Ventilación no invasiva en insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica

Resumiré aquí los puntos más importantes de un artículo reciente en el número 10 de 2018 de Journal of Thoracic Disease. Es una actualización sobre el uso de ventilación mecánica no invasiva en EPOC, He aquí los puntos más importantes del artículo, que hacen referencia a la VMNI en situación aguda.

  1. La utilidad de la VMNI en la insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica en EPOC está bien establecida. Desde mediados de los 90′, estudios han demostrado resultados superiores en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica durante exacerbaciones de EPOC cuando fueron tratados con VMNI comparado con el manejo convencional
  2. Los criterios establecidos para la selección de los pacientes incluyen acidosis persistente (pH < 7,35), hipercapnia (PCO2 > 6,5 kPa) o taquipnea (Frecuencia respiratoria > 22 rpm) a pesar de terapia broncodilatadora óptima y oxígenoterapia.
  3. La tasa de fallo de ma VMNI aún es tan alta como 20 a 30%, a pesar de la experiencia creciente y de los criterios estandarizados expuestos en el punto 2.
  4. Cuando se compara con la ventilación invasiva en etudios clínicos aleatorizados, cohortes o meta-análisis, la VMNI tiene mejores resultados (mortalidad intrahospitalaria reducida y menor estancia)
  5. La necesidad de VMNI en exacerbaciones de EPOC es un factor de mal pronóstico. Esto puede deberse a que los pacientes que requieren VMNI tienen EPOC más severa y mayor comorbilidad al momento de la exacerbación.
  6. Un APACHE II más alto (> 20,5) a la presentación puede predecir la falla de la VMNI. Otros marcadores son la edad joven, menores niveles de bicarbonato arterial, menor PaCO2 y lactato arterial elevado. Se ha identificado otros factores tales como la anemia basal, el Status de desempeño de la OMS y el cribaje de riesgo nutricional 2002 de más de 3.
  7. Los pacientes con disfunción diafragmática al ingreso es más probable que sufran fallas en la VMNI.
  8. La acidosis  y la taquicardia persistente una hora después de iniciar el tratamiento también se asociaron a falla de la VMNI.
  9. Retiro de la VMNI: La guía de la BTS/ICS establece que la VMNI puede ser descontinuada una vez se hayan resuelto la hipecapnia y la acidosis, de manera escalonada para evitar la recidiva de la insuficiencia hipercápnica. La literatura acerca de la descontinuación gradual de VMNI versus el retiro inmediato es escasa. Un estdio pequeño falló en demostrar diferencias en resultado entre el retiro gradual y el abrupto. Otro estudio (RCT) reciente comparó el retiro inmediato con el escalonado durante 3 días de VMNI nocturna. No observó diferencias.

 

Mukesh Sha et al. Update: non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease. J Thoracic Dis 2018;10(Suppl 1):S71-S72

La entrada Ventilación no invasiva en insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica se publicó primero en MEDCRITURG.

Nueva App de medcriturg

He diseñado una app para acceder desde el móvil a las fórmulas de cálculo. De momento es solo para Android pero esta en diseño la de iOS.

Aquí el enlace Asclepio Urgencias

Disponible en Google Play 

Asclepio es la aplicación para móviles celulares que adapta a tu dispositivo móvil las fórmulas que ya usas en www.medcriturg.com. Tiene una interfaz fácil, intuitiva y práctica que permite el ingreso de valores y devuelve el resultado esperado para los cálculos frecuentes que se hacen a pie de cama.
¿Qué dosis estoy administrando según la velocidad de perfusión? ¿Cuál tiene que ser la velocidad de perfusión para la dosis que debo administrar? ¿Cuál es el valor del QT corregido? ¿Cuál es la filtración glomerular estimada?
Pronto habrá más fórmulas. Iremos actualizando la app y añadiendo valor a tu práctica diaria en urgencias y UCI.
Además, como valor añadido, acceso al blog medcriturg, con información práctica para el urgenciólogo, o el médico residente que trabaja en urgencias y emergencias.

