Feliz aterrizaje

Nuestras vacaciones de este año tuvieron como punto de partida y como punto final Amsterdam: cosas de enlaces aéreos y demás zarandajas… El caso es que nos dio la oportunidad, tanto a la ida como a la vuelta, de conocer siquiera por encima esta ciudad a la que, creo, volveré porque me pareció digna de una visita algo más larga. La mañana de nuestro regreso a casa comenzó con un aterrizaje temprano en el aeropuerto holandés, el tren que enlaza con su capital nos dejó en unos pocos minutos en la estación central, disponíamos de unas cuantas horas antes de volver al aeropuerto e inauguramos la ciudad con un desayuno en una de sus terracitas bajo el sol tibio del último día de agosto. A esas horas éramos escasas las personas que transitábamos por sus calles, huellas de una noche de fiesta poblaban sus aceras que el servicio de limpieza se afanaba en hacer desaparecer; la ciudad se desperezaba a la par que saboreamos nuestro desayuno.
Callejear por el centro de Amsterdam después de un largo viaje resultó muy agradable; había dormido durante el vuelo y caminar despacio, sin más pretensión que dejar pasar las horas hasta la tarde, difuminaba la morriña que siempre me da poner punto final a los días de asueto, esta vez aumentado porque habían sido un par de semanas estupendas en un país lejano en compañía de nuestros hijos y regresábamos solos; ellos aún tardarán una semana en  volver…
A medida que transcurrían las horas la ciudad cobró vida, transitar continuo de gentes  autóctonos y turistas como nosotros, recorriendo sus calles y agolpándonos en el mercado de las flores que ofrecían su sinfonía de colores a los viandantes.
Yo soy poco compradora, tampoco me gusta mucho hacer fotografías; prefiero grabar las imágenes en mi retina, sin más. No así mi marido: a él le encanta entrar en las tiendas, mirar los escaparates, comprar alguna cosilla y tal…De modo que yo estaba apostada en el umbral de una tiendecilla, justo en la calle del mercado de flores, guardando nuestras mochilas, mientras él permanecía en el interior del comercio, revolviendo, cuando un par de coches se detuvieron en la estrecha calle; del primero de ellos descendió una chica joven, ¿veinte años?, seguida de un hombre al que identifiqué como su padre; del otro bajó una mujer, su madre, que rápidamente empezó a sacar maletas y bolsas del vehículo. La joven tocó el timbre de un estrecho portal y fue recibida por una voz alborozada, como un gorjeo, el portal se llenó de un montón de bártulos y enseres domésticos; además descargaron de uno de los coches una mesa de estudio desmontada, un colchón a estrenar, de una de las bolsas sobresalía el foco que todo estudiante ha utilizado alguna vez y un par de marcos de esos que encierran varias fotos, instantes de vida captados cargados de sentido solo para su dueño. Al poco cerraron la puerta y al ratito, escasos quince minutos, salieron de nuevo los tres. La joven besó, como un pajarillo, la mejillas de sus padres; el hombre acarició su cara un instante, un leve roce de sus dedos sobre la tersa mejilla, un adiós apresurado, y tierno…El ruido de la puerta del inmueble coincidió con el ruido metálico de las portezuelas de los coches. Voces jóvenes que provenían de una ventana abierta se mezclaron con la algarabía urbana. Los colores del verano se conjugaban también con el sol de la mañana de domingo y con el brillo de las flores del mercado.

Al rato, mientras paseábamos por una calle cercana, ya rondando el mediodía, reconocí a los padres de la joven; estaban sentados en una terraza disfrutando de un aperitivo, los ojos de la madre ocultos tras unas gafas de sol; conversaban apacibles, vaya usted a saber de qué…Creo que para ellos, también el verano tocaba a su fin. 
Ahora vaciaré mis maletas, pondré mil lavadoras, guardaré durante un tiempo, sin saber muy bien para qué los pequeños recuerdos que una se trae casi por inercia de sus viajes, sabiendo que lo importante permanece en la memoria y que las risas, los rostros, las palabras y los paisajes, se quedan ahí agolpados, mezclándose con otros similares, dando forma al mosaico de mi propia historia. Feliz aterrizaje a todos.

"Menos es más" en salud: algo más que una frase


Para dejar de ser "chamanes" que utilizan solo su autoridad para decir lo que hay o no hay que hacer, es importante tener espiritu crítico y beber de las buenas fuentes.
Desde hace algún tiempo se va sintiendo un movimiento que empuja en la dirección de cuestionarnos no solo las novedades, sino también aquellas cosas que siempre hemos hecho y que, quizas, podríamos dejar de hacer porque no aportan nada bueno.

