e-Triage n°12 est de sortie… Partagez sans modération !




Newsletter e-triage n°12 – Septembre 2017



Edito

Les personnes animées d’une passion peuvent rendre le monde meilleur.
Steve Jobs

Rien n’est plus vrai en ce qui concerne les femmes et les hommes qui œuvrent dans le domaine de la santé, et plus particulièrement dans celui de l’urgence, là où le besoin est le plus pressant.
C’est vrai pour les soignants directs ou indirects, du secouriste premier répondant à l’enseignant universitaire élaborant les protocoles scientifiques, en passant par les infirmiers et médecins du préhospitalier. […]
Dr Jean-Claude Deslandes
Rédacteur en Chef

Actualité de l'urgence

Le rêve réaliste de Lars Wik au congrès Urgences 2017

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Connaissez-vous le signe de Frank ?

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Stratégie analgésique devant des fractures de côtes douloureuses

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Revue de presse

Annales françaises de médecine d’urgence
- Thrombolyse intraveineuse dans les infarctus cérébraux aigus dans un centre sans unité neuro-vasculaire.
- Physiopathologie et prise en charge de l’hypotension post-intubation (HPI) en séquence rapide.
- Prise en charge de la dyspnée aiguë suspecte d’insuffisance cardiaque.
Annals of Emergency Medicine
- Prise en charge des évènements hémorragiques chez les patients traités par du dabigatran pour une FA.
- Prise en charge aux urgences des fibrillations et flutters auriculaires.
- Lésion rénale aiguë après injection intra-veineuse de produit de contraste.
- Volume optimal de midazolam intra-nasal chez l’enfant.
- Prédiction des effets indésirables de la morphine aux urgences. Etude internationale.
- Le nitrite de sodium et le thiosulfate de sodium sont actifs dans les intoxications cyanés lorsqu’ils sont injectés en intra-musculaire.
- Devenir des sujets ayant ingéré de hautes concentrations de peroxide.
- Lidocaïne intra-nasale dans le traitement en urgence de la migraine.
- Antibiotiques en première intention versus chirurgie pour les appendicites. Etude pilote.
- Faut-il réaliser une ponction lombaire chez les enfants présentant des convulsions fébriles marquées ?
The American Journal of Emergency Medicine
- Propofol ou midazolam pour la sédation procédurale ?
- Fentanyl intranasal et protoxyde d’azote pour la réduction des fractures.
- Intérêt de la création d’une Unité de Soins Intensifs.
- Variations saisonnières de l’hypotranémie chez les personnes âgées.
- Intoxication salicylée et hémodialyse
- Evaluation du pronostic des traumatismes cérébraux inconscients : Intérêt de l’électro-encéphalogramme.
- Intubation trachéale et position proclive.
- Kétamine en première intention chez les patients agités aux urgences.
- Kétamine intranasal versus morphine IV, pour la prise en charge des coliques néphrétiques.
- Traumatisme thoracique sévère : échecs des drainages pleuraux décompressifs.
- Intubation trachéale avec un laryngoscope Macintosh ou utilisation d’un dispositif supra-glottique type i-GEL lorsqu’une immobilisation du rachis cervical est en place.
Journal Européen des Urgences et de Réanimation
- Le damage control pré-hospitalier n’est pas le scoop and run.
- Le garrot hémostatique
- Analgésie locorégionale en urgence chez l’adulte.
- Prise en charge d’un patient ayant des fractures de côtes.
- Prise en charge de la syncope.
- Les complications thromboemboliques post-traumatiques.
- Urgences en neuro-ophtalmologie.

Actualité de l'Arrêt Cardiaque

Arrêt Cardiaque
- Reducing Brain Injury After Cardiac Arrest
- Comment améliorer la survie !
- Nouvelle compression thoracique à deux pouces chez l’enfant
- Moment optimal pour injecter l’épinéphrine dans le cadre d’un arrêt cardiaque
- Intubation trachéale durant les compressions thoraciques.
- Intérêt d’un ballon occlusif aortique lors d’une RCP pour arrêt cardiaque non traumatique.

