La revista general y la falta de humanidad

Una colega a quien sigo en Twitter, a la postre, especialista en gestión, reflexionaba sobre la falta de humanidad hacia los pacientes en la atención hospitalaria. Con la brevedad que ofrece Twitter, Sara Barrachina (@SaraBarrachinaH) citaba “La muerte íntima” de Marie de Hennezel, de 1996. 

Comenzó citando un largo texto en el que se narra la experiencia de una paciente con eso que en otras latitudes se conoce como Revista general o Grand Round:

“Entran diez médicos en tu habitación. Te dan la mano con indiferencia y se ponen a discutir entre ellos sobre el tratamiento a seguir contigo como si tu no estuvieras delante. El médico jefe le pregunta a la supervisora si has hecho deposición, si duermes bien, si has vomitado… se preguntan y se responden el uno al otro estando tú ahì ¡como si fueras tonto!

Mientras los residentes se ponen a mirar por la ventana con los ojos perdidos en el horizonte para no encontrarse con tu angustiosa mirada. Sientes que se pronuncian palabras ininteligibles que parecen refereirse a la puesta en marcha de un nuevo tratamiento a ver si con esto… Y entonces dan media vuelta y se van. Sin que haya nadie con un mínimo de humanidad para sentarse unos minutos a tu lado y preguntarte cómo llevas tu enfermedad.

Pues yo he participado de este modo de trabajo. Se llama Revista General, Ronda General  o Grand Round. Lo que deja de mencionar la protagonista, y de reconocer, es que esa sesión que parece impersonal, es una etapa de todo el proceso hospitalario. 

Se olvida la protagonista o el protagonista que tiene un médico asignado. Está con él o ella durante el día. Le recibe, conversa, interroga y hace una historia exhaustiva al ingreso. Establece una relación porque será su médico tratante. Intenta conocer detalles más complejos y profundos que solo la enfermedad actual. 

Es casi un trabajo de detective. Interroga, examina, detalla,. Vuelve a preguntar. Confía y desconfía. Propone hipótesis diagnósticas. Prepara “el caso” cada día y cada noche. 

Ese médico, por lo general interno o residente, que por algo se llaman así, termina haciendo de abogado defensor y fiscal al mismo tiempo en esa Revista general. Sus decisiones, estudio, preparación y conexión con el paciente determinarán su evolución. 

Esos “diez médicos” que entran y hablan entre ellos no constituyen el único contacto. La revista es apenas una parte – muy importante, eso sí – de todo el proceso. Importante porque de la interacción entre médico tratante asignado y la revista, surgen la mejor opción, o de eso se trata. 

Porque los adjuntos y jefes, con mayor experiencia y conocimientos, conocerán al paciente, lo verán directamente. Asesoran y deciden con base en la discusión científica, pero también humana. Al menos así ocurría hace 10, 20 o 30 años. No es posible ni justo reducir el análisis al momento de la revista general. 

Creo incorrecto olvidar toda la labor, el contacto y la relación que establece el médico interno o residente que asumía o asume el paciente casi 24 horas al día. Otra cosa sería y es reduccionismo injusto. 

El sistema era o es imperfecto. Sin embargo, como comentábamos recientemente en una guardia con médicos residentes de mi hospital: al menos en aquel modo de trabajar era más difícil encontrar “trolas” o “marrones” de algún caso que han intentado colar, edulcorado, en una sesión a puerta cerrada. Obligas u obligabas a todos ¡A TODOS! A estudiar, y actualizarse, con la obligación, y la aspiración de participar activamente en la solución, con todos los elementos disponibles.  

Entran diez médicos en tu habitación. Te dan la mano con total indiferencia…

Se preguntan y responden el uno al otro estando tú ahí 

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Trombolisis como opción en trombosis venosa profunda

Un problema de salud pública

La trombosis venosa profunda es un problema principal de salud pública. Entre un 2,5% y un 5% de la población se verá afectada en el transcurso de su vida.

Es un problema que tiene como complicaciones principales el embolismo pulmonar a corto plazo. A largo plazo los pacientes pueden presentar, hasta en 50% de los casos, síndrome postrombótico. Las úlceras venosas también constituyen una complicación crónica, presente en el 6% de los pacientes, con una prevalencia de 1:1000. Las complicaciones crónicas de la TVP implican el desarrollo de discapacidad significativa.

Tratamiento de la TVP

El tratamiento estándar de la TVP es la anticoagulación. Con ésta se busca reducir las complicaciones inmediatas. Hablamos aquí de prevenir el desarrollo de embolismo pulmonar.

Trombolisis en Trombosis Venosa Profunda

El planteamiento entonces, es intervenir para provocar la disolución del coágulo y reducir el riesgo de daño permanente en la estructura y función de la vena.

La trombolisis en trombosis venosa profunda puede reducir las complicaciones a largo plazo del síndrome postrombótico:

  • Dolor
  • Edema
  • Decoloración de la piel
  • Úlceras venosas

Trombolisis en TVP ¿A quién?

