Ha egy szóban kéne bemutatni az irányelvet, akkor a válasz:…



Ha egy szóban kéne bemutatni az irányelvet, akkor a válasz: profilaktikus phenylephrine infúzió


Az Anaesthesia friss számában megjelent, nemzetközi - leginkább Európát és USAt reprezentáló - konszenzus ajánlás a császármetszés közben, spinális anesztézia miatt kialakult hypotenzió kezelését járja közbe. Az ajánlások szerint a legfontosabbak:
  1. Balra döntött fekvés
  2. Kolloid előre beadva vagy Krisztalloid az anesztézia kezdetekor (pre és co-loading)
  3. Cél a vérnyomást a szokásos szisztolés vérnyomás 90%-a, de legalább 80%-a felett tartani
  4. Javasolt profilaktikus phenylephrin infúzió rögtön a spinális anesztézia beadását követően
  5. Hypotenzió és bradycardia esetén ephedrin is használható, de szükség lehet antikolinerg szerre is
  6. Az anyai pulzus szorosan összefügg a perctéfogattal (tachycardia és bradycardia is alacsony perctéfogatot jelez)

A legfontosabb és a jelenlegi gyakorlathoz képest legnagyobb változás a phenylephrin infúzió. A cikk érvelése szerint noha a különböző vazopresszorok összehasonlítására jó minőségű vizsgálat nem történt, a phenylephrin a leginkább “bababarát”. A leggyakrabban használt alternatíva az ephedrin jobban átjut a placentán és növeli a magzati O2 felhasználást, ezzel rontva a magzati sav-bázis egyensúlyt. Itt még elképzelhető új evidencia és a noradrenalin, metaraminol is képbe kerülhet még.

És miért profilaktikus infúzió? Nos a cikkben részletezett vizsgálatokban a korán elindított infúzió csökkentette az alacsony vérnyomással töltött időt és a hányinger előfordulását. Magzati végpontokat nem vizsgáltak.Tulajdonképpen ez nem meglepő, hiszen mire megmérjük a vérnyomást, konstatáljuk, hogy alacsony, majd beadjuk a gyógyszert és még az hat, az szoros odafigyeléssel is 5-10 perc.

Itthon mennyire elérhető a phenylephrine és perfúzorok a szülészeteken?

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.14080/full

A BMJ 2014-es karácsonyi számában megjelent vizsgálatban hasi…



A BMJ 2014-es karácsonyi számában megjelent vizsgálatban hasi sebészeknek, ortopéd sebészeknek plasztikai sebészeknek és aneszteziológusoknak kellett megbecsülni, meddig tart a saját beavatkozásuk. Tehát a sebészeknek a lemosástól az utolsó kötésig. Az aneszteziológusoknak a betegazonosító ellenőrzésétől a pozicionálás végéig.

Nem szerepeltünk jól. Az aneszteziológusok átlag 21 percre becsülték a saját idejüket, ám ez átlag 56 percig tartott. Valószínűleg a beteg pozicionálást már nem érezték magukénak.
Legpontosabbak az ortopéd sebészek voltak, akik mindössze 1 perccel becsülték túl!!! a műtéti időt (106 vs 105 perc).
Pontosak voltak még a plasztikai sebészek (111 vs 116 perc)
Az általános sebészek viszont már pontatlanabbak voltak, a becsült 108 perc helyett átlag 139 percig tartott a beavatkozás.

A vizsgálat 92 fő bevonásával készült.

Vajon nálunk mi a helyzet?

http://www.bmj.com/content/349/bmj.g7182

Ki az a Charlie Gard? Charlie Gard egy mitokondriális…



Ki az a Charlie Gard? 

