Langjährige Erfahrung und Bauchgefühl

Langjährige Erfahrung und Bauchgefühl sind wichtig, um Notfallpatienten hinsichtlich ihrer Gefährdung einzuschätzen. Aber …. auch das Bauchgefühl kann irren.In diesem Zusammenhang finde ich es sehr spannend, dass eine aktuelle Arbeit untersucht, wie das Risiko für Schlaganfall von Patienten mit Vorhofflimmern eingeschätzt wird.

Eigentlich keine Überraschung:

Die subjektiv getroffene Einschätzung auch von erfahrenen Ärzten unterschätzt das Risiko erheblich! Die Übereinstimmung von subjektiver Einschätzung und objektiver Risikostratifizierung liegt bei einem kappa von 0.1 …. miserabel!

Von den Autoren wird dringend geraten, objektive Einschätzungsinstrumente zu verwenden, um das Risiko für Schlaganfall bei Vorhofflimmern abzuschätzen (CHA2DS2-VASC Score). Dies wird offensichtlich in der klinischen Routine in der Abklärung der Frage, ob eine Antikoagulation notwendig ist, viel zu wenig aktiv umgesetzt.

Prinzipiell ist dies eine spannende Arbeit, die uns auf die Tücken der klinischen Praxis hinweist.


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Einschätzung der Behandlungsdringlichkeit ….

Ein schwieriges Thema und ich stelle immer wieder fest, dass den ärztlichen Kollegen das theoretische Hintergrundwissen zu dieser extrem wichtigen Thematik fehlt bzw. dies verbesserungsbedürftig ist. Ein interessantes Video vom Klinikum Bogenhausen gibt zwar erste Eindrücke …aber man sollte sich natürlich auch tiefergreifend mit der Thematik beschäftigen. Vor längerem hatten wir einen Artikel im Deutschen Ärzteblatt publiziert, der eine analytische Betrachtung von pflegegestützten Triagesystemen beinhaltet. Etwas lebendiger ist die Beschreibung von Kollegen Weyrich aus Tübingen. Oder interessiert an den Tücken der Triagesysteme beim älteren Patienten? Dann hier nachlesen.

Wer mehr über den Stellenwert von Vitalparametern in der Erkennung des kritisch Kranken wissen möchte, findet wertvolle Informationen beim NICE aus Großbritannien.

Eigentlich ein absolutes Muss!


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Therapie der Sepsis oder Kennen Sie Willy Rogers?

Ehrlich gesagt. Ich kannte ihn auch nicht. Er war Komiker, Schauspieler und vieles mehr und galt zu Beginn des 20. Jahrhunderts als der Shooting Star. Bekannt wurde er durch sein wendiges und cleveres Denken und nicht zu letzt durch seine treffenden Zitate:Sein Zitat “When the Okies left Oklahoma and moved to California, they raised the average intelligence level in both states.” führte zu dem Begriff des ”Will Rogers Phänomen” und steht in der Medizin u.a. dafür, dass eine verbesserte Diagnostik zu mehr Diagnosen einer Erkrankung führt und die über die Zeit beobachtete Reduzierung der Sterblichkeit z.B. bei Krebserkrankungen nicht Folge einer verbesserten Therapie ist, sondern analysebedingt ist (höchst empfehlenswert: Feinstein et al. 1985). Dies bedeutet für uns: Oft angepriesene Erfolge der Medizin müssen kritisch beleuchtet werden. Und dazu ist tiefgreifendes Wissen von Einflussfaktoren, statistischen Effekten und und und …. notwendig.

