Fallbeispiel: Unklares Schockgeschehen

Dezember 2016

Es ist 04:30 Uhr morgens als uns (4 Besatzungsmitglieder) der Notruf weckt. Wir werden zu einer Wohnung gerufen, in der ein 23a alter Mann laut Mutter schwer erweckbar ist, seit 3 Tagen bereits schläft und „etwas genommen haben soll“.
Zu dieser Uhrzeit fällt es zugegebenermaßen nicht gerade leicht, das als schwerwiegend zu finden, da auch ich um 4:30 Uhr üblicherweise schwer erweckbar bin. Nichts desto trotz machen wir uns auf den Weg und erreichen kurz darauf den Einsatzort, eine kleine Wohnung im Hochparterre, leicht erreichbar und keine Gefahrensituation auszumachen. Ein RTW ist bereits vor Ort, hat begonnen die Vitalparameter zu checken und übergibt uns das. Der erste Eindruck ist alles andere als beruhigend:  ein junger Mann, nur mit Boxershorts bekleidet in einem großen Bett liegend, das von 2 Seiten her zugänglich ist, somnolent und unruhig, sobald man Kontakt mit ihm aufnehmen will und zeigt ein blass-grau-marmoriertes Hautkolorit – also blickdiagnostisch OMG+!

Die Überlastungsphase ist angekommen, denn gleichzeitig wird das Monitoring angeordnet, ein i.v. Zugang gelegt, Sauerstoffverabreicht und ich beginne von der Anwesenden – deutlich besorgten – Mutter eine ausführliche Anamnese zu erheben, während ich den Patienten nach dem ABCDE-Schema zu beurteilen beginne. Die Anamnese bestätigt die bisher bekannten Angaben, außerdem erzählt mir die Mutter, dass ihr Sohn zwar eine Drogenvorgeschichte hätte (nicht näher spezifizierbar) und auch vor kurzem im Krankenhaus deshalb war aber diesmal glaubt sie nicht, dass es damit zusammenhängt. Er sei vor 3 Tagen zu ihr gekommen und wollte mit einem Freund etwas unternehmen, es ging ihm aber nicht besonders gut und er hat sich hingelegt – seither war er nicht mehr aufgestanden, hat weder gegessen noch getrunken, das Bett eingenässt und sie habe bereits am Tag 1 den Ärztenotdienst verständigt, dieser sei aber nicht gekommen. Heute früh stellte sie keine Verbesserung fest und hat uns deshalb alarmiert. Der Patient habe keine wesentlichen Vorerkrankungen oder Allergien.

Das Monitoring zeigt folgende Parameter:

  • SpO2: 78%, jedoch schwaches Pulsoxysignal (auch nach Lagewechsel zum Ohr)
  • HF: 150/min.
  • RR: 85/60 mmHg
  • Monitor: rh., tc., QRS schmal

 

Das ABCDE-Schema ist wie folgt:

  • A: frei, Mund trocken, Foetor ex ore
  • B: Tachypnoe (30/min.), periphere Zyanose, Pulmo: leises exsp. Giemen global bds.
  • C: A. rad. schwach tastbar, Rekap.: 4 sek., Cor: rh., tc., HT rein, Haut: kalt, blass, exsikkotisch
  • D: Initial somnolent, GCS 11 (3/3/5), alle 4 Extr. frei beweglich, kein Meningismus, kein Secessus (akut), kein Zungenbiss, Babinski bds. neg., Pupillen bds. rund, isokor, lichtreagibel, eng
  • E: Geschwollenes li. Ohr + li. Hand, zentralisiert, stammbetonte, wegdrückbare, münzgroße Makulae (lt. Mutter neu), Abd. weich, keine Beinödeme, keine sichtbaren Punktionsstellen, 36,7 Grad C, BZ: 130 mg/dl, keine sichtbaren Verletzungszeichen, keine Einstichstellen, qSOFA 3

Ein 12-K-EKG zeige keine wesentlichen Veränderungen (SR, rh, tc, ST, P unauffällig, PQ 120 msek., QRS schmal, R/S: V4/V5, keine ERBST, QT normal)

