Sordera súbita. Hipoacusia neurosensorial súbita (HNNS)

La entrada de hoy nos la facilita Cristina Ibeas, médica del PAC de la OSI Bidasoa. ¡Gracias, Cris!
La imagen es de aquí


El tema que hoy nos ocupa es una entidad que habitualmente es nombrada en todos los cursos de ORL a los que asistimos; yo misma hace unos meses oí hablar de ella como patología que merece la denominación de URGENCIA MÉDICA. Y cómo son las cosas, que a las pocas semanas una persona de mi entorno más cercano la sufrió...

Una plácida mañana de domingo, el paciente en cuestión se levantó con sensación de pérdida de audición y acúfenos en el oído derecho, sin dolor y sin vértigo acompañante. Pensé primero en un tapón de cera o si no en una otitis serosa ( habitualmente tiene mocos), pero la otoscopia era rigurosamente normal; aun así le recomendé lavados nasales con agua de mar y un corticoide nasal, pero ambas medidas fueron ineficaces.

Entonces recordé lo que había escuchado en el curso de ORL: una sordera brusca con otoscopia normal es motivo de derivación al especialista por sospecha de HNSS, y como además los refranes se suelen cumplir y hay uno muy conocido que dice “en casa del herrero cuchillo de palo”, me puse en contacto con un entendido en esta materia y acudimos a su consulta y tras realizar una exploración con audiometría incluida que mostraba una pérdida de 25db en el OD en frecuencias graves de 250, 512 y 1024 Hz con un OI normal se confirmó el diagnóstico de hipoacusia neurosensorial súbita. El mismo día comenzó tratamiento con dosis altas de corticoide oral (prednisona 1mg/kg/dia ) con recuperación progresiva de la audición y desaparición de los acúfenos en los primeras 24-48 horas y una audiometría normal a la semana.
Y ahora, sin ser muy pesada, un poco de ciencia a modo de repaso: la HNSS es una patología que se define como una pérdida auditiva neurosensorial de al menos 30 db en tres frecuencias contiguas en un periodo de 72 horas (en las últimas GPP se recomienda incluir en este diagnóstico a pérdidas auditivas inferiores a 30 db), con una incidencia de 5-20 casos/100000 hab/año, el 75% de los casos en >40 años, de etiología desconocida hasta en el 70% de los casos y relacionada con inflamación, infección o lesión vascular del oído interno.
Se trata de una hipoacusia unilateral acompañada de acúfenos hasta en el 80% de los casos y/o vértigo, con sensación de taponamiento, de instauración rápida en horas/días en un paciente joven. El diagnóstico se basa en una correcta anamnesis del cuadro seguida de una otoscopia que es normal y unas pruebas de acumetría con el diapasón: prueba de Rinne y de Weber, ésta última lateralizada al oído contrario (para la interpretación de estas pruebas y para no extenderme demasiado os remito a la bibliografía que he revisado, ahí lo explican detalladamente ) y que requiere derivación urgente al otorrino y tratamiento precoz con corticoides orales (prednisona) a dosis de 1mg/kg/día durante 10-14 días en pauta descendente. Si no responden, se puede utilizar metilprednisolona o dexametasona vía intratimpánica en dosis única diaria durante 3 días.
Entre las causas identificables de esta entidad merece la pena destacar al Schwannoma de la rama vestibular del VIII par craneal, más conocido como Neurinoma del acústico, tumor benigno que crece lentamente a partir de las células de Schwann que envuelven al nervio; habitualmente se manifiesta por una hipoacusia progresiva con acúfenos y acompañada de síntomas de focalidad neurológica, se diagnostica por RNM y se trata con cirugía. En el caso que nos ocupa la RNM ha sido normal.


ALERTA!!!

Ante la presencia de una hipoacusia unilateral, el médico de familia debe sospechar otras causas de mayor gravedad y potencialmente reversibles.

1. Hipoacusia unilateral de tipo neurosensorial, de instauración aguda y acompañada de acúfenos, orientará el diagnóstico a una sordera súbita. Se considera una urgencia médica y el paciente debe ser trasladado al hospital de referencia.

2. Hipoacusia unilateral de tipo neurosensorial, de evolución progresiva y acompañada de acúfenos, hará sospechar de neurinoma del acústico.

3. Hipoacusia unilateral de tipo transmisiva, de aparición aguda en adulto y acompañada de rinorrea y congestión nasal unilateral, debe hacer pensar en tumores de cavum.

