Morphin bei akutem Myokardinfarkt. Ausgedient?

Am letzten Wochenende habe ich das Thromboseforum in Stuttgart besucht. Eine in Deutschland einzigartige Veranstaltung. Fachlich äußerst exzellent wurden vielfältige Themen der Thrombozytenhemmung und Antikoagulation beim komplexen kardiovaskulären Patienten besprochen.

Habe mal wieder wirklich sehr viel dazugelernt und gleichzeitig wird man schon etwas “demütig”, wenn man die rasante Entwicklung in diesen Teilgebieten der Medizin sieht.

Fokussieren möchte ich mich in diesem Beitrag auf den Stellenwert der Opiat (Morphin) Gabe beim akuten Myokardinfarkt. In der täglichen Praxis ist ganz selbstverständlich, dass Patienten mit akuten Schmerzen (bei Infarkt oder anderen akuten Schmerzen) Morphin erhalten. Auch die Leitlinien empfehlen dies uneingeschränkt . (siehe Tabelle 6 der ESC Leitlinien, Level of evidence: I C)

Zahlreiche Arbeiten – meist retrospektiver Art - hinterfragen jedoch den Stellenwert der Opiatgabe bei akutem Myokardinfarkt. Die Gabe von Opiatem bei akutem Myokardinfarkt scheint mit einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert zu sein. Hochinteressant ist, dass in einer Subgruppenanalyse der ATLANTIC Studie die präklinische Applikation von Ticagrelor in der Patientengruppe ohne Morphin gegenüber der späteren Verabreichung von Ticagrelor eine Überlegenheit zeigt. In der Gesamtpopulation hatte ja die Ticagrelorgabe keine Überlegenheit gezeigt. Parodi et al. berichten über die verspätete Aktivität von oralen Thrombozytenaggregationshemmern durch Morphin Gabe.

In diesem Kontext wurde im Thromboseforum eine Arbeit von Kubica et al. diskutiert, welche in 2016 im Eur Heart Journal publiziert wurde: In ausgeklügelten klinisch-pharmakologischen Experimenten wurde gezeigt, dass die Gabe von 5mg Morphin (klinisch übliche Dosis) zu einer erheblich reduzierten Bioverfügbarkeit von Ticagrelor führt. Vermutlich verursacht Morphin eine Inhibition der Absorption im GI Trakt, welche durch Aktivierung der Opioidrezeptoren im Darm vermittelt wird. Diskutiert wird eine Inhibierung der Darmmotilität.

Bereits eine frühere Studie hat gezeigt, dass Morphin auch die Resorption von Clopidogrel verzögert und in der kritischen Phase um die KoronarIntervention, die Wirkung von Clopidogrel reduziert. Dies könnte eine mögliche Erklärung für eine “erhöhte Sterblichkeit” unter Morphin Applikation sein.

Sie werden fragen, was nun die praktische Konsequenz aus diesen Beobachtungen sein könnte. Ehrlich gesagt, da bin ich überfragt und ich kenne keine klaren Stellungnahmen in dieser Thematik. Schmerztherapie ist für mich ein ganz wichtiges Element, auf der anderen Seite führt die “erwünschte” Schmerztherapie in diesem Kontext offensichtlich zu Nachteilen, die zu einer erhöhten Sterblichkeit führt. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist es aus meiner Sicht wichtig, nicht unreflektiert bei jedem Patienten Morphin zu verabreichen. Vermutlich wird in der nahen Zukunft dieses Thema weiter analysiert, so dass auch dann alternative Vorgehensweisen entwickelt werden können.

Evtl. könnte die intravenöse Verabreichung von Thrombozytenaggregationshemmern, z.B. von Cangrelor, die oben beschriebenen Effekte umgehen und damit eine Lösung anbieten. Aber … auch die Kostenträger werden hier ein Wort mitsprechen (wollen).

Das war´s mal wieder aus Nürnberg mit einem aus meiner Sicht sehr spannenden Thema: Stay tuned and join again!

DGINA Führungsakademie – neue Runde

Bereits in den letzten Jahren habe ich immer wieder von dem hervorragenden Angebot der DGINA Führungsakademie berichtet.

Zwischenzeitlich wird die DGINA Führungsakademie gemeinsam mit der Universität Witten-Herdecke durchgeführt. National und international anerkannte Referenten vermitteln sehr intensiv die im Kurriculum enthaltenen Themen und stehen in praktischen Übungen mit Rat und Tat zur Seite.

