Der Passive Leg Raise

Inzwischen hat fast jeder, der sich mit Intensiv- und Notfallmedizin beschäftigt etwas über den PLR gehört. Was die Physiologie dahinter und die genaue Anwendung in verschiedenen Situation (z.B. modified valsalva manoeuvre, als Alternative zur Fluid Challenge, etc) betrifft, war ich jedoch bis zum Erstellen meiner Diplomarbeit etwas ahnungslos.

Was ist der PLR?

Das Ziel des PLR ist es, Volumen aus den unteren Extremitäten und dem Beckenbereich zu rekrutieren und damit die Vorlast zu erhöhen. Eine adäquate oder fehlende Reaktion (min. 10% Steigerung des Schlagvolumens) auf diese „fluid challenge“ lässt Rückschlüsse auf den Volumenstatus des/der PatientIn zu und hilft bei der Entscheidung ob der/die PatientIn Volumen benötigt. Also geht es in Wirklichkeit darum, PatientInnen zu identifizieren, die am aufsteigenden Teil der Starling Kurve liegen und bei denen eine Schlagvolumensteigerung durch Vorlasterhöhung zu erwarten ist.

starling

Frank-Starling Kurve

Goldstandard zur Beurteilung der „fluid responsiveness“ ist immer noch die fluid challenge, bei der 500 ml kristalloide Flüssigkeit über 10-15 min infundiert werden und danach ebenfalls das Schlagvolumen gemessen wird (auch hier zeigt eine Steigerung um min. 10% einen Volumenmangel an). Der große Nachteil dieser Methode ist natürlich das unnötig infundierte Volumen, sollte der/die PatientInn kein Responder sein.

Prinzipiell gibt es einige Möglichkeiten den Erfolg des PLR zu monitieren. Klar durch Studien belegt sind lediglich kardiale Auswurfmessungen mittels Ultraschall (SV, etc) oder invasiver RR Messung und mittels etCO2 Messung.

unbenannt

Life in the fast lane: PLR

Da diese validierten Methoden gerade in der Präklinik nicht gerade praktikabel sind, orientiert man sich in der Regel an einem Abfall der Herzfrequenz um die „fluid responsiveness“ zu detektieren.

Durchführung

Wichtig ist hierbei vor allem, dass dem/der PatientIn nicht aus einer flachen Position aus die Beine hoch gelagert werden. Starten sollte der/die PatientIn in einer Lage wo der Oberkörper um 45° erhöht ist. Daraufhin wird die Liege flach gestellt und die Beine wiederum um 45° erhöht. Nach 30-90 Sekunden sollte der volle Effekt ausgeschöpft sein.

Wichtig ist hierbei außerdem sowohl die Startwerte, als auch die Endwerte zu dokumentieren um sicher zu gehen, dass der/die PatientIn auch wieder zu ihren Ausgangswerten zurück kommt.

Modifiziertes Valsalvamanöver

Das Valsalvamanöver gilt momentan als first line Therapie(versuch) für rhythmische Schmalkomplextachykardien, so lang diese stabil sind. Jedoch hat es in der Praxis eine eher bescheidene Konvertierungsrate von 5-20%, je nach Studie und Ausschlusskriterien. Häufig wird im weiteren Verlauf trotzdem eine Adenosingabe notwendig.

Die modifizierte Variante konnte, in einer im Lancet 2015 veröffentlichen Studie eine Konvertierungsrate von 43% (Kontrollgruppe mit Standardverfahren; 17%) erreichen und stellt somit sicherlich eine mehr als gute Alternative zum Standardverfahren da.

Durchführung:

  • Valsalvamanöver, bei dem der/die PatientIn ca 15 sec mit einem Druck von ca 40 mmHg gegen einen Widerstand ausblasen soll (10 ml Spritz, Stempel zurück drücken)
  • sofort darauf folgender PLR wie oben beschrieben

Hier das Video dazu.

