Kurz vorgestellt: Verdacht auf virale Gastroenteritis verbessert die Handhygiene

Die Angst reicht. Die Angst, das Wochenende selber unpässlich über der Schüssel verkrümmt zu verbringen. Prompt erhöht sich die Compliance Rate der Händedesinfektion.
Suspicion of viral gastroenteritis does improve compliance with hand hygiene
Infection (2011) 39:359–362

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Schon beim Händeschütteln haben wir daruaf hin gewiesen: Die Konsequenz in der Händehygiene ist wechselnd. Wird auf dem OP-Flur jemand ohne Kopfbedeckung erwischt, eine Maßnahme die jenseits eines reinen Gruppeneffektes jeglicher hygienischer Grundlage entbiert, so ist mit standrechtlicher Erschießung durch die leitende OP Schwester zu rechnen. Ein Anästhesist in Straßenschuhen (wenn auch fernab des Sterilbereiches, es sei denn der Kollege sieht sich genötigt, seine Füße für die Trendelenburg-Position zur Vermeidung eines oscitations-bedingten Blutdruckabfalls auf den OP-Tisch abzulegen). In Straßenschuhen! Da reicht das Standrecht nicht mehr.

Jedoch sich selbst, die Kolleginnen und Kollegen, Patienten, Henkel, Griffe, Tastaturen, Spritzen, Brillen dank fehlender Händehygiene zu einer mikrobiologischen Einheit zu verschmelzen ist ein wenig sichtbares, ein heimliches Verbrechen.

Wir haben weder Nachweise dafür, dass industrielle Reinigung von Krankenhaustextilien mehr Keime tötet, als die normale Wachmaschine, noch das unsere teuere “Laminar-Flow” Klimaanlage auch nur eine einzige Infektion verhindert. Wir wissen aber sehr genau, dass die Handhygiene nicht funktioniert, und wir wissen, dass Programme die die Handhygiene verbessern mit sinkenden Infektionsraten einhergehen.

Scheithauer et al. zeigen das Potential auf, das noch in möglichen Programmen zur Händehygiene steckt.

Sie verglichen die Häufigkeit der Handhygiene bei Patienten (Kindern) mit und ohne einen Verdacht auf virale Gastroenteritis.

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und das Potential ist, insbesondere auf der ärztlichen Seite, gewaltig.

Die 5 Zeitpunkte der Händehygiene:

  1. Vor direktem Kontak
  2. Vor aspetischen Tätigkeiten
  3. Nach dem Kontakt mit potentiell kontaminiertem Material
  4. Nach dem direkten Patientenkontakt
  5. Nach Kontakt mit der unmittelbaren Patientenumgebung

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Insbesondere in den “nach” Kategorien steigt die Kompliance ganz erheblich. Wahrscheinlich um den nächsten Patienten vor den gefährlichen Erregern zu schützen.

 

Fazit:

Händehygiene ist der langweilige, disziplinbasierte Anteil des Schutzes unserer Patienten. Wir sollten uns nicht um die Früchte unserer Arbeit bringen lassenn und nicht das Leben derer riskieren, die von uns versorgt werden, weil wir es beschwerlich finden das Einfache immer wieder zu tun. Und es ist, wie so vieles, ganz einfach. Seid langweilig! Schützt Eure Patienten!

Blick über den Tellerrand – “Refresher Course” in Rijeka

Die Kolleginnen und Kollegen in Kroatien sind in der europäischen Notfallmedizin-Szene sehr aktiv. Nun bieten die europäischen “Young Emergency Doctors” den jährlich stattfindenden Notfall-Refresher-Course im wunderschönen Rijeka an.

Neben dem immer spannenden Thema “Schock” werden auch Spezialthemen wie Unterwassernotfälle vor allem praktisch behandelt. Eine tolle Gelegenheit, etwas Neues zu lernen, KollegInnen aus ganz Europa zu treffen und das alles am Meer in Rijeka. Klingt doch gut, oder?

Mehr Informationen gewünscht? Gerne!

Hier gibts den Flyer, ein schönes Promo-Video und die offizielle Website.

Fallbericht: Lungenödem beim Bodybuilder oder “das Müller-Manöver”

Ein junger, gut trainierter Mann unterzieht sich einem Routineeingriff in Intubationsnarkose. Die Ausleitung verläuft etwas angespannt, er beisst unter eingesetzter Atmung auf den Tubus, verlegt sich so den Atemweg und ringt nach Luft. Im Aufwachraum fällt er mit Luftnot, Sättigungsminderung und feuchten Rasselgeräuschen auf.

bodybuilder

Das Müller-Manöver beschreibt die forcierte Einatmung bei geschlossener Glottis nach maximaler Expiration und ist das Gegenstück zum Valsalva-Manöver. Als Manöver wird es zeitweilig von HNO-Ärzten in der Diagnostik des Schlaf-Apnoe Syndroms eingesetzt. Das ist aber uninteressant und hat nichts mit unserem Fall zu tun….

