Niedrige Blutdruckziele bei der Hirnblutung verbessern nicht das Outcome

Den Blutdruck bei der akuten intrazerebralen Blutung zu senken gehört schon zur präklinischen Therapie. Die noch aus dem Jahr 2008 stammende Leitlinie empfiehlt die Senkung um nicht mehr als 20%, das Update von 2012 ein Ziel von unter 140mmHg. Das muss nicht, ein Ziel von 140-180mmHg reicht, sagen die ATACH-2 Untersucher.


6832211 - pressure gauge under extreme stress with steam and red warning light

Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage.
N Engl J Med. 2016 Jun 8.
Die S1-Leitlinie aus dem Jahr 2008 sah noch für Hypertoniker eine Blutdrucksenkung unter 180mmHg, für nicht Hypertoniker unter 160mmHg um rund 20% des Ausgangswertes vor. In ihrer Überarbeitung 2012 wurden schon die Daten der ATACH-1 Studie und anderer Arbeitsgruppen mit einbezogen. Insbesondere in der INTERACT Studie schien sich anzudeuten, dass eine Senkung auf 140mmHg das Volumen der Blutung reduzieren könnte.

Nun bringt ATACH-2 etwa mehr Klarheit. Randomisiert und prospektiv im Studiendesign, wurden 1000 Patienten eingeschlossen. 500 in eine Standardtherapie-Gruppe mit einem Blutdruck-Ziel von 140-179 mmHg, 500 in eine Interventions-Gruppe, für die ein Ziel von 110 bis 139 mmHg systolisch gefordert wurde. Als Antihypertensivum war fest Nicardipin vorgesehen.
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Bei vergleichbaren Patientenkollektiven unterschieden sich die Gruppen in den de facto erreichten Blutdruckwerten deutlich
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Keine Unterschiede gab es jedoch im Outcome.
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Auch im Ausmaß der Leistungseinschränkung, wie üblich gemessen anhand der Rankin Skala, gab es keine Unterschiede

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Fazit

Die Senkung des Blutdruckes niedriger als bis 140 mmHg erscheint nicht sinnvoll. Es ist anzunehmen, dass eine Verringerung des Blutungsareales nicht zu einer Outcome-Verbesserung führen kann, wenn der Perfusionsdruck zu stark sinkt.

Notfallversorgung von ausländischen Patienten

Liebe Mitstreiter, letzte Woche hat mich eine eMail erreicht, in der eine hilfreiche Erleichterung bei der Kommunikation mit ausländischen Patienten vorgestellt wird.

Wir hatten uns zum Zeitpunkt der hohen Inanspruchnahme durch Flüchtlinge aus den Krisengebieten des Nahen Ostens ebenfalls mit dieser Thematik beschäftigt. Es gibt ja ein paar ganz interessante Lösungen (Übersetzungsprogramme, Fragebögen in verschiedenen Fragen etc.), aber letztendlich ist das Sehen des Patienten und das Verstehen seiner Worte unabdingbar. Als einer der häufigsten Gründe für medizinsche Fehler wird u.a. das nicht-Verstehen der Sprache thematisiert (siehe zB. hier).

Wir haben uns – ähnlich wie die Kollegen aus dem Schwarzwald – dann auch für das Videodolmetschen entschieden. Wirklich eine geniale Lösung, die sich durch die rasche Erreichbarkeit und die sehr kompetenten Dolmetscher bewährt hat.

Wer will mehr wissen? Gerne Kontaktaufnahme mit Kollegen Kumle oder auch uns.

Das war´s mal wieder aus dem verregneten Süden. Join again!

in situ simulation Workshop #smaccDUB

 

Ich sitze gerade am Dubliner Flughafen und versuche ein paar Gedanken/take home points bezüglich des in situ simulation Workshops, den ich mit meinem Freund Martin besucht habe, zusammenzufassen.Ich muss zugeben, dass es wirklich einer der besten Workshops war, an denen ich bis jetzt teilgenommen habe. Wenn ich darüber nachdenke, warum das so war, kommen mir drei Gründe in den Sinn: 

  1. Vorbereitung  auf den Kurs:
    auch wenn es mich währenddessen nicht gerade erheitert hat und ich ziemlich gut in Prokrastination bin: es macht einfach Sinn. Man bereitet sich mental auf den Workshop vor, weiß worum es gehen wird liest sich ein und vertieft Lernpunkte.
  2. Struktur:
    striktes Zeitmanagement und Sessions mit klaren Lernzielen
  3. Multi media Einsatz:
    Auch wenn es sich um eine sehr moderne Veranstaltung mit viel Hightech handelte, wurden auch andere Medien benutzt: Flip charts, Diskussionsgruppen, eine kurze Schauspieleinlage und (gute) Powerpointpräsentationen oder auch nur Stift und Papier. Trotz relativ großer Teilnehmerzahl war (Inter-) Aktivität und Aufmerksamkeit stets gegeben.

