Präoxygenierung und DELAYED Sequence Intubation

Scott Weingart fordert in seinem exzellenten Artikel zur Präoxygenierung vor Intubation eines instabilen Notfallpatienten eine adäquate Oxygenierung. Und als mögliche Alternative wird hier die Nicht-Invasive Beatmung vorgeschlagen.

In einem spannenden Artikel aus Frankreich (Eur J Anaesthesiol 2015) wird untersucht, ob die NIV tatsächlich die Zeit bis zur ausreichenden Auswaschung von Stickstoff schneller gelingt als bei der Gabe von Sauerstoff mit Maske. Und es gelingt tatsächlich! Die NIV mit oder ohne Peep verkürzt die Zeit bis die Lunge mehr als 90% Sauerstoff enthält. Inwieweit diese Verkürzung der Zeit klinisch relevant ist, bleibt aufgrund des Studiendesigns im unklaren. Aber immerhin …

Natürlich gibt es einige Kritikpunkte dieser Studie: a) sie wurde unter den elektiven Bedingungen einer präoperativen Narkoseeinleitung durchgeführt b) es wurden nur leicht erkrankte Patienten im Studienprotokoll eingeschlossen (ASA 1 bzw. 2) c) Nutzung von Succy als Relaxans und sicherlich noch vieles andere mehr. Trotzdem eine spannende Studie, die uns in der eigenen Praxis umdenken lassen wird.

Das war´s mal wieder. Grüße aus Nürnberg. Fortsetzung folgt! Stay tuned ….

Valsalva Reloaded ….

Vor kurzem hatte ich Sie ja auf eine Modifikation der vagalen Stimulation bei SVT hingewiesen. Nun wurde ich auf eine aktuelle Studie hingewiesen … “The Lancet” schläft nicht.

In englischen Notfallzentren wurde eine standardisierte Valsalvamanöver kombiniert mit dem Hinlegen in Rückenlage mit Beinhochhalten verglichen mit der üblichen Vagusstimulation mittels “Valsalva”. In einem begleitenden Video wird dies demonstriert. Dazu wurden prospektiv über 400 Patienten rekrutiert. Während bei 17% im Standard Valsalva Manöver in den Sinusrhythmus bei Schmalkomplextachykardie konvertierten (Vorhofflimmern und Vorhofflattern wurde ausgeschlossen), wurde mit dem alternativen Manöver 43% erfolgreich behandelt. Dies hat erhebliche Vorteile gegenüber einer Adenosingabe … und schließt diese zu einem späteren Zeitpunkt im Algorithmus nicht aus. Hier handelt es sich um eine hervorragend geplante und durchgeführte Studie, die den Fallbericht, den ich im Blog ja bereits besprochen habe, validiert wurde. Absolut toll gemacht! Gratulation!

In einem begleitenden Editorial wird dieses Vorgehen als sehr effektiv und sinnvoll beschrieben. Obwohl letztendlich mögliche unerwünschte Ereignisse nicht ganz abschätzbar sind, wird diese Arbeit sehr positiv, und die klinische Therapie entscheidend, eingeschätzt.

Das war´s mal wieder aus Nürnberg. Die DGINA Tagung steht vor der Tür! Stay tuned!!!

Wie stehen Sie zum “Iron Man”?

Ich meine hier nicht die sportliche Variante, sondern die Variante in der täglichen Arbeit. Mir wurde hierzu ein höchst interessanter Beitrag aus der Washington Post gemailt. In dem Artikel ….
Time in the bank: A Stanford plan to save doctors from burnout” wird das Thema “Burnout” bei Medizinern diskutiert.

Anhand eines US-amerikanischen Notfallmediziners wird kurz dargestellt, welche Unterstützung er von seinem Arbeitgeber erhält (Standford University), damit die Work-Life Balance wieder stimmt. Beim ersten Anlesen war ich etwas irritiert: Der Arbeitgeber lässt sein Appartement putzen, stellt ihm eine “Willkommensmahlzeit” vor die Tür …. was soll das?

Beim weiteren Lesen werden jedoch die Zielsetzungen sehr ansprechend aufgearbeitet: Fakt ist, dass ein großer Anteil der Mediziner Zeichen von “Burnout” aufweisen und Frauen in akademischen Berufen erhebliche Nachteile erhalten. Obwohl zahlreiche Angebote von Seiten des Arbeitsgebers gemacht werden, um Burnout vorzubeugen, wird dies häufig nicht in Anspruch genommen. Grund ist, dass man Furcht hat, seine Karriereziele zu erreichen.

