Prähospitale Nichtinvasive Beatmung – Part II

Im ersten Teil dieses Beitrages haben wir Grundlagen und Allgemeines zur NIV betrachtet. Wann brauchen sollen wir dieses geniale Tool aber jetzt anwenden? Und wann nicht?

Indikationen

1.) Für die akut exazerbierte chronisch obstruktive Lungenerkrankung (AE-COPD) besteht die Indikation zur NIV bei manifester respiratorischer Azidämie (pH<7,35, pCO2 >6,5 kPa / >45 mmHg) sowie klinischen Zeichen der respiratorischen Dekompensation (Atemfrequenz >35/min, übermäßiger Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, Schaukelatmung, Bewusstseinstrübung und Kreislaufdepression); es gibt keinen einheitlichen unteren (pH) oder oberen (pCO2) Grenzwert zum Einsatz nichtinvasiver Atemhilfen bzw. zum Wechsel auf eine invasive Beatmung. Je fortgeschrittener die respiratorische Azidose und Hyperkapnie, desto schlechter ist das Outcome, jedoch scheinen auch schwer hyperkapnische und azidämische Patienten von NIV profitieren. Zudem sind APACHE II und Komorbiditäten valide Prädiktoren für den Erfolg. 12% der bei Aufnahme hyperkapnischen COPD-Patienten versterben im Krankenhaus.

Die number needed to treat (NNT) von NIV bei AE-COPD beträgt 5 zur Verhinderung der Intubation und 8 bezogen auf die Mortalität, somit ist dies eine der effizientesten eingesetzten Maßnahmen in der Notfall- und Intensivmedizin.

Eine Besserung innerhalb von 1-2 Stunden ist Voraussetzung für eine Fortsetzung der Anwendung, insbesondere ist eine Verschlechterung ein Grund für einen sofortigen Wechsel auf die invasive Beatmung (Intubation und Beatmung – I+V). Auch auf neu eingetretene Kontraindikationen (Verschwinden der Schutzreflexe) muss geachtet werden.

Behandlungsteams mit sehr guter NIV-Erfahrung können auch bei hyperkapnischem Koma („CO2-Narkose“) einen Versuch mit NIV in Betracht ziehen.

Als initiale Einstellung ist eine PSV-Beatmung (PEEP meist 5-8, PS 10-15) mit Backup-Frequenz (10-15/min), kurzer Inspirationszeit (Timax 1,3sec), steilem Druckanstieg (200-300msec) und frühem Flow-Cylcing (20-30% des inspiratorischen Spitzenflusses) empfohlen. Ein Ziel-Vt von 6-7ml/kg Körpergewicht sollte im Normalfall genügen. Der Sauerstoff soll so gewählt werden, dass eine Sättigung von >88% erreicht wird.

2.) Bei ARF infolge kardialem Lungenödem (APE) sind NIV und CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) gleichermaßen wirksam und indiziert. Als Marker für die Indikation zum Beginn einer NIV werden eine Atemfrequenz von >25 und eine O2-Sättigung unter 90% angegeben, weiters Azidämie und schwere Dyspnoe. Eventuell kann hier auch HFNC eingesetzt werden. Eine Empfehlung mit niedriger Evidenz gibt es auch für das prähospitale Setting. Dadurch darf jedoch die Behebung der Ursache (wie z.B. die Zuweisung zur Koronarangiographie) nicht verzögert werden. Die NNT beträgt 7 zur Prävention der Intubation und 8 zur Verhinderung eines Todesfalles, eine Besserung ist meist innerhalb von 2-5 Stunden CPAP/NIV-Anwendung möglich. Für Patienten mit APE und Hyperkapnie gibt es keine Evidenz für eine Überlegenheit von NIV gegen CPAP, aus pathophysiologischen Gründen erscheint der Einsatz hier dennoch sinnvoll.

Der Verdacht, dass NIV bei Lungenödem zu vermehrter Rate an Herzinfarkten führt, wurde mittlerweile widerlegt. Bei Patienten mit Rechtsherzversagen sollte Überdruckbeatmung generell vermieden werden.

