Wie jedes Jahr findet Mitte Juni die MedArt Basel statt. Eine der besten Fortbildungsveranstaltunge, die ich kenneEtwas ganz besonderes ist die MedArt App, welche kostenfrei aus dem itunes Store geladen werden kann. Es sind alle Vorträge aufgespielt und es sollen demnächst auch die Videoaufnahmen der Vorträge eingespielt werden. Wirklich eine exzellente Fortbildungsmöglichkeit!

Das Manuskript, das ich Ihnen hier vorstellen möchte, ist mir primär bei der Literatursuche “durch die Lappen” gegangen. Danke an Dr. M. Baumgärtel, der sich seit Jahren bei uns mit der Thematik des Volumenmanagements beschäftigt!

Wie mache ich Volumenmanagement bei Patienten, die nach einer Reanimation eine therapeutische milde Hypothermie erhalten und einen kardiogenen Schock aufweisen? Sie werden natürlich sagen, das ist eine klinische Entscheidung oder ich steuere das Volumen anhand des zentralen Venendrucks. Insbesondere die letztgenannte Argumentation ist schwierig zu halten, zumal in zahlreichen Studien keine Korrelation zwischen intravaskulärem Volumen und ZVD gezeigt werden könnte. In Resuscitation ist eine sehr interessante und auch elegante Studie erschienen:

Eine Arbeitsgruppe um Adler et al. beschäftigte sich mit der Frage, inwieweit der Einsatz eines mit dem PICCO-System gesteuerten Protokolls zu einem besseren Volumenmanagement gegenüber der “Standardtherapie” bei oben genannten Patienten führt.  Ein Volumenmanagement, das sich an volumetrische Parametern (ELWI, GEDI) und Parametern, die von der Analyse des invasiv gemessenen Blutdrucks abgeleitet wird, ausgerichtet ist, führt zu einer signifikant niedrigeren Rate an akutem Nierenversagen. Auffällig ist hierbei, dass über 1000mL mehr Volumen innerhalb der ersten 6 Stunden bei der Verumgruppe appliziert wurde.

Hier ist das Protokoll kurz dargestellt:

Ein Leserbrief zu diesem Artikel thematisiert noch die Problematik der Verwendung von kolloidalen Lösungen. Diese sind in der Studie zugelassen worden. Exakte Daten über die Häufigkeit der Anwendung sind leider im Manuskript nicht genannt.

Zusammenfassend ist diese Studie hochinteressant, zeigt sich doch nach der Meilenstein-Studie von Rivers et al. erneut, dass ein strukturiertes Vorgehen mit einem STandard und klug gewählten Messparametern zu einer Verbesserung einer Hochrisikogruppe von Patienten führt.

Vielfältig wurde das Konzept der “Health Care Associated Pneumonia” (Definition siehe unten) eingeführt und diskutiert: Dies ist ein Patientenkollektiv, welches in höherem Ausmaß Antibiotika-resistente Keime aufweist.

Da diese Kriterien wenig spezifisch sind, führt der Einsatz eines Antibiotikums mit erweitertem Spektrum zu einer hohen Rate an “Überbehandlung”. Zu diesem Thema ist vor kurzem ein Artikel in Clin Infect Dis erschienen. Ein spannender Artikel mit einem kritischen Leserbrief , welcher aus meiner Sicht ebenfalls wichtige Aspekte vermittelt.

Der Risikoscore für das Vorhandensein resistenter Organismen wurde vor kurzem publiziert. Aus welchen Kriterien setzt sich nun der “spezielle Risikoscore” für resistente Keime bei Patienten mit Einweisung in die Notaufnahme wegen Lungenentzündung zusammen:

4 Punkte für vor kurzem stattgefundene Hospitalisierung

3 Punkte für die Versorgung in einer Langzeiteinrichtung

2 Punkte bei chronischer Hämodialyse

1 Punkt wenn der Patient innerhalb von 24h auf Intensivstation behandelt werden muss.

Patienten mit weniger als 3 Punkte haben ein Risiko <20% für das Vorhandensein von resistenten pathogenen Keimen.

Über diesen Score wird in höherem Ausmaß der Patient mit Pneumonie identifiziert, der Problemkeime aufweist bzw. die Pneumonie durch resistente Keime ausgelöst wird. Wichtig erscheint mir, dass insbesondere schwer kranke Patienten, die die HCAP Kriterien erfüllen, resistente Keime aufweisen.

Und hier noch als Ergänzung die Definition von HCAP:

Health Care Associated Pneumonia ist wie folgt definiert:

1) Hospitalisation >48h in den letzten 3 Monaten

2) Zuweisung von einer Langzeiteinrichtung (Pflegeheim, Beatmungsheim etc.)

3) Behandlung mit einem Antibiotikum in den letzten 30 Tagen

4) Hämodialyse oder chronische Wundbehandlung

5) Immunosuppression (z.B. AIDS, aktive Tumorerkrankung mit Chemotherapie, Gabe von Immunsuppresiva wie z.B. Prednisolon 10mg und mehr oder Methotrexate oder Alternative Substanzen über mehr als 30 Tage)

Die Leitlinien der deutschen und auch europäischen kardiologischen Gesellschaften schlagen vor, dass Patienten mit Risiko für einen ST-Elevationsinfarkt innerhalb von 10min nach Eintreffen in einer Notaufnahme ein 12-Kanal EKG bekommen. Aber wer sind nun diese Patienten?

Üblicherweise wird vorgeschlagen, dass Patienten mit “Chest Pain”  innerhalb von 10 min das angeforderte EKG erhalten. Gleichzeitig wissen wir, dass bis zu 40% der Patienten mit Infarkt keine Thoraxschmerzen haben. Zusammenfassend möchten wir als ein Entscheidungskriterium bei der Triage in der Notaufnahme, wer das EKG nun tatsächlich sofort erhalten soll. Kennen Sie eine Lösung?

Hierzu gibt es ein spannendes Paper aus der Zeitschrift Crit Pathw Cardiol 2012. Sind nun die “Graff Kriterien” oder die “Glickman Kriterien” besser? Von 430 Herzkatheterlabor Aktivierungen wurden 418 Patienten durch die Graff Kriterien korrekt erkannt, die Anwendung der Glickman Kriterien identifiziert 2 weitere Patienten, ist aber deutlich weniger spezifisch. Die Autoren folgern deshalb daraus, dass auch zukünftig die Graff Kriterien bei der ZNA Triage verwendet werden sollen, um Patienten zu benennen, welche sofort ein 12-Kanal EKG erhalten sollen. Die Autoren folgern, dass weiterhin die Graff Kriterien verwendet werden sollen, um mit wenig Aufwand auf dem Boden von Hauptbeschwerden bei der Vorstellung die Patienten zu identifizieren, die sofort ein 12-Kanal (oder besser ein 15-Kanal EKG!!!!) erhalten sollten.

Deshalb noch kurz eine Zusammenfassung der Graff-Kriterien:

Patienten älter wie 30 Jahre:  

• Leitsymptom “Chest Pain”

Patienten älter als 50 Jahre:

• Leitsymptom “Chest Pain”
• Leitsymptom “Synkope bzw. Beinahe-Synkope”
• Leitsymptom “allgemeine Schwäche”
• Leitsymptom “Palpitation bzw. schneller Herzschlag”
• Leitsymptom “akute Atemnot bzw. Schwierigkeiten beim Atmen”

Das ist natürlich eine komische Frage. Ich glaube, man kann sicherlich sagen, dass man von einem Arzt keine schriftstellerischen Fähigkeiten erwartet. Man erwartet aber, dass Textstücke, Bestätigungen und natürlich auch Arztbriefe grammatikalisch einwandfrei und konzise geschrieben sind. Dass sie inhaltlich natürlich auch korrekt sein müssen, versteht sich von selbst. Und dann gibt es ja noch die “Beschwerdeschreiben” und natürlich auch noch die Kommunikationen innerhalb des Kollegenkreises.Vielleicht sollten Sie sich verinnerlichen, dass jedes verfasste Schriftsstück ein “Spiegel” des eigenen ichs ist. Und so findet auch eine Beurteilung von anderen statt.

Wer wissenschaftlich aktiv sein will bzw. seine Doktorarbeit (oder sogar Habilschrift) verfassen will, für den ist es umso wichtiger, ein paar Leitsätze zu kennen, wie ein Text zu erstellen ist. Und das ist zu erlernen und eigentlich keine Hexerei.

Wie schaut es in der Realität aus? Nun …. will dazu nicht viel sagen. Vielleicht nur die kurze Bemerkung: Es gibt immer Möglichkeiten, den eigenen Stil zu verbessern.

In der “Die Zeit” war vor nicht allzu langer Zeit ein von Autoren zusammengestellte “Stilkunde” im Deutschen. Ich finde diese Artikel sehr sehr gut und auf den Punkt geschrieben. Nehmen Sie sich doch mal Zeit, Ihre eigenen Textentwürfe “laut” vorzulesen …. es hilft! Also, viel Spass dabei

Notaufnahmen und auch Intensivstationen sind immer wieder mit bewusstlosen jungen Menschen konfrontiert, bei denen der Verdacht auf k.o. Tropfen Verabreichung diskutiert werden muss bzw. wird.

Wer kann sich nicht an eine vor vielen Jahren im Münchner “Donisl” Geschichte erinnern, bei der ein paar Kriminelle k.o. Tropfen ins Getränk gemischt haben und anschließend die “Gäste” ausgeraubt haben. Auch auch St. Pauli gibt es ähnliche Geschichten. Und diese Drogen stehen immer wieder in Verdacht, auch eingesetzt zu werden, um junge Frauen zu vergewaltigen. Insbesondere “liquid ecstasy” (gamma-Hydroxy Buttersäure) steht hier unter großem Verdacht. Aber ist dem wirklich so?

Liquid Ecstasy ist eine Substanz mit kurzer Halbwertszeit und somit schnellem Wirkeintritt und rascher Abflutung der Wirkung. Zunächst wirkt sie stimulierend, euphorisierend, öffnend und offensichtlich auch sexuell stimulierend. Bei höheren Dosierungen wird eine Sedierung erreicht bis zum Koma. Aufgrund der nur teilweise vorhandenen Analysemöglichkeiten (Gaschromatographie) und der kurzen Halbwertszeit wird diese Substanz nur selten toxikologisch erfasst. Aber wird sie tatsächlich zum “Date Raping” eingesetzt?