Der Patient zeigt also deutliche Zeichen eines Schocks und hat primär ein B- und C- Problem. Aufgrund der gefundenen Vitalparameter und der unklaren Ätiologie entscheiden wir uns dazu einen Notarzt nachzufordern, einen peripheren Zugang zu legen und den Patienten mit Sauerstoffgabe ins Auto zu bringen um ihn besser beurteilen zu können. Nach drei Versuchen eine Leitung zu etablieren gelingt es am Handrücken der li. (gschwollenen) Hand. Der Patient wird mit dem Rettungstuch aufgrund der engen Gegebenheiten aus der Wohnung getragen und wird dabei zunehmend agitierter, schlägt mit Armen und Beinen um sich. Eigentlich wollen wir den Patienten daher ein wenig beruhigen und Dormicum verabreichen, allerdings entfernt er sich bereits zuvor die Leitung durch seine Bewegungen selbst.

Im Auto angekommen erfolgt eine Revaluierung und ein erneuter Leitungsversuch. Wir haben uns dazu entschlossen eine Leitung zu legen, Volumen (Elo-iso) zu geben, eine art. BGA zu machen und Dormicum (initial 3 mg) zu applizieren. Dieser Plan wird umgesetzt und die art. BGA ergibt folgendes:

  • pH 7,02
  • pCO2 69 mmHg
  • pO2 79 mmHg
  • BE -15,5
  • HCO3 17,3 mmol/l
  • Na+ 148 mmol/l
  • K+ 5,4 mmol/l
  • Cl 116 mmol/l
  • AL 20,1

Man sieht also eine gemischte resp. Azidose und eine high anion gap metabolic acidosis (HAGMA), außerdem eine resp. Partialinsuff.

 

Aufgrund der Zusammenschau von Klinik und Parametern entscheiden wir uns dazu den Patienten zu narkotisieren und endotracheal zu intubieren. Wir beginnen den Sauerstoff aufzudrehen um ihn gut zu präoxygenieren, außerdem legen wir eine Arterie. Die Narkose leiten wir mit folgenden Medikamenten ein:

  • Dormicum 10 mg i.v.
  • KetanestS 50 mg i.v.
  • Esmeron 100 mg i.v.

Nach der Applikation von Esmeron fällt uns plötzlich proximal der Leitung eine Schwellung auf, die zuvor unerkannt blieb, da die Leitung in der li. Cubita und damit auf der geschwollenen Extremität lag. Stress bricht aus, da das die einzige Leitung ist, wir nicht wissen wie viel Esmeron bereits para gelaufen ist und falls der Patient mit dem Blutdruck abfällt oder das Esmeron nicht ausreichend angekommen ist, der Patient aber zu Atmen aufhört –  wir keine optimalen Intubationsbedingungen vorfinden hätten können. Daher entschließen wir uns dazu einen neuen Zugang zu legen. Einerseits wird der Knochenbohrer hergerichtet und andererseits inzwischen versucht die Jugularis ext. zu punktieren – was auch auf Anhieb gelingt. Der Patient atmet immer noch spontan, der Kreislauf ist stabil. Daraufhin erhält der Patient dieselbe Narkose wie oben erwähnt in derselben Dosierung.

Die Atemwegssicherung geschieht folgendermaßen:

  • ID: 7,5 mm
  • ZR: 22 cm
  • VA bds.
  • Kapno 33 mmHg

Anschließend erfolgt eine erneute kurze Revaluierung und der Transport ins vorangekündigte Krankenhaus (LKH Süd-West, Standort Süd, Graz). Auf dem Transport wird der Patient kurzzeitig hypoton sodass 10 mg Ephedrin verabreicht werden, anschließend verläuft der Transport komplikationslos.