Die Einstellung beim Lungenödem ist mit einem eher höheren PEEP (8-10mmHg aufwärts) und (möglichst High-Flow) CPAP oft ausreichend, evtl. kann ein PS (8-12) den Patienten subjektiv weitere Erleichterung bringen. Eine Backup-Frequenz ist meist nicht nötig, die Inspirationszeit regelt der Patient auch meist selbst. Evlt. kann durch ein etwas verzögertes Cycling (15-25%) die Oxygenierung verbessert werden.

3.) Bei Asthma gibt es keine Empfehlung für oder gegen NIV; Es gibt Evidenz, dass nicht-hyperkapnische Patienten von NIV profitieren, wobei bereits der normoxämische Patient im akuten Asthma-Anfall als „at risk“ eingestuft wird. Unter Beachtung der Kontraindikationen ist ein NIV-Versuch beim Asthmapatienten durch das geübte Team gerechtfertigt, jedoch dürfen auch hier Intubation und Beatmung im Falle einer Verschlechterung nicht verzögert werden.

Beim schweren Asthma-Anfall/Status ist damit zu rechnen, dass NIV kaum möglich sein wird.

4.) Lange Zeit galt das ARF bei immunsupprimierten Patienten als Parade-Indikation für NIV. Abgesehen davon, dass dies im präklinischen Setting eine seltenere Indikation darstellt, hat die Evidenz zuletzt gezeigt, dass unsicher ist, welche Patienten davon tatsächlich profitieren. Dennoch gibt es die Empfehlung, mit NIV rasch zu starten bzw. zumindest einen Versuch zu unternehmen.

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5.) Patienten ohne Anamnese für eine zugrundeliegende Erkrankung mit sogenanntem De-Novo-ARF haben unterschiedliche zugrundeliegende Pathologien; Es gibt daher keine Empfehlung für/gegen NIV, da beispielsweise bei Acute Respiratory Distress Syndrome oder Pneumonie als Ursache NIV nur bedingt sinnvoll erscheint und insbesondere eine engmaschige Beurteilung erfolgen muss, ob eine Therapie-Eskalation nötig ist.

6.) Ein weiteres Einsatzgebiet der NIV im Notfall ist die Präoxygenierung. Die Anwendung von NIV vor einer Notfallintubation zeigte bis über 30min nach erfolgter Atemwegssicherung eine merkbar bessere Oxygenierung als Sauerstoffinsufflation oder Beutel-Masken-Beatmung. Diesbezüglich gibt es bereits einen FOAMina-Eintrag, den ich empfehle.

7.) Bei Palliativpatienten wird NIV in den Leitlinien zur Linderung der Symptome erwähnt. Ebenso ist die NIV bei ARF von Patienten, bei denen keine Therapie-Eskalation (I+V) geplant ist (Do Not Intubate-Order, DNI), als symptomkontrollierende Maßnahme einsetzbar. Es ist jedoch zu bedenken, das eine Symptomkontrolle auch auf medikamentösen (Opiate) und psychosozialem Wege (patientenorientierte Palliativ-TEAM-Betreuung) und unter Schonung der knappen Ressourcen gut möglich ist.

8.) Patienten mit Heimbeatmung infolge chronisch hyperkapnischer COPD oder neuromuskulärer Erkrankung werden in den Leitlinien nicht speziell genannt. Sollte ein kurativer Ansatz der Akut-Erkrankung sinnvoll erscheinen, empfiehlt sich primär der Versuch, mittels der etablierten Heim-Beatmung eine Besserung zu erreichen bzw. eine vergleichbare Einstellung beim Notfallrespirator zu wählen. Als Zielkrankenhaus ist ein Zentrum mit Erfahrung in der Heimbeatmung sinnvoll.

9.) Patienten mit Thoraxtrauma und ARF dürften – unter Berücksichtigung der Kontraindikationen und Risiken, insbesondere für Pneumothorax – von NIV profitieren, daher gibt es eine Empfehlung, diese anzuwenden. Als Routine-Maßnahme ist es bisher jedoch noch nicht weitreichend etabliert.