In diesem Zusammenhang hochinteressant ist eine Analyse von Kaukonen et al. aus Neuseeland und Australien, welche durch ausgeklügelte Methodik einer Zeitreihe von 2000-2012 zum Ergebnis kommen, dass durch moderne intensivmedizinische Methoden und durch Sepsis-spezifische Management Schritte über die Jahre die Sterblichkeit von Patienten mit schwerer Sepsis bzw. Sept. Schock von 2000 mit 35% auf eine Intensivsterblichkeit von 18.4% in 2012 gesenkt werden konnte. Die ausgeklügelte statistische Methodik und noch weitere Faktoren unterstreichen die Validität dieser exzellenten Analyse.

Im begleitenden Editorial, welches ich höchst lesenswert finde, wird der Erfolg dieser Arbeit von Kaukonen et al. herausgehoben und die Limitationen und dabei gebotene Vorsicht gegenüber vergleichbaren Analysen in allen Bereichen der Medizin diskutiert. Das “Will Rogers Phänomen” steckt letztendlich überall.

Hochinteressant finde ich aber auch die weiteren Thesen, die von Iwashyna et al. im Editorial aufgeworfen werden: Bedeutet eine Reduzierung der Sterblichkeit wirklich den Durchbruch? Oder ist das zentrale Ergebnis, die Sterblichkeit reduziert zu haben und gleichzeitig schwere Limitationen der Lebensqualität hinzunehmen. Ähnliches hatten wir ja bereits vor kurzem im Rahmen der Kraniotomie bei großem Mediainfarkt vorgestellt. Die Forderung der Kommentatoren ist, das Thema Morbidität und Lebensqualität bei akutmedizinischen Interventionen stärker in Analysen zu berücksichtigen. Exzellente Texte! Empfehlenswert!


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Neues von den Jungen!

Nach einem spannenden USA-Aufenthalt bei der “Resuscitation Conference” durfte ich gemeinsam mit P. Gotthardt als Vertreter der “DGINA – Young Emergency Doctors” bei der großen DocSteps-Messe des Marburger Bundes über die Arbeit von jungen Ärzten und Berufsanfängern in der Notfallmedizin berichten und einige neue Projekte vorstellen.

Vortrag von Philipp Gotthardt und Martin Fandler

Mit den anwesenden Medizinstudierenden und ärztlicher KollegInnen ergaben sich hochinteressante Gespräche über die aktuelle Situation und Entwicklungen der Notfallmedizin – aber auch die vielfachen Herausforderungen in der Notaufnahme. Herzlichen Dank an den Marburger Bund für die perfekt organisierte Messe, die Einladung und natürlich an die vielen engagierten KollegInnen – es war toll zu sehen, wie viele Menschen überall in Deutschland an Notfallmedizin interessiert sind.

Ein DGINA – YED Projekt, das seit gestern offiziell gestartet ist – das “Famulaturprojekt” unter www.facebook.com/famulaturprojekt – stieß auf großes Interesse. Hierbei vermitteln wir interessierte Studierende an progressive Notaufnahmen, die durch ein 1:1 Mentoring enge Betreuung und ein exzellentes Lernumfeld bieten. Nachdem erste Versuche in Nürnberg bereits sehr erfolgreich waren, konnten wir nun bereits einige weitere Kliniken überzeugen – und ein Ausbau ist definitiv geplant!

Zudem wird schon intensivst an der “Young Emergency” Session des DGINA-Kongresses in Nürnberg gefeilt und auch das Projekt der Notfall-Summerschools wird im Sommer in eine neue Runde gehen. Das Team der YED hat sich in der Mitgliederzahl vervielfacht.

Es ist also einiges los bei den Jungen –  und wir sind immer auf der Suche nach neuen Mitstreiterinnen und Mitstreitern! Einfach melden unter: yed@dgina.de


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A teachable moment – Wann ist ein präoperatives Echo notwendig?

Hand auf´s Herz. Wie häufig veranlassen Sie eine Echokardiographie bevor der Patient in den OP geht? Kommt es dabei zu Verzögerungen?Sinn und Unsinn eines präoperativen Echos wird im JAMA Int Med diskutiert.

