Desde el Hospital Donostia: Temas básicos en Medicina de Urgencias y Emergencias

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Os presentamos hoy este trabajo titulado Temas básicos en Medicina de Urgencias y Emergencias en formato electrónico y que ha sido elaborado recientemente por compañeros/as residentes y adjuntos del Hospital Donostia. Tiene como objeto servir de ayuda a estudiantes y personal sanitario que trabaja en el ámbito de las Urgencias. Aún faltan algunos detalles (bibliografía, autores...) y tienen el propósito de ir actualizando sus contenidos. La pega es que no es accesible desde los ordenadores de Osakidetza...en fin. Pensamos que puede ser una buena herramienta, esperemos que os sea se utilidad.

Muchas gracias a Leire que nos ha facilitado el enlace, a los autores y a José Ramón Aginaga Badiola, coordinador del proyecto (y más cosas) que nos ha autorizado a ponerlo a vuestra disposición.

Epistaxis

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A raíz de un paciente que acudió al centro por un síncope secundario a una epistaxis, he repasado el manejo de estas situaciones.

Completo la historia: se trataba de un hombre joven que desde hacía 24 horas había presentado varios episodios de epistaxis autolimitados pero abundantes. Estaba sentado en una terraza y notó que se estaba mareando presentando posteriormente un síncope con pérdida de conciencia de escasa duración y recuperación espontánea. No contaba ninguna otra historia añadida. Era hipertenso aunque no llevaba tratamiento (lo había abandonado) y no acudía a controles. Destacaba una intensa palidez cutánea junto con sudoración. Había restos hemáticos en ambas fosas nasales aunque en aquel momento no sangraba de forma activa. La auscultación era normal, con una frecuencia cardíaca normal y una PA en torno a 150/70. Nos dijo que a lo largo de todo el día había sangrado muchísimo, primero por la fosa derecha y luego por las dos; había tragado también mucha sangre. Nos llamó la atención que en el CAE izquierdo había gran cantidad de sangre fresca. El ECG era normal, así como el resto de la exploración. Estando en el centro comenzó a sangrar de nuevo de forma profusa y a pesar de hacer compresión y posterior taponamiento la hemorragia no cedía apreciándose gran cantidad de sangre retrofaríngea. A esas alturas, ya habíamos cogido una vía y decidido el traslado al hospital; sospechábamos una hemorragia posterior y además el síncope sugería una pérdida no despreciable. Durante su estancia mantuvo buenas tensiones y buena frecuencia cardíaca.
Quedó ingresado en el hospital y se le practicó taponamiento posterior, su hemoglobina bajó un par de puntos en las primeras 24 horas y el sangrado se repitió en varias ocasiones; su PA resulta de difícil control. La última vez que consulté su historia continuaba ingresado aunque parece que más estable.

