Was hat ein “Rondo” mit Medizin zu tun?

Das Rondo (seltener frz. Rondeau) ist eine seit dem 17. Jahrhundert bekannte musikalische Form, bei der sich ein wiederkehrender Formteil mit anderen Teilen abwechselt. Das Rondo entwickelte sich aus dem gesungenen und getanzten Reigen, bei dem der Kehrreim von allen gesungen und getanzt wurde … so steht es in Wikipedia.de geschrieben. Was hat dies nun mit Medizin zu tun?

Nun, in der Ausgabe des NEJM vom 16 Juli 2015 diskutieren die Autoren des Artikel ” Nitroglycerin and Nitric Oxide – A Rondo of Themes in Cardiovascular Therapeutics” über die sich wechselseitig aus Ideen/Visionen von Labor und der Klinik inspirierende Story von Nitroglycerin und Nitraten zur Therapie. Man kann es eigentlich gar nicht glauben, welche Entwicklung dieses Thema durchgemacht hat … und vor allem, was man selbst erlebt hat! Schließlich war ich als junger Arzt in einer Forschergruppe eingebunden, dessen Leiter bei Louis Ignarro sein Sabatical hatte. Und hier finden Sie eine Zeitleiste mit den Meilensteinentdeckungen/-Ergebnissen:
Nitro NEJM

Während die Therapie mit Nitrate in den 80er Jahren richtig in Mode war, ist dies eine Therapieform, die fast schon wieder in Vergessenheit geraten ist bzw. nicht in dem Ausmaß eingesetzt wird, wie dies früher war. Aber wer kann sich noch an eine Zeit erinnern, in der Sildenafil noch nicht als Modepräparat eingesetzt wurde oder es noch keine Therapieoption bei pulmonalarterieller Hypertonie gab? Und die Entwicklungen sind nicht abzusehen: Zwischenzeitlich werden Studien durchgeführt, um die Therapie der akuten Herzinsuffizienz weiter zu verbessern. Dies soll mit direkten Stimulatoren der löslichen Guanylatzyklase erfolgen.

Also, die Entwicklung wird weitergehen. Und dieser Artikel gibt einen faszinierenden Einblick in diese Entwicklung …. ein Must-REad!

Nierenversagen …. es gibt auch seltene Ursachen

Hatte vor kurzem ein ganz ganz spannendes Gespräch mit einem Kollegen. Wir haben ein relativ aktuelles Thema besprochen: Differentialdiagnose des Hämolytisch Urämischen Syndroms.
Jetzt werden Sie fragen, warum bringt er nun dieses Thema? Sowohl auf Intensivstation aber auch in der Notfallmedizin sollte man sich mit diesem Thema beschäftigen. Nichtzuletzt das endemische Auftreten von EHEC zeigt, dass wir hier in der Diagnostik schnell sein müssen und dann natürlich auch adäquat handeln sollten.

Zunächst zur Differentialdiagnostik:
Thrombotische mikroangiopathien sind gekennzeichnet durch Endothelschädigung, nicht-antikörpervermittelte hämolytische Anämie mit Nachweis von SChistozyten, Thrombocytopenie und Organschädigung. Unterschieden werden die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (Nachweis verminderter ADAMTS13-Aktivität), das Shigotoxin-assoziierte hämolytisch-urämischeSyndrom (STEC-HUS) und das atypische hämolytisch-urämische Syndrom (Kein Nachweis von Shigatoxin). Bei letztgenanntem sind häufig genetische Mutationen nachweisbar, diese können ggf. aber auch nicht nachweisbar sein.

Hier habe ich Ihnen eine sehr übersichtliche Systematik für die Diagnostik eingestellt:
aHUS

Für mich neu war, dass das aHUS auch im Rahmen der Schwangerschaft postpartum, aber auch durch Chemotherapeutika demaskiert werden kann. Es bietet sich hier eine neuartige Therapie mit einem Antikörper gegen Komplementkomplexe an (Eculizumab). Wer mehr wissen möchte, kann in einem extrem spannend und gut geschriebenen CME BEitrag von Prof. Haller aus Hannover mehr erfahren, welcher als Beilage in diversen Fachzeitschriften im November 2014 beigelegt war. Auch interaktiv möglich.