Zu erwähnen ist, dass über 50% der Notfallpatienten mit ARF mehr als eine Ursache dafür ARF aufweisen, in diesem Fall empfiehlt es sich, nach der führenden Pathologie vorzugehen.

Kontraindikationen

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Links:

Anschauliches Video von Nerdfallmedizin über NIV

Literatur

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Prähospitale Nichtinvasive Beatmung (NIV)

Für die niederösterreichische Notärztetagung in Göttweig wurde ich gebeten, zum Thema „Guidelines: NIV“ zu sprechen. Das war ein bisschen tricky, weil

Guidelines zur prähospitalen NIV gibt es eigentlich gar nicht.

Ganz im Gegenteil stellt sich immer noch die Frage, ob diese Methode kosteneffizient ist und somit, ob man den nicht unbeträchtlichen Aufwand der Schulung und Vorhaltung entsprechender Materialien im präklinischen Bereich den Notarzt-Stützpunkten zumuten kann und soll.

Andererseits habe ich seit dem Jahr 1999 die Anwendung der NIV in der Präklinik selbst miterlebt (damals noch Oxylog 2000 mit Nasenmaske) und unzählige Male durchgeführt. Die Erfolge treten rasch ein, wenn die Methode gut und richtig eingesetzt wird. Und rational physiologisch gibt es keinen Grund, warum man eine derart effiziente Methode, deren Einsatz durchaus frühzeitig in Notaufnahmen gefordert wird, nicht schon ein bisschen früher anwenden sollte.

Also habe ich die aktuelle Literatur auf Updates durchgesehen und das Wesentliche zusammengefasst. Im wesentlichen inhaltsgleich zu diesem Beitrag war mein Abstract für die Veranstaltung, auszugsweise habe ich Folien aus dem Vortrag eingefügt.

0Zusammenfassung:

NIV bringt etwas.

NIV wird zu wenig eingesetzt.

Der präklinische Einsatz ist sicher und möglich.

Grundlegendes und Evidenzlage

Die Anwendung der präklinischen NIV ist in Österreich mittlerweile weit etabliert und wird erfolgreich und qualitativ gut durchgeführt. Während die Erfahrung von Notärzten und Patienten eindeutig für einen breiten Einsatz des Verfahrens spricht, stützt sich die Evidenz vorwiegend auf Anwendungen im innerklinischen Notfallbereich. Ein frühzeitiger Einsatz von NIV nach Indikationsstellung gilt innerhalb des Krankenhauses als wesentliches Qualitätskriterium, somit ist davon auszugehen, dass eine Übertragung in die Präklinik aus pathophysiologischen Gründen gerechtfertigt erscheint. 

Organisatorisch und institutionell allerdings muss das differenziert gesehen werden. Eine Health-Technology-Assessment-Analyse aus Großbritannien brachte ein fragliches Ergebnis betreffend Kosteneffizienz, wobei dies aufgrund der unterschiedlichen Systeme (Paramedic vs. Notarzt, Krankenhausdichte, Struktur von Notaufnahmen und High-Dependency-Units) nicht direkt auf Österreich umzulegen ist.

Es gibt eine Reihe von Guidelines, die für NIV in Akutsituationen erstellt wurden. Die neuesten sind von der European Respiratory Society (ERS) und betreffen jede Form von akutem respiratorischen Versagen (ARF); die British Thoracic Society (BTS) hat erst in diesem Jahr neue Qualitätsstandards für Akut-NIV herausgegeben. Zusätzlich gibt es von der European Society of Cardiology (ESC) eine Richtlinie für NIV beim akuten kardiogenen Lungenödem (APE), von BTS eine für das hyperkapnische ARF und eine paneuropäische Review über prähospitale NIV. In der deutschen Guideline von 2015 zur NIV bei ARF wird die Präklinik nur in einem kleinen Absatz erwähnt.

