the total parental leave, which is a great concern to most political parties. In Swedish we wouldn’t ask a man if he intends to stay at home with his child, but when and for how long. I have several male colleagues who took a year of parental leave, but I would say about four-six months is most common. An executive of my hospital said that it’s ideal to have a child during your internship, since whenever you choose to come back from parental leave, the hospital has to offer you the same rotation you were doing when you left.

But it isn’t only the gender gap that is shrinking in Sweden. Our culture is changing into something that others would probably call extreme feminism. Gender pedagogy has made its way into our preschools and schools.  http://www.genus.se/english/news/Nyhet_detalj//what-is-gender-pedagogy-.cid912417.

I don’t feel comfortable with the ”feminist discourse”, which makes gender an íssue when in reality it shouldn’t be. In Sweden I would hesitate to call myself a feminist. It is in the encounter with other cultures that I realize how the Swedish language has been influenced by feminist values. When a male colleague from another country greets me and says ”You look good” it sounds strange to me, until I realize that in Swedish a man shouldn’t comment on a woman’s look.


My apologies

I read the article in the New York times, because someone on Twitter was upset about how emergency physicians were portrayed in it. So I tried to figure out what the article was about. I think it is about how the advice doctors give to patients can have life changing effects. It’s a scary thought. We often worry about patients not following our advice, rather than the opposite. I remember a young patient patient with a functional disability who did martial arts. Because of a shoulder joint instability his orthopedic surgeon had recommended him to stop training and competing. His whole life revolved around his sport. It’s where he spent all his free time and where he had all his friends. Saying that he should stop was easy for his doctor and made sense from a medical point of view. But life style choices are so much more difficult than weighing medical evidence. I could write a blog post on that. Maybe another time. It’s an important subject for all medical providers. For the public, too, I think that’s why the column in the New York times was published.

This post is, however, about something else. It’s about how Twitter exploded with comments by emergency physicians upset with the article, demanding an apology from dr Caplan and from the New York Times. I tried to raise another perspective, but failed. – ”No matter how you slice it, the article does not show respect for our skill set. Universally demeaning…”

”Thoughts on the danger of a widely read column telling stroke pts to be afraid of the ED?” 

This seemed to be the common interpretation of the article. Or common among ED physicians that is. I read the comments to the article and found very few comments about poor performance in the emergency department. Instead the most common theme was about the importance of universal health coverage and how everybody should have the right to a second opinion. Some shared their experience of stroke or expressed gratitude for being informed about the condition itself. The biggest fear of the emergency physicians – that patients would be scared to go to the ED in case of a stroke – seems unjustified.

There are many ways of interpreting an article. I have read articles about emergency medicine in Sweden that I have thought well balanced, respectful of other specialties and positive in general, only to hear that other specialists have been terribly upset with the people writing the article or portrayed in it. It makes me very careful about what I say to journalists. I therefor thought it almost unnecessary when a journalist offered me to read my quotes for an interview recently. One of the quotes, where I was trying to make a certain hospital sound like a good example of how to set up EM training, had been phrased in a way that I myself found very critical of the previous organization. I’m glad I got the chance to change it, rather than having to apologize and explain after it had been published.

The comments dr Caplan makes about emergency physicians and the emergency department definitely sound disrespectful to me. At the same time they don’t make sense. They don’t apply to the case described where the advice to avoid physical activities was given by ”doctors”. It’s hard to imagine, and it doesn’t say in the article, that those doctors were emergency physicians.

The negative comments don’t fit into the context and it looks to me like the journalist chose to put them there because they were provoking and added some spice to the story.

And here is the lesson I learned from this case: I am constantly disrespectful to my colleagues. I could easily have uttered the same kind of comments, especially if they were extracted from a longer conversation. I want to do better.

Skärmavbild 2015-05-06 kl. 23.13.53Dr Caplan says that if you have a stroke, you should see a neurologist specialized in stroke. For a young person with a stroke, I most certainly agree. But I am tirelessly arguing that neurologists are not experts in acute headaches, bringing up examples of when patients being triaged to their section of the emergency department (the way it works in some European countries) ”is dangerous”. Of course the problem is not that they are neurologists. The problem is ”that neurologists get little emergency training”. We call them ”organspecialists”, as opposed to us emergency physicians whose specialty springs from the patient’s need. We ”have had a hard time getting the message across” that stroke patients can have stroke mimics and need to be assessed before they are entered into the thrombolysis algorithm, a treatment that the neurologists can’t even properly evaluate the evidence behind. When I hand my patient over to them for thrombolysis, I ”worry about the quality of treatment” we as a hospital provide for the patient.

