Ventilátor asszociált pneumonia kezelése – ESICM ajánlásA…



Ventilátor asszociált pneumonia kezelése – ESICM ajánlás

A 2005-ös Amerikai és a 2009-es Európai ajánlások óta hosszú idő telt el. Leginkább a multirezisztens kórokozók terjedése és a kezelésükkel kapcsolatos újabb eredmények miatt volt szükség egy új ajánlásra.

Azért is fontos Európai szintű ajánlás, mert az USA-ban (vagy Kanadában vagy Ausztráliában) más az MDR kórokozók mintázata, más az antibiotikum stewardship gyakorlata.

Az ajánlás nem egy átfogó irányelv, inkább egy fókuszált kérdésekre választ kereső „update”. Az alábbiakban a válaszokat és azok indoklását foglaltam össze.

 Hasznos-e a disztális mintavétel vagy elég a proximális?

A bronchoscopos (vagy PBS) mintavétel - többnyire átmeneti – állapotrosszabbodáshoz vezethet és jelentős munkával, költségekkel jár. Az ilyen módon vett minta cserébe „pontosabb” eredményt ad. Ez mortalitásban vagy lélegeztetési időben nem nyilvánul meg az idézett vizsgálatok alapján, viszont mivel kevesebb fals pozitív eredményt hoz - majdnem fele annyi a pozitivitás, mint a sima trachea aspirátumból - ezért a beteg veszélyeztetése nélkül csökkenti az antibiotikum használatot. Hozzá kell tenni, hogy csak akkor, ha az antibiotikum indítás előtt végezzük és szisztematikus deeszkalációs protokollal kombináljuk.

Ezek miatt az irányelv javasolja a disztális mintavételt. (gyenge ajánlás, gyenge evidencia) Ez természetesen a gyakorlatban idő és eszközfüggő.

Lehet-e keskenyebb spektrumú antibiotikumokkal kezelni a korai és MDR rizikófaktor nélküli eseteket?

Ez alapvetően nem Magyarországra vonatkozik, hiszen úgy tűnik, ott ahol az MDR kórokozók aránya 25% feletti, ott eltűnik a korai és késői VAP közötti különbség, vagyis rezisztens baktériumokra már korai pneumoniában is számítani kell.

Akiknél nem magas a rezisztencia, ott az kezelhetik a következőkkel a korai VAP-ot, ha nincs egyéb rizikófaktor vagy sokk: ertapenem, ceftriaxon, cefotaxim, moxifloxacin, levofloxacin. Ebből talán a fluorokinolonok a legjobb választás, mert legkevésbé vezetnek további multirezisztens kórokozókhoz.

(gyenge ajánlás, igen gyenge evidencia)

Empírikus Monoterápia vagy Kombináció?

Az ezt vizsgáló cikkek, meta-analízisek többség nem találta előnyösebbnek a kombinált terápiát. Viszont ezekből a vizsgálatokból többnyire ki voltak zárva a szeptikus sokkos betegek. Az ezekre fókuszáló – noha kevesebb és még kevésbé jó minőségű vizsgálat – viszont úgy találta, hogy a súlyosabb szervdiszfunkcióval, multirezisztens kórokozóval, szeptikus sokkal szövődött esetek jobban járnak kombinált terápiával.

Az irányelv kombinált terápiát javasol, mely ESBL, Pseudomonas és szükség szerint MRSA-t is lefed, ha:

  • 15% feletti becsült mortalitás
  • MDR rizikó

  • Szeptikus sokk

A kombináció egyik tagja antipseudomonas béta laktám (tazocin vagy karbapenem), melyet aminoglikoziddal vagy fluorokinolonnal (jellemzően aminoglikoziddal) javasolt kombinálni. Továbbá 25% feletti MRSA arány esetén vancomycin (vagy linezolid) is adandó. Lokális antibiogram alapján a kombináció állhat egyébként másból is pl. colomycin, tigecyclin stb…

(erős javaslat, gyenge evidencia)

A kombinációs terápia hosszú távú folytatása viszont jelentős toxicitással járhat (gondoljunk bele a gentamicin és vancomycin vesére gyakorolt áldásos hatásaira) így mielőbbi deeszakláció javasolt 3-5 napon belül.

Ha nincs szeptikus sokk, de van MDR rizikó és > 15% mortalitás, akkor monoterápiában olyan anti-Pseudomonas szer javasolt, ami a lehetséges gram negatív kórokozók 90%-át lefedi. Pl.: karbapanem, Tazocin, cefepim, levofloxacin, ceftazidim.

Az alábbi folyamatábra jól szemlélteti a javaslatot.

image

Meddig adjuk az antibiotikumokat? 10-14 vagy biztonságos a 7-10 is.

A rövidebb időtartam nem rontotta a mortalitást, kevesebb antibiotikum fogyott és kevesebb újrafertőződés volt MDR baktériumokkal. Ezek alapján 7-8 nap a javasolt terápiás idő a kórokozótól függetlenül. (gyenge javaslat, közepes evidencia)

A vizsgálatokból kizárták az immunszuprimált, cisztás fibróziban szenvedő, empyemás, tüdőtályogos, kavitáló vagy nekrotizáló pneumonáis betegeket így nekik hosszabb időre lehet szükségük.

Ha azonban a HAP valószínűsége kicsi (pl. alacsony CPIS score vagy klinikailag nem vagyunk bizonyosak) akkor 3 nap után megállítható az antibiotikum.

Rendszeres biomarker vizsgálat nem hasznos az antibiotikum adás megrövidítésére.

A releváns vizsgálatokban a PCT rendszeres ellenőrzésével sem sikerült 7-8 napnál jobban rövidíteni a teárpiát. Ez csak 14 naphoz képest lehetne hasznos.

Orális chlorhexidin (OC), Szelektív orális (SOD) vagy szelektív emésztőrendszeri (SDD) dekontamináció. Használjuk?

A leginkább az igen alacsony rezisztenciaviszonyokkal büszkélkedő Hollandiában használt SOD és SDD – ami ugye elsősorban enterálisan lokálisan aktív antibiotikumok adagolását jelenti, az SDD esetében kiegészítve vénással is – több vizsgálat szerint hasznos, csökkenti a szeptikus epizódok számát, javítja a mortalitást. Mégis nem terjedt el más országokban. Mindenki tart a rezisztens orgganizmusok kiszelektálódásától, különösen egy eleve magasabb MDR arányú osztályokon. Hogy ez megtörténik-e, azt az eddigi vizsgálatok alapján azonban sem megerősíteni, sem cáfolni nem lehet. Az irányelv javasolja a SOD-ot, de nem az SDD-t alacsony rezisztenciaviszonyok (<5%) és alacsony osztályos antibiotikum használat mellett (1000 dózis \ 1000 felvételi nap). (gyenge javaslat és evidencia)

Az orális chlorhexidin (OC) a szegény ember nyugati országok SOD-ja … volt… Amíg ki nem derült, hogy bár csökkenti a VAP előfordulását, de növeli a mortalitást. Hogy miért az nem világos – talán a mikroaspirált chlorhexidin tüdőtoxikus. Ezért aztán nem igazán használják és az irányelv sem adott ki egyértelmű javaslatot.

Ps. A karbapenemek alatt meropenemet és imipenemet értettem elsősorban. Ahol pseudomonas ellenes hatás szükséges, ertapanem természetesen nem jön szóba.

http://erj.ersjournals.com/content/50/3/1700582.long