Traumatische Blutung – die europäische Sichtweise

 

Endlich kam ich dazu einen von Kostja (Kokaiiiin) empfohlenen Artikel zu lesen.

Vorwiegend wurden Aspekte zur Diagnose und Therapie der traumatischen Blutung und die europäische Herangehensweise beschrieben.

Meine Lernpunkte:

Diagnose

Standardgerinngunstests

Es gibt keine Evidenz, dass PT, aPTT oder INR die Therapie von Blutungen steuern können bzw. Blutungen voraussagen können.

Diese sind einerseits ausgelegt für die Messung von Antikoagluanzien und werden andererseits im Plasma bestimmt. Thrombozyten, Erythrozyten und Zellen die den Tissue Factor beherbergen werden also nicht berücksichtigt. Dies sind alles wichtige Komponenten der Blutgerinnung. Die Tests dauern auch relativ lange (80-90 Minuten) und  geben keine Auskunft über Stabilität und Qualität eines Clots.

 

Viskoelastische Tests (ROTEM, TEG)

Scheinen geeigneter zu sein. Sie repräsentieren den gesamten Gerinnungsprozess, bilden hämostatische Defizite genauer ab und sind schneller erhältlich (schon nach einer Durchlaufzeit von 10 Minuten). Behandlungsalgorithmen gibt es ebenfalls.

FFP,Thrombozytenkonzentrate und Gerinnungsprodukte

 

  • Bei der 1:1:1 (EK:TK:FFP) Gerinnungstherapie beinhaltet das verabreichte Volumen einen Hämatokrit von 29%, die Aktivität von Gerinnungsfaktoren ist bei 60% und die Anzahl der Thrombozyten bei ca. 90.000 /µl. Es muss somit eine große Menge an Volumen verabreicht werden. Auch in großen Traumazentren kommt es zu Zeitverzögerungen bis zur Verabreichung von Plasma da es zuerst aufgetaut werden muss. Nebenwirkungen von großen Mengen FFP sind ALI, MOV und Sepsis.
  • Gerinnungspräparate haben folgende Vorteile:
    • Können im Schockraum gelagert werden und sind sofort verwendbar
    • Genaue Menge und Art von Gerinnungsfaktoren ist bekannt
    • Sie können unabhängig der Blutgruppe verabreicht werden
    • Das Risiko von Infektionen ist minimal
    • Die o.g. Nebenwirkungen von FFP gibt es nicht

 

Zielgerichtet Therapie basierend auf viskoelastische Tests

 

Inhibierung der Hyperfibrinolyse und Verstärkung der Clotstabilität

Frühe Gabe von Tranexamsäure (innerhalb der ersten drei Stunden).
Antifibrinolytische Therapie sollte eher auf klinischen Aspekten beruhen als auf viskoelastischen Tests.

Optimierung der Clotstabilität

Die Clotstärke beruht auf der Interaktion von Fibrin, Thrombozyten und aktiviertem F XIII.

Fibrinogen

  • 3-4 g Fibrinogen oder 50mg/kg Kryopräzipitat lt. Europäischen Leitlinien
  • Fibrinogengabe falls A10 < 7 mm im FIBTEM, Zielwert: 10-12 mm
    • siehe Algorithmus für empfohlene Dosierung

Fibrinogen ist wahrscheinlich der erste Gerinnungsfaktor der beim Trauma auf kritisch niedrige Werte sinkt und ist auch an der Thrombozytenaggregation beteiligt. Niedrige Fibrinogenspiegel (< 1.5 g/L) beeinträchtigen dadurch die Fibrinformation und sind mit erhöhter Mortalität verbunden.

Entsprechend ihrem Algorithmus sollte Fibrinogen gegeben werden falls im FIBTEM der A10 Wert (= nach 10 Minuten Durchlaufzeit) weniger als 7mm beträgt.

Verbesserung der Thrombingenerierung

  • PPSB bei CT > 80 s im EXTEM
    • siehe Algorithmus für empfohlene Dosierung

Als zentrales Enzym ist Thrombin an der gesamten Gerinnung und Struktur des Clots beteiligt. Es wird sofort nach einer Verletzung hochreguliert. Die Thrombingenerierung wird weder in den Standardgerinnungstests noch in den viskoelastischen Verfahren ausreichend abegebildet.