AMF 2011; 7(4):203-207


BIBLIOGRAFÍA
  • Manejo de hipoacusia neurosensorial súbita en atención primaria. SEMERGEN 2014;40(3):149-154 
  • Tiene una hipoacusia? AMF 2011; 7(4):203-207 
  • Hipoacusia en adultos. Guía clínica FISTERRA (11/04/2011)
  • Actuación ante la hipoacusia en atención primaria AMF 2009;5(5):257-261

Sesiones PAC: Crisis asmática en niños en urgencias



El pasado 24 de enero, nuestra primera sesión de 2017, nos la ofreció el Dr. Javier Korta, pediatra neumólogo del Hospital Universitario Donostia, sobre el manejo de una Crisis Asmática en Urgencias. Tenemos su presentación para repasar a fondo el tema, pero voy a destacar los puntos en los que, como médicas del PAC, debemos insistir:


1.    Realiza una buena Historia Clínica, ¡pregunta mucho!, ¿cuándo han empezado los síntomas?, ¿cómo han empezado?, ¿qué medicación previa estaba tomando?, ¿la tomaba bien?, ¿cuánto salbutamol ha tenido que utilizar?, ¿cómo ha sido la evolución de episodios previos?. Fíjate en los factores de riesgo de una crisis grave.

2.    En el Examen Físico nos recomienda utilizar el Pulmonary Score para valorar gravedad. Es muy importante medir la Frecuencia Respiratoria. El saturómetro tiene buena relación con la gravedad a partir de los 5 años, y es poco sensible al reflejar respuesta al tratamiento, sobre todo en crisis leves.

3.    El Peak Flow es una herramienta útil para valorar gravedad y respuesta al tratamiento.

4.    En el Tratamiento los agonistas ß2 adrenérgicos de acción corta administrados de forma precoz y repetida son la primera línea de tratamiento, individualizaremos dosis según gravedad, y en las crisis leve-moderadas se recomienda el sistema de inhalador presurizado con cámara espaciadora (tal y como se ha escrito varias veces en este blog). En las crisis moderadas y graves utiliza un corticoidesistémico de forma precoz, no hay ventajas de la vía parenteral respecto a la oral.

5.    Si hay que trasladar al hospital, decide cuál es el recurso más apropiado según la situación del paciente. El Dr. Korta nos recomienda utilizar un Score elaborado por el grupo GIDEP que nos puede orientar en la elección del recurso, aunque por supuesto prevalecerá el juicio clínico y el sentido común.

6.    Si el paciente puede volver a su casa, aprovecha para educar a los padres en el reconocimiento precoz de los síntomas de una crisis, comprueba la adherencia al tratamiento crónico y no olvides escribir la pauta de tratamiento y su cita de control precoz con su pediatra.
Pasa den Urtarrilaren 24an, 2017ko  gure lehenengo saioa,  Donostiako Unibertsitate Ospitalean pediatriako neumologoa den Javier Korta Doktoreak eskaini zigun. Larrialdietako Zerbitzuetan, Krisi Asmatikoen kudeaketari  buruz aritu zen.

Gaia sakonki berrikusi ahal izateko, bere aurkezpena gure esku daukagu, baina  EAGko medikuentzat azpimarratu beharrezkoak diren puntuak aipatuko ditut jarraian: 
1. Historia kliniko ona egin, asko galdetu!, sintomak noiz hasi dira?, nola hasi dira?, aurretik zer medikamentu hartzen zuen ? ongi hartzen zuen? zenbat salbutamol hartu behar izan du?, Nola izan da aurreko pasarteen bilakaera?, krisi larri baten arrisku faktoreei  adi egon.


2. Azterketa fisikoetan larritasuna baloratzeko orduan, Pulmonay Score  erabiltzea gomendatzen digu Korta Doktoreak. Oso garrantzitsua da arnasketaren maiztasuna neurtzea. Pultsu oximeterak, 5 urtetik gorakoetan, larritasunarekin erlazio estua dauka eta tratamenduaren erantzunean sentikortasun eskasa islatzen digu, batez ere krisialdi arinetan.


3. Peak Flow , larritasuna eta tratamenduarenganako erantzuna ebaluatzeko tresna erabilgarria da.


4. Akzio laburreko beta2 adrenergiko agonistak, lehenbailehen eta behin eta berriz emanez, tratamenduaren lehen lerroan daude.

