dasHOSPITAL

Das erste deutsche virtuelle Krankenhaus – dasHOSPITAL – hat seine Tore geöffnet. Hier auf dasFOAM schreiben wir ja in der virtuellen Welt und für die virtuelle Welt, und was liegt da näher als auch ein virtuelles Krankenhaus zu gründen.

germanus

bearbeitet nach: I, Clio [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html), CC-BY-SA-3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/) oder CC BY 2.5 (http://creativecommons.org/licenses/by/2.5)%5D, via Wikimedia Commons

Und so haben wir dasHOSPITAL mit Notfallzentrum ins Leben gerufen, ein Krankenhaus der Supramaximalversorgung, das auch präklinische Dienste wie Rettungsdienst und Notarzt anbietet. Das erlaubt uns theoretische, immer fiktive Patienten zu besprechen und zu diskutieren. Außerdem können wir hypothetische, innovative Behandlungen durch führen und erklären. Und nicht zuletzt gibt es uns die Möglichkeit, unsere Kollegen, aber auch – vielleicht besonders? – uns selbst weiter zu bilden.

Vorbild ist natürlich das St.-Emlyns-Hospital in England, und letztendlich sind die Gründe sehr ähnlich. Auch die Kollegen von EMCrit haben aus vergleichbaren Gründen ein Krankenhaus gegründet.

Natürlich steht unser Haus der deutsch-sprachigen FOAM-Welt offen, hier darf man gerne mitarbeiten oder praktizieren, genau dafür haben wir es ja ins Leben gerufen. Wie das aber unter Kollegen üblich ist, solltet ihr euch einmal kurz vorstellen.

Bleibt zum Schluss noch zu klären, warum wir unser virtuelles Krankenhaus so benannt haben: es zeigt die Verbindung zur FOAM-Welt und zitiert – mal wieder – unser liebgewonnenes Wortspiel mit „das“. Innerhalb der #dasFOAM-Szene im deutschsprachigen Raum soll es so eine Integration und Vernetzung ermöglichen. Und: es ist international schnell und einfach zu erkennen und als deutsches Krankenhaus zu verstehen.


Den Stress besiegen!

Philipp Gotthardt hat kürzlich bei NOW to go (Notfall-Wissen-to-go), ein onlinebasiertes Weiterbildungsprogramm, einen Vortrag gehalten. Er war so nett und hat uns hier Grundzüge aus seinem Talk „Train the Brain – mental stark werden“ zusammengefasst.

Notfallmedizin ist geprägt von schnellen Entscheidungen und weitreichenden Konsequenzen. Stress ist ein ständiger Wegbegleiter und muss rechtzeitig erkannt und bekämpft werden.

Doch warum entsteht Stress eigentlich? 

Stress beschreibt die Dysbalance zwischen (erlebten) Ressourcen und geforderten Aufgaben.

Dabei gelten folgende Kriterien einer Situation laut Eberspächer als besonders stressauslösend:

  • hohe Bedeutsamkeit
  • nicht Wiederholbarkeit
  • Konsequenzen bei Misserfolg
  • hohe Anforderungen
  • Zeitdruck
  • ungewisser Ausgang

All diese Kriterien sind Wegbegleiter des Notfallmediziners und lassen bereits erkennen, dass wir einem hohen Risiko durch Stress ausgesetzt sind.

Stress kann dabei akut über uns hereinbrechen, etwa mit der Ankunft eines hoch instabilen Patienten. Ebenso kann aber auch im Laufe einer Schicht die Belastung zunehmend kummulieren und sich so das Stresslevel unbewusst immer weiter erhöhen.

Die Effekte sind dabei gleich, kognitive Kapazität wird gebunden, die Entscheidungsfähigkeit wird eingeschränkt und motorische Fähigkeiten beeinträchtigt.

Der Umgang mit Stress ist daher essentiell für die Handlungsfähigkeit in zeitkritischen Situationen.

Von Lauria wurden im Mnemonik „Beat the Stress, Fool!“ vier Möglichkeiten der Stressbewältigung festgehalten. (http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2017.03.018)

Breathing

Tactical Breathing sollte allen Fans von Scott Weingart wohl bekannt sein – gemeint ist die kontrollierte Atmung. Atmung ist als einziges Vegetativum bewusst steuerbar und kann durch bewusste Steuerung unsere Sympatikusaktivität senken.