Retour sur les congrès

2ème Journée de Traumatologie
9 juin 2017, Marseille
Secours Santé
23 au 25 mars 2017, Vannes
SFMU et SAMU de France
31 mai - 2 juin, Porte Maillot

Agenda

Congrès – Réunions – Formations

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Formation

Test de connaissances

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Nouveaux ouvrages

Urgences Médicales
S’il est un ouvrage d’urgence connu, c’est bien « l’Axel Ellrodt ». Il a demandé, pour cette 6e (!) édition, à Nicolas Peschanski d’en assurer la coordination ...
Anesthésie Réanimation en chirurgie thoracique
Cet ouvrage, très spécialisé, concerne en premier chef les anesthésistes réanimateurs. Cependant, la richesse des informations fournies sur la physiologie...

Nouveauté

Cas clinique

Malaise mystérieux

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Intubation facilitée par un smart-phone

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Témoignage

Il y a un héros en chacun de nous

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Vous l’attendiez tous, la voilà : e-Triage n°11, la Newsletter de l’Urgence et des Urgentistes

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Edito

Ce qui fait la valeur de la science, c’est qu’elle est communicable.
Arthur Schopenhauer

La médecine d’urgence est une spécialité « jeune » qui a su s’imposer en quelques décennies comme une entité à part entière. Elle apporte une solution scientifiquement validée et cliniquement concrète à certaines situations médicales ou traumatiques demandant une réponse rapide et pertinente. En périphérie des autres spécialités, elle s’en différencie par un temps de réflexion et d’action court. […]
Jean-Claude Deslandes
Rédacteur en Chef

Actualité de l'urgence

Seringues électriques
La rubrique « actualité de l’urgence » de ce numéro est consacrée à un article paru dans « Critical Care Nurse » en août dernier et dont Bruno Garrigue est un des auteurs principaux.

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Revue de Presse

Anesthésie et Réanimation
- Prise en charge des traumatisés graves à la phase précoce.

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Annals of Emergency Medicine
- Préoxygénation aux urgences.
- Etomidate versus kétamine pour l’intubation à séquence rapide.
- Lopéramide, un médicament qui n’est pas innocent.
- Ingestion accidentelle par un enfant du liquide d’une cigarette électronique.
- Effets combinés de l’hypoxie et de l’hypotension sur la mortalité des traumatismes crâniens graves.
-Epilepsie primaire aux urgences : intérêt d’un encéphalogramme (EEG) précoce.
- Pour les sujets âgés, une visite aux urgences, sans hospitalisation en suivant, est souvent associée à une régression fonctionnelle.

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The American Journal of Emergency Medicine
- Score prédictif d’une insuffisance cardiaque congestive : le score de Brest
- Intérêt d’un entraînement fréquent à la pose d’un garrot tourniquet.
- Doses cumulatives de radiations chez les sujets souffrant d’un traumatisme fermé.

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Actualité de l'arrêt cardiaque

Dernières publications
- Contrôle de la température et durée du coma chez les survivants d’un arrêt cardiaque (AC).
- Intérêt d’une administration précoce d’épinéphrine dans les arrêts cardiaques préhospitaliers.
- Arrêt cardiaque extra hospitalier en relation avec une hémorragie intracrânienne.
- EtCO2 initial et devenir des arrêt cardiaques intra-hospitaliers.

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Retour sur les congrès

NAEMSP – National Association of Emergency Physicians
21 - 26 janvier 2017

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1ère Session de Formation de Médecine d’Urgence et de Catastrophe Héliportée

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Agenda

Congrès – Réunions – Formations

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Formation

Test de connaissances

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Nouveaux ouvrages

Guide de poche d’échographie cardiaque
Un échographiste cardiologue et un anesthésiste ont partagé leur expérience pour nous proposer un ouvrage de formation qui sera apprécié des spécialistes ...

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Manuel de médecine de catastrophe
Les services médicaux de secours français, adaptant avec bonheur dans le domaine civil la riche expérience du service de santé des armées, a été pionnier dans l’élaboration ...

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Urgences absolues
Peu d’ouvrages traitent spécifiquement des urgences absolues. Ces urgences mettant en péril immédiat la victime nécessitent une prise en charge optimale ...