Voy a dejar aquí unos pocos recursos que nos hablan precisamente de esto:
  •  Choosing Whisely (Elegir Sabiamente): trabaja para provocar conversaciones entre los proveedores y los pacientes para garantizar que la atención adecuada se entrega en el momento adecuado. Las organizaciones participantes han creado listas de Cosas que proveedores y los pacientes deben cuestionar, que incluyen recomendaciones basadas en la evidencia que se deben discutir para ayudar a tomar decisiones sabias sobre el cuidado más apropiado según su situación particular de un paciente. Por ejemplo, aquí podéis leer "las cosas" cuestionables en Atención Primaria.
  • Recomendaciones NO HACER de la semFYC: siguiendo la estela de las anteriores...
  • "Do not do" recommendations database de NICE: base de datos en la que aperecen agrupadas todas las recomendaciones de las guías NICE para "no hacer"
  • TOO MUCH MEDICINE: campaña del BMJ que pretende poner de manifiesto la amenaza a la salud humana que representa el sobrediagnóstico y el despilfarro de recursos en la atención innecesaria. Al final de la página de inicio hay varios links a recursos similares

Cámara espaciadora vs nebulización en el asma II



Sí, sí que ya me acuerdo que hablamos de este tema, pero no me puedo aguantar las ganas de volver al lio después de leer la entrada de Rafa Bravo: Los aerosoles: viejos hábitos que tardan en morir.
Como en nuestra entrada, Rafa resume las conclusiones de la revisión de la Cochrane:

Los revisores de la Cochrane realizaron una revisión sistemática de 39 ensayos que incluyeron a niños y adultos vistos en consulta o en servicios de urgencias. No encontraron ninguna diferencia en las tasas de ingreso hospitalario para los adultos o niños que recibieron albuterol a través de un MDI y el espaciador frente a un nebulizador. La  estancia hospitalaria no fue diferente para los adultos que recibieron albuterol a través de un MDI / espaciador frente a un nebulizador. El tiempo de la visita en urgencias en los niños fue, en promedio, 33 minutos menos para los que recibieron albuterol con un MDI / espaciador en lugar de un nebulizador. Los niños que utilizan un MDI / espaciador tenían menos temblor, tanto los niños como los adultos que utilizaban un MDI / espaciador presentaban menos taquicardia.

Esto se puede comprobar muy facilmente en el PAC y descubriréis, en la mayoría de los casos, que, aunque el paciente os diga que ya ha hecho fidemil inhlaciones en su casa, cuando le ponéis a hacerlo con la cámara y con buena técnica, a la segunda o tercera inhalación se le nota la mejoría hasta en la cara de sorpresa que se le pone.

Rafa Bravo se pregunta además el por qué de que se sigan usando los nebulizadores a diestro y siniestro:

Existe un debate en cuanto al tiempo que toma a la investigación basada en la evidencia producir un cambio generalizado en el comportamiento de los médicos, pero las estimaciones de alrededor de 10 a 20 años no son difíciles de creer.

Creo que merece la pena leer la entrada completa.

Es que a veces somos, como diría Marilis, muyyyyyy CANSINOS.

Desde el Hospital Donostia: Temas básicos en Medicina de Urgencias y Emergencias

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Os presentamos hoy este trabajo titulado Temas básicos en Medicina de Urgencias y Emergencias en formato electrónico y que ha sido elaborado recientemente por compañeros/as residentes y adjuntos del Hospital Donostia. Tiene como objeto servir de ayuda a estudiantes y personal sanitario que trabaja en el ámbito de las Urgencias. Aún faltan algunos detalles (bibliografía, autores...) y tienen el propósito de ir actualizando sus contenidos. La pega es que no es accesible desde los ordenadores de Osakidetza...en fin. Pensamos que puede ser una buena herramienta, esperemos que os sea se utilidad.

Muchas gracias a Leire que nos ha facilitado el enlace, a los autores y a José Ramón Aginaga Badiola, coordinador del proyecto (y más cosas) que nos ha autorizado a ponerlo a vuestra disposición.

Epistaxis

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A raíz de un paciente que acudió al centro por un síncope secundario a una epistaxis, he repasado el manejo de estas situaciones.

