Sesión PAC: ¿Nos atrevemos a infiltrar?

Nuestra sesión del mes de marzo nos la dio Mª Jesús Bolaños, médica del PAC de Hernani, y trató sobre la realización de infiltraciones en nuestras consultas. Repasamos juntos la aplicación de esta técnica en las patologías más habituales en nuestro ámbito. Yo creo que somos muchos los que tenemos nuestras reservas para hacerlo habitualmente y no está mal darle una vuelta a este asunto, tal vez nos haya servido para considerar la opción de utilizarla en alguna que otra ocasión.
Mila esker Mª Jesús! Nos vemos en abril. 

¿Puede ir al cole o a la guardería con…?

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Una pregunta bastante habitual en nuestras consultas es la que nos formulan los padres sobre si el pequeño o pequeña paciente puede asistir con normalidad a clase o a la guardería...
Yo, si se trata de un proceso febril, suelo aconsejar que se queden en casa hasta que mejoren, del mismo modo que lo haría si se tratara de un paciente adulto: se está pocho cuando se tiene fiebre, ¿no?
En la Guía ABE hay un capítulo dedicado a responder a esta pregunta, os dejo el enlace por si os sirve de ayuda.

Vómitos en la infancia



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En la práctica diaria de nuestro trabajo asistencial en el PAC atendemos a población adulta y a un número nada desdeñable de niños. Si habitualmente nuestro trabajo se mueve en la incertidumbre y nos asaltan las dudas, todo esto cobra más importancia cuando el paciente en cuestión es un niño, y qué decir tiene que además la relación entre la edad del mismo y las dudas es inversamente proporcional: cuanto más pequeño es el paciente, el nivel de incertidumbre y las dudas son mayores, o ¿no? 

Hace unos días estaba de guardia con una R4 de familia y acudió a consulta una pareja con su bebé de 17 días que había vomitado en tres ocasiones ese día; no contaban cambios en la deposición, tampoco rechazo de las tomas de biberón ni fiebre ni cuadro catarral infeccioso en los días previos.
La recién nacida presentaba un TEP estable: buen color, sin lesiones exantemáticas en piel, atenta (todo lo que se puede esperar de una pequeña de apenas dos semanas de vida), y sin trabajo respiratorio; no tenía fiebre y la saturación de oxígeno también era normal. En la exploración no destacaba nada: una fontanela normotensa, una auscultación cardiopulmomonar sin ruidos sobreañadidos y un abdomen que a la palpación no impresionaba de doloroso.
Con estos datos, tan poco clarificadores, (que por otra parte nos dieron tranquilidad) y dada la corta edad de la paciente la derivamos al centro hospitalario de referencia. Allí, tras valoración y nueva toma de constantes, solicitaron una ecografía abdominal para descartar un cuadro de  estenosis hipertrófica de píloro (EHP) que fue normal y una tira reactiva de orina que también fue normal. Estando en urgencias hizo otro vómito y, aunque las pruebas no daban resultado alguno, decidieron ingreso para observación. A las horas comenzó con fiebre >38ºC por lo que, como podéis suponer, le realizaron todas las pruebas complementarias que os podáis imaginar: analítica con leucocitosis, PCR alta y procalcitonina también elevada, hemocultivos, urocultivo de micción obtenida por sondaje que fue positivo, punción lumbar, Rx de tórax. Ha estado ingresada por una infección urinaria con tratamiento antibiótico endovenoso de amplio espectro, ha presentado una buena evolución y ahora, ya de alta, está pendiente de consulta con nefrología. 

El vómito se define como la expulsión violenta del contenido gástrico por la boca, debe diferenciarse de la regurgitación que es el paso de contenido gástrico hacia el esófago y la cavidad oral sin esfuerzo como ocurre en los casos de RGE (reflujo gastro esofágico). Es un síntoma muy frecuente en los niños y muchas veces forma parte de diferentes cuadros digestivos, infecciosos…Podríamos decir que en la práctica cualquier enfermedad puede cursar con vómitos.
La etiología es muy diversa y en los niños atendiendo a su edad el diagnóstico más probable es diferente; así en los recién nacidos y lactantes suelen deberse a malformaciones u obstrucciones digestivas ( atresias, EHP…), a infecciones digestivas , urinarias, a RGE, y en los niños más mayores a causas infecciosas (GEA) , trastornos neurológicos, hipertensión endocraneal…
En el caso que nos ocupa y sin más datos que apuntaran hacia un cuadro infeccioso cuando llegó a urgencias, por la corta edad de la recién nacida, pensaron en la posibilidad de una EHP, entidad que afecta sobre todo a recién nacidos en la 2ª-3ª semana de vida, más frecuente en niños que en niñas, cuya causa exacta se desconoce y que es debida a un estrechamiento en el píloro por engrosamiento del mismo que dificulta el paso del contenido gástrico al duodeno y que cursa con vómitos “en proyectil/escopetazo” tras las tomas y que si son mantenidos en el tiempo pueden ser responsables de cuadros de deshidratación y de retraso en la ganancia de peso.
Para su diagnóstico nos basaremos en una buena historia clínica y en la exploración física que habitualmente muestra a un bebé con buen estado general; en los casos de larga evolución podríamos encontrar signos de deshidratación con piel seca, escasas lágrimas con el llanto y/o pañales secos, en la palpación abdominal podríamos notar una masa en forma de aceituna “la oliva pilórica” debida a un píloro engrosado, pero el diagnóstico definitivo nos lo dará la ecografía abdominal, y el tratamiento es quirúrgico realizando una pilorotomía extramucosa de Ramstedt.