When I read this last paragraph I first thought that my point had been lost. That is not disrespectful. It’s true! And this is what I say to everyone who is willing to listen. When talking with fellow emergency physicians the stories of other specialists’ inability to understand emergency medicine are more colorful and vivid. It feels so good to be among peers who understand. This is why I objected to the Twitter discussion. Because there were only emergency physicians there, confirming each other’s belief that this article was about disrespect for emergency physicians and would decrease the public’s trust in their work in the emergency department. No neurologists were involved in the discussion, no gas station attendants and no people without medical training at all, sharing their interpretation of the article.

Everyone has the right to feel offended by whatever they feel offensive. It’s all in the eye of the beholder. (I wonder what dr Caplan thinks about dr Newman’s response that seems so balanced and polite to me.) But if this was just an old neurologist speaking his mind, I don’t think the whole community of emergency physicians would have been so upset. There must be an underlying problem. Is there a distrust between different specialities? I try to tell patients that their primary care physician is the most competent specialist to assess and coordinate their health care needs, but I hear a lot of doctors bad-mouth primary care physicians. Is there a disregard of certain specialties? Do we see some specialties as less cool, less complex or even less valuable? Do we express those thoughts to our colleagues? To our students? To our patients? What does that do to their trust in the medical profession as a whole?

That’s the discussion I wanted to bring up yesterday, but 140 characters wouldn’t allow it. I sincerely apologize to anyone who felt offended. By me, that is.


Go on and fool me

I have a low threshold to pain. When I walk by a room and happen to see a patient squirming and crying in pain, I feel a compulsive urge to make sure that someone is dealing with the matter. As mostly, the best source of information is the patient, so I put my hand on their shoulder and say – I can see that you are in a lot of pain. Is anyone helping you out here?

If the answer is no, I offer a warm blanket and go and ask the nurses to provide some analgesia. Sometimes that means paracetamol or ibuprofen, sometimes it means opiates. For patients in severe pain it can mean all of the above and in high doses. For heroinists I order doses that the nurses refuse to administrate.

The same goes for patients who need prescriptions for their pain medications. Some of them have incredulous explanations for needing one, like being robbed of all their pills. Or they have pain that I can’t find an anatomical or physiological explanation to. I don’t care. I send them home with a small prescription or with the amount of pills they need until they should be able to get hold of their regular doctor or primary care physician.

I try my best not to judge how credible or trustworthy my patients are when it comes to describing their pain or their need for medication. Because that judgement will undoubtedly be based on my prejudices. And I would rather be a fool than a bigot. I know that my suspicions of drug-seeking behavior would be directed towards men of non-Swedish origin with low education, making me a sexist, snobbish racist. That is not who I want to be. So I choose to trust my patients.

Before I send the prescription, however, I check my patient’s medical records. Our system covers most of the clinics in Stockholm, so I can count how many pills have been prescribed in total. Sometimes there is a note, or even a warning, that the patient seems to be over consuming pain medicines. I have never seen that statement followed by a treatment plan, or even a discussion with the patient about the problem, though.

So I tell the patient that he or she seems to be using more pills than ordered, and maybe even more than what they have just told me. I inform them that it says in their medical records that they might have a dependency problem. Often I’ll apologize on behalf of our health care system for putting them in this situation. I understand how living with chronic pain wears you down, both mentally and physically. How the pills, which offer some relief at first, stop working and how easy it is to increase the dose in desperation, until suddenly the pills themselves have given you another problem. Like far too many other patients they have not been given the holistic, team based care they need. Instead some doctors have prescribed large quantities of addictive drugs. And now when that suspicion of overuse and dependency has been raised, it’s going to be very difficult for them to get any medicine at all.

If the patient admits that they have a problem, I offer them a referral to a dependency clinic. When they don’t want that I strongly recommend them to make sure that they only ask for prescriptions from their primary care physician and that they limit their usage to the doses prescribed. Then I document this conversation in their records.

It is very rare that the patient gets upset about my way of handling this. To the contrary, they often thank me for treating them with kindness and respect. It could be that they are just being manipulative and happy that they got what they came for. So maybe I’m fooled from time to time, but I know that I’ll never mistrust and mistreat that patient in severe pain who can’t speak eloquently enough for herself.