Das SBAR Konzept

Unlängst hab ich das SBAR Konzept den Kollegen an der Uni-Klinik Graz vorgestellt und darf jetzt auch mein diesbezüglich erarbeitetes Wissen an die zahlreichen FOAMina-Leser weitergeben. Herzlichen Dank !

Also es geht um das SBAR Konzept. Ein nicht unwesentliches TOP Thema in der Anästhesie!

Wir sind uns alle sicherlich einig dass wir in einem Hochrisikobereich arbeiten, in dem ständige Aufmerksamkeit und unabdingbare Kompetenz gefordert wird, wir diesen Anforderungen aufgrund von „Human factors“ wie Übermüdung. Stress, hoher Arbeitsbelastung und personellem sowie wirtschaftlichem Druck (kurze Schnitt-Naht Zeiten, überlappendes Auflegen etc.) nicht immer gerecht werden können und somit Fehler „passieren“.

Einer der Hauptgründe für „Fehler“ in der Medizin sind schlechte und unzureichende Kommunikation sowie ständige Störfaktoren wie – ihr werdet es alle aus eurem Arbeitsalltag kennen – Ablenkungen jeglicher Art: Telefon läutet, Geräuschpegel, Zeitdruck etc.

Hinter dem SBAR Konzept steht nun ein koordiniertes, standardisiertes Übergabeprotokoll mit „Leitstrukturen“ für eine bestmögliche Patientenübergabe. Egal ob von Arzt zu Pflegepersonal oder Arzt zu Arzt! Dieses System lässt sich individuell an die Gegebenheiten des Hauses anpassen und soll einen sicheren Leitfaden für den „Übergebenden“ darstellen.

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Der gesamte Artikel findet sich hier!

Viel Erfolg beim Nachlesen und Umsetzen in eurer Klinik!

 

Literatur:

Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2016; 51(02): 136-137
DOI: 10.1055/s-0042-101190

 

 


Welches Triage System ist das Richtige?

In Deutschland wurde zwischenzeitlich von zahlreichen Notaufnahmen ein fünf-stufiges Triagesystem eingeführt. Die Einführung dieses Instruments trägt enorm bei, die Notfallmedizin in Deutschland weiter zu professionalisieren …

Vor kurzem wurde ein Übersichtsartikel in der Med. Klinik – Notfall- und Intensivmedizin zu dieser Thematik publiziert, der aus nicht nur aus meiner Sicht sehr einseitig die Bedeutung des MTS thematisiert. Wie viele von Euch wissen, arbeite ich eng mit Florian Grossmann, Christian Nickel und Roland Bingisser aus Basel zusammen, die wesentlich zur Einführung des ESI in deutschsprachigen Ländern beigetragen haben. Wir haben gemeinsam zwei Leserbriefe zu dieser Thematik angefertigt. Um Ihnen einen Überblick in dieser Diskussion zu geben, erlauben wir uns gemeinsam, nach Initiative von Florian, die Inhalte nochmals kurz zusammenzufassen (Texte erstellt von Florian und Christian, und von Roland und mir noch gegengelesen):

In der klinischen Notfallversorgung hat sich die Verwendung von Triageinstrumenten als Standard etabliert. Nur: Welches Triageinstrument ist am besten geeignet?

Zu diesem Wichtigen Thema in der Märzausgabe von Medizinische Klinik Intensivmedizin und Notfallmedizin ein Übersichtsartikel, der allerdings Fehler bei der Betrachtung des Emergency Severity Index aufwies. Auf diese Fehler wiesen wir in einem Leserbrief hin, der in derselben Ausgabe veröffentlicht wurde.

Leider fanden sich in der Stellungnahme des Autors erneut Fehler, die wir in einem weiteren Leserbrief korrigietren, wozu uns die Herausgeber in der Septemberausgabe die Möglichkeit gaben (Ist MTS oder ESI besser? Bitte genau hinsehen. Selbstverständlich nahm auch der Autor wieder Stellung (“To triage or not to triage “… frei nach Shakespeare). Und erneut werden Dinge behauptet, die wir klarstellen möchten. Da die Herausgeber befürchteten, ihre Leser zu langweilen, verzichteten sie auf eine Veröffentlichung.

Aufgrund des regen Interesses an unseren Leserbriefen (zuletzt 253 Downloads,) spekulieren wir, dass es durchaus Personen gibt, die gerne auch noch unsere dritte Richtigstellung lesen würden, um sich eine Meinung zu bilden.

