Inequidad

Dice la RAE: Maldad, injusticia grande.

Desde luego es algo que no nos gusta a nadie...pero hay algunos que se lo toman francamente mal. Lo bueno empieza en el minuto 1:34.

Que conste que creo que en sanidad tenemos bastante  de esto.

Síndrome de Tako Tsubo

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Recientemente a una persona que conozco le han diagnosticado de Síndrome de Tako Tsubo. Confieso que la primera vez que oí hablar de este síndrome fue hace 2 o 3 años cuando a una paciente a la que atendí en el PAC se le hizo el mismo diagnóstico. Posteriormente, un personaje secundario de una novela que leí falleció por la misma causa.
El síndrome de Tako Tsubo se conoce  también por otros nombres: miocardiopatía por estrés, disfunción ventricular transitoría y, el más poético término, síndrome del corazón roto.
En el caso que me tocó, se trataba de una mujer que rondaba la sesentena y que acudió de urgencias con una disnea severa de inicio brusco, según contaba el familiar porque ella bastante trabajo tenía con respirar...Días previos había comenzado con un cuadro catarral leve por el que no había consultado y aquel atardecer comenzó con disnea y abundantes sibilantes que se escuchaban sin necesidad del fonendo. En alguna otra ocasión había precisado tratamiento con broncodilatadores coincidiendo con infecciones respiratorias pero no estaba etiquetada de asma ni de EPOC. No tenía ningún otro antecedente de interés. Estaba en mal estado, con importante trabajo respiratorio, taquipnéica, diaforética y con saturaciones de oxígeno bajas. Ya os imagináis: oxígeno 100% mientras preparábamos la nebulización, vía y corre-corre. Tras la nebulización de salbutamol y el corticoide sistémico, mejoró bastante su estado y nos dijo que no tenía dolor torácico. El resto de la exploración era normal, salvo una discreta taquicardia. Llamé a Coordinación para pedir una ambulancia para traslado, la medicalizada estaba ocupada y como la paciente estaba mejor quedamos en que intentaríamos un traslado en soporte vital básico. Pero hete ahí que tras colgar el teléfono, hicimos un ECG y casi me da un pasmo: no recuerdo bien en qué derivaciones era pero la elevación del ST era clara en varias de ellas consecutivas. Vuelta al teléfono a explicar el asunto para solicitar medicalizada, tardaría un poco en llegar y mientras tanto la mantendríamos monitorizada y tal: aspirina, oxígeno (seguía justita de oxígeno) y solinitrina aunque seguía sin referir dolor y estaba mucho mejor...Llegaron antes de lo esperado; la paciente estaba estable, mantenía tensiones, seguía sin dolor y el ECG continuaba igual que el inicial. A los días miré su informe del hospital: síndrome de Tako Tsubo en probable relación a insuficiencia respiratoria aguda severa.
Y claro, yo que no había oído este nombre en mi vida, me lo miré...Y ahora, lo vuelvo a mirar y os lo cuento:

Síndrome de Tako Tsubo

  • Disfunción sistólica transitoria de los segmentos apicales o medios del ventrículo izquierdo
  • Clínicamente puede ser indistinguible de un síndrome coronario agudo: puede presentar dolor torácico típico, alteraciones en el ECG idénticas a las del síndrome coronario e incluso elevación enzimática (suele ser menor que en el IAM)
  • La coronariografía no muestra anomalías o si las hay no justifican el cuadro
  • Es más frecuente en mujeres postmenopáusicas
  • Su aparición suele estar en relación con un agente estresor psíquico o físico
  • En general, aunque es un cuadro agudo y grave que puede presentar complicaciones, tiene buen pronóstico, resolviéndose tanto el cuadro como las anomalías del ECG en poco tiempo al desaparecer la causa que lo desencadenó. La función ventricular se recupera en unas semanas
  • Para explicar su fisiopatología se postulan diferentes teorías: exceso de catecolaminas, espasmo múltiple de varios vasos y disfunción microvascular
  • El manejo inicial de estos, mejor, de estas pacientes es idéntico al de un IAM hasta que podamos establecer con seguridad que se trata de un síndrome de Tako Tsubo, por razones obvias...
  • Y por último, se llama así de raro porque la forma del corazón vista por ventriculografía recuerda a una vasija de cerámica del mismo nombre que utilizan los japoneses para pescar pulpos
Bueno, que no os pille tan de sorpresa como me pasó a mi...