 

Unser Bodybuilder wird auf die Intensivstation gebracht und bekommt einen Röntgenthorax.

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Das ausgeprägte, wolkige Lungenödem ähnelt einem ARDS.

Diuretika? Ist ja immer die erste Reaktion wenn es um “Flüssigkeit” und “zu viel” geht, aber hier ebenso wie zumeist sonst, wenn nicht die Niere mit im Spiel ist, keine gute Idee.

Was ist passiert?
Understanding negative pressure pulmonary edema
Intensive Care Med (2014) 40:1140–1143

In dieser aktuellen Zusammenfassung von Lemyze und Mallat wird die Pathophysiologie eindrücklich beschrieben. Jenseits der im regelhaften Atmen erzielten negativen Drücke im Pleuraspalt von -5 bis -30 cmH2O werden durch gesunde, insbesondere kräftige und trainierte Menschen bei der forcierten Inspiration gegen einen geschlossenem Atemweg Drücke von bis zu -140 cm H2O erzielt. Hierunter kommt es zu einem massiven hydrostatischen Druck gegen die alveolo-kapillare Membran und zu einem Zerreissen.

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Ob es sich bei dieser Membran jedoch um, wie in der Grafik impliziert, die Baselmembran der Endothelschicht, oder um ein abscheren der pulmonal-kapillären Glykokalix handelt, ist wissenschaftlich nicht abschließend untersucht.

Was ist nun die notwendige Therapie?

Ein bisschen analog dem Lungenödem ist es POND.

Pressure

Oxygen

Nitrates

Diuretics

Ein bisschen, denn “N” und “D” können wir links liegen lassen. CPAP Maske mit einem PEEP von mindestens 5 cmH2O und diesen langsam steigern, bis eine Sättigung von mehr als 90% erreicht ist und den Rest (bis >95%) mit der fiO2 regeln.

Das scheint keine Lösung für eine längere Zeit zu sein. Muss es aber auch nicht. Den Clou des Unterdrucklungenödems haben wir nämlich bisher verschwiegen:

Morgen ist alles wieder weg!

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Nach 12-24 Stunden ist der Spuk vorbei, die Membran wieder aktiv, das Wasser rückresorbiert und der Patient kann von der Intensivstation nach Hause entlassen werden.

 

Fazit:

Das Unterdrucklungenödem ist eine erstaunlich häufige Erkrankung unterschiedlicher Schwere, die nach forcierter Inspiration gegen einen geschlossen Atemweg entsteht. Die Therapie besteht in CPAP Atemunterstützung zum Überbrücken und sie heilt spontan innerhalb weniger Stunden aus.

 

Höflich ohne Händedruck

Hände sind der wichtigste Transmissionsvektor für im Krankenhaus übertragene Krankheiten. Gleichzeitig ist der gegenseitige Händedruck ein wichtiges Zeichen für Respekt und Empathie. Aber: er muss weg!

Banning the handshake from the health care setting.
JAMA. 2014 Jun 25;311(24):2477-8.

haendedruck

Mit dem Händedruck stellen wir uns vor und bringen wir uns nah, machen wir uns nahbar. Er ist historisch/kulturelles Zeichen des unbewaffnet-Seins und der Gesprächsbereitschaft. In deutschen Krankenhäusern zwar noch unterschiedlich stark verbreitet ist er aber aus der interkollegialen Vorstellung ebenso wenig weg zu denken, wie aus der Kontaktaufnahme mit dem Patienten. Wir, als im Krankenhaus Tätige, können über einen Händedruck Vertrauen, Wohlwollen und Respekt ausdrücken.

Und rund 1,24 x 10^8 CFU an Bakterien übertragen.

Die guten, im Krankenhaus durch Antibiosen gestählten, von Schwerstkranken durch Berührung eingesammelten und über Tastaturen, Klinken, Stifte, Kurven, Schalter und … interkollegiale Händedrucke weitertransportierten Bakterien.

Die Compliancerate für die hygienische Händedesinfektion vor und nach jedem Patientenkontakt liegt bei rund 40% . Nur in besonderen Fällen, wie im Umgang mit durch Durchfallerreger erkrankten Patienten, lässt sie sich gelegentlich steigern.

Und diese Hand geben wir nun von Kollege zu Kollege und Patient zu Patient weiter.

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Die Notwendigkeit hieran etwas zu ändern haben viele Einrichtungen schon erkannt. Was das Editorial von Sklansky, Nadkarni und Ramirez-Avila auszeichnet ist die Suche nach Alternativen.

