Welches Triage System ist das Richtige?

In Deutschland wurde zwischenzeitlich von zahlreichen Notaufnahmen ein fünf-stufiges Triagesystem eingeführt. Die Einführung dieses Instruments trägt enorm bei, die Notfallmedizin in Deutschland weiter zu professionalisieren …

Vor kurzem wurde ein Übersichtsartikel in der Med. Klinik – Notfall- und Intensivmedizin zu dieser Thematik publiziert, der aus nicht nur aus meiner Sicht sehr einseitig die Bedeutung des MTS thematisiert. Wie viele von Euch wissen, arbeite ich eng mit Florian Grossmann, Christian Nickel und Roland Bingisser aus Basel zusammen, die wesentlich zur Einführung des ESI in deutschsprachigen Ländern beigetragen haben. Wir haben gemeinsam zwei Leserbriefe zu dieser Thematik angefertigt. Um Ihnen einen Überblick in dieser Diskussion zu geben, erlauben wir uns gemeinsam, nach Initiative von Florian, die Inhalte nochmals kurz zusammenzufassen (Texte erstellt von Florian und Christian, und von Roland und mir noch gegengelesen):

In der klinischen Notfallversorgung hat sich die Verwendung von Triageinstrumenten als Standard etabliert. Nur: Welches Triageinstrument ist am besten geeignet?

Zu diesem Wichtigen Thema in der Märzausgabe von Medizinische Klinik Intensivmedizin und Notfallmedizin ein Übersichtsartikel, der allerdings Fehler bei der Betrachtung des Emergency Severity Index aufwies. Auf diese Fehler wiesen wir in einem Leserbrief hin, der in derselben Ausgabe veröffentlicht wurde.

Leider fanden sich in der Stellungnahme des Autors erneut Fehler, die wir in einem weiteren Leserbrief korrigietren, wozu uns die Herausgeber in der Septemberausgabe die Möglichkeit gaben (Ist MTS oder ESI besser? Bitte genau hinsehen. Selbstverständlich nahm auch der Autor wieder Stellung (“To triage or not to triage “… frei nach Shakespeare). Und erneut werden Dinge behauptet, die wir klarstellen möchten. Da die Herausgeber befürchteten, ihre Leser zu langweilen, verzichteten sie auf eine Veröffentlichung.

Aufgrund des regen Interesses an unseren Leserbriefen (zuletzt 253 Downloads,) spekulieren wir, dass es durchaus Personen gibt, die gerne auch noch unsere dritte Richtigstellung lesen würden, um sich eine Meinung zu bilden.

Wir wollen auch mit Shakespeare antworten:
„Behauptung ist nicht Beweis“ (Shakespeare, Othello)

Autoren: C. H. Nickel, R. Bingisser, M. Christ, F. F. Grossmann , 25.07.2016
Herr Krey behauptet, dass der Emergency Severity Index (ESI) für das deutsche Gesundheitssystem nicht geeignet sei. Richtig ist jedoch, dass eine kulturelle Adaptation des ESI geprüft und auf der Basis einer Erhebung innerhalb der EuSEM (also inklusive Deutschland) für nicht angezeigt befunden wurde. [1]
Bezüglich Herrn Kreys Behauptungen zur maximalen Zeit bis zum Arztkontakt bei der Triage mit dem ESI ist folgendes zu korrigieren: Es ist Sache der jeweiligen Notaufnahme für Patienten mit ESI Level 3-5 einen maximalen Zeitrahmen bis zum Behandlungsbeginn festzulegen. [2]
Herr Krey stellt in Frage, ob mit Hilfe der Abschätzung der benötigten Ressourcen am Entscheidungspunkt C des ESI-Algorithmus eine Entscheidung über die Dringlichkeit getroffen werden kann. Der Zusammenhang zwischen Ressourcenbedarf im Sinne des ESI und Patientenoutcomes (inklusive Notwendigkeit einer stationären Aufnahme und Mortalität) ist jedoch belegt. [3, 4, 1]
Herr Krey behauptet erneut, die Realität in den deutschen Notaufnahmen mache es notwendig, dass wenig erfahrene Pflegende oder andere Berufsgruppen mit der Triage betraut werden müssten. Diese Realität widerspricht internationalen Standards [5, 6] und sollte korrigiert werden. Triage ist ein klinischer Entscheidungsfindungsprozess [7], der Fachwissen und Erfahrung erfordert [8]. Für eine Verwendung des ESI in Deutschland spricht nicht nur das derzeitige Wissen, sondern auch die Erfahrung aus zahlreichen deutschen Notaufnahmen.

