Ventilación con Bolsa Mascarilla

Una de las razones fundamentales del manejo de la vía aérea es poder asegurar que el paciente esté adecuadamente ventilado y oxigenado. En este punto, la ventilación con bolsa mascarilla juega un rol esencial (incluso más que intubar al paciente), permitiendo una adecuada oxigenación previo a la intubación, o como modo de “oxigenación de rescate” en caso de una laringoscopía o intubación fallida. Mientras podamos oxigenar al paciente, podemos tomarnos con calma el conseguir una vía aérea definitiva.

La Bolsa Mascarilla (figura 1)

Está constituida por las siguientes estructuras:
– Mascarilla: Tiene un cuff para ajustar el volumen de la mascarilla y así permitir un mejor acoplamiento entre esta pate del sistema con la cara del paciente.
– Válvula unidireccional: Impide la reinhalación del aire espirado por parte del paciente.
– Balón autoinflable: Para la administración del volumen de aire
– Conector para la red de oxígeno: Junto a la bola reservorio permiten aumentar la fracción inspirada de oxígeno del aire que recibirá el paciente.
– Bolsa reservorio: Permite enriquecer la fracción inspirada de oxígeno a administrar en cada insuflación del dispositivo.

Fig1
Figura 1. Esquema de bolsa mascarilla.

Pasos para una adecuada ventilación con bolsa mascarilla

1. Elegir la mascarilla apropiada: La elección del tamaño es empírica. Los tres puntos anatómicos por considerar que deben ser cubiertos para una ventilación efectiva son el puente nasal, las 2 prominencias malares y la cresta alveolar mandibular.2

2. Abrir la vía aérea: La vía aérea puede estar funcionalmente ocluida en el paciente crítico al estar en supino, con reflejos protectores de vía aérea abolidos, o al haberse administrado bloqueadores neuromusculares. Este cierre puede resultar por el desplazamiento de la lengua hacia la orofaringe posterior, o por oclusión de la epiglotis contra la hipofaringe, o por colapso de esta última.
Las maniobras para abrir la vía aérea (situación que debe ser resuelta ANTES de ubicar la mascarilla en el paciente) van a buscar llevar la mandíbula y el hueso hioides hacia adelante para contrarrestar estas situaciones. Como ejemplos tenemos (figura 2):

– Inclinar la cabeza y levantar el mentón (“head tilt-chin lift”). Se puede usar cuando no hay sospecha de trauma cervical.
– Subluxación mandibular. Es más efectiva en llevar la mandíbula, el hioides y la lengua hacia anterior, además que al realizarse adecuadamente no hay movimiento cervical, por lo que es de elección en pacientes con sospecha de trauma. El operador debe ubicarse a la cabeza de la cama del paciente. Primero se debe conseguir la mayor apertura oral posible, luego se lleva la mandíbula hacia adelante, sacándola de la articulación temporomandibular.

Fig2
Figura 2. A la izquierda, la maniobra del “head tilt-chin lift”. A la derecha, subluxación mandibular. Imagen obtenida de cmijournal.wordpress.com

3. Instalar una cánula orofaríngea: Una vez que tenemos la vía aérea adecuadamente abierta, hay que mantenerla como tal. Esto lo conseguimos en un paciente al instalar una cánula orofaríngea del tamaño correcto, ya que si es muy pequeña se puede colapsar la vía aérea y si es muy grande, se puede ocluir.

¿Cómo elegir el tamaño? Se toma la cánula con la concavidad hacia abajo y se sujeta a la altura de la boca. Una cánula del tamaño apropiado debería tener su extremo aproximadamente a la altura del ángulo mandibular (figura 3).

Fig3
Figura 3. Elección del tamaño adecuado de una cánula orofaríngea.

Luego, la cánula orofaríngea se inserta en la cavidad oral con la concavidad hacia arriba, vale decir en dirección al paladar. Una vez puesta, se gira en 180°, con el borde descansando sobre los labios del paciente (figura 4).

Fig4
Figura 4. Instalación de una cánula orofaríngea.

