Warum uns Fehler weiterbringen. Das Blackbox Prinzip.

Der Sommer ist da und somit auch die Urlaubszeit. Für alle, die noch nach einer interessanten und lehrreichen Freizeitlektüre suchen: „Das Blackbox Prinzip“ von Matthew Syed ist definitiv ein Buch, das ich weiterempfehlen kann und ich mir gewünscht hätte es schon früher gelesen zu haben. Kevin Fong und Martin Bromiley haben diese Thematik in ihren #dasSMACC Vorträgen ebenfalls angesprochen. 

Jeder macht Fehler. Keiner macht sie gerne. Das gehört zu unserem (Berufs)-Alltag dazu. Und so gut wie keiner will sie zugeben. Auch das zählt zu unserem (Berufs)-Alltag.  Gerade Ärzten fällt dies aufgrund unserer Persönlichkeitsstruktur und unseres Arbeitsumfeldes schwer. Das Medizinauswahlverfahren macht das wahrscheinlich nicht besser. Positive Fehlerkultur klingt zwar klischeehaft, ist aber unabdingbar um aus seinen eigenen und fremden Fehlern zu lernen.
Der Autor gewährt Einblicke in erfolgreiche Unternehmen wie Pixar oder Dropbox und interviewte Sportler wie David Beckham. Sie alle haben eines gemeinsam: Misserfolge zu analysieren, aus ihnen zu lernen ohne sie zu verheimlichen oder die Schuld bei anderen zu suchen. Sogenannte „Blackbox-Denker“.

 

Matthew Syed ist ehemaliger Tischtennis-Profi und Autor. In diesem Buch geht es um unsere Einstellungen zu Fehlern, warum Scheitern uns weiterbringt und um psychologische Betrachtungsweisen von Misserfolgen. Neben (zugegebenermaßen x-ten Mal, aber lehrreichen) Vergleichen zwischen Luftfahrt, Gesundheitswesen und Justizsystem werden auch andere Inhalte anschaulich und verständlich präsentiert:

Kognitive Dissonanz bzw. warum wir uns selbst täuschen und Fakten umdeuten:
Wird man mit Sachverhalten konfrontiert, die unsere tiefsten Überzeugungen infrage stellen, ist es leichter eine Umdeutung der Beweise vorzunehmen, als seine eigenen Überzeugungen zu überdenken.

Marginal gains: auch kleine Optimierungen bringen uns weiter. Es ist oft nicht diese eine große Änderung in Abläufen oder in unserer Performance die zu Verbesserungen führen, sondern das Drehen an vielen kleinen Stellschrauben. Diese Idee kommt von Sir David Brailsford, britischer Radsporttrainer und Manager. Das britische Bahnrad-Team gewann in seiner Ära mehrmalig olympisches Gold.

Diese und noch viele weitere Aspekte rund um das menschliche Irren werden in diesem Buch gewinnbringend beschrieben.

Nichts ist leichter als für Fehler andere oder die gegebenen Umstände verantwortlich zu machen. Hab’ ich auch schon oft genug gemacht. Schließlich hängen unser eigenes Selbstwertgefühl und Kompetenz damit zusammen. Aber hierbei verpasst man die große Chance besser zu werden. Der Fall von Elaine Bromiley ist noch nicht lange her und ähnliche Fehltritte passieren wahrscheinlich regelmäßig. Somit ist es unsere moralische Pflicht aus ihnen zu lernen.  Ein „Must“ für jeden, der sich durch seine Fehler weiterentwickeln möchte.


Push Dose Pressors

Zu den häufigsten Komplikationen bei der (präklinischen) Narkoseeinleitung zählt eine Hypotension, sie tritt in 7-18% der Fälle auf. Dafür gibt es viele Gründe:

Einerseits sind die PatientInnen natürlich schwer krank (sonst würden sie ja keine präklinische Narkose mit all ihren Risiken bekommen), andererseits bringt jede Narkose gewisse Faktoren mit sich, die eine Hypotension begünstigen: Durch die Narkotika und Analgetika kommt es zu einer Sympathikolyse (wir nehmen den Leuten iatrogen ihren Stress, der das Herz gerade noch antreibt und die Gefäße eng stellt!), dadurch sinkt sowohl der periphere Widerstand als auch der Auswurf des Herzens. Zusätzlich sind unsere PatientInnen eventuell auch noch hypovoläm oder gar schockiert, zB durch einen Volumenverlust (Blutung, Exsikkose) oder durch eine ungünstige Verteilung des Volumens (wie zB in der Sepsis oder einem anaphylaktischen Schock). Diese Hypovolämie verstärkt das Risiko für eine Hypotension noch einmal. Einen sehr guten Überblick über mögliche Ursachen der Hypotension bietet auch REBEL EM hier (Englisch!).

