โรคเบาหวาน (Diabetes mellitus)

Diabetes
การวินิจฉัย
  • FPG > 126 mg/dL (งดอาหารและน้ำที่มีพลังงาน >8 ชั่วโมง) หรือ
  • 2-h PG >200 mg/dL (OGTT ให้ดื่ม glucose 75 gm ผสมน้ำ) หรือ
  • HbA1C > 6.5% (ใช้วิธีตรวจที่ได้รับการรับรองจาก NGSP) หรือ
    • ถ้าผลของ HbA1C กับ PG ไม่ไปด้วยกันให้ดูว่าวิธีการตรวจ A1C ถูกรบกวนจาก haemoglobin variants เช่น hemoglobinopathy หรือไม่
    • ถ้ามีภาวะ RBC turnover สูง เช่น sickle cell disease, 2nd-3rd trimester pregnancy, haemodialysis, recent blood loss, transfusion, หรือ erythropoietin therapy ให้ใช้เกณฑ์ FPG ในการวินิจฉัย
  • ผู้ป่วยมีอาการของ hyperglycaemia (polyuria, polydipsia, weight loss) หรือมี hyperglycaemic crisis ร่วมกับ random PG > 200 mg/dL

เกณฑ์การตรวจคัดกรองเบาหวาน
  • คนที่มีน้ำหนักเกิน (BMI > 25 หรือ >23 kg/m2  ในคนเอเชีย) + มีความเสี่ยงข้อในข้อหนึ่ง ดังนี้
    • ญาติลำดับแรกเป็นเบาหวาน
    • เชื้อชาติที่เป็นกลุ่มเสี่ยง
    • มีประวัติโรคหัวใจและหลอดเลือด
    • BP > 140/90 mmHg หรือใช้ยา HT
    • HDL < 35 mg/dL หรือ TG > 250 mg/dL
    • Polycystic ovary syndrome
    • มีกิจกรรมทางกายน้อย
    • มีลักษณะของ insulin resistance (severe obesity, acanthosis nigricans)
  • ถ้ามีประวัติ GDM ให้ตรวจทุก 3 ปี
  • นอกจากนี้ให้เริ่มตรวจเมื่ออายุ 45 ปี
  • ถ้า IFG (FPG 100-125 mg/dL), IGT (PG 140-199 mg/dL), A1C (5.7-6.4%) ให้ตรวจทุกปี
  • ถ้าตรวจแล้วผลปกติให้ตรวจอย่างน้อยทุก 3 ปี

ซักประวัติ
  • ยืนยันการวินิจฉัย แยกประเภทของ DM (type 1, 2 , GDM, และอื่นๆ เช่น monogenic diabetic syndrome [neonatal DM, MODY], exocrine disease [cystic fibrosis, pancreatitis], drug-/chemical-induced [glucocorticoid, HIV medication, post organ transplantation])
  • ประวัติการรักษา ภาวะแทรกซ้อนและโรคร่วม ประวัติครอบครัว
    • Macrovascular และ microvascular complications
    • Common comorbidity, hemoglobinopathies หรือ anemia, high blood pressure, abnormal lipids, last dental visit, last dilated eye exam
  • รูปแบบการดำเนินชีวิต ได้แก่ การกิน น้ำหนัก การนอน การมีกิจกรรมทางกาย การนับปริมาณคาร์โบไฮเดรต การดื่มแอลกอฮอล์ สูบบุหรี่ การใช้สารเสพติด ปัจจัยสนับสนุนทางสังคม
  • ประวัติยา (ความสม่ำเสมอ ผลข้างเคียง) และวัคซีนที่จำเป็น ได้แก่ influenza (ทุกปี), pneumococcal vaccine (PCV13 ในเด็ก < 2 ปี; PPSV23 ในคนอายุ 2-64 ปี), hepatitis B (3 dose ในคนอายุ > 19 ปีที่ไม่เคยได้)
  • คัดกรอง ภาวะ anxiety, depression, eating disorders, cognitive impairment; การให้ความรู้ทางโภชนาการ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ การวางแผนการตั้งครรภ์

ตรวจร่างกาย
  • Height, weight, BMI
  • BP, orthostatic BP
  • Funduscopic exam
  • Thyroid palpation
  • Skin exam (เช่น acanthosis nigricans, insulin injection sites, lipodystrophy)
  • Foot exam (integrity, callous, deformity, ulcer, toenail, pedal pulse, temperature, sensation [vibration, pinprick, 10-g monofilament exam])

