Sesiones PAC: Manejo de la patología ORL frecuente en el PAC…y más

Hoy ha sido una mañana muy intensa. Hemos comenzado con una presentación a la que su autora, Maite Valin, enfermera del PAC de Bengoetxea, ha titulado Protocolos PAC; Maite nos ha explicado un proyecto que le anda rondando por la cabeza desde hace ya un tiempo. Nos propone crear grupos de trabajo para protocolizar formas de actuación en diferentes procesos de nuestra tarea y que englobaría, segun el tema, a diferentes estamentos. Hoy ha sido una primera toma de contacto y quedamos emplazados el mismo día de la próxima sesión (25 de noviembre) para retomar el tema. En la última diapositiva hay una dirección de correo para poneros en contacto con Maite.


Luego, Igor Ostolaza, médico del PAC de Zarautz, ha vuelto a plantear el tema del triaje, o RAC, para ser más exactos en el PAC; un asunto difícil de abordar en el PAC y que muchos creemos necesario. También lo retomaremos el día 25 de noviembre; aquellos que estéis interesados en participar podéis mandar un correo a Igor, a su correo corporativo.

Y finalmente, Jaione Agirrezabal, médica de PAC,  nos ha presentado su charla sobre la patología ORL frecuente en el PAC. Lo ha hecho muy bien y creo que no nos vendrá nada mal repasar a través de su trabajo un montón de entidades que, precisamente por ser tan frecuentes, nos generan muchísimas dudas. ¡Buen trabajo, Jaione! Nos va a resultar muy práctica. Mila, mila esker!

En fin, os emplazo a que acudáis el próximo 25 de noviembre a las 10 h, primero hablaremos de los temas de Maite y del triaje, y a las 11 h a nuestra sesión habitual; nos la ofrecerá Asun Isasi, médica del PAC de Iztieta y tratará sobre un asunto que a nosotras, y supongo que a vosotros, nos preocupa mucho: Seguridad del paciente...promete, ¿no? Seguimos...

A vueltas con las piedras: Sialolitiasis…y más


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En cosas de PAC hace ya un tiempo hicimos una entrada sobre las sialolitiasis; hoy Cristina Ibeas ( médica del PAC OSI Bidasoa) nos completa el tema con otras patologías de las glándulas salivares. Eskerrik asko, Cris!!!


En  el PAC atendemos y resolvemos muchas patologías y sin duda las derivadas de las “piedras” en distintas localizaciones son unas de ellas….véanse los cólicos renales, los biliares y con  menor frecuencia los salivares. Y sobre las glándulas salivares y sus  afecciones os voy a comentar un caso que atendí hace unas semanas  y que me ha dado para revisarlas un poco.

Caso Clínico
 De madrugada, un viernes atendí a una paciente de mediana edad con  AP de DMNID y dislipemia, ambas en tratamiento médico, y que acudía por una inflamación en la región pre-auricular izquierda de varios días de evolución.
EL cuadro había comenzado 3-4  días antes; mientras cenaba sintió un dolor súbito en la hemicara izquierda  que cedió solo; al día siguiente cuando se levantó la región pre-auricular estaba inflamada y por ello acudió a su MAP quien ante la sospecha de una litiasis parotídea solicitó  una analítica general  y una ECOGRAFÍA con carácter preferente.
A pesar del tratamiento analgésico/anti-inflamatorio pautado, el dolor y la inflamación no cedían, al contrario, la paciente  refería que  habían aumentado  y por ello acudía al PAC.
En la exploración destacaba la inflamación de la zona de la parótida izquierda, muy dolorosa al tacto y de consistencia endurecida. La apertura de la boca estaba limitada  y la producción de saliva disminuida. En la mucosa yugal de la boca no se veía nada y a la presión de la zona tampoco salida de saliva. La paciente estaba afebril, y el resto de  la exploración de cabeza y cuello era anodina.
En el PAC se le administró una ampolla de diclofenaco IM  con mejoría progresiva del dolor y la derivé  a Urgencias de mi hospital de referencia para nueva valoración por el personal de urgencias y/o ORL ante la sospecha de un cuadro de sialolitiasis complicada/refractaria a tratamiento habitual.
En dicho servicio se solicitó una analítica, normal salvo un valor aumentado de PCR de 44.9 mg/dl  (0-5) y una leucocitosis de 11.40  (3.8-10) con fórmula normal; en la radiografíamandibular que solicitaron no se apreciaba imagen de litiasis y tras administración de amoxicilina/ácido clavulánico 2gr IV dieron el alta con AINE oral + amox/clav 875/125 mg/8h/8dias y cita con ORL en 48 horas con el diagnóstico de  SIALOLITIASIS PAROTÍDEA IZQUIERDA.
En la valoración por ORL a las 48h destacaba la salida de secreción muco-purulenta por el conducto de Stenon con una inflamación del lóbulo superficial de la parótida izquierda y una fibrolaringoscopia normal. Solicitó un TAC preferente y añadió al tratamiento prednisona. Finalmente, el TAC no se ha debido realizar, pero sí se hizo la ECOGRAFÍA en la que no se apreciaba  litiasis, y sí una imagen hipoecogénica de 5x10x10mm de contornos irregulares y que podría corresponder a un pequeño abceso residual en el contexto de una parotiditis aguda
Hace unos días la paciente  estuvo en revisión de ORL, ya  está asintomática y el cuadro por tanto resuelto.

PATOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES
Las glándulas salivares/salivales, situadas en la cara y cuello son un conjunto de glándulas  compuesto por las submaxilares, las parotídeas y las sublinguales.
Las submaxilares drenan por el conducto de Wharton, lateral al frenillo; las parotídeas por el de Stenon en la mucosa yugal a la altura del 2º molar superior y las sublinguales en el suelo de la boca por los conductos de Rivinius. Todas ellas pueden presentar procesos inflamatorios/infecciosos llamados SIALOADENITIS y que afecta sobre todo a la parótida y de causa habitualmente vírica  o litiásicos llamados SIALOLITIASIS.

1.        SIALOADENITIS AGUDA EPIDÉMICA
Son las llamadas  paperas, que afectan sobre todo a individuos pre-púberes y que cursan con fiebre, dolor e inflamación que al principio es unilateral y posteriormente se hace bilateral y que se trata con analgésicos convencionales y calor local.  El diagnóstico es fundamentalmente clínico y puede ayudarse del aislamiento del virus en saliva. Una complicación del cuadro no muy frecuente pero que puede tener consecuencias en la vida adulta es la orqui-epididimitis secundaria, a veces causante de esterilidad en el varón.

2.        SIALOADENITIS SUPURADAS AGUDAS
Son más frecuentes en adultos y generalmente unilaterales. Causadas por S. aureus, Streptococcus spp o E coli.  Cursan con dolor agudo, tumefacción glandular dolorosa, y edema parotídeo; por el orificio excretor drena una saliva purulenta. Sin tratamiento puede fistulizar a a piel o incluso ser responsable de cuadros  graves de osteomielitis mandibular  o sepsis.
El tratamiento se basa en el masaje de la glándula, en la aplicación de calor local y en la administración de analgésicos de 1º o 2º escalón y AB oral de amplio espectro (amoxicilina/ácido clavulánico)  y vigilancia  de la evolución del cuadro.

3.        SIALOLITIASIS
Es la segunda afección más frecuente de las glándulas salivares tras las paperas y es el resultado de la impactación de un cálculo salival ( fosfato de calcio y cristales de hidroxiapatita)  en el conducto excretor glandular. En el 80-90% de los casos afecta de forma unilateral a la glándula submaxilar, y es más frecuente en los varones entre 30-60 años.
La clínica es de dolor tipo cólico  y tumefacción que se presenta generalmente durante una comida y que suele ceder tras la expulsión de forma brusca de saliva. En la exploración podemos palpar el cálculo y el diagnóstico definitivo se hará con pruebas de imagen: radiografías y/o ecografías, pruebas de  bajo coste y exentas de radiación. El tratamiento consiste en hidratación abundante, calor seco y masaje de la glándula. Podemos ingerir sustancias sialogogas como el zumo de cítricos.  Si se sospecha sobreinfección utilizaremos AB (amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg/8h/7días) y derivaremos a ORL para su valoración y tratamiento definitivo con la extracción quirúrgica directa o por sialoendoscopia del cálculo. En la sialolitiasis parotídea puede ser útil la litotricia extracorpórea.

BIBLIOGRAFÍA:
·          Patología de las glándula salivales (Fisterra, última revisión 25/04/12)
·          Sialolitiasis( Cosas del PAC, 02/08/2011)





Ébola: ciencia, sensatez, calma y transparencia es lo que necesitamos

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Y creo que es también lo que podemos exigir. Los políticos a gestionar, los periodistas a informar y nosotros a atender a los pacientes. Todos con ciencia, sensatez, transparencia...
Lo mejor que he leído hasta ahora es esta entrada de Sano y Salvo donde se explica claramente que lo que ha permitido que finalmente la auxiliar esté infectada es una cadena de fallos que debe ser analizada y no utilizarse como arma arrojadiza.

Algunos extractos:

La primera barrera o defensa del sistema es la organizativa, la segunda la supervisión, la tercera las condiciones inseguras y la cuarta los actos inseguros. Sistemas seguros minimizan el riesgo de daño incluso aunque haya fallos en alguna de las defensas, ya que las otras lo impiden.

Son precisas medidas urgentes de dotación y de entrenamiento personalizado para poder hace frente desde la entrada al sistema a los retos que el Ébola plantea. Pero además, va a ser necesaria un reinversión en aspectos que nos han hecho más vulnerables a epidemias y menos capaces de garantizar la salud de los ciudadanos. Reinversión que, para no comprometer la sostenibilidad del sistema, debería ir de la mano de la desinversión en otras prestaciones de dudosa o negativa relación en su balance de riesgos y beneficios.

