NAP6 – súlyos perioperatív allergiás reakciókElőször arról, hogy…



NAP6 – súlyos perioperatív allergiás reakciók

Először arról, hogy mik a NAP-ok. Ezek az Egyesült-Királyságban anesztéziával összefüggő, általában alacsony incidenciájú, de de súlyos eseményekkel foglalkozó felmérések. Ilyen volt  neuraxiális blokkok szövődményeivel (3), a légútbiztosítási problémákkal (4) és a műtét alatti ébrenléttel (5) foglalkozó felmérés, amely sorba jól illik a perioperatív anafilaxia.

Hogyan vizsgálták?

Ez nem egy klasszikus vizsgálat, sokkal inkább audit volt. A cél nem új tudományos tények feltárása, hanem a helyi epidemiológia és az ellátás helyzetének felmérése.

  • Kérdőívvel felmérték az aneszteziológusok eddigi tapasztalatait (pl. hány anafilaxisal találkoztak eddig?)
  • Felmérték az allergológiai kivizsgálás hatékonyságát (pl. várakozási idők, hány beteg jut el, stb.)
  • Felmérték az aneszteziológiai ellátás általános jellemzőit (hány orvos, hány anesztézia, mennyi akut)
  • És végül a legfontosabb, egy éven keresztül regisztrálták az előforduló anafilaxiás reakciókat. Mindezt úgy, hogy az ország kórházainak 96%-a részt vett ebben. Könnyen belátható, mennyi energia egy ilyen vizsgálat kivitelezése.

Súlyos perioperatív anafilaxist vizsgáltak. Ez a reakció súlyosságát mérő ötös skálán 3-5-öt jelentett, vagyis jelen kellett lennie legalább egynek a következőkből:

  • súlyos hipotenzió(SBP < 50)
  • súlyos bronchospazmus vagy légútvesztéssel fenyegető légúti ödéma
  • Újraélesztés szükségessége

És akkor az eredmények

Milyen eséllyel látunk perioperatív anafilaxist?

  • Egy év alatt 266 anafilaxist regisztráltak
  • 11 752 anesztéziára jutott 1 anafilaxis
  • 7.25 év munkára jut egy
  • anafilaxia miatti haláleset 311 év munkára jutna egy

Mik voltak a klinikai jelek?

  • Minden esetben kialakult hipotenzió és leggyakrabban (46%) ez volt az első jel. Ezt követte a lélegeztetési nehézség, bronchospazmus. A bőrjelenségek, pl. urticaria viszont ritka volt, volt hogy csak újraélesztés után alakult ki. Egyetlen esetben sem volt légúti duzzanat.
  • Az anafilaxis gyorsan, 10 percen belül alakult ki (83%) és csak 2%-ban egy óra után. A legtöbb szerhez képest lassabban alakult ki a chlorhexidinre vagy jelölésre használt Patent Blue után.
  • 15%-ban történt keringésleállás, ezek többsége PEA volt és a ROSC medián 14 perc után történt meg.
  • 10 halálos eset volt. Ez 1:313 00 anesztéziánként és 1:26.6 anafilaxiánként. A halálos esetek idősebb, több komorbiditással rendelkező, sokszor béta blokkoló és ACE gátlót szedő betegeknél történt
image

Kezelés

  • Az anafilaxis felismerése többnyire igen gyorsan megtörtént, a kezelés elkezdésében 25%-ban volt késés, viszont keringésleállás esetén az esetek felében későn kezdődött a mellkas kompresszió. Összességében az ellátást 85%-ban ítélték jónak vagy részben jónak.
  • Az antihisztamin chlorphenamin hatékonysága nem volt megállapítható, amikor összehasonlították ki kapott és ki nem
  • 11%-ban nem adtak adrenalint, ez a leggyorsabb oki terápia, így ezen mindenképp érdemes javítani
  • Említi, hogy néhány beteg kapott glucagont (béta blokkolót szedő), vazopresszint és sugammadexet (rocuronium anafilaxis). Ezek használatát egyébként javasolja az audit.