 

Wie ist die Hypotension genau definiert? Und ab wann wird es schädlich für uns? Das ist gar nicht so genau zu beantworten: In Deutschland ist Hypotension als syst. Blutdruck unter 110 mmHg definiert, in den USA unter 90. Wichtiger für die Durchblutung ist allerdings der mittlere arterielle Druck – die Fläche unter der Durck-Zeit-Kurve (oder einfacher: Diastole + 1/3 der Differenz aus Systole und Diastole – gut zum groben „Überschlagen“). Dieser MAP sollte auf keinen Fall unter 60 mm Hg fallen. Beim SHT schaut das natürlich wieder ganz anders aus: Da sollte der RR über 90 mm Hg MAP (SHT) liegen. In einer Studie wurde ein MAP von unter 45 mm Hg als Grenzwert definiert, ab dem der Blutdruck als „critical low“ gilt und mit einem „hemodynamic collapse“ assoziiert ist.

 

Was können wir also im Notfall tun um den Blutdruck schnell und einfach wieder zu heben? Gleich einen Noradrenalin-Perfusor basteln und uns langsam zur richtigen Dosierung tasten? Ein viel einfacheres Konzept sind die sogenannten „Push Dose Pressors“: Die verfügbaren Katecholamine werden alle so aufgezogen und verdünnt, dass 1-2 ml „aus der Hand“ gespritzt ungefähr die selbe Wirkung haben und keinen Schaden anrichten können. Zur Verfügung stehen uns dabei:

Ephedrin: Wirkt an alpha1- sowie an beta1- und -2-Rezeptoren – also eigtl überall dort, wo wir es haben wollen: es kommt zu einer Vasokonstriktion, zu einer Erhöhung der Herzfrequenz und zu einem erhöhten Auswurf. Natürlich steigt dadurch der myokardiale Sauerstoffverbrauch – um nur eine Nebenwirkung zu nennen. An unserer Klinik ist Ephedrin (ist auch der Handelsname) als 5ml Ampulle mit 10mg/ ml erhältlich und wird mit 5ml NaCl aufgezogen – so erhalte ich 5mg/ ml Ephedrin. Ein Bolus kann aus 1-2ml bestehen, alle 3-5 Minuten bzw. je nach Wirkung repetiert werden. Im Normalfall erhöht ein Bolus den Blutdruck um ca 10-30mm Hg.

Adrenalin: Auch Adrenalin wirkt auf alpha- und beta-Rezeptoren. Es steht als L-Adrenalin (Ampulle mit 2mg in 20ml) und als Suprarenin (1mg/ ml) zur Verfügung. Das 1ml L-Adrenalin mit 9ml NaCl aufziehen oder 1ml Suprarenin in 100ml NaCl (das heißt dann „Suprablitz“) führt zum selben Ergebnis: 10mcg bzw 0,01mg pro ml können einfach gespritzt werden.

Phenylephrin: Ist bei uns als 10mg/ ml-Ampulle (Handelsname: Neosynephrine) erhätlich, was natürlich viel zu potent ist (pur kann das echt gefährlich werden!!!). Daher: Eine Ampulle auf 100ml NaCl aufziehen, daraus ml-weise herausnehmen. 1ml enthält dann 100mcg = 0,1mg. Unbedingt die Flasche beschriften – damit das dann nicht unbeabsichtigt als Kurzinfusion benützt wird! Auch hier gilt wieder: 1-2ml vorsichtig bis zur gewünschten Wirkung titrieren. „Neosyn“ wirkt vorwiegend auf alpha1-Rezeptoren, macht also hauptsächlich die Peripherie eng und hat wenig Einfluss auf die Herzfrequenz, es kann jedoch reflektorisch zu einer Senkung der Herzfrequenz führen. Das Herzzeitvolumen kann also leicht sinken, der myokardiale O2-Verbrauch steigt nicht so stark wie bei Ephedrin (natürlich muss das kranke, schwache Herz gegen mehr Nachlast anpumpen was auch seine Nachteile bringt …)

Noradrenalin: Kennen wir eher als Perfusormedikament unter dem Handelsnamen Arterenol. Im Notfall aber einen Perfusor herrichten usw. hat wie oben schon erwähnt eben seine Nachteile. Ich bin kein Fan davon, ist jedoch Geschmacksache (damit meine ich jetzt wirklich den akuten Notfall – Intensivmedizin, längere OPs, Transporte und so weiter ist natürlich wieder was anderes!). 1mg in einer 1ml Noradrenalin-Ampulle, auf 100ml NaCl aufziehen – und auch wieder Bolus-weise geben. Auch Noradrenalin wirkt überwiegend auf alpha1-Rezeptoren, minimal auf beta1-Rezeptoren. Daher werden PatientInnen nicht reflektorisch bradykard wie bei Neosyn.

