Notfallmedizin Summerschool 2014 – Nürnberg

SimulationAm vergangenen, verregneten Septemberwochenende versammelten sich junge Notfallmedizinbegeisterte in Nürnberg. In zwei vollgepackten Tagen wurden der Umgang mit Krisensituationen in zahlreichen Szenarien simuliert.

Ebenso spielten die Diskussion der aktuellen Entwicklungen in der Notfallmedizin und “Hands-On” Training bei invasiven Fertigkeiten und Ultraschall eine wichtige Rolle. 

Dank der freundlichen Unterstützung durch Prof. Michael Christ, Klinik für Notfall- und internistische Intensivmedizin am Klinikum Nürnberg, konnten Studierende und junge Ärzte zu günstigen Konditionen aus dem In- und Ausland an der Summerschool teilnehmen.

UltraschallSchließlich wurden bei dem Treffen zahlreiche Projekte für die “Young Emergency Doctors” geplant und auch das Nürnberger Nachtleben erfolgreich erkundet – ein fantastisches und extrem motivierendes Wochenende bei der DGINA – Young Emergency Doctors Summerschool 2014!
 


 

 

 

Notfallsonographie zur Abklärung von Nierensteinen

In dieser Woche wurdeeine spannende, von einem Editorial begleitete diagnostische Studie aus Notaufnahmen im N Engl Journal publiziert.Bei Patienten mit vermuteten Nierensteinen ist unklar, welche diagnostische Strategie verfolgt werden soll. Im aktuellen N Engl J of Med sind nun die Ergebnisse einer pragmatischen diagnostischen Vergleichsstudie publiziert:

Die eingeschlossenen Patienten mit V.a. Nephrolithiasis wurden entweder notfallsonographisch durch den Notfallmediziner untersucht, oder sonographisch über einen Radiologen bzw. erhielten primär ein CT des Abdomens. Das weitere Management wurde den behandelndem Arzt überlassen.

Die Inzidenz einer Hoch-Risiko Diagnosen (definiert als abdominal aortic aneurysm with rupture, pneumonia with sepsis, appendicitis with rupture, diverticulitis with abscess or sepsis, bowel ischemia or perforation, renal infarction, renal stone with abscess, pyelonephritis with urosepsis or bacteremia, ovarian torsion with necrosis, or aortic dissection with ischemia ) war niedrig (0.4% innerhalb von 30 Tagen und zwischen den Methoden vergleichbar. Die Sensitivität und Spezifität der drei Methoden, Patienten mit Nierensteinen zu erkennen, war ebenfalls vergleichbar. Auch unerwünschte Erreignisse waren in den drei Gruppen vergleichbar.

Sehr spannende Studie, die mal wieder zeigt, wie wichtig Studien auch in Notaufnahmen sind und notfallmedizinische Fragestellungen durch eine clevere Fragestellung untersucht werden müssen. Ein begleitendes Editorial diskutiert die Befunde und zeigt die Bedeutung der Notfallsonographie auf.

A comprehensive view on the consensus statement Multimodality Monitoring in Neurocritical Care

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Few days ago a joint commission published a consensus on neuromonitoring in Neurocritical Care. There was no such explicit guideline before. This lead to a wide variety of approaches and opinions how to perform that crucial task. Some of these recommendations were rather surprising for me. An example is the recommendation against the use of serum NSE for prognostication in hypoxic-ischemic encephalopathy in patients treated with therapeutic hypothermia. In the following days I try to comment every subchapter of the consensus agenda. Today I start reviewing the subchapter “Clinical Evaluation”

1. We recommend that assessments with either the GCS (combined with assessment of pupils) or the FOUR score be routinely performed in comatose adult patients with acute brain injury.

The FOUR Score is not widely used in Germany and even among neurologist not wide known. The score is quiet more powerful assessing the comatose patient taking in account the pattern of breathing und pupillar reaction.

2. We recommend using the NRS 0–10 to elicit patient’s self-report of pain in all neurocritical care patients wakeful enough to attempt this. This is the gateway to a concept of analgosedation with a clear emphasis on analgesia.

If you do not asses pain, you don´t treat it proper. Be sure to asses this in a somnolent or even comatose patient. These are the next two points.

3. We recommend in the absence of a reliable NRS patient self-report, clinicians use a behavior-based scale to estimate patient pain such as the BPS or CCPOT.

4. We recommend use of the revised NCS-R to estimate pain for patients with severely impaired consciousness such as VS or MCS, using a threshold score of 4.