Eine Meta-Analyse fand keinen Vorteil der NIV in Akutsituationen gegenüber High-Flow Sauerstofftherapie (HFNC), wobei jedoch ein gemischtes Patientengut mit ARF zusammengefasst wurde und die Anzahl der NIV-Patienten vergleichsweise gering war. Diese vielversprechende Methode ist jedenfalls auch in der präklinischen Anwendung zukünftig möglicherweise einsetzbar.

Praktische Anwendung

Grundsätzlich ist bei hypoxischen Notfällen („Parenchymversagen“) als primäre Therapie die Sauerstoffgabe angezeigt, eskalierend kann die HFNC, CPAP, NIV und invasive Beatmung angewendet werden. Ultima Ratio und wie wir wissen auch schon in manchen Ländern in der Präklinik im Gespräch sind Extrakorporale Gasaustauschverfahren. Bei hyperkapnischem Versagen („Atempumpen-Insuffizienz“) besteht die Initialtherapie aktuell in der NIV mit zwei Druckniveaus (PSV) und bei Versagen derselben sollte der Wechsel zur invasiven Beatmung erfolgen.

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Die Effektivität der NIV wurde in vielen Studien nachgewiesen.

Vorteile zur invasiven Beatmung sind die erhaltene Kommunikationsfähigkeit und Schutzreflexe des Patienten, das (meist mögliche) Vermeiden der Nachteile einer Sedierung/Narkose-Einleitung und folglich auch das reduzierte Risiko einer schwierigen/unmöglichen Sicherung des Atemweges. Auf lange Sicht profitiert der Patient, da es seltener zum prolongierten Weaning mit all seinen Problemen (Delir, Re-Intubation, Tracheotomie) kommt und das Risiko der Device-Assoziierten Pneumonien (VAP) größtenteils wegfällt. 

Die Durchführung der NIV soll als druckunterstützte Beatmung (PSV) oder druckkontrollierte Beatmung (PCV) mit einem Exspirationsdruck (EPAP) und einem Inspirationsdruck (IPAP) sowie einer Backup-Frequenz (AF, Spontaneous Timed) mittels Mund-Nasenmaske erfolgen. Die Nasenmaske ist bei Notfallpatienten unsicher, da aufgrund der Dyspnoe eine Mundleckage häufig nicht vermieden werden kann. Der Ventilator muss druckkontrolliert arbeiten können und sollte speziell für NIV einsetzbar sein (Alarmeinstellungen, Leckkompensation). Ältere Daten sprechen dafür, dass Beatmungsgeräte mit integrierter Turbine bei NIV den druckgasgesteuerten Geräten überlegen sind, da Ansprechzeit und Druckaufbau rascher und effektiver erfolgen. Zur reinen CPAP-Anwendung wird vorzugsweise ein High-Flow Gerät empfohlen, insbesondere bei Helm-Anwendung. Notfallventilatoren haben meist eine integrierte Sauerstoff-Beimischung, bei Heimventilatoren findet sich zuweilen eine externe O2-Anreicherung; Sollte zur Oxygenierung ein O2-Flow von über 4 l/min nötig sein, ist die Gefahr für verzögertes Triggern und Patienten-Ventilator-Asynchronie dabei erhöht. 

Warmluftbefeuchter sind für den Notfall nicht nötig, Vernebeln von Medikamenten sollte in den NIV-Pausen erfolgen und Druckschwankungen zu vermeiden.

Eine halbsitzende Position ist angeraten und milde Sedierung zur Toleranz kann unter engmaschigem Monitoring erfolgen. Bei DNI-Order (Do Not Intubate-Order) kann der Patientenkomfort so verbessert werden. Empfohlen wird in erster Linie Morphin, insbesondere bei vorrangiger Oxygenierungsstörung und erhöhter Atemfrequenz.

Der Helm als Interface wird bei Hyperkapnie nicht empfohlen, da aufgrund der erhöhten Totraumes keine ausreichende CO2-Clearance garantiert wird, eine geeignete Auswahl an Masken (verschiedene Größen und Passformen) sollte verfügbar sein.

