Oberkörperhochlagerung verbessert die zerebrale Durchblutung während der Reanimation

Die Versorgung des Gehirns mit Sauerstoff ist zentrale Aufgabe des Kreislaufs. Während der Reanimation ist diese lebenswichtige Versorgung aufgrund der schlechten Kreislaufsituation oft deutlich beeinträchtigt und kann zu neurlogischen Folgeschäden oder zum Tod führen. Eine aktuelle Studie hat sich nun mit einem einfachen Konzept zur Verbesserung der zerebralen Perfusion während der Reanimation beschäftigt.


Tilting for perfusion: Head-up position during cardiopulmonary resuscitation improves brain flow in a porcine model of cardiac arrest
Resuscitation. 2015 Feb;87:38-43. PMID: 25447353

In einer tierexperimentellen Studie hat eine Forschungsgruppe um Guillaume Debaty von der Unveristy of Minnesota, USA die Auswirkung von verschiedenen Oberkörperlagerungen auf die zerebrale Perfusion untersucht. Dabei reanimierten die Forscher mit Hilfe eines Reanimationsgerätes (LUCAS) ingesamt 14 Schweine mit Kammerflimmern in verschiedenen Körperpositionen. Verglichen wurde die Flachlagerung (0°) mit der Oberkörpertieflage (-30°) und der Oberkörperhochlage (+30°).
Dabei konnten die Forscher zeigen, dass es in der +30° Position durch den sinkenden intrazerebralen Drucks (ICP) zu einer Verbesserung der zerebralen Perfusion (CerPP) kommt. Im Gegensatz zur Flachlagerung (CerPP=19 ± 3 mmHg) konnte die Perfusion während der Oberkörperhochlage (CerPP=35 ± 3 mmHg) nahezu verdoppelt werden (Oberkörpertieflage: CerPP=4 ± 4 mmHg).

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Fazit:
Die Reanimation mit erhöhtem Oberkörper (30°) scheint neue Möglichkeiten zu eröffnen einfach, schnell und signifikant die zerebrale Perfusion während der CPR zu verbessern. Ob dies auch gleichzeitig mit einem vebesserten Outcome einhergeht ist bisher nicht geklärt. Inwiefern  die Ergebnisse dieser Studie auf den Menschen übertragen werden können ist allerdings noch unklar und muss erst in weiteren Untersuchungen gezeigt werden.

So lange empfehlen wir: Kopf hoch – alles wird gut!

 

 

Kurz vorgestellt: Tourniquets beim Boston Marathon

3 Tote, 264 Verletzte. Das Fazit des Wahnsinns der Brüder Zarnajew. Wir können daraus lernen, das Erkenntnisse aus der “militärischen Medizin” ihren Weg in den zivilen Bereich noch nicht ausreichend gefunden haben.Boston Marathon Explosions
Tourniquet use at the Boston Marathon bombing: Lost in translation
J Trauma Acute Care Surg; Volume 78, Number 3

The Boston Trauma Collaborative ist ein Netzwerk, das im Nachgang der Ereignisse vom 15. April 2013 eingerichtet wurde. In der Datenbank aller Level 1 Trauma Zentren Bostons wurden alle in diesen Zentren behandelten Verletzten des Anschlages erfasst.

243 der offiziell 264 Verletzen finden sich darin wieder.

Die meisten Verletzten wiesen, der Bauart der mit Kugellager-Kugel, Nägeln und Schwarzpulver gefüllten Druckkochtopf-Sprengsätze entsprechend, Verletzungen insbesondere der unteren Extremität auf.

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Es wurden bei 15 Patienten traumatische Amputationen der unteren Extremität(en) beobachtet, sowie weitere 10 mit ausgedehnter Weichteilverletzung und Beteiligung der großen Beingefäße.

Lebensbedrohliche Extremitätenverletzungen sollten durch Unterbrechung der arteriellen Blutzufuhr durch Abbinden (Tourniquet) behandelt werden. Eine Methode, die so schon aus der Kriegsmedizin der Antike berichtet wird, und sich durch das gesamte “dunkle Mittelalter” als Therapieform in Europa erhielt.