Wir wollen auch mit Shakespeare antworten:
„Behauptung ist nicht Beweis“ (Shakespeare, Othello)

Autoren: C. H. Nickel, R. Bingisser, M. Christ, F. F. Grossmann , 25.07.2016
Herr Krey behauptet, dass der Emergency Severity Index (ESI) für das deutsche Gesundheitssystem nicht geeignet sei. Richtig ist jedoch, dass eine kulturelle Adaptation des ESI geprüft und auf der Basis einer Erhebung innerhalb der EuSEM (also inklusive Deutschland) für nicht angezeigt befunden wurde. [1]
Bezüglich Herrn Kreys Behauptungen zur maximalen Zeit bis zum Arztkontakt bei der Triage mit dem ESI ist folgendes zu korrigieren: Es ist Sache der jeweiligen Notaufnahme für Patienten mit ESI Level 3-5 einen maximalen Zeitrahmen bis zum Behandlungsbeginn festzulegen. [2]
Herr Krey stellt in Frage, ob mit Hilfe der Abschätzung der benötigten Ressourcen am Entscheidungspunkt C des ESI-Algorithmus eine Entscheidung über die Dringlichkeit getroffen werden kann. Der Zusammenhang zwischen Ressourcenbedarf im Sinne des ESI und Patientenoutcomes (inklusive Notwendigkeit einer stationären Aufnahme und Mortalität) ist jedoch belegt. [3, 4, 1]
Herr Krey behauptet erneut, die Realität in den deutschen Notaufnahmen mache es notwendig, dass wenig erfahrene Pflegende oder andere Berufsgruppen mit der Triage betraut werden müssten. Diese Realität widerspricht internationalen Standards [5, 6] und sollte korrigiert werden. Triage ist ein klinischer Entscheidungsfindungsprozess [7], der Fachwissen und Erfahrung erfordert [8]. Für eine Verwendung des ESI in Deutschland spricht nicht nur das derzeitige Wissen, sondern auch die Erfahrung aus zahlreichen deutschen Notaufnahmen.

1. Grossmann FF, Nickel CH, Christ M, Schneider K, Spirig R, Bingisser R. Transporting clinical tools to new settings: cultural adaptation and validation of the emergency severity index in german. Ann Emerg Med. 2011;57(3):257-64. doi:S0196-0644(10)01251-5 [pii] 10.1016/j.annemergmed.2010.07.021 [doi].
2. Gilboy N, Tanabe P, Travers D, Rosenau A. Emergency Severity Index (ESI): A Triage Tool for Emergency Department Care, Version 4. Imlementation Handbook 2012 Edition. Rockville: Agency for Healthcare Research ans Quality; 2011.
3. Egermayer P, Town GI, Turner JG, Heaton DC, Mee AL, Beard ME. Usefulness of D-dimer, blood gas, and respiratory rate measurements for excluding pulmonary embolism. Thorax. 1998;53(10):830-4.
4. Tanabe P, Gimbel R, Yarnold PR, Kyriacou DN, Adams JG. Reliability and validity of scores on The Emergency Severity Index version 3. Acad Emerg Med. 2004;11(1):59-65.
5. European Society for Emergency Nursing. Agreed position statement. 2015. www.eusen.org/statements_020.htm. Accessed July 25 2016.
6. Emergency Nurses Assiciation. Position statement: Triage qualifaications. 2011. www.ena.org/SiteCollectionDocuments/Position%20Statements/TriageQualifications.pdf.
7. Reay G, Rankin JA. The application of theory to triage decision-making. Int Emerg Nurs. 2013;21(2):97-102. doi:10.1016/j.ienj.2012.03.010.
8. Klein G. Naturalistic decision making. Hum Factors. 2008;50(3):456-60.

Ich hoffe, dass Ihnen allen unser kleiner Beitrag, der von Christian federführend geschrieben wurde, hilft, Ihre eigene Meinung zu formen. Ich persönlich bin überzeugt, dass die Einführung fünf-stufigen Triagesystemen einen enormen Beitrag geliefert hat, die Arbeit in den Notaufnahmen deutschsprachiger Länder zu professionalisieren. Ich würde mir jedoch wünschen, dass der fachliche Diskurs sich an üblichen wissenschaftlichen Standards orientiert und die Behauptungen sich in Zitaten nachvollziehen lassen.