Im Krankenhaus wird der Patient übergeben und beim Ummonitorisieren fällt uns beim anderen Monitor plötzlich eine massive ST-Hebung in II auf. Der diensthabende FA meint, dass das aussieht wie ein STEMI und will gerade einen Ultraschall machen als der Patient plötzlich bradykard wird. Es endet in einem AVB III Grades ohne Ersatzrhythmus und damit in der CPR. Die art. BGA wird wiederholt und aufgrund einer massiven Hyperkaliäme (6,7 mmol/l) NaBi verabreicht, woraufhin ein ROSC entritt.

Letztendlich hat der Patient nach einem langen Krankenhausaufenthalt wieder ein „normales“ Leben aufgenommen. Es hat sich herausgestellt, dass er „Angel Dust“ inhaliert hat, woraufhin eine Rhabdomyolyse folgte, ein hypovolämischer Schock und eine myoglobinurische Acute Kidney Injury, die zur Hyperkaliämie führte, da sich eine Crush-Niere entwickelt hat.

Was hätte man verbessern können:

  • Zeit: die Patientenversorgung nahm 1,5 h in Anspruch – großteils durch Komplikationen verursacht, die viel Zeit beansprucht haben
  • Sicherungsleitung: in diesem Fall war es schwer diese eine zu legen, die gerade im ungünstigsten Augenblick nicht mehr funktionierte. Das wäre vermeidbar gewesen, wenn eine Checkliste verwendet worden wäre, wo 2 Leitungen fix gefordert werden und dann hätte man direkt zum Bohrer gegriffen. Diese lag zwar bereit, wurde jedoch nicht detailiert abgearbeitet.

Ich stellte mir vor Ort regelmäßig die Frage, warum ein gesunder, junger Mensch einen derartigen Schock entwickelt. Für mich lag die Sepsis nahe, besonders mit der Drogenvorgeschichte im Hintergrund, auch wenn die Peripherie nicht überperfundiert war. Man muss aber auch sagen, dass diese Überlegung meiner Meinung zwar wichtig ist um optimalerweise kausal therapieren zu können, sie hat aber für das Management  keine Rolle gespielt, denn der Patient hätte auf jeden Fall derartige Interventionen gebraucht. Dieses Beispiel ist nicht nur spannend, weil es nicht besonders oft vorkommt, sondern vor allem auch, weil man zwar dabei etwas ratlos ist, durch strukturiertes Abarbeiten des ABCDE-Schemas jedoch trotzdem den Patienten gut versorgen kann. Es zeigt außerdem, dass man oft glaubt keine Zeit für „Kleinigkeiten“ – wie eine Checkliste durchzugehen – zu haben, da man unter Stress steht. Hier sieht man ganz gut, dass man andernfalls jedoch noch mehr Stress produziert und damit Fehler passieren können, die vermeidbar sind.

 

Dieses Fallbeispiel wurde auch im Rahmen eines Jour-fix der steirischen Arbeitsgemeinschaft Notfallmedizin AGN (www.agn.at) präsentiert, ein Video davon ist auf YouTube am sehr empfehlenswerten Channel der AGN verfügbar!

 

 

 


Wenn nichts mehr geht – der chirurgische Atemweg

 

Der unerwartet schwierige Atemweg ist ein absolutes Horroszenario. Falls die ersten Ebenen zur Atemwegssicherung (Maskenbeatmung, supraglottischer Atemweg, endotracheale Intubation) fehlschlagen, bleibt als Ultima Ratio nur mehr der translaryngeale Zugang.  Gott sei Dank ist dies lt. den S1-Atemwegsleitlinien der DGAI sehr selten der Fall (die Wahrscheinlichkeit liegt bei 0,008% (1:13.000) bis 0,004% (1:25.000)). Es ist also durchaus denkbar, dass man während seiner gesamten Karriere nie in diese Situation kommt. Dennoch sollte man als Notfallmediziner und Anästhesist im Stande sein, ein „cannot intubate – cannot oxygenate“ (CICO) Szenario zu managen. Wenn man sich so die verschiedenen Leitlinien durchsieht, gibt es zwar viele Möglichkeiten einer Atemwegssicherung auf Kehlkopfebene, aber gerade weil dieser Umstand so selten eintritt und die Misserfolgsrate mit bis zu über 50% sehr hoch ist, ist es ratsam sich eine einzige Methode anzueignen und diese regelmäßig zu üben.

