Mastoiditis aguda

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Hay una entidad de ORL que si bien la he estudiado en más de una ocasión, es cierto que hasta el otro día creo que no la tuve presente…se trata de una complicación de la otitis media, poco frecuente pero que puede ser grave, que afecta sobre todo a niños y necesita vigilancia estrecha.

Caso clínico:

Hace unas semanas, una tarde de domingo vino al PAC donde trabajo una niña de 8 años con dolor de oído izquierdo desde hacía 3-4 días, que había tratado con ibuprofeno oral con buen control de dolor, sin fiebre y sin otorrea. Acudían una tarde de un día festivo porque les llamaba la atención una rojez a nivel retroauricular y dolor. La niña presentaba un buen estado general,  estaba afebril y refería dolor en la zona . En la exploración sólo destacaba el  signo de trago + en el OI, el CAE inflamado y con restos de supuración mucopurulenta y espesa, y un eritema cutáneo retroauricular no fluctuante  bien delimitado, sin despegamiento anterior del pabellón auricular   y con dolor a la palpación de la zona de la mastoides. El resto de la exploración por aparatos era normal.
Ante la sospecha de una mastoiditis aguda a priori no complicada, y con la ayuda  de mi compañera residente de 4º año de MFyC que me acompañaba ese día  y la informática,  buscamos  en las bases de datos  el manejo de dicha patología y pautamos  tratamiento con antibiótico (amoxicilina a dosis de 80 mg/kg/día /ácido clavulánico) más ibuprofeno/8h y cita con su pediatra en 24horas.  Éste tras valoración en su consulta derivó a la paciente  a urgencias porque aunque seguía afebril, el eritema mastoideo le parecía que  se había extendido, con más dolor y el pabellón auricular estaba despegado. En el informe de servicio de Urgencias del Hospital en la otoscopia reseñan la otorrea que ocupa el CAE pero no destacan el eritema mastoideo ni el despegamiento auricular, por lo que al alta etiquetaron el cuadro como otitis media aguda   y mantuvieron el tratamiento antibiótico y control por su pediatra. La evolución parece que ha sido satisfactoria ya que no hay más consultas por este tema en su evolutivo.

Me pareció un tema que bien merecía una puesta al día por mi parte, y tras revisar UpToDate, y la guía ABE de pediatría ( tratamiento empírico de las infecciones en pediatría)  voy a comentaros  lo que he encontrado.

MASTOIDITIS AGUDA

Definicióninfección de las celdillas mastoideas por extensión de la inflamación de una OMA. Es la complicación intracraneal más frecuente, aunque rara  y afecta sobre todo a niños pequeños (6m-2a).

      Etiología: los microorganismos habitualmente implicados en las mastoiditis agudas son el Streptococcus pneumoniae, el Str. pyogenes y el Staphylococcus aureus. En las crónicas sin embargo son más frecuentes el Staphylococcus aureus y la Pseudomona Aeruginosa, esta sobre todo en niños con OMA de repetición y/o tratamiento antibiótico reciente.

      Clínicaen el curso de una OMA con otalgia, otorrea y habitualmente fiebre asociada se aprecia celulitis en el área mastoidea con protusión del pabellón auricular (despegamiento anterior del mismo).Tras una primera fase inflamatoria de la mucosa de la mastoides, el cuadro puede progresar hacia una fase coalescente con destrucción de las celdillas mastoideas y la posibilidad de evolucionar hacia abcesos subperiósticos y  mastoiditis crónica.

      Diagnóstico: en las agudas es  fundamentalmente  de sospecha por los síntomas ( fiebre + OMA + tumefacción retroauricular ), y en las crónicas por cuadros de otorrea >3 semanas + hipoacusia y ausencia de  fiebre. En la otoscopia habitualmente nos encontraremos con un tímpano abombado y/o perforado con un CAE inflamado y con restos de supuración.
Los niños más pequeños  pueden mostrar llanto e irritabilidad no explicada.
A veces son necesarias pruebas complementarias  con analítica que refleje un hemograma, PCR y hemocultivo; cultivo de la otorrea  y si el cuadro es más grave con estado general afectado o diagnóstico clínico dudoso, es necesario un estudio radiológico basado sobre todo en la TAC, y si se sospecha de alguna complicación intracraneal es de elección la RNM.

      Complicaciones: poco frecuentes
  • Extracraneales: abceso subperióstico mastoideo, parálisis nervio facial, hipoacusia por ocupación de oído medio, laberintitis con acúfenos y vértigo, osteomielitis, absceso de Bezold localizado en región cervical… 
  • Intracraneales: meningitis, absceso cerebral, trombosis senos venosos…

      Tratamiento: en los casos a priori  no complicados y por tanto sin fiebre ni
afectación del estado general, podemos comenzar tratamiento ambulatorio con antibiótico por vía oral  con amoxicilina/ácido clavulánico a dosis de 80mg/kg/día de amoxicilina + antiinflamatorios y revisión por pediatría en 24horas.
    Si por el contrario, el paciente presenta afectación del estado general y/o fiebre u otro síntoma que nos haga sospechar una complicación  tendrá que ser derivado al hospital para valoración por ORL y  tratamiento endovenoso con amoxicilina / ácido clavulánico a dosis altas  o cefalosporinas de 3ªG + miringotomía amplia para favorecer el drenaje del oído medio con/sin colocación de drenaje posterior. Si la evolución del cuadro es buena, el paciente permanece afebril y con buena tolerancia oral  el tratamiento i.v. puede  pasar a  v.o. a las 72horas
    La duración del tratamiento en los casos de mastoiditis simple será de 2-3 semanas y las complicadas de 3-4 semanas.

