Münchhausen and more: Land unter … und wie ich doch wieder aufstehen kann

Teilweise hat man den Eindruck, dass die Tage in der Notaufnahme nicht mehr enden wollen. Nicht die Patientenversorgung macht den Druck, nein, die steigenden Patientenzahlen und die übervollen Krankenhäuser. Man ist nicht mehr manövrierfähig ….

Und trotzdem muss es weitergehen … und es wird weitergehen! Dazu gibt es eine Klasse Unterstützung: In unserer Ausbildung erfahren wir viel über Erkrankungen, über Pathologien und Pathophysiologien und in reformierten Studiengängen wird zwischenzeitlich auch “Feedback”, “Selbstorganisation” und vieles mehr gelehrt. Was abgeht, und in der heutigen Zeit ungemein wichtig ist, bleibt trotzdem auf der Strecke.

Dem Thema Führung (“Leadership”) hat sich schon seit Jahren eine Gruppe um Dr. B. Hogan, die langjährige Präsidentin der DGINA und jetzige Präsidentin der EUSEM, gewidmet. Ursprünglich von Ihr und anderen initiiert, wurde das Format immer professioneller und ist zwischenzeitlich ein Gemeinschaftsprojekt der Uni Witten-Herdecke und der DGINA.

Und was soll ich sagen. Ein spannendes Format, das auch in 2015 fortgeführt wird. Wer mehr wissen möchte, meldet sich einfach. Everybody is welcome! Und weitere Infos gibt es auch hier bei Facebook

Kurz vorgestellt: Einsatz des Larynxtubus durch Rettungsassistenten reduziert Unterbrechungen der Reanimation

Neben suffizienten Thoraxkompressionen sind vor allem die Unterbrechungen zwischen den Kompressionsphasen ein relevanter Faktor für das Überleben von Patienten mit Kreislaufstillstand. Dabei tragen besonders Defibrillation, EKG-Analyse und Intubation maßgeblich zu einer erhöhten No-Flow-Zeit bei. Um die Unterbrechungen so gering wie möglich zu halten und somit die Überlebenschance von Patienten zu verbessern untersuchte eine aktuelle Studie den Einfluss des Atemwegsmanagements durch Rettungsassistenten auf die No-Flow-Zeit. 

 
Einsatz des Larynxtubus durch Rettungsassistenten reduziert Unterbrechungen der Reanimation
Notfall Rettungsmed 2015 Jan 11;141(18):1-6.

 
Im Gegensatz zu bereits bestehenden Untersuchungen betrachteten die Forscher hierbei nicht den Larynxtubus im Vergleich zur Intubation sondern zur konventionellen Beutel-Masken-Beatmung. Insgesamt untersuchte die Arbeitsgruppe um R.-P. Lukas 54 Reanimationen bei denen die Rettungswagenbesatzung mindestens 5 Minuten vor dem Notarzt am Einsatzort eintraf. In 27 Fällen erfolgte das Atemwegsmanagement durch die Verwendung der Beutel-Masken-Beatmung und in den anderen 27 Fällen durch Platzierung eines Larynxtubus. Bei allen Patienten erfolgte eine Reanimation nach den ERC Leitlinien 2010 mit 30 Thoraxkompressionen und 2 Beatmungen. Dabei konnte die No-Flow-Zeit durch Verwendung des Larynxtubus signifikant von 12,47% auf 8,19% (um 1/3) reduziert werden. 

 
Fazit
Durch Verwendung des Larynxtubus lässt sich die No-Flow-Zeit im Vergleich zur Beutel-Masken-Beatmung um 1/3 reduzieren. Obwohl in der vorliegenden Studie das Outcome der Patienten nicht untersucht wurde ist aufgrund bereits exsistierender Studien anzunehmen, dass die Reduzierung der Unterbrechungen bei der Reanimation mit einem verbesserten Überleben einhergeht. Der Einsatz des Larynxtubus durch Rettungsassistenten scheint als primärer Atemweg Vorteile für das Outcome zu bieten.

 
Flow is brain
No flow is no brain

 

Die Leitlinien 2015 – Ein Preview

Am 15. Oktober 2015 werden ILCOR, ERC und AHA ihre neuen Leitlinien zur Reanimation veröffentlichen. Auch wenn es bis zur finalen Version noch einige Zeit dauert, bekommen die neuen Leitlinien in den wissenschaftlichen Konferenzen immer mehr Gestalt. Wir geben euch einen Überblick über den aktuellen Stand und wagen eine kleine Vorschau.

