Video 143 – Tungiasis

¿¡¿¡¿¡Tung... que?!?!?! 
Diagnóstico visual, rápido y de reconocimiento de patrones. Si no los has escuchado nunca o nunca lo has visto, es imposible diagnosticarlo. Si nunca lo han escuchado y el paciente consulta por lesiones cutáneas después de un viaje a Brasil o África, corremos el riesgo de desesperar y pedir cientos de exámenes, cuando lo único que el paciente necesita es la remoción quirúrgica del problema.
La Dra Conde y el Dr Rojas, residente de nuestro programa, en 10 minutos les cuentan que es, en quien sospechar, como se ve y como tratar esta enfermedad!
Esperamos que es sea de utilidad!
Un abrazo
Equipo MUE
#ChileEM #FOAMed #MUEUSS #MUEvete

Referencias
Matono T, et al. Tungiasis: diagnosis at a glance. Lancet. 2016 Jul 16;388(10041):275. 
doi: 10.1016/S0140-6736(15)01239-8

Jackson A, et al. A patient returning from Africa finds a mass imbedded in the skin of her right foot. Tungiasis. Clin Infect Dis. 2012 Nov;55(9):1227, 1273-4. 
doi: 10.1093/cid/cis607.

Lefebvre M, et al. Tungiasis: a poorly documented tropical dermatosis. Med Mal Infect. 2011 Sep;41(9):465-8. 
doi: 10.1016/j.medmal.2011.05.007

www.emue.cl

Nuestra nueva plataforma que agrupa todas nuestras iniciativas en torno a la educación médica de postgrado. 
Conoce nuestros cursos presenciales y en modalidad e-learning, revisa y busca nuestros videos y sigue disfrutando y aprovechando las clases que vamos subiendo.
Está la opción de registrarse como usuario y realizar una donación a nuestra iniciativa, para poder mantener la mayoría de nuestro contenido abierto y disponible para todos!
Un abrazo a todos!
Equipo MUE

Video 142 – Síndrome de Hiperviscosidad

Serie Emergencias Oncológicas: Sindrome de Hiperviscosidad
Dra. Magda Torres

Esta es una emergencia oncológica que se produce por el aumento de la viscosidad sanguínea, habitualmente secundario a la sobreproducción de proteínas, pero también puede explicarse por el aumento de los elementos celulares circulantes.
Habitualmente se presenta como una complicación de la macroglobulinemia de Waldenström, pero también se puede presentar como complicación del Mieloma Múltiple, leucemias y otras patologías oncológicas.
Los síntomas son muy variados y son secundarios al flujo lento del torrente sanguíneo por el aumento de la viscosidad. La triada clásica incluye: alteraciones visuales, sangrado y síntomas neurológicos.
El diagnóstico debe realizarse midiendo la viscosidad del plasma. Normalmente la viscosidad es de 1.4 a 1.8 comparado con el agua. En el sindrome de hiperviscosidad, la viscosidad plasmática es de al menos 4, comparado con el agua.
El tratamiento definitivo es siempre el tratamiento de la causa de base. Se debe involucrar tempranamente al oncólogo, aportar medidas de soporte (volumen, oxígeno, protección de vía aérea, eventualmente transfusiones) y considerar la diálisis, que está orientada a remover exceso de paraproteínas circulantes y es tan efectiva como que disminuye la viscosidad plasmática en un 20 a 30% por sesión.
Recordad la importancia de la sospecha precoz, por que el tratamiento y pronóstico dependen de que tan rápido logremos controlar la causa subyacente. El contexto es: paciente oncológico en tratamiento, que consulta por alteraciones visuales y síntomas neurológicos, que habitualmente son transitorios y al momento de la evaluación, el examen neurológico es completamente normal.
Este es el video final de la Dra. Magda Torres como residente de medicina de urgencia MUE USS. Sabemos que en tú lugar de destinación, Punta Arenas, generarás un cambio y marcarás la diferencia. No solo con los pacientes que tendrán el honor y suerte de conocerte, sino que lograr influir en el tratamiento y pronóstico de más personas, mediante el cambio de sistema de atención. Sabes que no será una tarea fácil ni corta, pero tienes el carácter, la personalidad y las herramientas para lograrlo! Además, tienes a tu equipo MUE formado detrás tuyo, listos para salir en tu ayuda cuando lo necesites.
Gracias por todo.
Esperamos que les sea de ayuda!
Un abrazo
Equipo MUE

