Video 147 – Loxocelismo

La Loxoceles Laeta es de las pocas arañas venenosas que tenemos en nuestro país. Si bien la letalidad de esta mordedura es relativamente baja, nuestro gran problema es que está presente a lo largo del territorio nacional y prácticamente en todas las casas de nuestro país, por lo que la probabilidad de ser mordido por una de estas arañas es muy alta.

Algunos conceptos a llevarse de este video:

- ¡Loxocelismo no es sinónimo de que te muerda una Loxoceles Laeta! Es por esta razón, que obsesionarse con reconocer la araña y estar 100% seguro de si es o no es, no tienen ningún sentido. La mayoría de los pacientes que son mordidos por una araña de rincón, no presentan la enfermedad.

- Poco que hacer en agudo (hielo y nada más). Es vital la observación clínica, conocer las lesiones y síntomas que un paciente mordido podría presentar. Buena educación al paciente, no pidan exámenes en pacientes asintomáticos o con síntomas locales leves, solo se van a meter en problemas, sin beneficios para el paciente.

- Conoce los 3 escenarios que te pueden tocar: paciente trae la araña, paciente trae lo que era un araña, paciente viene con una lesión que ni siquiera sabe si fue una araña.

- Las complicaciones a presentar son locales (loxocelismo cutáneo, 85%) o sistémicas (loxocelismo visceral, 15%).

- El tamaño o profundidad de la lesión cutánea, NO tiene ninguna relación con el riesgo de presentar compromiso sistémica o visceral.

- Tratamiento de soporte, NO suero anti-loxoceles.

Esperamos que les sea de utilidad!
Equipo MUE

Referencias
Loxoscelismo cutáneo visceral: actualización en el manejo a propósito de un caso. Herz-Fresno I et al. Rev. chil. infectol. vol.32 no.2 Santiago abr. 2015 dx.doi.org/10.4067/S0716-10182015000300014

Guía para el Manejo de Mordedura de Araña de los Rincones - Loxosceles Laeta Chile, 2016. Herrera T et al Departamento de Enfermedades Transmisibles División de Prevención y Control de Enfermedades Ministerio de Salud. web.minsal.cl/wp-content/uploads/2016/…/LOXOSCELES-FINAL.pdf

 

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Equipo MUE

Video 146 – Herramientas predictivas Clínicas TEP

El Dr Cristián Williams, residente de 1er año MUE, nos comparte esta excelente revisión sobre herramientas predictivas clínicas y TEP. ¿Qué hacemos con el paciente? La respuesta, como siempre, es depende.
¿Qué tan probable creo que es que el paciente tenga un TEP? Esta pregunta que inicialmente parece muy fácil, en realidad no lo es tanto. Pero aún cuando intentamos asignarle porcentajes. En teoría, tenemos 3 grupos de riesgo (baja, moderada, alta probabilidad), que en la práctica se convierten en solo 2 (baja y moderada/alta).
¿Cómo asignamos estos riesgos? En realidad tenemos varios caminos. Si tienes experiencia clínica, practicando medicina de urgencia en forma reflexiva durante un tiempo prolongado, entonces basta con tu criterio clínico y puedes asignar al paciente dentro de alguno de estos grupos (ojo que no es suficiente el criterio para decir si el paciente tiene o no tiene un TEP, solamente podemos asignar un grupo de riesgo, asumiendo que en los 3 grupos existe la probabilidad de que le paciente tenga el diagnóstico). Si no llevas mucho tiempo o estas en formación, existen algunas herramientas predictivas clínicas que nos puede ayudar a asignar el riesgo. En este sentido, tenemos el score de Wells, score de Geneva o Geneva modificado. Ninguno de estos ha demostrado ser muy superior al otro y, en médicos con la experiencia que antes definimos, tampoco ha demostrado ser mejor que el criterio clínico del médico entrenado. Al pasar los pacientes por estos scores, obtendremos un resultado: probabilidad baja, moderada o alta de tener un TEP.
Si el paciente es de probabilidad moderada o alta, la indicación debería ser AngioTAC de tórax para descartar un TEP. El grupo que clasifica como probabilidad MODERADA, en realidad tiene un 20 a un 25% de probabilidades de tenr un TEP, esto es 1 cada 4 o 5 pacientes. Personalmente, creo que es un riesgo suficiente como para realizar un angioTAC. Habiendo hecho esta salvedad, dependiendo de las condiciones locales (traslado, disponibilidad de TAC, disponibilidad de US, disponibilidad de Dímero-D), uno podría intentar manejar algunos de los pacientes de riesgo moderado con dímero-D y con ese resultado definir conducta. Los de riesgo alto, deben ir a AngioTAC e iniciar anticoagulación, dependiendo nuevamente de la realidad local.
Si por los score o por criterio clínico, el paciente resulta de BAJO riesgo, entonces tenemos una segunda herramienta que nos puede ayudar, SIEMPRE Y CUANDO se aplique al grupo de riesgo correcto, es decir, a los pacientes de BAJO riesgo. Esta herramienta es el PERC (Pulmoanry Embolism Ruleout Criteria). Esta herramienta consiste en 8 criterios. En un paciente de bajo riesgo, que no tiene ninguno de estos criterios positivos, pasa a ser una paciente de MUY BAJO riesgo (2% prob TEP). Si mi preocupación principal es el TEP y he descartado otros diagnósticos, entonces en este grupo de muy bajo riesgo (bajo riesgo con PERC negativo), no necesito realizar más exámenes y puedo enviarlos a domicilio. Si uno de los criterios del PERC está presente, entonces sigue siendo un paciente de bajo riesgo, al que debo realizar un Dímero-D. Si el dímero-D está >500, entonces ese paciente debe ir a AngioTAC. Si está <500, puedo descartar TEP y enviar a domicilio, siempre y cuando, el TEP sea mi principal preocupación o he descartado otros diagnósticos.
Esperamos que les sirva! Un abrazo
Equipo MUE

