Be prepared: Winter is over …

Vor kurzem habe ich einen Link zu einem spannenden EKG Fall aus dem Blog von S. Smith erhalten.

Sehr eindrucksvoll wird der Fall einer 37 jährigen Patientin geschildert, die sich mit seit 5h bestehenden zentralen Thoraxschmerzen in einer Notaufnahme vorgestellt hat. Das geschriebene EKG wurde (fälschlicherweise) als “unauffällig” befundet. Die Patientin wurde entlassen. Im Verlauf kam es zu einem plötzlichen Todesfall. Die Diskutanten diskutieren ein “De Winter” Zeichen im EKG.

Ich glaube, was in dem dargestellten EKG aufgezeigt wird, wie wichtig es ist, bestimmte Muster zu erkennen. Bei relativ niedrigen R-Zacken sind die T-Wellen einfach zu hoch. Inwieweit bei negativem Troponin in obigem Fall der Patient nach Hause geschickt werden soll, ist auch unter Bedingungen hoher Patientenzahlen wirklich herausfordernd.

Aber belesen Sie sich noch weiter zu den “De Winter T-Wellen”, die als STEMI Äquivalent gelten und erstmals in 2008 von der Gruppe um Hein Wellens beschrieben wurden. Warum die T-Wellen sich nicht in eine ST-Elevation weiterentwickeln ist letztendlich unklar. Die Autoren um Wellens stellen die Hypothese auf, ob evtl. die ADP vermittelte Wirkung auf Kaliumkanäle – wie auch in Knockout Experimenten gezeigt – verantwortlich dafür sein könnte. Eine hohes prominentes T-Welle somit als Ausdruck eine ST-Elevation bei akutem Verschluß des Koronargefäßes.

Eine exzellent gemachte Zusammenfassung finden Sie auch hier. Dr. Smith fasst 10 Fälle aus seiner Sammlung nochmals explizit zusammen.

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Blog Beiträge und deren Inhalte – Bleiben Sie wachsam!

Die lässige Art und Weise, wie viele medizinische Blogs geschrieben sind, gefallen mir und sicherlich auch vielen anderen sehr. Deshalb lese ich diese gerne auf ipad oder iphone. Insbesondere wenn ich öffentlich unterwegs bin. Einer dieser wirklich exzellent geschriebenen Blogs, die ich regelmäßig lese, ist der Blog vom British Medical Journal.

Besonders der wöchentliche Blog von Richard Lehmann hat es mir angetan. In sehr amüsanter Weise fasst der frühere Herausgeber des Br Med Journal die Artikel zusammen, die aus seiner Perspektive wirklich neue Informationen geben. In der Ausgabe vom 18. April 2016 lese ich, dass es egal sei, ob bei einem ST-Elevationsinfarkt der Stent sofort oder erst nach 48 Stunden implantiert werden kann. Der Titel des Posts: “Delayed Stenting in STEMI”. Wesentliches Ergebnis der immerhin an über 1200 Patienten durchgeführten und im “The Lancet” publizierten Studie ist, dass das spätere Stenting keine negativen Auswirkungen gegenüber dem frühen Stenting haben.

Irgendwie hatte ich mich da schon etwas verschluckt. Bedeutet es nun tatsächlich für mich, für uns, dass Patienten mit STEMI nun doch nicht die frühe Intervention benötigen? Einige Paradigmen scheinen nicht mehr gültig zu sein.

Deshalb habe ich mich in die Originalarbeit vertieft. Und siehe da, die Aussage ist eine ganz andere:
Patienten mit STEMI bedürfen einer frühzeitigen Intervention. Man hat beobachtet, dass beim primären Stenting der akuten Läsion häufig thrombotisches Material nach peripher abgeschoben wird. Deshalb hat man in der großen DANAMI3-DEFER Studie untersucht, ob nach primärer Rekanalisation mittels Ballondilatation die notwendige Stentimplantation erst verzögert stattfinden kann und evtl. Vorteile aufweisen könnte. Also … das Paradigma der frühen Intervention ändert sich nicht: Patienten mit STEMI müssen unbedingt sofort ins Katheterlabor …. siehe aktuelle ESC Leitlinien.

In der DANAMI3-DEFER Studie ging es also darum, ob die Vorteile einer späteren STENT-Implantation (z.B. niedrigere Thrombuslast) überwiegen bzw. Vorteile einer frühen STENT-Implantation (geringere Rate an akuten Verschlüssen nach PCI) überwiegen. Dies und nichts anderes wurde untersucht. Die Ergebnisse der Studie zeigten, dass keine Strategie hinsichtlich Tod, Herzinsuffizienz, Herzinfarkt oder erneute REvaskularisierung Vorteile hatte. Beide Strategien sind zumindest unter diesen Rahmenbedingungen der Studie gleichwertig. Die Studienergebnisse dieser großen randomisierten Studie stehen im Kontrast zu einigen nicht-randomisierten Registerstudien.