Eine ist der “Fist-Bump”

Fistbump

[img src=http://www.wains-world.de/wp-content/flagallery/fistbump/thumbs/thumbs_bildschirmfoto-2015-02-22-um-05-07-00.png]110FistBump
Berühren der Faustoberseiten
[img src=http://www.wains-world.de/wp-content/flagallery/fistbump/thumbs/thumbs_bildschirmfoto-2015-02-22-um-05-02-07.png]100Die Obamas
Der Fistbump als Markenzeichen der Obama-Administration
[img src=http://www.wains-world.de/wp-content/flagallery/fistbump/thumbs/thumbs_bildschirmfoto-2015-02-22-um-05-08-32.png]90Auf Empfängen
[img src=http://www.wains-world.de/wp-content/flagallery/fistbump/thumbs/thumbs_bildschirmfoto-2015-02-22-um-05-08-25.png]110Im Park
[img src=http://www.wains-world.de/wp-content/flagallery/fistbump/thumbs/thumbs_bildschirmfoto-2015-02-22-um-05-02-47.png]80Offiziell
[img src=http://www.wains-world.de/wp-content/flagallery/fistbump/thumbs/thumbs_bildschirmfoto-2015-02-22-um-05-01-49.png]90Teil-offiziell
[img src=http://www.wains-world.de/wp-content/flagallery/fistbump/thumbs/thumbs_bildschirmfoto-2015-02-22-um-05-03-47.png]100Im Senat
[img src=http://www.wains-world.de/wp-content/flagallery/fistbump/thumbs/thumbs_bildschirmfoto-2015-02-22-um-05-03-01.png]60"Zu Hause"
[img src=http://www.wains-world.de/wp-content/flagallery/fistbump/thumbs/thumbs_bildschirmfoto-2015-02-22-um-05-09-18.png]80Zur Party
[img src=http://www.wains-world.de/wp-content/flagallery/fistbump/thumbs/thumbs_bildschirmfoto-2015-02-22-um-05-07-50.png]60... oder nach getaner Arbeit
[img src=http://www.wains-world.de/wp-content/flagallery/fistbump/thumbs/thumbs_bildschirmfoto-2015-02-22-um-05-08-17.png]80Auch die First-lady
[img src=http://www.wains-world.de/wp-content/flagallery/fistbump/thumbs/thumbs_bildschirmfoto-2015-02-22-um-05-03-25.png]70Und die Vorgänger
[img src=http://www.wains-world.de/wp-content/flagallery/fistbump/thumbs/thumbs_bildschirmfoto-2015-02-22-um-05-03-37.png]80Der Händedruck wird veraltet
[img src=http://www.wains-world.de/wp-content/flagallery/fistbump/thumbs/thumbs_bildschirmfoto-2015-02-22-um-05-08-52.png]70Sportlich jung
[img src=http://www.wains-world.de/wp-content/flagallery/fistbump/thumbs/thumbs_bildschirmfoto-2015-02-22-um-05-04-04.png]80oder sportlich jung geblieben
[img src=http://www.wains-world.de/wp-content/flagallery/fistbump/thumbs/thumbs_bildschirmfoto-2015-02-22-um-05-03-52.png]60Berühmt und reich
[img src=http://www.wains-world.de/wp-content/flagallery/fistbump/thumbs/thumbs_bildschirmfoto-2015-02-22-um-05-10-01.png]60oder nur ... reich
[img src=http://www.wains-world.de/wp-content/flagallery/fistbump/thumbs/thumbs_bildschirmfoto-2015-02-22-um-05-04-11.png]60in night shows
[img src=http://www.wains-world.de/wp-content/flagallery/fistbump/thumbs/thumbs_bildschirmfoto-2015-02-22-um-05-03-58.png]60als Exportprodukt
[img src=http://www.wains-world.de/wp-content/flagallery/fistbump/thumbs/thumbs_bildschirmfoto-2015-02-22-um-05-07-31.png]60bis in Krisengebiete
[img src=http://www.wains-world.de/wp-content/flagallery/fistbump/thumbs/thumbs_bildschirmfoto-2015-02-22-um-05-09-41.png]70Und hier gehört er hin
[img src=http://www.wains-world.de/wp-content/flagallery/fistbump/thumbs/thumbs_bildschirmfoto-2015-02-22-um-05-07-22.png]70Hier eher nicht
[img src=http://www.wains-world.de/wp-content/flagallery/fistbump/thumbs/thumbs_bildschirmfoto-2015-02-22-um-05-07-10.png]80und es ist sooo leicht.

Hierbei werden nach Daten von Mela et al. deutlich weniger Keime übertragen, als beim “high-five” oder dem Händedruck.