Ix:
  • HbA1C ตรวจทุก 3 เดือน หรือ ตรวจอย่างน้อยปีละ 2 ครั้งในคนที่คุมได้ตามเป้าหมาย
  • ตรวจปีละครั้ง ได้แก่ lipid profiles (TC, TG, HDL-C, LDL-C), LFTs, Cr, TSH (DM type 1), spot urine albumin-to-creatinine ratio, vitamin B12 (ถ้าใช้ metformin ควรตรวจเป็นครั้งคราว หรือเมื่อมีอาการเช่น anemia, peripheral neuropathy), K (ถ้าใช้ ACEI, ARBs, diuretic);

เป้าหมาย
  • แบบเข้มงวดมาก: HbA1 C < 6.5% ถ้าทำได้โดยไม่มีผลข้างเคียง
  • แบบเข้มงวดแนะนำในคนทั่วไปให้ HbA1C < 7%, preprandial capillary PG 80-130 mg/dL, และ peak postprandial PG < 180 mg/dL
  • แบบไม่เข้มงวดHbA1C < 8% ในคนที่มีประวัติ severe hypoglycaemia, มี life expectancy จำกัด, มีโรคร่วมมาก หรือมี advance microvascular หรือ macrovascular complication

Hypoglycemia
  • Hypoglycemia alert value (level 1) คือ BG < 70 mg/dL รักษาโดยการให้กิน glucose 15-20 g แล้วตรวจ BG ซ้ำ ถ้าดีขึ้นให้กินอาหารและปรับยา
  • Clinically significant hypoglycaemia (level 2) คือ BG < 54
  • Severe hypoglycaemia (level 3) คือ มี hypoglycaemia ร่วมกับ severe cognitive impairment 
  • แนะนำให้ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อ hypoglycaemia (level 2-3) มี glucagon ให้คนอื่นใช้ช่วยเหลือได้
  • ในรายที่รักษาด้วย insulin และมี hypoglycaemia unawareness ให้ปรับ glycemic target เพิ่มขึ้นหลายสัปดาห์ เพื่อ reverse hypoglycaemia unawareness

คำแนะนำทั่วไป
  • ลดน้ำหนักถ้าน้ำหนักเกิน ให้ลดน้ำหนักลง > 5%
  • อาหาร คาร์โบไฮเดรต ควรเน้นอาหารที่มีกากไย (fiber) และ glycemic index ต่ำ เช่น ผัก ผลไม้ ธัญพืช ถั่ว โปรตีนถ้ามี diabetic kidney disease ควรกินให้ได้วันละ 0.8 g/kg/d ซึ่งโปรตีนจะช่วยเพิ่มการตอบสนองต่อ insulin; จำกัด sodium < 2,300 g/d
  • ออกกำลังกายแอโรบิกสม่ำเสมอ (หนักปานกลาง 150 นาที/สัปดาห์ หรือหนักมาก 75 นาที/สัปดาห์) โดยไม่หยุดเกิด 2 วัน ออกกำลังสร้างกล้ามเนื้อ 2-3ครั้ง/สัปดาห์ ควรมีการขยับร่างกายเสมอ ไม่ควรนั่งนาน > 30 นาที ฝึกความยืดหยุ่นและการทรงตัว (โยคะ ไท่เก๊ก) ในคนสูงอายุ 2-3 ครั้ง/สัปดาห์
  • งดบุหรี่
  • อารมณ์-สังคม สอบถามคัดกรองดูเรื่องทัศนคติ ความคาดหวัง ผลกระทบต่อจิตใจ อารมณ์ คุณภาพชีวิต การเงินสังคม เฝ้าระวังการเกิดความกังวลใจ ซึมเศร้า วิตกกังวล การผิดปกติของการกิน และกระบวนการรับรู้ผิดปกติ (cognitive impairment) โดยเฉพาะในคนสูงอายุ