Ernesto Barrera ha puesto a nuestra disposición información exhaustiva sobre el Ébola aquí

Gusanos en los ojos, que nada tienen que ver con Gorilas en la niebla…

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Un domingo al atardecer acudió a nuestro servicio una chica joven acompañada de su madre. Al preguntar sobre el motivo de su consulta nos dijo que tenía dos gusanos pequeños y blancos dentro de su ojo...y que los veía cuando se paseaban por la parte de color del ojo...En fin. A simple vista solo se apreciaba un ojo un poco irritado. Insistimos un poco más y entones nos contó que lo notaba desde hacía un par de horas, justo después de que un bicho volador, grande pero normal - palabras literales - chocara contra su ojo. Dedujimos que se trataba de una  mosca obesa y embarazada...Ella notaba una leve molestia; se había lavado el ojo y además se había echado unas gotas homeopáticas, no sabemos si con la intención de asesinar a los gusanos o de fortalecerlos para su peculiar carrera...A estas alturas ya nos cuadraba más la historia y aunque un poco escépticas nos pusimos a mirar con la lupa la superficie de su, por otra parte, precioso ojo color miel flanqueado de larguísimas pestañas. Al principio no vimos nada, decidimos anestesiar el ojo para mirar con más tranquilidad y revertir el párpado: nada. Jeringa en ristre cargada de suero procedimos a regar la pista de atletismo en repetidas ocasiones: nada...Cuando ya nos dábamos por vencidas, lo vimos: ¡un bichillo casi transparente y enano se paseaba a velocidad de vértigo, y sí, por la parte de color! Con una torunda de algodón mojada en suero lo pescamos: ¡hurra! Pero ella insistía en que no estaba solo, había visto dos... Decidimos sorprenderlo cambiando el color de su maillot, así que le echamos un poquito de fluoresceína; nuestros esfuerzos se vieron recompensados cuando descubrimos al bicho, esta vez amarillo fosforito, corriendo a sus anchas por el ojo de la pobre chica que pacientemente aguantaba nuestros intentos por reducir a semejante bestia. Lo conseguimos. Aguantó también y participó de nuestros comentarios en tono de broma...Muy maja. Tras mirar y remirar, lavar y volver a lavar, no vimos más intrusos. Eso sí, tenía la superficie corneal un poco pelada y decidimos ponerle unas gotas de antibiótico y analgesia oral. Le dimos también una cita con el oftalmólogo para el día siguiente porque aunque ella aseguraba que solo había dos gusanos, nos pareció mejor que le echara un vistazo, por si las moscas...El especialista la vio al día siguiente: tras anestésico tópico y colirio de atropina, extrajo ¡5 larvas más! Y le dejó con el mismo colirio de antibiótico que le habíamos puesto.
Fin de la historia, tiene su punto, ¿no? El/la paciente siempre, o casi siempre, tiene la razón...
No he encontrado nada científico para este caso...
Para acabar, mirad que cosas puede haber en un ojo, esperemos que no nos toque:

Me han dejado un mensaje para los compañeros/as de los PAC de Gipuzkoa…

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...Hace unos días me llamó por teléfono Puri Yangüe. Seguro que muchos le conocéis, para los que no habéis compartido con ella alguna guardia, os explico: Puri es enfermera y durante muchos años ha compatibilizado la docencia en la Escuela de Enfermería de San Sebastián con la actividad asistencial desarrollada en Atención Primaria, fundamentalmente en los PAC, así que con tantos años de ejercicio yo creo que ha recorrido la mayor parte de los ubicados en Gipuzkoa … El caso es que Puri se ha jubilado recientemente: está muy contenta.  Me dijo que echaba de menos la actividad pero que se encontraba tranquila y muy relajada. Su voz al otro lado del teléfono sonaba alegre, como en ella es habitual: ¡qué bien! También me dijo que seguía Cosas del PAC y, utilizando el blog como herramienta, nos pedía un favor: Puri quiere agradecer a todos los compañeros y compañeras de los PAC de Gipuzkoa en los que ha trabajado el compañerismo y el buen ambiente del que asegura haber disfrutado…No lo puede hacer de forma personal y por eso pensó que el blog era una buena manera de haceros/nos llegar su agradecimiento…Y a nosotras también nos parece más que oportuno utilizar este espacio para comunicaros su jubilación y acercaros sus palabras. Pero no vamos a perder la ocasión de aprovechar este post para expresarle lo que, creemos, muchos/as compañeros de los PAC  deseamos decirle en este feliz momento: ¡muchas gracias también a ti, Puri, por tu trabajo y tu complicidad, por tu alegría y por tantas otras cosas que nos has aportado en este tiempo…! Ojalá que disfrutes de esta etapa al menos en la misma medida en que lo has sabido hacer de tu trabajo. Ya sabes: aquí estamos.

Muchos, muchos besos…

Tus compañeros y compañeras de los PAC