4. Posición y sujeción de la mascarilla: Una vez asegurada la vía oral, se instala la mascarilla sin la bolsa para una mejor maniobrabilidad. Según la cantidad de operadores disponibles, se puede realizar a una o dos manos:
– Sujeción a una mano (figura 5): El operador usa su mano no dominante para sujetar la mascarilla. Con los dedos pulgar e índice sujeta la mascarilla, formando una “C”, aplicando una ligera presión hacia abajo. Con los dedos restantes se sujeta el borde óseo de la mandíbula (evitando apoyarse en las partes blandas ya que ello puede ocluir en parte la vía aérea), formando una “E”, y se lleva hacia arriba, intentando hacer una tenue subluxación.

Fig5
Figura 5. Sujeción a una mano de la mascarilla. Imagen obtenida de medscape.com

– Sujeción a dos manos (figura 6): Requiere dos operadores (uno sujeta la mascarilla y asegura un buen sello, el otro se encarga de ventilar al paciente), y es el método más efectivo para conseguir un adecuado agarre y sello, por lo que si la cantidad de operadores lo permite es el método de elección. Hay dos formas de hacerlo. La primera es similar a la sujeción con una mano: con los dedos pulgar e índice se sujeta la mascarilla; con las puntas de los dedos restantes se sujeta la mandíbula y se trata de realizar una suerte de subluxación de ésta.
El segundo método (que es el método de elección), el operador sujeta la mascarilla con ambas eminencias tenares, puestas en paralelo, con los pulgares hacia caudal. Luego, con los demás dedos se sujeta el cuerpo, ángulo y rama de la mandíbula, llevándola hacia adelante con la fuerza que sea necesaria para obtener un buen sello. Este método produce menos fatiga para el operador y permite un mejor sello en muchos casos.

Fig6
Figura 6. Se muestran las dos técnicas de sujeción de la mascarilla a dos manos. Imagen obtenida de firstaidforfree.com

5. Ventilar al paciente: Ahora ya podemos conectar la bolsa a la mascarilla y ventilar a nuestro paciente. Sin embargo, debemos tener cuidado de no aplicar mucha presión ni administrar mucho volumen. Al aplicar mucha presión o volumen podemos producir distensión gástrica con el riesgo de que el paciente regurgite y aspire contenido gástrico. A eso hay que sumarle las consecuencias nocivas que tiene sobre el parénquima pulmonar el exceso de volumen.
Hay que comprimir la bolsa suave y lentamente, de modo que solo se entreguen unos 500 ml de aire (que vendrían a ser unos 6-7 ml/kg). En general se preconiza no comprimir la bolsa en su totalidad sino hasta un cuarto de su capacidad (la mayoría de las bolsas de adultos hacen unos 2 litros).

Ventilación con Bolsa Mascarilla Difícil

Esto hace referencia a aquella situación donde pese al uso de la bolsa mascarilla, no se puede proveer de una adecuada oxigenación al paciente. Tiene una incidencia muy baja (1.4%), pero debemos conocerlo para poder manejarlo adecuadamente. Una forma de reconocer ciertas condiciones que pueden influir en esta situación pueden identificarse con la mnemotecnia MOANS:

– M (mask seal): Aquellas situaciones que dificultan el adecuado sello de la mascarilla a la cara del paciente como trauma facial o la presencia de sangre, barba o instrumentos como una sonda nasogástrica por ejemplo.

O (obsity/obstruction): Los pacientes obesos en general son más difíciles de ventilar. Se necesitan mayores presiones para vencer la compliance disminuida que tienen estos pacientes, además de que tienen tejido redundante en la vía aérea superior que llevan a aumentos en la resistencia de la vía aérea.

– A (age): Se suele usar como corte los 55 años (por supuesto esto es variable en cada paciente en particular). Muchos de estos pacientes pueden presentar una pérdida del tono muscular en la vía aérea superior, dificultando la ventilación.

N (no teeth): Los pacientes desdentados tienen una pérdida de soporte estructural firme (los dientes) que puede dificultar el adecuado sello entre la cara del paciente y la bolsa mascarilla.