 

Video 141 – Sepsis en 2017

La sepsis es un problema de salud pública del que, como muchos otros, no nos hemos hecho cargo. Uno de los problemas con la sepsis, es que al no tratarla y dejar al paciente seguir su curso natural o darle un tratamiento subóptimo, vemos las consecuencias en muchas horas y días! Esto hace que no nos demos cuenta de que estamos generando morbilidad y mortalidad en nuestros países.
Cuando hablamos de sepsis, hablamos de disfunción orgánica con riesgo vital, generada por la respuesta de un huésped a una infección. Es la respuesta de nuestro organismo a una noxa infecciosa (bacteria, virus, hongo) lo que genera hipoperfusión, daño tisular, disfunción orgánica y finalmente la muerte.
Durante años se ha intentado lograr definiciones de consenso, pero lo que me parece más importante, definir cuales son las intervenciones que hacen que la mortalidad de estos pacientes efectivamente disminuya. Es en este contexto, de búsqueda constante de intervenciones fundamentadas en el entendimiento fisiopatológico de la sepsis, que en 2001 aparece Emanuel Rivers con su Early Goal Directed Therapy, demostrando una baja en el riesgo absoluto de mortalidad de un 16%. Lo hemos discutido otras veces, los pacientes eran muy graves, no se consideraron factores importantes, se intentó vender un monitor de saturación venosa continua, etc. Lo cierto, es que lo que logró River con su protocolo, fue instaurar la importancia de 2 cosas: el factor tiempo y la relevancia de reanimar contra metas (sin importar realmente cuales son las metas que se eligen, siempre y cuando tengan plausibilidad fisiopatológica).
Basado en esta evidencia, se inició toda una campaña a nivel mundial, llamada Sobreviviendo a la Sepsis, donde se daban conjuntos de medidas a realizar en el caso de sospechar que estabas frente a un paciente séptico. Habían recomendaciones a realizar dentro de las 1eras 6 horas y otras dentro de las 1eras 24 horas. Las que nos conciernen como especialistas en urgencia, son las de las 1eras 6 horas, que eran básicamente: ante sospecha de paciente séptico, buscar foco, iniciar antibióticos, dar volumen y buscar disfunciones (enviar temprano unos gases venosos con un ácido láctico).
En la práctica, lo que hacemos, es identificar precozmente al paciente sospechoso de estar cursando con una sepsis, para enviar unos gases venosos y un láctico. Si muestran una acidosis metabólica con AG elevado y un ácido láctico elevado, entonces vamos con el volumen, antibióticos y reanimación guiada por metas. En esos pacientes hablábamos de sepsis severa, que son los que sin intervención, tiene una mortalidad intrahospitalaria de un 7 a un 10%. Si la hipoperfusión persiste, pese a una adecuada reanimación, entonces hablábamos de shock séptico (sin importar la presencia de hipotensión).
Esto fue lo que nos dejó Surviving Sepsis Campaign.
En el mundo desarrollado, esta campaña de difusión y educación con respecto a la sepsis, enfocada en los médicos, encontró eco en la medicina de urgencia y, por supuesto, en la medicina crítica. Se encontró con una especialidad de medicina de urgencia desarrollada y presente en muchos de los hospitales universitarios e incluso algunos comunitarios. El mensaje llegó y se difundió rápidamente entre los médicos que realizan trabajo en urgencia, que son, al final del día, los que mejor performance deberían tener y los que más experiencia deberían tener en seleccionar al paciente adecuado. En países como Chile, Costa Rica, Colombia y otros, no existía una especialidad desarrollada ni médicos especialistas que recogieran esta campaña, entendieran la importancia de compartirla y por lo tanto, como es esperable, la penetrancia de esta información estuvo muy lejos de ser lo que debió haber sido.