Unbenannt

Abb. 1: Übersicht über mögliche Push Dose Pressors

Eines dieser Medikamente ist wahrscheinlich in den meisten Krankenhäusern/ NAWs/ NEFs verfügbar, es hilft sehr, wenn man sich nach zumindest mit einem davon vertraut macht und für Notfallsituationen gedanklich bereithält. Und evtl. schon mit den Narkosemedikamenten vor der Narkoseeinleitung aufziehen lässt, so kann man Stress reduzieren und wertvolle Zeit gewinnen.

Wichtig: Zu einer guten Narkose gehört auch ein adäquates Monitoring damit die Hypotension überhaupt bemerkt werden kann. Und: mit den optimalen Narkosemedikamenten kann die Hypotension nach dem Einleiten zumindest in Grenzen gehalten wenn nicht gar vermieden werden (ich sage nur: Ketanest + Esmeron). Außerdem gehören zu einer dauerhaften Therapie der Hypotension immer auch die Beseitigung der Ursache (also zB Volumen und evtl Blutprodukte bei Hypovolämie/ Schock). Aber all diese Themen (Monitoring, Volumenmanagement und Narkoseschemata) würden den Rahmen hier sprengen und sind vielleicht bald einmal eigene Beiträge hier wert… 🙂

Natürlich gilt: Bitte unbedingt die Dosierungen hier auf Richtigkeit überprüfen und schauen, welche Ampullengrößen bei euch vorrätig sind.

 

 

Literatur:

Newton A, Ratchford A, Khan I. Incidence of adverse events during prehospital rapid sequence intubation: A review of one year on the London helicopter emergency medical service. J Trauma 2008; 64: 487-492

Bernhard, M. et al. Handlungsempfehlung zur prähospitalen Notfallnarkose beim Erwachsenen

Weingart, S. Push-dose pressors for immediate blood pressure control. Clin Exp Emerg Med. 2015;2 (2):      131-132. doi:https://doi.org/10.15441/ceem.15.010

Brunauer A, Kokofer A, Bataar O, Gradwohl-Matis I, Dankl D, Dunser MW. The arterial blood pressure associated with terminal cardiovascular collapse in critically ill patients: a retrospective cohort study. Crit Care 2014; 18:719.

 

FOAM:

https://emcrit.org/wp-content/uploads/push-dose-pressors.pdf


Effektivität von CT-Scannern im Schockraum

CT-Scanner gehören fast schon zur Standardausstattung modernen Kliniken und sind Vorraussetzung um als Krankenhaus an der Traumaversorgung teilzunehmen. Aber wo muss das CT sein? Oftmals befindet sich das CT unmittelbar in der nähe der Notaufnahme. Neuere Traumazentren haben sogar CT-Scanner im Schockraum. Aber macht das Sinn? Eine kleine, aber feine Studie aus Dänemark hat sich genau mit dieser Frage beschäftigt.

The effect of CT scanners in the trauma room – an observational study.
Acta Anaesthesiol Scand. 2017 Jun 20 (PMID: 28635146)

Um den Vorteil eines örtlich direkt verfügbaren CT-Scanners zu untersuchen haben Wulffeld und seine Kollegen die Umbaumaßnahmen der Uniklinik in Kopenhagen genutzt. Während vor dem Umbau die Scanns in einem CT nahe der Notaufnahme erfolgten, standen nach dem Umbau 2 CTs unmittelbar im Schockraum zur verfügung. Um den Vorteil dieses Umbaus zu untersuchen haben die Forscher die mittlere Zeit von Eintreffen der Patienten im Schockraum bis zum ersten Scan in dem Jahr vor und nach dem Umbau miteinander verglichen.

Insgesamt schlossen die Forscher 1.526 Patienten (784 vor Umbau, 742 nach Umbau) in ihre Studie ein. Dabei stellen Wulffeld und seine Kollegen fest, dass die mittlere Zeit bis zum ersten Scan von 20 min auf 21 min sogar minimal zunahm.

Fazit:
Zusammenfassend konnten die Forscher keinen Zeitvorteil für ein CT im Schockraum erkennen. Die mittlere Zeit von Eintreffen der Patienten im Schockraum bis zur Durchführung des ersten Scans war in beiden Gruppen nahezu identisch. Falls sie also noch keinen CT-Scanner im Schockraum haben und über einen Umbau nachgedacht haben, reißen sie bitte nicht direkt Wände ein um dies zu realisieren.