Staph aureus Bakteriämie …

Zur Zeit bin ich mal wieder auf dem “Infektiologie” – Trip! Mir ist ein relativ aktuelles Paper zum Stellenwert einer transösophagealen Echokardiographie bei Staph Aureus Bakteriämie in die Hände gefallen.
In diesem ARtikel von TL Holland et al. in JAMA wird analysiert, wann eine transösophageale Echokardiographie beim Nachweis einer Staph. aureus Bakteriämie durchgeführt werden soll. Dazu wurden zahlreiche Studien analysiert.

Botschaft dieser Arbeit ist: Alle Patienten mit Staph aureus Sepsis sollten eine transthorakale Echokardiographie erhalten.

Bei Vorliegen folgender Charakteristika muss keine TEE durchgeführt werden:
1) Nosokomial erworbene Bakeriämie
2) Sterile Blutkulturen in der Follow-up Untersuchung nach 4 Tagen unter laufender antiinfektiver Therapie
3) keine permanenten intrakardialen Gerätschaften (z.B. Pacemaker, AICD etc.)
4) Keine Abhängigkeit von Hämodialyse
5) keine klinischen Zeichen einer Endokarditis oder sekundäre Foci einer Infektion

Vancomycin und Daptomycin werden in der Empirisch kalkulierten Therapie als first-line Therapie gesehen. Nach Charakterisierung des Keimes kann hier sicherlich eine Deeskalation durchgeführt werden. Außerdem schlagen die Autoren vor, dass Management Studien zur Therapie von SA Infektionen durchgeführt werden sollten!

CCT und (ambulant erworbene) bakterielle Meningitis

Aus einem Automatismus heraus wird sehr gerne eine Computertomographie des SChädels durchgeführt. Häufig werden die negativen Schäden einer Kopfbestrahlung vergessen. Ähnlich verhält es sich, wenn ein Patient wegen V.a. bakterielle Meningitis eine Lumbalpunktion erhalten soll. Es stellt sich die Frage, ist das wirklich State of the Art?
Vor kurzem wurden mir die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie unter die Nase gehalten. Dort würde es ja so stehen …. beim ersten Durchlesen dachte ich mir, sh …. Beim genauen Nachlesen steht dort, dass eine Bildgebung nur bei V.a. Hirndruck erforderlich ist. Bei einem bewusstseinsklaren Patienten eigentlich eher kein Anhalt, oder?

Liest man sich fachlich hervorragende Übersichtsartikel aus dem NEJM oder Lancet durch, kommt man zum gleichen Ergebnis. Lumbalpunktion nur bei V.a. Läsionen, die Hirndruck erzeugen. Es gibt hierzu Assessment Tools oder einfach ein paar klinische Hinweise:
1) Patienten mit neu-aufgetretenem Krampfanfall
2) Patienten mit bek. Immunkompromittierung (z.B. HIV, nach Chemotherapie etc.)
3) Patienten mit mäßig bis schwerer Einschränkung des Bewusstseins (GCS<12)

Diese Kriterien treffen ungefähr bei 40% der Patienten zu, bei denen eine Lumbalpunktion durchgeführt wird. Man könnte sich also durchaus einige Untersuchungen sparen (und UAW vermeiden). Vor Durchführung der Bildgebung sollte aber unbedingt mit der empirisch kalkulierten Therapie der Meningitis begonnen werden! Einen Überblick gibt hierzu der Anhang im NEJM. Wir haben dazu eine aus meiner Sicht sehr praktikable SOP zusammengestellt. Und wer mehr Infos möchte und Evidenz-basierte Argumente gegen eine CCT vor Lumbalpunktion sucht, verweise ich gerne auch auf den Blog von RESUS.ME.

Interessant in diesem Zusammenhang ist eine aktuell publizierte Studie aus Skandinavien. Man hat sich – entgegen der Lehrmeinung – in 2009 entschieden, das Kriterium “Einschränkung des Bewusstseins” als Indikation für die Bildgebung ersatzlos zu streichen. Und hat damit einen Überlebensvorteil nachgewiesen! Möglicherweise liegt dies daran, dass es durch die Bildgebung zu einer verzögerten Verabreichung der notwendigen Therapie gekommen ist. Gibt sicherlich einiges zu diskutieren! Wer noch mehr Infos aus diesem Register haben möchte, findet hier äusserst interessante Informationen! Je schneller behandelt wird (time to Treatment <1h!!!), um so besser ist das Outcome. Infos zur Lumbalpunktion finden Sie in Kürze hier.

Sepsis Bundles Reloaded ….

Eigentlich kann ich es schon gar nicht mehr lesen … Wirklich ein alter Hut: Durchführung von Diagnostik und Therapie nach den in der Surviving Sepsis Campaign vorgeschlagenen 3h Bundles …

ist mit einem besseren “Outcome” … sprich Überleben assoziiert. Dies wird nun in einer großen multinationalen Studie, der IMPreSS Studie wieder gezeigt. Erschütternd ist, dass die “Quote” eines korrekt durchgeführten 3h Bundles (oder auch des 6h Bundles) ernüchtern niedrig ist. Da sind die eigenen Daten, die wir auch als eher mau betrachtet hatten, durchaus erfreulich! Also … vielleicht doch die eigenen Prozesse anschauen, die richtigen Patienten mit schwerer Sepsis oder septischen Schock erkennen, und standardisierte Diagnostik und Therapie durchführen.