I will link all scales used in the show notes.

5. We recommend monitoring sedation with a validated and reliable scale such as the SAS or RASS.

RASS should be the next tool to do a reasonable sedation especially in ventilated patients. In a protocol controlled analgesia and sedation these two parameters should be assessed every shift by the nurse. We should turn our back to a one size fits all analgesia.

6. We recommend against performing sedation interruption or wake-up tests among brain-injured patients with intracranial hypertension, unless benefit out-weighs the risk.

This goes along with my personal experience. Brain injured go freaking if you wham-bam turn off analgesia and sedation. ICP is sure to sky rocket. So this should be a gradual process. I prefer to quarter analgesia and sedation every quarter of an hour and hold this maneuver in case of severe ICP reaction and vegetative instability.

7. We suggest assessment of delirium among neurocritical care patients include a search for new neurologic insults as well as using standard delirium assessment tools.

8. We recommend attention to level of wakefulness, as used in the ICDSC, during delirium screening to avoid confounding due to residual sedative effect. Delirium in NICU is associated with increased mortality and long-term cognitive impairment.

Scores like the CAM-ICU test have been validated for a general ICU population. In one trial the CAM-ICU was feasible only in some patients on a stroke unit. 55% of patients where excluded due to higher NIH stroke scales and lower GCS. Of the remaining patient there was a delirium incidence of 43%. I guess delirium screening should only be performed in awake patients. In particular testing takes time.

Le Roux, Peter, et al., “Consensus summary statement of the International Multidisciplinary Consensus Conference on Multimodality Monitoring in Neurocritical Care.” Intensive care medicine 40.9 (2014): 1189-1209.

Mitasova, Adela, et al., “Poststroke delirium incidence and outcomes: Validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)*.” Critical care medicine 40.2 (2012): 484-490.

CAM-ICU:

http://www.icudelirium.org/docs/CAM_ICU_training_German.pdf http://geriatriceducation.duke.edu/resources/resource/cam-icu-assessment-demonstration-videos

GCS:

http://www.mdcalc.com/glasgow-coma-scale-score/

FOUR Score:

http://www.coma.ulg.ac.be/images/four_e.pdf

RASS:

http://www.icudelirium.org/docs/RASS.pdf

NRS:

http://en.wikipedia.org/wiki/Pain_scale

BPS:

http://www.fruehmobilisierung.de/Fruehmobilisierung/Algorithmen_files/BPS.pdf

Vollbalancierte Elektrolytlösungen auch beim hyperkaliämischen Patienten? JA

Es kommt immer wieder die Frage auf ob man Ringer bei einer Hyperkaliämie geben kann oder nicht lieber NaCL.Die Antwort ist ein klares NEIN!

 Für 0.9%  NaCl Lösung gibt es so gut wie keine Indikation außer ggf. eine Hyponatriämie oder eine Hyperkalzämische Krise, da Ringer auch Calcium erhält.

 NaCL 0,9% ist alles andere als physiologisch und hat hohe Mengen an NaCL (Na und Cl je  154 mmol). Das kann zu einer hyperchlorämischen Azidose und renalen Vasokonstriktion mit der Folge einer  Verschlechterung der metabolischen Situation führen.

 

Mittel der Wahl sind sogenannte „ balancierte Vollelektrolytlösungen“ gemeinhin bekannt als Ringeracetat oder auch Ringerlactat. Diese haben den Vorteil, dass das Salz= das Anion ( es gibt Ringer LAKTAT, Ringer ACETAT, Ringer MALELAT) in der Leber zu HCO3 verstoffwechselt wird und als Puffer zur Verfügung steht. Deswegen wird, evtl. anders als man sich das denken könnte („ Laktat macht doch sauer“) das Blut gepuffert.

Da für ACETAT  in der Leber weniger ATP gebraucht wird als für LAKTAT verwenden wir Ringer ACETAT. Anbei ein guter Artikel dazu, mit dem Hinweis das es sich lohnt „ intensiv up2date“ alle 3b Monate in der Elektronischen Zeitschriftenbibliothek anzugucken, da dort immer sehr gut Übersichtsartikel stehen.

Ich bedanke mich bei unserem Oberarzt Dr. M. Gnad, der diesen Text zusammengestellt hat. Einen phantastischen Artikel zu diesem Thema von der gleichen Autorengruppe finden Sie auch in Intensiv News.