Completo la historia: se trataba de un hombre joven que desde hacía 24 horas había presentado varios episodios de epistaxis autolimitados pero abundantes. Estaba sentado en una terraza y notó que se estaba mareando presentando posteriormente un síncope con pérdida de conciencia de escasa duración y recuperación espontánea. No contaba ninguna otra historia añadida. Era hipertenso aunque no llevaba tratamiento (lo había abandonado) y no acudía a controles. Destacaba una intensa palidez cutánea junto con sudoración. Había restos hemáticos en ambas fosas nasales aunque en aquel momento no sangraba de forma activa. La auscultación era normal, con una frecuencia cardíaca normal y una PA en torno a 150/70. Nos dijo que a lo largo de todo el día había sangrado muchísimo, primero por la fosa derecha y luego por las dos; había tragado también mucha sangre. Nos llamó la atención que en el CAE izquierdo había gran cantidad de sangre fresca. El ECG era normal, así como el resto de la exploración. Estando en el centro comenzó a sangrar de nuevo de forma profusa y a pesar de hacer compresión y posterior taponamiento la hemorragia no cedía apreciándose gran cantidad de sangre retrofaríngea. A esas alturas, ya habíamos cogido una vía y decidido el traslado al hospital; sospechábamos una hemorragia posterior y además el síncope sugería una pérdida no despreciable. Durante su estancia mantuvo buenas tensiones y buena frecuencia cardíaca.
Quedó ingresado en el hospital y se le practicó taponamiento posterior, su hemoglobina bajó un par de puntos en las primeras 24 horas y el sangrado se repitió en varias ocasiones; su PA resulta de difícil control. La última vez que consulté su historia continuaba ingresado aunque parece que más estable.

Son varias las preguntas que me planteé y entre ellas las siguientes: ¿cómo debe ser el manejo inicial ante una epistaxis?, ¿cuál es el mejor método para cohibirlas?, ¿qué relación hay entre la HTA y las epsitaxis?, ¿cuánto tiempo se debe mantener un taponamiento?, ¿es necesario administrar antibióticos en un taponamiento nasal?
Consulto en Fisterra, UpToDate y Dynamed, y os cuento: 
  • Las epistaxis son muy frecuentes, en torno al 60% de la población general han presentado un episodio a lo largo de su vida pero solo un pequeño porcentaje han consultado por ello. La mayoría son anteriores (90% en el área de Kiesselbach). Las posteriores son más graves e interesan casi siempre a las ramas posterolaterales de la arteria esfenopalatina, aunque pueden interesar a la arteria carótida; casi siempre requieren un manejo hospitalario. 
  • Etiología y factores predisponentes: manipulación, ambiente seco, rinitis (alérgica y no alérgica), traumatismos faciales (sangrado anterior), cuerpos extraños, tumores nasales, discrasias sanguíneas, enfermedad de Rendu Osler, y más...
  • Relación con AINES: su relación con el consumo de ácido acetil salicílico no está del todo demostrado, en un estudio no parecen encontrar diferencias entre los tomadores de AAS y los no tomadores, mientras que en otro parece encontrarse una correlación positiva entre su uso y la aparición de epistaxis. No existe relación entre el consumo de otros AINES y riesgo aumentado de epistaxis.
  • Epistaxis e HTA: controvertida. Para algunos autores la HTA de larga evolución se relaciona con un mayor número de episodios de sangrado, otros consideran que no son causa de sangrado pero que sí pueden prolongar los episodios. 
  • Otros factores: consumo de alcohol, tabaquismo, cocaína, uso de esteroides nasales, uso de anticoagulantes.
  • Manejo inicial: tranquilizar al paciente, si es necesario utilizar algun ansiolítico. Valorar la situación hemodinámica y estabilizar (¡coger vía si se estima necesario!). Colocarlo con la cabeza hacia adelante y hacia abajo para evitar la deglución. Puede ser útil aplicar hielo en la nuca o en el puente de la nariz. Limpiar las fosas nasales y eliminar los coágulos, incluso se puede aspirar suavemente de fuera hacia adentro. Inspeccionar las fosas nasales y tratar de ver el punto de sangrado.
  • Comprimir firmemente (aplicando o no una gasa/algodón con agua oxigenada) las alas de la nariz contra el tabique nasal durante 10-15 minutos, ininterrumpidamente (no aflojar para ver si cede). Si para el sangrado, mantener al paciente unos 30 minutos en observación antes de dar el alta.
  • Si la hemorragia continúa y vemos el punto de sangrado podemos intentar cauterizar con barras de nitrato de plata: empezar por la periferia e ir avanzando hacia el punto de sangrado, no se debe cauterizar a la vez en los dos lados del tabique en una misma sesión. Evitar la cauterización extensa o prolongada (máximo 10 segundos).
  • Taponamiento anterior: bien con tira de gasa (impregnada o no en productos hemostáticos o pomadas antibióticas o vaselina), bien con tampones tipo Merocel o con sondas con balón nasal. Parecen ser métodos igual de eficaces, pero estos últimos son más fáciles de insertar. Si a pesar de esto continúa el sangrado está indicado taponar la otra fosa nasal.
  • El taponamiento se mantendrá entre las 24-48 horas pudiendo mantenerse hasta 72 horas o incluso más (anticoagulados), según el caso.
  • Se debe priorizar el tratamiento de la hemorragia al tratamiento de las cifras tensionales aunque estén altas, incluso algunos autores aconsejan bajar las cifras de tensión arterial solo en los casos en que constituyan una emergencia hipertensiva.
  • El uso de antibióticos de forma general resulta controvertido (amoxicilina calvulánico); algunos autores lo aconsejan en todos loas caso, otros (UpToDate) estiman que su uso a fin de evitar shock tóxico o sinusitis secundarias debe ser valorado en cada caso y reservarlo para aquellos pacientes con más riesgo (pacientes de edad avanzada, diabéticos o inmunodeprimidos).
  • Los pacientes con tratamiento anticoagulante y con INR dentro del rango establecido para su caso particular y cuya epistaxis haya sido bien con
    tenida no precisan medidas especiales.
  • Al alta se debe aconsejar evitar manipulaciones, así como el tabaco y el ejercicio físico durante unos días.
  • Para las epistaxis posteriores se puede intentar un taponamiento posterior (con sonda de Foley) y posterior taponamiento anterior, pero habitualmente deben ser derivadas al hospital para su correcto tratamiento y seguimiento. 
Y en fin, que ya siento haberme extendido tanto...