   Autora: Cristina Ibeas, médica PAC OSI BIdasoa.
    Eskerrik asko, Cris! Te echábamos de menos...









Seis años

Este es el post 490 de Cosas del PAC, durará poquito en la cabecera porque mañana publicaremos una nueva. Pero esta es especial: cumplimos tal que hoy seis años de andadura...¡Son un pico, eh!
Muchos compañeros de esto que damos en llamar la blogosfera sanitaria y autores de blogs sanitarios de calidad han dedicado entradas para explicar las razones por las que un blog sanitario resulta útil, y las comparto. Pero no quiero hacer un análisis de esta cuestión: es que yo analizar, lo que se dice analizar, analizo más bien poco...Yo me siento y escribo fundamentalmente porque me divierte. A menudo digo en mi entorno más cercano, entre risas,  que me estoy simplificando...Esto, básicamente, quiere decir que estoy por la labor de hacer lo que me resulta grato, divertido, entretenido, sin más...Pero bueno, a ver si me entendéis: divertirme en mi trabajo y por mi trabajo forma parte de mi proceso de simplificación. Y el blog es una herramienta para conseguirlo: reviso temas, aclaro dudas, encuentro dudas, pajareo buscando respuestas, me pierdo en el internet y así...Y luego os lo cuento por si os resulta útil y, sobretodo, entretenido. Así que estas son mis razones, simples. ¡Ah, y muchas gracias por estar ahí! Nada de esto tiene sentido si no contribuye a que paséis un buen rato cuando os paseáis por Cosas del PAC.


Cólico renal: ¿tú qué haces?

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El cólico renal es una patología muy frecuente en nuestras consultas. A pesar de que la literatura coincide en su abordaje, la variabilidad en cuanto a su manejo es enorme: ¿metamizol: intramuscular/endovenoso?, ¿metamizol + espasmolítico, intramusculares/endovenosos?, ¿diclofenaco?, ¿diclofenaco y espasmolítico?...
Esto en cuanto al tratamiento inmediato, y luego: ¿cuándo precisa derivación a urgencias?, ¿tratamiento de mantenimiento: con qué y cuánto tiempo, ingesta aumentada de líquido?¿control por su médico, prueba de imagen, derivación a especialista?...
El caso es que si el paciente ha presentado más de un episodio y ha sido tratado de una manera con resultado eficaz, suele ser difícil optar por otras posibilidades aunque la razón nos asista, por no hablar de tirar nuestros propios mitos, ¿o no?
Revisando este tema os cuento:

Tratamiento del dolor agudo:

  • AINE: primera opción. Similares resultados al uso de opioides y con mejor perfil de efectos secundarios. En nuestro ámbito diclofenaco 75mg im. Si no mejoría en una hora, repetir dosis y si no mejoría derivar a urgencias.
  • Metamizol: no superior a diclofenaco por vía im. Más efectivo por vía endovenosa. Su asociación con espasmolíticos no parece mejorar su efectividad. Fármaco no utilizado (ni mencionado) en guías anglosajonas.
  • Espasmolíticos: ampliamente usados pero con pocas pruebas sobre su eficacia. En todo caso, asociados a metamizol cuando los AINE no puedan ser utilizados.


¿Cuándo derivar a urgencias?

  • Dolor que no cede a pesar de tratamiento o náuseas/vómitos que impidan tratamiento domiciliario
  • Sospecha de sepsis urinaria
  • Sospecha de fallo renal/anuria
  • Considerar: mal estado general, edades extremas, monorrenos, embarazadas
Tratamiento y recomendaciones al alta
  • Mantener analgesia con AINE siete días: reducen las recidivas y las derivaciones a urgencias
  • Calor local: el calor local con esterilla eléctrica a 42 grados parece ser efectivo para disminuir el dolor y las náuseas
  • Ingesta hídrica: no existe evidencia suficiente como para recomendar el uso de diuréticos ni la ingesta hídrica aumentada en estos casos (momento agudo)
  • Filtrar la orina y recoger los cálculos si son expulsados para su posterior análisis
Pruebas de imagen

En general, aconsejan prueba de imagen a la semana del proceso agudo: TAC helicoidal sin contraste o ecografía

Y aquí paro, pero os animo a echar un vistazo al capítulo de UpToDate correspondiente, a la guía de Fisterra, a la guía de 3clics en Atención Primaria y a la de Dynamed, todas ellos recursos muy útiles y accesibles.