Die clotting time (CT) wird im EXTEM > 80 Sekunden wenn die Aktivität der Gerinnungsfaktoren auf < 35% sinkt. Deswegen sollte ab diesem Wert die Thrombinbildung verbessert werden. Vor der Verabreichung von Prothrombinkomplexkonzentraten sollte aber der FIBTEM A10 Wert normalisiert werden. Jedoch wird darauf hingewiesen, dass es diesbezüglich noch wenig Daten gibt, da Prothrombinkomplexkonzentrate v.a. zur Aufhebung  von Vitamin K Antagonisten empfohlen sind.

rotem bild

Zusammenfassend kann man sagen, dass Tranexamsäure früh und nach klinschen Aspekten verabreicht werden sollte. Danach kann mit Hilfe von viskoelastischen Verfahren eine maßgeschneiderte Therapie etabliert werden. Die Nebenwirkungen und Nachteile von FFP hat man bei Gabe von Fibrinogenkonzentraten nicht mehr.

 

Abbildung und Literatur: 

Schöchl, H., Voelckel, W. and Schlimp, C. J. (2015), Management of traumatic haemorrhage – the European perspective. Anaesthesia, 70: 102–e37. doi:10.1111/anae.12901

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Großschadenslage im Krankenhaus

Innerklinisches Management von Großschadenslagen

Mit dem Hintergrund der aktuellen Ereignisse bekommt die innenklinische Versorgung von Verletzten nach Großschadenslagen einen zunehmenden Stellenwert. Hierbei sind nicht nur Lagen mit terroristischem Hintergrund zu bedenken, auch Unwetter oder Unfälle stellen eine Herausforderung an die versorgenden Notaufnahmen der umliegenden Krankenhäuser.
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Auch in unserem Haus war gerade nach den furchtbaren Taten in unserer unmittelbaren Umgebung (München, Würzburg, Ansbach) das Thema “Vorbereitung auf einen Anschlag” vielfach diskutiert. Die Diskussionen führten neben der Analyse der Praktikabilität des hiesigen Alarmplanes auch in vielen Gesprächen mit Kollegen anderer Krankenhäuser und in dieser Runde zur Erstellung des folgenden Flussdiagramms (Grossschadenslage – PDF).
Damit kann – besonders auch für diejenigen, die sich bisher noch wenig mit der Thematik beschäftigt haben – auf auf die Besonderheiten derartiger Lagen hingewiesen werden. Es werden die wichtigsten Abläufe dargestellt, welche im Alarmfall unabhängig von regionalen Strukturen abgearbeitet werden müssen.
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Im folgenden Text möchten wir auf besonders kritische Punkte hinweisen und vielleicht auch den einen oder anderen Lösungsansatz zur Erstellung lokaler Protokolle sowie Optimierungsmöglichkeiten darstellen.
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Bevor die eigentliche Versorgung begonnen werden kann, sollte eine Einsatztaktik formuliert werden, hierfür sind die folgenden Grundlagen zu bedenken:
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- Das Ausmaß einer Lage wird von drei Faktoren beeinflusst -

Die „kalte Lage“ beschreibt die äusseren Umstände (Wetter, Kommunikation, Tages-/Nachtzeit, Verkehr); die „eigene Lage“ beschreibt den Zustand des eigenen Krankenhauses (Personalstärke, Bettenkapazität, Materialvorrat); die „heiße Lage“ beschreibt den eigentlichen Vorfall (Terroranschlag, Großunfall ect.).
Die heiße Lage kann statisch oder dynamisch sein. Eine statische Lage liegt beispielsweise nach einem einmaligen Bombenattentat vor. Hier kommt durch das Schadenereignis zu einer festen Patientenanzahl, welche durch die Rettungskette abgearbeitet werden muss. Eine dynamische Lage liegt beispielsweise bei einem Amoklauf vor, solange der/die Täter noch nicht festgesetzt wurde. Hier kann es im Verlauf zu weiteren Verletzten kommen.
Ein Beispiel für eine statische Lage im Bereich Naturkatastrophen ist eine Lawine, für eine dynamische Lage etwa ein Waldbrand.
Im Vorfeld sollten möglichst viele Informationen zur eigenen Lage bekannt sein. Bei Eintreten einer heißen Lage kann dann nach Rücksprache mit den Einsatzleitern vor Ort unter Zusammenschau der eignen, kalten und heißen Lage die Gesamtlage beurteilt werden.
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- Patientenzufluss, Patientenversorgung und Patientenverlegung stellen bei Großschadenslagen die zentralen Aufgabenbereiche dar -

