Gesundheitspolitik und Deutschland

Sehr überrascht war ich, folgende Aussage im “The Lancet” zu lesen: “…Germany lags behind in public health …. However, it is still surprising that it has taken this long for the country to identify its
gaps …”

Deutschland könnte mit seinen finanziellen Möglichkeiten viel mehr erreichen, ist aber organisatorisch und strukturell in vielen Aspekten “gefangen”. Wir erleben dies ja auch deutlich in den aktuellen Diskussionen über die Professionalisierung der Notfallmedizin. Der Artikel bezieht sich hierbei auf eine Analyse der Nationalen Akademie der Wissenschaften Leopoldina.

Ich finde es faszinierend über ein Editorial im “The Lancet” auf derartig kluge Analysen aus Deutschland zu stossen. Aktuelle Daten der OECD belegen aus meiner Sicht auch diese Analysen. Wenn man die Mittel in Beziehung setzt, die Deutschland für die Versorgung von akuten kardiovaskulären Notfällen ausgibt, und wie dann die “fachlichen Erfolge” im Vergleich zu anderen Ländern ausfallen, gerät man durchaus ins Grübeln.

Ich denke, dass die Etablierung einer akademischen Ausrichtung der Notfallmedizin – wie z.B. auch aktuell am Universitätsklinikum Jena realisiert – ein sehr wichtiger Baustein für die Verbesserung von Public Health in Deutschland sein wird!

Gesundheitspolitik und Deutschland

Sehr überrascht war ich, folgende Aussage im “The Lancet” zu lesen: “…Germany lags behind in public health …. However, it is still surprising that it has taken this long for the country to identify its
gaps …”

Deutschland könnte mit seinen finanziellen Möglichkeiten viel mehr erreichen, ist aber organisatorisch und strukturell in vielen Aspekten “gefangen”. Wir erleben dies ja auch deutlich in den aktuellen Diskussionen über die Professionalisierung der Notfallmedizin. Der Artikel bezieht sich hierbei auf eine Analyse der Nationalen Akademie der Wissenschaften Leopoldina.

Ich finde es faszinierend über ein Editorial im “The Lancet” auf derartig kluge Analysen aus Deutschland zu stossen. Aktuelle Daten der OECD belegen aus meiner Sicht auch diese Analysen. Wenn man die Mittel in Beziehung setzt, die Deutschland für die Versorgung von akuten kardiovaskulären Notfällen ausgibt, und wie dann die “fachlichen Erfolge” im Vergleich zu anderen Ländern ausfallen, gerät man durchaus ins Grübeln.

Ich denke, dass die Etablierung einer akademischen Ausrichtung der Notfallmedizin – wie z.B. auch aktuell am Universitätsklinikum Jena realisiert – ein sehr wichtiger Baustein für die Verbesserung von Public Health in Deutschland sein wird!

Schwindel und Stürze von älteren Notfallpatienten

Häufig stellen sich ältere Notfallpatienten in Notaufnahmen vor. Ein Sturz, der zu einem Trauma geführt hat, oder auch ein Stutz ohne Trauma, der weiter abgeklärt werden soll, stellen komplexe Herausforderungen für das Notfallteam dar.
In exzellenter Art und Weise wird von Kollegen der Geriatrie aus Basel und München dieses Thema im Deutschen Ärzteblatt dargestellt: Neben der Differenzierung des in der deutschen Sprache unspezifischen Begriffs “Schwindel” zu Fragen der Diagnostik und auch der Therapie … geniale Anregung für die tägliche Praxis! Vielleicht tragen derartige Artikel auch bei, bei der Versorgung von älteren Patienten mehr auf die altersbedingten Probleme eingehen zu können und diese auch zu verstehen …

Tumorscreening bei tiefer Beinvenenthrombose

Hello again. Nach längerer Sendepause greife ich gerne wieder die Diskussion interessanter Studien auf, die unser tägliches Handeln nachhaltig verändern.
Gerne wird bei der Visite diskutiert, bei einem Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose oder Lungenembolie ein “Tumorscreening” durchzuführen. Auch aufwändige Untersuchungen wie Schnittbilddiagnostik werden veranlasst.

Dieses mehr an Diagnostik ist offensichtlich nicht zielführend wie in einer aktuellen Studie des NEJM gezeigt wurde. In exzellenter Art und Weise sind diese Ergebnisse im Deutschen Ärzteblatt diskutiert. Dort findet man auch die Verweise auf die Originalarbeiten und Zitate!

Deshalb … weniger ist manchmal mehr :-)
Frohes Schaffen und bis bald!

Wo gehobelt wird…

Verletzungen sind im Rahmen der Thoraxkompression häufig. Sogar häufiger als wir dachten, sagen Pathologen aus Lubljana.

Frequency and number of resuscitation related rib and sternumfractures are higher than generally considered.

Resuscitation. 2015 Mar 12

sci4

In Slowenien wird verpflichtend eine Autopsie durchgeführt, wenn  die Todesursache unnatürlich, oder nicht zweifelsfrei geklärt ist. Am Institut für forensische Medizin von Ljubljana untersuchten Kralle und seine Co-Autoren die 2148 der 10.501 Autopsien der Jahre 2004-2013, bei denen eine CPR durchgeführt wurde auf knöcherne Verletzungen des Thorax (SCI – skeletal chest injuries) und andere Verletzungen.

Präklinischen Reanimationsmaßnahmen werden zumeist durch ein arztbesetztes ACLS-Team durchgeführt.