In den deutschen und österreichischen Arbeiten der ÖGARI und DGAI werden folgende Möglichkeiten der chirurgischen Atemwegssicherung genannt:

  • Notfallstracheotomie
    Nachteil: ausreichend chirurgische Erfahrung notwendig (HNO).
  • Translaryngeale/transtracheale Oxygenierung und Ventilation

    durch Platzierung von dünnen Kanülen

    Nachteile: kleines Lumen: Oxygenierung nur im Sinne einer apnoeischen Oxygenierung, Gefahr des Barotraumas, keine Ventilation möglich – konsekutive Hyperkapnie, falls insuffizient: chirurgische Koniotomie nötig

  • Koniotomie
    • catheter-over-needle“ – Technik. Punktion des Atemwegs (wie bei i.v. Zugang)
    • Seldinger-Technik. Über einen Führungsdraht wird eine Kanüle platziert.
      Nachteile der beiden o.g.: feinmotorische Fähigkeiten nehmen in Stresssituationen rapide ab
    • Koniotomie mit Skalpell

Die Leitlinien der Difficult Airway Society 2015 sehen die chirurgische Cricothyreoidotomie, also mit Skalpell, als Methode der Wahl. Als zuverlässigste und schnellste Methode um einen Atemweg in dieser Notfallsituation zu sichern, sollte sie von allen Anästhesisten und Notfallmedizinern gelernt werden. Auch wenn kein einzelnes Device einen klaren Vorteil gegenüber einem anderen hat, erleichtert die Limitation auf eine einzige Methode die Entscheidungsfindung und die Ausbildung.

Vorteile:

  • sicherer Aspirationsschutz
  • ermöglicht eine Ventilation
  • C02-Monitoring ist ebenfalls möglich.

Diese Methode wurde ebenfalls gewählt, weil das Equipment so gut wie an jedem Standort zur Verfügung steht:

– Skalpell (mit 10er Klinge)

– Bougie

– Tubus (ID 6)

Hier die empfohlene Vorgehensweise:

‘stab, twist, bougie, tube’

‘stab, twist, bougie, tube’

A: Laryngeal Handshake: Abbildung
(als Rechtshänder auf der linken Seite stehen und vice versa – tasten des Lig. cricothyroideum mit der nicht dominanten Hand. Falls Ligament nicht tastbar: 8-10 cm langer, vertikaler Hautschnitt von unten nach oben. Stumpfe Präperation des Gewebes bis Ligament tastbar)
B: Quere Stichinzision (Klinge in deine Richtung)
C: Rotation des Skalpells um 90° (Klinge Richtung Beine)
D: Skalpell in die linke Hand nehmen, Bougie mit der rechten Hand in die Trachea einführen
E: 6er Tubus (mit Gel) über Bougie führen und Lage mit Kapnographie bestätigen

 

 

Neben einer Schritt-für-Schritt Beschreibung (unbedingt ansehen!) zur korrekten Durchführung heben die DAS-Leitlinien ein paar wichtige Punkte hervor:

  • Kommunikation: die CICO-Situation und den geplanten FONA kundgeben (Front Of Neck Access) damit alle Anwesenden auf die Situation aufmerksam werden und unterstützend mitarbeiten können.
  • Fortsetzung der Oxygenierungsversuche über den oberen Atemweg
  • Optimale Lagerung: den Kopf überstrecken. Das bedeutet: Die für die Schnüffelposition verwendeten Pölster etc. entfernen und unter die Schulter geben, bzw. Patientenkopf über OP-Tischkante/Rettungliege hängen lassen.
  • Relaxieren: 

„Airway rescue via the front of neck should not be attempted without complete neuromuscular block. If sugammadex has been administered earlier in the strategy, a neuromuscular blocking agent other than rocuronium or vecuronium will be required.“