การรักษาด้วยยา
  • Step 1: monotherapy ถ้าตรวจ HbA1C < 9% ให้ใช้ metforminเป็นยาตัวแรก (ไม่ควรเริ่มถ้า GFR < 45; ข้อห้าม คือ GFR < 30)
  • Step 2: Dual therapy ถ้าตรวจ HbA1C > 9 % หรือใช้ monotherapy แล้วไม่ได้ตามเป้าหมายใน 3 เดือน ให้เพิ่มยาตัวที่ 2 พิจารณาตามข้อดีและข้อเสียของยาแต่ละตัว (ถ้ามี atherosclerotic CVD แล้วแนะนำให้ใช้ empagliflozin, canagliflozin [level C] หรือ liraglutide) ได้แก่
    • Sulfonylurea(เฉพาะ glipizide, glimepiride) ข้อดี คือ ประสิทธิภาพสูงและราคาถูก ข้อเสีย คือ เสี่ยงต่อ hypoglycaemiaและทำให้น้ำหนักเพิ่ม
    • SGLT-2 inhibitors ข้อดี คือ น้ำหนักลด และช่วยลดทั้ง CV และ renal risk (canagliflozin, empagliflozin) ข้อเสีย คือ เพิ่ม GU infection เพิ่มความเสี่ยงต่อ volume depletion และเพิ่ม LDL-C; **canagliflozin เพิ่มความเสี่ยงต่อ amputation, bone fracture และห้ามให้ถ้า GFR < 45; ***empagliflozin ห้ามให้ถ้า GFR < 30
    • GLP-1 RAs(SC dose) ข้อดี คือ ประสิทธิภาพสูง น้ำหนักลด ลด ASCVD และ renal risk (liraglutide) ข้อเสีย คือ พบ GI side effect ได้บ่อย; **liraglutide, albiglutide, dulaglutide, exenatide เพิ่มความเสี่ยงต่อ thyroid C-cell tumors
    • DPP-4 inhibitor (-gliptin) ข้อเสีย คือ เพิ่มความเสี่ยง CHF (saxagliptin, alogliptin); เสี่ยงต่อ acute pancreatitis และมี joint pain
    • Thiazolidinedione(-glitazone) ข้อดี คือ อาจช่วยลด ASCVD risk (pioglitazone) ได้ประโยชน์ใน NASH ข้อเสีย คือ น้ำหนักเพิ่ม เพิ่มความเสี่ยงต่อ CHF (pioglitazone, rosiglitazone) เพิ่มความเสี่ยงต่อ bone fracture; **pioglitazone เพิ่ม bladder cancer, ***rosiglitazone เพิ่ม LDL 
  • Step 3: Triple therapyถ้าใช้ dual therapy แล้วHbA1C ไม่ได้ตามเป้าหมายใน 3 เดือนให้เพิ่มยาตัวที่ 3
  • Step 4: Combination injectable therapy ถ้าใช้ triple therapy แล้วHbA1C ไม่ได้ตามเป้าหมายใน 3 เดือน หรือ ในรายที่ HbA1C > 10% หรือ BG > 300 หรือมีอาการจากภาวะ hyperglycaemia ให้ใช้ metformin +/- ยาตัวอื่น+ Basal insulin (glargine, detemir, degludec) โดยเริ่มจาก 10 U/d (0.1-0.2 U/kg/d) แล้วเพิ่ม 10-15% (2-4 U) 1-2 ครั้ง/สัปดาห์ จนได้ FBG ตามเป้าหมาย (ถ้ามี hypoglycemia และไม่มีสาเหตุอื่น ให้ลด dose 4 U หรือ 10-20%) ถ้าไม่สามารถทำให้ HbA1C ได้ตามเป้าหมายให้เลือกข้อใดข้อหนึ่ง ได้แก่
    • เพิ่ม GLP-1 RA
    • เพิ่ม rapid-acting insulin (lispro, aspart, glulisine) ก่อนอาหารมื้อใหญ่ โดยเริ่ม 4 U (0.1 U/kg) หรือ 10% ของ basal dose แล้วปรับเพิ่ม 10-15% (1-2 U) 1-2 ครั้ง/สัปดาห์ ถ้าไม่ได้ผลให้เพิ่มก่อนอาหารมื้ออื่นด้วย
    • เปลี่ยนเป็น premix twice daily dose (NPH/RI 70/30, Lispro 50/50, Lispro 75/25, Aspart 70/30) โดยแบ่ง basal dose เป็น 2/3 AM, 1/3 PM (หรือ ½ AM, ½ PM) แล้วปรับเพิ่ม 10-15% (1-2 U) 1-2 ครั้ง/สัปดาห์ ถ้ายังไม่ได้ผลให้เพิ่มยามื้อเที่ยง

