Großschadenslage im Krankenhaus

Innerklinisches Management von Großschadenslagen

Mit dem Hintergrund der aktuellen Ereignisse bekommt die innenklinische Versorgung von Verletzten nach Großschadenslagen einen zunehmenden Stellenwert. Hierbei sind nicht nur Lagen mit terroristischem Hintergrund zu bedenken, auch Unwetter oder Unfälle stellen eine Herausforderung an die versorgenden Notaufnahmen der umliegenden Krankenhäuser.
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Auch in unserem Haus war gerade nach den furchtbaren Taten in unserer unmittelbaren Umgebung (München, Würzburg, Ansbach) das Thema “Vorbereitung auf einen Anschlag” vielfach diskutiert. Die Diskussionen führten neben der Analyse der Praktikabilität des hiesigen Alarmplanes auch in vielen Gesprächen mit Kollegen anderer Krankenhäuser und in dieser Runde zur Erstellung des folgenden Flussdiagramms (Grossschadenslage – PDF).
Damit kann – besonders auch für diejenigen, die sich bisher noch wenig mit der Thematik beschäftigt haben – auf auf die Besonderheiten derartiger Lagen hingewiesen werden. Es werden die wichtigsten Abläufe dargestellt, welche im Alarmfall unabhängig von regionalen Strukturen abgearbeitet werden müssen.
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Im folgenden Text möchten wir auf besonders kritische Punkte hinweisen und vielleicht auch den einen oder anderen Lösungsansatz zur Erstellung lokaler Protokolle sowie Optimierungsmöglichkeiten darstellen.
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Bevor die eigentliche Versorgung begonnen werden kann, sollte eine Einsatztaktik formuliert werden, hierfür sind die folgenden Grundlagen zu bedenken:
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- Das Ausmaß einer Lage wird von drei Faktoren beeinflusst -

Die „kalte Lage“ beschreibt die äusseren Umstände (Wetter, Kommunikation, Tages-/Nachtzeit, Verkehr); die „eigene Lage“ beschreibt den Zustand des eigenen Krankenhauses (Personalstärke, Bettenkapazität, Materialvorrat); die „heiße Lage“ beschreibt den eigentlichen Vorfall (Terroranschlag, Großunfall ect.).
Die heiße Lage kann statisch oder dynamisch sein. Eine statische Lage liegt beispielsweise nach einem einmaligen Bombenattentat vor. Hier kommt durch das Schadenereignis zu einer festen Patientenanzahl, welche durch die Rettungskette abgearbeitet werden muss. Eine dynamische Lage liegt beispielsweise bei einem Amoklauf vor, solange der/die Täter noch nicht festgesetzt wurde. Hier kann es im Verlauf zu weiteren Verletzten kommen.
Ein Beispiel für eine statische Lage im Bereich Naturkatastrophen ist eine Lawine, für eine dynamische Lage etwa ein Waldbrand.
Im Vorfeld sollten möglichst viele Informationen zur eigenen Lage bekannt sein. Bei Eintreten einer heißen Lage kann dann nach Rücksprache mit den Einsatzleitern vor Ort unter Zusammenschau der eignen, kalten und heißen Lage die Gesamtlage beurteilt werden.
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- Patientenzufluss, Patientenversorgung und Patientenverlegung stellen bei Großschadenslagen die zentralen Aufgabenbereiche dar -

Hierbei sollte jedem der Aufgabenbereichen eine verantwortliche Person zugeteilt werden. Hierbei ist ein ständiger Informationsaustausch mit den Rettungskräften vor Ort und den krankenhausinternen Abteilungen (OP-Manager, Intensivstationen) für eine aktuelle Lagebeurteilung essenziell.
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- Die zeitliche Abfolge einer Großschadenslage für die Notfallversorgung des Krankenhauses kann prinzipiell in die Initialphase, die Akutphase und die Normalisierungsphase unterteilt werden -

Im Regelfall bleibt nach einem Schadensfall zunächst im Rahmen der Initialphase ein kurzer Zeitraum zur Vorbereitung, die Versorgungsphase ist geprägt durch eintreffende Patienten, schließlich kommt es zu einer Normalisierung in welcher der Wechsel zwischen Katastrophenmedizin und Individualmedizin vollzogen wird.
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Im Rahmen der Großschadenslage wird ein Wechsel von Individualmedizin „Das Beste für Jeden“ zu Katastrophenmedizin „das Beste für die Meisten“ vollzogen werden.