Akute Notfälle bei Trägern von Schrittmachern bzw. AICD

Ich bin ja oft wirklich überrascht, welche Ängste bei unseren Kollegen entstehen, wenn ein Patient mit einem Schrittmacher oder einem Defi eintrifft. Gerne möchte man sofort das Aggregat vom Spezialisten überprüfen lassen …

Vermutlich liegt meine Unverständnis darin, dass ich mich selbst Jahre mit dieser Thematik beschäftigt habe und die Fortbildung in diesen Bereichen eher mau ist. Außerdem sind derartige Ereignisse für uns persönlich auch ziemlich selten. Und damit ist man einfach nicht geübt im Umgang mit diesen Themen.
Deshalb fand ich es sehr spannend, dass in einer aktuellen Ausgabe der Zeitschrift Notfall – und Rettungsmedizin ein CME Artikel zu dieser Thematik enthalten ist. Ausgehend von ganz banalen Dingen wie Definitionen, Typen von Schrittmachern etc. gehen die Autoren auch fallbezogen auf ganz besondere Situationen ein und erklären diese aus meiner Sicht wirklich sehr sehr gut.

Also, wenn Sie etwas Zeit haben für konzentriertes Leben. Es lohnt sich absolut!

Und dann gibt es natürlich auch noch die üblichen Verdächtigen, wenn man sich eingehender informieren möchte: Schon in nähere Details gehende Bücher zu dieser Problematik, Übersichtsartikel und sicherlich wird man auf Youtube oder in der Bloggemeinde fündig.

Staph aureus Bakteriämie …

Zur Zeit bin ich mal wieder auf dem “Infektiologie” – Trip! Mir ist ein relativ aktuelles Paper zum Stellenwert einer transösophagealen Echokardiographie bei Staph Aureus Bakteriämie in die Hände gefallen.
In diesem ARtikel von TL Holland et al. in JAMA wird analysiert, wann eine transösophageale Echokardiographie beim Nachweis einer Staph. aureus Bakteriämie durchgeführt werden soll. Dazu wurden zahlreiche Studien analysiert.

Botschaft dieser Arbeit ist: Alle Patienten mit Staph aureus Sepsis sollten eine transthorakale Echokardiographie erhalten.

Bei Vorliegen folgender Charakteristika muss keine TEE durchgeführt werden:
1) Nosokomial erworbene Bakeriämie
2) Sterile Blutkulturen in der Follow-up Untersuchung nach 4 Tagen unter laufender antiinfektiver Therapie
3) keine permanenten intrakardialen Gerätschaften (z.B. Pacemaker, AICD etc.)
4) Keine Abhängigkeit von Hämodialyse
5) keine klinischen Zeichen einer Endokarditis oder sekundäre Foci einer Infektion

Vancomycin und Daptomycin werden in der Empirisch kalkulierten Therapie als first-line Therapie gesehen. Nach Charakterisierung des Keimes kann hier sicherlich eine Deeskalation durchgeführt werden. Außerdem schlagen die Autoren vor, dass Management Studien zur Therapie von SA Infektionen durchgeführt werden sollten!

CCT und (ambulant erworbene) bakterielle Meningitis

Aus einem Automatismus heraus wird sehr gerne eine Computertomographie des SChädels durchgeführt. Häufig werden die negativen Schäden einer Kopfbestrahlung vergessen. Ähnlich verhält es sich, wenn ein Patient wegen V.a. bakterielle Meningitis eine Lumbalpunktion erhalten soll. Es stellt sich die Frage, ist das wirklich State of the Art?
Vor kurzem wurden mir die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie unter die Nase gehalten. Dort würde es ja so stehen …. beim ersten Durchlesen dachte ich mir, sh …. Beim genauen Nachlesen steht dort, dass eine Bildgebung nur bei V.a. Hirndruck erforderlich ist. Bei einem bewusstseinsklaren Patienten eigentlich eher kein Anhalt, oder?