Mirando un poco diferentes fuentes de información (Fisterra, Anales de pediatría…) para esta entrada os remito a echar un vistazo a los protocolos de la página de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, están en abierto y abordan múltiples temas, en este caso el del “Manejo del niño vomitador”.


Esta entrada nos la ha facilitado Cris Ibeas, médica del PAC de la OSI Bidasoa: mila esker, Cris!

Alimentación y salud sin tonterias

 
Algunas veces me indigno con lo que se publica sobre salud en los medios de comunicación y de vez en cuando me llevo alegrías. Este es el caso de una publicación en EL PÁIS que una amiga compartió. Se trata de una sección llamada El COMIDISTA que yo no conocía y que trata de cocina. Y ¡hay que ver las tonterías que tenemos que oír sobre alimentos y salud!. Ya desde el principio el artículo me encantó:

Paradojas del mundo moderno desarrollado: si analizamos la comida actual con un poco de perspectiva histórica, veremos que es más variada, asequible y segura que nunca. Y sin embargo, el miedo a que nos perjudique lo que comemos no deja de crecer, promovido por un montón de falsedades que circulan, sobre todo, por internet. Si fuera cierto todo lo que se dice de determinados alimentos satanizados por las más extrañas razones, o de los productos que se usan para cultivar, cocinar o comercializar la comida, estaríamos cayendo como moscas, y aquí seguimos, con una esperanza de vida más alta que en ningún otro momento de la historia.

¡Bien por EL COMIDISTA! 

Ya sabéis, entrada de cultura general...

¿Guantes estériles o no estériles para suturar…?

La imegen es de aquí
Hemos encontrado esta RS, Comparison of Sterile vs Nonsterile Gloves in Cutaneous Surgery and Common Outpatient Dental Procedures. A Systematic Review and Meta-analysis, que estudia las tasas de infecciones tras procedimientos quirúrgicos realizados de forma ambulatoria (reparaciones de laceraciones cutáneas o mucosas, extirpaciones estandar, MMS y extracciones dentales) efectuados con o sin guantes estériles.
  • La RS incluye 14 estudios (12.275 pacientes): 8 ECA (2.741 pacientes), 5  estudios observacionales retrospectivos (8.330 pacientes) y 1 estudio observacional prospectivo (de un solo brazo sin comparador, 1.204 pacientes que no son icluidos en el metanálisis), técnica MMS con guantes no estériles
  • Los estudios incluidos fueron considerados de buena calidad y presentaban baja heterogeneidad 
  • Comparan las tasas de infección secundarias a procedimientos quirúrgicos ambulatorios ejecutados con guantes estériles frente a los realizados con guantes no estériles
  • Realizan metanálisis con 11.071 pacientes: los incluidos en los 8 ECA y los 5 estudios  retrospectivos
  • De los 11.071 pacientes incluidos en el metanálisis, 228 (2.1%) presentaron infección secundaria al procedimiento; 107 de los 5.031 (2.1%) en el grupo de los guantes no estériles y 121 de los 6.040 (2%) en el grupo de los guantes estériles
  • En el estudio no incluido en el metanálisis, presentaron infección 11 de los 1.204 (0,9%). Al incluir este estudio dentro de los efectuados con guantes no estériles, 118 pacientes de 6.235 (1,9%) presentaron infección
  • En el metanálisis de los 8 ECA los resultados son: RR  0.95 (95%CI,0.65-1.40)
  • En el metanálisis de los 5 estudios observacionales: RR 1.19 (95%CI,0.81-1.73)
  • En el metanálisis conjunto (ECA+observacionales): RR 1.06 (95%CI, 0.81-1.39)
CONCLUSIÓN: no encuentran diferencias en las tasas de infecciones en las intervenciones en pacientes ambulatorios realizadas con o sin guantes estériles

Y esto tiene su importancia porque, como argumentan los autores del trabajo, si nos paramos a pensar la cantidad de intervenciones de este tipo que se realizan a diario, si cambiáramos el uso de guantes estériles por no estériles el ahorro en tiempo y en dinero no sería desdeñable...También señalan que estos resultados no se pueden extrapolar a otros procedimientos quirúrgicos de mayor enjundia, sensato, ¿no?  
En fin, que si queréis leer el artículo completo, podéis acceder a través de MyAthens. Os dejo también este otro artículo que basándose en uno de los trabajos incluidos en la RS señala la dificultad que tenemos los clínicos para cambiar las "costumbres" arraigadas a lo largo de los años a pesar de que los datos favorezcan estos cambios: ¡somos la monda!