Nun, ich hätte vermutet: Ja, Klaro! Doch wenn man die Literatur durchschaut, ist man erstaunt. Meist wird Liquid Ecstasy selbst verabreicht, bei Date Raping spielt Alkohol und andere Drogen wie Cannabis oder Heroin die deutlich überwiegende Rolle. Kriminalstatistiken gehen von einer verschwindend geringen Anzahl von Patienten aus, die mittels k.o. Tropfen für sexuelle Vergehen gefügig gemacht werden. 

Im Deutschen Ärzteblatt ist 2009 ein äußerst interessanter Artikel zu dieser Problematik publiziert worden, und weitere Details ermöglicht auch der Blick in Wikipedia (Liquid Ecstasy, k.o. Tropfen).

Welche Aspekte müssen nun bei Patienten mit entsprechenden Symptomen berücksichtigt werden? Ich finde, dass die im Ärzteblatt publizierte Tabelle einen sehr guten Überblick gibt!

Und nicht vergessen: Die betroffenen Patienten sind vital gefährdet! Sicherung der Atemwege und enge Observation sind obligat!

Über den Verteiler von Kollegen Bernhard aus Leipzig bin ich auf diese interessante Arbeit zu Etomidate gekommen: “Pros and cons of etomidate“.

Viele von Ihnen werden natürlich sofort ausführen, weshalb Etomidate beim kritisch kranken Sepsispatienten nicht angewendet werden soll. In dem Artikel werden akribisch alle Für und Wider aufgeführt. Und dies ist sehr interessant …. denn es gibt keine adäquat gepowerte Studie die den Nachteil von Etomidate tatsächlich schlüssig zeigt!Die Kernaussagen des Artikels sind folgende:

1) Etomidate ermöglicht gute Bedingungen für die Intubation ohne den hämodynamischen Zustand des Patienten ungünstig zu beeinflussen. Die hämodynamische Stabilität ist sicherlich einer der wichtigsten Argumente für die Verwendung von Etomidate zur Narkoseeinleitung in der empfohlenen Dosis von 0.3mg/kg KG (evtl. bei Trauma höhere Dosierungen)

2) Etomidate blockiert die Synthese von Corticoide auf ebene der Nebennierenrinde (Blockade der 17 alpha Hydroxylase und damit der Synthese von Cortisol). Möglicherweise ist dies mit einer Zunahme ungünstiger klinischer Endpunkte assoziiert

3) Bei Traumapatienten bzw. Patienten mit Sepsis werden alternative Substanzen vorgeschlagen, um die Kurznarkose einzuleiten. Letztendlich gibt es jedoch keine Studie, die tatsächlich die Unterlegenheit von Etomidate formal nachweist.

Wie gehen wir nun praktisch vor?

Ich bin sehr sehr hin und hergerissen und möchte mich natürlich nicht den allgemeinen Stellungnahmen entziehen. Fakt ist jedoch, dass die propagierten Schlußfolgerungen aus retrospektiven Analsen, methodisch problematischen Studien bzw.Expertenmeinungen und Analogieschlüssel gezogen wurden. Pragmatisch versuchen wir bei obigen Kollektiv die Einleitung mit Etomidate zu vermeiden. Sind die klinisch tätigen Kollegen aber vor allem mit Etomidate vertraut, denke ich, dass es zum gegenwärtigen Zeitpunkt wirklich keine stichhaltigen Argumente gibt, dieses Vorgehen kategorisch zu untersagen. Trotzdem natürlich “a matter of discussion”. Die unerwünschten Wirkungen treten offensichtlich nicht beim “Nicht-Trauma” bzw. “Nicht-Sepsis” Patienten auf. Und nicht vergessen …. “nil nocere”

An diesem Freitag war der Abschlusstag der 1. DGINA Führungsakademie. Ich hatte die Aufgabe als Vertretung des DGINA Vorstandes das Abschlusskolliquium zu begleiten. Es war unglaublich und für mich äußerst faszinierend:

Die Kolleginnen und Kollegen, die an der ersten Führungsakademie teilgenommen haben, konnten über 1 Jahr die Aspekte von Führung etc. erlernen und vertiefen und haben sich auch persönlich sehr intensiv kennengelernt. Ein neues Netzwerk ist entstanden, das sicherlich die Botschaften und den Spirit der DGINA weitertragen wird. Über 1 Jahr haben sie gemeinsam den von Werner Fleischer und Barbara Hogan initiierten Kurs besucht. Ich war ursprünglich etwas skeptisch über dieses Projekt, habe jedoch die Entwicklung aufmerksam und neugierig beobachtet. Und nun. ein voller Erfolg! Diese Art der Fortbildung halte ich für unerlässlich und wird der DGINA nachhaltig Erfolg bringen!
Auch die Einschätzung der Teilnehmer war durchwegs positiv! Alle Teilnehmer haben sich über den maßgeblich von W Fleischer geprägten Kurs extrem positiv geäußert. Das Handwerkszeug, das man als OA Oder CA benötigt, wird in hervorragender  Weise didaktisch geschickt vermittelt. Und die Veranstaltungslocation spricht auch für sich …. Hier ein Schnappschuss auf dem Weg zum Seminarraum am Morgen!

Etwas enttäuscht äußerten sich die Teilnehmer wegen eines vor 2 Wochen kursierenden Gerüchts, dass sich die DGINA vom Ziel, den FA für Notfallmedizin zu vertreten, verabschiedet hätte. Ist natürlich nicht der Fall. Die Entscheidung über den Zwischenschritt Zusatz-Weiterbildung zu gehen (siehe DGINA Newsletter), hat dennoch bei vielen Kolleginnen und Kollegen Frustration erzeugt. Der Vorstand der DGINA wird sich auf der nächsten Mitgliederversammlung in Hamburg einer kontroversen Diskussion zu diesem Thema stellen. Ich bin überzeugt, dass dieser Zwischenschritt notwendig ist und langfristig die klinische Notfall- und Akutmedizin stärken wird. Die Inhalte des EUSEM Curriculum sind in der Zusatzweiterbildung, die beantragt wurde, umfänglich enthalten.

Aber nun zurück zur DGINA Führungsakademie. Die nächste Führungsakademie ist schon terminiert und wird in Kürze starten (Ankündigung 2. DGINA Führungsakademie). Aus meiner Sicht eine extrem gute Investition für die eigene Zukunft, ich werde dies in der eigenen Klinik unterstützen. Aber auch persönlich gewinnt man ungemein. Und nun ein schönes WE …. Sitze grad im Flieger und werde ins kalte regnerische Franken zurückkehren. Sonnige Grüsse aus HH!

Hier noch ein Bild vor der Zertifikatsübergabe für die Teilnehmer des 1. DGINA Führungsakademie. Gratulation! Hervorragend!

Im Rahmen unserer regelmäßig stattfindenden Mikrofortbildung in der Notfallaufnahme hat die Kollegin das Thema “Verwirrtheit” bzw. “Delir” aufgegriffen. Bereits zu früheren Zeitpunkten haben wir uns ja damit beschäftigt.

Ich möchte Ihnen den hervorragenden Artikel, der aus der Perspektive der Palliativmedizin geschrieben ist, nicht vorenthalten. Die wichtigsten Aspekte sind zusammengefasst dargestellt und sind auf die notfall- und intensivmedizinischen Arbeitsinhalte übertragbar. Begrifflichkeiten wie “Exsikkose” oder “AZ-Verschlechterung” sollten aus meiner Sicht nicht verwendet werden. Diese Begrifflichkeiten beschreiben nur unvollständig, welche Ursache dieses Symptom hat. Warum nicht – bei entsprechender Diagostik – fachlich korrekt ausdrücken: Der ältere Patient hat ein hypoaktives Delir bei einer Harnwegsinfektion. Im aktuellen “STERN” ist das Thema auf Seite 50 kurz dargestellt ;-) 

Warum ist das so wichtig? Patienten mit Delir haben eine höhere Sterblichkeit. Häufige Ursachen in der Notfallaufnahme sind:

- Infektionen

- kardiovaskuläre Erkrankungen (z.B. Myokardinfarkt!)

- Elektrolytstörungen

- Nebenwirkungen von Medikamenten (insbesonder Psychopharmaka!)

Und auch mit der Verwendung des Begriffes “Demenz” habe ich meine Schwierigkeiten, da der Begriff inflationär und “negativ besetzt” manchmal verwendet wird. Es gibt wie bei vielen ERkrankungen unterschiedliche Ausprägungsgrade. Patienten mit leichter Demenz sind autonom, und erfreuen sich den Schönheiten des Lebens. Warum deshalb mögliche Diagnostik oder Therapien vorenthalten?

Also …. öfters an Delir in seinen Ausprägungsformen (hyperaktiv, hypoaktiv, gemisch) denken und die organischen Ursachen abklären.

Wir erleben in unserer täglichen Praxis, dass es zwar deutschlandweit bereits gut funktionierende Strukturen klinischer Ethikberatung in Krankenhäusern gibt (Ethikberatung, Ethikkonsil, Ethikkomitee), dass diese Strukturen aber im akuten Notfall beim unverhofft in der Notaufnahme eintreffenden (und womöglich lebensbedrohlich erkrankten) Patienten ohne zuhandene schriftliche Äußerung (z.B. in Form einer Patientenverfügung) und ohne kontaktierbare Angehörige/Betreuer in der Kürze der zur Verfügung stehenden Zeit meist nicht anwendbar sind. Grund genug sich einmal genauer mit dem Thema zu befassen, da auch vorhandene Empfehlungen und Leitlinien (ERC, BÄK, DIVI u.a.)  meist nur zur Therapiebegrenzung im Verlauf, aber wenig zur Akutsituation in der Notaufnahme Stellung nehmen. Trzeczak,S: Notfallmedizin: Ethische Kompetenz und praktische Erfahrung. Dtsch Arztebl 2013; 110(15): A-706 / B-624 / C-624.