Hierfür werden Patienten “triagiert”. Die Triage umfasst üblicherweise 4 Kategorien und ist etwas anders als die normale Triage, die man aus der Notaufnahme kennt:
  • Kategorie 1 (“vital bedroht”) benötigt sofortige Behandlung, beispielsweise eine akute, schwere Blutung oder Atemwegsverlegung.
  • Kategorie 2 (“schwerverletzt”) braucht zeitnah eine medizinische Versorgung, beispielsweise eine schwere Blutung nach initialer Blutstillung durch Druckverband
  • Kategorie 3 (“leichtverletzt” “walking wounded”) kann aufgeschoben behandelt werden, beispielsweise eine geschlossene Unterarmfraktur.
  • Kategorie 4 (nur im absoluten Katastrophenfall) sind Patienten ohne Überlebenschance (reanimationspflichtig, schwerstverletzt) welche im Katastrophenfall palliativ betreut werden.
Bereits triagierte Patienten müssen in regelmäßigen Abständen reevaluiert werden und – wenn nötig – eine Anpassung der Triagierung vorgenommen werden.
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Unerfahrene Ärztinnen und Ärzte können nachfolgend einige Hilfestellungen bei Entscheidungen und zur Vorbereitung auf den Katastrophenfall finden:
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Wann muss ich alarmieren?
- wenn aktuelle Ressourcen nicht ausreichen, um die mögliche Zahl von Patienten zu versorgen (das ist in der Nacht und am Wochenende entscheidend anders als am Tag)
- wenn die Infrastruktur des Krankenhauses, anderer Krankenhäuser, des Rettungsdienstes etc. gestört ist und eine normale Versorgung behindert
- wenn die Lage unklar oder gar dynamisch ist – ein plötzlicher Anstieg der Patientenzahlen ist jederzeit möglich
- wenn Auslöser der Schadenslage ein hochdynamischer Prozess ist: etwa ausströmende Giftstoffe, Amok-/Terrorlage,Naturkatastrophen ect.
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Eine einfache Faustregel hierfür ist zum Beispiel:
1) Bei allen Ereignisse, die mit einer relevanten Patientenzahl verbunden sind und die am nächsten Tag in der Zeitung stehen - Alarmierung überlegen
2) Bei allen Ereignissen, die mit einer relevanten Patientenzahl verbunden sind und von denen in der Tagesschau berichtet wird: Alarmieren!
3) Im Zweifelsfall, bei unklarer Lage etc.: umgehende Rücksprache mit dem Dienst-OA oder direkt mit der Klinikleitung/Geschäftsführung (in der Regel über Telefonzentrale direkt zu erreichen)
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Wie muss ich mich vorbereiten?

Ein Krankenhausalarmplan hat häufig über hundert Seiten und sollte im Vorfeld gelesen werden. Einige Punkte sollten dabei insbesondere vorher abgeklärt werden:
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Als Dienstarzt der Notaufnahme muss ich wissen:
- Alarmkriterien und Startpunkt der Alarmierung (wer löst aus, wer alarmiert wie?)
- Wer ist der vorläufige Einsatzleiter?
- Wo ist der Triage-Punkt?
- Was ist meine konkrete Aufgabe laut Plan?
Falls die Aufgabe Triage ist:
- Welches Triage-System muss ich verwenden?
- Welches Material steht zur Verfügung?
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Nachlesen:
- Am besten Checklisten für den Bereich ZNA und Triagelisten ausdrucken und bereitlegen.
- In abteilungsinternen Fortbildungen die wichtigsten Punkte im Team ansprechen um ein gemeinsames Gedankenkonstrukt für den Ernstfall zu bilden.

Notfallversorgung von ausländischen Patienten

Liebe Mitstreiter, letzte Woche hat mich eine eMail erreicht, in der eine hilfreiche Erleichterung bei der Kommunikation mit ausländischen Patienten vorgestellt wird.