18/06/2015
Cris Ibeas me avisa de este artículo que aparece en el último número de AMF que trata sobre este tema. ¡Gracias, Cris!

Irigación nasal en el catarro: parece que sí

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De eso va una revisión sistemática de Cochrane y bueno...para lo que suelen decir habitualmente, no sale tan mal parada.
Esta es la traducción del resumen:

La irrigación salina nasal, posiblemente, tiene beneficios para el alivio de los síntomas de la infección respiratoria aguda del trecto superior. Sin embargo, los ensayos incluidos fueron en general demasiado pequeño y tenían un alto riesgo de sesgo, lo que reduce la confianza en la evidencia que apoya esto. Los ensayos futuros deben incluir un mayor número de participantes e informar de medidas de resultado estandarizadas y clínicamente significativas.

Menos es nada, sobre todo porque el viernes dejé indicado que lo valoraran para unos de los viejis...

Cuando la pena cae sobre mí…

Salimos a respirar la noche. Era la primera vez que se vestía de una naciente primavera; no hacía frío y la luna en creciente se escondía juguetona entre las nubes. Su presencia inesperada hizo que nuestra conversación fuera entre susurros; estaba allí sentado en el murete que rodea la zona ajardinada. Se pasaba las manos por el cabello, las entrelazaba luego y las extendía sobre sus rodillas, las palmas hacia el cielo, fijando su mirada en ellas como si de un libro se tratara. Pensé que no tardaría demasiado en tocar  nuestro timbre y no me equivoqué.  Mi compañero apuntó su nombre y eche un rápido vistazo a su historia. Le puse vagamente un rostro a quien la oscuridad de la noche había convertido solo en una silueta joven y esbelta. Varias habían sido las veces en los dos últimos meses en que había acudido pidiendo ayuda, siempre por la noche; a esa hora en que la soledad es más estridente y las penas, si cabe, son más penosas. Esta vez su historia no era diferente a las otras. Angustia. Una angustia poblada de rostros, de fechas, de malas suertes y peores compañías.  Una historia de ausencias, de culpas, de condenas ya pagadas y sin embargo no aliviadas; una historia de soledades, de voces huecas, de besos lejanos, de amores huidos, de corazones quebrados. Una historia de fracasos enlazados, de falta de esperanza; una casa vacía que ya no es un hogar, solo una cama revuelta en la que el cuerpo no encuentra refugio ni el sueño acomodo.

Un hombre joven, no llega a la treintena, llora sin tapujos, sentado junto a mí mientras desgrana sus batallas perdidas. La luz blanca de la consulta se me antoja fría, despiadada. El cabello moreno y abundante, brillante como los ojos anegados en lágrimas; le tiemblan los labios mientras habla, se le quiebra la voz en un sollozo que acalla con esfuerzo, recompone el gesto y el lamento quedo flota en el ambiente silencioso,  desesperanzado… Deja de hablar y me mira; ahora parece que me toca a mí. ¡Qué difícil! Porque no se me ocurren más que trivialidades…A mí lo que me sale es un consuelo fácil, qué bobada, qué inutilidad…es como salir corriendo…Así que mejor me callo, escucho incluso su silencio, le miro y poco más; confío que sea algo más útil que decirle que es muy joven, que la vida es muy rara y que seguro que se pone de su parte, yo qué sé. Tampoco es que esté muy inspirada, la verdad. Este es un servicio de urgencias y esta noche cálida y hermosa, la urgencia era escuchar, transformar el silencio y acoger la voz y el llanto de este hombre joven que llora ante mis ojos sin esconder sus lágrimas. Nada más, o por lo menos, así lo siento.


La suerte de la primaria

No es que me esté haciendo mayor, es que ¡SOY MAYOR! por mucho que me pese...Creo que es por eso o, más bien, por lo que eso significa, que estoy pasada de vueltas. Demasiadas veces me he creído cosas que no se han cumplido, demasiadas veces he confiado en que está vez sería distinto, demasiadas veces he pensado que la próxima vez lo iba a hacer mejor que no me iba a enfadar ni a aturullar, demasiadas veces he oído que la primaria debe ser el "centro del sistema". Demasiadas "demasiadas veces"...que no se han cumplido las expectativas. Por eso, cada vez más, procuró hacer bien lo que hago, ser honesta en mi trabajo y disfrutar con los compañeros con los que comparto el camino sin creerme ni entusiasmarme con la mayoría de proyectos abstractos que van surgiendo, que enredan la madeja más y más y que, muchas veces, terminan convirtiéndose en objetivos en si mismos cuando nunca debieron dejar de ser una herramienta. En fin...
Afortunadamente esto es un trabajo en equipo y hay gente joven que viene pegando muyyyyy fuerte y que seguirán en la pelea hasta que, inevitablemente, les toque el relevo. Algunos de ellos han hecho este entretenido vídeo al que nosotras damos difusión encantadas. La suerte de la primaria es que lleguen ellos.