Von den 2148 Fällen waren 1253 präklinisch (OHCA-out of hospital cardiac arrest), 611 innerklinisch (IHCA- in hospital cardiac arrest) und 234 an beiden Orten im Sinne eines Transportes und Aufnahme unter Reanimation erfolgt.

Miller hatte noch im letzten Jahr ein Review vorgestellt, das eine Verletzungshäufigkeit von 31,2% für die Rippen- und 15,1% für die Sternumfraktur darstellte. Dies sieht bei den Kollegen deutlich anders aus:

Bildschirmfoto 2015 05 24 um 03 43 10

Hier sehen wir eine klar altersabhängige Häufigkeitsverteilung, die ab dem 50.Lebensjahr mühelos die 80%-Marke für knöcherne thorakale Verletzungen überschreitet. Dabei finden die, wie zu erwarten, im mittleren Throax-Drittel statt.

Bildschirmfoto 2015 05 24 um 03 56 46

Zugleich lässt sich mit Steigerung der Intensität der Herzdruckmassage über die Jahre der Guidelineanpassungen nur ein tendenzieller Anstieg der Verletzungshäufigkeit darstellen, der keine statistische Signifikanz erreicht.

Bildschirmfoto 2015 05 24 um 03 59 01

134 wurden mit einem LUCAS-System reanimiert. in einem logistischen Regressions-Modell ließ sich keine Änderung der Gesamthäufigkeit von skeletalen Verletzungen nachweisen. Lediglich die Subgruppe der Frauen mit Sternumverletzungen zeigte eine Häufigkeitsveränderung mit einer odds ratio von immerhin 2,25 (95% CI 1,83-2,85, p<0,001).

Eine Relevanz dieser Verletzungen für das Überleben war mit wenigen Ausnahmen nicht gegeben.

36 Patienten wiesen iatrogene Verletzungen auf, die nach Einschätzung der Pathologen zum Tod beigetraen haben. Bei 30 dieser Patienten war es zu Blutungen von mehr als 500ml gekommen, sowohl durch Leberrupturen, als auch Milzrupturen oder dislozierte Sternum oder Rippenfrakturen. Als Einzelfälle ließen sich multiple Organschäden, ein Spannungspneu, eine Aortenruptur, sowie eine Magenruptur nachweisen.

Insgesamt bezeichnen wird in dieser Arbeit die Häufigkeit bedeutsamer Verletzungen mit 1,85% angegeben.

 

Fazit:

Die Herzdruckmassage ist bei einem zu renimierenden Patienten ohne Kreislauf alternativlos. Sie geht aber regelhaft mit knöchernen Verletzungen einher, die aber zumeist ohne Bedeutung für den Reanimationserfolg sind. Möglicherweise höhergradige Verletzungen müssen wir aber vor Augen haben, um ggf. auch diese Schäden zu mildern.

Kurz vorgestellt: Dexamethason und PDA verbessern Überleben bei Pankreas-Ca.

Anästhesie kann leben retten? Ein suffiziente, aber opiatfreie Analgesie führt zu wünschenswerten immunmodulatorischen Effekten. Aber reicht das für ein signifikant verbessertes Tumorüberleben? Und Dexamethason? Verschlechtert die Immunsupression das Überleben? Wird es durch durch die Antiinflammation verbessert? Call et al. von der University of Texas haben die Datenbank gefragt.
Factors Associated with Improved Survival after Resection of Pancreatic Adenocarcinoma
Anesthesiology 2015; 122:317-24

Hand-420x280

In einer retrospektiven Betrachtung von 144 Patienten, die sich zwischen 2001 und 2012 einer Tumorresektion unterzogen betrachtete die Arbeitsgruppe von Sean Mulvihill den Einfluss verschiedener Faktoren auf das mittlere Überleben in einer Cox-Regression (cox proportional hazard model).

Die mittlere Überlebenszeit betrug 562 Tage (95%-CI 471-680).

Verschiedene Einflussfaktoren ließen sich darstellen:

Bildschirmfoto 2015-05-10 um 16.29.24

Der Zusammenhang zwischen Tumorgröße und Prognose ist offensichtlich und mit einer Hazard Ratio von 12,78 (rund 13-fach erhöhtes Risiko früher zu sterben, wenn der Tumor das Stadium 1a überschritten hat) der relevante Faktor mit der höchsten Effektgröße, gefolgt vom Differenzierungsgrad > g1 (Hazard Ratio rnd. 3,8).

Der nächsthöhere Effekt wird schon durch das Vorhandensein einer Epiduralanästhesie und die perioperative Gabe von Dexamethason erreicht (HR 1,94 für den PDK, 1,72 (invers gerechnet) für Dexamethason).

Selbst die bekannte starke Assoziation einer perioperativen Transfusion mit verschlechtertem Überleben, mal begründet durch die immunsupppressiven Effekte einer Transfusion, mal als Zeichen vorbestehender Erkrankungen, einer schwereren Tumorkrankheit oder eines komplexen Situs gedeutet, hatte keine so starke Auswirkung auf das Überleben.

Neu sind diese Beobachtungen nicht, haben doch Studien dies schon für den Brustkrebs und das Colonkarzinom angedeutet.

 

Fazit:

Immer wieder gibt es Hinweise auf eine Bedeutung des Anästhesieverfahrens für das Langzeitüberleben bei Tumorpatienten. Auch wenn die abschließenden Beweise fehlen: Zeit zu Handeln.