IRC – ralentir sa progression en baissant l’acide urique ?

Cela fait longtemps que l’on suspecte l’acide urique comme possible responsable de la pathogénèse et de la progression de l’insuffisance rénale. Logiquement un traitement uricosurique devrait diminuer cette progression. Malheureusement, il y a peu d’études interventionnelles et encore moins d’études randomisées et contrôlées disponibles pour l’étayer.

Une méta-analyse récente de 8 études regroupant 476 patients étudie l’effet de l’allopurinol sur la progression de l’insuffisance rénale.[1] Les auteurs analysent l’évolution du débit de filtration glomérulaire – entre autre – et concluent que l’allopurinol pourrait retarder la progression de l’insuffisance rénale, mais que les évidences ne sont pas assez bonnes pour recommander ce traitement.

urates.001

Une étude encore plus récente rapporte un suivi post hoc (en moyenne 7 ans) d’une étude antérieure randomisée et contrôlée portant sur 113 patients avec une IRC stable et un DFGe > 60 ml/min/1.73 m2. La moitié des patients recevait un placebo et l’autre moitié de l’allopurinol 100 mg par jour durant 24 mois.[2] Cette étude avait montré que l’allopurinol apportait un bénéfice en terme d’évolution du DFGe et d’événements cardio-vasculaires. L’observation fut ensuite maintenu pour 84 mois chez 107 patients en suivant le devenir « rénal ». Les résultats sont impressionnants puisque 47% des patients sous placebo évolue « mal » au niveau rénal contre 16% dans le groupe qui prend de l’allopurinol.[3]

Cette étude soulève pas mal de question et en particulier par quel mécanisme l’allopurinol protège-t-il les reins ? En baissant l’acide urique au dessous de son point de saturation ? En prévenant la formation de dérivé réactif de l’oxygène ? Aurait-on le même effet avec un autre inhibiteur de la xanthine oxydase (febuxostat) ? Il serait intéressant d’avoir une étude comparant l’allopurinol (100 mg par jour) vs le febuxostat (40 mg par jour) vs placebo chez des patients avec une IRC de stade 3 ou 4.

En attendant, on peut probablement proposer ce traitement chez les patients insuffisants chroniques chez qui tous les facteurs de risque cardio-vasculaires sont correctement contrôlés et où les urates sont augmentés !

Source

1.Bose B, Badve SV, Hiremath SS, Boudville N, Brown FG, Cass A, de Zoysa JR, Fassett RG, Faull R, Harris DC, Hawley CM, Kanellis J, Palmer SC, Perkovic V, Pascoe EM, Rangan GK, Walker RJ, Walters G, Johnson DW: Effects of uric acid-lowering therapy on renal outcomes: a systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial Transplant 2014, 29:406–413.

2. Grayson PC, Kim SY, LaValley M, Choi HK: Hyperuricemia and incident hypertension: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res 2011, 63:102–110.

3. Goicoechea M, Garcia de Vinuesa S, Verdalles U, Verde E, Macias N, Santos A, Pérez de Jose A, Cedeño S, Linares T, Luño J: Allopurinol and Progression of CKD and Cardiovascular Events: Long-term Follow-up of a Randomized Clinical Trial. Am J Kidney Dis 2015, 65:543–549.

image vedette


Carte de donneur d’organes électronique – The movie

Je vous avais parlé de l’application développée par le Dr Jocelyn Corniche Carte de donneur d’organes électronique

Voici la présentation qu’il a donné dans le cadre de TEDxCHUV* – L’innovation pétillante
*TED pour Technologie, divertissement (Entertainment en anglais) et Design. 

Saving lives, one app at a time
People die every day because of the lack of organ donors. Find out how your Smartphone can help solve the problem.

Voir aussi

TED, le chasseur d’histoires (article récent dans le Temps)
Carte de donneur d’organes électronique


Saving_lives_one_app_at_a_time_Jocelyn_Corniche_TEDxCHUV

Il est toujours bon d’avoir des amis !

Une étude dans le Kidney International nous rappelle l’importance des amis dans la prise en charge des maladies chroniques. En effet, Dunkler et coll. ont réussi à démontrer que la taille du réseau social diminue l’incidence et la progression de l’insuffisance rénale chronique (IRC) chez les patients avec un diabète de type 2 ! tu-saus-que-tu-es-fan-de-friends-quand Ils ont étudié près de 7’000 participants de l’étude ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) en mesurant la progression de l’IRC qui va survenir chez près d’un tiers des patients sur une période de 5.5 ans. Cette progression est  comparée (entre autre) à la taile du réseau social. La taille du réseau social est déterminée par un un questionnaire comprenant 4 points  [entre crochet,  je vous met les résultat en médiane avec les interquartiles entre parenthèse]. Il faut pouvoir nommer les personnes auxquelles vous pensez pour répondre.