Abschließend muss man sagen, dass der PLR sicherlich noch einige spannende Anwendungsmöglichkeiten hat, die leider noch nicht gefunden oder genügend validiert worden sind. So versuche ich zum Beispiel gerade im Rahmen meiner Diplomarbeit heraus zu finden, ob man mit dem PLR und dem Errechnen der projected valve area, PatientInnen mit low-flow/low-gradient Aortenklappenstenose nicht sogar die Dobutamingabe für eine Stressechokardiographie ersparen kann.

Literatur:

1. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial      Appelboam, Andrew et al. ;  The Lancet , Volume 386 , Issue 10005 , 1747 – 1753

2. Life in the fast lane : Passive Leg Raise

3. Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid
Xavier Monnet and Jean-Louis Teboul


Reanimation im Krankenhaus – Erst mal Intubieren? Eher nicht!

Es kommt zur Reanimation im Krankenhaus. Der Patient hat noch keine Atemwegssicherung. CPR beginnt, soll ich direkt den Atemweg durch Intubation sichern? Nein sagen die Autoren der American Heart Asscociation! Sie untersuchten anhand der Daten ihres „Get With The Guidelines – Resuscitation“ Registers den Zusammenhang zwischen Intubation und Überleben.

Die ersten Minuten einer Reanimation sind auch für gut gedrillte Teams eine Herausforderung. Je nach Situation ist in möglichst kurzer Zeit ein Arbeitsfeld zu schaffen, ein Kammerflimmern zu defibrillieren, eine Asystolie über den geschaffenen Zugang mit Adrenalin zu behandeln, eine Anamnese zu erfahren, eine Versorgungs– und Transportlogistik zu schaffen, weitere Kolleginnen und Kollegen, Behandler und Vorgesetzte zu informieren, ggf. anwesende Angehörige oder Bystander zu betreuen. Dies alles unter unbedingt kontinuierlicher und möglichst nicht unterbrochener, hochwertiger CPR. Ach ja, dazu gehört auch eine Zufuhr von Sauerstoff in die Lungen und die Verhinderung einer Aspiration. Also doch direkt erstmal intubieren?

Aus dem Register, ähnlich dem deutschen Reanimationsregister, wurden retrospektiv Reanimationen an 108.079 erwachsenen Patienten aus 668 verschiednen Krankenhäusern untersucht. Insgesamt überlebten 24.256 Patienten (22.4%) bis zur Krankenhausentlassung.

Von den 71.163 Patienten, die in den ersten 15 Minuten intubiert wurden (66,3%), wurden 43.314 Patienten mit einem Patienten „gematched“, der nicht in der gleichen Minute intubiert wurde.

Ergebnis: Die intubierten Patienten überlebten seltener!

Gruppe Überleben
Intubiert 7052 von 43.314 (16.3%)
Nicht-Intubiert 8407 von 43.314 (19.4%)
RiskRatio [RR] = 0.84; 95% CI: 0.81-0.87; P < .001

Aggressiv ausgedrückt: Die Sterblichkeit hätte sich um 16% senken lassen, wenn andere Dinge als die Intubation im Vordergrund gestanden hätten.

Dies ließ sich über alle untersuchten Subgruppen reproduzieren.

 

 

Wohlgemerkt: Hierbei handelt es sich um retrospektive Registerdaten. Sie hinterfragen nicht, warum ein Patient intubiert wurde oder warum grade nicht. Wurde er intubiert, weil genügend Team-Mitglieder mit benötigten Skills vor Ort waren? Wurde er aus Verzweiflung oder als Übersprungshandlung intubiert? Oder grade nicht, weil die Situation dem Kliniker grade aussichtslos erschien, oder nur ein inhaltlich oder zahlenmäßig unzureichendes Team bereit stand?

 

Fazit:

Die vorliegende Studie schließt den Nutzen einer Intubation während der ersten 15 Minuten einer Reanimation nicht sicher in jedem Fall aus, ein grundsätzlicher Vorteil wohnt ihr aber offensichtlich nicht inne.

Hypothermie verbessert nicht das Outcome beim Status Epilepticus

Ein konvulsiver Status epilepticus gehört zu den lebensbedrohlichen Notfällen und führt oft zu einer dauerhaften neurologischen Schädigung. Eine akuelle Studie Frankreich hat den Einfluss der Hypothermie zur Reduzierung des neurologischen Schadens untersucht.