รักษาปัจจัยเสี่ยงต่อ CVD
  • HT ให้ BP < 140/90 mmHg (หรือ BP < 130/80 mmHg ถ้าเสี่ยงต่อ CVD สูง หรือคุมได้ไม่ยาก) ถ้า BP > 160/100 mmHg แนะนำให้เริ่มยา 2 ตัว (ACEI/ARB, dihydropyridine CCB, thiazide-like diuretic [chlorthalidone, indapamide]) โดยถ้ามี alubuminuria (UACR > 30 mg/gCr) ให้มี ACEI หรือ ARB ร่วมด้วย
  • Lipid (ดูเรื่อง dyslipedemia)
  • Aspirin 75-162 mg/d ใน DM ที่มีประวัติ atherosclerotic CVD หรืออายุ > 50 ปี + ปัจจัยเสี่ยง (FHx, smoking, DLP, HT, albuminuria) + ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อ bleeding
  • Coronary heart disease

การตรวจติดตามภาวะแทรกซ้อน (ไตตาเท้า, neuropathy, ซึมเศร้า)
  • Diabetic kidney disease ตรวจ Cr, urine albumin/Cr ratio ปีละ 1 ครั้ง ในรายที่มีurine Alb/Cr ratio > 30 หรือ GFR < 60 แนะนำให้ ACEI หรือ ARB; แนะนำให้กิน protein ให้ได้ 0.8 g/kg/d
  • Diabetic retinopathy ตรวจ comprehensive eye exam (DM type 2 เริ่มตรวจหลังเป็น 5 ปี, DM type 1 เริ่มตรวจหลังวินิจฉัย) ปีละ 1 ครั้ง  (ถ้าไม่มี retinopathy และคุมได้ดีอาจตรวจทุก 1-2 ปี)ในหญิงตั้งครรภ์ให้ตรวจทุก trimester และ 1 ปีหลังคลอด
  • Foot care ตรวจ comprehensive foot exam (แผล, sensation, pulse) ทุก 1 ปี (foot inspection ทุกครั้งที่มา) ในรายที่มีอาการของ claudication หรือคลำ distal pulse ไม่ได้ให้ตรวจ ABI; ถ้ามี ulcer, loss of sensation, structural abnormality, peripheral arterial disease ให้ส่งต่อให้ foot care specialist
  • Neuropathy ตรวจ temperature, pinprick, vibration (128-Hz tuning fork) และ 10-g monofilament test (DM type 2 เริ่มตรวจหลังเป็น 5 ปี, DM type 1 เริ่มตรวจหลังวินิจฉัย) ทุก 1 ปี ในรายที่มี neuropathic pain แนะนำให้ pregabalin หรือ duloxetine
  • ประเมินคุณภาพชีวิต ภาวะซึมเศร้า การปฏิบัติตามคำแนะนำทั่วไป
หาข้อมูลเรื่องการดูแลภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวานและการดูแลกลุ่มเด็ก วัยรุ่น คนท้องได้ตาม Ref 

Ref: ADA 2018

Osteoporosis


Osteoporosis
คือ การที่กระดูกมีความแข็งแรงลดลงทำให้มีความเสี่ยงต่อกระดูกหักเพิ่มขึ้น โดยที่ความแข็งแรงของกระดูกดูได้จาก ความหนาแน่นของมวลกระดูก(bone density) และคุณภาพของกระดูก (bone quality) ซึ่งการวินิจฉัยสามารถทำได้จากประวัติ เช่น มีกระดูกหักจากภยันตรายที่ไม่รุนแรง จากการตรวจ BMD (T-score < -2.5) หรือ จากการประเมินความเสี่ยงต่อกระดูกหักโดยใช้ FRAX (> 3%)

ข้อบ่งชี้ในการตรวจ Bone Mineral Density (BMD) ด้วย DXA
  • ผู้หญิง >65 ปี และผู้ชาย >70 ปี
  • ประจำเดือนหมดเร็ว (< 45 ปี)
  • มีภาวะขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน (receiving GnRH, prolonged intensive exercise, chronic illness) > 1 ปี ก่อนหมดประจำเดือน ยกเว้นจากการตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร
  • ได้รับยากลูโคคอติคอยด์เป็นระยะเวลานาน (= prednisolone 7.5 mg/d x 3 เดือน)
  • ประวัติบิดาหรือมารดากระดูกสะโพกหัก
  • ผู้หญิงหลังหมดประจำเดือนที่มีความเสี่ยง ได้แก่ น้ำหนักน้อย (BMI < 20 kg/m2) ส่วนสูงลดลง > 4 ซม.
  • ผู้หญิงที่ได้รับยา aromatase inhibitors หรือผู้ชายได้รับ androgen deprivation therapy
  • ตรวจพบภาวะกระดูกบางหรือกระดูกสันหลังผิดรูปจากการถ่ายภาพเอ็กซเรย์
  • มีประวัติกระดูกหักจากภยันตรายไม่รุนแรง
  • เป็นกลุ่มเสี่ยงปานกลาง (intermediate risk) จากการประเมินด้วย FRAX®, OSTA score, KKOS score, หรือ nomogram > 0.3 ในหญิงหมดประจำเดือน