1. Grossmann FF, Nickel CH, Christ M, Schneider K, Spirig R, Bingisser R. Transporting clinical tools to new settings: cultural adaptation and validation of the emergency severity index in german. Ann Emerg Med. 2011;57(3):257-64. doi:S0196-0644(10)01251-5 [pii] 10.1016/j.annemergmed.2010.07.021 [doi].
2. Gilboy N, Tanabe P, Travers D, Rosenau A. Emergency Severity Index (ESI): A Triage Tool for Emergency Department Care, Version 4. Imlementation Handbook 2012 Edition. Rockville: Agency for Healthcare Research ans Quality; 2011.
3. Egermayer P, Town GI, Turner JG, Heaton DC, Mee AL, Beard ME. Usefulness of D-dimer, blood gas, and respiratory rate measurements for excluding pulmonary embolism. Thorax. 1998;53(10):830-4.
4. Tanabe P, Gimbel R, Yarnold PR, Kyriacou DN, Adams JG. Reliability and validity of scores on The Emergency Severity Index version 3. Acad Emerg Med. 2004;11(1):59-65.
5. European Society for Emergency Nursing. Agreed position statement. 2015. www.eusen.org/statements_020.htm. Accessed July 25 2016.
6. Emergency Nurses Assiciation. Position statement: Triage qualifaications. 2011. www.ena.org/SiteCollectionDocuments/Position%20Statements/TriageQualifications.pdf.
7. Reay G, Rankin JA. The application of theory to triage decision-making. Int Emerg Nurs. 2013;21(2):97-102. doi:10.1016/j.ienj.2012.03.010.
8. Klein G. Naturalistic decision making. Hum Factors. 2008;50(3):456-60.

Ich hoffe, dass Ihnen allen unser kleiner Beitrag, der von Christian federführend geschrieben wurde, hilft, Ihre eigene Meinung zu formen. Ich persönlich bin überzeugt, dass die Einführung fünf-stufigen Triagesystemen einen enormen Beitrag geliefert hat, die Arbeit in den Notaufnahmen deutschsprachiger Länder zu professionalisieren. Ich würde mir jedoch wünschen, dass der fachliche Diskurs sich an üblichen wissenschaftlichen Standards orientiert und die Behauptungen sich in Zitaten nachvollziehen lassen.

Meine ganz persönliche Meinung in dieser Diskussion ist, dass jedes der fünf-stufigen Triagesysteme Stärken, aber auch Schwächen hat. Diese müssen bedacht und berücksichtigt werden. Jeder der genannten Triagesysteme unterstützt prinzipiell, die Priorisierung von Notfallpatienten zu verbessern, Es lässt sich aber nicht alles in einen Algorithmus pressen. Die Mustererkennung und das “Bauchgefühl” von in der Notfallmedizin erfahrenen Pflegenden und Ärzten ist deshalb unabdingbar notwendig, egal ob MTS oder ESI.

Das war´s diesmal aus Südaustralien (Regen, Kälte, Windböen … kein Grund um neidisch zu werden ;-) Stay tuned and join again!

SMACC Berlin 2017 – Sondertickets

Die nächste SMACC-Konferenz findet vom 26.-29.06.2016 in Berlin statt! Eine Kombination aus internationaler Konferenz, hochkarätigen didaktischen Präsentationen und tollem Gemeinschaftsgefühl mitten im Herzen Europas! Wer die Konferenz noch nicht kennt, findet hier einen Großteil aller Vorträge kostenlos online – sehr empfehlenswert! (Dublin 2015; Chicago 2014; Australien 2013; Australien 2012)

Wie in den letzten Jahren waren auch diesmal beinahe alle Tickets binnen einer Stunde ausverkauft. Doch – es gibt eine Möglichkeit für deutschsprachige Teilnehmer, die “Ticketlotterie” zu vermeiden! 