Zusammenfassen kann man diese Technik schnell:

je 4 Sekunden Einatmen, Luft anhalten, Ausatmen, Luftanhalten… insgesamt pro Zyklus also 16 Sekunden Atemübung die idealerweise 3 Mal wiederholt werden sollte.

Hierdurch können wir uns in Stresssituationen bewusst bremsen und wieder auf einen gesunden Stresspegel herabregulieren.

Talk

Selbstgespräche führt jeder. Durch Selbstgespräche können wir unsere Aufmerksamkeit und unsere Reaktion auf Situationen bewusst beeinflussen. Hierbei sollten einige Grundregeln beachtet werden:

  • sei kurz uns präzise
  • sei freundlich
  • sei positiv
  • wiederhole deine Leitsätze

Ein geeigneter Satz wäre beispielsweise: „Ich bleibe ruhig denn ich kann das!“

Diese triviale Methode sollte unbedingt eingeübt werden. Nur wenn unsere Leitsätze häufig wiederholt werden, entwickeln Sie eine entsprechende Wirksamkeit.

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Mentale Mindmaps können uns helfen, Situationen im Kopf durchzuspielen. Hierbei kann man von einer Form mentaler Simulation sprechen.

Um diese Übung effektiv zu gestallten sollten nicht nur fachliche Faktoren im Kopf durchgespielt werden. Insbesondere müssen die eigenen Gefühle, die Örtlichkeit und Orientierung im Raum, eigene Bewegungen, das eigene Blickfeld, und motorischen Handlungen bewusst visualisiert werden. Durch häufige Wiederholung können wir auf diese Weise auch seltene Situationen im Kopf erleben und uns auf den Ernstfall vorbereiten.

Focus

Triggerworte können uns im Stress helfen, wieder auf den richtigen Pfad zu gelangen. Ideal geeignet ist beispielsweise: „ABCDE“

Sind wir in einer Situation überfordert und wissen nicht mehr weiter, können wir uns durch ein Trigger-Wort wieder auf das Wesentliche konzentrieren. Einen Schritt aus der Situation in die Beobachterrolle können wir kurzfristig unser Tun hinterfragen und uns neu strukturieren.

Zusammengefasst sind die vier vorgestellten Techniken wertvolle Tools zum Umgang mit Stress. Diese müssen jedoch eingeübt und gepflegt werden.

Abschließend kann die Relevanz eines achtsamen Umgangs mit unseren Ressourcen nicht ausreichend betont werden. Stress begleitet uns und kann gesundheitlichen Schaden hervorrufen.

Daher nicht zögern und mit dem Training beginnen! „Beat the Stress, Fool!“

Lust auf mehr? First10EM hat genial die Auswirkungen von Stress und Lösungsmöglichkeiten zusammengefasst.

Auch die Kollegen von wAINS-world haben dieses Thema schon mal besprochen.

Philipp Gotthardt ist Assistenzarzt in der zentralen Notaufnahme, Klinikum Nürnberg Süd – Kardiologe, Notarzt und betreibt zusammen mit Martin Fandler den Video-Blog nerdfallmedizin.


Sinustachykardie – VT – AVNRT – Teil 2

Wenn ich die Rückmeldungen so anschaue, tendierten die meisten Meinungen eher zu VT und wären dem pragmatischen Grundsatz gefolgt: VT behandeln, dann macht man auch nicht viel falsch, weil ein  instabiler Rhythmus unabhängig von der Genese initial meist gleich behandelt wird.

Wie ist es aber mit diesem Patienten weiter gegangen?

Wir erinnern uns: Es liegt ein schwer dyspnoeischer, hoch instabiler Patient vor uns. Schnell zu erfassen, ob ein Patient relevant krank ist oder nicht, darin sind wir ja nun als Notfallmediziner nachweislich gut. Auch wenn das in diesem Fall nicht ganz so schwer war. Er ist sehr tachykard, darunter dyspnoeisch, also ist die Indikation zur elektrischen Therapie schnell gestellt. Zur Abschirmung gibt es noch ein wenig Ketamin und dann Strom. Drei mal. Nur leider ohne Erfolg. Eine kurze Reduktion der Frequenz mit etwas schmaleren Komplexen für wenige Schläge und sofort klettert die Frequenz wieder auf die stabilen 210/min.