Ich habe von verschiedenen Teilnehmern sehr positive Rückmeldungen erhalten und möchte an dieser Stelle nur kurz erinnern, dass demnächst Bewerbungsfrist ist. Insbesondere für Kollegen, die eine höhere Position anstreben ist meines Erachtens die DGINA Führungsakademie extrem hilfreich, andere Sichtweisen zu erfahren und Grundelemente von “Leadership”, eine für die Notfallmedizin immens wichtige Methodik, kennenzulernen.

In diesem Zusammenhang möchte ich auch gerne auf einen Blog von Hr. Gottschalk verweisen (nicht der Fernseh-Entertainer ;-), der Management Themen rund ums Krankenhaus exzellent kommentiert. Hier geht’s zum Blog von Jörg Gottschalk, Gesellschafter des Nordstern Instituts.

Das war´s heute nur kurz aus Nürnberg. Stay Tuned and Join again!

Urgent Action: ZIKA Virus Infektion und die olympischen Spiele

Sicherlich haben auch Sie aktuelle Schlagzeilen regionaler und überregionaler Zeitungen gesehen, deren Titel „Zika-Virus bedroht Europa“ thematisiert. Nicht nur “Die Zeit” berichtet, auch US Präsident Obama “calls for urgent Action

Prinzipiell sollte man es positiv sehen, dass nach Ebola weitere virale „Bedrohungen“ öffentlichkeitswirksam thematisiert werden. Als Anlaufstelle für derartige Fragestellungen werden oft Notaufnahmen gesehen, die dadurch intensiver durch ihre “Sentinel Funktion” in der Öffentlichkeit wahrgenommen werden. Auf der anderen Seite führen derartige Schlagzeilen zu Angstreaktionen, betroffene Personen stellen sich dann ratsuchend in Notaufnahmen vor und erschweren die tägliche Arbeit.

Was ist der Zika-Virus?:
Der Zika-Virus gehört zur Gattung Flavivirus, der Familie Flaviviridae. Erstmalig wurde der Virus 1947 in Uganda isoliert. Auf das Waldgebiet, in dem der Virus erstmalig isoliert wurde, ist gleichzeitig der Namensgeber dieses Virus.
Das natürliche Vorkommen ist ursprünglich im tropischen Afrika und wird durch zahlreiche, auch tagaktive Stechmücken übertragen. Das Zika-Virus ist Verursacher des Zika-Fiebers, es gibt bisher weder Impfung noch Medikamente zur Krankheitsprävention. Das ZIKA Virus hat sich zwischenzeitlich auch auf andere Regionen, insbesondere auch Mittel -und Südamerika ausgebreitet.

Was sind die Symptome einer Zika-Virus-Infektion?:
Die Symptomatik ist letztendlich ähnlich wie bei einer viralen Infektion mit Kopfschmerzen, Fieber, AZ-Verschlechterung und Schmerzen der Gelenke. Außerdem werden makupapuläre Exantheme und Augenrötungen beobachtet. Das ZIKA-Fieber verläuft relativ milde. Es wurden keine Todesfälle beschrieben.

Wie behandle ich das ZIKA-Fieber?:
Bis heute gibt es weder Medikamente, die eine Prävention ermöglichen noch einen Impfstoff. Die Symptome können mit Paracetamol behandelt werden. Nicht steroide Antiphlogistika sollten eher nicht verwendet werden, weil auch das Dengue-Fieber ähnliche Symptome macht und hier das Blutungsrisiko erhöht wäre.

Warum die Pressemeldungen wegen ZIKA-Virus-Infektion?:
Aktuelle Daten lassen vermuten, dass Frauen, die im 1. Trimester ihrer Schwangerschaft mit ZIKA-Virus infiziert wurden, Kinder gebären, die zerebrale Schädigungen und Mikrozephalie aufweisen. Im oben zitierten Beitrag von BBC sind interessante Videos eingebettet.

Welche Vorgehensweise ist bei Verdacht auf Zika-Virus in Notaufnahme empfohlen?
1. Bei Patienten mit Fieber sollte eine Reise-Anamnese erhoben werden.
2. Sie sollten über die Epidemiologie verschiedener übertragbarer Infektionserkrankungen informiert sein.
3. Häufiges ist häufig: Malaria ist weit häufiger als eine ZIKA-Virus-Infektion, außerdem liegen häufig Co-Infektionen vor. Aus diesem Grund sollte eine Diagnostik auf Malaria erfolgen.
4. Arbeiten Sie eng mit den lokalen Gesundheitsbehörden bzw. ihrer mikrobiologischen Abteilung bzw. Labor zusammen.
5. Informieren Sie sich über ZIKA-Virus, da gegebenenfalls Patienten Sie deshalb fragen. Wikipedia und die RKI Informationen bieten einen guten Einstieg.
6. Wenden Sie die üblichen Maßnahmen der Basishygiene zur Prävention von übertragbaren Erkrankungen an (Händedesinfektion, Nutzen von Handschuhen etc.)