Initial muss der Ventilator richtig eingestellt werden (dazu weiter unten bei den Indikationen) und ein geeignetes Interface gefunden werden. Dann wird die Maske mit bereits konnektiertem und laufenden Ventilator aufgesetzt und primär manuell adaptiert. Zur Fixierung müssen zuerst die oberen Haltebänder, anschließend die unteren Haltebänder fixiert werden, damit ein optimaler Sitz erreicht wird und die Maske nicht verrutscht. Als Trick bei Bartwuchs wird die Verwendung einer Tegaderm-Folie in der Welt des FOAMed propagiert, wodurch Leckagen verhindert werden können und dennoch ein dichter Maskensitz erreich werden kann. (Original-Tweet: Hans Huitink @AirwayMxAcademy)

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Als Monitoring ist SpO2 Mindeststandard, bei Tachykardie, Arrhythmien oder Kardiomyopathie  wird auch EKG-Monitoring gefordert. Bei Vorliegen von relativen Kontraindikationen muss der Patient noch umfassender und engmaschiger kontrolliert werden.BGA-Kontrollen (pCO2, pH) initial und nach 30 Min werden angeraten.Die Sauerstoffsättigung sollte 88-92% unter NIV erreichen.

NIV sollte von einem Team angewendet werden, das darin ausreichend Erfahrung und Expertise hat. Ein Plan zur Therapie-Eskalation bei NIV-Versagen sollte vor Beginn der NIV gefasst werden.

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Eine erfolglose NIV kann in sofortiges, frühes und spätes NIV-Versagen eingeteilt werden. Präklinisch ist das sofortige NIV-Versagen relevant.

Dabei gibt es patientenseitige Probleme (die wir also meist nicht beherrschen können) nämlich exzessive Sekretion, fehlender/schwacher Husten und CO2-Narkose, die eine Beatmung aufgrund des schlaffen Muskeltonus unmöglich machen kann. Als jedoch beeinflussbare Faktoren, die ein sofortiges NIV-Versagen verursachen können sind Agitation, Masken-Intoleranz und Patienten-Ventilator-Asynchronien vorherrschend. Durch adäquate Schulung, genaues Beobachten in der Initialphase und entsprechende Maßnahmen (medikamentös und/oder Einstellung des Ventilators und Interface) kann hier oft suffizient eingegriffen werden.

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In wenigen Tagen gibts den zweiten Teil dieses Beitrages in dem wir uns die Indikationen und Kontraindikationen zur NIV anschauen.

Also: Stay tuned!

 

Literatur

  1. Barjaktarevic I, Esquinas AM, West FM, Albores J, Berlin D. Noninvasive ventilation in difficult endotracheal intubation: systematic and review analysis. Anaesthesiol Intensive Ther. 2017;49(4):294–302. 
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  13. Masip J, Peacock WF, Price S, Cullen L, Martin-Sanchez FJ, Seferovic P, et al. Indications and practical approach to non-invasive ventilation in acute heart failure. European Heart Journal. 2017 Nov 26;290:2985–12. 
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  23. Thille AW, Lyazidi A, Richard J-CM, Galia F, Brochard L. A bench study of intensive-care-unit ventilators: new versus old and turbine-based versus compressed gas-based ventilators. Intensive Care Med. Springer-Verlag; 2009 Aug;35(8):1368–76. 
  24. Westhoff M, Schönhofer B, Neumann P, Bickenbach J, Barchfeld T, Becker H, et al. Nicht-invasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz. Pneumologie. 2015 Dec 7;69(12):719–56. 

HWS-Immobilisation – friend or foe?

In meinem letzten Artikel zum Thema „Atemwegsmanagement bei Traumapatienten“ habe ich geschrieben, dass es „berechtigte Zweifel an der Effektivität der HWS-Immobilisation“ gibt. Hier möchte ich nun ausführen, was genau ich damit gemeint habe.

Alle Traumarichtlinien (ATLS, PHTLS, etc.), die sich über die Jahren etabliert haben, empfehlen die Halswirbelsäulen (HWS) – Immobilisation und werten diese teilweise gleich wie einen sicheren Atemweg, indem sie die HWS-Immobilisation beim Management nach dem ABCDE-Schema auf dieselbe Stufe wie den Airway stellen (1). Wann überhaupt immobilisiert werden soll, zeigen uns Handlungsbäume wie die NEXUS-Kriterien (2), die Harbour view-Kriterien (3) oder auch die Canadian C-Spine Rule (siehe Abbildung) (4) auf.