S (stiff lungs): Aquellas condiciones que disminuyen la compliance o aumentan la resistencia pulmonar o de vía aérea, pueden llevar a una mayor dificultad de mantener el adecuado sello de la bolsa mascarilla por el soporte ventilatorio adicional. Ejemplos: Exacerbaciones de asma o EPOC, edema pulmonar (incluyendo SDRA), neumonía grave.

Cómo solucionar algunos de estos problemas

A continuación, revisaremos un par de soluciones prácticas para algunas de estas situaciones:
– Barba: La barba produce un sello inadecuado de la mascarilla. Se han propuesto distintas formas de enfrentar esto, como aplicar vaselina u otro lubricante para aplanar el vello facial. También se ha descrito aplicar un tegaderm grande sobre la barba y hacerle un agujero para la boca (figura 7).

Fig7
Figura 7. La barba se puede cubrir con un tegaderm, dejando un agujero para la cavidad oral. Imagen obtenida de referencia 4.

– Paciente desdentado: Para volver a obtener un soporte estructural firme, una alternativa es volver a introducir la placa dental del paciente (siempre con extrema precaución); otra posibilidad es poner el borde inferior de la mascarilla en la parte interna del labio inferior del paciente (figura 8). Otra alternativa a considerar es introducir gasas en la cavidad oral para “llenar” las mejillas, siempre con una cánula orofaríngea y siempre con mucho cuidado.

Fig8
Figura 8. Se “deja el labio inferior afuera” para optimizar la firmeza del soporte estructural para la mascarilla. Imagen sacada de referencia 3.

– Resistencia de vía aérea y/o “stiff lungs”: Muchos de estos casos no requieren un mayor volumen minuto ni una mayor presión inspiratoria, sino una válvula de PEEP, que se puede agregar a la bolsa mascarilla (figura 9). Son más que conocidos los beneficios de la presión positiva al final de la espiración (PEEP): disminución de la resistencia de vía aérea, aumento en la presión en vía aérea, prevención de colapso alveolar al mejorar la capacidad residual funcional, aumento de la PaO2, etc.

Fig9
Figura 9. Bolsa mascarilla con válvula de PEEP (dispositivo rojo).

Idealmente siempre que se administre ventilación a presión positiva (independiente de la causa) debería realizarse con PEEP. El nivel de éste dependerá de la patología, la mayoría de las válvulas permiten ajustar entre 5 a 15 cmH2O de PEEP.

Conclusiones

Uno de los procedimientos más importantes (si no el más) en el manejo de la vía aérea es la ventilación con bolsa mascarilla. Idealmente debe realizarse por dos operadores, asegurarse de tener una vía oral permeable y un correcto sello de la mascarilla es fundamental para una adecuada oxigenación del paciente.

Referencias

  1. The Walls Manual of Emergency Airway Management, 5th ed., 2018.
  2. Approaches to manual ventilation. Respir Care. 2014 Jun;59(6):810-22
  3. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, Chapter 1, 8th Edition.
  4. https://first10em.com/airway-optimizing-the-basics/

Consideraciones en la Medicina de Montaña.

Antes de describir las patologías asociadas a la altura, debemos saber por qué se producen éstas y qué variaciones debemos tener en consideración con estos pacientes que debemos rescatar. En nuestro medio Montañistas/Rescatistas, turistas que suben rápidamente a los centros de Ski y en otras situaciones debemos conocer que dichas situaciones suceden y que en algún momento de nuestras vidas nos veremos enfrentados, por lo que un actuar acorde a la situación hace la diferencia.

Introducción.