Stress (takotsubo) cardiomyopathy. UpToDate, septiembre 2014

La bronquiolitis, otra vez…

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Supongo que será por el buen tiempo del que estamos disfrutando, se acaba octubre y parece verano, el caso es que aunque alguna he visto (¡creo!) todavía son contadas, pero vendrán...
No sé si a vosotros, pero a mí me inquietan; ya os conté que en alguna ocasión lo he pasado fatal por su culpa.
Hoy me he encontrado con este post, titulado Bronquiolitis: un cachondeo, del blog Mi reino por un caballo. Lo sigo desde hace tiempo y me resulta muy entretenido, muchas de sus entradas me han hecho reír a carcajadas, y, además, lo que es más importante, me enseñan.
En la entrada que os sugiero con un estilo ágil, con humor, con espíritu crítico y con buenas razones aborda el manejo de esta entidad; creo que merece la pena.
 La letra no solo con sangre entra; parece que el sentido del humor es mejor vehículo para conseguir el objetivo.

La política farmacéutica en la Comisión Europea

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Esta es una de esas noticias de las que casi no nos enteramos y que, sin embargo, tienen mucho que ver con nosotros y la forma en la que desarrollamos nuestra actividad.
Su presidente, Jean Claude Juncker, ha realizado algunos cambios que hace que la EMA (Agencia Europea del Medicamento) pase a depender de Industria en vez de Salud como lo hacía desde el 2009. Seguro que no somos capaces de comprender todo lo que esto significa, pero es fácil darse cuenta de que las prioridades van a ser distintas dependiendo de uno u otro departamento.
Se ha generado un movimiento en torno a esta decisión. En el blog de NOgracias han traducido dos entradas del blog del BMJ escritas por Jim Murray que fue director de la Organización Europea de Consumidores: esta y esta.


Algunos extractos:

Debe haber gran regocijo entre las industrias de los medicamentos, dispositivos médicos y tecnologías de la salud. Todos ellos tienen una gran capacidad de influencia en una amplia gama de departamentos gubernamentales, pero, ¿cómo lo diría?, bastante más influencia en los departamentos relacionados con las políticas de industria.


Inevitablemente, el último cambio ha provocado una furiosa respuesta
entre los expertos en política sanitaria. Peggy Maguire, presidenta de la
Alianza Europea para la Salud Pública, lo ha descrito como un “potencial
desastre”, argumentando que Juncker está “colocando los problemas de salud en un segundo plano para apaciguar a las grandes empresas” (2). En la misma línea, Monique Goyens, directora general de la Organización Europea de Consumidores ha dicho: “Este cambio ofrece a los consumidores europeos la señal de que los intereses económicos están antes que su salud” (2). Por el contrario, en el organismo que representa a la industria europea de medicamentos están encantados. Richard Bergstrom, director general de la Federación Europea de Industrias y Asociaciones Farmacéuticas, dio la bienvenida a la medida, expresando su “confianza en que las personas que trabajan en estas unidades tienen la integridad para seguir poniendo la seguridad del paciente por delante” (3)



Desde que preparamos esta entrada hasta que le ha tocado publicarse, han pasado algunos días y ¡afortunadamente!, el asunto ha dado un giro porque Juncker ha decidido dejar las cosas como estaban...quizás las protestas le han hecho rectificar.

Sesiones PAC: Manejo de la patología ORL frecuente en el PAC…y más

Hoy ha sido una mañana muy intensa. Hemos comenzado con una presentación a la que su autora, Maite Valin, enfermera del PAC de Bengoetxea, ha titulado Protocolos PAC; Maite nos ha explicado un proyecto que le anda rondando por la cabeza desde hace ya un tiempo. Nos propone crear grupos de trabajo para protocolizar formas de actuación en diferentes procesos de nuestra tarea y que englobaría, segun el tema, a diferentes estamentos. Hoy ha sido una primera toma de contacto y quedamos emplazados el mismo día de la próxima sesión (25 de noviembre) para retomar el tema. En la última diapositiva hay una dirección de correo para poneros en contacto con Maite.