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UR’G de garde
Dans cette 4ème édition, les protocoles d’Avicenne proposent des conduites pratiques et validées à tenir face à 144 pathologies. C’est peu de dire que les principales situations...

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RINSE – L’hypothermie se prend une douche froide… dans l’arrêt cardiaque pré-hospitalier.



Hypothermie et arrêt cardiaque extra-hospitalier

L'hypothermie thérapeutique après un arrêt cardiaque a été presque généralisée à partir de 2002, après que deux essais randomisés [mais avec de faibles cohortes et en non-aveugle (n = 77 et n = 273)] ont montré un bénéfice significatif de l'hypothermie après un arrêt cardiaque en fibrillation ventriculaire en dehors de l'hôpital. Les unités de soins intensifs ont rapidement adopté des protocoles agressifs nécessitant une forte contrainte en ressources pour gérer les besoins liés au refroidissement à 33°C.

TTM

En 2014, un essai beaucoup plus large et randomisé "Targeted Temperature Management" (TTM) avec 950 patients contredit les deux études initiales sur hypothermie, ne montrant aucun bénéfice du refroidissement à 33°C par rapport à un maintien stricte de la température à 36°C (essentiellement en assurant l'absence d'hyperthermie). Ainsi, pour les médecins et les centres qui ont accepté ces données plus convaincantes, les soins après arrêt cardiaque pourraient être devenus beaucoup plus simples.

Cependant, les contradicteurs de cette étude qui a fait le "buzz" en 2014 ont soutenu avec une certaine justesse scientifique que l'absence de bénéfices observés dans TTM ne résultait pas de l'absence d'efficacité de l'hypothermie car les patients n'avaient pas été suffisamment refroidis dans TTM. 

Et, voici que l'essai RINSE, publié dans Circulation en août 2016, semble aller dans le sens des résultats de TTM.

Les auteurs ont randomisé ~1200 patients en arrêt cardiaque hospitalisés en Australie, et soit soumis à une hypothermie thérapeutique initiale préhospitalière à l'aide de 2 litres de perfusion de NaCl 0,9% refroidie à 3°C, soit soumis aux soins préhospitaliers habituels. Tous les patients ont ensuite été transportés vers des centres de références où l'hypothermie thérapeutique correspondait au traitement standardisé post-arrêt cardiaque. Les températures cibles dans ces services de réanimation ont changé en cours d'essai suite à la publication de TTM, de nombreux centres passant d'une cible de 33°C à 36°C.

Que s'est-il passé dans RINSE ? 

Les patients en arrêt cardiaque présentant un rythme chocable et recevant la solution de sérum salé isotonique refroidie ont présenté un RACS dans 41% des cas alors que ceux bénéficiant d'un traitement standard atteignaient le retour de la circulation spontanée dans 50% des cas (p = 0,03).

Cependant, au décours de l'hospitalisation, des proportions équivalentes de patients ont survécu (10% contre 11% - p = 0,71).

Que peut-on en tirer comme enseignement ?

Tout le monde s'accorde à dire que l'hyperthermie doit être empêchée après un arrêt cardiaque car elle est associée à un mauvais pronostic neurologique. On estime également que les épisodes d'hyperthermie antérieurs à l'admission hospitalière sont particulièrement néfastes (par rapport aux épisodes survenant pendant le séjour en réanimation). Ainsi, tout le monde (détracteurs et promoteurs de l'étude TTM) s'accorde à dire qu'un contrôle de la température est souhaitable quelque soit le niveau d'hypothermie choisi. Par ailleurs, aucune preuve n'est assez forte pour suggérer qu'une méthode de refroidissement (soluté refroidi, hypothermie de surface par "couverture", bains froids ou combinaison) est meilleure qu'un autre.

L'essai RINSE n'apporte pas de réponse définitive. Cependant, compte tenu des contraintes représentées par la conservation et la stabilité thermique des solutés de perfusion en extra-hospitalier, plus de résultats d'essais cliniques sont nécessaires à l'établissement de recommandations concernant l'hypothermie thérapeutique pré-hospitalière.

L'article

Induction of Therapeutic Hypothermia During Out-of-Hospital Cardiac Arrest Using a Rapid Infusion of Cold Saline (The RINSE Trial). Circulation. August 2016. [PubMed]