  • La enfermedad de altura aguda es resultado de una exposición a estados de bajas concentraciones de O2 atmosférico causados por bajas presiones, afectando principalmente al pulmón y cerebro como manifestaciones primarias de enfermedad de altura.  Se describen como un continuo por lo general, es decir, Enfermedad Aguda de Montaña –> Edema Cerebral de Altura y a nivel pulmonar es descrito el Edema Pulmonar de Altura que puede llegar a ser letal.
  • Todas están basadas en una insuficiencia aguda de O2 e hipobaria, por lo que al ser tratados con O2 suplementario estos disminuyen. Una elevación rápida a una altura mayor a 8.000 pies (2438 mts) impide una aclimatación rápida y precipita una enfermedad de altura aguda, la cual claramente es evitable.
  • En la cima del monte Everest (8.848 m), la presión parcial de oxígeno inspirado (PiO2) es solo el 29% del valor del nivel del mar. A pesar de que ascensos graduales (durante semanas) de Mt. Everest sin oxígeno no es raro que un ascenso rápido, no climatizado, hasta la cumbre daría lugar a la pérdida rápida de la conciencia y la muerte. Los ascensos graduales disminuyen los síntomas.
  • Se estima que 40 millones de personas en el mundo viven a 2.400 mts sobre el nivel del mar o más, los cuales no sufren mal agudo de montaña. La incidencia de la severidad de la enfermedad de altura está en relación con la rapidez de ascenso y la altura, además de la aclimatación, susceptibilidad genética, duración de estadia.
  • Un ascenso rápido a 2.400 mts está asociado a un 25% de incidencia de Mal Agudo de Montaña (MAM).
  • El Edema Cerebral de Altura ocurre en el 1% de los casos a los ascensos a más de 4200 mts con una incidencia hasta 2%, se hace “más” frecuente con visitas mayores de 2 días.

Definiciones.

  • Altitud moderada: 5.000 – 8.000 pies (1.500 – 2.400 mts aprox) sobre el nivel del mar. Ascensos rápidos pueden llevar a sintomatología moderada.
  • Altitud elevada: 8.000 – 14.000 pies (2.400 – 4.200 mts aprox).
  • Altitud muy elevada: 14.000 – 18.000 pies (4.200 – 5.500 mts aprox) con alto riesgo de Edema Pulmonar y Cerebral de Altura.
  • Altitud extrema: > 18.000 pies (5.500 mts), realizar aclimatación cuidadosa programada, visitas cortas
  • Efectos fisiopatológicos de la altura: Comienzan con saturación arterial cae desde 90%, la curva sigmoidea de disociación de la Hb se compensa hasta aproximadamente, sin caída significativa, los 3.650 mts. Después de esta altura, modificaciones pequeñas de la altura pueden llevar a más desaturación.
    • En algunos individuos con predisposición pueden desaturar a menos de los 90% a menos de los 2400 mts.
    • SatO2 15.000 pies (4.572 mts): 80%, por ejemplo altura de Potosí, Bolivia.

Consideraciones Ambientales.

  • Las presiones barométricas disminuyen a medida que la altitud aumenta. El efecto deletereo lo da la hipoxia hipobárica, con presiones atmosféricas que disminuyen la presión parcial de O2. Las presiones varian relativamente con el clima, estación (aumentan ligeramente en invierno), los frentes de alta o baja presión también producen cambios.

Aclimatación.