  • Der „laryngeal handshake“ ist der erste Schritt. Dieser ermöglicht sich die 3-dimensionale Anatomie der laryngealen Strukturen vorzustellen. Abbildung hier

 

Reproduced from - Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults C. Frerk, V. S. Mitchell, A. F. McNarry, C. Mendonca, R. Bhagrath, A. Patel, E. P. O’Sullivan, N. M. Woodall and I. Ahmad, Difficult Airway Society intubation guidelines working group British Journal of Anaesthesia, 115 (6): 827–848 (2015) doi:10.1093/bja/aev371

Alle Leitlinien sprechen zwar davon, dass man das Vorgehen (von allen Mitarbeitern) regelmäßig üben sollte, ob dies aber tatsächlich der Fall ist, wage ich aber zu bezweifeln. Der NAP 4 Report über Atemwegskomplikationen hob ein paar wichtige Probleme der chirurgischen Atemwegssicherung hervor:

  • Entscheidungsfindung (Verzögerung bis zur Anlage)
  • Systemfehler (kein geeignetes Equipment vorhanden)
  • Wissenslücken (nicht zu wissen wie dieses Equipment funktioniert)
  • technische Fehler

Diese Probleme könnten alle durch ein geeignetes und regelmäßiges Training adressiert werden und dem Anwender Sicherheit und Zuversicht geben!


 

Wachintubation oder chirurgischen Atemweg durchgeführt? The airway app sammelt Informationen über diese high-risk Prozeduren:

„Let’s enable data-sharing at a scale that will provide invaluable information about what works, what doesn’t, what potentially could cause harm, and what may save a life.“

Die erhobenen Daten sind ebenfalls sehr lesenswert!

Literatur:

  • D. A. Lacquiere, I. Hodzovic, A. Woollard, A. Varvinskiy, K. Chishti, R. Hughes; DAS 2015 guidelines for management of CICO. Br J Anaesth 2016; 117 (4): 532-533. doi: 10.1093/bja/aew285
    Link
  • Österreichische Gesellschaft für Anästhesie, Reanimation und Intensivmedizin. Information Kompakt. Der schwierige Atemweg 2015
    Link
  • Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI).  S1 Leitlinie: Atemwegsmanagement Airwaymanagement. 12.03.2015
    Link

     

FOAM-Links:

Abbildungen:

Reproduced from –
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults.

C. Frerk, V. S. Mitchell, A. F. McNarry, C. Mendonca, R. Bhagrath, A. Patel, E. P. O’Sullivan, N. M. Woodall and I. Ahmad, Difficult Airway Society

intubation guidelines working group

British Journal of Anaesthesia, 115 (6): 827–848 (2015) doi:10.1093/bja/aev371


Zugang legen – mal wissenschaftlich betrachtet!

Die Etablierung eines i.v.-Zugangs gehört zum Standardrepertoire eines jeden Mitarbeiters im Rettungsdienst. Die Erfolgswahrscheinlichkeit variiert dabei oftmals deutlich. Aber liegt es immer an der Erfahrung, dass andere mehr Erfolg beim Legen eines Zugangs haben? Wir wollen heute mal die Wissenschaft hinter der Venenpunktion beleuchten und zeigen, dass es auch viele andere Aspekte gibt, welche die Erfolgswahrscheinlichkeiten verbessern können.

Inspiriert von einem Vortrag über die Anlage eines i.v.-Zugangs beim Kongress der Schwedischen Gesellschaft für Notfallmedizin wollen wir die wissenschaftlichen Hintergründe für eine erfolgreiche Venenpunktion zusammenfassen.

Der Originalvortrag kann auf YouTube angeschaut werden: Top Research-based Tips for IV Access. Aber Achtung: nur auf Schwedisch mit englischem Untertitel!