Um den Prozess ein bischen besser zu verstehen, muss an dieser Stelle einmal ganz kurz erklärt werden wie Leitlinien überhaupt entstehen. ILCOR, der internationale Dachverband der Reanimationsgesellschaften, entwickelt zu allen Bereichen der Reanimation Fragen, die die aktuellen Leitlinien vor dem Hintergrund der neuen wissenschaftlichen Erkentnisse kritisch betrachten sollen. Eine Übersicht über die Themen und Fragen findet ihr auf der Seite der ILCOR. Die Frage wird anschließend einem Expertenkremium übergeben, welches sich mit der aktuellen Literatur zu dem Thema beschäftigt und eine Empfehlung auspricht. An dieser Stelle stehen wir aktuell. Am 02. bis 05. Februar 2015 findet die internationale Koferenz zur Konsensfindung statt in der die Empfehlungen der Expertenteams betrachtet, diskutiert und abgestimmt werden. Hieraus resultieren die Empfehlungen der ILCOR für das Jahr 2015 aus denen die kontinentalen Gesellschaften (für uns das ERC) die endgültigen Leitlinien erstellen.

Es kann also durchaus sein, dass die Leitlinien 2015 nicht 1 zu 1 das beinhalten was die ILCOR-Experten aktuell empfehlen. Darum können wir an dieser Stelle nur einen vagen Ausblick riskieren.

Kompressionsfrequenz
Es gab ja einige Hinweise darauf, dass eine Kompressionsrate von 100-120  vielleicht noch nicht das Ende der Entwicklung ist. Die aktuelle Datenlage für eine höhere Kompressionsfrequenz wird aber zur Zeit als zu schwach angesehen, sodass die Empfehlung aktuell weiterhin bei 100-120 Kompressionen pro Minute liegt. Die Evidenz für diese Empfehlung ist allerdings schwach, sodass sich hier noch mögliche Änderungen ergeben könnten. SEERS-Link

Kompressions-/Ventilations-Verhältnis
Auch hier bleibt erstmal alles beim Alten. Aufgrund fehlender Untersuchungen seit den Leitlinien 2010 empfehlt die Expertengruppe weiterhin ein Kompressions-/Ventilations-Verhätnis von 30:2. SEERS-Link

Adrenalin-Gabe zur Reanimation
Die wissenschaftlichen Erkenntnisse der letzten Jahre haben ja für große Wellen gesorgt und die Frage gestellt, ob Adrenalin noch Platz in der Reanimationsbehandlung hat (siehe auch: Gabe von Adrenalin bei der Reanimation). Die Experten der ILCOR empfehlen an dieser Stelle weiterhin die Gabe von Adrenalin, senken aber den Evidenzgrad auf “schwache Empfehlung”. Gleichzeitig räumen sie in ihrem Statement ein, dass sie unsicher sind, inwiefern die neuen Erkenntnisse zum Langzeitüberlegen mit denen des Kurzzeitüberlebens zu vergleichen sind. Hier ist also noch viel Raum für Diskussion und Veränderung bis zu den endgültigen Leitlinien 2015. SEERS-Link

Sauerstoffgabe nach ROSC
Mit einer starken Empfehlung sollen sowohl Hypoxie als auch Hyperoxie nach wiedereinsetzten eines Spontankreislaufes (ROSC) verhindert werden. Bis die Messung einer Sauerstoffsättigung möglich ist, sollen 100% Sauerstoff verabreicht werden. Sobald eine adäquate Möglichkeit zur Messung des Sauerstoffgehalts im Blut vorhanden ist, soll die Sauerstoffgabe an den Bedarf angepasst werden. SEERS-Link

 

stay tuned for more!

 

 

 

 

 

 

Kurz vorgestellt: Mal nüchtern – die wollen doch nicht, die Anästhesisten, oder?

Ob der Kaffee 2 Stunden vor der OP ein Kaffee, oder ein Tee, mit Milch, oder ohne war, das interessiert die Ansthesisten doch nur aus Neid, oder?

Nein, sagen Okabe et al. und sehen mal nach

Determinants of liquid gastric emptying: comparisons between milk and isocalorically adjusted clear fluids

British Journal of Anaesthesia 114 (1): 77–82 (2015);

 

5 verschiedene Getränke gleichen Volumens, aber mit unterschiedlichem Kaloriengehalt wurden 8 gesunden Freiwilligen zum Trinken gegeben und in Folge der Magen sonographisch dargestellt.