  • La exposición aguda a hipoxia hipobárica hace que fisiológicamente hayan diversas respuestas, como por ejemplo, aguda con respuesta a través de los cuerpos carotideos y crónicas con aumento de concentraciones de Hb que perduran hasta 6 o más semanas. Además incluyen síntesis de proteínas a nivel Renal, Respiratoria, Cardiovascular y Hematológica.
  • La aclimatación comienza cuando la saturación arterial comienza a caerpor debajo de los niveles del mar. La altitud con la que inicia esta respuesta fisiológica varía y depende de:
    • Tiempo de ascenso.
    • Duración de exposición.
    • Fisiología individual.
  • Uno de los cambios fisiológicos más importantes que ocurren durante la aclimatación es el incremento del volumen minuto. A los minutos de exposición los quimioreceptores de los cuerpos carotideos sensan la caida parcial de PaO2 y esto lleva al incremento de la ventilación, como consecuencia, esto hace que disminuya la PaCO2 (respuesta ventilatoria hipóxica o RVH). Esta RVH se puede estimular por otros factores como OH, medicamentos “para dormir”, cafeina, cocoa, progesterona, etc.
  • El Vmin aumentado más la PCO2 disminuida lleva a una alcalosis respiratoria que actúa a nivel respiratorio central que trata de limitar la ventilación. Para compensar esta alcalosis, a nivel renal comienza la excreción de bicarbonato, en ese sentido, la Acetazolamida mejora la excreción. Esta compensación dura aproximadamente 6 a 8 días, mejorando la ventilación gradualmente.
  • Hay liberación gradual de catecolaminas por el estrés de la hipoxia aguda, esto lleva a un aumento del Gasto Cardiaco con elevación de FC, Volumen Eyectivo, PA y Tono Venoso. El descanso ayuda en la aclimatación estos mecanismos de respuestas disminuyen, si persiste la taquicardia esto puede ser por pobre aclimatación y puede llevar a Mal Agudo de Montaña o Edema Cerebral de Altura.
  • Además hay respuesta hematopoyética a la elevada altura incluye incremento de Hb y de GR, como resultado del intercambio de fluidos en el espacio extravascular la Hb corpuscular media aumenta su concentración hasta un 15% después de un rápido ascenso a elevada altutud. Los efectos a largo plazo incluyen incremento del volumen plasmático y el volumen total de sangre. En respuesta a la hipoxemia comienza la secreción de Eritropoyetina la cual estimula la producción de GR estimulando una nueva producción cada 4 a 5 días. Durante 2 meses la masa de GR se incrementa proporcionalmente al grado de hipoxemia.
  • La hipoxemia lleva al incremento del 2,3 disfosfoglicerato causando desviación de curva de disociación de Hb hacia la derecha, lo que favorece a la liberación de O2 desde la sangre a los tejidos. Esto se ve reflejado en el incremento de la unión Hb-O2 a nivel pulmonar, lo que incrementa SAT O2.

Aspiración e ingesta de cuerpo extraño

Introducción

Ambos son eventos que potencialmente amenazan la vida, sobre todo en lactantes mayores y preescolares. Según estadísticas de EEUU corresponden a la primera causa de muerte no intencional de niños menores de un año, y son responsables de la muerte de 1 por cada 100.000 niños menores de 4 años.

El evento (ya sea aspiración o ingesta) no tiene mayor prevalencia según sexo, sin embargo la mayor vulnerabilidad socioeconómica constituye un predictor importante del evento. Dentro de los objetos, los más frecuentes son los inorgánicos, dentro de los cuales fármacos, pilas e imanes son de especial importancia por el mayor riesgo de complicaciones que revisten.

a. Aspiración

  • Elementos clave:
    • La clínica nos orienta respecto a la ubicación (Sensibilidad 90%).
      • Cavidades nasales
        • Dificultad inspiratoria
        • Coriza mucopurulenta
        • Rinolalia
        • Estridor
      • Laringotraqueales (3 – 13%)
        • Sibilancias “asthma like”
        • Golpeteo audible desde la tráquea
        • Palpación a nivel de la tráquea
      • Bronquiales (Izquierdo 32% – Derecho 60%)
        • Neumonias
        • Infecciones bronquiales recurrentes
    • Ojo con el síndrome de penetración: Síntomas por el paso transglótico del cuerpo extraño, asociados al bloqueo laríngeo transitorio (Sofocación, asfixia, angustia, tos, cianosis, etc.) La triada clásica* se presenta en el 50% de los casos.
      • Apremio respiratorio súbito (64 – 85%)
      • Estridor importante
      • Obstrucción de vía aérea total o parcial
      • Hiperinsuflación localizada
      • Tos de inicio súbito (72 – 87%)*
      • Sibilancias generalizadas (60%)*
      • Abolición del murmullo pulmonar en un hemicampo*
  • Manejo: Depende de la gravedad y la clínica
    • Determinar gravedad (ABC)
        • ¿Obstrucción total?
          • Consciente, < 1 año: Compresión tóraco/dorsal
          • Consciente, > 1 año: Maniobra de Heimlich
          • Inconscientes: Maniobras de resucitación
        • ¿Obstrucción parcial? → Paciente sintomático que respira, habla o llora
          • Confort: Mantener en posición cómoda, el llanto podría
          • Apoyo O2
          • Monitoreo (En caso necesario, hospitalización en UPC)
          • Extracción por especialista o personal entrenado, considerar broncoscopia
          • Control con Rx tórax
        • Historia compatible sin hallazgos clínicos: Paciente asintomático con examen pulmonar normal
          • ¿Síndrome de penetración?
            • Rx Tórax AP – Lateral
            • Hospitalizar
          • Sin síndrome de penetración
            • Rx Tórax
              • Sin Hallazgos: No es necesario seguir estudios
              • Compatible: Hospitalizar
    •  Imágenes
      • Rx  de tórax: De nariz a abdomen, para evaluar la mayor parte del trayecto posible. Baja sensibilidad (33 – 62%), su uso se orienta a la búsqueda de signos indirectos tales como hiperinsuflación directa, atelectasias o insuflación mediastínica, y signos patognomónicos como el de doble halo (pilas de reloj)
      • Broncoscopía: Gold standard, diagnóstico y terapéutico sin embargo requiere personal entrenado, debe realizarse idealmente con broncoscopio rígido, bajo anestesia. Las complicaciones del procedimiento son la fragmentación del cuerpo extraño y la sobreinfección por arrastre.