Obwohl für den Notfall auch alternative Methoden zur Medikamentenapplikation zur Verfügung stehen (i.o.-Zugang, intranasal, …) stellt die Anlage eines i.v.-Zugangs Aufgrund seiner geringen Komplikationen immer noch den besten Applikationsweg für Notfallmedikamente dar. Natürlich gibt vor allem die weit verbreitete Verfügbarkeit von modernen intraossären Systemen eine gewisse Sicherheit für den Fall einer akuten Lebensbedrohung ohne Möglichkeit der i.v.-Anlage, aber bekommt deshalb jeder Patient im Rettungsdienst direkt einen i.o.-Zugang, nur weil die i.v.-Anlage mal nicht sofort klappt? Bei einem Patienten mit Asthmaanfall möchte man für die Kortisongabe ja nicht sofort ins Bein bohren. Die Anlage eines i.v.-Zugangs gehört weltweit zu den häufigsten invasiven Prozeduren in der Medizin und hat eine Erfolgswahrscheinlichkeit zwischen 66-86%. Wie aber kann ich meine Chancen für die erfolgreiche Anlange eines i.v.-Zugangs erhöhen? Durch Training – sicherlich .. aber geht da noch mehr?

Venenstauung
Obwohl wir alle wohl schon Kollegen erlebt haben, für die es zum „Sport“ gehört auch mal ohne Stauung eine graue Kanüle zu legen, gehört das Stauen zur ordentlichen Vorbereitung des Zuganglegens.

Stauband oder Blutdruckmanschette?
Grundsätzlich existieren mehrere Möglichkeiten zur Venenstauung. Die häufigste Methode ist die Verwendung eines Venenstauers:

Aber auch Blutdruckmanschetten können für die Stauung einer Vene verwendet werden:

Aber was ist nun besser? Mahler und seine Kollegen aus den USA haben in ihrer Studie „Can we make the basilic vein larger? maneuvers to facilitate ultrasound guided peripheral intravenous access: a prospective cross-sectional study.“ (PMID: 21867495) genau das Untersucht. Sie konnten zeigen, dass die Verwendung einer Blutdruckmanschette (rot) im Vergleich zum Stauband (grau) zu einer signifikant besseren Venenstauung führt.

Die Verwendung einer Blutdruckmanschette resultierte in einem 17% größerem Venendurchmesser. Habt ihr bisher überwiegend Staubänder benutzt? Keine Angst, ich auch – zumindest bis heute …

Cuff-Druck
Nachdem wir nun festgestellt haben, dass wir durch Verwendung einer Blutdruckmanschette eine bessere Vasodilatation erzielen können, stellt sich nun die Frage mit welchem Druck wir die Venen stauen sollen. Auch dieser Frage wurde bereits nachgegangen und zwar von Sasaki aus Japan in der Studie: „Relationship between tourniquet pressure and a cross-section area of superficial vein of forearm.“ (PMID: 22358141)
Die Forscher untersuchten die Zunahme der Gefäßfläche (nicht Gefäßdurchmesser) in Abhängigkeit des Cuff-Drucks:

Dabei konnten die Forscher 4 Dinge zeigen:
1. Die beste Vasodilatation konnte zwischen 60 und 80 mmHg erzielt werden: Damit konnten die Forscher zeigen, dass die aktuellen Empfehlungen von 30-40 mmHg nicht zu einer optimalen Venodilatation zur Anlage eines i.v.-Zugangs führen.

2. Cuff-Drücke jenseits der 80 mmHg führten zu einer Verschlechterung der venösen Füllung.

3. Unabhängig vom Cuff-Druck erfolgt die Venodilatation innerhalb von 30 Sekunden: Der Versuch einer i.v.-Anlage vor Ablauf dieser Zeit erfolgt unter suboptimalen Bedingungen.

4. Der maximalste Effekt der Venodilatation ist nach 60 Sekunden erreicht: Nach Anlage des Cuffs sollte ein Minimum von 30 Sekunden gewartet werden. Ein Warten über 60 Sekunden hinaus bringt keinen zusätzlichen Vorteil.