Was habe ich aus dieser Geschichte gelernt? Gerne informiere ich (und sicherlich viele andere auch) mich über kurz geschriebene Zusammenfassungen. Und diese Informationen möchte ich natürlich gerne auch in den klinischen Alltag übertragen. Die Zusammenfassung im BMJ Blog durch R. Lehmann sind wie immer brilliant, und auch der nun zitierte Beitrag ist inhaltlich absolut korrekt. ABER: Ich habe ihn, da er letztendlich doch etwas oberflächlich die Thematik bespricht, primär falsch interpretiert. Mir hätte in dieser Situation geholfen, wenn der Hintergrund der besprochenen Studie etwas ausführlicher erklärt worden wäre.

Zusammenfassend können Blogs nur anregen und die Diskussion anstoßen. Aus meiner Sicht ist dies absolut wichtig. Wenn es aber darum geht, bestimmte Dinge dann tatsächlich in die klinische Praxis umzusetzen, sollte doch noch weiteres erfolgen: Die kritische Auseinandersetzung und Analyse der Originalarbeiten. Und darüber hatten wir ja schon gesprochen. Gerne wiederhole ich an dieser Stelle, dass das Buch “User´s guide to the Medical Literature” einen hervorragenden Überblick über die korrekte Interpretation der Fachliteratur ermöglicht.

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Der juristische Notfallkoffer – Hilfe tut gut!

Passiert dies bei Ihnen auch gelegentlich? Vermutlich eher selten. Zwei Polizisten kommen in die Klinik … wollen Akten ausgehändigt bekommen bzw. diese beschlagnahmen.

Was nun. Wir haben dies bei uns in der Klinik standardisiert. Nichts wäre schlimmer, als Originalunterlagen verlassen das Haus ohne dass eine Kopie bei uns archiviert bleibt.

Und da wir ja üblicherweise gut mit der Polizei zusammenarbeiten, geben unsere Mitarbeiter die Akten der Patientenversorgung gerne unreflektiert raus. Dies ist aber höchstproblematisch. Letztendlich ist dies nur möglich, wenn eine Einverständnis des Patienten vorliegt (extrem selten der Fall) oder eine richterlicher Beschluss vorliegt. Aufgrund der ärztlichen Schweigepflicht wäre es fatal, Patientenunterlagen herauszugeben, ohne dass obige Punkte berücksichtigt wurden. Habe z.B. selbst erlebt, dass die Polizei wegen eines Gewaltverbrechens ermittelt hatte und unser Patient der “Beschuldigte” war. Also, die Polizei kann in dieser Situation nicht eigenmächtig die Patientenakten einfordern. Deshalb …. Aufpassen!

Man kann aber auch selbst als Arzt betroffen sein. Schuldig oder unschuldig ist zu diesem Zeitpunkt meist noch nicht die Frage. Dies entscheidet erst das Gericht. Da dies aber für jeden von uns immer mit gehörig viel Aufregung verbunden ist, macht man gerne auch Fehler. Leider …

Deshalb finde ich die Initiative beim Berufsverband Deutscher Anästhesisten richtig gut. Eine etablierte Anwaltskanzlei hat dort auf der Homepage einen “Juristischen Notfallkoffer” hinterlegt.

Schauen Sie rein. In Kürze aber auch etwas ausführlicher sind wichtige Punkte festgehalten, die in vielen Situationen eine hilfreiche Unterstützung sind.

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Berufspolitik – Wie schaut es woanders aus?

Wie viele von Ihnen wissen, finde ich die Lektüre des BMJ sehr inspirierend. Gleichzeitig empfinde ich manche Lösungen aus Großbritannien als innovativ und häufig sehr hilfreich.

Dies soll jedoch nicht darüber hinwegtäuschen, wie schwierig die Arbeitssituation im „National Health Service“ Großbritanniens häufig ist. Diverse Schieflagen werden regelmäßig aus UK berichtet: Insbesondere junge ärztliche Kollegen kritisieren derzeit die Gesundheitspolitik Großbritanniens im allgemeinen, aber insbesondere auch die des National Health Service. Immer wieder kommt es zu Streik, zuletzt Anfang April 2016. Ihre Arbeitssituation ist offensichtlich für viele mehr als schwierig.

Bei dieser Gelegenheit bin ich auf folgende Graphik gestoßen (siehe www.imgur.com), die die Arbeitsbedingungen und Dienstpläne sehr plastisch darstellt:

Junior Doctors and Work

By the way: Achten Sie auf die Überzeugungskraft der Icons. Ich hatte ja erst vor kurzem auf die graphische Unterstützung zur Kommunikation von Risiko und Behandlung von Krankheiten hingewiesen. Das funktioniert auch in obigem Beispiel aus meiner Sicht extrem gut! Und … finde Sie hier gewisse Parallelen?

Das war´s heute mit einem kurzen Update zu den Arbeitsbedingungen in UK. Stay tuned and join again!

Umfrage zur gesundheitlichen Versorgung von Asylsuchenden/Flüchtlingen

Liebe Kolleginnen und Kollegen. Derzeit wird eine Online-Befragung zur Gesundheitsversorgung in Deutschland durchgeführt. Diese Seminararbeit erfolgt am Studiengang „Gesundheitsökonomie“ an der Universität Bayreuth.

Vielleicht finden Sie Zeit, um dieses Projekt zu unterstützen. Hier der Link:

Danke und beste Grüße. Heute nur kurz. Stay tuned and join again!