Abbildung 1: Canadian C-spine rule (4)

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Doch was erhoffen wir uns davon und was können „Halskrausen“ im präklinischen Setting tatsächlich?

Zunächst sollten wir uns fragen, wie oft derartige Verletzungen überhaupt vorkommen:
Laut einer großen Multicenterstudie in Europa kommt es in 3,5% der Traumata (von Erwachsenen) zu HWS-Verletzungen. 76,7% davon wiederum hatten eine Fraktur/Dislokation ohne neurologischen Schaden. 23,3% der HWS-Verletzten (also der 3,5%) hatten eine Rückenmarksverletzung – mit oder ohne Fraktur. (5)
Man kann also sagen, dass statistisch gesehen in 0,8% der Traumata auch eine Rückenmarksverletzung bei HWS-Trauma vorkommt und damit selten ist.

Was sollen HWS-Schienungen verhindern?
Die instabile HWS lässt signifikant mehr Bewegungen zu (6). Um neurologische Sekundärschäden zu vermindern sollen HWS-Schienen den Bewegungsradius zumindest minimieren können. Primäres Ziel ist es jedoch die HWS vor Stauchungen zu schützen (1).

Was können HWS-Schienungen tatsächlich?
In einer Kadaver-Studie von Horodyski et al. wurden Ein-Stück, Zwei-Stück und keine HWS-Schienung bei stabilen und instabilen (C5-C6 Level) Halswirbelsäulen miteinander verglichen. Hierbei konnten bei der instabilen HWS keine signifikanten Unterschiede des Bewegungsradius in Bezug auf Extension, Flexion, Rechts-/Linksdeviation, Rechts-/Linksdrehung in den Gruppen festgestellt werden. (6)
Bei höheren Levelverletzungen (C1-C2/C2-C3) scheinen die HWS-Orthesen besser zu wirken (7). Generell ist die Bezeichnung „Immobilisation“ also nicht zutreffend, sondern man sollte eher von einer „motion restriction“ reden (8).
Sie können den intrakraniellen Druck (ICP) erhöhen und damit Patienten mit Schädel-Hirn Traumata (SHT) einen weiteren Schaden hinzufügen (9,10).
Weiters gibt es Untersuchungen, die zeigen, dass starre HWS-Orthesen Drehpunkte erzeugen, die die intervertebralen Bewegungen erhöhen können, was wiederum Verletzungen aufgrund von unphysiologischen Bewegungen machen kann (11).
Es ist weiters unwahrscheinlich, dass Bewegungen danach schwerwiegender in ihrem Verletzungsausmaß sind als das Primärtrauma (12).
Für das Brechen eines Wirbels müssen ca. 2000 N auf den Halswirbel einwirken. Das Herabhängen des Kopfes (4 kg) eines Bewusstlosen von einer Trage erzeugt vergleichsweise eine Kraft von 40 N. Das unterstützt die Theorie, dass das Sekundärtrauma nicht größer sein kann. (13)
3-25% der Rückenmarksverletzungen wiederum passieren sekundär, meistens aufgrund von unzureichendem Management wie einer inadäquaten Immobilisation (14). Hauswald et al. berichtet so in einer Studie, in der er retrospektiv zwei Patientengruppen verglichen hat, wovon die eine während des Transportes immobilisiert war und die andere nicht, dass erstere sogar ein erhöhtes Risiko einer neurologischen Verletzung hatte (13). Diese Studie war eindrucksvoll, weil sie in zwei unterschiedlichen Ländern durchgeführt wurde, wovon eines (die immobilisierte Gruppe) ein gutes präklinisches System hatte und die andere keines (die nicht-immobilisierte Gruppe).