Quiste de Baker

La imegen es de aquí
Hace unos días, cercana la medianoche, atendimos a un paciente varón de sesenta y tantos años que acudía preocupado por un hinchazón en el tercio inferior de su pierna izquierda acompañado de un hematoma en la región inframaleolar interna. Hacia unos 5 días en que, mientras jugaba con su nieto, presentó un dolor intenso y brusco en el hueco poplíteo de su pierna izquierda; el dolor con el paso de las horas se convirtió en una molestia leve a la que no prestó atención, pero aquella noche advirtió la inflamación y el hematoma referido y acudió al PAC "por si era de las venas".
En la exploración, además del edema y el hematoma en resolución, solo apreciamos un discreto dolor a la palpación profunda entre los dos gemelos, no palpamos cordón venoso y los pulsos eran normales, así como el resto de maniobras.
Compartimos con el paciente nuestra sospecha de que se tratara de un quiste de Baker, concretamente una rotura de quiste de Baker.
La verdad es que yo de quistes de Baker sé más bien poco: solo recordaba que el diagnóstico diferencial hay que hacerlo con la trombosis venosa profunda, coincidiendo así mi preocupación con la del paciente. Con todo, decidimos darle una cita con su médico pensando que otra mirada a una hora menos intempestiva serviría para clarificar el asunto.
Y sí, le hicieron una eco duplex venosa y se confirmó la permeabilidad del sistema venoso, siendo los hallazgos de la exploración compatibles con quiste de Baker complicado.
Así que es este un buen momento para recordar algunas cosillas de esta patología, ahí os van:

  • Los quistes de Baker son quistes sinoviales poplíteos debidos a la ampliación de la bursa gastrocnemio-semimembranosa.
  • En los adultos suelen estar asociados a patología de la rodilla (artrosis, artritis) y comunican con la cavidad articular. En los niños suelen ser primarios y no comunican con la cavidad articular.
  • La mayoría son asintomáticos y se manifiestan como una masa en el hueco poplíteo en la zona medial más evidente con la rodilla en extensión completa que desaparece o disminuye con la flexión a 90 grados (signo de Foucher); también son diagnosticados de forma casual en el curso de una exploración radiológica por otros motivos.
  • Entre las complicaciones destacan: rotura, disección y compresión de estructuras vecinas (síndrome compartimental) por rotura o gran tamaño del quiste.
  • Es necesario hacer diagnóstico diferencial de la rotura con la trombosis venosa profunda: síndrome pseudotrombofeblítico. En ambos casos puede aparecer dolor, edema y signo de Homan positivo.
  • La aparición de un hematoma inframaleolar interno, signo de la medialuna, puede estar presente en los casos de rotura y para algunos autores (consultado en Dynamed) su aparición descarta la tromboflebitis. (¡ya podía haberlo sabido entonces...en fin!).
  • Diagnóstico: clínico, ecografía o eco duplex de extremidad si es preciso descartar trombosis venosa profunda.
  • En los casos asintomáticos no es necesario el tratamieto.
  • En los sintomáticos, y por este orden, se debe: tratar la patología de base si la hay, infiltración intraarticular de glucocorticoides, intervención quirúrgica si mala respuesta.
  • En los casos de rotura: reposo pierna en alto y analgesia.
Espero que os haya sido útil el repasito...
Como siempre, he mirado en UpToDate y esta vez también en Dynamed, otro buen recurso al que también tenemos acceso vía MyAthens y al que cada vez me estoy aficionando más...