Im Rahmen der DGINA-Jahrestagung 2012 am 05.und 06.04. 2013 in Göttingen hat sich eine Arbeitsgruppe Ethik in der Notfall-und Akutmedizin gebildet, die sich mit dieser Problematik befassen wird, beginnend mit einer Umfrage zur Evaluation des Status Quo in den Notaufnahmen (Ethikkonsil, ethische Probleme bei Reanimation und mit Patientenverfügung, schriftliche Entscheidungshilfen).

Klicken Sie hier für die Umfrage

Mittelfristig erhoffen wir uns durch die Zusammenarbeit von Mitgliedern der DGINA und der AEM eine Synthese aus fachlicher Expertise (medizinisch, ethisch, rechtlich) einerseits und praktischer Erfahrung aus der täglichen Arbeit in der Notaufnahme (Ärzte, Schwestern, Rettungsassistenten) andererseits, die helfen kann, die Probleme sowohl mit dem nötigen Abstand zu beleuchten als auch praktikable Lösungen zu finden.

Ziel sollen Handlungsempfehlungen oder Entscheidungshilfen medizinethischer Art für Problemfälle in der Notaufnahme sein, aber auch die Schulung der in der Notaufnahme Tätigen in medizinethischen Fragen.

Geplant ist das erste Thema “Der in der Notaufnahme eintreffende nicht ansprechbare Patient am Lebensende in der Akutsituation” für 2014 fertig- (Handlungsempfehlungen, Schulungsinhalte, Veröffentlichung) und einen ersten Zwischenbericht auf der DGINA-Jahrestagung im Dezember 2013 vorzustellen.

Weitere Themen, wie z.B. der psychisch kranke Patient, der alkoholisierte Patient, Umgang mit Psych-KG, Gewaltopfer in der Notaufnahme, Gewalteskalation in der Notaufnahme, ethische Aspekte beim Massenanfall von Verletzten und ethische Aspekte von Triage und Allokation können später folgen.    

Notfallmediziner sind wie Anästhesisten technisch sehr affine Kolleginnen und Kollegen. Dies ist prinzipiell gut. Gleichzeitig muss man sich hinterfragen, ob jede technische Innovation tatsächlich beiträgt, die Diagnostik und Versorgung von Patienten der Notfall- und Intensivmedizin zu verbessern.

Eines der heiklesten Themen ist das Volumenmanagement. Es gibt zahlreiche Techniken und Methoden. Leider gibt es keine zentrale “Methode”, die uns ein klares Handeln ableiten lässt. Auch im Zeitalter des PICCO sind die abgeleiteten Meßwerte nur Anhaltspunkte, die mit anderen Faktoren einschließlich der Krankheitsentität integriert werden müssen. Diesem Thema widmet sich ein aktueller Übersichtsbeitrag, den ich sehr sehr spannend finde.Die Autoren beschreiben die medizinischen Ziele, die mit Monitoring verbunden sind (so ist z.B. Überraschend, dass die Messung der Sauerstoffsättigung erstmalig im OP erfolgte und offensichtlich keine Vorteile zeigte-).  Dann gehen Sie auf die verschiedenen Methoden und ihre klinische Umsetzung ein.

Lassen Sie sich auf diesen Beitrag ein. Er gibt wertvolle Hilfestellungen für den klinischen Alltag.

Wenn ich mich an meine Famulaturen während des Medizinstudiums erinnere, war die Tätigkeit in den Ambulanzen der Kliniken extrem spannend. Aber …. die Ärzte, die mich betreut haben, wechselten häufig. Durch die fehlende Kontinuität konnte kein nachhaltiges Vertrauen aufgebaut werden, und ich fühlte mich unterfordert.

Die YED haben dem DGINA Vorstand einen Vorschlag unterbreitet, um die Ausbildung während der Famulatur zu verbessern. Wir alle, einschließlich mir, haben gedacht, dass dies aufgrund der Anforderungen und den damit verbundenen Personalressourcen nicht realisierbar ist. Unser sehr geschätzter Kollege Martin Fandler, Klinikum Nürnberg, hat sich bereits erklärt, in einem Probelauf an unseren Notaufnahmen, dies zu testen. Das Ergebnis können Sie selber nachlesen. Ich bedanke mich für das Engagement und den Bericht!

Bericht Famulaturprojekt

Dr. Martin Fandler

 Anfang 2013 startete an der Klinik für Notfallmedizin und internistische Intensivmedizin Nürnberg ein Pilotkonzept – das „Famulaturprojekt“. Entwickelt wurde dieses Projekt in Zusammenarbeit mit den Young Emergency Doctors (YED) der Deutschen Gesellschaft für interdisziplinäre Notfall- und Intensivmedizin (DGINA) und orientiert sich am „Shadowing-Konzept“ aus dem angloamerikanischen Raum.

Meine Aufgabe bestand darin, das Konzept – direkte 1:1 Betreuung und enge Einbindung von Studierenden – in der klinischen Realsituation zu testen. Schnell war eine motivierte Studentin am Ende ihres Studiums als „Versuchskaninchen“ gefunden.

Hannah, Medizinstudentin im 10. Semester, Erlangen

„Für meine letzte Famulatur fehlte mir noch der ambulante Einsatz und so entschied ich mich, diesen in einer Notaufnahme zu absolvieren. Ich bewarb mich in der Nachbarstadt, am Klinikum Nürnberg Nord und bekam sofort eine Zusage für einen Monat. Ich erhoffte mir, vor allem mehr Erfahrung in der körperlichen Untersuchung, der ersten Beurteilung von Patienten und bei Punktionen zu sammeln. Vor auftretenden Notfallsituationen hatte ich am meisten Respekt und wurde auch gleich an meinem ersten Tag mit einer Reanimationssituation konfrontiert.

Wie meistens vor Famulaturen hatte ich etwas Befürchtungen, dass sich kein Arzt für mich so richtig zuständig fühlen wird und man etwas ziellos über die Station steuert. Meine Sorgen waren nicht ganz unbegründet, das Team bestand aus unzähligen Ärzten und Schwestern, die für zwei Notaufnahmen zuständig waren und immer hin und her wechselten, so kam es schon vor, dass man sich täglich bei unbekannten Gesichtern vorstellte.

Aber es kam wie so oft ganz anders. Bereits an meinem ersten Tag stellte sich mir ein junger Arzt vor, der mir von einem Projekt erzählte, dass er gerne forcieren würde und ich sollte das „Versuchskaninchen“ sein.“

Schneller als erwartet zeigten sich die Vorteile unseres Konzeptes – ich war für die Kollegin zuständig und konnte sich sehr schnell einschätzen, welche Fertigkeiten und Fähigkeiten die Studentin hatte und auch, welche Tätigkeiten sie gerne lernen würde. Dadurch wurden wir binnen weniger Tage zu einem eingespielten Team. Die Kollegin absolvierte viele Dienste, auch Nacht- und Wochenenddienste mit mir.

„Zunächst beobachtete ich viel und übernahm dann Stück für Stück eigene Patienten, so dass man vor allem gegen Ende hin doch einiges an Arbeit abnehmen konnte.

Mein zuständiger Arzt wusste durch die tägliche Zusammenarbeit was er mir zutrauen konnte und die Patienten, oder aufgetretene Probleme wurden zum Abschluß immer miteinander besprochen.

Dass dieses System sinnvoll war, zeigten mir die Tage an denen ich nicht mit meinem „Mentor“ unterwegs war. Durch den ständigen Schicht- und Teamwechsel traf man immer wieder auf neue Ärzte, die unterschiedlich auf einen Famulanten  reagierten.

Ich hatte also das Gefühl, dass das ganze Team von so einer Art Famulantenbetreuung profitieren würde, auch wenn einige es zunächst etwas komisch fanden, dass ich immer dem jungen Herrn Dr. hinterher rannte. “

Durch die enge Zusammenarbeit konnten wir uns viele Aufgaben aufteilen – und so die Geschwindigkeit mit ich mehrere Notfallpatienten parallel behandelte, deutlich erhöhen.

Insgesamt ergibt sich für mich ein extrem positives Fazit: Nicht nur konnte die Studentin eng in die klinische Tätigkeit einbezogen werden und auch zunehmend selbstständig agieren, das Arbeiten mir ihr machte sehr viel Spaß und durch die immer wieder aufkommenden – durchaus kritischen – Fragen reflektierte ich auch meine eigenen Entscheidungen und Diagnosen.

Dr. Martin Fandler, Arzt in Weiterbildung, Klinik für Notfall- und internistische Intensivmedizin, Nürnberg

Hannah, Studentin im 10. Semester Humanmedizin, Erlangen

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Kalt, kälter, am kältesten…Hypothermie…

So, beim letzten Blog haben wir uns mit der „post-resuscitation-care“ beschäftigt; genauer gesagt, mit dem Post-Reanimationssyndrom. Da wir die grundlegende Pathophysiologie bereits geklärt haben, können wir uns jetzt einem Behandlungskonzept der Reanimationsnachsorge kurz zuwenden, nämlich der therapeutischen Hypothermie. Zunächst sollten wir aber Grundlagen klären…

Was ist eigentlich Hypothermie? Pathophysiologisches Kennzeichen ist, dass die Körperkerntemperatur (KKT) unter 35°C absinkt. Da dies aber recht kalt und unangenehm sein kann, reagiert der Körper mit verschiedenen Kompensationsmechanismen um seine Körpertemperatur aufrechtzuerhalten; konkret gesagt, er zittert, was zur Wärmeproduktion führt und er meidet weitere Kälteexposition.