Meistverbeitet ist das Combat Application Tourniquet (CAT). Die Anwendung eines CAT wird in YouTube Videos erläutert.

Von den insgesamt 66 Patienten mit Extremitätenverletzung wurden 29 (44%) als “aufgrund der Verletzung vom Verbluten bedroht” beurteilt (life-threatening exsanguination). Laut Datenbank sind insgesamt 27 Tourniquets zur Anwendung gebracht worden (teils mehrere bei einem Patienten), alle davon im provisiert.

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94% der traumatisch amputierten Extremitäten waren durch ein solches versorgt, jedoch nur 42% der lebensbedrohlichen Blutungen aufgrund von Gefäßverletzungen. Das Problem der improvisierten Tourniquets ist die häufig unzureichende, rein venös-unterbindende Kompression mit paradoxer (arterieller) Blutung.

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Im beschreibenen Szenario ist es zu keinen Todesfällen dadurch gekommen, jedoch ist das vollständige Fehlen eines lebensrettenden Medizinproduktes beachtenswert. Eine mittlere Transportzeit von 24 +/- 17 Minuten im Zentrum einer Millionen-Metropole mag ebenfalls dazu beigetragen haben.

 

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Ein Bericht über die Folgen.

Fazit:

Die Autoren schließen mit der Feststellung, das ein im  militärischen Bereich in Kriesengebieten regelhaft angewandtes System seinen Weg in dern zivilen Bereich (ins “Homeland”) nicht gefunden hat, auf dem Weg der Übersetzung verloren gegangen sein muss…

Das Anlegen eines Tourniquet ist eine einfache und schnelle Maßnahme, die in der strukturierten Traumaversorgung als Erstmaßnahme noch vor dem strukturierten ABCD eine weitergehende Schädigung des Patienten verhindern kann und muss.

Kurz vorgestellt: Für mal besser sein – Profis drücken besser

Mehr ist wohl mehr! Paramedics im australischen Staat Victoria reanimierten mit besserem Ergebnis als Ersthelfer.

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Comparison of out-of-hospital cardiac arrest occurring before and after paramedic arrival: epidemiology, survival to hospital discharge and 12-month functional recovery
Resuscitation 89 (2015) 50–57

Die Autoren Nehme, Andrew, Bernard und Smith präsentieren Daten aus dem Victorian Ambulance Cardiac Arrest Registry (VACAR), in dem seit 1999 rund 72.000 Kreislaufstillstände dokumentiert wurden. Hierbei vergleichen sie retrospektiv Reanimationen von Juli 2008 bis Juni 2013 darauf, ob und wer mit der CPR begann und mit welchem Langzeiterfolg.

8648 Kreislaufstillstände kardialer Genese wurden hierbei erfasst und verglichen.

Davon waren:

  • 2931 von Ersthelfern beobachtet und mit CPR begonnen
  • 1474 von Ersthelfern beobachtet und keine CPR
  • 1664 von Ersthelfern unbeobachtet und mit CPR begonnen
  • 1312 von Ersthelfern unbeobachtet und keine CPR
  • 1267 von Paramedics beobachtet (und CPR begonnen;)

Der Natur der Sache entsprechend ergaben sich verschiedene unterschiede der jeweiligen Patientengruppen

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Die Paramedics bekamen insbesondere die Fälle mit pulsloser elektrischer Aktivität ab. Schlechtere Ausgangswerte gab es nur für unbeobachtete Fälle, bei denen dann noch nicht mal jemand mit einer CPR begonnen hatte.

Und sie hatten dennoch Erfolg, und was für einen:

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Aber immer spielte der Faktor “Zeit” eine tragende Rolle. Sowohl bei der Häufigkeit, noch einen schockbaren Rhythmus anzutreffen:

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Als auch folgerichtig bei der Wahrscheinlichkeit für ein Überleben

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Selbst wenn Ersthelfer der Kollaps beobachteten und mit Wiederbelebungsmaßnahmen begannen sank die Wahrscheinlichkeit das Krankenhaus lebend zu verlassen von rund 50% auf 30% ab, wenn das EMS-Team erst nach 10-15 Minuten eintraf.