Norberari dagokion dosia, larritasunaren arabera erabakiko dugu, eta krisialdi moderatu eta larrietan aire-kamera duen presurizatutako inhalagailua gomendatzen da (blog honetan hainbat aldiz idatzi den bezala). Krisialdi moderatu eta larrietan kortikoide sistemiko bat erabili ezazu ahalik eta azkarren.

Bide parenteralak, ahozkoarekin konparatuz, ez digu abantailarik eskaintzen.


5. Ospitalera eraman behar bada, erabaki  ezazu zein den baliabiderik egokiena gaixoaren egoera kontutan izanik. Korta doktoreak, GIDEP taldeak landutako Score bat erabiltzea gomendatzen digu. Bere iritziz baliabiderik egokiena aukeratzekoan gidatu diezaguke, nahiz eta  argi izan, iritzi klinikoa eta sen ona nagusitu beharko direla beti.

6. Gaixoa etxera joateko gai  bada, bere gurasoak hezitzeko aukera erabili ezazu, krisialdietako sintomak azkar hauteman ditzaten,  gaixotasunak dakarren tratamendu kronikoarekiko atxikimendua egiaztatuz. Tratamenduaren jarraibidea, eta kontrol  azkar bat egiteko bere pediatrarekin izan behar duen hitzordua idaztea ez ahaztu.

Gracias al Dr Korta y a Raquel González que nos ha hecho el resumen de la sesión.

         

No necesitamos una niñera para los catarros

 Este es el sugestivo título de un artículo lleno de sentido común del BMJ que ha traducido Rafa Bravo para una entrada de su blog.
Dice cosas como esta:

Tener un catarro es parte de la vida del ser humano. Toses y catarros van y vienen, y los pocos tratamientos basados en pruebas no son curativos, sino que solamente proporcionan una moderada reducción en la duración o la intensidad de los síntomas. Sin embargo, el NHS aconseja que la tos y los catarros necesitan de la intervención de un profesional para evitar que “vayan a más”.

¡No os la perdáis!

Crisis de asma en adultos


Esta de hoy es una revisión sistemática de Cochrane de enero del 2017, o sea que recien salida del horno:
En general, la terapia combinada de inhalación con anticolinérgicos de acción corta (SAMA) y los beta agonistas de acción corta (SABA) redujo la hospitalización y mejoró la función pulmonar  en adultos que se presentaban en el Servicio de Urgencias con asma aguda. En particular, la terapia combinada con inhalación fue más eficaz en la prevención de la hospitalización en adultos con exacerbaciones graves del asma que tienen un mayor riesgo de hospitalización, en comparación con aquellos con exacerbaciones de leve a moderada, que tenían un menor riesgo de ser hospitalizados. Tanto una sola dosis de terapia combinada como las dosis múltiples mostraron reducciones en el riesgo de hospitalización entre adultos con asma aguda. Sin embargo, los adultos que recibieron terapia de combinación fueron más propensos a experimentar eventos adversos, como temblores, agitación y palpitaciones, en comparación con los pacientes que recibieron SABA solo.

Así que las recomendaciones de la Guía SIGN del asma del 2016 siguen vigentes:

Utilice dosis altas de inhalación de β2 agonistas como agentes de primera línea en pacientes con asma y administrelo lo antes posible.

Añada bromuro de ipratropio nebulizado (0,5mg 4-6/h) a los β2 agonistas en pacientes con crisis severa o de riesgo para la vida o con pobre respuesta a los β2 agonistas.

Ramadan

Foto tomada de aquí
Alguna vez toca...y produce mucha incertidumbre, por eso me ha parecido interesante está entrada de Clínica Razonable que traduce un post de etnoMED.
Dice entre otras cosas:

La abstención de comida y bebida puede traer problemas para los pacientes musulmanes que desean ayunar. Es posible que quieran ayunar porque, para la mayoría, el Ramadán se cree que es el mes más bendito y beneficioso espiritualmente del año islámico. Basado en el Corán, los que están enfermos o de viaje, y las mujeres que están menstruando, a las embarazadas y lactantes se les permite romper el ayuno y recuperar un número igual de días más tarde en el año. A estas personas así como a los ancianos frágiles y a los enfermos crónicos para quienes el ayuno puede ser injustificadamente extenuante se les solicita que alimenten al menos a una persona pobre cada día de Ramadán en el que no pudieron seguir el ayuno, y no se espera que puedan recuperar el ayuno más adelante en el año.

Como siempre, os recomiendo que leáis la entrada entera y fijaros, además, que en la parte final de la página de etnoMED hay recomendaciones para algunas situaciones concretas.