Gelingt dies, ist alles schön und gut. Wenn der Mensch aber weitere Auskühlung nicht vermeiden kann, wird er hypotherm. Man unterscheidet dabei drei Stadien:

• Stadium I: Erregungsstadium (milde Hypothermie), 35-32° C KKT

• Stadium II: Erschöpfungsstadium (mäßige Hypothermie), 32-28° C KKT

• Stadium III: Lähmungsstadium (schwere Hypothermie), <28° C KKT

Im Erregungsstadium ist das Muskelzittern maximal ausgeprägt. Damit einher geht eine massive Steigerung des Metabolismus. Folglich steigt der Glukose- und Sauerstoffverbrauch (um das 6-fache!); es entsteht eine Hyperglykämie. Zuerst ist der Patient noch erregt, bei Dekompensation ändert sich das aber recht schnell und er wird verwirrt. Auch kardiozirkulatorisch hat dieses Stadium Auswirkungen, da es zu einer kältebedingten peripheren Vasokonstriktion kommt und der Patient hyperton wird. Zudem ist er tachykard und der Herzmetabolismus steigt. Möchte man den Patienten wiedererwärmen, sollte dies extern durch passives Erwärmen mittels warmer Räume/Luft oder Decken erfolgen.

Bei weiterer Auskühlung geht das Erregungsstadium in das Erschöpfungsstadium über. Der Patient dekompensiert dabei. Die Glukosequellen neigen sich dem Ende zu, was zur Hypoglykämie führt. Da jetzt weniger ATP zur Verfügung steht, werden die Muskeln starrer und der Patient wird steif. Es kommt auch zum Versagen der Vasokonstriktion, was in der peripheren Vasodilatation endet. Schlechte Sache, da der Körper dadurch schneller auskühlt. Dieses Stadium ist kardio-respiratorisch durch Atemdepression und Bradykardie gekennzeichnet, erste Arrhythmien treten auf. Der Patient trübt auch zunehmend im Bewusstsein ein. Der Pupillenreflex ist noch auslösbar. Das Wiedererwärmen erfolgt in diesem Stadium durch aktive Wärme, mittels Heizdecken und warmen Infusionen.

Das Lähmungsstadium ist dann das letzte Stadium, wenn der Patient weiter auskühlt. Der Stoffwechsel ist extrem stark reduziert und der Patient ist tief bewusstlos. Der Pupillenreflex ist auch erloschen. Es treten schwerste Herzrhythmusstörungen auf, wie Kammerflimmern oder Asystolie. Zudem besteht eine Apnoe. Der Patient ist „scheintot“. Die Wiedererwärmung ist im diesem Stadium ein sehr heikles Thema, da die Techniken aus den ersten beiden Stadien hier nicht ausreichen. Am wirkungsvollsten ist im Lähmungsstadium eigentlich nur die aktive Wiedererwärmung mittels extrakorporaler Zirkulation oder Peritoneallavage.

Ich möchte an dieser Stelle noch ein paar Worte zur allgemeinen Wiedererwärmung loswerden. Sie sollte stets unter strengem Monitoring und Überwachung erfolgen, da sehr schnell Komplikationen auftreten können. Diese entstehen dadurch, dass durch Wärme in peripheren Gefäßen es zur Vasodilatation kommt. Somit wird saures, kaltes peripheres „Schalenblut“ schnell nach zentral verschleppt, was zur metabolischen Azidose führt. Zudem führt diese Blutmobilisation zur weiteren Hypothermie im eigentlich schon wiedererwärmten Körperkern. Durch die Vasodilatation kommt es aber auch zur Hypotonie. Da das Herz aber durch saures Blut und Hypothermie in seiner Pumpfunktion beeinträchtigt ist, kann der Blutdruckabfall nicht kompensiert werden und es bildet sich ein Kreislaufschock. Alles inallem führen die genannten Pathomechanismen in kardiale Arrhythmien und zum Herzversagen (dem sogenannten „Bergetod“).

Nachdem wir nun in Sachen Hypothermie richtige Experten sind, stellen wir uns jetzt die Frage: Wie kann man auf die wahnwitzige Idee kommen, seinen Patienten dem Ganzen freiwillig auszusetzen? Nun, erstmal gilt festzuhalten, dass das Konzept der therapeutischen Hypothermie eine von wenigen Therapieoptionen der Reanimation ist, die nachweislich das Outcome der Patienten verbessert. Diese werden dabei auf Temperaturen zwischen 32-34°C für die Dauer von 12-24 Stunden gekühlt. Wie, wann, womit sind Fragen, die derzeit noch kontrovers geführt werden und deren Beantwortung ich mich enthalte…

Wesentliches Merkmal dieses Konzepts ist, dass die therapeutische Hypothermie neuroprotektiv wirkt. Durch die Kühlung wird der Sauerstoff- und ATP-Bedarf der Zellen vermindert. Glukose wird dabei besser verwertet und kann effizienter genutzt werden. Gleichzeitig bedeutet das, dass die Zelle weniger anaerobe Glykolyse betreiben muss und somit weniger schädliche Stoffwechselprodukte entstehen. Zudem kann dadurch das Zellmilieu stabilisiert werden und die Zell-Homöostase bleibt aufrechterhalten. Diese Prozesse wirken im Gehirn besonders stark und führen dazu, dass ischämische Schädigungen in Grenzen gehalten werden können.

Nebenbei wird durch die Hypothermie der Stoffwechsel reduziert, was auch zur verringerten Bildung von Sauerstoffradikalen und Zytokinen führt. Auf diese Weise kann die systemsich-inflammatorische Reaktion des Post-Reanimationssyndroms auch in Grenzen gehalten werden.

Leider ist aber jede Therapie auch mit Nebenwirkungen verbunden; die therapeutische Hypothermie stellt hier keine Ausnahme dar. Die bedeutendsten seien hier noch schnell erwähnt. Durch Kühlung des Patienten entsteht ein Muskelzittern, welches durch Muskelaktivität den Metabolismus steigert. Verwendet man jedoch Muskelrelaxantien, kann man diesen Effekt umgehen. Desweiteren führt die milde Hypothermie zur peripheren Vasokonstriktion und birgt die Gefahr von kardialen Arrhythmien im Rahmen des Post-Reanimationssyndroms mit sich. Auch wird die Blutgerinnung verschlechtert, was eine erhöhte Blutungsgefahr mit sich bringt, und das Immunsystem wird geschwächt, was eine gewisse Prädisposition gegenüber Infektionen mit sich bringt.

Alles in allem überwiegen aber bei einer Kosten-Nutzen-Gegenüberstellung die neuroprotektiven Effekte gegenüber den Nebenwirkungen der therapeutischen Hypothermie, sodass eine Anwendung heute Standard nach Reanimation ist.

Weiterführende Literatur:

http://resuscitation-guidelines.articleinmotion.com/article/S0300-9572(10)00443-0/aim

Silbernagl S, Lang F. Taschenatlas der Pathophysiologie. 3. Auflage. Stuttgart New-York-Georg-Thieme-Verlag KG; 2009

Zunächst einmal herzlichen Dank an alle Teilnehmer an unserer Umfrage zum Schichtdienst in Notfall- und Intensivmedizin.

Ein junger, 21 jähriger Patient mit Logorrhoe stellt sich in der Notaufnahme vor. Außerdem fällt eine innere Unruhe auf. Sofort tippen Sie auf eine Intoxikation. Aber was wird es wohl sein?

Nach mehreren Gesprächen und Fragen stellt sich heraus, dass der Patient in größeren Mengen Crystal Meth konsumiert hat. Viele von Ihnen werden von dieser Droge schon gehört haben …. aber wussten Sie, dass es sich um eine “alte” Droge aus dem Ende des 19Jhdt handelt?Crystal Meth wurde von den deutschen Temmler Werken vertrieben und insbesondere bei der Luftwaffe eingesetzt. Für einfache stereotype Tätigkeiten soll die Konzentrationsfähigkeit erhöht werden. Der Begriff “Fliegerschokolade” (Methamphetamin ist beigemischt) war ein üblicher Begriff.

In der akutellen Ausgabe des Bayerischen Ärzteblattes ist eine sehr gute Übersicht zu Crystal Meth (es gibt noch zahlreiche andere Namen) zusammengestellt. Wussten Sie, dass der größte Kick durch Inhalation, aber auch durch nasale Applikation erreicht wird, während die orale Gabe einen verzögerten Wirkeintritt hat?

Neulich lag bei uns ein Patientin nach Intoxikation mit Crystal Meth. Wir haben gemeinsam diskutiert, dass man die Tachykardie nicht durch einen Betablocker behandeln sollte. Ähnlich wie beim Kokain kann die alpha-adrenerge Wirkung überwiegen und es dadurch zu koronarspasmen kommen. Aggressives Zuwarten mit Monitoring, evtl. Beruhigung mit Sedativa (z.B. 4mg Lorazepam, evtl. in Kombination mit einem Neuroleptikum wie z.B. Ziprasidone 10mg im oder Haloperidol) ist meist ausreichend.

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Prof. Christ hatte ja am 5. April bereits einen Beitrag über Burnout bei Medizinern in diesem Blog veröffentlicht. Ganz oben in der Liste der betroffenen Fachrichtungen: Notfall- und Intensivmediziner.

In wieweit dies auch in einer durchgehenden Arbeit in einem Schichtsystem begründet ist wird in dieser Arbeit nicht aufgearbeitet.

(Grafik aus Medscape: http://www.medscape.com/features/slideshow/lifestyle/2013/public#2)

Also ist Schichtdienst in Notfall- und Intensivmedizin kein Problem ?

Die Zwischenauswertung unserer laufenden Umfrage zum Thema Schichtdienst mit bereits mehr als 400 Teilnehmern spricht da eine andere Sprache.

Diese oben genannte Publikation ist ein guter Anlass auch noch einmal an unsere interessante Tagesveranstaltung am 22. Juni in Neu-Isenburg bei Frankfurt zu erinnern, bei der wir uns intensiv mit diesem Thema auseinandersetzen werden.

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Liebe Kolleginnen und Kollegen. Es werden Vortragsthemen gesucht!!!

Die Vorbereitungungen für das am 6./7.12.2013 stattfindende Adventssymposium in Nürnberg laufen zwischenzeitlich wieder auf Hochtouren. Und das bedeutet natürlich auch, dass das Veranstaltungs-Programm zusammengestellt werden muss.

In den letzten Jahren ist mir bei vielen Kongressen/Symposien wiederholt aufgefallen, dass ähnliche Themen präsentiert werden und dadurch eine gewisse “Kongressfaulheit” auch bei mir entstanden ist. Auf der anderen Seite gibt es zahlreiche Themen, die klinisch hochrelevant sind und unser Arbeiten auf Intensivstation bzw. der Notaufnahme unterstützen.