Hierbei sollte jedem der Aufgabenbereichen eine verantwortliche Person zugeteilt werden. Hierbei ist ein ständiger Informationsaustausch mit den Rettungskräften vor Ort und den krankenhausinternen Abteilungen (OP-Manager, Intensivstationen) für eine aktuelle Lagebeurteilung essenziell.
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- Die zeitliche Abfolge einer Großschadenslage für die Notfallversorgung des Krankenhauses kann prinzipiell in die Initialphase, die Akutphase und die Normalisierungsphase unterteilt werden -

Im Regelfall bleibt nach einem Schadensfall zunächst im Rahmen der Initialphase ein kurzer Zeitraum zur Vorbereitung, die Versorgungsphase ist geprägt durch eintreffende Patienten, schließlich kommt es zu einer Normalisierung in welcher der Wechsel zwischen Katastrophenmedizin und Individualmedizin vollzogen wird.
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Im Rahmen der Großschadenslage wird ein Wechsel von Individualmedizin „Das Beste für Jeden“ zu Katastrophenmedizin „das Beste für die Meisten“ vollzogen werden.

Hierfür werden Patienten “triagiert”. Die Triage umfasst üblicherweise 4 Kategorien und ist etwas anders als die normale Triage, die man aus der Notaufnahme kennt:
  • Kategorie 1 (“vital bedroht”) benötigt sofortige Behandlung, beispielsweise eine akute, schwere Blutung oder Atemwegsverlegung.
  • Kategorie 2 (“schwerverletzt”) braucht zeitnah eine medizinische Versorgung, beispielsweise eine schwere Blutung nach initialer Blutstillung durch Druckverband
  • Kategorie 3 (“leichtverletzt” “walking wounded”) kann aufgeschoben behandelt werden, beispielsweise eine geschlossene Unterarmfraktur.
  • Kategorie 4 (nur im absoluten Katastrophenfall) sind Patienten ohne Überlebenschance (reanimationspflichtig, schwerstverletzt) welche im Katastrophenfall palliativ betreut werden.
Bereits triagierte Patienten müssen in regelmäßigen Abständen reevaluiert werden und – wenn nötig – eine Anpassung der Triagierung vorgenommen werden.
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Unerfahrene Ärztinnen und Ärzte können nachfolgend einige Hilfestellungen bei Entscheidungen und zur Vorbereitung auf den Katastrophenfall finden:
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Wann muss ich alarmieren?
- wenn aktuelle Ressourcen nicht ausreichen, um die mögliche Zahl von Patienten zu versorgen (das ist in der Nacht und am Wochenende entscheidend anders als am Tag)
- wenn die Infrastruktur des Krankenhauses, anderer Krankenhäuser, des Rettungsdienstes etc. gestört ist und eine normale Versorgung behindert
- wenn die Lage unklar oder gar dynamisch ist – ein plötzlicher Anstieg der Patientenzahlen ist jederzeit möglich
- wenn Auslöser der Schadenslage ein hochdynamischer Prozess ist: etwa ausströmende Giftstoffe, Amok-/Terrorlage,Naturkatastrophen ect.
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Eine einfache Faustregel hierfür ist zum Beispiel:
1) Bei allen Ereignisse, die mit einer relevanten Patientenzahl verbunden sind und die am nächsten Tag in der Zeitung stehen - Alarmierung überlegen
2) Bei allen Ereignissen, die mit einer relevanten Patientenzahl verbunden sind und von denen in der Tagesschau berichtet wird: Alarmieren!
3) Im Zweifelsfall, bei unklarer Lage etc.: umgehende Rücksprache mit dem Dienst-OA oder direkt mit der Klinikleitung/Geschäftsführung (in der Regel über Telefonzentrale direkt zu erreichen)
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Wie muss ich mich vorbereiten?