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Das Magenvolumen wurde aus dem sagittalen Anschnitt berechnet.

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Wasser war schon 30 Minuten nach Ingestion aus dem Magen verschwunden, Oragensaft und ein Wasser/Milch-Gemisch nach 2 Stunden.

Die vollkalorische Milch, oder der um Kalorien angereicherte Orangensaft ließen es ein wenig geruhsamer angehen und waren immerhin fast zur Hälfte noch aspirationsbereit. Ergänzt man durch Angst, verzögere Magenentleerung oder einen supraglottischen Atemweg, so ist die Wartezeit von mehr als 2 Stunden bei kalorienhaltigen Getränken wohl mehr als angebracht.

 

Fazit:

Die Magenentleerung hat wenig mit Viskosität, pH oder Farbe von Getränken zu tun. Die Entleerung richtet sich aber augenscheinlich nach dem Kaloriengehalt. Wer seinen Kaffee blond und süß schätzt wird wohl präoperativ länger auf ihn verzichten müssen als die “Höllen”-Fraktion.

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Zeit für den Patienten noch eine rauchen zu gehen…

Never forget tetanus!

Gutes Neues Jahr allerseits!

Habe einen Interessanten Fallbericht aus dem Lancet zugesendet bekommen:

Eine ältere, demente Patientin entwickelt generalisierte Steifheit, Opisthotonus, Extension der unteren Extremität und einen Risus Sardonicus. Insbesondere bei Lärm, Licht etc.

Die Symptomatik der Patientin mit sakralen Druckulcera und Symptomen einer Sepsis wird zunächst im Rahmen eines Delirs bzw. im Rahmen des sich verschlechternden Allgemeinzustands interpretiert. Die Symptome sind jedoch auch typisch für Tetanus. Eine weitergeführte Anamnese zeigt auf, dass eine Reimmunisierung in den letzten 30 Jahren nicht erfolgt war. Als Eintrittsstelle werden die offenen Druckulcera benannt.

Trotz Therapie bei V.a. Tetanus verstirbt die Patientin aufgrund ihrer Komorbiditäten.

Wichtige Botschaft des Artikels ist, dass das klinische Bild des Tetanus weiter existent ist und man daran denken muss. Gleichzeitig auch ein Hinweis auf ausreichende Immunisierung zu achten!

Kurz vorgestellt: Was wir schon immer über das Lysefenster beim Schlaganfall wussten.

Ich weiss nicht, wie es Euch geht, aber zwischen “Schlaganfall – ein Notfall” und dem Stichwort “Apoplex” auf dem Melder klafft bei mir immernoch eine Glaubenslücke. Liegt sicher daran, dass ich Patienten nur bis zur Übergabe (oder der Abfahrt des RTW in diese Richtung) sehe. Folgender Artikel hat mir nochmal etwas Glauben geschenkt.

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Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the eff ects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials.

Lancet 2014; 384: 1929–35

 

Emberson et al. fassen statistisch aufwändig Patientendaten aus (allen) 9 “Alteplase-Lyse bei Schlaganfall”-Studien zusammen. Ein “gutes Outcome” definierten sie als nicht signifikante Einschränkung 3-6 Monate nach Ereigniss, entsprechend Rankin-Skala 0 oder 1.

Sie wollten insbesondere die Abhängigkeit vom Zeitintervall zwischen Symptombeginn und Lyse, sowie den Effekt bei alten Patienten und schweren Schlaganfällen untersuchen.

Ergebnis 1:

Bis 6 Stunden nach Symptombeginn (konservativ gerechnet 5 Stunden) verbessert die Lyse das Outcome.

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Ergebnis 2:

Das Alter ist egal. Alteplase-Lyse ist bei alten Patienten und schweren Fällen (hoher National Institutes of Health Stroke Scale NIHSS-Wert ) ebenso gut wirksam (vielleicht sogar besser….)

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Ergebnis 3:

Die Lyse erhöht zunächst die Mortalität, rettet im Verlauf aber mehr leben.

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Fazit:

Wenn im Zeitfenster, dann ist Schlaganfall ein Notfall. Eine zügige Lyse rettet langfristig Leben und hilft, dieses zu erleben und selbstbestimmt zu gestalten.

Es hilft jedoch kein Notarzt, sondern Diesel und gute Schnittstellen.