Da hochrelevant denke ich, dass wir uns in diesem Jahr in einer Session mit dem Thema intrazerebrale Blutung, Antikoagulation und Substitution von Gerinnungsprodukten bei Massenblutungen beschäftigen werden. Aber es gibt natürlich viel viel mehr. So haben wir erst vor kurzem auch über prozedurale Kurznarkosen diskutiert.

Kurz und knapp würde es mich sehr freuen, wenn Sie mir interessante Themen nennen könnten, welche wir auf dem Adventssymposium bearbeiten könnten. Schreiben Sie mir doch einfach eine eMail oder legen Sie es in einen Kommentar dieses Posts. Ich freue mich darauf!

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Wir hatten uns ja diesem Thema schon vor längerem gewidmet: Wie ist der Stellenwert eines Koronar-CTs in der Notaufnahme, wenn es um die Abklärung von Chest Pain Patienten geht? Man wird ja immer recht kribbelig, wenn an anderen Standorten bzw. in anderen Ländern entsprechende Abklärungsalgorithmen angeboten werden, diese in der eigenen STruktur jedoch noch nicht vorliegen.

Wie Sie dem früher diskutiertem Artikel entnehmen konnten, bin ich insgesamt sehr sehr skeptisch, was diese Technologie überhaupt und dann speziell in unserem Umfeld angeht. Die Strahlenbelastung möchte ich bei der Entscheidungsfindung noch gar nicht einschließen. Eine interessante Metaanalyse zu dieser Thematik widmet sich dieser Fragestellung …. und die Resultate decken sich optimal mit meiner früheren Einschätzung:Hulten et al. haben 4 randomisierte Studien eingeschlossen und kommen zum Ergebnis, dass durch Verwendung des Koronaren CTs zwar die Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme reduziert wird (und eine Kostenersparnis damit verbunden ist), auf der anderen Seite die Anzahl der Revaskularisierungen und Folgeuntersuchungen zugenommen hat. Bereits zu einem früheren Zeitpunkt hatte ich ja auch vorgebracht, dass viele der bisherigen Studien noch nicht mit den neuen sensitiven Troponin-Assays durchgeführt wurden und somit unter derzeitigen Risikostratifizierungs-Methoden vermutlich der Stellenwert von Koronar-CTs noch mehr in den Hintergrund tritt.

Es bleibt ein spannendes Thema. Ich bin jedoch nicht neidisch auf diese neue Technologie. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist sie in unserem Setting aus meiner Sicht nicht notwendig. Vielleicht sollte doch auch in der Notfallmedizin die Freude an der Anamneseerhebung und dem “Überlegen” kniffliger Fragestellungen wieder mehr zunehmen.

Eine Sache in diesem Zusammenhang möchte ich trotzdem nochmals erwähnen: Die Frage der Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme und die Ursachen derselben: In der aktuellen Zeitschrift Notfall- und Rettungsmedizin widmet sich Kollege Trzeczak aus Stralsund. Ein wirklich sehr differenziert geschriebener Artikel. Wenn ich die Argumente und Aussagen von unserem Kollegen richtig verstanden habe (und er spricht mir da wirklcih aus der Seele!), wird nicht das Koronar CT bei der Lösung des Problems einer Überfüllung der Notaufnahme helfen. Hauptproblem ist der “Exit Block”.

Mit anderen Worten: Ein gut organisierter Patientenabfluß (d.h. optimales Bettenmanagement, zeitnahe Übernahme der Patienten durch die Bettenführenden Abteilungen eines Krankenhauses) wird die Überfüllung von Notaufnahmen nachhaltig entlasten, und keine der anderen, viel diskutierten Lösungsvorschläge. Wer mir hier eine Lösung für die Umsetzung anbieten kann, welche dann auch realisiert wird, bekommt einen Preis! (den ich nicht auslobe, da ich mich diesem Thema nicht mehr widmen möchte. Es ist eine elende Sisyphus Arbeit, ohne Aussicht auf Erfolg).  

Aber Sie wissen ja, wie Sie die Denkweisen anderer Personen, welche ja doch oft sehr eingefahren sind, ändern können! Nein, wissen Sie nicht? Dann lesen Sich doch mal im “Debunking Handbook” nach. Macht Spass

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Ich habe gestern eine eMail weitergeleitet bekommen. Es handelte sich um einen Überblick der aktuellen Themen, welche bei Medscape publiziert wurden.

Sofort ist mir das oberste Thema ins Auge gefallen. Lifestyle und Burnout bei Medizinern. Es wurden über 27 Tsd US-amerikanische Mediziner befragt. Die Ergebnisse sind erschreckend …. und ich dachte mir noch, dass gerade in den USA keine derart hohe berufliche Unzufriedenheit und Symptome von Burnout vorhanden sind.Was sind die erschreckenden Hauptergebnisse:

1) Nahezu 50% der Mediziner haben mindestens ein Symptom, welches charakteristisch für Burnout ist. Bei anderen Berufsgruppen liegt die Rate bei ungefähr 25%.

2) Gerade Mediziner mit hohem Ausbildungsgrad sind von Symptomen des Burnouts besonders betroffen.

3) Bei einer Unterteilung nach verschiedenen Fachdisziplinen, sind vor allem Mediziner, die in der Primären Versorgung von Patienten eingebunden sind, besonders betroffen. Dies sind Allgemeinmediziner, Allgemeine Internisten und Notfallmediziner, Aber auch Intensivmediziner sind in der Spitzengruppe mit dabei.

Das Thema Lifestyle und Burnout bei Medizinern ist noch in besonders interessanter Weise bei Medscape aufgearbeitet. Die Kombination von Slideshow und begleitenden Text gibt die wichtigsten Ergebnisse aus unterschiedlichsten Befragungen wider.

Hauptpunkte für ein “Burnout” sind in folgendem Bild zusammengefasst (aus obigem Medscape Artikel):

Aus meiner Sicht sind dies sehr interessante Informationen. Leider gibt es keine vergleichbaren Daten aus Deutschland. Ich würde mir jedoch kein anderes Bild erwarten. Derartige Themen werden ja in unserem Land meist wenig thematisiert. Der Standardspruch “Früher haben wir uns da auch nicht so viele Sorgen gemacht”, Zähne zusammenbeissen, es geht schon …..

Da die “Awareness” für derartige Themen in Deutschland noch deutlich entwicklungsfähig ist (höflich ausgedrückt), bleibt uns nichts anderes übrig, als regelmäßig IMpulse zu geben, dass sich das Bild der generellen Unzufriedenheit schrittweise verbessert. In einem hervorragenden Artikel zu diesem Thema aus dem Mass Gen Hospital in Boston (leider habe ich den Link nicht gefunden), wurde das Thema ja bereits aufgegriffen: Junge Kollegen sind hoch motiviert, werden aber in der Mühle frustriert und desillusioniert. Möglicherweise ist eine psychologische Begleitung hier von Vorteil. Wir haben erste Versuche in dieser Richtung unternommen und sind über die Unterstützung durch die Kollegen aus der Psychosomatik sehr glücklich.

Welche Erfahrungen haben Sie?

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Was denken Sie, wenn Sie die Überschrift lesen? Ist er jetzt wahnsinnig geworden? Selbstverständlich schicke ich Angehörige bei der Reanimation vor die Tür!!! Aber ist dies wirklich Evidenz basiert?

Nun, diesem Thema widmet sich eine didaktisch hervorragend aufgebautes Case Szenario im New England Journal.Ich bin wirklich überrascht gewesen, dass die Anwesenheit der Familie (zumindest in der Out of Hospital Reanimation) mit extrem vielen Vorteilen assoziiert ist. ABER: In der STudie, die von den Autoren zitiert wird, war immer eine psychologisch ausgebildete Person anwesend, die die Reanimationssituation erklärt hat und die Angehörigen entsprechend unterstützt hat.

Zusammenfassend bedeutet dies zwar ein prinzipielles Umdenken, die Anwesenheit von Angehörigen bei der Reanimation der von ihnen geliebten Personen hat extrem positive Effekte. Aber eine entsprechende Begleitung ist notwendig. Und wo steht uns in Deutschland eine derartige Ressource nun wirklich zur Verfügung? Aus diesem Grund glaube ich, dass diese Konzept zwar prinzipiell hervorragend ist aber hier noch entsprechenden Veränderungen in unserer Versorgungsstruktur stattfinden muss. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt würde ich deshalb persönlcih die Angehörigen eher nicht in das Zimmer bitten, wo die Reanimation stattfindet. Vielleicht kann man ja schon erste Ausnahmen machen, wenn die Angehörigen, welche oft den plötzlichen Herztods ihrer geliebten Person beobachtet haben, bereits selbst mit Reanimationsmaßnahmen begonnen haben.

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Heute bewegen wir uns eher in ein Thema der Inneren Medizin/Kardiologie. Sicherlich beobachten Sie regelmäßig, dass Diagnostik- und Therapieentscheidungen bei KHK von der Symptomatik der betroffenen Patienten abhängig gemacht werden.

In diesem Zusammenhang finde ich eine Arbeit von Dagenais et al. aus dem JACC sehr interessant:

In einer Post-Hoc Analyse wurden 2364 Patienten mit Typ 2 Diabetes und dokumentierter KHK beobachtet (Patienten der BARI-2D Studie). Es wurde der kombinierte Endpunkt “Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall” über 5 Jahre beobachtet und dies mit den zum Studieneinschluß (Beginn der Studie) dokumentierten Symptomen assoziiert. Über die Hälfte der Patienten hatten eine Angina-pectoris, ca. 1/5 eine A.p. Äquivalent und der Rest der Patienten keinerlei Symptome. Die Raten der beobachteten kardiovaskulären Endpunkte betrugen 24%, 24% bzw. 21% (n=0,5).

Die Ergebnisse werden sehr differenziert in einem begleitenden Editorial besprochen, welches den bezeichnenden Titel hat “Ischemia dictates outcome, not symptoms” hat.