Kiváltó szerek

Az esetek 21%-ban nem tudták azonosítani a kiváltó ágenst

Antibiotikumok az esetek 46%-t okozták, anesztéziánként 1: 6845, 100 000 gyógyszer adásra 4 anafilaxis jutott

  • Teicoplanin 16.4 :100 000 (az adat gyógyszer adásonként, tehát nem anesztéziánként értendő)
  • Augmentin 8.7 :100 000
  • Vancomycin 5.7 : 100 000
  • Mindig 30 percen belül
  • Az esetek egy része teszt dózis után történt, ezek nem voltak kevésbé súlyosak. Ez tehát nem hasznos

Izomrelaxánsok az esetek 33%-át okozták, 100 000 beadásra 5.3 anafilaxis jutott

  • Szukcinil-kolin 11.1:100 000
  • A többi hasonló: Atracurium 4.15, Rocoronium 5.88, Mivacurium 3.25 : 100 000. Más relaxánsnál nem regisztráltak anafilaxist, de őket ritkábban is használják.
  • Nem volt neostigmin anafilaxis
  • Egy sugammadex anafilaxis volt

Chlorhexidin

  • az esetek 10%-a, 0.78: 100 000 adagolás
  • A chlorhexidinre azért fontos felhívni a figyelmet, mert
  • nem gondolunk rá (az ellátó sokszor más szert gondolt kiváltó okként)
  • az előbbi szerekhez képest később jelentkezik a reakció
  • volt olyan, hogy bent felejtettek CHX fedett centrális vénát

Patent Blue dye 14.6:100 000

Egyéb ritka (<10) ld. alább

Kivizsgálás

  • 94%-ban vettek triptáz szintet, ez 45-76%-ban felet meg a Brit vagy Ausztrál előírásoknak a inták számát, időzítését illetően
  • A dinamikus triptáz algoritmus (baseline x 1.2 + 2) tűnt a leghasznosabb diagnosztikus algoritmusnak
  • A triptáz szintek nem függtek össze a súlyossággal
  • Az audit kritizálja az allergológiai kivizsgálást, hosszas várakozási időket és nem elég kimerítő diagnosztikát emlegetve, de ez még így is messze utópisztikusan hangzik a Magyar viszonylathoz képest.
  • az aneszteziológus és az allergia vizsgálat eredménye 74%-ban egyezett meg.

Legfontosabb tanulságok

  • Mindannyiunk fog kezelni súlyos anafilaxiás reakciót, valószínű többet is
  • Leginkább vigyázni kell: az antibiotikumokkal, neuromuszkuláris blokkolókkal. Bár Magyarországon kevésbé elterjedt, ha lesz, mindig gondoljunk chlorhexidinre is. Gelatint amúgy sem érdemes használni. Teicoplanin itthon nem divatos - ne is legyen - de azért a vancomycinnel is vigyázni kell
  • Az audit kapcsán felmerült, hogy ez még egy érv a szukcinil-kolin ellen, illetve, hogy visszatérhetnénk a vecuroniumra.
  • Szintén vitás kérdés, hogy indukció előtt vagy után adjuk a profilaxist. Abban mindenki egyetért, hogy teszt dózist nem szabad adni.
  • Nem valószínű, hogy anafilaxist okoz: propofol, lokál anesztetikum, protamin
  • Hypotenziónál mindig gondoljunk anafilaxisra. Ez a legkorábbi jel. Bőrjelenség nem feltétlenül lesz és lehet, hogy már csak későn.
  • A kezelésben a legfontosabb az adrenalin és hogy a mellkas kompressziókat mérhetetlen vérnyomás esetén időben el kell kezdeni. A többi csak ez után jöhet.
  • Küldjünk Triptáz szintet! Az esetnél a nem specifikus jelek miatt, sokszor nem biztos az anafilaxia diagnózisa. Ezek időzítése: 1. amint lehet, 2. 1-2 óra múlva, 3. 24 óra múlva
  • Ne felejtsük el az allergológiai kivizsgálást. A kiváltó ágens sokszor nem az, amire mi gondoltunk!
  • Az audit rengeteg rendszerszintű javaslatot is megfogalmaz, ebből csak néhány, ami itthon is hasznos lehet: anafilaxia csomag (gyógyszerekkel és használatuk leírásával, triptáz csövekkel), anafilaxia protokoll, mely különösen a kivizsgálásban lehet hasznos

Az audit egyébként óriási mennyiségű információt és javaslatot tartalmaz még, érdemes beleolvasni!

image

http://www.nationalauditprojects.org.uk/NAP6home

Méreg vagy orvosság? Szeptikus sokban a béta blokkolók egyrészt…



Méreg vagy orvosság?

Szeptikus sokban a béta blokkolók egyrészt ronthatják a szeptikus kardiomiopátiát és a noradrenalin hatékonyságát, másrészt a túlzott szimpatikus tónusfokozódás és tachycardia csökkentésével hasznosak lehetnek - hangzik a leegyszerűsített pro és contra érv. Az olaszok élen járnak ezen a területen, a korábbi pilot vizsgálatok után most egy közepes méretű klinikai RCT-t olvashatunk érdekes hemodinamikai tanulságokkal. 