Negativ anzumerken wäre, dass es bis dato keine Feedbackmöglichkeit gab. Unerlässlich meiner Meinung nach, denn man will ja nicht nur hören was gut gelungen war, sondern etwaige Verbesserungsvorschläge erfahren.

Im Workshop wurden verschiedene Themen bearbeitet. Von der Evidenz der Simulation über das Erstellen eigener Szenarien und vieles, vieles mehr.  In einer Diskussiongruppe wurden verschiedene Fragestellungen (wie intergriere ich Ultraschall in die Simulation, wie Schrittmacherszenarien etc.?) erörtert.

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Nun zu den eigentlichen Lernpunkten:

  1. Aller Anfang ist schwer. Wenn man ein Simulationstraining in der eigenen Abteilung aufbauen möchte: Versuche deine Vorgesetzten (auch von anderen Berufsgruppen) mit an Board zu bekommen.Vielleicht nehmen sie sogar teil. Du brauchst ihre Unterstützung! Fang das Simtraining mit motivierten Leuten an. Weitere folgen sobald sie die Sinnhaftigkeit des Trainings erkennen.Denke an Kotters 8 Stufen zur Veränderung.
  2. Vorbereitung und Design des Szenarios. Erarbeite klare Lernziele und benenne diese auch. Beachte jeden einzelnen Punkt des Szenarios. Es sollte nie (durch schlechtes Design bedingt) ins Stottern kommen. Erstelle für jedes Szenario Checklisten! Somit sollte es nicht vorkommen, dass die Technik versagt oder Equipment fehlt. Denke auch an Abbruchkriterien und potentielle Gefahren und teile diese den Teilnehmern vor dem Start mit. Auch wichtig vor dem Start: die Teilnehmer müssen das Equipment, die Geräte und die Puppe vorher kennen. Es ist auch wichtig separates Equipment für das Simulationstraining und Patientenversorgung zu haben. Verwechslungen können fatale Folgen haben. Eine eigene Kiste für Simulationen wäre hier denkbar.
  3. Interprofessionalität: Bei einem Simtraining sollte für jeden etwas dabei sein. Dementsprechend sollte das Szenario ausgearbeitet werden. Das bedeutet: Erstelle Lernziele auch für Pflegepersonal, OP Mannschaft etc., die Aufgaben sollten realistisch sein. Hier ist es sinnvoll für die Planung die entsprechende Berufsgruppe zu involvieren.
  4. Der Confederate. Der Confederate  ist jemand innerhalb des Simteams, der bei Bedarf das Team in die richtige Richtung lenkt. Nicht als Teamleader, sondern nur unterstützend, wenn es mal nicht so rund läuft. Integriere jemanden in das Team der diese Rolle übernimmt.
  5. Realismus ins Szenario bringen. Bei einer Diskussionsgruppe bekamen Martin und ich die Aufgabe uns Gedanken darüber zu machen wie man Ultraschall in ein Szenario integriert. Diesbezüglich gibt es mehrere Sachen zu bedenken:
    Soll man Bilder interpretieren und auf deren Basis Entscheidungen treffen oder aber steht die sinnvolle Positionierung des Ultraschallgeräts im Raum, die korrekte Haltung des Schallkopfs etc. im Vordergrund. Die gleichzeitige Übung beider Aspekte sprengt wahrscheinlich den Rahmen eines Szenarios.

Lesenswert auch dieser Beitrag.
Diese Seite von Kangaroo Island Doctor ist ebenfalls nützlich

Auch zu beachten ist, wie man das Bild herzeigt. Als Videoschleife an der Maschine per se, als Tablet auf der Maschine, als ausgedrucktes Foto?