Meine ganz persönliche Meinung in dieser Diskussion ist, dass jedes der fünf-stufigen Triagesysteme Stärken, aber auch Schwächen hat. Diese müssen bedacht und berücksichtigt werden. Jeder der genannten Triagesysteme unterstützt prinzipiell, die Priorisierung von Notfallpatienten zu verbessern, Es lässt sich aber nicht alles in einen Algorithmus pressen. Die Mustererkennung und das “Bauchgefühl” von in der Notfallmedizin erfahrenen Pflegenden und Ärzten ist deshalb unabdingbar notwendig, egal ob MTS oder ESI.

Das war´s diesmal aus Südaustralien (Regen, Kälte, Windböen … kein Grund um neidisch zu werden ;-) Stay tuned and join again!

SMACC Berlin 2017 – Sondertickets

Die nächste SMACC-Konferenz findet vom 26.-29.06.2016 in Berlin statt! Eine Kombination aus internationaler Konferenz, hochkarätigen didaktischen Präsentationen und tollem Gemeinschaftsgefühl mitten im Herzen Europas! Wer die Konferenz noch nicht kennt, findet hier einen Großteil aller Vorträge kostenlos online – sehr empfehlenswert! (Dublin 2015; Chicago 2014; Australien 2013; Australien 2012)

Wie in den letzten Jahren waren auch diesmal beinahe alle Tickets binnen einer Stunde ausverkauft. Doch – es gibt eine Möglichkeit für deutschsprachige Teilnehmer, die “Ticketlotterie” zu vermeiden! 

Ein Teil der Tickets ist für deutschsprachige Teilnehmer zurückgelegt worden – und wird vom Organisationskomitee verteilt. Der Ablauf ist einfach – eine Anfrage per Mail reicht!

Bei Interesse – Dr. Hergen Buscher (SMACC Organisationsteam – Syndey, Australien) kontaktieren: hergen.buscher AT svha.org.au oder @HerxxAU.

 

 

 

Aktionsplan „Sichere Notfallnarkose bei Kindern“

In der aktuellen Ausgabe von „Der Notarzt“ wird in einem Artikel eine Checkliste zur sicheren Durchführung, Team Ressource Management und Indikationsstellung der präklinischen Narkoseeinleitung bei Kindern vorgestellt. Dieses an sich sehr komplexe (und natürlich angstbehaftete …) Thema wird klar, strukturiert und übersichtlich dargelegt – von der Indikationsstellung über die Präoxygenierung bis zur Temperaturkontrolle und auf eine wunderbare 13-Punkte-Checkliste heruntergebrochen.

Ein paar Punkte möchte ich herausgreifen:

 

  • Wieder einmal wird die Wichtigkeit von von guter Teamarbeit betont: Kritische Situationen sind in Extrembereichen wie Notfallmedizin, Anästhesie, Intensivmedizin häufig: Die gefährliche Mischung aus hoher Komplexität, Zeitdruck und hohem Fehlerrisiko können durch strukturiertes Handeln im Team, klare Kommunikation, gute Ablaufplanung und Organisation sowie flache Hierarchien entschärft werden. Bei der Narkoseeinleitung beim Kind potenzieren sich Komplexität, Stress und Co – die wenigsten von uns haben in dieses Gebiet ausreichend Routine (in D gibt es pro Jahr „nur“ 1500 Schwerverletzte unter 15jährige, davon 500 unter 5 Jahren). Die vorliegende Checkliste kann uns helfen, sicherer und stressfreier (ganz ohne Adrenalin und Stress/ Panik wird’s nie gehen…) durch so eine Situation zu kommen.

 

  • Was sind in der Situation der Entscheidung „Narkoseeinleitung ja/ nein“ überhaupt unsere Ziele? Auch das wird gut strukturiert dargestellt, schließlich leiten wir ja nicht zum Spaß ein sondern wollen, dass unsere PatientInnen schlussendlich davon profitieren! Unsere definierten Ziele sollen sein: 
    – Sicherstellung adäquater Oxygenierung, CO2-Elimination und Organperfusion
    – Reduktion des Sauerstoffverbrauchs
    – Organprotektion, insbesondere von Hirn und Herz
    – Sicherung der Atemwege und Schutz vor Aspiration
    – Schmerztherapie, Anxiolyse, psychovegetative Abschirmung

 

  • Um Fehler in der Medikamentendosierung bei Kindern zu vermeiden (gerade da passieren häufig Fehler durch die vielen Schritte: Alter -> Gewicht ausrechnen -> Medikadosierung mit evtl von Erwachsenen abweichenden Dosierungen gewichtsadaptiert ausrechnen -> in ml umrechnen -> aufziehen, verdünnen -> richtige Menge spritzen) werden Hilfsmittel (Pocket-Karten, Paulino-System®, pädiatrisches Notfalllineal®, Gnom®, Kindersicher® o.ä., Apps zur genauen Berechnung der Dosierungen, Tubusgrößen, Intubationstiefe etc.  nach Körpergewicht), ein 4-Augen-Prinzip und eine genaue Beschriftung empfohlen

 

  • Ganz wichtig: „Alle Teammitglieder werden aktiv aufgefordert, […] wachsam und aktiv zur Patientensicherheit beizutragen“ – so eine Situation kann nur im Team gut bearbeitet und bewältigt werden!