2010 és 2012 között 154 szeptikus sokkos betegeket vizsgáltak 24 órás folyadék reszuszcitációt követően (PAOP 12+ vagy CVP 8+), akiknél 95 feletti tachycardia is megfigyelhető volt. A betegek nem kaphattak béta blokkolót a randomizációt megelőzően és kizárták a kifejezett kardiogén okot is (CI < 2.2, PAOP >18, szignifikáns billentyű betegség). Az átlag 66-69 éves betegek SAPS II pontszáma 52-57 volt. 0.4ug\kg\min noradrenalint kaptak, 1.5-1.9 medián laktátról indultak és a randomizációt megelőzően kicsit kevesebb, mint 5l folyadékot kaptak.

Az intervenciós csoportban 24 óra után 25mg\h esmolol perfúzort indítottak, melynek dózisát 20 percenként emelték, amíg a cél 80-95 közötti szívfrekvenciát elérték. Az intervenciós periódus 96 óra hosszú volt. Érdemes megemlíteni, hogy alacsony kevert vénás oxigén tenzió (SvO2) esetén, vagy magas laktát esetén, az esetek 40-49%-ban levosimendan telítő dózist is adtak az oxigén kínálat javítása érdekében. Valamint a betegek Schwan-Ganz (PA) katétert is kaptak.

Az elsődleges végpont az volt, hogy vajon sikerül-e esmolollal kordában tartani a frekvenciát 80 és 94 között. Tehát ez inkább egy feasibility study volt.

Vitális paraméterek és noradrenalin dózis

Az alábbiakban sok eredmény a 96 órás megfigyelés időszak alatti változás görbe alatti területeként van kifejezve.

A vizsgálat során a  medián 100mg\h esmolol dózis mellett szépen szeparált a két csoport a frekvencia tekintetében. A MAP-ot mindkét csoportban sikerült hasonló, 65 feletti szinten tartani, míg a esmolol mellett a Noradrenalin dózisa csökkenthető volt. (AUC -0.11 vs -0.01 ug\kg\min p0.003).

Hemodinamikai paraméterek

A perctérfogat és az oxigén kínálat csökkent, de felejtsük, hogy ezek direkt összefüggésben vannak a szívfrekvenciával. Az oxigén kínálat csökkenése mellett a felhasználás is csökkent, az oxigén extrakciós ráta nem különbözött.

A stroke volumen index viszont nőtt.

Szervfunkció

Magasabb pH (0.28 vs -0.02 p0.06), jobb BE (0.08 vs -0.5 p0.3) és alacsonyabb laktát (-0.1 vs 0.1 p0.006) jellemezte az esmololt kapó csapatot.

Javult a vesefunkció (AUC +14 vs +2 p<0.001)

Végül a mortalitás is szignifikánsan javult. ITO 57.1% vs 88.3% p<0.001.

Összefoglalás

A vizsgálat nyilván csak hipotézis generáló erővel bír: az itt leírt olasz gyakorlat elég távol áll az itthonitól (PA katéterek, levosimendan) az esetszám kevés volt és az óriási mortalitási különbség inkább valamilyen rejtett különbségre enged következtetni a két csoport között - nem erősíti, hanem gyengíti a vizsgálatot.

Viszont az esmolollal való kísérletezésre meghozhatja a kedvet. A rövid hatású béta blokkoló ezek szerint biztonságos és akár hatékony is lehet szeptikus sokkban.

Az érdeklődők sok érdekes infót találhatnak a Supplementary Contentben labor eredményektől, részletes hemodinamikai mérésekig.

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1752246

Nagy ANZICS vizsgálat: liberális vagy restriktív folyadék…



Nagy ANZICS vizsgálat: liberális vagy restriktív folyadék terápia nagy hasi műtéteknél

Röviden: Nincs különbség elsődleges végpontokban, másodlagosakban jobban teljesít a liberális. Alább részletek.

Betegek

  • 2013 - 2016-ig bevont
  • olyan  hasi műtétek, amik várhatóan legalább 2 óra hosszúak és 3 nap kórházi lábadozást igényelnek
  • fokozott rizikó (legalább egy a 9 pontos listából, pl: 70 év, ASA 3-4, koronária betegség, cukorbetegség, stb.)
  • Kizárva: sürgős műtét, ASA 5, dializált beteg, máj resectio, kisebb műtétek pl. sérv, LC, splenectomia
  • Demográfia: 66 év, 57% ASA III (többi jórészt ASA II).
  • Kicsit több, mint fele nyílt(54%), kolorektális (44%) műtét. De volt felső GI, urológiai és nőgyógyászati is. Median 3.3 óráig tartottak. Szignifikáns különbség nem volt.
  • 6986 beteget szűrtek, 5223-t próbáltak bevonni, 3000-et randomizáltak (a többinél beleegyezési probléma volt). Nagyon keveset, mindössze 85 beteget vesztettek el a vizsgálatból.