Ein Meilenstein – Curriculum Notfallpflege

Die Tätigkeit in der Notfallmedizin lässt sich nicht auf die Leistung einer einzelnen Person, einem Helden, reduzieren. Fernsehserien wie “Emergency Room” suggerieren dies gerne. Eine qualitativ hochwertige, professionelle Leistung in der Notfallmedizin lässt sich nur im Team erreichen ….

Hierzu ist neben einer exzellenten ärztlichen Qualitfikation auch eine exzellente pflegerische Qualifikation eine conditio sine qua non. Diesem Schritt ist die DGINA nun näher gekommen, wie in einer Pressemitteilung der DGINA publiziert wurde. Eine Gruppe von Pflegeexperten um das Vorstandsmitglied Frau M. Dietz-Wittstock hat das Fachcurriculum Notfallpflege veröffentlicht. Dies sollte Grundlage für die weitere Ausbildung der Fachkrankenpflege in der Notaufnahme/Notfallzentrum sein!

Gratulation! Tolle Leistung!

Die Angst geht um …. V.a. Ebola

Immer mehr Flüchtlinge belegen Unterkünfte in Bayern. Da die Bayernkaserne in München wegen einer Masern-Endemie ihren Zugang gesperrt haben, sind die Auffanglager in Nürnberg/Zirndorf überfüllt. Bundestagsabgeordnete “schämen” sich. Aber auch wir sind von dieser Last im Rahmen der akuten Gesundheitsversorgung betroffen.Da viele Menschen auf engem Raum leben müssen, kommt es natürlich auch zu Krankheiten. Und da einige der Flüchtlinge auch aus Ebola Kristengebieten kommen, entstehen auch bei unserem Personal Ängste. Die Wahrscheinlichkeit, dass einer davon wirklich mit Ebola infiziert ist, geht gegen Null. Die Flüchtlinge sind weit länger als 21 Tage, der Inkubationszeit von Ebola, unterwegs. Trotzdem …..

Diese Ängste sind begründet. Lesen Sie den eindrucksvollen Bericht eines amerikanischen Infektionsteams, welches einen engen Freund bei der Versorgung von mit Ebola erkrankten Patienten verloren haben. In diesem Artikel wird auch nochmals sehr kritisch diskutiert, welchen Risiken sich ärztliches und pflegerisches Personal aussetzen sollen/müssen. Und Armut ist einer der Hauptfaktoren für das Ausbreiten des hämorrhagischen Fiebers! Auch der Eigenschutz wird als bedeutendes Gut thematisiert!

Auch wir sind vorbereitet und haben einen Algorithmus auf eigene Bedürfnisse adaptiert. Orientierung finden wir auf den hervorragend aufbereiteten Seiten des Robert Koch Instituts, welches aktuellste Informationen einstellt. Diese sind für die Versorgung von Patienten, die möglicherweise ein Risiko einer Infektion haben, für die klinische Praxis der Notfall- und Rettungsmedizin (auch die Rettungsdienstorganisationen haben sich vorbereitet!) von enormer Wichtigkeit. Erhöhte Körpertemperaturen mit Symptomen geben Anhalt, dass Patienten gefährdet sein könnten. Der wichtigste Schritt ist es, eine ausführliche Anamnesse (mit dtl. Abstand und persönlichen Schutzmaßnahmen) zu erheben: Zuallererst ist es wichtig, nach den “Reiseländern” zu fragen. Ebola Infektionen werden derzeit nur in bestimmten Ländern beschrieben. Diese weiten sich jedoch aus und offensichtlich bestehen Schwierigkeiten, diese Epidemie in den Griff zu bekommen. “Armut” ist – wie oben bereits ausgeführt - der wichtigste Faktor und die WHO wird ihre Anstrengungen weiter steiger. Desweiteren ist zu fragen nach Kontakt mit Erkrankten bzw. der Angehörigen, Kontakt mit Tieren in den Risikoländern, war Besuch in Höhlen oder Minen. Ich denke, dass Sie und hier Team sich durchaus vorbereiten sollten, um Patienten mit hochkontagiösen Erkrankungen frühzeitig zu erkennen und die Schutzmaßnahmen zu ergreifen.

In der aktuellen Ausgabe vom NEJM wird zudem die Ausbreitung von anderen wichtigen, über Vektoren übertragenen Infektionskrankheiten (Dengue, Gelbfieber und Chikungunya) thematisiert. Interessant, dass Viren und Vektoren sich an die Gegebenheiten anpassen und ihre ursprünglichen Umgebungen verlassen. Auch gemäßigte Gebiete können ein möglichen Infektionsort sein.