Luego, Igor Ostolaza, médico del PAC de Zarautz, ha vuelto a plantear el tema del triaje, o RAC, para ser más exactos en el PAC; un asunto difícil de abordar en el PAC y que muchos creemos necesario. También lo retomaremos el día 25 de noviembre; aquellos que estéis interesados en participar podéis mandar un correo a Igor, a su correo corporativo.

Y finalmente, Jaione Agirrezabal, médica de PAC,  nos ha presentado su charla sobre la patología ORL frecuente en el PAC. Lo ha hecho muy bien y creo que no nos vendrá nada mal repasar a través de su trabajo un montón de entidades que, precisamente por ser tan frecuentes, nos generan muchísimas dudas. ¡Buen trabajo, Jaione! Nos va a resultar muy práctica. Mila, mila esker!

En fin, os emplazo a que acudáis el próximo 25 de noviembre a las 10 h, primero hablaremos de los temas de Maite y del triaje, y a las 11 h a nuestra sesión habitual; nos la ofrecerá Asun Isasi, médica del PAC de Iztieta y tratará sobre un asunto que a nosotras, y supongo que a vosotros, nos preocupa mucho: Seguridad del paciente...promete, ¿no? Seguimos...

A vueltas con las piedras: Sialolitiasis…y más


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En cosas de PAC hace ya un tiempo hicimos una entrada sobre las sialolitiasis; hoy Cristina Ibeas ( médica del PAC OSI Bidasoa) nos completa el tema con otras patologías de las glándulas salivares. Eskerrik asko, Cris!!!


En  el PAC atendemos y resolvemos muchas patologías y sin duda las derivadas de las “piedras” en distintas localizaciones son unas de ellas….véanse los cólicos renales, los biliares y con  menor frecuencia los salivares. Y sobre las glándulas salivares y sus  afecciones os voy a comentar un caso que atendí hace unas semanas  y que me ha dado para revisarlas un poco.

Caso Clínico
 De madrugada, un viernes atendí a una paciente de mediana edad con  AP de DMNID y dislipemia, ambas en tratamiento médico, y que acudía por una inflamación en la región pre-auricular izquierda de varios días de evolución.
EL cuadro había comenzado 3-4  días antes; mientras cenaba sintió un dolor súbito en la hemicara izquierda  que cedió solo; al día siguiente cuando se levantó la región pre-auricular estaba inflamada y por ello acudió a su MAP quien ante la sospecha de una litiasis parotídea solicitó  una analítica general  y una ECOGRAFÍA con carácter preferente.
A pesar del tratamiento analgésico/anti-inflamatorio pautado, el dolor y la inflamación no cedían, al contrario, la paciente  refería que  habían aumentado  y por ello acudía al PAC.
En la exploración destacaba la inflamación de la zona de la parótida izquierda, muy dolorosa al tacto y de consistencia endurecida. La apertura de la boca estaba limitada  y la producción de saliva disminuida. En la mucosa yugal de la boca no se veía nada y a la presión de la zona tampoco salida de saliva. La paciente estaba afebril, y el resto de  la exploración de cabeza y cuello era anodina.
En el PAC se le administró una ampolla de diclofenaco IM  con mejoría progresiva del dolor y la derivé  a Urgencias de mi hospital de referencia para nueva valoración por el personal de urgencias y/o ORL ante la sospecha de un cuadro de sialolitiasis complicada/refractaria a tratamiento habitual.
En dicho servicio se solicitó una analítica, normal salvo un valor aumentado de PCR de 44.9 mg/dl  (0-5) y una leucocitosis de 11.40  (3.8-10) con fórmula normal; en la radiografíamandibular que solicitaron no se apreciaba imagen de litiasis y tras administración de amoxicilina/ácido clavulánico 2gr IV dieron el alta con AINE oral + amox/clav 875/125 mg/8h/8dias y cita con ORL en 48 horas con el diagnóstico de  SIALOLITIASIS PAROTÍDEA IZQUIERDA.
En la valoración por ORL a las 48h destacaba la salida de secreción muco-purulenta por el conducto de Stenon con una inflamación del lóbulo superficial de la parótida izquierda y una fibrolaringoscopia normal. Solicitó un TAC preferente y añadió al tratamiento prednisona. Finalmente, el TAC no se ha debido realizar, pero sí se hizo la ECOGRAFÍA en la que no se apreciaba  litiasis, y sí una imagen hipoecogénica de 5x10x10mm de contornos irregulares y que podría corresponder a un pequeño abceso residual en el contexto de una parotiditis aguda
Hace unos días la paciente  estuvo en revisión de ORL, ya  está asintomática y el cuadro por tanto resuelto.

PATOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES
Las glándulas salivares/salivales, situadas en la cara y cuello son un conjunto de glándulas  compuesto por las submaxilares, las parotídeas y las sublinguales.
Las submaxilares drenan por el conducto de Wharton, lateral al frenillo; las parotídeas por el de Stenon en la mucosa yugal a la altura del 2º molar superior y las sublinguales en el suelo de la boca por los conductos de Rivinius. Todas ellas pueden presentar procesos inflamatorios/infecciosos llamados SIALOADENITIS y que afecta sobre todo a la parótida y de causa habitualmente vírica  o litiásicos llamados SIALOLITIASIS.

1.        SIALOADENITIS AGUDA EPIDÉMICA
Son las llamadas  paperas, que afectan sobre todo a individuos pre-púberes y que cursan con fiebre, dolor e inflamación que al principio es unilateral y posteriormente se hace bilateral y que se trata con analgésicos convencionales y calor local.  El diagnóstico es fundamentalmente clínico y puede ayudarse del aislamiento del virus en saliva. Una complicación del cuadro no muy frecuente pero que puede tener consecuencias en la vida adulta es la orqui-epididimitis secundaria, a veces causante de esterilidad en el varón.

2.        SIALOADENITIS SUPURADAS AGUDAS
Son más frecuentes en adultos y generalmente unilaterales. Causadas por S. aureus, Streptococcus spp o E coli.  Cursan con dolor agudo, tumefacción glandular dolorosa, y edema parotídeo; por el orificio excretor drena una saliva purulenta. Sin tratamiento puede fistulizar a a piel o incluso ser responsable de cuadros  graves de osteomielitis mandibular  o sepsis.
El tratamiento se basa en el masaje de la glándula, en la aplicación de calor local y en la administración de analgésicos de 1º o 2º escalón y AB oral de amplio espectro (amoxicilina/ácido clavulánico)  y vigilancia  de la evolución del cuadro.

3.        SIALOLITIASIS
Es la segunda afección más frecuente de las glándulas salivares tras las paperas y es el resultado de la impactación de un cálculo salival ( fosfato de calcio y cristales de hidroxiapatita)  en el conducto excretor glandular. En el 80-90% de los casos afecta de forma unilateral a la glándula submaxilar, y es más frecuente en los varones entre 30-60 años.
La clínica es de dolor tipo cólico  y tumefacción que se presenta generalmente durante una comida y que suele ceder tras la expulsión de forma brusca de saliva. En la exploración podemos palpar el cálculo y el diagnóstico definitivo se hará con pruebas de imagen: radiografías y/o ecografías, pruebas de  bajo coste y exentas de radiación. El tratamiento consiste en hidratación abundante, calor seco y masaje de la glándula. Podemos ingerir sustancias sialogogas como el zumo de cítricos.  Si se sospecha sobreinfección utilizaremos AB (amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg/8h/7días) y derivaremos a ORL para su valoración y tratamiento definitivo con la extracción quirúrgica directa o por sialoendoscopia del cálculo. En la sialolitiasis parotídea puede ser útil la litotricia extracorpórea.

BIBLIOGRAFÍA:
·          Patología de las glándula salivales (Fisterra, última revisión 25/04/12)
·          Sialolitiasis( Cosas del PAC, 02/08/2011)