6.  ungeeignete Puppe. Wir wissen es alle: die leistbaren, uns zur Verfügung stehenden Puppen sind oft nicht optimal. Es gibt eine Erwachsenenversion, ein Baby und hier und da ein ca. 10 jähriges Kind. Was aber, wenn man etwas anderes simulieren möchte? Ein 5- jähriges Kind, einen adipösen Patienten? Folgende Lösungsvorschläge sind erarbeitet worden:

  • Zeigen eines Patientenvideos im Vorhinein, damit die Teilnehmer ein Gefühl für das jeweilige Alter, Geschlecht, Pathologie etc. bekommen. Hierfür ist reeldx.com eine brauchbare Seite.
  • Ein Foto ausdrucken
  • Oder einfach eine Maske kaufen wie es Chris Nickson für seine Adipositasszenarien macht:

chris nickson

7. Pausieren bei Bedarf. Oft wird der Fluss unterbrochen, wenn man von einem lebenden, simulierten Patienten auf die Puppe umsteigt. Hilfreich ist das Pausieren sowie das Diskutieren des Szenarios und erst anschließend mit der Puppe weiterzumachen.

8 . ANTS. Für die Anästhesisten unter uns: ANTS ist eine Möglichkeit seine non technical skills zu üben.

9. Debriefen ist das Um und Auf: schwierig, aber unerlässlich. Hierbei wird das vermittelt, was die Teilnehmer aus dem Szenario mitnehmen. Aber auch wie sie sich fühlen. Deswegen achte auf deine verbale und nonverbale Sprache, bestärke positiv. Als ungeübter Debriefer ist es auch wichtig sich gegenseitig zu feedbacken oder einen Kurs zu besuchen. FFAST wurde von den Vortragenden empfohlen.  Der ERC empfiehlt „Die Lernkonversation“ als Feedbackwerkzeug.

twitter smaccsim

Falls euer Interesse an Simulationstraining geweckt worden ist, schaut euch auch diese Seite an oder schreibt eure Tipps, Tricks und Erfahrungen in die Kommentare.

P.S.: Für all diejenigen, die noch nicht wissen welche Fortbildungen sie nächstes Jahr besuchen möchten: SMACC kommt nach Berlin!


EuSEM Refresher Course 7 – Young Emergency Doctors

Die europäischen Young Emergency Medicine Doctors (YEMD) der Europäischen Notfallmedizingesellschaft (EuSEM) präsentieren den 7. EuSEM Refresher-Course.

Das spannende Thema des diesjährigen Kurses lautet “Updates and Pearls of Pediatric Emergency Medicine“, die Zielgruppe sind junge Notfallmediziner.

Unterrichtet von einer international bekannten Experten-Faculty findet der Kurs diesmal im “Mater Dei” Krankenhaus in Malta statt.

Mehr Informationen zum Kurs finden sich unter refreshercourse.org und foam-europe.org.

Rebalancierte Hämostase

Standardgerinnungstests bei Patienten mit (fortgeschrittener) Lebererkrankung zeigen oft abnorme Werte, die in Richtung Blutungsneigung (verlängerte aPTT, erhöhter INR, verminderte Thrombozyten) tendieren. Trotzdem haben diese Patienten selten spontane Blutungen (ohne spezifischen Trigger). Warum ist das so? Modernere Gerinnungstests weisen darauf hin, dass es bei diesen Patienten zu einer „rebalancierten Hämostase“ kommt:

 

Zur Wiederholung: Die Leber spielt eine zentrale Rolle da sie sowohl Gerinnungsfaktoren als auch Proteine, die an der Fibrinolyse beteiligt sind, bildet. Darüber hinaus produziert die Leber Thrombopoietin, welches für die Thrombozytenproduktion aus Megakaryozyten verantwortlich ist.
Unsere Gerinnung läuft in 3 Phasen ab: Primäre Hämostase – sekundäre Hämostase – Fibrinolyse. Eine Lebererkrankung betrifft all diese 3 Phasen und hat somit großen Einfluss auf unser Gerinnungssystem: Verminderte Gerinnungsfaktoren und Thrombozytenzahl auf der einen Seite, kompensatorische vermehrte Synthese von prokoagulatorischen Proteinen auf der anderen Seite.