Weitere Informationen finden Sie unter:
• CDC page on Zika virus http://www.cdc.gov/zika/
• Precaution on LITFL http://lifeinthefastlane.com/ccc/universal-precautions/
• BBC intro for public on Zika virus http://www.bbc.co.uk/news/health-35414379
• UK health protection agency advice on Zika https://www.gov.uk/guidance/zika-virus
• Robert Koch Institut. http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/Z/Zikaviren/Zikaviren.html

Und dann fragen Sie vermutlich auch, was hat das mit Olympia zu tun? Nun, die olympischen Spiele 2016 finden in Brasilien statt. Und von dort kommen auch die Schreckensmeldungen der mit einer ZIKA Virus Infektion assoziierten hohen Rate an Geburten mit Mikroenzephalien.

Das war´s heute aus dem ZIKA Virus freien Nürnberg. Stay tuned and join again!

Paper of the Year 2016 – part 1 …..

Wir sind überglücklich, dass nach langer harter Zeit unser spannendes (und wirklich methodisch exzellentes) Paper zum 1h Algorithmus der Abklärung eines Akuten Myokardinfarkts publiziert wurde.

Nach einem langen und zähen Reviewprozess wurden unsere Ergebnisse eines multinationalen Projektes zur Abklärung des Akuten Myokardinfarkts im Ann Emerg Med nun publiziert.

Warum geht es? Bereits in einem aktuellen CME Beitrag zur Abklärung von akuten Thoraxschmerzen im Deutschen Ärzteblatt hatten wir aktuelle Empfehlungen der ESC Leitlinien aufgenommen: Unter Berücksichtigung der absoluten Spiegel zirkulierender Troponinspiegel kann bereits 1h nach Vorstellung des betroffenen Patienten in einem Grossteil der Fälle entschieden werden, ob ein Infarkt vorliegt (rule-in), oder eben nicht (rule-out).

Hier ist der verwendete Algorithmus (Abb. aus dem Dt. Ärzteblatt):
Dtsch Arztebl Int 2015. 112(45). 768-80. Grafik 2

Ziel dieses Vorgehens ist es, die Aufenthaltsdauer dieser Patienten durch eine schnellere Diagnostik zu reduzieren und bereits sehr früh die richtigen Weichenstellungen zu ermöglichen.

Aber: dieser Algorithmus birgt auch Gefahren und ist nur dann in die Praxis umsetzbar, wenn ein in Studien evaluierter Assay verwendet wird. Momentan ist dies mit bestimmten kommerziellen Assays von cTNT (Roche) oder cTnI (Abbott) möglich. An dieser Stelle muss man aufpassen: der in den ESC Guidelines auch empfohlene cTnI von Siemens ist ein PRÄKOMMERZIELLER Assay. Dies bedeutet, dass derzeit (Stand Januar 2016) verfügbare cTnI Assays von Siemens NICHT verwendet werden können. Ganz essentiell ist deshalb bei der Umsetzung in der eigenen Klinik ist hier, gemeinsam mit dem Labormediziner und dem Interventionalisten die exakten Rahmenbedingungen des Vorgehens zu diskutieren und dann diesen neuen Algorithmus umzusetzen.

Senden Sie mir doch auch gerne spannende Publikationen, die ich über diesen Weg gerne einer breiteren Öffentlichkeit von Notfallmedizinern zugänglich machen werde! Das war das erste einer sicherlich wieder grossen Anzahl von wichtigen Publikationen aus 2016. Stay tuned and join again!

How-To: Umgang mit Betrunkenen …

In der prähospitalen und stationären Notfallmedizin wird man häufig mit der Beurteilung von Betrunkenen konfrontiert.

Es gibt hierzu sehr heterogene Meinungen, welche Maßnahmen tatsächlich notwendig sind und wo derartige Patienten versorgt werden sollen (Ausschlafen des Rausches auf der Parkbank oder auf Intensivstation?). So unterschiedlich diese Meinungen sind, so unterschiedlich sind auch die Lösungen in unterschiedlichen Regionen bzw. städtischen Ballungsgebieten in Deutschland.

Ein weiteres viel diskutiertes Thema ist, ob ein Betrunkener in eine Ausnüchterungszelle darf. Viele von Ihnen – z.B. auch in Bayern – werden hier mit einseitigen Dienstanweisungen der Polizei konfrontiert. Wenn man sich aber genauer anschaut, welche betrunkenen Personen in Polizeizellen gestorben sind, zeigt sich, dass hier meist schwere Verletzungen bzw. schwere Komorbiditäten im Vorfeld nicht erkannt wurden. Eine sorgfältige Feststellung der Gewahrsamsfähigkeit ist hierbei eine klare ärztliche Aufgabe.