Hypothermia for Neuroprotection in Convulsive Status Epilepticus
N Engl J Med 2016;375:2457-67 (PMID: 28002714)

Die Anwendung der therapeutischen Hypothermie ist in der Notfall- und Intensivmedizin nichts neues. Bereits vor einigen Jahren hielt sie Einzug in die Reanimationsmedizin, wurde aber in den aktuellen Leitlinien 2015 teilweise entkräftigt, nachdem eine Studie aus Schweden zeigen konnte, dass die Vermeidung von Temperaturspitzen den selben neuroprotektiven Effekt nach Reanimation erziehlt.

Auch in anderen Gebieten wurde die Hypothermie eingesetz (z.B. beim Apoplex).  Eine aktuelle Studie aus Paris befasst sich jetzt mit einem weiteren Einsatz im Bereich der Neurologie: dem Status epilepticus.

Dabei steht vor allem die Senkung der hohen Sterblichkeit (innerklinisch nahezu 20%) im Fokus der Untersuchung. Diese hohe Mortalität ist dabei hauptsächlich dem während des Status entstehenden neuronalen Schaden zuzuschreiben. Eine frühe therapeutsche Hypothermie soll hierbei den zerebralen Sauerstoffbedarf verringrn und somit das Überleben verbessern.

Für ihre Studie rekrutierten die Forscher insgesamt 268 Patienten mit Status epilepticus bei denen zur Behandlung eine Narkose eingeleitet werden musste. Bei 138 Patienten erfolgte eine therapeutische Hypothermie (32-34°C) während 130 als Kontrollgruppe fungierten.

Bezüglich der Mortalität zeigte sich keine signifikante Überlegenheit der therapeutischen Hypothermie gegenüber der Standardtherapie nach 90 Tagen. Allerdings zeigten Patienten mit therapeutischer Hypothermie öfters Komplikationen als Patienten mit Normothermie.

Bei den vorliegenden Daten ist zu berücksichtigen, dass die Studie mit knapp etwas mehr als 100 Patienten pro Untersuchungsgruppe etwas underpowered war um evtl. Unterschiede aufzuzeigen. Ob sich bei einem größeren Stichprobenumfang Vorteile für die therapeutische Hypothermie ergeben bleibt offen.

Wir sind wieder da…

Nach einer nun doch etwas längeren Auszeit sind wir wider zurück!

Private und berufliche Veränderungen haben uns in den letzten Monaten dazu gezwungen unsere Prioriäten etwas zu verlagern.Vor allem beruflich hat sich bei uns viel getan:

Matthias hat eine neue Stelle als Oberarzt an der Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin am Krankenhaus Olpe angenommen.

Stefan hat eine neue Stelle als Intensivmediziner angenommen und arbeitet am King’s College Hospital in London.

Für uns beide waren diese Veränderungen nicht einfach und wir haben viel Energie und vor allem Zeit investieren müssen. Aber wir sind beide glücklich und zufrieden in unseren neuen Heimaten. Hinzu kamen Projekte, die uns ebenfalls sehr am Herzen lagen. Über die Fertigstellung eines dieser Projekte freuen wir uns ganz besonders: unser erstes Buch!

Gemeinsam haben wir die letzten 12 Monate an einem Buch gearbeitet, welches Notfallsanitätern verständlich und anschaulich die Pharmakotherapie näher bringt. Wichtig war uns dabei die praktische Anwendbarkeit und vor allem die Sicherheit beim eigenverantwortlichen Umgang mit Notfallmedikamenten. Für die Umsetzung dieses Projektes möchten wir uns beim Stumpf + Kossendey Verlag bedanken.

Uns beiden war und ist die Fort- und Weiterbildung von allen an der Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin interresierten Berufsgruppen sehr wichtig. Darum wollen wir an diesem Projekt weiter arbeiten und freuen uns auf alle, die uns bei dieser Arbeit unterstüzen.