210Als nächsten Schritt entscheidet sich das Team bei regelmäßiger (wichtig!), „relativ schmaler“ Tachykardie für 10mg Adenosin i.v., und innerhalb von wenigen Sekunden tritt ein nachhaltiger Effekt ein, bei schmaleren Komplexen und erkennbaren P-Wellen zeigt sich eine Sinustachykardie von 140/min.

Warum das Adenosin an dieser Stelle und nicht weiter Elektronik oder Amiodaron? Das Behandlungsteam hat sich relativ schnell darauf fest gelegt, dass es sich hier nicht um eine VT handelt, sondern eher um eine SV-Tachykardie, wo auch immer sie her kommt. Da ist mit dem nur wenige Sekunden wirkenden Medikament und dem raschen Eintritt bei einem Patienten, der – wir erinnern uns – bestimmt schon eine halbe Stunde durch die virtuelle Realität gekurvt ist, akut wenig verloren und wir können eine relevante Differentialdiagnose (SVT <=> VT) zumindest bearbeiten. Auch die Leitlinien sehen das als mögliche Option, auch wenn es die VT nicht sicher ausschließt!

Adenosin ist bekanntermaßen ein extrem unangenehmes Medikament, vor allem wenn man eh schon Luftnot hat, also warum muss man das dem Patienten an tun? Zum ersten: Es musste ein schnell verfügbares Medikament sein, was uns akut weiter bringt – oder zumindest könnte. Verapamil als vermutlich bessere Alternative zur Behandlung einer SVT/AVNRT war hier zu riskant, da der Patient ja eh schon instabil und hypoton war, zumal die Wirkdauer des Verapamils erheblich länger ist als die des Adenosins.

Und zweitens: Es ist noch nicht bewiesen, aber zumindest wahrscheinlich, dass es sich am ehesten um eine supraventrikuläre Genese der Tachykardie handelt. In der Akutsituation – wohlgemerkt, bis hierhin waren allenfalls wenige Minuten in unserer Behandlung vergangen – ist das so sicher vertretbar.

Natürlich war unser Behandlungsteam sehr begeistert, dass die akute Situation behoben werden konnte. Nur dem Patienten hatte es wenig Lebensqualität beschert. Weiterhin schwerste Dyspnoe, weiter eine Sättigung unverändert von 50%, weiter eine Tachykardie um 140/min und ein Blutdruck, der knapp an den 90mmHg systolisch kratzte.

Vermutlich war also auch die initiale Tachykardie also nur ein Ergebnis der extremen Dyspnoe und nicht Ursache, wie initial vermutet – und das ist der entscheidende Denkprozess in diesem Fall. Also ist der nächste Schritt naturgemäß die Intubation. Aber leichter gesagt als getan…. Der Patient ist nämlich bei Mundbodenkarzinom voroperiert, natürlich mit postoperativer Nachblutung und ausgeprägter Vernarbung sowie Z.n. Tracheotomie (nicht mehr durchgängig). Das ganze in Kombination mit einer vermuteten Aspiration: Keine schönen Aussichten.

Üblicherweise verwende ich bei praktisch jeder Intubation eines instabilen Patienten den notfallmedizinischen Standard aus Midazolam, Ketamin und Rocuronium in ausreichender Dosierung. Hier hat das Team gemeinsam entschieden, ausnahmsweise ein wenig defensiver vor zu gehen: Wenige mg Midazolam und kumulativ ungefähr 1mg Ketamin/kg KG. Keine Relaxierung, lieber erst mal einen Überblick verschaffen. Die volle Dosierung lag aufgezogen aber am Bett, ebenso wie der komplette Airway-Wagen, inklusive Notfallkoniotomie-Set. Wie sich herausstellen sollte, genau der richtige Ansatz.

 

Wie man an der rasch eintreffenden Absaugung sehen kann, hat das Team – und das muss man ja gerade in solchen Fällen – mit größeren Mengen Nahrungsresten oder Erbrochenem rechnen. Was aber dann im Blickfeld des Videolaryngoskops auftauchte, war dann so überraschend, dass es ein paar Sekunden gedauert hat, bis der Intubator realisiert hat, was da die Intubationsbedingungen so akut verschlechtert hatte. Die Magill-Zange war dann das Ende der Wurst im Hals.