Wichtige Botschaft:

Die Echokardiographie präoperativ hat keinen zusätzlichen Nutzen! Anamnese, Krankengeschichte und körperliche Untersuchung sind weitaus wichtiger, um mögliche Risiken bei nicht-kardialen Operationen abzuschätzen. Interessant, dass dieses Thema so aktuell scheint, dass es in diesen hochangesehenen Zeitschriften publiziert wird.

Vor langer, langer Zeit haben wir – vor 10!!! Jahren an der Uni Marburg – ähnliche Versuche unternommen. Es hat in der klinischen Praxis tatsächlich funktioniert. Und wer einen “historischen” aber genialen Überblick zum Thema Aortenklappenstenose und nicht-kardiale OP lesen möchte, darf dies natürlich auch :-)


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Heute morgens bei der Visite ….

Haben Sie sich eigentlich schon mal gefragt, weshalb der erfahrene Arzt während der Visite nach den Hobbies des Patienten erkundigt? Einfach so, zu Beginn des Gespräches? Wenn man über Notfallmedizin spricht, hat man häufig – insbesondere die jüngeren Kollegen – eine blutende Verletzung oder eine Reanimation im Hinterkopf. Aber es stellen sich natürlich zahlreiche Patienten in Notaufnahmen oder im Rettungsdienst vor, die ansprechbar sind und die schlichtweg Ängste haben …. wenn sie z.B. in den “Betonbau” eines Großklinikums kommen. Und wir fokussieren uns auf die wirklich medizinisch relevanten Themen. Patienten werden zum “iPatient” wie es Abraham Verghese formulierte. Man könnte es auch als Speed-Dating benennen. Dabei wird häufig vergessen, dass diagnostisch relevante Information häufig durch “belanglose Kommunikation” vermittelt wird. Ich dachte mir das heute, als wir von einem Patienten mit Vorhofflimmern erfahren haben, dass er Leistungsportler war und zu früheren Zeiten süchtig nach “Schnupftabak” war. Dies ermöglichte uns, die eigentliche Diagnosestellung und auch das weiteren Management sinnvoll zu gestalten. Ohne Über- aber auch ohne Unterdiagnostik.

Vielen von uns ist nicht bewusst, dass uns die Patienten angstvoll gegenübertreten. Einleitende scheinbar belanglose Worte über das Fußballspiel der letzten Woche (Bayern hat nur 3:3 gespielt und die Zelle in der JVA Landshut für U. Hoeness scheint vorbereitet zu sein) macht uns zu “Nachbarn”, Vertrauen wird aufgebaut. Oder haben Sie sich nicht schon einmal gefragt, weshalb dem medizinischen Rat von Tante Else mehr Glauben geschenkt wird, wie Ihren ellenlangen unverständlichen Erklärungen.

Haben Sie sich schon mal gefragt, weshalb in Ihrem Umfeld – als Student, Arzt, oder Passant – uns dieser humorvolle Start einer Kommunikation gelingt, im professionellen Umfeld aber deutliche Defizite auftreten? Ich möchte kritisch fragen, wird uns diese natürliche Art der Kommunikation nicht teilweise abgewöhnt? Im Studium, in den ersten Jahren in der Klinik?

Diese banale Kommunikation macht uns zu Verbündeten, gegenseitiges Vertrauen wird geschaffen und letztendlich wird unser Handeln durch wichtige Informationen bereichert. In den letzten 50 Jahren hat – Gründe sind ja bekannt – diese Art der Kommunikation erheblich abgenommen und dadurch das Reichtum menschlicher Beziehungen und gegenseitigen Vertrauens gestört. Dieser Thematik widmet sich ein Editorial im aktuellen N Engl J Med. Phantastisch geschrieben und wirklich so wahr …. vielleicht kann man sich auch als Notfallmediziner oder Notfallpflegende auf derartige “nicht-medizinische Information” einlassen. “Virtue of Irrelevance” …. Spannender Beitrag!


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