Prokoagulatorische und antikoagulatorische Maßnahmen halten sich somit die Waage und bilden ein instabiles Gleichgewicht:

 

Veränderungen die Thrombosen fördern

Veränderungen die Blutungen fördern

Synthesestörung von antikoagulatorischen Proteinen Synthesestörung von prokoagulatorischen Proteinen

mit Fortschritt der Krankheit kommt es zu einer Verminderung der Aktivität der prokoagulatorischen Proteine auf 20-46%

 

vermehrte Produktion des von Willebrand Faktors (proportional zur Lebererkrankung) Verminderte Thrombozytenzahl durch

·      Pooling und Sequestration in Milz

·      verminderter Lebensdauer wegen Splenomegalie

·      verminderte Produktion wegen verminderter Thrombopoetinsynthese in der Leber

·      es sind jedoch eine minimale Anzahl von 50-60 x 10 9 Thrombozyten nötig um einen Thrombinburst so generieren

·      (immunologischer Mechanismus mit Gp IIb/IIIa Antikörper)

vermehrte Produktion von F VIII Verminderte Synthesestörung von Faktoren II, V, VII, IX, X, XI, XIII

Dies führt zu einem vermindertem Quick, auch die aPTT kann betroffen sein

 

verminderte Spiegel von Protein C,S, Plasminogen und Antithrombin

 

 

 

 

Brücke .001

The rebalanced state can be likened to a tightrope crossing a gorge compared with a highway; there is much less room for upsets. (1)

 

Trotz erhöhtem INR und verminderten prokoagulatorischen Faktoren scheinen Patienten mit Zirrhose –im Gegensatz zu Patienten mit angeborenen Gerinnungsstörungen – kein erhöhtes Risiko für spontane Blutungen zu haben. Die Ursachen der Ösophagusvarizenblutung zum Beispiel, scheint vielmehr eine Konsequenz aus lokalen Gefäßabnormitäten und einem erhöhten portalen Druck zu sein. Die Rolle der gestörten Hämostase diesbezüglich ist fraglich. Auch große Eingriffe wie Lebertransplantationen werden ohne Korrektur der Gerinnungsstörung durchgeführt. Hier ein Zitat der Autoren:

 

We believe that a major surgical procedure such as liver transplantation would never be possible in a patient with a true coagulopathic state, such as a patient with hemophilia, without correction of the coagulopathy with factor concentrates or blood product transfusion…. Abnormal hemostasis tests in patients with liver disease are thus not indicative of a bleeding tendency, and increasing experience from liver transplantation surgery clearly demonstrates that preoperative correction of these laboratory abnormalities does not reduce, and may in fact promote, bleeding. (2)

 

Vergleich zu gesunden Personen haben diese Patienten sogar ein erhöhtes Risiko eine tiefe Venenthrombose zu bekommen. Störungen wie eine Infektion oder Urämie können dieses instabile Gleichgewicht jedoch in die eine (Blutung) oder andere (Thrombose) Richtung verlagern.

 

Ein weiteres Problem ist, dass unsere Standardgerinnungstests weder das gesamte Bild der Gerinnung repräsentieren noch werden kompensatorische Mechanismen wie eine Erhöhung des vWF oder die Protein C Aktivität miteinbezogen. Außerdem wurden sie für ganz andere Aufgabenstellungen designed (z.B. OAK-Einstellung). Vielmehr geben sie uns nur Informationen über kleine Teile der Gerinnungskaskade:

 

Test

untersuchtes System Stärken

Schwächen

INR

klassischer prokoagulatorischer extrinsischer Pfad Leicht erhältlich, schnell, billig, gute Korrelation mit Schwere der Lebererkrankung Hohe Variabilität zwischen verschiedenen Labors, keine Vorhersage über Blutungsrisiko, nur schmales Fenster des  prokoagulatorischen Systems wird gemessen

aPTT

klassischer prokoagulatorischer intrinsischer Pfad Leicht erhältlich, schnell, billig, kann angeborene Faktorenmängel detektieren reflektiert normalerweise keine hepatische Dysfunktion, nur schmales Fenster des  prokoagulatorischen Systems wird gemessen

Thrombozytenzahl

Thrombozyten Leicht erhältlich, schnell, billig, klinische Korrelation mit Blutungen bei Anzahl < 60 x 109/L Gibt keine Aussage über Thrombozytenfunktion, nicht brauchbar zur Vorhersage von Blutungen bei höherer Anzahl

(Nach Tab 1. aus (1) Es empfiehlt sich die ganze Tabelle mit vielen weiteren Test, deren Stärken und Schwächen, anzusehen)

 

Die Risikostratifizierung für Eingriffe ist schwierig und der INR unbrauchbar.