Hättet ihr dann weiter intubiert?

Das Team hat sich für eine NIV entschieden, da der Patient mit Entfernung der Wurst wieder eine suffiziente Spontanatmung und ausreichende Sättigung (>90% innerhalb von Sekunden) hatte. Die rasche Normalisierung aller Vitalparameter inklusive der komplett normalisierten Vigilanz haben unsere Entscheidung dann bestätigt.

Letztendlich bleibt die Frage: Was war nun der initiale Rhyhtmus?

Auch ausgewiesene Experten in der Rhythmologie – also kardiologische Fachärzte mit langjähriger Spezialisierung auf die Rhythmologie – erreichen nur 80% Treffsicherheit bei der Differenzierung VT vs. SVT. Also kann man auch nicht garantieren, was es genau ist. Wir als Behandlungsteam sind aber nahezu sicher, dass es eine supraventrikulären Tachykardie, vermutlich sogar ein Sinusrhythmus ist. Dafür sprechen einige Punkte:

  • LSB-Konfiguration
  • relativ schmaler QRS von 120ms
  • keine „capturebeats“ (Normalkomplexe zwischen den VT-Komplexen)
  • keine fusionbeats (Verschmelzung von VT- und Normalkomplexen)
  • fehlende Konkordanz (Negativ ODER positiv) über den Brustwandableitung
  • negatives Brugada-Zeichen (Beginn des QRS-Komplexes bis zum tiefsten Punkt der S-Zacke > 100ms)
  • negativer Brugada-Algorithmus
Brugada_algorithm

von ecgpedia.org 

  • und: das EKG nach Normalisierung sieht in den relevanten Charakteristika (z.B. Lagetyp) so aus wie das Tachykardie-EKG. Außerdem wirkt Adenosin nicht nur am AV-Knoten bzw. der Überleitung sondern auch bei VTs und auf den Sinusknoten.

Und wieso Sinusrhythmus? Wenn man genau hinschaut und es ausmisst, sieht man eine regelmäßige, atemabhängige Varianz der RR-Abstände. Und, wie schon gesagt, das Tachykardie-EKG sieht etwas breiter aber sonst ähnlich wie das (zum Eintreffzeitpunkt nicht vorliegende) Ruhe-EKG aus. Und die wichtigste Voraussetzung für eine Sinustachykardie ist erfüllt: der Auslöser. Eine Sinustachykardie ohne triftigen Grund gibt es praktisch nicht, dafür kann das Herz allerdings extrem schnell werden. Die oft zitierte magische Grenze von 150/min (und darüber sei es keine Sinustachykardie mehr) gibt es nicht.

Letztendlich bleibt die Frage, ob die Erkennung und Behandlung der Tachykardie für unsere Patientin überhaupt eine Relevanz hatte. Der entscheidende Schritt ist nämlich zu erkennen, dass das Problem nicht das Herz sondern die Oxygenierung (vulgo die WURST) ist. Wenn man also mit offenen Augen und klarem Konzept ran geht, darunter aber die Entwicklung (oder fehlende Verbesserung) nicht aus den Augen verliert, dann kommt man vermutlich rasch zu den richtigen Schritten. Aber drüber diskutieren, was für ein Rhythmus es war, auch wenn es „nur“ akademisch ist, macht halt doch immer wieder einfach Spass.

Wer noch Anregungen oder andere Meinungen hat, immer gerne: Meldet euch auf Twitter: @_dasFOAM oder @acutePOCUS, oder kommentiert auf Facebook oder auch hier unten.

Wie immer gilt: der Einzelfall entscheidet, die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr, die Verantwortung liegt bei der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt. Wie alle unsere Artikel behandelt auch dieser eine notfall- bzw. akutmedizinische Situation, nicht die Versorgung auf Station oder in der Hausarztpraxis.

 

Quellen:

https://first10em.com/2017/09/05/adenosine-svt/

https://lifeinthefastlane.com/cardiovascular-curveball-013/

https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/vt_vs_svt/

Marc Gertsch, Das EKG – Auf einen Blick und im Detail, Springer, 2008 (https://link.springer.com/book/10.1007/978-3-540-79122-5)

http://en.ecgpedia.org/index.php?title=File:Brugada_algorithm.svg


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