Ein Schmankerl in diesem Artikel ist aber etwas anderes, im Text versteckt und lässt aufhorchen:
Auf Seite 3 des Artikels, im Methodikteil unter “Procedures” ist vermerkt, dass kein einziger Patient aus Deutschland eingeschlossen wurde, obwohl auch bei uns Opinion Leaders angesprochen wurden. DAs ist natürlich wirklich bitter, könnten u.a. folgende Ursache haben:
Mangelnde Ressourcen deutscher Zentren für derartige Untersuchungen, die letztendlich nicht gegenfinanziert sind

Wir stellen selbst fest, wie schwierig es unter den derzeitigen Bedingungen ist, qualitativ hochwertige Studien in unserem Setting durchzuführen. Deshalb sollten wir unbedingt versuchen, Finanzierungsmodelle z.B. über das BMBF zu entwickeln (wie es z.B. in Göttingen gelungen ist), um auch in der Notfallmedizin Beiträge für die Evidenz-basierte Handeln zu erarbeiten.

Rationale klinische Diagnostik: Wann Blutkulturen abnehmen …

Guten Morgen. Gestern war der zweite Tag des infektiologischen Seminars, welches von einem unserer Oberärzte, M. Baumgärtel, organisiert wird. Ich habe einen Vortrag zur infektiösen Endokarditis halten.

Bei der Vorbereitung ist mir ein äußerst interessanter Artikel zum Thema „Wann Blutkulturen abnehmen“ aufgefallen. In diesem Artikel wird das Thema aufgearbeitet, wann es in der Notaufnahme Sinn macht, Blutkulturen – als Diagnostik von Bakteriämien – abzunehmen. Und dies auch anhand von praktischen Fällen, die sehr interessant aufgearbeitet wurden.

Hintergrund ist, dass die Positivrate bei unserer Abnahme nur etwa 4% positiv ist, und davon etwa die Hälfte mit Hautkeimen verunreinigt ist. Fieber alleine ist jedenfalls keine Indikation für die Abnahme einer Blutkultur. Hilfreich ist, wenn mindestens 2 SIRS Kriterien erfüllt sind, bzw. wenn ein Major Kriterium (z.B. Verdacht auf Endokarditis, Temperatur über 39.5°C oder vaskulärer Fremdkörper) oder mindestens zwei der Minorkriterien erfüllt sind (Temperatur 38.3 bis 39.3 °C, Alter über 65Jahre, Schüttelfrost, Erbrechen, Blutdruck unter 90mmHg, Leukozytose >18Tsd/µl, Kreatinin >2mg/dL, Thrombozyten unter 150Tsd/µl, Mehr als 80% Nerurophile, oder Stabförmige >5%). Es handelt sich hierbei um die „Shapiro Kriterien“.
Auch wenn ein erfahrener Arzt mit einer Wahrscheinlichkeit über 50% eine Bakteriämie erwartet, ist eine hohe Ausbeute bei einer Blutkultur zu erwarten .

Zusammenfassend macht es wenig Sinn, Blutkulturen abzunehmen, wenn eine lokale Infektion vorliegt. Die Anwendung z.B. der Shapiro Kriterien oder der SIRS Kriterien unterstützt, die Patienten auszuwählen, bei denen eine Blutkulturabnahme sinnvoll ist. Eine freizügige Abnahme von Blutkulturen ist nur wenig ertragreich, kostet viel Geld und führt bei einer doch relativ hohen „Verunreinigungsrate“ (z.B. Kontamination von Hautkeimen) zu unnötigen weiteren Abklärungen. Ich empfehle Ihnen sehr, diesen Artikel zu lesen. Ist spannend und macht enorm viel Spaß! Schönen Sommertag noch!

The Art of Critical Thinking

In der Vorbereitung auf die Lehrveranstaltung Notfallmedizin habe ich im Netz nach weiteren Informationen zu Trauma-Check und Neuro-Check gesucht. Hier wurde ich auf eine interessante Web-Seite von Paramedics in den USA gestossen.Die Registrierung ist kostenlos und man findet wirklich gute Hinweise für ein strukturiertes und standardisiertes Vorgehen in Notfallsituationen. Hervorragend für den studentischen Unterricht oder Schulung für nicht-ärztliches Personal geeignet. Natürlich auf die Anforderungen in den USA zugeschnitten.

Vielleicht finden sich auch für Sie hier einige wertvolle Hinweise:

1) Ein interessantes Interview mit Verweisen auf Webinar zum Thema Reanimation.

2) Fasziniert war ich über einen gut verständlich geschriebenen Text zum Thema der “Kunst des Kritischen Denkens” in der Notfallmedizin. Der Autor unterscheidet zwischen “Technicians”, welche Anweisungen ausführen, und “Clinicians”, welche Dinge hinterfragen, und alternative Lösungen anbieten. Gut zu lesen (Part 1; Part 2)

Aus meiner Sicht wirklich sehr anregend, wobei natürlich in erster Linie auf nicht-ärztliches Personal zugeschnitten.

Warum ersticken Notaufnahmen in der Arbeitslast

Liebe Kollegen, jeder von uns und natürlich auch unsere Kollegen aus den Fachabteilungen haben interessante Hypothesen, weshalb die Notaufnahmen ständiger Anstoss des Ärgers sind.
Heute lag das aktuelle Heft von Notfall- und Rettungsmedizin auf meinem Arbeitstisch. Und beim Durchblättern stoße ich auf ein hochinteresanntes Paper von unseren Kollegen aus der Charite: Sehr plastisch erklären J. Searle und Kollegen anhand des “Emergency Department Cardiac Analogy Model” die Einflussfaktoren für die ständige Arbeitsüberlastung. Vielleicht ein guter Artikel, um allen die Problemstellung der Notaufnahmen zu erklären! Großer Dank an unsere Kollegen um J. Searle !