Ein Krankenhausalarmplan hat häufig über hundert Seiten und sollte im Vorfeld gelesen werden. Einige Punkte sollten dabei insbesondere vorher abgeklärt werden:
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Als Dienstarzt der Notaufnahme muss ich wissen:
- Alarmkriterien und Startpunkt der Alarmierung (wer löst aus, wer alarmiert wie?)
- Wer ist der vorläufige Einsatzleiter?
- Wo ist der Triage-Punkt?
- Was ist meine konkrete Aufgabe laut Plan?
Falls die Aufgabe Triage ist:
- Welches Triage-System muss ich verwenden?
- Welches Material steht zur Verfügung?
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Nachlesen:
- Am besten Checklisten für den Bereich ZNA und Triagelisten ausdrucken und bereitlegen.
- In abteilungsinternen Fortbildungen die wichtigsten Punkte im Team ansprechen um ein gemeinsames Gedankenkonstrukt für den Ernstfall zu bilden.

Oberkörper hoch!

In einem früheren Posting schrieb ich über die Lagerung bei Rapid Sequence Induction und dass die Evidenz diesbezüglich gering war.

Vor ein paar Monaten wurde ich jedoch über einen Podcast von Open Anesthesia über eine Arbeit zu diesem Thema fündig: Hier wurden Komplikationen bei Narkoseeinleitung aufgrund ihrer Lagerung (Oberkörper hoch vs. flache Position) verglichen.

Bisher wurden folgende Vorteile dieser Position beschrieben:

  • Bessere Präoxygenierung
  • Verlängert sicherer Apnoezeit
  • Bessere Sicht auf die Glottis bei direkter Laryngoskopie

 

nun zur Studie:

Oberkörper hoch wurde in der Studie als Lagerung > 30°, flache Lagerung als < 30° definiert.

BUHE

BUHE Lagerung:      Back Up Head Elevated

supine

flache Lagerung

 

Klinische Frage: Gibt es lagerungsbedingte (BUHE vs. flach) Komplikationen bei Notfallsintubationen außerhalb des OPs?

Komplikationen = Primäre Studienendpunkte:

  • schwierige Intubation. Definition: > 3 Intubationsversuche, Dauer > 10 Minuten für das Atemwegsmanagement, Notwendigkeit eines chirurgischen Atemwegs
  • Hypoxämie. Definiton: SpO2 < 90% während Intubation bzw. bis zu 15 Minuten danach falls die Sättigung > 90% vor der Einleitung betrug.
  • ösophageale Intubation
  • Aspiration. Definition: sichtbarer Mageninhalt bei der Glottisöffnung bzw. im Tubus

Population: 528 Patienten, die außerhalb eines Operationssaals eine endotracheale Intubation (ETI) mit direkter Laryngoskopie (DL) benötigten.

Ausschusskriterien: Alter <18 Jahre, CPR, Intubation in der Notaufnahme, andere Intubationsart als DL, Patienten die eine Reintubation benötigten (hier zählte nur die erste ETI).

Intervention: BUHE Lagerung, insgesamt 192 Patienten

Comparison: flache Lagerung, insgesamt 336 Patienten

Outcome: mindestens eine Komplikation:

  • Flache Lagerung: 76/336 (22.6%)
  • BUHE Lagerung: 18/192 (9.3%)
  • OR für Hypoxämie, Aspiration und ösophageale Intuabtion= 0,41

    (95% CI, 0.22–0.76; P = 0.005)

Das Auftreten von den o.g. Komplikationen war in der BUHE Gruppe geringer. Einen Unterschied der Intubationsschwierigkeit gab es keinen (Erklärung der Autoren: eine schwierige Intubation kam selten vor und Studie war eventuell underpowered).

Durchgeführt wurden die Intubationen in zwei großem akademischen Zentren von einem „anesthesia airway team comprising an anesthesia trainee or nurse anesthetist and an attending anesthesiologist“

Studiendesign: retrospektive, multizentrische Beobachtungsstudie. Teilnehmer unverblindet.

Aus der Conclusio der Autoren:

We have shown an association between intubating position and ETI-related complications. This must not to be confused with a causal relationship, which our study design does not allow us to infer. Our findings require confirmation in a prospective randomized controlled trial. However, we believe that placing patients in a BUHE position is a relatively easy maneuver to perform, optimizes conditions for a variety of airway management techniques, including ventilation by facemask, extraglottic airways, videolaryngoscopy, and flexible fiberoptic endoscopy, has no associated cost, is easily understood and executed by the staff, and requires no advanced technology or power source other than the bed.