Matthias und Stefan

Strukturoptimierte Notfallmedizin in Australien

In diesem Beitrag darf ich euch die strukturieren Abläufe der Patientenversorgung in Australien näherbringen:

Ein neuer Tag bricht an und das Krankenhaus beginnt erneut zu leben. Die Nicht-Akut Patienten in Area B und und die potenziell bedrohten Patienten in Area A werden der Tagmannschaft in einer kurzen Visitenrunde vorgestellt und zugeteilt. Währenddessen werden alle Personen, die im Schockraum eingeteilt sind mit ihren Pagern ausgepiepst um sich zur „ward round“ zu versammeln – ein tägliches Ritual, bei dem sich in 5 Minuten das Team gegenseitig vorstellt, Material-/Equipment-Themen kurz erläutert und erwartete Patienten auf ein Whiteboard geschrieben werden. Obwohl sich jeder bereits seit Jahren kennt sagt man seinen Namen und die Aufgabe, der man an diesem Tag zugeteilt ist.

Anschließend schreiben die „Scribes“ das diensthabende Personal auf jedes Whiteboard in den Schockräumen. Die Scribes sind Krankenschwestern, welche im Schockraum dazu da sind auf einem eigenen Schreibpult das Geschehen im Schockraum zu verfolgen, alles zu notieren und die Zeiten mitzuteilen. Bei der Übergabe des Rettungspersonals wird alles stichtwortartig von ihnen nach dem ISBAR-Schema auf das Whiteboard geschrieben um es jedem zu ermöglichen auf einem Blick Personal, Patient und Ereignis zu sehen. Ihre Stimmen bei wichtigen Entscheidungen sind genauso wichtig wie die der restlichen Teammitglieder – getroffen werden sie vom Teamleader. Alle Rollen sind klar zugeteilt, die Materialien farblich kodiert und nach dem ABCDE-Schema aufgebaut, sodass sich jeder zurechtfinden kann, selbst wenn man neu ist. Wenn ein Patient in den Schockraum kommt, was entweder bereits präklinisch bestimmt wird, indem er gewisse Kriterien erfüllt oder von der Triageschwester am Eingang festgelegt wird, an der kein Patient vorbeikommt dann läuten die Pager und alle kommen zusammen. Die höchste Stufe ist eine „Level 1“ Aktivierung, wobei hier noch einmal zwischen „Trauma“ oder „Medical Resus“ unterschieden wird. Dabei kommen innerhalb kurzer Zeit Fachärzte aus verschiedensten Abteilungen standardmäßig herbei und erst nach Beurteilung des Patienten werden sie vom Teamleader entlassen, falls ihr Fach nicht benötigt wird. Kurz wird das Team instruiert was einen erwartet, wie der grobe Plan ausschaut und wie er in welcher Zeit umgesetzt wird. Auch mögliche Alternativen werden kurz angesprochen, falls sich der Patient anders präsentiert als erwartet. Sobald der Patient ankommt lautet die erste Frage des Teamleaders an das Rettungsteam, ob irgendwelche akuten Probleme vorhanden sind, wodurch sich die Übergabe verschieben würde, bis der Patient stabil ist. Ansonsten hört jeder in Ruhe der Übergabe zu. Anschließend beginnt das Assessment: Der Airway-Doctor widmet sich zusammen mit der Airway nurse nur diesem Thema, während der Circulation Doctor mit seiner Circ nurse Zugänge etabliert, monitorisiert und Blut entnimmt. Ein Assistenzarzt startet die Anamnese und der Teamleader – ein Oberarzt – beobachtet und zieht die Fäden. Wenn der Fall nicht zu gravierend ist wird der Patient in die Obhut des Assistenzarztes übergeben, wobei jeder weitere Schritt mit dem Oberarzt abgesprochen wird. Die meisten Patienten werden so innerhalb kurzer Zeit komplett beurteilt, gleichzeitig. Sobald ein Assessment fertig ist wird alles kurz zusammengefasst – einerseits für die Scribe-nurse, andererseits als Zusammenfassung für das Team. Es wird darauf geachtet, dass der Patient über alles informiert wird, er alles versteht und keiner, der nichts sagen muss, redet. Während internistisch/neurologisch die ganze Palette von Herzrhythmusstörungen über Sepsis zu Schlaganfall gespielt wird, so ist das Royal Adelaide als ein großes Traumazentrum Endversorger und sieht Stichwunden, Autounfälle und Stürze, was auch invasive Maßnahmen wie RSIs, Thorakotomien, Thoraxdrainagen etc. notwendig machen kann.