Wir hatten uns zum Zeitpunkt der hohen Inanspruchnahme durch Flüchtlinge aus den Krisengebieten des Nahen Ostens ebenfalls mit dieser Thematik beschäftigt. Es gibt ja ein paar ganz interessante Lösungen (Übersetzungsprogramme, Fragebögen in verschiedenen Fragen etc.), aber letztendlich ist das Sehen des Patienten und das Verstehen seiner Worte unabdingbar. Als einer der häufigsten Gründe für medizinsche Fehler wird u.a. das nicht-Verstehen der Sprache thematisiert (siehe zB. hier).

Wir haben uns – ähnlich wie die Kollegen aus dem Schwarzwald – dann auch für das Videodolmetschen entschieden. Wirklich eine geniale Lösung, die sich durch die rasche Erreichbarkeit und die sehr kompetenten Dolmetscher bewährt hat.

Wer will mehr wissen? Gerne Kontaktaufnahme mit Kollegen Kumle oder auch uns.

Das war´s mal wieder aus dem verregneten Süden. Join again!

EuSEM Refresher Course 7 – Young Emergency Doctors

Die europäischen Young Emergency Medicine Doctors (YEMD) der Europäischen Notfallmedizingesellschaft (EuSEM) präsentieren den 7. EuSEM Refresher-Course.

Das spannende Thema des diesjährigen Kurses lautet “Updates and Pearls of Pediatric Emergency Medicine“, die Zielgruppe sind junge Notfallmediziner.

Unterrichtet von einer international bekannten Experten-Faculty findet der Kurs diesmal im “Mater Dei” Krankenhaus in Malta statt.

Mehr Informationen zum Kurs finden sich unter refreshercourse.org und foam-europe.org.

Be prepared: Winter is over …

Vor kurzem habe ich einen Link zu einem spannenden EKG Fall aus dem Blog von S. Smith erhalten.

Sehr eindrucksvoll wird der Fall einer 37 jährigen Patientin geschildert, die sich mit seit 5h bestehenden zentralen Thoraxschmerzen in einer Notaufnahme vorgestellt hat. Das geschriebene EKG wurde (fälschlicherweise) als “unauffällig” befundet. Die Patientin wurde entlassen. Im Verlauf kam es zu einem plötzlichen Todesfall. Die Diskutanten diskutieren ein “De Winter” Zeichen im EKG.

Ich glaube, was in dem dargestellten EKG aufgezeigt wird, wie wichtig es ist, bestimmte Muster zu erkennen. Bei relativ niedrigen R-Zacken sind die T-Wellen einfach zu hoch. Inwieweit bei negativem Troponin in obigem Fall der Patient nach Hause geschickt werden soll, ist auch unter Bedingungen hoher Patientenzahlen wirklich herausfordernd.

Aber belesen Sie sich noch weiter zu den “De Winter T-Wellen”, die als STEMI Äquivalent gelten und erstmals in 2008 von der Gruppe um Hein Wellens beschrieben wurden. Warum die T-Wellen sich nicht in eine ST-Elevation weiterentwickeln ist letztendlich unklar. Die Autoren um Wellens stellen die Hypothese auf, ob evtl. die ADP vermittelte Wirkung auf Kaliumkanäle – wie auch in Knockout Experimenten gezeigt – verantwortlich dafür sein könnte. Eine hohes prominentes T-Welle somit als Ausdruck eine ST-Elevation bei akutem Verschluß des Koronargefäßes.

Eine exzellent gemachte Zusammenfassung finden Sie auch hier. Dr. Smith fasst 10 Fälle aus seiner Sammlung nochmals explizit zusammen.

Das war´s mal wieder aus Nürnberg. Stay tuned and join again!

Blog Beiträge und deren Inhalte – Bleiben Sie wachsam!

Die lässige Art und Weise, wie viele medizinische Blogs geschrieben sind, gefallen mir und sicherlich auch vielen anderen sehr. Deshalb lese ich diese gerne auf ipad oder iphone. Insbesondere wenn ich öffentlich unterwegs bin. Einer dieser wirklich exzellent geschriebenen Blogs, die ich regelmäßig lese, ist der Blog vom British Medical Journal.