Sie werden aus ihrem eigenen Umfeld ebenfalls viele Diskussionen zu diesem Thema führen bzw. damit konfrontiert. Umso schöner ist eine aktuelle, wirklich hervorragende und im Detail viele Informationen beinhaltende Arbeit aus Freiburg. Kollege Hans und Kollegen haben eine wirklich sehr gut zu lesende und viele Aspekte umfassende Arbeit erstellt.

Aus meiner Sicht besonders interessant sind folgende Aussagen:
1) Kontaktaufnahme mit Notaufnahme / Intensivstation erst ab Stadium III der Alkoholvergiftung (siehe Tab. 4 der Arbeit, also ab “Verwirrtheit”, nicht jedoch bei aggressivem Verhalten (=Stadium II)
2) Klare Bekenntnis zu Deeskalationsmaßnahmen und Unterstützung des Teams bei der Bearbeitung entsprechender Vorfälle
3) Diskussion und Erklärungen zum Themenkomplex der „Entlassung“ bzw. Beurteilung der „Gewahrsamsfähigkeit“

Weniger einverstanden bzw. aus meiner Sicht durchaus diskussionswürdig ist das Ausmaß der Laborabnahmen, die routinemäßig durchgeführt werden sollen. Ich wäre hier restriktiver und würde mich an dem Gesamtzustand des Patienten orientieren.

Ein Punkt noch zu den Laborabnahmen bzw. zur Blutgasanalyse:
Ethanolintoxikation führt zu einer Interaktion mit der mitochondrialen Energiegewinnung. Ein geringer bis mäßiger Anstieg von Laktat ist deshalb nichts ungewöhnliches und hat nichts mit anaerober Stoffwechsellage bei Hypoperfusion zu tun. Es handelt sich hier um eine Typ B Laktatämie. Übrigens auch bei Sepsis, es erklärt sich nicht alles über den anaeroben Stoffwechsel.

Vor kurzem hatten wir einen Patienten mit sehr hohem Laktat (15mmol/L). Dies ist äußerst ungewöhnlich für eine alleinige Ethanolintoxikation. Tatsächlich stellte sich eine Ko-Intoxikation mit Methamphetamin heraus. Eine sehr häufige “Mischintoxikation”, insbesondere in den östlichen Regionen unserer Republik.

Wer nicht etwas ausführlicher nachlesen möchte, empfehle ich gerne diese Publikationen. Lassen Sie sich inspirieren!

Wirklich ein spannendes Thema, das in der vorliegenden Arbeit exzellent herausgearbeitet wurde. Gratulation an dieser Stelle!

Das war´s mal wieder. Stay tuned and join again!

Pediatric Paper of the Year 2015 – Mütterliche Küsse zur Schmerztherapie bei Kleinkindern

Kennen Sie das auch? Ein kleiner Erdenbürger verletzt sich geringfügig (“minor injury”), daraufhin wird die Verletzungsstelle durch Mutter oder sonstige enge Angehörige “geküsst”. Das Weinen hört schlagartig auf, oder?

In den Tagen der Evidenz basierten Medizin hat man sich kritisch zu hinterfragen, ob diese Praxis tatsächlich hilfreich ist und wirkt. Sicherlich eine der umstrittensten randomisierten Studien zu dieser Thematik wurden im Dezember 2015 publiziert. Tatsächlich führen die mütterlichen Küsse der verletzten Stelle NICHT zu dem erwünschten Erfolg. Egal, ob mit oder ohne Küsse, die Kleinkinder beider Gruppen zeigen ähnlich lange Dauer der Schmerzen.

Einen Kommentar zu dieser Studie finden Sie auf “Journal Watch” und noch viel mehr. Dort wird auch eine phantastische Graphik zum “gefährlichsten Tier” der Welt publiziert. Im ersten Augenblick wird man an den Menschen denken (zumindest wenn man die aktuellen Nachrichten verfolgt). Weit gefehlt! Der Mensch ist nur an 2. Stelle.

Gates_human-deaths

The WINNER is: Das Mosquito und die damit verknüpfte Infektionserkrankungen, wie z.B. die Malaria. Sie werden fragen, von wem ist nun die Graphik. Es ist wieder mal Bill Gates der sich gemeinsam mit seiner Frau und seiner Stiftung für die Bekämpfung der Malaria einsetzt. Legendär ist sein Video aus der Serie “TED Talks”.

Das war´s mit einem etwas anderen Beitrag heute wieder aus Nürnberg. Stay tuned and join again.