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Referencias

Wells PS et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001 Jul 17;135(2):98-107.

Le Gal G et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006 Feb 7;144(3):165-71.

Kline JA et al. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2004 Aug;2(8):1247-55.

Kline JA et al. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost. 2008 May;6(5):772-80. doi: 10.1111/j.1538-7836.2008.02944.x. Epub 2008 Mar 3.

Ouellette DW et al. Pulmonary embolism. Emerg Med Clin North Am. 2012 May;30(2):329-75, viii. doi: 10.1016/j.emc.2011.12.004

 

 

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Video 145 – Toma de desiciones

¿Por qué el médico de urgencia debe ser experto en toma de decisiones y en el manejo de la incertidumbre?
Básicamente, por que somos la especialidad médica que más decisiones tomamos y más concentradas en el tiempo. En un turno de 8 o 12 horas, son miles la decisiones que debemos tomar! Desde que examen pido, cuando inicio antibióticos, cuando involucro al cirujano, a quien llamo, que vamos a almorzar, como le muestro al becado que va por el camino equivocado y muchos etc.
En la escuela de medicina hemos sido formados para llegar al diagnóstico y concentrarnos en que es lo que tiene o no tiene el paciente. Cuando comenzamos nuestra práctica clínica, rápidamente nos damos cuenta de que esta aproximación es ineficiente e impracticable en un servicio de urgencia. Más que con certezas, nos manejamos con probabilidades e incertidumbre. No existe el 100% ni el 0%, no existe el SIEMPRE ni existe el NUNCA. Vamos a tratar pacientes que no tienen la enfermedad que sospechamos y vamos a mandar a la casa a pacientes con enfermedades que no diagnosticamos. 
La invitación es a centrarse en el COMO. ¿Cómo llegué o llegó al diagnóstico que finalmente tenía el paciente? Lo importante es el proceso, ya que es la única manera de sacar y entender conceptos generales que sean aplicables al momento de cambiar de paciente que viene por un síntoma similar. El diagnóstico final del paciente, para el que está aprendiendo, debe ser una anécdota. Lo importante es el proceso.
En este contexto, utilizamos la aproximación Bayesiana, donde partimos de una probabilidad previa de que el paciente tenga una enfermedad (gestalt o prevalencia de la enfermedad en caso de no saber). Esta probabilidad previa se modifica al pasar al paciente por un filtro (examen físico, ECG, ex laboratorio, imagen, etc) que tiene un peso específico en modificar esta probabilidad pretest. Aquí nace el concepto de LR o Likelihood ratios. Dependiendo del test aplicado y sus LR, mi probabilidad pretest se modifica y obtengo una probabilidad posttest. El objetivo es que esta probabilidad post test cruce el umbral de tratamiento, con lo que trato la enfermedad o cruce el umbral de diagnóstico, en cuyo caso olvido la enfermedad sospechada y no sigo buscando.
El gran problema de esta aproximación, es la cantidad de tiempo y energía que consume. No podemos enfrentar a todos nuestros pacientes de esta manera! Necesitamos ayuda! y es aquí donde nuestro cerebro acude en nuestro auxilio...

 

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