Son varias las preguntas que me planteé y entre ellas las siguientes: ¿cómo debe ser el manejo inicial ante una epistaxis?, ¿cuál es el mejor método para cohibirlas?, ¿qué relación hay entre la HTA y las epsitaxis?, ¿cuánto tiempo se debe mantener un taponamiento?, ¿es necesario administrar antibióticos en un taponamiento nasal?
Consulto en Fisterra, UpToDate y Dynamed, y os cuento: 
  • Las epistaxis son muy frecuentes, en torno al 60% de la población general han presentado un episodio a lo largo de su vida pero solo un pequeño porcentaje han consultado por ello. La mayoría son anteriores (90% en el área de Kiesselbach). Las posteriores son más graves e interesan casi siempre a las ramas posterolaterales de la arteria esfenopalatina, aunque pueden interesar a la arteria carótida; casi siempre requieren un manejo hospitalario. 
  • Etiología y factores predisponentes: manipulación, ambiente seco, rinitis (alérgica y no alérgica), traumatismos faciales (sangrado anterior), cuerpos extraños, tumores nasales, discrasias sanguíneas, enfermedad de Rendu Osler, y más...
  • Relación con AINES: su relación con el consumo de ácido acetil salicílico no está del todo demostrado, en un estudio no parecen encontrar diferencias entre los tomadores de AAS y los no tomadores, mientras que en otro parece encontrarse una correlación positiva entre su uso y la aparición de epistaxis. No existe relación entre el consumo de otros AINES y riesgo aumentado de epistaxis.
  • Epistaxis e HTA: controvertida. Para algunos autores la HTA de larga evolución se relaciona con un mayor número de episodios de sangrado, otros consideran que no son causa de sangrado pero que sí pueden prolongar los episodios. 
  • Otros factores: consumo de alcohol, tabaquismo, cocaína, uso de esteroides nasales, uso de anticoagulantes.
  • Manejo inicial: tranquilizar al paciente, si es necesario utilizar algun ansiolítico. Valorar la situación hemodinámica y estabilizar (¡coger vía si se estima necesario!). Colocarlo con la cabeza hacia adelante y hacia abajo para evitar la deglución. Puede ser útil aplicar hielo en la nuca o en el puente de la nariz. Limpiar las fosas nasales y eliminar los coágulos, incluso se puede aspirar suavemente de fuera hacia adentro. Inspeccionar las fosas nasales y tratar de ver el punto de sangrado.
  • Comprimir firmemente (aplicando o no una gasa/algodón con agua oxigenada) las alas de la nariz contra el tabique nasal durante 10-15 minutos, ininterrumpidamente (no aflojar para ver si cede). Si para el sangrado, mantener al paciente unos 30 minutos en observación antes de dar el alta.
  • Si la hemorragia continúa y vemos el punto de sangrado podemos intentar cauterizar con barras de nitrato de plata: empezar por la periferia e ir avanzando hacia el punto de sangrado, no se debe cauterizar a la vez en los dos lados del tabique en una misma sesión. Evitar la cauterización extensa o prolongada (máximo 10 segundos).
  • Taponamiento anterior: bien con tira de gasa (impregnada o no en productos hemostáticos o pomadas antibióticas o vaselina), bien con tampones tipo Merocel o con sondas con balón nasal. Parecen ser métodos igual de eficaces, pero estos últimos son más fáciles de insertar. Si a pesar de esto continúa el sangrado está indicado taponar la otra fosa nasal.
  • El taponamiento se mantendrá entre las 24-48 horas pudiendo mantenerse hasta 72 horas o incluso más (anticoagulados), según el caso.
  • Se debe priorizar el tratamiento de la hemorragia al tratamiento de las cifras tensionales aunque estén altas, incluso algunos autores aconsejan bajar las cifras de tensión arterial solo en los casos en que constituyan una emergencia hipertensiva.
  • El uso de antibióticos de forma general resulta controvertido (amoxicilina calvulánico); algunos autores lo aconsejan en todos loas caso, otros (UpToDate) estiman que su uso a fin de evitar shock tóxico o sinusitis secundarias debe ser valorado en cada caso y reservarlo para aquellos pacientes con más riesgo (pacientes de edad avanzada, diabéticos o inmunodeprimidos).
  • Los pacientes con tratamiento anticoagulante y con INR dentro del rango establecido para su caso particular y cuya epistaxis haya sido bien con
    tenida no precisan medidas especiales.
  • Al alta se debe aconsejar evitar manipulaciones, así como el tabaco y el ejercicio físico durante unos días.
  • Para las epistaxis posteriores se puede intentar un taponamiento posterior (con sonda de Foley) y posterior taponamiento anterior, pero habitualmente deben ser derivadas al hospital para su correcto tratamiento y seguimiento. 
Y en fin, que ya siento haberme extendido tanto...


Quiste de Baker

La imegen es de aquí
Hace unos días, cercana la medianoche, atendimos a un paciente varón de sesenta y tantos años que acudía preocupado por un hinchazón en el tercio inferior de su pierna izquierda acompañado de un hematoma en la región inframaleolar interna. Hacia unos 5 días en que, mientras jugaba con su nieto, presentó un dolor intenso y brusco en el hueco poplíteo de su pierna izquierda; el dolor con el paso de las horas se convirtió en una molestia leve a la que no prestó atención, pero aquella noche advirtió la inflamación y el hematoma referido y acudió al PAC "por si era de las venas".
En la exploración, además del edema y el hematoma en resolución, solo apreciamos un discreto dolor a la palpación profunda entre los dos gemelos, no palpamos cordón venoso y los pulsos eran normales, así como el resto de maniobras.
Compartimos con el paciente nuestra sospecha de que se tratara de un quiste de Baker, concretamente una rotura de quiste de Baker.
La verdad es que yo de quistes de Baker sé más bien poco: solo recordaba que el diagnóstico diferencial hay que hacerlo con la trombosis venosa profunda, coincidiendo así mi preocupación con la del paciente. Con todo, decidimos darle una cita con su médico pensando que otra mirada a una hora menos intempestiva serviría para clarificar el asunto.
Y sí, le hicieron una eco duplex venosa y se confirmó la permeabilidad del sistema venoso, siendo los hallazgos de la exploración compatibles con quiste de Baker complicado.
Así que es este un buen momento para recordar algunas cosillas de esta patología, ahí os van:

  • Los quistes de Baker son quistes sinoviales poplíteos debidos a la ampliación de la bursa gastrocnemio-semimembranosa.
  • En los adultos suelen estar asociados a patología de la rodilla (artrosis, artritis) y comunican con la cavidad articular. En los niños suelen ser primarios y no comunican con la cavidad articular.
  • La mayoría son asintomáticos y se manifiestan como una masa en el hueco poplíteo en la zona medial más evidente con la rodilla en extensión completa que desaparece o disminuye con la flexión a 90 grados (signo de Foucher); también son diagnosticados de forma casual en el curso de una exploración radiológica por otros motivos.
  • Entre las complicaciones destacan: rotura, disección y compresión de estructuras vecinas (síndrome compartimental) por rotura o gran tamaño del quiste.
  • Es necesario hacer diagnóstico diferencial de la rotura con la trombosis venosa profunda: síndrome pseudotrombofeblítico. En ambos casos puede aparecer dolor, edema y signo de Homan positivo.
  • La aparición de un hematoma inframaleolar interno, signo de la medialuna, puede estar presente en los casos de rotura y para algunos autores (consultado en Dynamed) su aparición descarta la tromboflebitis. (¡ya podía haberlo sabido entonces...en fin!).
  • Diagnóstico: clínico, ecografía o eco duplex de extremidad si es preciso descartar trombosis venosa profunda.
  • En los casos asintomáticos no es necesario el tratamieto.
  • En los sintomáticos, y por este orden, se debe: tratar la patología de base si la hay, infiltración intraarticular de glucocorticoides, intervención quirúrgica si mala respuesta.
  • En los casos de rotura: reposo pierna en alto y analgesia.
Espero que os haya sido útil el repasito...
Como siempre, he mirado en UpToDate y esta vez también en Dynamed, otro buen recurso al que también tenemos acceso vía MyAthens y al que cada vez me estoy aficionando más...



Medicación para los vómitos


Fuente: gettyimages
Patología frecuente en cualquier punto de consulta en la mayoría de los casos autolimitada y sin consecuencias. Sin embargo, al menos en mi experiencia, es en los puntos de atención urgente tanto en los PAC como en el hospital donde con más frecuencia usamos los antieméticos. Más que en las consultas de Atención Primaria. Probablemente sea debido a que las expectativas de los pacientes en cualquiera de las urgencias hacen mucha presión sobre nuestra decisión.
Por eso me ha llamado la atención este artículo reciente del que solo he leído el resumen pero con resultados interesantes, utilizan el ondansetron, la metoclopramida y el placebo y aunque los resultados tienden a ser mejores con los tratamientos activos, no hay diferencias estadísticamente significativas entre ellos. Esta es la traducción del resumen:
Las reducciones en la severidad de la náusea de esta población población fueron similares para 4 mg por vía intravenosa de ondansetrón, 20 mg de metoclopramida intravenosa y el placebo. Hubo una tendencia hacia una mayor reducción en las calificaciones de la EVA y a  un requerimiento menor de medicación de rescate en los grupos de fármacos antieméticos, pero la diferencias con el grupo de placebo no alcanzó significación. La mayoría de los pacientes en todos los grupos se mostraron satisfechos con el tratamiento.

Como tantas otras veces...menos puede ser más.

 

Medicación para los vómitos


Fuente: gettyimages
Patología frecuente en cualquier punto de consulta en la mayoría de los casos autolimitada y sin consecuencias. Sin embargo, al menos en mi experiencia, es en los puntos de atención urgente tanto en los PAC como en el hospital donde con más frecuencia usamos los antieméticos. Más que en las consultas de Atención Primaria. Probablemente sea debido a que las expectativas de los pacientes en cualquiera de las urgencias hacen mucha presión sobre nuestra decisión.
Por eso me ha llamado la atención este artículo reciente del que solo he leído el resumen pero con resultados interesantes, utilizan el ondansetron, la metoclopramida y el placebo y aunque los resultados tienden a ser mejores con los tratamientos activos, no hay diferencias estadísticamente significativas entre ellos. Esta es la traducción del resumen:
Las reducciones en la severidad de la náusea de esta población población fueron similares para 4 mg por vía intravenosa de ondansetrón, 20 mg de metoclopramida intravenosa y el placebo. Hubo una tendencia hacia una mayor reducción en las calificaciones de la EVA y a  un requerimiento menor de medicación de rescate en los grupos de fármacos antieméticos, pero la diferencias con el grupo de placebo no alcanzó significación. La mayoría de los pacientes en todos los grupos se mostraron satisfechos con el tratamiento.

Como tantas otras veces...menos puede ser más.

 

Erupción dentaria, ¿tratamiento?

Imagen de: Getty Images http://tinyurl.com/q6ddvpo

Había pillado esta noticia en otro blog y la habia guardado porque me parecía muy pertinente en general y también para el PAC. La volví a encontrar en el Pediatría Basada en Pruebas más desarrollada  y creo que es conveniente que lo sepamos porque de vez en cuando ya llega esta consulta...Esto es lo que dicen:

La erupción dentaria es simplemente una etapa más de la vida de un niño. Como tal ha de considerarse y no requiere de ningún cuidado salvo tranquilizar a los padres si consultaran por este tema y, en todo caso, aplicar otras medidas no farmacológicas como el uso de mordedores.

Viene a cuento porque la FDA he emitido una nota informativa en la que advierte, tras haber revisado 22 casos de reacciones adversas graves, que los geles con lidocaina tienen riesgo de provocar: convulsiones, lesiones cerebrales graves, toxicidad cardiac, etc.

Merece la pena leer la entra entera: La erupción dentaria no es una enfermedad...