 

Untenstehend die Checkliste, der Artikel ist echt empfehlenswert!

 

bildschirmfoto-2016-11-03-um-11-45-56Abb. 1: Checkliste „Sichere Notfallnarkose bei Kinder“ aus: Trappe U, Reifferscheid F, Thiele J, Hoedtke J, Jung P. Aktionsplan Sichere Notfallnarkose bei Kindern.

 

Literatur:

Trappe U, Reifferscheid F, Thiele J, Hoedtke J, Jung P. Aktionsplan Sichere Notfallnarkose bei Kindern. Der Notarzt 2016; 32: 244–53. http://doi.org/10.1055/s-0042-117356


S3 Leitlinie Polytrauma: Atemwegsmanagement, Beatmung und Notfallnarkose

Kürzlich erschien eine Neuauflage der S3-Leitlinie Polytrauma.

Die gesamte Leitlinie könnt ihr hier finden. Dieser Teil bezieht sich auf die präklinische Versorgungsphase. Die einzelnen Empfehlungen wurden abgebildet und teilweise noch durch interessante Informationen ergänzt.

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Die endotracheale Intubation (ETI) stellt nach wie vor den Goldstandard der Atemwegssicherung dar. Ziel ist die bestmögliche Oxygenierung und Ventilation, entsprechend dem A und B der Traumaversorgung. Dies ist nur mit einem freien Atemweg möglich. Speziell beim Polytrauma mit SHT führt die Hypoxie zusammen mit der Hypotonie (=“lethal duo“) zu signifikanten Sekundärschäden.

Präoxygenierung: Soweit es die Notfallsitution zulässt, soll mit 100% Sauerstoff über eine dicht sitzende Maske mit Reservoir bis zu vier Minuten präoxygeniert werden. Eine längere Präoxygenierung führt zu keinem wesentlich besseren O2-Partialdruck. Als Alternative kann eine dicht sitzende Maske des Beatmungsbeutels (mit Reservoir) mit jeweils 12-15L/min verwendet werden. Effektiver wäre die Verwendung eines Demandventils oder, falls keine Kontraindikationen bestehen, eine nicht invasive Beatmung. Eine Maske ohne Reservoir ist definitiv nicht ausreichend.

Bei unkooperativen Patienten kann eine delayed sequence intubation durchgeführt werden.

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Studien zu Lernkurven zeigen, dass unter optimalen Bedingungen im OP mehr als 60 endotracheale Intubationen (ETI) notwendig sind, um eine Erfolgsrate von 90% innerhalb der ersten zwei Intubationsversuche zu erzielen. Danach flacht diese Kurve ab und bei 100-150 ETI wird eine Gesamterfolgsrate von 95% beschrieben.

In einer Handlungsempfehlung für das präklinische Atemwegsmanagement der deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin sollten Anwender mindestens 100 ETI zum Erlernen der Technik durchführen und nachfolgend 10 ETI/Jahr unter Aufsicht dokumentieren. Für supraglottische Devices reichen 10 Anwendungen zum Erlernen und danach 3/Jahr.

In deutschsprachigen Notarztsystemen können pädiatrische und erwachsene Notfallpatienten mit sehr hoher Erfolgsrate intubiert werden. Jedoch muss ein einzelner Notarzt durchschnittlich nur alle 3 Jahre ein Kind intubieren und alle 13 Jahre einen Säugling. Daher ist es notwendig diese Fachkenntnisse außerhalb des Notarztdienstes zu trainieren.

Ebenfalls beschrieben ist, dass bei geringer Erfahrung in der Atemwegssicherung, eine prähospitale ETI bei Patienten mit SHT mit einer erhöhten Mortalität assoziiert ist (im Gegensatz zu erfahrenen Anwendern).