การแปลผล
**การแปลผล BMD ต้องตรวจสอบว่า reference population ของเครื่องตรวจถูกต้องหรือไม่ รวมถึงการดูฟิล์ม เช่น ตำแหน่งท่าที่ถ่ายฟิล์ม hip ถูกหรือไม่ (เห็น lesser trochanter) หรือ ถ้ามี osteophyte จะทำให้ BMD มากกว่าความเป็นจริงได้

Ix:
  • หา secondary cause ได้แก่
    • CBC, Cr, electrolytes, Ca, Mg, PO4, LFTs, 25(OH)D level; 24-hour urinary Ca (ตรวจหลังจากได้ vitamin D + Ca x 2 สัปดาห์), Na, C excretion
    • ตรวจเมื่อมีข้อบ่งชี้ เช่น PTH, TSH, celiac antibodies (ถ้ามี malabsorption), serum และ urine electrophoresis (ถ้าสงสัย multiple myeloma)
  • หา Vertebral fracture ได้แก่ การทำ vertebral fracture assessment (VFA)หรือ spine X-ray ซึ่งมักจะทำพร้อมไปการตรวจ DXA
  • พิจารณาตรวจ bone turnover markers (BTMs) ได้แก่ S-CTX (resorptive marker) และ PINP (formation marker) เพื่อประเมิน fracture risk, medication compliance, drug absorption, หรือ therapeutic efficacy


การป้องกันกระดูกหักโดยทั่วไป
  • วิตามินดี (vitamin D)
    • สำหรับผู้ใหญ่อายุ >50 ปี แนะนำให้ได้ vitamin D > 1,000 IU/d (ไม่เกิน 4,000 IU/d)
    • ในรายที่มี vitamin D deficient (serum 25(OH)D < 20 ng/mL) ให้ vitamin D2 หรือ D3 50,000 IU/wk หรือ 5,000 IU/d x 8-12 สัปดาห์ เพื่อให้ได้ serum 25(OH)D > 30 ng/mL แล้วให้ต่อด้วย vitamin D3 1,000-2,000 IU/d (ปรับให้ serum 25(OH)D ตามเป้า)
  • แคลเซียม (Ca)
    • สำหรับผู้ใหญ่อายุ >50 ปี total Ca ~800 mg/d (ม่เกิน 1500 mg/d) โดยแนะนำ Ca จากอาหารมากกว่า Ca supplement แต่ในรายที่จำเป็นต้องกิน Ca supplement ไม่ควรกิน > 500-600 mg/dose
    • มีหลายการศึกษาเรื่องการใช้ Ca supplement ให้ผลขัดแย้งกัน มีทั้งพบว่าเพิ่มและไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อ  cardiovascular disease และพบว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด renal stone เล็กน้อย (2.1% เป็น 2.5%)
    • อาหารที่มี Ca สูง เช่น เต้าหู้ นมถั่วเหลือง (250-300 mg/กล่อง) ถั่วขาว งาดำ ผักคะน้า บร็อคโคลี่ เมล็ดอัลมอนด์ ผักขม; นมเป็นแหล่ง Ca ที่สำคัญ แต่มีหลายการศึกษาพบว่า high milk intake กลับเพิ่มอัตราตายและเพิ่มความเสี่ยงต่อกระดูกหักในผู้หญิง
  • จำกัดคาเฟอีน(ไม่เกิน 1-2 servings/d (8-12 Oz/serving)) กินโปรตีนให้เพียงพอ หยุดบุหรี่และลดการดื่มแอลกอฮอล์ที่มากเกินไป (< 3 drinks/d)
  • ออกกำลังกายแบบลงน้ำหนัก (weight training) เช่น เดิน วิ่ง รำไท้เก๊ก และการสร้างกล้ามเนื้อให้แข็งแรง (muscle-strengthening exercise) เช่น ยกน้ำหนัก
  • ประเมินและป้องกันการพลัดตกหกล้มเช่น รำไท้เก๊ก จัดสิ่งแวดล้อมให้ปลอดภัยต่อการล้ม ลดยาที่ทำให้ง่วงซึม แก้ปัญหาสายตา และพิจารณาใช้ hip protectors