Ein Teil der Tickets ist für deutschsprachige Teilnehmer zurückgelegt worden – und wird vom Organisationskomitee verteilt. Der Ablauf ist einfach – eine Anfrage per Mail reicht!

Bei Interesse – Dr. Hergen Buscher (SMACC Organisationsteam – Syndey, Australien) kontaktieren: hergen.buscher AT svha.org.au oder @HerxxAU.

 

 

 

Für jeden Tag: Übersetzungs-Apps

Bei der Tätigkeit als Notfallmediziner – ob auf der Straße oder in der Notaufnahme – sind wir beinahe täglich mit Patientinnen oder Patienten konfrontiert, für die Deutsch nicht die Muttersprache ist. Hier in Nürnberg sind neben anglo-amerikanischen Touristen besonders Türkisch, Russisch und Arabisch relevante Fremdsprachen.

Natürlich gibt es Dolmetscher, Angehörige oder Angestellte mit Fremdsprachenkenntnissen, die helfen können – am Klinikum Nürnberg haben wir sogar ein tolles Video-Dolmetsch-System.

Aber – machmal muss es auch schnell gehen oder die Umstände (z.b. in der Patientenwohnung) ermöglichen es nicht, einen Dolmetscher hinzuzuziehen. Hier helfen beispielsweise Apps – und ich möchte Ihnen ein paar der Besten vorstellen:

AnamTrans

7,99€ iPhone / 5,99€ Android

Spektakulär gut! Hier merkt man, dass die App für die Notaufnahme und den Rettungsdienst programmiert wurde. Mit konkreten Fragen, Protokoll der Antworten und zahlreichen Sprachen und Audio-Ausgabe. Ein Video mit Infos zur App finden Sie hier.

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Universal Doctor Speaker

Aktuell kostenlos für iPhone / Android im Rahmen der Flüchtlingskrise.

Eine sehr gute App mit vielen Sprache und Optionen. Teils nicht immer perfekt für die Notfallmedizin angepasst (einige Fragen fehlen oder sind unklar formuliert).

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Weitere Apps: Es gibt zahlreiche “Instant-Übersetzer” Apps, z.b. iTranslate für 4,99€ (iPhone / Android) oder das kostenlose Google Translate (iPhone / Android). Die meisten benötigen aber eine durchgehende Internet-Verbindung für direkt-Übersetzungen und sind im medizinischen Bereich eher schwachbrüstig.

Mein Tipp: Probieren Sie es aus! Die wenigen Euro sind sehr gut investiert!

Klar: Der Einsatz derartiger Apps muss natürlich im Rahmen der rechtlichen Hintergründe erfolgen und kann keinesfalls professionelle Dolmetscher, z.b. für Aufklärungsgespräche ersetzen.

Schwarzer Tod – Herzzerreissend

Guten Morgen. Die diesjährige EUSEM Tagung in Wien ist mit großem Erfolg zu Ende gegangen! War mal wieder eine phantastische Veranstaltung ….

und eigentlich für jeden Notfall-NERD ein absolutes Muss! Inspirierend für mich waren die meist exzellenten Referenten aus angelsächsischen Ländern. Jim Ducharme von der McMaster Universität in Kanada (Steve Sackett! Gründer der EBM!) hat mich u.a. sehr mit seinen Ausführungen zu einem standardisierten SChmerzkonzept in Notaufnahmen beeindruckt. Schauen Sie doch mal in die Literatur (hier oder hier)

Gleichzeitig möchte ich Sie auf eine neue Rubrik im Deutschen Ärzteblatt aufmerksam machen . Diese wurde von einigen Notfallinteressierten inspiriert und in extrem positiver Weisse vom Verantwortlichen Redakteur beim Dt. Ärzteblatt unterstützt.

In einem der ersten Fälle beschreibt die Gruppe um Prof. Heppner (ehemaliger Nürnberger ;-) den “Herzinfarkt” eines Patienten, der durch Metastasten eines Malignen Melanoms bedingt war. Wirklich spannend und exzellent beschrieben.