 

Fazit:

Etwas mehr Ausrüstung als Hände und Füße, sowie das dazugehörige Training verbessern das Überleben von Patienten mit Herzkreislaufstillstand. Wird nicht direkt mit Wiederbelebungsmaßnahmen durch Ersthelfer begonnen, so hat der Patient kaum eine Chance auf ein lebnswertes Überleben. Doch selbst dann muss professionelle Hilfe schnellstmöglich zum Einsatzort.

Ernährung des kritisch Kranken – Zurück zum Katheter?

Spätestens seit der EPaNIC-Studie, in der selbst additive frühe parentrale Ernährung als Gefährdung des Patienten gebrandmarkt wurde, war der ZVK als Ernährungshilfe out. Quatsch, sagen die CALORIES-Autorencalories 7
Trial of the Route of Early Nutritional Support in Critically Ill Adults
N Engl J Med 2014; 371:1673-1684

Insbesondere in der frühen Phase einer kritischen Erkrankung kommt es häufig zu einer Kalorienunterversorgung. Eine frühe Ernährung, orientiert an der Stoffwechselkapazität des Patienten, verbessert das Überleben, konnte aber, wenn parenteral zugeführt, in der EPaNIC-Studie die Inzidenz an Infektionen erhöhen.

Die Autoren um Sheila Harvey und Kathryn Rowan stehen für die Studiengruppe des britischen Intensive Care National Audit and Research Centre (ICNARC), einem unabhängigen Institut zur Qualitätssicherung in der Intensivmedizin, das insbesondere Audit-Programme landesweite, industrieunabhängige Forschung betreibt.

In der durch das United Kingdom National Institute of Health Research finanzierten CALORIES Studie (Name, kein Akronym) wurden 2400 Patienten in 33 englischen Intensivstationen entweder einer frühen enteralen oder parentralen Ernährung zugeordnet, die innerhalb 36h nach Aufnahme begonnen wurde. Interventionszeitraum waren 5 Tage.

Einschlusskriterien:

  • älter als 18 Jahre
  • ungeplante Intensiv-Aufnahme
  • nicht orale Kostaufnahme / “künstliche Ernährung” für mind. 2 Tage zu erwarten
  • keine geplante Verlegung innerhalb von 3 Tagen

Ausschlusskriterien:

  • Einschluss nach mehr als 36 Stunden auf der Intensivstation
  • vorangegangene Teilnahme an der Studie (erneuter Intensivaufenthalt)
  • bestehende Kontraindikationen für einen der beiden Ernährungswege
  • “künstliche Ernährung” innerhalb der letzten 7 Tage (egal welcher Weg)
  • bestehende perkutane Gastro- oder Jejunostomie oder nasojejunale Sonde
  • Verbrennungs-Patienten
  • Palliativ-Patienten
  • geplanter Aufenthalt in Großbritannien < 6 Monate (follow-up Studie geplant)
  • Schwangere

Insgesamt wurden 11.108 Patienten gescreent

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In den Patientencharakteristiken wird deutlich, das hauptsächlich internistische Patienten eingeschlossen wurden (2059/2388, 86%)

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In den Verläufen unterschieden sich die Patienten hauptsächlich im gastralen Restvolumen, das, erwartungsgemäß, bei der enteral ernährten Gruppe bei 985ml (+/-1312ml) lag. Das Kalorienziel wurde für die parenterale Gruppe deutlich früher erreicht, lag aber für beide Gruppen bei nur rund 40%

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Ergebnis:

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Keine Unterschiede in der Sterblichkeit und, anders als noch bei EPaNIC, keine Unterschiede in den infektiösen Komplikationen. Dafür mehr Hypoglykämien und mehr Regurgitation im Rahmen der enteralen Ernährung.

In der direkten Folge wurden nahezu alle Patienten auf enterale Ernährung überführt.

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Fazit:

Die partenterale Ernährung via ZVK ist der enteralen Zufuhr während der ersten 5 Tage einer kritischen Erkrankung nicht unterlegen.
Wenn eine frühe enterale Ernährung nicht oder nur schlecht möglich ist, ist eine parenterale Zufuhr nicht kategorisch abzulehnen.