ข้อบ่งชี้ในการรักษา สำหรับผู้หญิงหมดประจำเดือนและผู้ชายอายุ > 50 ปี
  • มีกระดูกสันหลังหรือกระดูกสะโพกหักจากภยันตรายไม่รุนแรง(เช่น ล้มจากความสูงของตัวเอง)
  • ผู้หญิงอายุ > 65 ปีและผู้ชายอายุ > 70 ปีที่ lumbar spine, femoral neck, หรือ total hip BMD T-score < -2.5
  • 10-year probability ต่อ hip fracture จาก FRAX > 3%


การรักษาด้วยยา
  • ยาที่จัดเป็น board spectrum สามารถลดความเสี่ยงต่อ spine, hip, และ non-vertebral facture ได้ ซึ่งแนะนำให้เลือกเป็นยากลุ่มแรก ได้แก่ alendronate, risedronate, zoledronic acid, และ denosumab (RANK Ligand inhibition)
    • ในรายที่เสี่ยงสูง เช่น หญิงสูงอายุที่มี multiple vertebral fracture, hip fracture, หรือ T-score ต่ำมากๆ หรือในรายที่มีปัญหาทาง GI หรือไม่ต้องการกินยา อาจพิจารณาให้เป็นยาฉีด เช่น teriparatide (PTH), denosumab, หรือ zoledronic acid
    • ในรายที่เสี่ยงเฉพาะต่อ spine fracture อาจให้เป็น ibandronate, raloxifene (SERMs; ช่วยลดความเสี่ยงต่อ breast cancer)
    • ในรายที่มี renal insufficiency แนะนำให้ denosumab (ยกเว้น CKD stage 5, dialysis)
***Alendronate (Fosamax, Fosamax Plus D) 70 mg weekly, Risedronate (Actonel) 35 mg weekly กินตอนท้องว่างตอนเช้าก่อนอาหาร > 30 นาที กินน้ำตาม 8 oz. ห้ามนอน (ห้ามให้ในคนที่ GFR < 35 ml/min)

ติดตามการรักษา
  • ตรวจ BMD ซ้ำทุก 1-2 ปี จนคงที่และทุก 2 ปี และพิจารณาใช้ BTMs ในการติดตาม
  • BMD test ในการตรวจแต่ละครั้งจะถือว่าเปลี่ยนแปลงถ้าเปลี่ยน > 3-6% ที่ hip และ > 2-4% ที่ lumbar spine

การพิจารณาหยุดยา
  • Teriparatide ไม่ควรเกิน 2 ปี
  • Oral bisphosphonate พิจารณาหยุดเว้นช่วงหลังจากคงที่ 5 ปีใน moderate risk และ 6-10 ปีใน high risk (อาจให้ teriparatide หรือ raloxifene แทนช่วง “bisphosphonate holiday”); การหยุด “holiday” ให้พิจารณาเป็นรายๆไปโดยดูจาก fracture risk, การเปลี่ยนแปลงของ BMD, หรือ BTMs
  • IV zoledronic acid พิจารณาหยุดหลัง 3 ปีใน moderate risk และ 6 ปีใน high risk
  • Denosumab ไม่แนะนำให้มีช่วงหยุดยา


การตรวจ BMD ซ้ำในคนที่ไม่ได้เป็น osteoporosis
N Engl J Med 2012; 366:225-233
  • ความถี่ในการตรวจ BMD ซ้ำขึ้นกับ T-score ที่เคยตรวจได้ ดูว่าโอกาสในการพัฒนาไปเป็น osteoporosis ต้องใช้เวลาเท่าไหร่ เช่น ถ้า normal BMD (T-score > -1.0) โอกาสในการที่จะพัฒนาไปเป็น osteoporosis อยู่ที่ 16.8 ปี