Zusammenfassend bedeutet dies, das Endpunkte unabhängig von der klinischen Symptomatik sind. Die von uns veranlassten diagnostischen bzw. therapeutischen Entscheidungen sollten deshalb bei Patienten mit KHK nicht vom Vorliegen typischer Symptome abhängig gemacht werden. Präventive Maßnahmen sollten sich eher an einer entsprechenden Risikostratifizierung orientieren. Spannend! Ist zwar im Setting der Notaufnahme nur eingeschränkt einzusetzen, hinterfragt aber durchaus so manches unserer Handlungsweisen.

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Algorithmusorientierte Untersuchungsgänge sind in der englischsprachigen Notfallmedizin zunehmend weit verbreitet. Umso trauriger, dass diese intelligenten Konzepte auch durch ein Fehlen qualifizierten Teachings in der Klinischen Notfallmedizin hier in ihrer Beliebtheit noch stark hinterherhinken.

Mein YED-Kollege Dr. Martin Fandler hat sich die Mühe einer Kurzzusammenfassung des RUSH-Konzeptes mit zahlreichen guten Links gemacht. Es erlaubt Patienten mit unklarer Schocksituation algorithmusorientiert abzuarbeiten und kann vor allem jungen Kollegen nur empfohlen werden.Das RUSH-Konzept: Strukturierte Notfallsonographie für Patienten mit Schock und Hypotonie.

Mittlerweile ist FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) und eFAST (extended FAST) in den Schockräumen und traumatologischen Notaufnahmen weitverbreitet. Kaum ein moderner Schockraumalgorithmus, der ohne dieses einfache und hochsensitive Tool auskommt, das mittlerweile auch im ATLS-Konzept fix verankert ist. Bei internistisch geprägten Patienten – und diese stellen in Deutschland noch immer deutlich die Mehrheit dar – gibt es jedoch zum aktuellen Zeitpunkt keinen allgemein verbreiteten, fokussierten Notfallsonographie-Algorithmus. Ich möchte an dieser Stelle das RUSH-Konzept vorstellen: Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension.

Das RUSH-Konzept wurde 2007 erstmals von Dr. Scott Weingart et al. vorgestellt. Ähnlich wie beim FAST-Konzept stehen folgende Paradigmen im Vordergrund:

1. Die Untersuchung soll schnell und einfach durchführbar sein.
2. Die Untersuchung muss strukturiert ablaufen und sich in Schockraumkonzepte einfügen können.
3. Es gibt genau definierte Fragestellungen (Suche nach den „Killern“)
4. Das ganze System wird mit einem griffigen Namen verpackt.

Konkret besteht das RUSH-Konzept auf folgenden Schnitten/Untersuchungen und soll für geübte Anwender in 2 (!) Minuten durchführbar sein.

1. Herz
2. Vena Cava Inferior (VCI/IVC)
3. Abdomen (wie FAST)
4. Aorta
5. Thorax (Pneumthorax wie eFAST)

HERZ:

Hier werden parasternal lange Achse, parasternal kurze Achse, der apikale 4-Kammer-Blick sowie der subkostale Schnitt angesehen.

Die konkreten Fragen, die meist binnen weniger Sekunden zu beantworten sind, lauten:

• Besteht ein Perikardergus? Beispiel: http://sonocloud.org/watch_video.php?v=AN85R5R39U4X
• Ist die linksventrikuläre Pumpfunktion visuell normal / eingeschränkt / stark eingeschränkt bzw. hyperdynam? Beispiel: http://sonocloud.org/watch_video.php?v=XNMMOH5DWUGN
• Ist der rechte Ventrikel vergrößert (im Sinne einer Rechtsherzbelastung z.b. bei Lungenembolie)? Beispiel: http://sonocloud.org/watch_video.php?v=X3OKHMA2MSM3

Zusätzliche Fragen bei ensprechender Erfahrung, diese binnen kürzester Zeit zu klären sind:

• Besteht eine akut relevante Klappenfunktionsstörung / -einschränkung?
• Liegen ausgeprägte Wandbewegungsstörungen vor?

Weitere exzellente Beispielbilder finden sich auf Sonocloud.org und im Yale Atlas of Echocardiography.

VENA CAVA INFERIOR:

Die Vena Cava wird direkt kaudal des Herzens gemessen, der Schallkopf liegt am Ende des Xiphoids auf und deutet nach dorsal, der Marker deutet Richtung Kopf des Patienten. Meist muss man noch 1-2cm nach rechts lateral rutschen um die VCI gut darstellen zu können.

Hier soll der Volumenstatus abgeschätzt werden – allerdings gibt es hier auch viel Diskussion inwiefern diese Messung bei spontan atmenden Patienten reliabel ist (ich empfehle dazu den EMcrit Podcast 86, inkl. exzellentem How-To-Video: http://emcrit.org/podcasts/ivc-ultrasound-for-fluid-tolerance-in-spontaneously-breathing-patients/). Zusammengefasst kann zumindest Flüssigkeitstoleranz abgeschätzt werden (kein unwichtiges Thema, haben wir doch bei v.a. älteren Patienten mit Herinsuffizienz immer wieder Sorge vor der „Überwässerung“).

Beispiel eines Normalbefundes: http://sonocloud.org/watch_video.php?v=61YWG4XAGSXK

Beispiel einer kollabierenden IVC: http://sonocloud.org/watch_video.php?v=BW2O4BYHXKHH

ABDOMEN (FAST) + Pleuraerguss/Hämatothorax:

Hier wird in klassischer „FAST-Manier“ hepatorenal (Morison) und splenorenal (Koller) sowie dorsal der Blase (Douglas) nach freier Flüssigkeit gesucht. Bei der Einstellung der hepatorenalen und splenorenalen Fenster rutscht man außerdem 1-2 ICRs nach oben und guckt, ob kranial des Zwerchfells Flüssigkeit darstellbar ist (je nach Mechanik eher Erguss oder Hämatothorax).

Ausführliche Beispiele von FAST-Befunden: http://sonocloud.org/videos.php?cat=13&sort=most_recent&time=all_time&seo_cat_name=

AORTA:

Zum Abschluss wird im Abdomen die Aorta eingestellt. Optimal ist der „Aorta Slide“ – also die Darstellung der Aorta vom Xiphoid bis zur Bifurkation in einem kontinuierlichen „Herunterrutschen“.

Zumindestens vier Punkte sollten dargestellt werden: Direkt kaudal des Herzens, suprarenal, infrarenal und vor der Bifurkation. Ist die Aorta an mindestens einem dieser Schnitte über 5cm und der Patient im Schock ist die Diagnose bis zum Beweis des Gegenteils ein rupturiertes Aortenaneurysma.

THORAX – Pneumothorax:

Schließlich wird noch nach einem Pneumothorax gesucht – dies erfolgt wie beim eFAST-Konzept parasternal beidseits im Bereich des dritten ICS. Klassisches Zeichen für einen Pneumothorax wäre das „Barcode-Sign“ (Beispiel: http://sonocloud.org/watch_video.php?v=97AY18XX6OW6) bzw. die Darstellung eines Lungenpunktes (Beispiel: http://sonocloud.org/watch_video.php?v=KXW6MDU4MUUA). Ein Normalbefund besteht im beidseitigen „Pleura Sliding“ (auch „Ameisenlaufen“ bzw. Sea-Shore-Zeichen): http://sonocloud.org/watch_video.php?v=D63648H8SWO5

FAZIT:

Gerade aus Sicht eines „Anfängers“ sind strukturiert Konzepte wichtig und in Notfallsituationen sehr hilfreich. Viele erfahrene Kollegen haben mir nach meinem Vortrag zu diesem Thema gesagt, sie würden schon länger ähnliche Untersuchungen beim schockigen Patienten durchführen – jedoch ohne ein formales „Konzept“.

Allein in den letzten Wochen konnte ich bei Patienten nicht gleich ersichtliche Diagnosen stellen – u.a. einen hypovolämen Schock bei Anaphylaxie (Ausschluss des ebenfalls vermutenden Perikardergusses und damit sehr therapierelevant), einen hämodynamisch relevanten Perikarderguss bei einer Patientin, die sich ursprünglich mit „reduziertem AZ nach Alkoholkonsum“ vorgestellt hatte, ein größenprogredientes Aortenaneurysma, mehrfach Diagnose und noch häufiger Ausschluss eines Pneumothorax.

Natürlich bietet die Echokardiographie, Abdomensonographie und Lungensonographie viele weitere Möglichkeiten – hier soll jedoch bewusst sehr reduziert und strukturiert vorgegangen werden –denn vor „treat first what kills first“ gilt „recognized first what kills first“.

Dieser Artikel basiert auf einer Fortbildung im Rahmen des Qualitätszirkels Notfallmedizin, Klinikum Nürnberg – Klinik für Notfallmedizin und Internistische Intensivmedizin.

Links:

EMcrit Rush-Exam: http://emcrit.org/rush-exam/

SonoCloud: http://sonocloud.org

Yale Atlas of Echocardiography: http://www.yale.edu/imaging/echo_atlas/contents/index.html

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Die Ursache eines akuten Schlaganfalls ist meist ischämischer Genese (embolisch oder thrombotischer Verschluß eines hirnversorgenden arteriellen Gefäßes). Wir hatten ja bereits zu einem früheren Zeitpunkt über den Stellenwert der Rekanalisation  diskutiert: Die aktuell empfohlene Therapie ist die systemische Thrombolyse (i.v.) innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn. Hier gibt es durchaus kontroverse Sichtweisen, aber dies soll nicht der Schwerpunkt des nun erstellten Posts sein. Nur dies …. und hier sind aus meiner Sicht die “Notfallretter” stark gefährdet … ist für die korrekte Indikationsstellung neben einem nativen CCT auch die korrekte Diagnosestellung mittels Anamnese und körperlicher Untersuchung eine conditio sine qua non!