Charlie Gard egy mitokondriális betegséggel született rossz prognózisú brit gyermek, akinél véleménykülönbség bontakozott ki a szülők és a kezelő kórház között az életminőség és kilátásokat illetően. A szülők az Egyesült Államokban szerettek volna egy kísérleti kezelést, míg a kórház Charlie súlyos agykárosodására tekintettel az életfenntartó kezelés felfüggesztése mellett érvelt és bírósághoz fordult. Végül a brit és európai bíróság végzése alapján július 27-én Charlie lélegeztetését felfüggesztették és 28-án meghalt. Ez eset Ferenc pápától, Trumpig nagy médiavisszhangot váltott ki, ám ennél fontosabb, hogy érdekes etikai és jogi kérdéseket feszeget… különösen itthon.

A történtek

Charlie 2016 augusztus 4-én született. Légzési elégtelenség miatt néhány hónapos korában a Great Ormond Street Hospital (GOSH) intenzív osztályára került. Itt novemberre genetikai vizsgálatokkal egy ritka mitkondriális DNS depléciós betegséget diagnosztizáltak (MDS).

Ezek autoszomális recesszíven öröklődő genetikai rendellenességek melyek a mitokondriális DNS szintézisének zavarával járnak és az érintett szövetekben a mitokondrium által termelendő ATP hiányában funkcióvesztést okoznak. A leggyakrabb típusok az érintett szövetek szerint: Myopátiás, Encephalomyopátiás, hepatocerebrális és neurogastrointestinális. Charlienak az RRM2B fehérjén volt mutációja, mely izom és központi idegrendszeri érintettséggel jár. Ez csecsemőkorban halálos, bevállt kezelése nem ismert.

A diagnózist követően alakult ki véleménykülönbség a család és az ellátó kórház között Charlie állapota és a terápiás fókuszt illetően. Noha Charlie még lélegeztetőgépen volt és a leszoktatásra nem volt remény, a diagnózis ismeretében a kórház etikai bizottsága novemberben elutasította tracheosztóma készítését.

Decemberben a család egy amerikai MDS specialistával Dr Michio Hiranoval vette fel a kapcsolatot a New Yorki Columbia Egyetemi Kórházban. Dr Hirano nukleozid pótló kezelést vizsgált a betegségcsoport (MDS) egy más gén mutációja által okozott (TK2), enyhébb formában. Noha a kezelést még Charlie betegségében nem alkalmazták, Dr. Hirano véleménye az volt, hogy elképzelhető, hogy segíthet, így a két kórház elkezdte az együttműködést a kezelés kivitelezése érdekében és a tracheosztóma is újra az asztalra került.

Január elején azonban Charlienál status epilepticus alakult ki és képalkotón súlyos agykárosodás jelei látszottak. Ennek fényében a GOSH orvosai arra jutottak Charlie visszafordíthatatlan agykárosodása miatt, nem csak a speciális kezelés nem jön szóba, hanem további életfenntartó kezelés is eredménytelen, sőt Charlienak csak fájdalommal járhat és a szülőknek az életfenntartó kezelés felfüggesztését kommunikálták.

A család és a kezelő csapat között eddigre jelentős véleménykülönbség alakult ki Charlie állapota és prognózisát illetően. A család úgy vélte, Charlie az ő érintésükre reagál és nemhogy palliatív ellátásról nem akartak hallani, de továbbra is a nukleozid terápiát szerettek volna. A GoFundMe oldalon sikerült is a kezeléshez szükséges 1.3 millió font összegyűjtése.A GOSH februárban a bírósághoz fordult az ügyet illetően. Az Április 11-én megszületett ítélet szerint Charlie-nak az szolgálja leginkább érdekét, ha abba hagyják a gépi lélegeztetést és csak palliatív kezelést kap. A fellebbezést követően a fellebbviteli bíróság május 25-én ismét elutasította a kezelés folytatását. Ezt követően az Európai Emberi Jogok Bírósága is megerősítette a döntést.Közben a többen megszólaltak az ügyben: Trump „szívesen segített” volna és Ferenc Pápa és Charlie kezelésének folytatása mellett foglalt állást. Két kórház is a vatikáni Bambino Gesú és a NewYork Presbyterian Hospital is felajánlotta Charlie további kezelését. Dr. Hirano pedig úgy nyilatkozott, hogy friss alapkutatási adatok alapján a kezelés talán hasznosabb lehet, mint gondolták.