Die Autoren beschreiben, dass der INR häufig dazu verwendet wird das Blutungsrisiko für Eingriffe vorherzusagen obwohl der INR nur einen kleinen Teil der Gerinnung widerspiegelt und es zahlreiche Publikationen gibt die das Fehlen an Nützlichkeit des INR zur Vorhersage von Blutungen bei zahlreichen Eingriffen bestätigen (ua: Leber- und Nierenbiopsien, ZVK-Anlage, Zahnextraktionen, koronare Herzkatheteruntersuchungen, Koloskopie mit Polypektomie uvm.).

Dies wird mit der leichten Verfügbarkeit, das Fehlen einer etablierten Alternative und dem Missverständnis seiner Bedeutung erklärt.

 

Wie kann man das Blutungsrisiko sonst vorhersagen? Schwierig:

Thrombozytenzahl: es gibt physiologische Hinweise, dass eine Thrombozytenzahl von 50 – 60 x 109 / L ausreicht um einen Thrombinburst zu fördern und die Gerinnungskaskade zu entfachen. (über 100 x 109 / L wird nicht mehr wesentlich mehr Thrombin ausgeschüttet)

Thrombozytenfunktionstests: sind nicht immer verfügbar und brauchen eine normale Thrombozytenzahl um adäquate Testergebnisse zu liefern. Ihre Rolle bei Lebererkrankungen ist zurzeit noch unklar.

vWF– Faktor-VIII-Komplex Spiegel: korrelieren mit endothelialer Dysfunktion bei Zirrhosepatienten und sind ein unabhängiger Risikofaktor für Komplikationen bei portaler Hypertension. Nicht jedoch für Blutungen allein.

Fibrinogenspiegel: variieren bei Zirrhotikern stark und es scheint keine klare Korrelation zwischen Fibrinogenspiegeln und Blutungen bei Lebererkrankungen zu geben (Ausnahme: DIC). Da Fibrinogen ein akute Phase Protein ist schwankt der Fibrinogenspiegel stark.

Thrombelastographie: Diese Methode bildet die gesamte Gerinnung – von der primären Hämostase bis zu Fibrinolyse – ab. Laut Autoren jedoch gibt es zurzeit noch keine ausreichende Validierung bei Patienten mit Lebererkrankung.

 

Dieser Artikel gibt auch Überlegungen zu häufigen klinischen Szenarien (Portalvenenthrombose, TVT/PAE, akutes Leberversagen).
Bezüglich invasiver Eingriffe wurden folgende Punkte empfohlen: (aus (1) Tab 2).

  • abhängig vom Risiko des Eingriffs sollte die Thrombozytenzahl auf mindestens 50-60 x 109 /L (hohes Risiko) bzw. eher 100 x 109 /L (sehr hohes Risiko) angehoben werden
  • Schleimhautblutungen an den Punktionsstellen nach invasiven Eingriffe können ein Hinweis für Hyperfibrinolyse sein
  • Zugrundeliegende Störungen (Infektion, Nierenversagen etc.) sollten vor einem elektiven Eingriff aggressiv therapiert werden
  • DDAVP intranasal könnte eine effektive prophylaktische Maßnahme bei Eingriffen wie Zahnextraktionen sein
  • ein moderat erhöhter INR (<3) sollte kein Maß für erhöhtes Blutungsrisiko darstellen
  • rFVIIa sollte zur Prophylaxe vermieden werden, außer bei höchst Risiko-Eingriffen

 

Ösophagusvarizenblutung:

  • Zielwert bei TK-Transfusionen: > 56 x 10 9/L
  • Fibrinogen bei 100 mg/dL halten
  • Ziel-Hb: 7-8 g/dl
  • Übertransfusion vermeiden um den portalen Druck nicht zu erhöhen

 

Zusammenfassend aus diesen beiden Artikeln kann man schließen, dass:

 

  • das Dogma, Patienten mit Lebererkrankung zu Blutungen tendieren, nicht durch Evidenz unterstützt wird
  • ein Gleichgewicht besteht aber instabiler ist
  • diese Patienten anfälliger sowohl für thrombotische Ereignisse als auch für Blutungen sind
  • diese Komplikationen von Standardgerinnungstests nicht vorausgesagt werden können
  • eine Routinekorrektur mit Blutprodukten nicht nötig ist und eventuell sogar mehr schadet als nutzt
  • mehr Forschung notwendig ist, um die Versorgung für diese Population zu optimieren.