Ref: AACE 2016, มูลนิธิโรคกระดูกพรุน

Dyslipedemia


Dyslipedemia

คำแนะนำในการคัดกรอง
  • ผู้ป่วยเบาหวาน แนะนำตรวจทุก 1 ปี
  • ผู้ชาย 20-45 ปี และผู้หญิง 20-55 ปี แนะนำให้ตรวจทุก 5ปี
  • ผู้ชาย 45-65 ปี และผู้หญิง 55-65 ปี แนะนำตรวจทุก 1-2 ปี
  • คนอายุ > 65 ปี แนะนำตรวจทุก 1 ปี
  • เด็กที่เสี่ยงต่อ Familial hypercholesterolemia (premature ASCVD, elevated cholesterol) ให้ตรวจคัดกรองเป็นระยะ (อายุ 3 ปี 9-11 ปี 18 ปี > 2 ปี)
  • วัยรุ่น > 16 ปี ที่มี ASCVD risk, overweight, insulin resistant syndrome หรือมีประวัติครอบครัวเป็น premature ASCVD แนะนำให้ตรวจทุก 5ปี


การส่งตรวจ
  • Fasting lipid profiles (total cholesterol, LDL-C, TG, non-HDL-C); หรือตรวจแบบ non-fasting ก็ได้ถ้างดอาหารไม่ได้
  • Apo B หรือ apo B/apo A1 ratio อาจตรวจในกลุ่มเสี่ยง (TG > 150, HDL-C < 40, prior ASCVD event, T2DM หรือใน insulin resistance syndrome) เพื่อดูว่าสามารถลดความเสี่ยงลงได้อีกหรือไม่ (แม้ว่า LDL-C จะได้ตามเป้าหมายแล้วก็ตาม)
  • หา secondary cause ของ dyslipidaemia เช่น hypothyroidism
  • อื่นๆ ได้แก่ hsCRP (ในคนที่ borderline risk ที่ LDL-C < 130 mg/dL), Lp-PLA2 (มีความจำเพาะกว่า hsCRP อาจตรวจในคนที่มี elevated hsCRP), coronary artery calcification (CAC), carotid intima media thickness (CIMT)


เป้าหมายการรักษา
  • LDL-C goal ให้พิจารณาจาก ASCVD risk และ 10-y risk ต่อ coronary event ดังนี้
    • ASCVD ได้แก่ DM, high C-LDL, polycystic ovary syndrome, สูบบุหรี่, HT (BP > 140/90 mmHg หรือกินยาลดความดันโลหิต), low HDL-C (< 40 mg/dL), ประวัติครอบครัว CHD (AMI ในชาย < 55 ปี หญิง < 6ปี), CKD stage 3/4, มี coronary artery calcification ในชาย > 45 ปี หรือ หญิง > 55 ปี )
    • 10-y risk ต่อ coronary event โดยใช้เครื่องมือต่างๆดังนี้ ได้แก่ Framingham Risk Assessment Tool, Reynolds Risk Score (ใช้ hsCRP, family Hx) เป็นต้น
  • HDL-C goal> 40 mg/dL
  • Non-HDL-C goal= LDL-C goal - 30 mg/dL
  • Apo B goal < 90 mg/dL (ASCVD risk, DM); < 80 mg/dL (ASCVD, DM + risk), < 70 mg/dL (extreme risk)
  • TG goal< 150 mg/dL


การเปลี่ยนแปลงรูปแบบการดำเนินชีวิต
  • ให้มีกิจกรรมทางกายมาก ออกกำลังกายในระดับปานกลาง (เริ่มเหนื่อย) ถึงหนัก 60-90 นาที/วัน (อย่างน้อย30 นาที/วัน) เช่น เดินเร็ว ปั่นเครื่องปั่นจักรยาน 4-6 ครั้ง/สัปดาห์ และออกกำลังแบบมีแรงต้าน(muscle strengthening) > 2 วัน/สัปดาห์
  • กินอาหารที่ดีต่อสุขภาพเน้นที่การรับประทานผัก ผลไม้ (> 5 servings/d) ข้าวกล้อง ธัญพืช ถั่ว นมพร่องไขมัน ปลา ไก่ไม่ติดหนัง จำกัดการกินไขมันอิ่มตัว คอเลสเตอรอล และไขมันทรานส์ (Trans fats) แนะนำให้กินสตีรอลจากพืช (plant stanol/sterols) ประมาณ 2 กรัมต่อวัน และใยอาหารที่ละลายน้ำได้ (soluble fiber) 10-25 กรัมต่อวัน (ถั่วเมล็ดแห้ง)
  • หยุดสูบบุหรี่