Liest man sich fachlich hervorragende Übersichtsartikel aus dem NEJM oder Lancet durch, kommt man zum gleichen Ergebnis. Lumbalpunktion nur bei V.a. Läsionen, die Hirndruck erzeugen. Es gibt hierzu Assessment Tools oder einfach ein paar klinische Hinweise:
1) Patienten mit neu-aufgetretenem Krampfanfall
2) Patienten mit bek. Immunkompromittierung (z.B. HIV, nach Chemotherapie etc.)
3) Patienten mit mäßig bis schwerer Einschränkung des Bewusstseins (GCS<12)

Diese Kriterien treffen ungefähr bei 40% der Patienten zu, bei denen eine Lumbalpunktion durchgeführt wird. Man könnte sich also durchaus einige Untersuchungen sparen (und UAW vermeiden). Vor Durchführung der Bildgebung sollte aber unbedingt mit der empirisch kalkulierten Therapie der Meningitis begonnen werden! Einen Überblick gibt hierzu der Anhang im NEJM. Wir haben dazu eine aus meiner Sicht sehr praktikable SOP zusammengestellt. Und wer mehr Infos möchte und Evidenz-basierte Argumente gegen eine CCT vor Lumbalpunktion sucht, verweise ich gerne auch auf den Blog von RESUS.ME.

Interessant in diesem Zusammenhang ist eine aktuell publizierte Studie aus Skandinavien. Man hat sich – entgegen der Lehrmeinung – in 2009 entschieden, das Kriterium “Einschränkung des Bewusstseins” als Indikation für die Bildgebung ersatzlos zu streichen. Und hat damit einen Überlebensvorteil nachgewiesen! Möglicherweise liegt dies daran, dass es durch die Bildgebung zu einer verzögerten Verabreichung der notwendigen Therapie gekommen ist. Gibt sicherlich einiges zu diskutieren! Wer noch mehr Infos aus diesem Register haben möchte, findet hier äusserst interessante Informationen! Je schneller behandelt wird (time to Treatment <1h!!!), um so besser ist das Outcome. Infos zur Lumbalpunktion finden Sie in Kürze hier.

Sepsis Bundles Reloaded ….

Eigentlich kann ich es schon gar nicht mehr lesen … Wirklich ein alter Hut: Durchführung von Diagnostik und Therapie nach den in der Surviving Sepsis Campaign vorgeschlagenen 3h Bundles …

ist mit einem besseren “Outcome” … sprich Überleben assoziiert. Dies wird nun in einer großen multinationalen Studie, der IMPreSS Studie wieder gezeigt. Erschütternd ist, dass die “Quote” eines korrekt durchgeführten 3h Bundles (oder auch des 6h Bundles) ernüchtern niedrig ist. Da sind die eigenen Daten, die wir auch als eher mau betrachtet hatten, durchaus erfreulich! Also … vielleicht doch die eigenen Prozesse anschauen, die richtigen Patienten mit schwerer Sepsis oder septischen Schock erkennen, und standardisierte Diagnostik und Therapie durchführen.

Ein Schmankerl in diesem Artikel ist aber etwas anderes, im Text versteckt und lässt aufhorchen:
Auf Seite 3 des Artikels, im Methodikteil unter “Procedures” ist vermerkt, dass kein einziger Patient aus Deutschland eingeschlossen wurde, obwohl auch bei uns Opinion Leaders angesprochen wurden. DAs ist natürlich wirklich bitter, könnten u.a. folgende Ursache haben:
Mangelnde Ressourcen deutscher Zentren für derartige Untersuchungen, die letztendlich nicht gegenfinanziert sind

Wir stellen selbst fest, wie schwierig es unter den derzeitigen Bedingungen ist, qualitativ hochwertige Studien in unserem Setting durchzuführen. Deshalb sollten wir unbedingt versuchen, Finanzierungsmodelle z.B. über das BMBF zu entwickeln (wie es z.B. in Göttingen gelungen ist), um auch in der Notfallmedizin Beiträge für die Evidenz-basierte Handeln zu erarbeiten.