Diese Rubrik widmet sich außergewöhnlichen Fällen, und eben auch notfall- und akutmedizinischen Themen. Interesse? Dann schauen Sie doch auf das Online Portal des Deutschen Ärzteblattes und reichen Sie dort Ihren Fall ein: Autorenseite. Dort finden Sie auch die Anweisungen zum Upload.

Das war´s für heute mal wieder aus Nürnberg. Stay tuned and join again!

Großschadenslage im Krankenhaus

Innerklinisches Management von Großschadenslagen

Mit dem Hintergrund der aktuellen Ereignisse bekommt die innenklinische Versorgung von Verletzten nach Großschadenslagen einen zunehmenden Stellenwert. Hierbei sind nicht nur Lagen mit terroristischem Hintergrund zu bedenken, auch Unwetter oder Unfälle stellen eine Herausforderung an die versorgenden Notaufnahmen der umliegenden Krankenhäuser.
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Auch in unserem Haus war gerade nach den furchtbaren Taten in unserer unmittelbaren Umgebung (München, Würzburg, Ansbach) das Thema “Vorbereitung auf einen Anschlag” vielfach diskutiert. Die Diskussionen führten neben der Analyse der Praktikabilität des hiesigen Alarmplanes auch in vielen Gesprächen mit Kollegen anderer Krankenhäuser und in dieser Runde zur Erstellung des folgenden Flussdiagramms (Grossschadenslage – PDF).
Damit kann – besonders auch für diejenigen, die sich bisher noch wenig mit der Thematik beschäftigt haben – auf auf die Besonderheiten derartiger Lagen hingewiesen werden. Es werden die wichtigsten Abläufe dargestellt, welche im Alarmfall unabhängig von regionalen Strukturen abgearbeitet werden müssen.
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Im folgenden Text möchten wir auf besonders kritische Punkte hinweisen und vielleicht auch den einen oder anderen Lösungsansatz zur Erstellung lokaler Protokolle sowie Optimierungsmöglichkeiten darstellen.
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Bevor die eigentliche Versorgung begonnen werden kann, sollte eine Einsatztaktik formuliert werden, hierfür sind die folgenden Grundlagen zu bedenken:
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- Das Ausmaß einer Lage wird von drei Faktoren beeinflusst -

Die „kalte Lage“ beschreibt die äusseren Umstände (Wetter, Kommunikation, Tages-/Nachtzeit, Verkehr); die „eigene Lage“ beschreibt den Zustand des eigenen Krankenhauses (Personalstärke, Bettenkapazität, Materialvorrat); die „heiße Lage“ beschreibt den eigentlichen Vorfall (Terroranschlag, Großunfall ect.).
Die heiße Lage kann statisch oder dynamisch sein. Eine statische Lage liegt beispielsweise nach einem einmaligen Bombenattentat vor. Hier kommt durch das Schadenereignis zu einer festen Patientenanzahl, welche durch die Rettungskette abgearbeitet werden muss. Eine dynamische Lage liegt beispielsweise bei einem Amoklauf vor, solange der/die Täter noch nicht festgesetzt wurde. Hier kann es im Verlauf zu weiteren Verletzten kommen.
Ein Beispiel für eine statische Lage im Bereich Naturkatastrophen ist eine Lawine, für eine dynamische Lage etwa ein Waldbrand.
Im Vorfeld sollten möglichst viele Informationen zur eigenen Lage bekannt sein. Bei Eintreten einer heißen Lage kann dann nach Rücksprache mit den Einsatzleitern vor Ort unter Zusammenschau der eignen, kalten und heißen Lage die Gesamtlage beurteilt werden.
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- Patientenzufluss, Patientenversorgung und Patientenverlegung stellen bei Großschadenslagen die zentralen Aufgabenbereiche dar -

Hierbei sollte jedem der Aufgabenbereichen eine verantwortliche Person zugeteilt werden. Hierbei ist ein ständiger Informationsaustausch mit den Rettungskräften vor Ort und den krankenhausinternen Abteilungen (OP-Manager, Intensivstationen) für eine aktuelle Lagebeurteilung essenziell.
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- Die zeitliche Abfolge einer Großschadenslage für die Notfallversorgung des Krankenhauses kann prinzipiell in die Initialphase, die Akutphase und die Normalisierungsphase unterteilt werden -

Im Regelfall bleibt nach einem Schadensfall zunächst im Rahmen der Initialphase ein kurzer Zeitraum zur Vorbereitung, die Versorgungsphase ist geprägt durch eintreffende Patienten, schließlich kommt es zu einer Normalisierung in welcher der Wechsel zwischen Katastrophenmedizin und Individualmedizin vollzogen wird.
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Im Rahmen der Großschadenslage wird ein Wechsel von Individualmedizin „Das Beste für Jeden“ zu Katastrophenmedizin „das Beste für die Meisten“ vollzogen werden.