  • Combien de personnes connaissez-vous personnellement avec qui vous intéragissez et qui partagent vos intérêts ? [4 (2-10)]
  • Combien d’amis ou de membre de la famille avez-vous avec qui vous pouvez parler franchement ? [3 (2-6)]
  • Combien d’amis avez-vous qui peuvent arriver chez vous à l’improviste et pour lesquels vous ne serez pas embarassé si la maison n’est pas bien tenu ? [3 (1-6)]
  • En ne comptant pas ceux avec qui vous vivez, a combien de personnes  rendez-vous visite ou vous rendent visite dans une semaine [3 (2-6)]

Ils n’ont pas d’explications claires pour ce résultat surprenant, à savoir que l’absence de réseau social augmente le risque de développer une insuffisance rénale chronique. Dans tous les cas, prenez soin de vos amis !

Source

  1. McClellan WM, Doran JJ: Friends, social networks, and progressive chronic kidney diseaseKidney International 2015, 87:682–684.
  2. Dunkler D, Kohl M, Heinze G, Teo KK, Rosengren A, Pogue J, Gao P, Gerstein H, Yusuf S, Oberbauer R, Mann JFE, Investigators FTO: Modifiable lifestyle and social factors affect chronic kidney disease in high-risk individuals with type 2 diabetes mellitusKidney International 2014, 87:784–791.
  3. ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, Dagenais G, Sleight P, Anderson C: Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008, 358:1547–1559.

Mieux vaut tard que klotho !

Le gène Klotho (nom de la déesse qui, dans la mythologie grecque tisse le fil du destin de la vie) est un gène responsable de la synthèse de la protéine Klotho impliquée dans le processus de vieillissement. C’est une protéine de 1’014 acides aminées exprimée dans le tubule distal du rein, les glandes parathyroïdes, les plexus choroïdes et dans les cellules germinales des organes reproducteurs. Elle est attachée à la surface des cellules, mais peut être clivée. Une forme circulante peut ainsi être détectée dans le sang et le liquide céphalo-rachidien.

Sa fonction a été découverte en 1997.[1] La protéine Klotho est un cofacteur du facteur de croissance fibroblastique FGF-23 (fibroblast growth factor 23).[2]

Son déficit favorise l’apparition de calcifications vasculaires chez la souris et chez l’homme en entraînant une dysfonction de l’endothélium des vaisseaux.[4,5]

La baisse du débit de filtration glomérulaire s’accompagne précocément d’une augmentation de la concentration plasmatique en FGF-23 intact. Chez l’homme la valeur de concentration plasmatique de FGF-23 est un élément prédictif de la progression de l’insuffisance rénale, mais cette association n’implique pas nécessairement un lien causal direct.[6]

Voici un schéma qui explique l’axe os-rein tiré d’un article intitulé « Dem bones » are made for more than walking (cela date une peu, peut-être…)

Capture d’écran 2015-03-27 à 22.37.15

L’augmentation initiale du FGF-23 depuis l’os est stimulée par « on ne sait pas encore quoi » et diminue la production de vitamine D active [1,25(OH)2D] (1) et inhibe la réabsorption rénale du phosphate (2) pour compenser la diminution du débit de filtration glomérulaire chez les patients insuffisants rénaux. L’absorption de calcium par les intestins est diminuée en réponse à la diminution du taux de vitamine D active (3) et stimule secondairement la parathormone (PTH) (4). Le FGF-23 diminue la PTH chez les sujets sains (5), mais chez les patients insuffisants rénaux , FGFR1–α-klotho sont diminués, entraînant une augmentation de la PTH. Cette augmentation de la PTH entraîne un remodellage osseux, une augmentation de l’efflux de calcium et de phosphate depuis l’os (6) et augmente la production de FGF-23, amplifiant ainsi l’axe os-rein (7). A un autre niveau de cet axe, le rein et la PTH augmente l’excrétion de phosphate (8) et stimule la production de vitamine D active (9), qui respectivement augmente et compense l’effet du FGF-23, entraînant un équilibre en favorisant une perte nette de phosphate en vue de maintenir une homéostase du calcium. Une augmentation de production de vitamine D active par le rein ou une prise exogène augmente le taux de FGF-23 (10).

La Dr de Seigneux s’est intérésée à la protéinurie et au phosphate chez les patients insuffisants rénaux. Elle a pu démontrer que la protéinurie augmente le taux de FGF-23 et de phosphate, indépendamment du débit de filtration glomérulaire et contribue ainsi à l’augmentation du risque cardio-vasculaire.[7]

Il ne faut plus voir la protéinurie comme un simple marqueur du risque cardio-vasculaire, mais comme un acteur à part entière de sa physiopathologie .

Proteinuria should therefore not be considered as a simple marker of cardiovascular disease in CKD but as an active player in its pathophysiology.