Wenn ein Patient in den Schockraum kommt, was entweder bereits präklinisch bestimmt wird, indem er gewisse Kriterien erfüllt oder von der Triageschwester am Eingang festgelegt wird, an welcher kein Patient vorbeikommt, dann läuten die Pager und alle kommen zusammen. Die höchste Stufe ist eine „Level 1“ Aktivierung, wobei hier noch einmal zwischen „Trauma“ oder „Medical Resus“ unterschieden wird. Dabei kommen innerhalb kurzer Zeit Fachärzte aus verschiedensten Abteilungen standardmäßig herbei und erst nach Beurteilung des Patienten werden sie vom Teamleader entlassen, falls ihr Fach nicht benötigt wird. Kurz wird das Team instruiert was einen erwartet, wie der grobe Plan ausschaut und wie er in welcher Zeit umgesetzt werden soll. Auch mögliche Alternativen werden kurz angesprochen, falls sich der Patient anders präsentiert als erwartet. Sobald der Patient ankommt lautet die erste Frage des Teamleaders an das Rettungsteam, ob irgendwelche akuten Probleme vorhanden sind, wodurch sich die Übergabe verschieben würde, bis der Patient stabil ist. Ansonsten hört jeder in Ruhe der Übergabe zu. Anschließend beginnt das Assessment: Der Airway-Doctor widmet sich zusammen mit der Airway nurse nur diesem Thema, während der Circulation Doctor mit seiner Circ nurse Zugänge etabliert, monitorisiert und Blut entnimmt. Ein Assistenzarzt startet die Anamnese und der Teamleader – ein Oberarzt – beobachtet und zieht die Fäden. Wenn der Fall nicht zu gravierend ist, wird der Patient in die Obhut des Assistenzarztes gegeben – jeder weitere Schritt wird jedoch vorher mit dem Facharzt besprochen. Die meisten Patienten werden so innerhalb kurzer Zeit komplett beurteilt, gleichzeitig. Sobald ein Assessment fertig ist wird alles kurz zusammengefasst – einerseits für die Scribe-nurse, andererseits als Zusammenfassung für das Team. Es wird darauf geachtet, dass der Patient über alles informiert wird, er alles versteht und keiner, der nichts sagen muss, redet. Während internistisch/neurologisch die ganze Palette von Herzrhythmusstörungen über Sepsis zu Schlaganfall gespielt wird, so sieht man in diesem großen Traumazentrum  Stichwunden, Autounfälle und Stütze, was auch invasive Maßnahmen wie RSIs, Thorakotomien, Thoraxdrainagen etc. notwendig machen kann.

Was ist nun der Nutzen einer solchen Patientenversorgung? Letztendlich geht es um Patientensicherheit. Wer noch nie im Schockraum innerlich die Hände über den Kopf geschlagen hat und sich dachte: „was für ein Chaos“, der kann jetzt aufhören zu lesen. „Human factors“ werden in der Medizin berechtigterweise immer wichtiger und in einer stressigen Umgebung wie der Notfallmedizin können Fehler durch Struktur leicht reduziert werden, da die Rahmenbedingungen der Versorgung klar geregelt werden und man sich währenddessen nicht darauf konzentrieren muss. Das kann letztendlich Leben retten. Wie bereits Immanuel Kant sagte, so ist es keine Schwäche zu erwarten, dass die Welt eine bessere wird. Strukturiertes Patientenmanagement in der Notfallmedizin wäre in einer solchen Welt vorhanden und die einzigen, die Systeme effektiv ändern können, sind jene, die darin arbeiten.

 

Michael Eichinger ist erfahrener Rettungsmediziner beim Medicinercorps Graz und beendet in Kürze sein Medizinstudium.