La entrada Nueva App de medcriturg se publicó primero en MEDCRITURG.

La revista general y la falta de humanidad

Una colega a quien sigo en Twitter, a la postre, especialista en gestión, reflexionaba sobre la falta de humanidad hacia los pacientes en la atención hospitalaria. Con la brevedad que ofrece Twitter, Sara Barrachina (@SaraBarrachinaH) citaba “La muerte íntima” de Marie de Hennezel, de 1996. 

Comenzó citando un largo texto en el que se narra la experiencia de una paciente con eso que en otras latitudes se conoce como Revista general o Grand Round:

“Entran diez médicos en tu habitación. Te dan la mano con indiferencia y se ponen a discutir entre ellos sobre el tratamiento a seguir contigo como si tu no estuvieras delante. El médico jefe le pregunta a la supervisora si has hecho deposición, si duermes bien, si has vomitado… se preguntan y se responden el uno al otro estando tú ahì ¡como si fueras tonto!

Mientras los residentes se ponen a mirar por la ventana con los ojos perdidos en el horizonte para no encontrarse con tu angustiosa mirada. Sientes que se pronuncian palabras ininteligibles que parecen refereirse a la puesta en marcha de un nuevo tratamiento a ver si con esto… Y entonces dan media vuelta y se van. Sin que haya nadie con un mínimo de humanidad para sentarse unos minutos a tu lado y preguntarte cómo llevas tu enfermedad.

Pues yo he participado de este modo de trabajo. Se llama Revista General, Ronda General  o Grand Round. Lo que deja de mencionar la protagonista, y de reconocer, es que esa sesión que parece impersonal, es una etapa de todo el proceso hospitalario. 

Se olvida la protagonista o el protagonista que tiene un médico asignado. Está con él o ella durante el día. Le recibe, conversa, interroga y hace una historia exhaustiva al ingreso. Establece una relación porque será su médico tratante. Intenta conocer detalles más complejos y profundos que solo la enfermedad actual. 

Es casi un trabajo de detective. Interroga, examina, detalla,. Vuelve a preguntar. Confía y desconfía. Propone hipótesis diagnósticas. Prepara “el caso” cada día y cada noche. 

Ese médico, por lo general interno o residente, que por algo se llaman así, termina haciendo de abogado defensor y fiscal al mismo tiempo en esa Revista general. Sus decisiones, estudio, preparación y conexión con el paciente determinarán su evolución. 

Esos “diez médicos” que entran y hablan entre ellos no constituyen el único contacto. La revista es apenas una parte – muy importante, eso sí – de todo el proceso. Importante porque de la interacción entre médico tratante asignado y la revista, surgen la mejor opción, o de eso se trata. 

Porque los adjuntos y jefes, con mayor experiencia y conocimientos, conocerán al paciente, lo verán directamente. Asesoran y deciden con base en la discusión científica, pero también humana. Al menos así ocurría hace 10, 20 o 30 años. No es posible ni justo reducir el análisis al momento de la revista general. 

Creo incorrecto olvidar toda la labor, el contacto y la relación que establece el médico interno o residente que asumía o asume el paciente casi 24 horas al día. Otra cosa sería y es reduccionismo injusto. 

El sistema era o es imperfecto. Sin embargo, como comentábamos recientemente en una guardia con médicos residentes de mi hospital: al menos en aquel modo de trabajar era más difícil encontrar “trolas” o “marrones” de algún caso que han intentado colar, edulcorado, en una sesión a puerta cerrada. Obligas u obligabas a todos ¡A TODOS! A estudiar, y actualizarse, con la obligación, y la aspiración de participar activamente en la solución, con todos los elementos disponibles.  

Entran diez médicos en tu habitación. Te dan la mano con total indiferencia…

Se preguntan y responden el uno al otro estando tú ahí 

La entrada La revista general y la falta de humanidad se publicó primero en MEDCRITURG.