Tx
  • ค้นหาและแก้ไข secondary cause ของ dyslipidemia เช่น
    • เพิ่ม TC และ LDL-C ได้แก่ hypothyroidism, nephrosis, dysgammaglobulinemia (SLE, MM), Progestin (หรือ anabolic steroid), cholestatic liver disease, protease inhibitor
    • เพิ่ม TG และ VLDL-C ได้แก่ CRF, T2DM, obesity, excessive alcohol intake, hypothyroidism, anti-HT (thiazide, beta-blocker), corticosteroid, severe stress (endogenous corticosteroid), estrogen, pregnancy, protease inhibitor
  • แนะนำให้พบนักโภชนาการและปรับเปลี่ยนรูปแบบการดำเนินชีวิต
    • ในกลุ่มเสี่ยงต่ำที่ LDL-C < 190 mg/dLให้ใช้ non-pharmacological therapy ก่อน3-6 เดือน
  • Statinsเลือกใช้เป็นยาตัวแรกโดยเลือกยากลุ่ม moderate intensity (ลด LDL-C ได้ 30-50%) หรือ high intensity (ลด LDL-C ได้ > 50%) โดยพิจารณาตามเป้าหมาย ได้แก่
    • High-intensity: Atorvastatin 40-80 mg/d, Rosuvastatin 20-40 mg/d
    • Moderate intensity: Atorvastatin 10-20 mg/d, Rosuvastatin 5-10 mg/d, Fluvastatin 40 mg bid, fluvastatin XL 80 mg/d, Lovastatin 40 mg/d, Pitavastatin 2-4 mg/d, Pravastatin 40-80 mg/d, Simvastatin 20-40 mg/d (ห้ามให้ simvastatin > 20 mg + amlodipine)
  • Fibrates (gemfibrozil, fenofibrate, fenofibric acid) ใช้ในการรักษา severe hypertriglyceridemia (TG > 500 mg/dL) และอาจใช้ในเพื่อลดความเสี่ยงต่อ ASCVD ในรายที่ TG > 200 mg/dL + HDL-C < 40 mg/dL (atherogenic dyslipedemia); gemfibrozil อาจเพิ่ม LDL-C 10-15% และเพิ่มความเสี่ยงต่อ myopathy/rhabdomyolysis เมื่อใช้ร่วมกับ statin (ยกเว้น fluvastatin)
  • Omega-3 fish oil2-4 g/d ใช้ในการรักษา severe hypertriglyceridemia (TG > 500 mg/dL); omega-3-acid ethyl esters อาจเพิ่ม LDL-C และอาจทำให้คนที่เป็น atrial fibrillation แย่ลงช่วง 2-3 เดือนแรก
  • Niacin ใช้เสริมในการลด TG
  • Bile acid sequestrantsอาจใช้เพื่อลด LDL-C และ apo B และเพิ่ม HDL-C ได้ปานกลาง แต่อาจเพิ่ม TG
  • Cholesterol absorption inhibitors (ezetimibe) อาจใช้ร่วมกับ statin หรือใช้เป็นยาเดี่ยว (statin intolerant) เพื่อลด LDL-C และ apo B
  • Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) inhibitors อาจใช้ร่วมกับ statin ใน FH
  • ในเด็ก > 10 ปี พิจารณาใช้ยารักษา (หลังจากปรับเปลี่ยนรูปแบบการดำเนินชีวิตแล้ว) ถ้า LDL-C > 190 หรือ LDL-C > 160 + > 2 ASCVD risk หรือมีประวัติครอบครัวเป็น premature ASCVD หรือมีลักษณะของ insulin resistance syndrome (overweight)


การติดตามอาการ
  • นัดติดตามอาการทุก 6 สัปดาห์หลังเริ่มรักษาจนได้ตามเป้าหมาย แล้วจึงนัดทุก 6-12 เดือน
  • Statin ตรวจ LFTs ก่อนและเมื่อมีข้อบ่งชี้; ตรวจ CPK และหยุด statin ชั่วคราว ในรายที่มีอาการปวดกล้ามเนื้อ หรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง
  • Niacin, fibric acid ให้ตรวจ SGOT/SGPT ก่อนและที่ 3 เดือน หลังจากนั้นอาจตรวจเป็นครั้งคราว (6-12 เดือน)
  • Omega-3 ให้ตรวจ SGOT/SGPT เป็นครั้งคราวในรายที่มี hepatic impairment และตรวจ coagulation status เป็นครั้งคราวในรายที่ได้ยาอื่นที่มีผลกับ coagulation ร่วมด้วย


Ref: AACE 2017