En vogue wurde in letzter Zeit die interventionelle neuroradiologische Intervention. Argument ist, dass bei Verschluß großer hirnversorgenden Arterien die Thrombolyse nicht so wirksam ist. Immer mehr Zentren etablieren neuroradiologische Interventionsmöglichkeiten rund um die Uhr. Eine einzelne Studie die für die endovaskuläre Therapie spricht (randomisiert, 180 Patienten), hat die neuroradiologische Intervention beim akuten Schlaganfall angestoßen. Es wurde gezeigt, dass diese Intervention die Gefäße öffnet, ein Nachweis der klinischen Effektivität wurde zumindest von der FDA bei der Zulassung der Devices nicht gefordert. Aber ist das, was man mechanistisch als logisch empfindet, wirklich zielführend? Hierzu gab es in einem der letzten NEJM drei Originalartikel und ein hervorragendes Editorial. Lesenswert!!!

Die Haupteigenschaften und Hauptergebnisse der Studien sind in folgender Abbildung, welche dem NEJM entnommen wurde, zusammengefasst:

 Die Links zu den einzelnen Studien finden Sie hier:

1) Broderick JP et al. (IMS III Studie)

2) Ciccone A et al. (SYNHTESIS Expansion)

3) Kidwell CS et al (MR RESCUE Trial)

Die Ergebnisse dieser Arbeiten sind – wenn man begeistert von diesen faszinierenden Technologien ist – mehr als enttäuschend:

A) Trotz höherer Revaskularisierungsrate in der Interventionsgruppe ist bei Patienten, bei denen innerhalb von 3 Stunden interventiert mit, keine Verbesserung der Endpunkte zu beobachten. Möglicherweise ist die zusätzliche Stunde, die für die Intervention benötigt wird (und hier ist eine hervorragende logistische Vorbereitung notwendig), einfach zu lange. Das Gewebe ist schon untergegangen. Möglicherweise führt die Intervention, wenn sie erst spät nach Schlaganfall angeboten werden kann, sogar zu unerwünschten Ereignissen  :-((

B) Auch die Ergebnisse bei Patienten mit einer in der Bildgebung nachgewiesenen großen Penumbra waren enttäuschend. Möglicherweise werden durch die Darstellung einer großen Penumbra die Patienten identifiziert, die ein gutes Outcome haben und bei denen die Intervention keinen zusätzlichen Nutzen mehr hat. Möglicherweise hat das Muster einer Penumbra auch nicht die auch von mir vermutete hohe Spezifität für anhaltende Gewebsvitalität.

Sie bemerken, Fragen über Fragen …. der Ersteller des Editorial übertitelt seine Arbeit mit “Still unproven”. Und inwieweit die erwünschten Folgestudien durchgeführt werden können ist von vielen Faktoren abhängig. Da das interventionelle Verfahren vergütet wird und Angehörige von Schlaganfallpatienten natürlich “alles” gemacht haben wollen, wird das Verfahren einfach angewendet … hier noch Patienten zu rekrutieren wird sich schwierig gestalten..

Ich habe diese Arbeiten mit unserem für die Notaufnahme zuständigen Oberarzt diskutiert. Er hat kurz gelächelt und gemeint, dass natürlich zwischenzeitlich die in den Studien verwendeten Devices sich verbessert hätte und dies als Hauptkritikpunkt in der Society der Neurologen diskutiert wird. Diese Argumente werden natürlich häufig verwendet, wenn man etwas machen möchte und die Evidenz mau ist. Ich glaube, dass man die Klinik des akuten ischämischen Schlaganfalls noch mehr verstehen muss und man sich vielleicht doch von manchen gut gemeinten Therapien – auch wenn sie sexy sind – verabschieden muss oder …. es eben nur bestimmte Indikationsfelder für diese Technologien gibt.

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In den letzten Monaten werden vermehrt Kursangebote “Sonographie in der Akut- und Intensivmedizin” angeboten. Diese erfreuen sich höchster Aufmerksamkeit und sowohl in den Notaufnahmen als auch auf den Intensivstationen nimmt zunehmend eine fokussierte sonographische Untersuchung einen festen Stellenwert in der Routine ein.

Durch das große Engagement von Oberärzten und Fachärzten meiner Klinik wurde ebenfalls die Sonographie aus einer versteckten Ecke herausgeführt. Nicht selten hört man, dass eine Pneumothorax blitzschnell diagnostiziert wurde. Bedenklich stimmt mich nur, dass dann sofort eine Thoraxdrainage gelegt werden soll. Dies ist nicht immer indiziert und die sonographische Diagnostik sollte nicht dazuführen, die Indikationsfelder  von Interventionen zu vernachlässigen.

In diesem Zusammenhang habe ich heute auf meinem Tisch einen phantastischen Artikel von Raoul Breitkreutz aus Frankfurt mit Freude entdeckt, der dieses Verfahren in zahlreichen Fortbildungsveranstaltungen und mit viel Engagement “hoffähig” gemacht hat.Wenn ich es richtig überblicke, ist dieser deutschsprachige Artikel frei zugänglich. Für einen Artikel dieser Qualität ist das eine Seltenheit. Er gliedert sich in eine systematische Einführung der Methodik, Anschließend wird die Theorie durch die Darstellung praktischer Fälle vertieft.

Neben den beschriebenen zahlreichen Indikationsfeldern verwende ich die Lungensonographie zunehmend für die Diagnostik der akuten Herzinsuffizienz. Die Lungensonographie ergänzt das vorhandene Repertoire von diagnostischen Möglichkeiten. Die Therapie kann nach einer fokussierten Echokardiographie (Ausschluß einer fixierten Stenose über dem Ausflusstrakt bei z.B. Aortenklappenstenose, HOCM etc.) umgehend eingeleitet werden. Gerne verweise ich in diesem Zusammenhang darauf, dass nicht Diuretika, sondern die hochdosierte Gabe von Vasodilatatoren der leitliniengerechte Grundpfeiler der Herzinsuffizienztherapie darstellt. Gerne können Sie sich über die Sicherheit der Nitro-Gabe auch bei niedrigen Blutdruckwerten (wir geben Vasodilatatoren auch bei einem systolischen Blutdruck von 100mmHg!!! Natürlich unter entsprechendem Monitoring!) in dieser Arbeit aus Basel, und über die prognostische Bedeutung von Nitro auch bei niedrigen Blutdruckwerten in der Arbeit von Alex Mebazaa aus Paris informieren. Lohnenswerte Lektüre!!

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Notaufnahmen nehmen in der Wahrnehmung bei vielen Medizinern in Deutschland noch immer einen niedrigen Stellenwert ein. Dies ist in den angelsächsischen Ländern komplett anders. Ein früherer in der Gesundheitspolitik aktiver Bundes-Politiker erzählte mir, dass er bei einem Besuch in Sidney, Australien, schon Ende der 80er Jahre hingewiesen wurde, dass die Notaufnahme das Kernstück des Krankenhauses sei. Das werden auch wir schaffen! Dauert halt noch etwas

Aber ich möchte nun nicht ins allgemeine Schwelgen und Träumen verfallen. Wichtig ist mir, die Anstrengungen, die viele in der DGINA organisierten Notaufnahmen, nun tatsächlich gewürdigt werden: In einer aktuell in der DMW erschienen Arbeit zur Infektionssurveillance wird explizit auf die hervorragende Mitarbeit von Notaufnahmen verwiesen.

Diese Arbeit ist aus meiner Sicht ein Meilenstein in Deutschland: Anlassbezogen hat man beim Ausbruch von EHEC in 2011 ein System etabliert, mit dem frühzeitig schwer verlaufende Erkrankungen, die ambulant erworben sind, monitorisiert werden.

Über eine Web-gestützte Plattform bzw. ein schriftliches Abfrageblatt war es möglich, wichtige Informationsdetails zu analysieren.

Die Autoren bemerken in korrekter Art und Weise, dass der Erfolg eines derartigen Systems von der Bereitschaft der Akteure abhängt. Ich denke, dass nicht nur monetäre Faktoren eine Rolle spielen, dass die Repräsentativität nicht sehr hoch war. Aus meiner Sicht ist es zwar ein großer Erfolg, ein derartiges System anlassbezogen aufzubauen und zu realisieren, aber vielleicht könnte sich das RKI auch mal überlegen, die Hauptspieler im Gesundheitswesen so zu unterstützen, dass es einfach ist, derartige Daten zu liefern.

Interessant in diesem Zusammenhang ist, dass international Forschungsprojekte laufen, in denen automatisiert Facebook Einträge bzw. EMail Kommunikation gescreent wird, um überhäufiges Auftreten von endemischen bzw. epidemischen Erkrankungen zu identifizieren. Man kann sich natürlich schon die Frage stellen, wie es hier mit dem Datenschutz aussieht …. aber das wäre jetzt eine andere Diskussion.

Ich gratuliere den Autoren für die Erstellung dieses wichtigen Artikels!

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Unser Blog verfolgt das Ziel alle an der Notfallmedizin beteiligten Gruppen gleichermassen anzusprechen, hierzu gehört gerade auch die nächste Generation, die der Studenten. Da diese in der Regel noch nicht allzu viel klinische Erfahrung haben bietet es sich an deren Wissen dort zu nutzen wo es am frischesten ist, nämlich im Bereich klinisch-theoretischer  Themen. Und uns Klinikern schadet die eine oder andere Auffrischung in diesem Bereich sicher auch nicht. Vorhang auf für die monatliche Rubrik “Student´s Corner: Notfallmedizin-Basics” mit der wir heute beginnen möchten.

Los geht es mit dem Thema “Pathophysiologie des Post-Reanimationssyndroms” von Stefan Kornstädt.

So, als erstes Thema der neuen Rubrik im DGINA-Blog werden wir uns mit der Königsdisziplin der Notfallmedizin beschäftigen, nämlich der Reanimation. Genauer gesagt, gehen wir auf das vierte Glied der Chain-of-Survival ein, nämlich der „postresuscitation-care“. Hier wurde ein recht neues und noch relativ unerforschtes Krankheitsbild beschrieben, obwohl therapeutische Rahmenbedingungen durch ERC-Guidelines bereits vorgegeben sind. Und dieses Krankheitssyndrom heißt natürlich “Post-Reanimationssyndrom“.

