Cuando el esfuerzo es innecesario

La opinión influye demasiado

A tenor de la re-estructuración del sistema de atención urgente local, es decir, el cambio en el equipo que atiende las urgencias extra-hospitalarias, se ha desatado una gran controversia en la opinión pública.

La campaña en redes sociales es notable, así como la presencia en medios de comunicación, siempre con actitud tendenciosa. Siempre sin fundamentos objetivos contundentes.

El cambio implica que las ambulancias antes conocidas como medicalizadas, ya no lo son, en tanto no cuentan en su equipo “residente” o presente y disponible in situ, con un profesional médico. Ante un episodio de atención, el médico se desplaza en otro vehículo solo si es necesario.

No es mi interés entrar a valorar las bases de este cambio, ni la pertinencia. Ni siquiera voy a hacer una revisión del documento, o los documentos, que dieron lugar a esta medida.

Esfuerzos estériles

Tampoco voy a defenderla ni a atacarla. No me interesa tampoco hacer consideraciones acerca del tema de la prescripción de enfermería, de la supuesta pretensión de que el personal de enfermería o técnico efectúe labores de “sustitución” del médico.

Vuelvo a subrayar el carácter francamente tendencioso de estas opiniones.

Solo diré que en ocasiones, más de las que quisiera, tengo la impresión de que la presencia del profesional médico en esos eventos termina por modificar el cuadro, introducir variables confusas en la evolución del cuadro clínico, distraer la atención de manera inadvertida, estoy seguro, y finalmente retardar la definitiva y necesaria atención hospitalaria.

A lo que me refiero es que en ocasiones, muchas, es mejor un traslado rápido y seguro, pero sobre todo rápido, que una intervención o intervenciones que retardan las cosas una, dos y hasta 3 horas. Intervenciones que por otra parte no añaden valor en la corrección de las alteraciones fisiopatológicas de un evento agudo que amenaza la vida de un paciente. Intervenciones que, en cambio, sí son capaces de poner en riesgo al propio paciente.

Anécdotas tengo algunas, que pueden ser anécdotas, pero que ocurren por el excesivo celo, o por la actitud de poder y el sentimiento de autosuficiencia del profesional médico.

Quién necesita ventilación Bi-Level

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

La ventilación mecánica no invasiva en modalidad Bi-Level ha mostrado utilidad fundamentalmente en un tipo de paciente. Este es el paciente con EPOC agudizada.

La insuficiencia respiratoria aguda de la EPOC es hipercápnica, e hipoxémica con colapso de la pequeña vía aérea. La insuficiencia respiratoria aguda de la EPOC comprende aumento marcado del trabajo respiratorio, acidosis, alteración del estado mental, hasta llegar a la encefalopatía, el coma y la muerte.

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Por su efecto sobre la ventilación propiamente dicha, la oxigenación, el trabajo de respirar y la acidosis, la ventilación bi-level es una opción primaria de tratamiento en la insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica propia de la EPOC. Hay buena evidencia de éxito. Cuando se compara con el tratamiento clásico o habitual, este modo ventilatorio no invasivo reduce significativamente el riesgo de muerte (reducción de riesgo relativo de 48%) y la tasa de intubación (reducción de riesgo relativo de 60%)

La ventilación bi-level mejora la acidosis, disminuye la PaCO2 y el trabajo de respirar. Este modo ventilatorio disminuye la mortalidad y el tiempo de estancia hospitalaria.

Los criterios para iniciar VMNI modo bi-level o BIPAP son:

  1. pH < 7,35 o PaCO2 > 45 mmHg
  2. Disnea severa

Sin embargo, en acidosis severa con pH < 7,25 las tasas de fallo de la VMNI pueden ser altas. En estos casos es mejor considerar la ventilación mecánica a través de tubo endotraqueal. Son pacientes con franca alteración del nivel de conciencia, y con un estado metabólico que altera la respuesta muscular.

La vigilancia inicial debe ser estrecha y tomar en cuenta la respuesta del paciente, su adaptación y el alcance de las metas ventilatorias. En general es recomendable:

  • Iniciar IPAP entre 8 y 20 cmH2O (máximo de 30 cmH2o)
  • EPAP 2 – 6 cmH2O
  • Re-evaluación al transcurrir 1 hora de inicio del tratamiento. Si hay falta de respuesta o empeoramiento clínico debe tomarse decisiones con respecto a modificación de parámetros o adopción de otra modalidad de tratamiento.
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La curva de Presión-Tiempo en CPAP. La ventilación es espontánea.

Edema agudo de pulmón o edema pulmonar cardiogénico

La consecuencia directa de la disfunción ventricular y el aumento de la resistencia periférica es el aumento en el líquido intersticio-alveolar pulmonar.

En la esfera respiratoria entonces tendremos una disminución de la compliance pulmonar, aumento de la resistencia de la vía aérea, disminución de la capacidad de difusión y aumento de la PaCO2 por fatiga muscular.

La ventilación bi-level o BiPAP ejerce un efecto favorable sobre estas variables, mejorando tanto la función cardíaca como pulmonar. IPAP disminuye el trabajo de respirar y aumenta la ventilación . EPAP recluta alvéolos colapsados, mejorando la capacidad residual funcional y mejora la oxigenación, además de forzar el paso del líquido alveolar al espacio intersticial y vascular.