 

P.S.:

Den konnte ich mir dann doch nicht verkneifen

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Kurz vorgestellt: Verdacht auf virale Gastroenteritis verbessert die Handhygiene

Die Angst reicht. Die Angst, das Wochenende selber unpässlich über der Schüssel verkrümmt zu verbringen. Prompt erhöht sich die Compliance Rate der Händedesinfektion.
Suspicion of viral gastroenteritis does improve compliance with hand hygiene
Infection (2011) 39:359–362

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Schon beim Händeschütteln haben wir daruaf hin gewiesen: Die Konsequenz in der Händehygiene ist wechselnd. Wird auf dem OP-Flur jemand ohne Kopfbedeckung erwischt, eine Maßnahme die jenseits eines reinen Gruppeneffektes jeglicher hygienischer Grundlage entbiert, so ist mit standrechtlicher Erschießung durch die leitende OP Schwester zu rechnen. Ein Anästhesist in Straßenschuhen (wenn auch fernab des Sterilbereiches, es sei denn der Kollege sieht sich genötigt, seine Füße für die Trendelenburg-Position zur Vermeidung eines oscitations-bedingten Blutdruckabfalls auf den OP-Tisch abzulegen). In Straßenschuhen! Da reicht das Standrecht nicht mehr.

Jedoch sich selbst, die Kolleginnen und Kollegen, Patienten, Henkel, Griffe, Tastaturen, Spritzen, Brillen dank fehlender Händehygiene zu einer mikrobiologischen Einheit zu verschmelzen ist ein wenig sichtbares, ein heimliches Verbrechen.

Wir haben weder Nachweise dafür, dass industrielle Reinigung von Krankenhaustextilien mehr Keime tötet, als die normale Wachmaschine, noch das unsere teuere “Laminar-Flow” Klimaanlage auch nur eine einzige Infektion verhindert. Wir wissen aber sehr genau, dass die Handhygiene nicht funktioniert, und wir wissen, dass Programme die die Handhygiene verbessern mit sinkenden Infektionsraten einhergehen.

Scheithauer et al. zeigen das Potential auf, das noch in möglichen Programmen zur Händehygiene steckt.

Sie verglichen die Häufigkeit der Handhygiene bei Patienten (Kindern) mit und ohne einen Verdacht auf virale Gastroenteritis.

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und das Potential ist, insbesondere auf der ärztlichen Seite, gewaltig.

Die 5 Zeitpunkte der Händehygiene:

  1. Vor direktem Kontak
  2. Vor aspetischen Tätigkeiten
  3. Nach dem Kontakt mit potentiell kontaminiertem Material
  4. Nach dem direkten Patientenkontakt
  5. Nach Kontakt mit der unmittelbaren Patientenumgebung

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Insbesondere in den “nach” Kategorien steigt die Kompliance ganz erheblich. Wahrscheinlich um den nächsten Patienten vor den gefährlichen Erregern zu schützen.

 

Fazit:

Händehygiene ist der langweilige, disziplinbasierte Anteil des Schutzes unserer Patienten. Wir sollten uns nicht um die Früchte unserer Arbeit bringen lassenn und nicht das Leben derer riskieren, die von uns versorgt werden, weil wir es beschwerlich finden das Einfache immer wieder zu tun. Und es ist, wie so vieles, ganz einfach. Seid langweilig! Schützt Eure Patienten!

Blick über den Tellerrand – “Refresher Course” in Rijeka

Die Kolleginnen und Kollegen in Kroatien sind in der europäischen Notfallmedizin-Szene sehr aktiv. Nun bieten die europäischen “Young Emergency Doctors” den jährlich stattfindenden Notfall-Refresher-Course im wunderschönen Rijeka an.

Neben dem immer spannenden Thema “Schock” werden auch Spezialthemen wie Unterwassernotfälle vor allem praktisch behandelt. Eine tolle Gelegenheit, etwas Neues zu lernen, KollegInnen aus ganz Europa zu treffen und das alles am Meer in Rijeka. Klingt doch gut, oder?

Mehr Informationen gewünscht? Gerne!

Hier gibts den Flyer, ein schönes Promo-Video und die offizielle Website.