Zusammenfassend bietet dieser Artikel verschiedene Anhaltspunkte, um das “Querdenken” anzustoßen. Welche Lösungen hier für uns umsetzbar wären, setzt erst die Diskussion über dieses Thema voraus. Stay tuned!

“In Ohnmacht unterlassen das Notwendige …

… heisst eine Vollmacht zeichnen der Gefahr: Und heimlich fasst Gefahr uns wie ein Feuer, selbst wenn wir müßig in der Sonne sitzen”. So ein Zitat von William Shakespeares “Troilus und Cressida”. Und dieses Zitat soll Einstieg sein, sich mit der “vorübergehenden Ohnmacht” zu beschäftigen.
Patienten mit Synkope stellen sich sehr häufig zur weiteren Abklärung in der Notaufnahme vor. Und gerne verwenden wir eine “Standardbatterie an verschiedenen Tests”, um die Ursache der Synkope/Beinahe-Synkope abzuklären (frühere Beiträge hier und hier). Leider hat dieses Vorgehen der “Schrotschussdiagnostik” wenig Basis. Ganz im Gegenteil, man verzettelt sich und nutzt unglaublich viele Ressourcen. In einem Titelthemenheft im “Internisten” wird das Thema Synkope und Schwindel sehr gut für die Praxis beschrieben.

Ganz besonders ist aber eine Zusammenstellung zum Vorgehen bei Synkope in der Zeitschrift EB Medicine. Wirklich spannend, weil diese Beitrag versteht, die differenzierte Vorgehensweise sehr praxisbezogen darzustellen. Absoluter Read it! Und mögliche Pitfalls sind in einem weiteren Beitrag sehr gut dargestellt!

Lesen bildet ….

dieses Zitat kennen wir doch irgendwo her. Nachhaltige Erinnerung an die Schulzeit :-)

Sehr interessant finde ich, dass dieses Thema nun im Kontext von Management in einem aktuellen Spiegelbeitrag aufgenommen wurde. Und die gegebenen Zitate (z.B. Peter Drucker) sind exzellent. Vertiefen Sie sich z.B. mal in “Managing Oneself“.

Speziell in der Notfallmedizin in “Leadership Qualifikation” von großer Bedeutung. Entsprechende Kursformate werden in Zusammenarbeit mit der Uni Witten Herdecke von der DGINA bearbeitet, und natürlich gibt es auch andere, sehr spannende Formate. Wie wichtig aber auch das Lesen von “Literatur” ist, zeigte sich bei mir vor kurzem in dem Utopie Klassiker “Brave New World”. In den eigenen als Erwachsener ergeben sich neue Dimensionen, sie stärken die eigene Persönlichkeit und geben auch Inspiration für die Arbeit in der eigenen Abteilung. Klarer “Like it”.

PS: Und wer was über eMails lesen will … siehe hier

It´s volume … stupid ;-)

Frei nach Obama´s Wahlkampfslogan “It´s the economy … stupid”. Was will ich ausdrücken? Eine der schwierigsten Themen der Intensiv- und Notfallmedizin überhaupt ist es, eine Hypovolämie zu diagnostizieren und abzuschätzen, ob eine Volumengabe sinnvoll ist (bzw. den Krankheitsverlauf positiv beeinflusst). Habe hierzu einen äusserst spannenden Artikel in Critical Care gefunden. Dieser wird in einem Kommentar kritisch hinterfragt und ergänzt. Absolut lesenswert!

Spannend für mich ist auch, wie ein “passive leg raising” als möglicher Test durchgeführt wird. Keineswegs nur mit den Händen die Beine hochhalten und schauen wie sich der Blutdruck verändert. Zielgröße der Volumenabschätzung ist das Cardiac Output, und das passive Leg Raising sollte man entsprechend folgender Abbildung durchführen!

Man lernt nie aus ;-)

Eine andere Methodik ist vermutlich in der klinischen Praxis leichter durchzuführen: 250mL Ringerlösung als Kurzinfusion i.v. verabreichen, und anhand der Veränderungen der hämodynamischen Parameter abschätzen, ob sich eine Besserung erzielen lässt. Hier natürlich auch die Frage, was ist eigentlich der geeignete Surrogatparameter um den Test als “positiv” zu bezeichnen.

LegRaising