Es recomendable entonces definir el grupo objetivo. A quién va dirigida esta opción de tratamiento. En general las indicaciones, tomando en cuenta riesgo y beneficio son 3:

  • Evolución clínica desfavorable
  • Flegmasia
  • Gangrena

En estos 3 casos, que no son excluyentes, es conveniente pasar al tratamiento activo. Al mismo tiempo es necesario indagar sobre la extensión proximal de la trombosis venosa, la causa subyacente y la probable coexistencia de embolismo pulmonar. Hasta un 30% de los pacientes complicados tienen embolismo pulmonar concurrente.

El aumento del edema, la persistencia o aumento del dolor y los cambios de coloración de la extremidad son todos signos de evolución desfavorable.

En general, los estudios sobre trombolisis en trombosis venosa profunda se han dirigido a evaluar su incidencia sobre:

  • Embolismo pulmonar
  • Recurrencia de enfermedad tromboembólica venosa
  • Hemorragia mayor secundaria
  • Complicaciones postrombóticas
  • Estado de la permeabilidad y la función venosa luego de la trombolisis

En general, aunque la trombolisis en TVP en un meta-análisis Cochrane publicado a finales de 2016, se asoció a un aumento de la permeabilidad venosa, y a la reducción de la incidencia de síndrome postrombótico en un tercio, su efecto sobre la aparición de embolismo pulmonar no es claro. Este mismo meta-análisis afirma que la trombolisis sistémica y la dirigida por catéter tienen efectividad similar, tal como mencionamos en una entrada previa sobre trombolisis en embolismo pulmonar.

Los investigadores de Cochrane y otros recomiendan aplicar criterios estrictos de exclusión para reducir el riesgo de hemorragia. De hecho, la incidencia de hemorragia se ha reducido notablemente con la incorporación de criterios estrictos de uso de esta terapia.

Según este mismo meta-análisis, cuando se comparó el efecto de la trombolisis con la anticoagulación como única terapia, se demostró:

Efectos de trombolisis comparada con anticoagulación sola

Lisis completa del coágulo
Permeabilidad venosa a cualquier grado
Menos síndrome postrombótico
Más complicaciones hemorrágicas
No hubo efecto sobre la mortalidad
Ocurrencia de EP y recurrencia de TVP no concluyente

Opciones de trombolisis en trombosis venosa profunda proximal

Las opciones de lisis del trombo en el sistema venoso proximal son:

  • Trombolisis sistémica: aplicando el fármaco por una vena periférica o central, cercana o no al sitio de la oclusión, pero que tendrá efectos también sistémicos
  • Trombolisis regional: En este caso la aplicación es cercana al trombo, pero no dentro del mismo. Por lo general es en la extremidad afectada, mediante acceso a través de una vena distal a la oclusión
  • Trombolisis dirigida por catéter o catéter-dirigida: Mediante un catéter insertado en un vaso distal a la obstrucción, y con control radioscópico, se accede hasta el propio trombo, dentro del cual se instila el fármaco fibrinolítico.
  • Trombolisis fármaco-mecánica: Al igual que en la técnica anterior, se accede al trombo pero se combina la administración del fibrinolítico con la acción mecánica mediante succión o fragmentación del trombo.

El estudio CaVenT, con 209 pacientes, demostró una reducción significativa del síndrome postrombótico con la trombolisis catéter-dirigida o CDT, en comparación con la anticoagulación sola.

La trombolisis dirigida por catéter acelerada por ultrasonido o US-CDT es una modalidad de CDT en la cual una sonda de ultrasonido introducida a través del mismo catéter hasta el trombo, acelera la trombolisis. La sonda que emite ultrasonido a baja energía y alta frecuencia (2 MHz), expone los filamentos de fibrina y los receptores de plasminógeno, aumentando la eficacia del trombolítico.

Indicaciones de la trombolisis en trombosis venosa profunda

Tres de las principales asociaciones y colegios en el ámbito mundial, la American Heart Association , el American College of Chest Physicians y la Society of Vascular Surgery concuerdan en que las indicaciones para trombolisis en TVP son:

  • Flegmasia cerulea dolens
  • Trombosis aguda de vena cava inferior
  • Progresión proximal de la trombosis a pesar de la anticoagulación
  • La trombosis del filtro de vena cava inferior
  • La trombosis venosa profunda extensa sin mejoría de los síntomas

El resultado es tiempo-dependiente. Los mejores resultados se alcanzan en los primeros 10 a 14 días de la presencia de síntomas.

Criterios de exclusión para trombolisis en TVP

  • Cirugía reciente
  • Herida no cicatrizada
  • Úlcera péptica
  • Hipertensión arterial
  • Cirugía o trauma cefálico dentro de los 3 meses previos
  • Malignidad
  • Disfunción renal o hepática
  • Disfunción hemorrágica

Conclusiones

En casos de trombosis venosas profundas proximales que no responden a tratamiento médico habitual, la trombolisis puede plantearse como una alternativa terapéutica en etapas precoces, aún en casos de gangrena venosa o flegmasia cerulea dolens.

Siguiendo las guías NICE, considerar la trombosis catéter-dirigida para pacientes con trombosis venosa profunda ilio-femoral que tengan:

  • Síntomas de menos de 14 días de duración
  • Buen status funcional
  • Expectativa de vida de más de 1 año
  • Bajo riesgo de hemorragia

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