El aumento de la presión intratorácica producido por la ventilación BIPAP o bi-level reduce el retorno venoso y por tanto, la presión diastólica final del ventrículo izquierdo. En consecuencia la postcarga está disminuida y aumenta el volumen latido y el gasto cardíaco.

A la fecha la mayor proporción de evidencia del efecto de VMNI en edema agudo de pulmón cardiogénico está del lado de CPAP. Hay pocos estudios que comparen CPAP con BIPAP.

En una revisión  Cochrane sobre VMNI (NIPPV) en edema agudo de pulmón, se demostró que CPAP sola disminuyó la mortalidad y la tasa de intubación. No se observó el mismo beneficio con BIPAP.

Un estudio pequeño que comparó CPAP y bi-level mostró que con bi-level había una mejoría más rápida de la disnea y de los gases arteriales, pero con una mayor incidencia de infarto agudo de miocardio. Sin embargo, estudios posteriores no reprodujeron estos resultados, aunque sí mostraron una tasa menor de intubación en los pacientes en los que se administró bi-level, especialmente en aquellos con hipercapnia.

Actualmente la modalidad de VMNI bi-level o BIPAP indicada en edema agudo de pulmón cardiogénico es la insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica. Es decir, el edema pulmonar cardiogénico que cursa con hipercapnia.

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Ventilación Bi-Level: Quién la necesita.

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es una no tan novedosa pero útil herramienta que puede ser aplicada en situación per-hospitalaria o en Urgencias (Emergencias) para tratar la insuficiencia respiratoria aguda en casos específicos, pero comunes en la práctica clínica.

La ventilación a presión positiva no invasiva (NIPPV) o Non-invasive positive pressure ventilation es el soporte ventilatorio aplicado a través de cánulas nasales, máscara facial total, nasal, nasal-oral u oral, sin necesidad de introducir un dispositivo en la vía aérea. Hay diferentes modos ventilatorios, entre ellos la BIPAP o CPAP, aunque técnicamente CPAP no es un modo en tanto el equipo no ejerce una acción ventilatoria más allá de la generación de presión positiva continua en la vía aérea, tal como su nombre lo indica.

Existen diversos modos de ventilación no invasiva pero la evidencia científica no diferencia entre ellos, ni siquiera entre CPAP y Bi-Level, y todas las conclusiones y datos son referidos a VMNI o NIPPV de manera genérica.

Definiciones

CPAP: Es la aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (Continuous Positive Airway Pressure), es decir, durante todo el ciclo respiratorio, que es llevado a cabo por el paciente, con el fin de reclutar alvéolos colapsos para aumentar la capacidad residual, disminuir el trabajo respiratorio y mejorar la oxigenación.

PEEP/EPAP: Es la presión positiva respiratoria final o al final de la espiración, que corresponde a la presión alveolar inmediatamente antes de que comience la fase inspiratoria del ciclo. La aplicación de PEEP/EPAP hace que el trabajo para iniciar cada ciclo mediante la inspiración sea menor. También ayuda a disminuir el colapso alveolar y las atelectasias.

Bi-Level: Es un modo ventilatorio en el que el ciclo ocurre entre una presión positiva inspiratoria en vía aérea (IPAP) y una presión positiva espiratoria final (EPAP/PEEP). Aquí entonces hay un soporte ventilatorio y aumento de la oxigenación.

Pressure Support: Soporte de presión. Es la diferencia entre IPAP y EPAP. Es una presión diferencial entre el nivel de presión inspiratoria y el nivel de presión al final de la espiración. Los ventiladores en general permiten fijar el modo BIPAP o bi-Level, o el Pressure Support en modos diferenciados o separados. El fondo es el mismo: IPAP, EPAP y PS (diferencia de presión). Pressure Support permite mejorar el volumen corriente o Volume Tidal.

Entonces BIPAP o Bi-Level permite actuar sobre el Vt o volumen corriente, el trabajo respiratorio y la oxigenación; CPAP sobre la oxigenación y el trabajo respiratorio. Esto es importante a la hora de decidir a quienes aplicar qué modo ventilatorio de VMNI, e incluso si es aplicable.

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En la próxima entrada: ¿Quién necesita VMNI?

 

Anticoagulación en fibrilación auricular durante la sepsis

La anticoagulación por fibrilación auricular durante el ingreso al hospital por sepsis no disminuye el riesgo de ictus o accidente cerebrovascular isquémico, pero aumenta el riesgo de hemorragia.

La afirmación se basa en un estudio publicado el 3 de agosto de 2016 en el JAMA Cardiology cuya conclusión además es que el uso de anticoagulantes en el hospital en pacientes con fibrilación auricular durante la sepsis varía. La conclusión es similar tanto si la fibrilación auricular es aguda como pre-existente.

Es un estudio retrospectivo de cohorte en 2010 y 2013 sobre la data mejorada de solicitudes administrativas (enhanced administrative claims data), de aproximadamente el 20% de los pacientes hospitalizados con fibrilación auricular durante sepsis.