Source

  1. Kuro-o et coll.  Mutation of the mouse klotho gene leads to a syndrome resembling ageing Nature 1997; 390: 45
  2. Urakawa et coll. Klotho converts canonical FGF receptor into a specific receptor for FGF23 Nature 2006; 444: 770
  3. Lu et coll. The beta-glucuronidase klotho exclusively activates the epithelial Ca2+ channels TRPV5 and TRPV6 Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 3397
  4. Hu et coll.  Klotho deficiency causes vascular calcification in chronic kidney disease J Am Soc Nephrol 2011; 22: 124
  5. Lim et coll.  Vascular klotho deficiency potentiates the development of human artery calcification and mediates resistance to fibroblast growth factor 23 Circulation 2012;125:2243
  6. Fliser et coll. Fibroblast growth factor 23 (FGF23) predicts progression of chronic kidney disease : the Mild to Moderate Kidney Disease (MMKD) Study J Am Soc Nephrol 2007; 18: 2600
  7. de Seigneux et coll. Proteinuria Increases Plasma Phosphate by Altering Its Tubular Handling. Journal of the American Society of Nephrology 2014:1–11.

Les chélateurs du phosphate

L’hyperphosphatémie fait partie des complications de l’insuffisance rénale chronique. On sait, depuis l’étude de Block et coll. en 1998, qu’elle augmente la mortalité. Il faut dès lors corriger cette anomalie est espérant améliorer la survie, même si aucune étude ne l’a, pour l’instant, démontré.

Un certains nombre de médicaments peuvent être introduit pour diminuer le phosphate, quand les restrictions diététiques sont insuffisantes (800-1000 mg de phosphore par jour).

Il existe des chélateurs du phosphate sur base calcique (Carbonate de calcium, Acétate de calcium et Acétate de calcium avec carbonate de magnésium) et des chélateurs sans calcium (Sévélamer, Lanthane et chélateur à base de fer). Je vais rapidement les passer en revue.

Capture d’écran 2015-03-27 à 21.37.47

Tiré de la troisième référence (voir Source)

Carbonate de calcium (1 cpr de 500 mg = 125 mg de calcium élémentaire)

  • Fixateur phos-calcique Bichsel caps 500 mg
  • Fixateur phos-calcique Bichsel caps 1000 mg
  • Calcium Carbonat Salmon Pharma 500 mg

Acétate de calcium 

  • Calcium Ac fixat phos Bichsel caps 400 mg (1 cpr = 92.5 mg de calcium élémentaire)
  • Calcium Acetat Salmon Pharma 500 mg (1 cpr = 125 mg de calcium élémentaire)

Sévélamer

  • Renagel® cpr pell 800 mg (Sévélamer hydrochloride)
  • Renvela® cpr pell 800 mg (Sévélamer carbonate)
  • Renvela® pdr 2.4 g (Sévélamer carbonate)

Lanthane

  • Fosrenol® cpr mâcher 500 mg
  • Fosrenol® cpr mâcher 750 mg
  • Fosrenol® cpr mâcher 1000 mg

Acétate de calcium et carbonate de magnésium

  • Osvaren® cpr pell

Complexe d’oxyhdroxyde de fer (III) de saccharose et d’amidon
Le nouveau venu dans l’arsenal des chélateurs du phosphate est  à base de fer. Je vous en avais déjà parlé dans ce billet Le fer bon à tout faire. Il a maintenant été accepté par Swissmedic  L’argument de l’étude de phase III publié l’année dernière est qu’il faut moins de comprimés de Velphoro® (en moyenne 3) pour contrôler le phosphate qu’avec le Renagel® (en moyenne 8). La compliance serait dès lors meilleure (?)

  • Velphoro® cpr mâcher 500 mg

On débute d’habitude par un chélaeur à base de calcium, en ne dépassant pas la dose de 1500 mg de calcium élément (12 cpr d’Acétate de calcium 500 mg, par exemple). Si cela ne suffit pas, on rajoute alors un chélateur sans calcium. Si le calcium est élevé, on évite les chélateurs à base de calcium. Si l’on en croit les études qui se sont intéressées aux calcifications artérielles, on évite aussi les chélateurs à base de calcium !

En terme d’efficacité, il y a probablement des différences, mais le meilleur chélateur est et reste celui que le patient prend !

Voir aussi

Bilan phosphocalcique (Bon, cette page date un peu, vu que je parlais de la venue prochaine du Renvela® !)
Le magnésium comme chélateur du phosphate
Le fer bon à tout faire (Je parle, entre autre, du futur Velphoro® qui s’appelait alors le PA21)

Source

  • Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW et al. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study. Am J Kidney Dis 1998; 31: 607–617.
  • Cannata-Andía JB, Martin KJ: The challenge of controlling phosphorus in chronic kidney disease. Nephrology Dialysis Transplantation 2015:1–7.
  • Hutchison AJ: Novel phosphate binders: plus ça change, plus c’est la même chose. Kidney International 2014, 86:471–474.

Image vedette