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Die ETI ist bekannterweise in der Präklinik schwieriger als innerklinisch. Generell sind diese Patienten als nicht nüchtern anzusehen und somit ist eine starke Absaugeinheit obligat. Ursachen für auftretende Schwierigkeiten sind Fremdkörper/Sekret in Pharynx oder Larnynx, direkte Verletzungen des Kopfes oder Nackens, Verlust der normalen Anatomie des oberen Atemweges, Atemwegsödeme, pharyngeale Tumore, Laryngospasmen und eine schwierig vorbestehende Anatomie. Hinzu kommt, dass das Atemwegsmanagement aufgrund der Positionierung des Patienten und technischer Probleme erschwert sein kann.
Dies führt dazu, dass Komplikationen bei traumatisierten Patienten häufiger vorkommen als bei nichttraumatisierten.

First Pass Success: Die Morbidität unserer Patienten steigt, je öfter ein Intubationsversuch erfolglos bleibt. Es kommt vermehrt zu Hypoxie, Regurgitation, Aspiration, Bradykardie und Herzkreislaufstillstand. Deswegen sollte auch nach 2 misslungenen Intubationsbedingunegn eine alternative Methode der Atemwegssicherung in Betracht gezogen werden. Die Notfallkoniotomie stellt die Ultima Ratio dar.

The Importance of First Pass Success

The Importance of First Pass Success

 

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Die Komplikationsrate einer prähospital druchgeführten Narkoseeinleitung ist höher als in der Klinik. Dies ist auf schwierige Umgebungsbedingungen zurückzuführen.

Deswegen ist die Bereitstellung folgender Geräte ein absolutes Muss:

  • EKG
  • nichtinvasive Blutdruckmessung
  • Pulsoxymetrie
  • Kapnografie/Kapnometrie
  • Defibrillator
  • Notfallrespirator
  • Absaugeinheit

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Die schwerwiegendste Komplikation im Rahmen einer ETI ist nicht die ösophageale Intubation, sondern die nicht erkannte osöphageale Intubation! Wurde der Patient intubiert, ist deswegen eine Kapnometrie/graphie essentiell. Diese wird zur Tubuslagekontrolle, Dislokationsreduktion und Beatmungskontrolle (Normoventilation bzw. nach BGA) verwendet. Sie weist noch dazu eine wesentlich höhere Spezifität und Sensitivität als die Auskultation auf. Dadurch kann neben einer adäquaten Oxygenierung auch eine adäquate Ventilation durchgeführt werden. Dies ist vor allem bei Patienten mit SHT von Relevanz. Ebenso stellt sie ein indirektes hämodynamisches Monitoring dar.

Mit einer lungenprotektive Beatmung (6ml/kg Körpergewicht Tidalvolumen, möglichst niedrige Spitzendrücke) sollte so früh wie möglich begonnen werden.

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Die Rapid Sequence Induction (RSI) gilt in der präklinischen Notfallmedizin als Methode der Wahl zur Sicherung der Atemwege. Die Verwendung von Muskelrelaxanzien ist essentieller Bestandteil. Ohne deren Verwendung erhöht sich die Rate an Fehlintubationen, was wiederum eine erhöhte Morbidität bedingt (siehe First Pass Success).

Auf Etomidat kann verzichtet werden, da es Ketamin gibt.  Etomidat erhöht – auch bei Einzeldosen – das Risiko für ARDS, Multiorganversagen und verlängert die Krankenhaus- bzw.  Intensivaufenthaltsdauer.

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Da eine HWS-Immobilisation die Mundöffnung einschränkt, sollte an Alternativen wie die Videolaryngoskopie oder die Fiberoptik gedacht werden.

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Der First Pass Success wird durch die Videolaryngoskopie verbessert. Die Sicht auf die Stimmbandebene ist verbessert, die Häufigkeit der kurzfristigen ösophagealen Intubationen ist reduziert, die Gesamterfolgsrate ist höher (auch auf der Intensivstation) und die Anzahl der Intubationsversuche ist reduziert.

Als Limitation dieser Technik ist die Beeinträchtigung bei starkem Lichteinfall und Verschmutzung der Objektivlinse zu erwähnen. Deswegen: einen herkömmlich gekrümmten Macintosh-Spatel verwenden. Somit kann man Video- und direkte Larnygoskopie vereinen.

 

Literatur:

  • S3 – Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung
    Herausgeber:Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (federführend)
    AWMF Register-Nr. 012/019

Abbildung zum First Pass Success:

  • Sakles JC, Chiu S, Mosier J, Walker C, Stolz U. The Importance of First Pass Success When Performing Orotracheal Intubation in the Emergency Department. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine. 2013;20(1):71-78. doi:10.1111/acem.12055.