Más de 38000 pacientes fueron incluidos en el análisis, de los cuales 13611 recibieron anticoagulación, bien sea endovenosa o subcutánea, principalmente con enoxaparina.

Los autores encontraron que los pacientes que recibieron anticoagulación eran más jóvenes, con menor probabilidad de sangramiento previo, disfunción de coagulación, insuficiencia renal aguda o crónica, cáncer o acidosis metabólica.

Los autores encontraron que no hubo diferencia en el desarrollo de eventos isquémicos cerebrales entre los pacientes que recibieron anticoagulación y los que no lo hicieron, pero la tasa de eventos hemorrágicos fue más alta entre aquellos que fueron anticoagulados.

Además el esquema de anticoagulación utilizado varió ampliamente entre los diferentes hospitales, para los casos de fibrilación auricular durante la sepsis, hecho que llamó la atención de los autores del estudio.

Hay que tomar en cuenta, sin embargo, que el origen de la data obliga a ser cauto con las conclusiones de este estudio. Además de la falta de control de ciertas variables, habrá algunas simplemente no cuantificadas, así como existe también la lógica limitación de los estudios observacionales.

Sin embargo, este estudio permite ver que existe un amplio campo de investigación clínica dirigida al manejo de la fibrilación auricular, sea como evento secundario o colateral al cuadro principal de sepsis.

Conmigo ya no cuentes

Hoy la blogosfera médica y el mundo del Twitter han sido sacudidos por un post de una doctora muy activa en el ámbito de la divulgación en redes sociales.

Conozco a Mónica Lalanda porque, experimentando con el mundo colaboración virtual, logramos reunir datos e información para una investigación. El trabajo que hicimos de manera multicéntrica creo que constituye uno de los primeros intentos en este campo utilizando las redes sociales. Mónica logró reunir a 11 personas de 9 Servicios de Urgencias de 9 hospitales diferentes de toda España y poner en marcha un estudio longitudinal retrospectivo, sin más recursos que el Twitter y el correo electrónico. Con esto quedó demostrada su capacidad de convocatoria y su positiva disposición. Eso tuvo lugar hace 3 años ya, pero la relación a distancia permanece, en mayor o menor grado entre todos los que participamos en ese experimento.

Al mismo tiempo que hacíamos el trabajo conocí su twitter y su blog, médico a cuadros, así como su trayectoria en la web y en redes sociales. Su compromiso con la medicina se extiende más allá de la atención directa a pacientes.

Mónica Lalanda tiene cierto reconocimiento mediático y profesional. Está dedicada a la difusión de la ética en medicina mediante recursos visuales particulares, derivados de su talento pedagógico y para la ilustración.

La doctora Lalanda trabaja o trabajaba en Urgencias. Ahora mismo no interesa en qué hospital. Lo que importa es que hoy ha manifestado su hartazgo. Ha gritado de impotencia pero con firmeza y argumentos contra un sistema absolutamente negativo. Un mecanismo de explotación laboral que muchos médicos en todo el mundo sufrimos, pero que por una suerte de síndrome de Estocolmo no terminamos de denunciar.

Vamos alargando y manteniendo la resistencia, confiados en que los médicos nos creemos seres poderosos, inmunes al Burn-out. Pensamos que tenemos, y la mayoría de las veces es así, una particular capacidad de adaptación, que somos capaces de enfrentar sobre-esfuerzos, y nos apoyamos en un sentimiento de triple lealtad: hacia la institución, hacia la profesión y hacia nuestros pacientes.

El personal sanitario y en especial los médicos de urgencias están padeciendo un proceso de desmoralización y de desmotivación. Creemos que el ejercicio médico sobrepasa en demasiadas ocasiones el límite de la seguridad clínica, como consecuencia de una inadecuada ratio médico/paciente, con la responsabilidad personal, colectiva e institucional que ello conlleva.

El desempeño de nuestra labor asistencial al límite aumenta la probabilidad de errores de tratamiento y diagnóstico, dificulta la toma de decisiones, y disminuye la eficiencia y la eficacia.

Las características que he mencionado muchas veces son aprovechadas de manera solapada y poco ética por los gestores, muchos de ellos médicos, lo que les confiere aún mayor responsabilidad y culpabilidad.

Mónica Lalanda estalló, como deberíamos hacerlo todos. Como lo hacen en Gran Bretaña los Junior Doctors. Para evitar jornadas maratónicas, turnos sin descanso, ratios inhumanas, abusos, cargas de trabajo excesivas y riesgos innecesarios para nuestros pacientes.

El gesto de Mónica debería tener repercusión. No se puede acusar a Mónica de falta de compromiso o de cobardía. Al contrario, ha sido muy valiente, incluso cuando aclara que afortunadamente tiene una pareja con cierta solvencia económica. Eso no desmerece para nada su decisión. Simplemente quiere salir a la superficie y volver a respirar.

Este no es un tema habitual en este blog, pero sé que muchos médicos de Urgencias y Emergencias padecen este deterioro en su calidad de vida. Por eso seguro les interesará el tema y podrán comentar y compartir.