Besonders der wöchentliche Blog von Richard Lehmann hat es mir angetan. In sehr amüsanter Weise fasst der frühere Herausgeber des Br Med Journal die Artikel zusammen, die aus seiner Perspektive wirklich neue Informationen geben. In der Ausgabe vom 18. April 2016 lese ich, dass es egal sei, ob bei einem ST-Elevationsinfarkt der Stent sofort oder erst nach 48 Stunden implantiert werden kann. Der Titel des Posts: “Delayed Stenting in STEMI”. Wesentliches Ergebnis der immerhin an über 1200 Patienten durchgeführten und im “The Lancet” publizierten Studie ist, dass das spätere Stenting keine negativen Auswirkungen gegenüber dem frühen Stenting haben.

Irgendwie hatte ich mich da schon etwas verschluckt. Bedeutet es nun tatsächlich für mich, für uns, dass Patienten mit STEMI nun doch nicht die frühe Intervention benötigen? Einige Paradigmen scheinen nicht mehr gültig zu sein.

Deshalb habe ich mich in die Originalarbeit vertieft. Und siehe da, die Aussage ist eine ganz andere:
Patienten mit STEMI bedürfen einer frühzeitigen Intervention. Man hat beobachtet, dass beim primären Stenting der akuten Läsion häufig thrombotisches Material nach peripher abgeschoben wird. Deshalb hat man in der großen DANAMI3-DEFER Studie untersucht, ob nach primärer Rekanalisation mittels Ballondilatation die notwendige Stentimplantation erst verzögert stattfinden kann und evtl. Vorteile aufweisen könnte. Also … das Paradigma der frühen Intervention ändert sich nicht: Patienten mit STEMI müssen unbedingt sofort ins Katheterlabor …. siehe aktuelle ESC Leitlinien.

In der DANAMI3-DEFER Studie ging es also darum, ob die Vorteile einer späteren STENT-Implantation (z.B. niedrigere Thrombuslast) überwiegen bzw. Vorteile einer frühen STENT-Implantation (geringere Rate an akuten Verschlüssen nach PCI) überwiegen. Dies und nichts anderes wurde untersucht. Die Ergebnisse der Studie zeigten, dass keine Strategie hinsichtlich Tod, Herzinsuffizienz, Herzinfarkt oder erneute REvaskularisierung Vorteile hatte. Beide Strategien sind zumindest unter diesen Rahmenbedingungen der Studie gleichwertig. Die Studienergebnisse dieser großen randomisierten Studie stehen im Kontrast zu einigen nicht-randomisierten Registerstudien.

Was habe ich aus dieser Geschichte gelernt? Gerne informiere ich (und sicherlich viele andere auch) mich über kurz geschriebene Zusammenfassungen. Und diese Informationen möchte ich natürlich gerne auch in den klinischen Alltag übertragen. Die Zusammenfassung im BMJ Blog durch R. Lehmann sind wie immer brilliant, und auch der nun zitierte Beitrag ist inhaltlich absolut korrekt. ABER: Ich habe ihn, da er letztendlich doch etwas oberflächlich die Thematik bespricht, primär falsch interpretiert. Mir hätte in dieser Situation geholfen, wenn der Hintergrund der besprochenen Studie etwas ausführlicher erklärt worden wäre.

Zusammenfassend können Blogs nur anregen und die Diskussion anstoßen. Aus meiner Sicht ist dies absolut wichtig. Wenn es aber darum geht, bestimmte Dinge dann tatsächlich in die klinische Praxis umzusetzen, sollte doch noch weiteres erfolgen: Die kritische Auseinandersetzung und Analyse der Originalarbeiten. Und darüber hatten wir ja schon gesprochen. Gerne wiederhole ich an dieser Stelle, dass das Buch “User´s guide to the Medical Literature” einen hervorragenden Überblick über die korrekte Interpretation der Fachliteratur ermöglicht.

Das war´s mal wieder aus Nürnberg. Stay tuned and join again!