Hierfür werden Patienten “triagiert”. Die Triage umfasst üblicherweise 4 Kategorien und ist etwas anders als die normale Triage, die man aus der Notaufnahme kennt:
  • Kategorie 1 (“vital bedroht”) benötigt sofortige Behandlung, beispielsweise eine akute, schwere Blutung oder Atemwegsverlegung.
  • Kategorie 2 (“schwerverletzt”) braucht zeitnah eine medizinische Versorgung, beispielsweise eine schwere Blutung nach initialer Blutstillung durch Druckverband
  • Kategorie 3 (“leichtverletzt” “walking wounded”) kann aufgeschoben behandelt werden, beispielsweise eine geschlossene Unterarmfraktur.
  • Kategorie 4 (nur im absoluten Katastrophenfall) sind Patienten ohne Überlebenschance (reanimationspflichtig, schwerstverletzt) welche im Katastrophenfall palliativ betreut werden.
Bereits triagierte Patienten müssen in regelmäßigen Abständen reevaluiert werden und – wenn nötig – eine Anpassung der Triagierung vorgenommen werden.
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Unerfahrene Ärztinnen und Ärzte können nachfolgend einige Hilfestellungen bei Entscheidungen und zur Vorbereitung auf den Katastrophenfall finden:
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Wann muss ich alarmieren?
- wenn aktuelle Ressourcen nicht ausreichen, um die mögliche Zahl von Patienten zu versorgen (das ist in der Nacht und am Wochenende entscheidend anders als am Tag)
- wenn die Infrastruktur des Krankenhauses, anderer Krankenhäuser, des Rettungsdienstes etc. gestört ist und eine normale Versorgung behindert
- wenn die Lage unklar oder gar dynamisch ist – ein plötzlicher Anstieg der Patientenzahlen ist jederzeit möglich
- wenn Auslöser der Schadenslage ein hochdynamischer Prozess ist: etwa ausströmende Giftstoffe, Amok-/Terrorlage,Naturkatastrophen ect.
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Eine einfache Faustregel hierfür ist zum Beispiel:
1) Bei allen Ereignisse, die mit einer relevanten Patientenzahl verbunden sind und die am nächsten Tag in der Zeitung stehen - Alarmierung überlegen
2) Bei allen Ereignissen, die mit einer relevanten Patientenzahl verbunden sind und von denen in der Tagesschau berichtet wird: Alarmieren!
3) Im Zweifelsfall, bei unklarer Lage etc.: umgehende Rücksprache mit dem Dienst-OA oder direkt mit der Klinikleitung/Geschäftsführung (in der Regel über Telefonzentrale direkt zu erreichen)
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Wie muss ich mich vorbereiten?

Ein Krankenhausalarmplan hat häufig über hundert Seiten und sollte im Vorfeld gelesen werden. Einige Punkte sollten dabei insbesondere vorher abgeklärt werden:
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Als Dienstarzt der Notaufnahme muss ich wissen:
- Alarmkriterien und Startpunkt der Alarmierung (wer löst aus, wer alarmiert wie?)
- Wer ist der vorläufige Einsatzleiter?
- Wo ist der Triage-Punkt?
- Was ist meine konkrete Aufgabe laut Plan?
Falls die Aufgabe Triage ist:
- Welches Triage-System muss ich verwenden?
- Welches Material steht zur Verfügung?
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Nachlesen:
- Am besten Checklisten für den Bereich ZNA und Triagelisten ausdrucken und bereitlegen.
- In abteilungsinternen Fortbildungen die wichtigsten Punkte im Team ansprechen um ein gemeinsames Gedankenkonstrukt für den Ernstfall zu bilden.