Júliusban a család új információra hivatkozva ismételt meghallgatást kért az angol bíróságtól. A bírósági végzés alapján újabb megbeszélések voltak a GOSH és Hirano között. Ezen kívül további MR-ek is készültek. A GOSH kritizálta Hirano-t, amiért fizikailag még nem vizsgálta meg Charlie-t és mivel pénzügyi érdeke fűződött a kezeléshez. Válaszul Hirano lemondott részesedéséről, amit a kezelés elvégzése esetén kapott volna.

Az MR és más eredmények alapján azonban úgy tűnt, hogy a myopátia olyan előrehaladott volt, hogy nem volt esély rá, hogy a nukleozid kezelés hatásos legyen.Július 24-én a család visszavonta kérvényét a gyerek kezelését illetően. Charliet végül Július 27-én helyezték egy gyermek Hospiceba, ahol a lélegeztetés felfüggesztésével másnap meghalt.

Az ügynek rengeteg érdekes jogi-etikai pontja van, melyeket hely és megfelelő szakértelem hiányában csak felvetni tudok.

1. Kísérleti kezelés potenciális haszna vagy kára

Érv a kezelés mellett:Ritka betegségek drága kezelése esetében nagyon nehéz randomizált kontroll csoportos vizsgálatot végezni. Charlie esetében a kezelés rajta és a társadalmon is segíthetett volna.Charlie túlélési esélye kezelés nélkül nulla, azzal ennél csak több lehet. Mit veszthet?

Érv a kezelés ellen: A kezelés és életfenntartó kezelés rengeteg fájdalommal és kellemetlenséggel jár, az állapotjavulás (és nem jó életminőség) esélye elhanyagolható. Erre nem etikus Charlie-t használni, még a társadalom érdekében sem. Charlie dönthetett volna ebben a kérdésben, vállalva a szenvedéseket, de állapota miatt nem tudott, így másoknak kellett dönteni.

2. Család vs Orvos

Érv a Család mellett: Elsősorban a beteg dönt az életét befolyásoló kérdésekben, ám ha a beteg erre képtelen (és gyám, advance directive sincsen) akkor a hozzá közel állók, tipikusan a családja, aki leginkább hivatott ebben dönteni. Miért ne vihették volna el Charliet szülei az USA-ban, ha egyszer ott vállalták a kezelést és a pénzügyi fedezet is megvolt?

Érv az Orvos mellett: az orvos első számú kötelezettsége a beteg jólétének biztosítása. A jog lehetőséget biztosít ennek a szülőkkel szembeni érvényesítésére Magyarországon is. Ennek tipikus példája a gyermekbántalmazás. Bár ennek alkalmazása abszurdnak tűnhet, de a GOSH csapata úgy gondolta, hogy a további kezelés csak szenvedést okozna Charlienek, érdemi esélyt reális életminőségre nem.

3. Lélegeztetés visszavonása

Magyarországon az életvégi döntések jogi szabályozása igencsak elmaradott. Az kezelés visszavonása jogilag nem lehetséges, sőt a terápia limitáció is csak igen körülményesen. Ennek megfelelően nem dokumentáltan, szürke szokáselvek mentén, sokszor rossz kommunikációva történnek az ilyen döntések. Mint látható nincs ez így Nyugat-Európában, különösen nem Nagy-Britanniában, ahol talán a legjobb a palliatív ellátás a kontinensen. A GOSH csapat követte a lelkiismeretét, a szakma szabályait és a törvényt. A családdal felmerülő nézetkülönbség esetén először az etikai bizottsághoz fordult, majd bírósgához, végül nemzetközi bírósághoz. Egyszerűbb lett volna egy éjszaka „meghalasztani” vagy tracheosztómával krónikus osztályra kiadni meghalni.

4. A kommunikáció fontossága

A családdal való jobb kommunikációval megelőzhetőek lettek volna a sorozatos perek? Számít, hogy a Pápa, Trump vagy a Többség mit gondol a kérdésről?