Bildschirmfoto 2015-02-22 um 04.58.39

 

 

Ghareeb et al. konnten zeigen, dass dies eine gangbare Alternative im klinischen Kontext ist.

Weitere Begrüßungen, wie die Verbeugung oder die Bewegung der Hand zur Brust, scheinen allenfalls in andere Kulturkreisen gangbare Wege.

Ähnlich den gesellschaftlichen Änderungen beim Rauchen erscheinen alle diese Wege aber nur als langfristig angelegte Änderungsprozesse gangbar.

Aus eigener Erfahrung ist das Weglassen des Händedrucks in der regelhaften Begrüßung nur mit kurzer Erklärung möglich. Ein Verweis auf die Wichtigkeit der Händehygiene wird aber zumeist mit großem Verständnis und Zustimmung aufgenommen. Zudem hindert uns nichts daran, den Händedruck ganz gezielt als sozio-medizinische Maßnahme mit vorheriger und nachheriger Händedesinfektion auszuführen. Er erweist sich dann als umso wertvoller.

In der gegenseitigen kollegialen Begrüßung hingegen sollte das Schütteln der Hände langfristig ebenso Verschwinden, wie das Tragen von Krawatten am Arbeitsplatz.

P.S.: Die langärmeligen Keimverteilungshilfen weißer Farbgebung (Kittel) und die Frage nach dem Ehering werden Thema eines späteren Posts sein.

Evidenz in der Notfallmedizin und mehr

Liebe Kollegen. In Kürze wird in einem Meinungsbeitrag im Deutschen Ärzteblatt das Thema “Evidenz in der Notfallmedizin” aufgegriffen. Der Artikel zeigt auf, dass wir selbst unseren Beitrag zu mehr Evidenz in der Medizin leisten müssen.
Ähnliche Probleme haben auch die Kollegen der Neurologie, wie beiliegender Beitrag in der FAZ aufzeigt.
Dieses Problem wurde in den Niederlande ganz einfach gelöst. Man bezahlt einfach keine Prozeduren mehr, deren Nutzen zu hinterfragen ist. Erst im Nachgang haben die Ergebnisse der MRClean Studie haben gezeigt, dass die interventionelle Therapie bei großem anterioren Schlaganfall einen klinischen Nutzen hat. Die Rekrutierung konnte offensichtlich durch das Fehlen der finanziellen Kompensation wesentlich erleichtert werden, wie das begleitende Editorial beschrieb. Auch die deutsche Notfallmedizin hat hier noch erheblichen Nachholbedarf … nicht alles was wir aus unserem Erfahrungsschatz als richtig und hilfreich empfinden, muss es dann auch tatsächlich sein. Don´t think, try the Experiment!

Kurz vorgestellt: Magenschutz erhöht das Risiko auf einen Clostridien Infekt

Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) wie Omeprazol ist beim kritisch Kranken ein unabhängiger Risikofaktor für eine Clostridium difficile Infektion.
Proton pump inhibitors increase the risk for hospital-acquired Clostridium difficile infection in critically ill patients.
Crit Care. 2014 Dec 24;18(6):714

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Zu diesem Ergebnis kommen Jeffrey F Barletta und David A Sclar in ihrer retrospektiven Fall-Kontroll Studie, für die sie die Multiparameter Intelligent Monitoring in Intensive Care II (MIMIC II) Datenbank des Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston verwendeten, einem 620 Betten tertiär Krankenhaus mit 77 Intensivbetten.

Von den in der Zeit 2001 bis 2008 untersuchten Patienten zeigten 239 eine sekundäre, mit dem Intensivaufenthalt assoziierte Clostridien Infektion. 204 Patienten konnten ausgewertet werden. Für diese wurden je 204 Patienten auf ihre demographischen und medizinischen Eigenschaften ge-matched.

Dann wurden in univariater Analyse beeinflussende Faktoren analysiert und danach auf PPI-Gabe geprüft.

Unabhängige Risiken: Antibiotikagabe, insbesondere mehrere (>3) Antibiotika.

Auch nach Anpassung darauf erhöhte die PPI-Gabe die Infektionsrate um rund 10% (von 44% auf 54%), wenn die Therapie über mehr als 2 Tage dauert.

Dies entspricht vorangegangenen Untersuchungen von Barletta, Freedberg und Dalton.

Dieses Risiko ist vor der Gabe gegen das Risiko einer durch die PPI-Gabe zu verhindernden Blutung abzuwägen.

Vergleichende Studien um Pneumonie und Clostridien-Infektion mit den Auswirkungen einer Blutung zu vergleichen gibt es noch nicht.

 

Fazit:

Beim Magenschutz auf der Intensivstation sollte, grade bei gleichzeitiger Antibiotikatherapie mit einer Clostridien-Infektion gerechnet werden.