Das Post-Reanimationssyndrom ist ein Krankheitsbild, was eigentlich gleich nach ROSC oder CPR auftritt und aus vier charakteristischen Komponenten besteht:

• Ischämie-Reperfusions-Reaktion

• Post-Reanimations-Hirnschaden

• Myokardiale Dysfunktion

• Ätiologie des Herz-Kreislaufstillstands

Ischämie-Reperfusions-Reaktion

Man unterscheidet bei diesem Vorgang zwei Phasen. Die erste Phase nennt man „no-flow“-Phase, die durch den Herz-Kreislaufstillstand gekennzeichnet ist. Dabei sind die Zellen durch Sauerstoffmangel zur anaeroben Glykolyse gezwungen, um ihren Funktionsstoffwechsel aufrechtzuerhalten. Da hier aber die Energieausbeute sehr gering ist und zusätzlich zytotoxische Metabolite wie Laktat entstehen, kommt es bald zum nekrotischen Zelltod und hypoxischen Gewebsschaden.

Durch CPR oder bei ROSC wird eine minimale Blutzirkulation erreicht und die „no-flow“-Phase geht in die „low-flow“-Phase über. Es kommt zur Reperfusion des zuvor ischämischen Gewebes. Dabei entstehen aber reaktive Sauerstoffspezies (•OH^-, H₂O₂, •O₂^-), die die zelleigenen Schutzmechanismen schnell überfordern. Letztlich sind die Sauerstoffradikale zytotoxisch und verstärken den bereits existierenden ischämischen Gewebeschaden durch oxidativen Stress.

Interessant ist auch, dass das Gefäßendothel bei der Ischämie-Reperfusions-Reaktion eine wesentliche Rolle spielt. Da dieses besonders sensibel auf Hypoxie reagiert, kommt es sehr früh zu Gefäßschäden, vor allem Endothelnekrosen, die zum Versagen der gefäßregulatorischen Automechanismen führen. Die Folge ist eine systemische Vasodilatation. Zusätzlich werden auch Gerinnungsaktivatoren im Stratum subendotheliale des Gefäßes freigelegt und es kommt zur unkontrollierten Komplementaktivierung mit der Folge einer Verbrauchskoagulopathie. Da die Mikrozirkulation auf diese Weise stark beeinträchtigt wird, werden ischämische Schäden verstärkt. Es entsteht ein circulus vitiosus.

Unnötigerweise war’s das aber mit den Endothelschäden alleine noch nicht. Diese induzieren nämlich die Bildung von Zytokinen (IL-1, IL-6, TNF-α), welche durch Chemotaxis Leukozyten zur Migration ins Gewebe anregen und so lokal Entzündungsreaktionen unterhalten. Letztendlich führt diese lokale Entzündung in ihrer Gesamtheit zur Ausbildung einer systemisch-inflammatorischen Reaktion à la SIRS.

Post-Reanimations-Hirnschaden

Es ist ja jedermann bekannt, dass Sauerstoffmangel im Hirn zum Zelluntergang führt. Viel interessanter ist aber, dass im Gehirn sogenannte „selektiv vulnerable Neuronen“ sitzen. Diese Nervenzellen stellen eine Subpopulation im Gehirn da, welche durch bestimmte Triggerfaktoren, die im Rahmen des Post-Reanimationssyndroms entstehen, einen apoptotischen Zelltod auslösen können und desweiteren nekrotische Prozesse im Parenchym aufrechterhalten. Somit kommt es nach zeitlicher Latenz zur weiteren Hirnschädigung.

Zusätzlich entsteht im zerebralen Gefäßssystem nach ROSC/CPR eine Phase der relativen Hyperämie, welche zytotoxische Metabolite (u.a. Sauerstoffradikale) anflutet und die persistierenden Zellschäden verschlimmert. Diese Phase hält aber nur kurz an und endet im Zusammenbruch der Autoregulation der Hirndurchblutung. Hinzu kommt, dass der zerebrale Gefäßwiderstand ansteigt, was zur Reduktion der Durchblutung des Gehirns führt.

Alles in allem führen die genannten pathologischen Vorgänge zu diffusen, anoxisch-ischämischen Hirnschäden.

Myokardiale Dysfunktion

Unabhängig der Ätiologie des Herz-Kreislaufstillstands entsteht in der Postreanimationsphase eine schwere kardiale Dysfunktion, die durch eine Reduktion der linksventrikulären Auswurfleistung und erhöhten enddiastolischen Ventrikeldrücken gekennzeichnet ist. Diese ist unabhängig von der koronaren Durchblutung und innerhalb von 48 bis 72 Stunden vollständig reversibel.

Ätiologie des Herz-Kreislaufstillstandes

Last but not least kommt noch die zum Herz-Kreislaufstillstand führende Grunderkrankung als Sahnehäubchen zu allen genannten pathophysiologischen Vorgängen verkomplizierend hinzu. Ich werde an dieser Stelle aber nicht auf die einzelnen Grundkrankheiten eingehen, sondern lediglich erwähnen, dass kardiale Ätiologien die häufigsten sind. Unter ihnen stehen ischämische Prozesse an erster Stelle, die die myokardiale Pumpfunktion erheblich verschlechtern. Asphyktische Herz-Kreislaufstillstande stellen auch noch ein besonderes Patientenkollektivdar, da diese mit einem besonders hohen Anteil an ischämischer Hirnschädigung verbunden sind und somit wesentlich schlechtere Prognosen haben.

Lange Rede, kurzer Sinn: Man sollte sich merken, dass nach ROSC ein komplexes Krankheitsbild entsteht, welches durch eine Ischämie-Reperfusions-Reaktion in Kombination mit einer unspezifischen systemisch-inflammatorischen Antwortsreaktion gekennzeichnet ist. Dieses ist so schwer, dass es, unabhängig der Ätiologie des Herz-Kreislaufstillstands, alleine bereits die Prognose des Patienten in gewissen Rahmen festlegt.

Zum Schluss möchte ich den/der Interessierten noch auf zwei weiterführende Arbeiten hinweisen, welche sich zum Teil recht ausführlich mit dem Post-Reanimationssysndrom beschäftigen und frei einsehbar sind:

http://circ.ahajournals.org/content/118/23/2452.short

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3223497/

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Eher per Zufall bin ich bei der Suche nach interessanten notfallmedizinischen Themen auf diesen Artikel gestossen, der eine interessante Fallserie beschreibt, in der subanästhestische Dosen von Propofol für Patienten mit einer konventionellen Therapieformen (NSAR, Triptane) nicht mehr zugänglichen Migräne verabreicht wurden. Es zeigte sich eine beeindruckende Besserung der Beschwerden mit einer durchschnittlichen Minderung der Schmerzsymptomatik von 8/10 auf ca. 1/10 auf der visuellen Analogskala. Begründet wird die Wirksamkeit über die GABA-agonistische Wirkung des Propofols.

Limitierend muss man sagen, dass es sich bei der Studie um eine nicht verblindete reine Fallstudie mit einer n=8 handelt, trotzdem finde ich den Artikel sehr interessant. Insbesondere da sich im Literaturverzeichnis des Artikels weitere Links zu (ebenfalls leider nur Fallserien) mit ähnlichen Hinweisen finden.

Ebenso wurden in der Fallserie keine ernsthaften Nebeneffekte sichtbar, bis auf einen einzelnen nachgewiesenen Sättigungsabfall auf 89% der jedoch eine Monitoringnotwendigkeit für die kurze (maximal 30 Minuten) andauernde Therapiephase nahelegt.

Ein gutes Beispiel dass innovative Therapiekonzepte zur Notfalltherapie gängiger Notaufnahme-Krankheitsbilder mehr denn je gefragt sind…

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Guten Morgen! Habe gerade einen sehr spannenden Artikel im Crit Care Med gelesen:

Kollegen aus Japan haben in einem statistisch sehr aufwändigen Artikel den Stellenwert einer extrakorporalen kardiopulmonalen Reanimation mit der “Standard Care” verglichen.

Bei Patienten mit beobachtetem Out-of-Hospital Cardiac Arrest wurde nach Entscheidung des diensthabenden Notfallmediziner eine venoarterielle ECMO angelegt oder eben nicht. Die Patienten hatten eine mehr als 20min dauernde kardiopulmonale Reanimation, die Ursache sollte kardialer Genese sein. Nahezu 30% der ECMO Gruppe können das Krankenhaus ohne relevante neurologsiche Defizite verlassen, aber nur 8,3% der Kontrollgruppe (entspricht dem Outcome aus weltweiten Studien). Ähnlcihe Erfahrungen wurde ja auch im Allgemeinen Krankenhaus in Wien gemacht. Die Kollegen berichten im Intensiv-News über hervorragende Ergebnisse.

Interessant finde ich noch ein Nebenergebnis der Studie: Bei einer Pupillengröße >6mm des reanimierten Patienten beim Eintreffen ins Krankenhaus hat keiner der Betroffenen überlebt. Die Autoren postulieren, dass dieser Parameter evtl. ein Entscheidungskriterium für den Einsatz derart aufwändiger Verfahren wie die V-A ECMO darstellen könnte.

Sicherlich steht ECMO nur bestimmten Zentren zur Verfügung, aber die ERgebnisse, die auch in anderen Studien bestätigt werden, stehen für sich. Vielleicht doch ein Argument für “Resuscitation Centers” wie es offfensichtlich schon flächendeckend in Korea implementiert ist.

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Gute medizinische Blogs in Deutsch sind leider noch Mangelware. Eher per Zufall bin ich auf den Psychiatrie-Blog von Dr. Jan Dreher gestossen. Auch wenn das Thema nicht ganz unserem Kernthema entspricht, so fällt trotzdem auf, dass der Blog erstens handwerklich super gemacht ist und zweitens in der Vielfalt der Themen auch der eine oder andere Artikel ist, der auch für den Notfallmediziner relevant ist.

Hier der Link: http://psychiatrietogo.wordpress.com

Ebenfalls einen kleinen Blick habe ich bereits in das von ihm verfasste Psychiatrie iBook geworfen, welches sehr vielversprechend aussieht. Man kann sehen was alles mit diesem Medium möglich ist und dass die Veröffentlichung eines Fachbuches nicht mehr allein vom Vertrieb über einen der grossen Verläge abhängig ist. Klar bleiben derartige Bücher immer subjektiv, aber das sind die anderen bis zu einem gewissen Punkt auch, geben sie nur nicht zu…

Hier der Link zum IBook

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