En estos mismos países desarrollados, comenzaron a darse cuenta, de que con los criterios vigentes a la época de sepsis, estaban ingresando muchos pacientes a este manejo agresivo, que finalmente no tenían sepsis severa o tenían una mortalidad muy baja, que no justificaba la agresividad el manejo, el gasto asociado y los efectos adversos producidos por el tratamiento (sobrecargas de volumen, complicaciones asociadas a accesos venosos centrales, drogas vasoactivas, reacciones alérgicas a antibióticos, uso y sobreuso de camas críticas y de intermedio). En este contexto, comenzamos a escuchas que los criterios de SIRS no servían, que son altamente inespecíficos (siempre lo supimos, su función era de herramienta de screening, por lo tanto deberían ser sensibles, pero poco específicos), que estábamos sobretratando muchos pacientes, que los laboratorios y Rivers querían hacernos gastar plata en sensores y otras drogas que nunca sirvieron, que estábamos aportando mucho volumen a los pacientes y que pasaban más días en intensivo tratando de lograr balances negativos que por la sepsis. Todas estas críticas, pueden tener fundamentos, pero me parece que no en nuestra realidad. Esta realidad de países con medicina de urgencia en desarrollo, donde aún lidiamos con médicos que hablan de septicemia o que te miran con cara de que eres un ignorante por plantear la posibilidad de que alguien esté en shock sin estar hipotenso.
Llega el 2015, año de los "sepsis trials" (Promise, Arise, Process) provenientes de estos países desarrollados, que fueron sometidos a años de estas campañas educativas sobre la sepsis (USA, Reino Unido, Australia entre otros). Lo que hicieron estos trabajos fue: comparar el manejo guiado por metas contra el "manejo standard", sin lograr encontrar diferencias en resultados, ni en volumen administrado, ni en uso de vasoactivos, etc. Lo que muestran estos resultados, no es que la reanimación guiada por metas no sirve, solo muestra que las campañas de educación sirvieron. Muestra que hoy, el manejo standard de la sepsis en estos lugares, es sinónimo de manejo guiado por metas!
Será esto verdad en nuestra realidad local? (me atrevería a decir realidad Latinoamericana, pero no tengo datos como para respaldar eso).
Mi respuesta es categórica: NO. Nosotros seguimos tratando la sepsis en forma tardía, seguimos esperando que las disfunciones se acumulen antes de tratar al paciente que está en una camilla en el pasillo esperando, seguimos viendo como tratan a los pacientes con dopamina, seguimos escuchando que hay que esperar los cultivos para iniciar antibióticos, seguimos escuchando a los cirujanos decir que hay que reanimar al paciente antes de ingresarlo a pabellón, seguimos teniendo un grupo de médicos generales que no quieres estar en urgencia tratando a estos pacientes. En fin, nuestras poblaciones de médicos son incomparables, por lo que por ningún motivo deberíamos transmitir el mensaje de que Rivers estaba equivocado o que la reanimación guiada por metas no sirve.
Llegamos a 2016, cuando en este ya complejo escenario, aparecen las recomendaciones del Sepsis-3. Una mezcla de especialistas, ninguno relacionado con la medicina de urgencia, que nos piden que cambiemos nuestras definiciones. La sepsis severa ya no existe, ni se menciona la utilidad del láctico en la detección precoz del paciente séptico, el SIRS hay que botarlo a la basura, como no podemos utilizar el SOFA nos entregan una nueva herramienta que no sabemos que rendimiento tiene en la urgencia (qSOFA) entre otras recomendaciones.
Recuerden en el escenario en que estamos intentando manejar a nuestros pacientes sépticos. Esto no viene más que a generar más confusión, en una población de médicos que basalmente está confundida.
La responsabilidad no es del Sepsis-3, en ningún caso. La responsabilidad es nuestra, por ir años atrás en la educación de nuestra población médica. Por permitir que se trate mal y tarde a nuestros pacientes sépticos, por no hacer visible las consecuencias de este mal enfrentamiento.
Quizás ha llegado la hora de juntarse y trabajar. Educar, mostrar, enseñar, explicar.
#ChileEM