Was sollen wir nun mit diesen Infos machen?
Bei Patienten, die wach sind und kommunizieren können, nicht intoxikiert sind, keine Schmerzen angeben und keinen Muskelhartspann in der HWS haben, sensomotorisch unauffällig sind und keine signifikanten Begleitverletzungen haben sollen laut einer Guideline der American Association for Neurological Surgeons nicht immobilisert werden (15). HWS-Immobilisationen haben sehr wohl ihre Berechtigung und können die Bewegungsradii einschränken, besonders bei instabilen Verletzungen – wenn auch nicht signifikant (6). Besonders aber erinnern sie einerseits den Patienten selbst sich weniger zu bewegen und andererseits auch die Helfer – prä-, sowie innerklinisch – mit dem Patienten vorsichtig umzugehen, besonders falls der Patient bewusstlos ist (6). Außerdem bringt die HWS-Orthese alleine nichts, wenn man nicht die restliche Wirbelsäule und den Kopf selbst zusätzlich mitimmobilisiert, besonders bei instabilen HWS-Verletzungen (16). Nicht umsonst gehören die Trauma-Drillinge (HWS-Immobilisation, Schaufeltrage und Vakuummatratze) zusammen und sollten auch nicht ohne die jeweils anderen angewandt werden.

 

Wichtig ist es bei der Anwendung der Halskrausen zu bedenken, dass diese auch möglicherweise schaden können, besonders wenn man keinen Wert auf adäquate Handhabung dieser legt. Unter Berücksichtigung der genannten Fallstricke ist es aber ein berechtigtes Tool um weitere Verletzungsrisiken der HWS zu minimieren. Man sollte aber auch bedenken, dass die spinale „motion restriction“ niemals lebensrettende Sofortmaßnahmen beim Traumapatienten verzögern darf (17).
Wenn man dann noch über den Tellerrand blickt, gibt es durchaus auch andere Wege sich an das Thema der „motion restriction“ zu nähern:
Bei den Norwegischen Guidelines zu diesem Thema bleibt es dem Anwender überlassen welches Tool er verwenden möchte: manuelle In-line Stabilisierung, head-blocks oder Halskrause, jeweils nach Abwägung von Pro und Kontra. Es wird aber auch erwähnt, dass die Halskrause nicht standardmäßig angewendet werden soll, eben aus den zuvor genannten Gründen. (17)
Keine der genannten Methoden zeigt sich in der Literatur vorteilhafter als die anderen, jedoch existieren eben Daten bezüglich möglicher Nachteile der Halskrause (18).
Auch das Consensus Statement des Royal College of Surgeons of Edinburgh sagt, dass In-Line Stabilisierung eine gute Alternative zur Halskrause ist, die bei falscher Anwendung schaden kann (19). Natürlich ist das aber während eines präklinischen Transportes kaum suffizient durchzuführen.
Sowohl die norwegischen Guidelines, wie auch dieses Statement sagen klar, dass eine motion restriction bei penetrierenden Traumata ohne neurologisches Defizit nicht erforderlich ist (17,19).

Limitationen:
Es gibt keine prospektiven, randomisierten Daten bei Lebenden zu diesem Thema, nur retrospektive Analysen oder Kadarverstudien, welche Bewusstlose immerhin „simulieren“ können, im Endeffekt aber keine verlässlichen Prognosen zulassen. Mangels adäquater Literatur zu diesem Thema ist es dennoch so, dass Guidelines die HWS-Immobilisation empfehlen, weil es auf den ersten Blick logischer erscheint, dass es mehr schaden würde bei möglichen HWS-Verletzungen keine Halskrause anzulegen. Grob gesagt gibt es Literatur, die über mögliche Schäden berichtet und nur wenig, die einen echten Benefit bestätigen (15). Trotzdem wird es mit niedrigem Evidenzgrad empfohlen. Diese Tatsache sollte von Anwendern bedacht und kritisch hinterfragt werden.

 

Also seid kritisch, wenn ihr das nächste Mal eine Halskrause anlegt und seht es nicht als selbstverständlichen Vorteil für den Patienten an, denn wie wir gesehen haben ist es das nicht immer.