b. Ingesta

  • Elementos clave
    • Se presenta en niños mayores a los de la aspiración (más hacia la edad preescolar y escolar), los objetos más frecuentes suelen ser espinas, monedas y bolitas de sílice. Otros elementos de especial cuidado son nuevamente las pilas de reloj e imanes.
  • Manejo inicial
    • La anamnesis juega un rol esencial con el fin de determinar
      • Naturaleza del objeto
      • Tiempo desde la ingesta
      • Descartar aspiración
    • Existen elementos como la sialorrea, disfagia y dolor que nos orientan a la ubicación esofágica del cuerpo extraño.
  • Manejo según ubicación
    • Esófago
      • Manejo precoz, con el fin de evitar el avance del CE. En este contexto es esencial diferenciar si el elemento se trata de un cáustico o elemento cortante que revista más riesgo de complicación.
      • Complicaciones
        • Mediastinitis secundaria
        • Esofagitis
        • Fístulas
        • Perforación
    • Estómago
      • En este punto el manejo es espectante, esperando el avance del objeto. En el caso de pilas y baterias, si pasan más de 24 a 48 horas desde la ingesta deben ser removidas por vía endoscópica.
    • Intestino
      • Acá la conducta es más expectante, requiriendo la revisión de las deposiciones para corroborar la eliminación del objeto. En el caso de la ingesta de imanes, y especialmente si son múltiples debe realizarse la remoción endoscópica precoz para evitar el daño tisular asociado (isquemia o perforación secundaria a la unión de los imanes)
      • En caso de otros objetos, la evaluación imagenológica se recomienda a los 8 días, manteniendo informada a la familia respecto a los signos de alarma en caso de evolución a abdomen agudo.

Bibliografía

  1. Cabezas L, Kuroiwa M “Cuerpo Extraño en la Vía Aérea”  Rev. Med. Clin. Condes – 2011; 22 (3) 289 – 291
  2. Kadmon G1, Stern Y, Bron-Harlev E, Nahum E, Battat E, Schonfeld T. Computerized scoring system for the diagnosis of foreign body aspiration in children. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008 Nov;117(11):839-43.
  3. Lobeiras A, ZugazabeitaA, Uribarri N, Mintegi S. “Consultas relacionadas con la ingesta de cuerpo extraño en urgencias” An Pediatr 2017;86:182-7 – Vol. 86 Núm.4
  4. Rojas P, Guerrero L, “Ingesta y Aspiración de cuerpo extraño”. En “Manual de Urgencias Pediátricas”. Textos Universitarios PUC 2015, pp 245 – 251
  5. Salih AM, Alfaki M, Alam-Elhuda DM. Airway foreign bodies: A critical review for a common pediatric emergency. World Journal of Emergency Medicine. 2016;7(1):5-12