Intervenció

  • Liberális: 10ml\kg bolus krisztalloid indukciókor, majd 8ml\kg\h fenntartó. Végül posztop 1.5ml\kg\h. Ez kb 500-1000 bolust, majd óránként 500-at, posztop 100ml\h-t jelent. Ezt gondolták a “megszokott” terápiának.
  • Restriktív: 5ml\kg bolus, 0.8ml\kg\h fenntartó.
  • Hypotenzió esetén a restriktív csoportban először vazopresszort javasoltak hypovolémia híján, a liberális csoportban pedig folyadékot.
  • Vérveszteség esetén vérkészítményt vagy kolloidot adtak.
  • Nem volt vak az ellátók tekintetében, de randomizált volt.
  • Elsődleges végpont 1 éves egészségkárosodás nélküli túlélés (WHO WHODAS  skála).
  • 65%-os elsődleges végpont eredménnyel, 90% powerrel 2800 betegre számítottak, ám 2016-ban az eredményeket átnézve a végpont 85%-volt így 3000-re emelték a bevonandókat 80% powerrel.

Eredmények

  • A folyadék bevitel tekintetében jól szeparáltak. a liberális csoportban intraop 3000, a restriktívben 1677ml folyadékot kaptak. Az első 24 órás kummulatív bevitel 6146 (L) vs 3671 ® volt. A folyadékegyenlegek 3092 (L) vs 1380ml ®. A súly gyarapodás 1.6kg vs 0.3 kg volt.
  • Az egészségkárosodás nélküli túlélésben nem volt szignifikáns különbség: 82.3% (L) vs 81.9% ® p0.61
  • 90 napos mortalitás 1.2% vs 2.1% p0.06 (L vs R)

A teljesség igénye nélkül több másodlagos végpontban jobban szerepelt a liberális stratégia:

  • sebfertőzés 13.6% vs 16.5% p0.02
  • AKI 5% vs 8.6% p<0.001
  • magasabb vizeletmennyiség p<0.001
  • Trendszerűen pedig olyanokban mint: szepszis, lélegeztetés ideje, HDU vagy ICU tartózkodás, kórházi tartózkodás.
  • Kevesebb transzfúzióra volt szükség a restriktív csoportban és kevesebb volt a tüdőödéma is
  • Az alcsoport analízis nem hozott érdemleges új eredményt.
  • Az ERAS végpontokban (PONV, fájdalom, po fogyasztás, ileus, hőmérséklet) nem volt érdemi különbség.

Akkor most liberális vagy restriktív?

Az ANZICS csoporttól megszokott, jól megtervezett, jól végrehajtott, nagy elemszámú pragmatikus klinikai vizsgálatot olvashatunk, ahol a liberális folyadékterápia többé kevésbé megfelel szerintem az itthoni gyakorlatnak.

A vizsgálat első tanulsága, hogy a számomra is szimpatikus restriktív folyadék terápiával vigyázni kell. Nem állítanám azonban, hogy akkor úgy kell csinálni, ahogy itt a liberálist leírják. Miért?

  • Az elsődleges betegközpontú végpontokban nem volt különbség
  • A másodlagos végpontok közül az AKI, vizeletmennyiség direkt összefüggésben van a folyadék adásával. 6l folyadék elég sok, hogy hígítással csökkentse a kreatinint vagy szupranormális diurézist okozzon. Számomra leginkább a sebfertőzés elgondolkodtató.
  • Ezzel szemben áll a több transzfúzió, amit én speciel nem annyira szeretnék kapni.

Van azonban kiút a restriktív - liberális dichotómiából ez pedig az egyéniesített terápia. A vizsgálatban szereplő stratégiák - jelenleg leginkább elfogadott - alternatívája a cél vezérelt terápia, ami praktikusan a restriktívhez hasonló folyadék terápia kiegészítve az adott beteg egyéni faktorain és hemodinamikai monitor eredményein alapuló folyadék bolusokkal. Hogy melyik a legjobb ilyen protokoll illetve hemodinamikai monitor azonban még erősen kérdéses.


https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1801601