 

„Criticism may not be agreeable, but it is necessary. It fulfils the same function as pain in the human body. It calls attention to an unhealthy state of things.“
W. Churchill

 

Literatur:

1. National Association of Emergency Medical Technicians (U.S.). Pre-Hospital Trauma Life Support Committee., American College of Surgeons. Committee on Trauma. PHTLS : prehospital trauma life support. Elsevier Mosby; 2007. 594 p.
2. Hoffman JR, Wolfson AB, Todd K, Mower WR. Selective cervical spine radiography in blunt trauma: methodology of the National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS). Ann Emerg Med. United States; 1998 Oct;32(4):461-9.
3. Hanson JA, Blackmore CC, Mann FA, Wilson AJ. Cervical Spine Injury. Am J Roentgenol. American Roentgen Ray Society; 2000 Mar;174(3):713-7.
4. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, Clement CM, Lesiuk H, De Maio VJ, et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA. United States; 2001 Oct;286(15):1841-8.
5. Hasler RM, Exadaktylos AK, Bouamra O, Benneker LM, Clancy M, Sieber R, et al. Epidemiology and predictors of cervical spine injury in adult major trauma patients : A multicenter cohort study. 2009;72(4):975-81.
6. Horodyski M, DiPaola C, Conrad B, Rechtine G. CERVICAL COLLARS ARE INSUFFICIENT FOR IMMOBILIZING AN UNSTABLE CERVICAL SPINE INJURY. JEM. Elsevier Inc.; 2011;41(5):513-9.
7. Latta L, Milne E, Richter D, Latta LL, Milne EL, Varkarakis GM, et al. The Stabilizing Effects of Different Orthoses in the Intact and Unstable Upper Cervical Spine : A Cadaver Study. 2001;(May).
8. Stanton D, Hardcastle T, Muhlbauer D, van Zyl D. Minerves et immobilisations: Recommandation tirée des meilleures pratiques sud-africaines. African J Emerg Med. African Federation for Emergency Medicine; 2017;7(1):4-8.
9. Davies G, Deakin C, Wilson A. The effect of a rigid collar on intracranial pressure. Injury. 1996;27(9):647-9.
10. Dunham CM, Brocker BP, Collier BD, Gemmel DJ. Risks associated with magnetic resonance imaging and cervical collar in comatose, blunt trauma patients with negative comprehensive cervical spine computed tomography and no apparent spinal deficit. Crit Care. BioMed Central; 2008;12(4):R89.
11. Lador R, Ben-Galim P, Hipp JA. Motion Within the Unstable Cervical Spine During Patient Maneuvering: The Neck Pivot-Shift Phenomenon. J Trauma Inj Infect Crit Care. 2011 Jan;70(1):247-51.
12. Hauswald M, Braude D. Spinal immobilization in trauma patients : is it really necessary ? 2002;566-70.
13. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omal Z. Out-of-hospital Spinal Immobilization : Its Effect on Neurologic Injury. 1998;5(3):214-9.
14. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Prehospital Use of Cervical Collars in Trauma Patients: A Critical Review. J Neurotrauma. 2014;31(6):531-40.
15. Theodore N, Hadley MN, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Hurlbert RJ, et al. Prehospital Cervical Spinal Immobilization After Trauma. Neurosurgery. Oxford University Press; 2013 Mar 1;72(suppl_3):22-34.
16. Ahn H, Singh J, Nathens A, Macdonald RD, Travers A, Tallon J, et al. Pre-Hospital Care Management of a Potential Spinal Cord Injured Patient : A Systematic Review of the Literature and Evidence-Based Guidelines. 2011;1361(August):1341-61.
17. Kornhall DK, Jørgensen JJ, Brommeland T, Hyldmo PK, Asbjørnsen H. The Norwegian guidelines for the prehospital management of adult trauma patients with potential spinal injury. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine; 2017;1-11.
18. MacDonald RD. Articles That May Change Your Practice: Spinal Immobilization. Air Med J. Air Medical Journal Associates; 2017;36(4):162-4.
19. Connor D, Porter K, Bloch M, Greaves I. Pre-hospital Spinal Immobilisation : An Initial Consensus Statement. :1-7.