Massieren oder Klopfen?
Die Frage klingt zunächst etwas komisch. Aber habt ihr es noch nie gesehen, dass Kollegen die Venen der Patienten „steicheln“ oder sogar „hauen“?
Nun, wir haben gesagt, wir wollen es mal wissenschaftlich betrachten. Und das haben auch die Kollegen um Ichimura von der Universität von Okayama in Japan. Sie untersuchten in ihrer Studie „Tapping but Not Massage Enhances Vasodilation and Improves Venous Palpation of Cutaneous Veins.“ (PMID:25899629) den Effekt von Streicheln gegenüber Beklopfen der Venen. Dabei stellten sie fest, dass „Streicheln“ zu keiner Veränderung des Gefäßdurchmessers führte. Ein rasches „Beklopfen“ (10 mal in 5 Sekunden) führte allerdings zu einer kurzzeitigen Vasodilatation um ca. 4%. Man nimmt an, dass dieser Effekt auf einer lokalen Ausschüttung von Stickstoffmonoxid (NO), ähnlich einer Nitrogabe, beruht.

Wärme
Ein weiterer Trick, der immer mal wieder Auftaucht ist die Anwendung von Wärme. Dabei ist nicht das Aufkleben von ABC-Pflastern oder die Anwendung von Finalgon-Salbe, sondern vielmehr das Auflegen von warmen Tüchern gemeint. Durch die Wärme kommt es zur Vasodilatation. Lenhardt und seine Kollegen konnten in ihrer Studie „Local warming and insertion of peripheral venous cannulas: single blinded prospective randomised controlled trial and single blinded randomised crossover trial.“ (PMID:12193353) zeigen, dass die Anwendung von Wärme zum einen die Zeit zur erfolgreichen Kanülierung von im Mittel 62 Sekunden auf im Mittel 36 Sekunden reduzieren konnte. Gleichzeitig lies sich die Erfolgsrate verdreifachen. Allerdsings musste zum Erreichen der optimalen Gefäßdilatation eine Erwärmung über 15 Minuten erfolgen. Aufgrund dieser doch sehr langen Einwirkdauer ist die Umsetzung im Rettungsdienst nur schwer realisierbar.

Machen sie mal ne Faust!
Auch das ist eine beliebte Methode zur Verbesserung der venösen Füllung. Kurzgesagt: ja, es funktioniert. Aber was noch viel besser funktioniert ist das aktive Strecken der Finger:

Simons und seine Kollegen konnten in ihrer Studie „Venous pumps of the hand. Their clinical importance.“ (PMID:9230940) zeigen, dass das aktive aktive Strecken der Finger den venösen Rückstrom um bis 40% erhöht. Gleichzeitig reduziert das Fingerstrecken das Riskio einer Hyperkaliämie in der ersten Blutabnahme (normalerweise hervorgerufen durch die Muskelkontraktion beim Ballen der Faust).

Künstliche Venenfüllung
Was aber machen, wenn der Patient bereits im Schock ist und ich keinen intraossären Zugang zur Verfügung habe? Eine Methode ist die künstliche Venenfüllung. Das Ganze kann folgendermaßen erfolgen:

1. periphere Punktion mit einer kleinen Kanüle (z.B. Blau 22G):

2. Anlage einer Blutdruckmanschette mit 60-80mmHg:

3. Applikation von 100 ml Vollelektrolytlösung über die blaue Viggo:

Vor Applikation des Flüssigkeitsbolus:

Nach Applikation des Flüssigkeitsbolus:

4. Anlage eines größer-lumigen Zugangs:

Fazit

Mit einfachen Tricks lässt sich die Wahrscheinlichkeit für eine Erfolgreiche Punktion erhöhen. Hierzu zählt das Verwenden einer Blutdruckmanschette mit einem Cuffdruck von 60-80 mmHg, das Abwarten von mindestens 30 Sekunden, das aktive Strecken der Finger zur Verbesserung des venösen Rückstroms und das sanfte beklopfen der Venen zur Vasodilatation.

In seltenen Fällen kann das Vorwärmen und ggf. das Auffüllen der Venen über einen kleinen peripheren Zugang zur erfolgreichen Etablierung eines größer-lumigen Gefäßzugangs beitragen.