Warum nicht? Leicht, gratis und scheint gewisse Benefits zu haben.Natürlich gibt es Gegenanzeigen zu dieser Lagerung (Wirbelsäulenverletzungen oder Patienten im Schock), aber je eher ich Bedenken über Absättigung und schwierige Intubation bei Patienten habe, desto mehr achte ich auf die korrekte Lagerung. Nicht selten wurde dadurch ein Cormack-Lehane Grad 3 bei einer früheren Operation zu einem Grad 1-2.

Abbildungen und Literatur:

Khandelwal N, Khorsand S, Mitchell SH, Joffe AM. Head-Elevated Patient Positioning Decreases Complications of Emergent Tracheal Intubation in the Ward and Intensive Care Unit, Anesth Analg. 2016 Apr;122(4):1101-7.

Link zur pdf


Niedrige Blutdruckziele bei der Hirnblutung verbessern nicht das Outcome

Den Blutdruck bei der akuten intrazerebralen Blutung zu senken gehört schon zur präklinischen Therapie. Die noch aus dem Jahr 2008 stammende Leitlinie empfiehlt die Senkung um nicht mehr als 20%, das Update von 2012 ein Ziel von unter 140mmHg. Das muss nicht, ein Ziel von 140-180mmHg reicht, sagen die ATACH-2 Untersucher.


6832211 - pressure gauge under extreme stress with steam and red warning light

Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage.
N Engl J Med. 2016 Jun 8.
Die S1-Leitlinie aus dem Jahr 2008 sah noch für Hypertoniker eine Blutdrucksenkung unter 180mmHg, für nicht Hypertoniker unter 160mmHg um rund 20% des Ausgangswertes vor. In ihrer Überarbeitung 2012 wurden schon die Daten der ATACH-1 Studie und anderer Arbeitsgruppen mit einbezogen. Insbesondere in der INTERACT Studie schien sich anzudeuten, dass eine Senkung auf 140mmHg das Volumen der Blutung reduzieren könnte.

Nun bringt ATACH-2 etwa mehr Klarheit. Randomisiert und prospektiv im Studiendesign, wurden 1000 Patienten eingeschlossen. 500 in eine Standardtherapie-Gruppe mit einem Blutdruck-Ziel von 140-179 mmHg, 500 in eine Interventions-Gruppe, für die ein Ziel von 110 bis 139 mmHg systolisch gefordert wurde. Als Antihypertensivum war fest Nicardipin vorgesehen.
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Bei vergleichbaren Patientenkollektiven unterschieden sich die Gruppen in den de facto erreichten Blutdruckwerten deutlich
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Keine Unterschiede gab es jedoch im Outcome.
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Auch im Ausmaß der Leistungseinschränkung, wie üblich gemessen anhand der Rankin Skala, gab es keine Unterschiede

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Fazit

Die Senkung des Blutdruckes niedriger als bis 140 mmHg erscheint nicht sinnvoll. Es ist anzunehmen, dass eine Verringerung des Blutungsareales nicht zu einer Outcome-Verbesserung führen kann, wenn der Perfusionsdruck zu stark sinkt.

Notfallversorgung von ausländischen Patienten

Liebe Mitstreiter, letzte Woche hat mich eine eMail erreicht, in der eine hilfreiche Erleichterung bei der Kommunikation mit ausländischen Patienten vorgestellt wird.

Wir hatten uns zum Zeitpunkt der hohen Inanspruchnahme durch Flüchtlinge aus den Krisengebieten des Nahen Ostens ebenfalls mit dieser Thematik beschäftigt. Es gibt ja ein paar ganz interessante Lösungen (Übersetzungsprogramme, Fragebögen in verschiedenen Fragen etc.), aber letztendlich ist das Sehen des Patienten und das Verstehen seiner Worte unabdingbar. Als einer der häufigsten Gründe für medizinsche Fehler wird u.a. das nicht-Verstehen der Sprache thematisiert (siehe zB. hier).

Wir haben uns – ähnlich wie die Kollegen aus dem Schwarzwald – dann auch für das Videodolmetschen entschieden. Wirklich eine geniale Lösung, die sich durch die rasche Erreichbarkeit und die sehr kompetenten Dolmetscher bewährt hat.

Wer will mehr wissen? Gerne Kontaktaufnahme mit Kollegen Kumle oder auch uns.

Das war´s mal wieder aus dem verregneten Süden. Join again!