REMI 2221. Beneficios clínicos de las técnicas moleculares de diagnóstico rápido en la bacteriemia

ARTÍCULO ORIGINAL: The Effect of Molecular Rapid Diagnostic Testing on Clinical Outcomes in Bloodstream Infections: A Systematic Review and Meta-analysis. Timbrook TT, Morton JB, McConeghy KW, Caffrey AR, Mylonakis E, LaPlante KL. Clin Infect Dis. 2017 Jan 1;64(1):15-23. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: Los tres aspectos en que se centran actualmente los esfuerzos para mejorar el pronóstico de las infecciones graves son: 1) la precocidad del tratamiento antibiótico y la resucitación de la sepsis; 2) los programas de optimización del tratamiento antibiótico (PROA) en los hospitales, y 3) las técnicas moleculares de diagnóstico rápido (TMDR), tales como PCR, MALDI-TOF y PNA-FISH. Estas últimas facilitarían la elección de un tratamiento antibiótico apropiado en un mayor porcentaje de casos, y permitirían iniciar el tratamiento correcto con mayor precocidad.
    
RESUMEN: Se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis para evaluar la influencia de las TMDR sobre la mortalidad de los pacientes con bacteriemia, comparadas con las técnicas convencionales. Se encontraron 31 estudios escritos en inglés, con un total de 5.920 pacientes; en su mayoría eran estudios con un diseño antes-después. Las TMDR se asociaron a una menor mortalidad (OR 0,66; IC 95% 0,54-0,80; NNT 20); estos resultados fueron similares tanto cuando los microorganismos causales de la bacteriemia fueron Gram positivos (OR 0,73; IC 95% 0,55-0,97) o Gram negativos (OR 0,51; IC 95% 0,33-0,78). Evaluando la influencia de la existencia de PROA en los hospitales, la reducción de la mortalidad con las TMDR solo se encontró en los hospitales con PROA, aunque probablemente el tamaño muestral en los hospitales sin PROA fue insuficiente para alcanzar la significación estadística, pues las OR favorables fueron similares. Las TMDR se asociaron a un menor retraso en el tratamiento antibiótico (5 horas menos) y a una estancia hospitalaria más corta (2,5 días).
   
COMENTARIO: El metaanálisis pone de manifiesto la ventaja potencial del uso sistemático de las TMDR para guiar el tratamiento antibiótico, ya que facilita el tratamiento apropiado precoz y se asocia a menor mortalidad. De los resultados de este análisis no se puede concluir categóricamente que la asociación de TMDR con PROA sea sinérgica en cuanto a mejorar los resultados clínicos, [1-3], pero ambas intervenciones tienen objetivos específicos bien diferenciados y ambas son efectivas en sus terrenos respectivos [4]. Parecen necesarios más estudios con diseños más potentes (esto es, ensayos clínicos) para demostrar una relación causal entre el uso de TMDR y mortalidad, y llevar a cabo análisis económicos rigurosos antes de generalizar el uso de estas técnicas a gran escala, relegando las que actualmente se consideran estándar.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2017.
      
ENLACES:
  1. Implementation of Rapid Molecular Infectious Disease Diagnostics: the Role of Diagnostic and Antimicrobial Stewardship. Messacar K, Parker SK, Todd JK, Dominguez SR. J Clin Microbiol. 2017 Mar;55(3):715-723. [PubMed]
  2. Integrating rapid diagnostics and antimicrobial stewardship improves outcomes in patients with antibiotic-resistant Gram-negative bacteremia. Perez KK, Olsen RJ, Musick WL, Cernoch PL, Davis JR, Peterson LE, Musser JM. J Infect. 2014 Sep;69(3):216-25. [PubMed]
  3. Integrating rapid pathogen identification and antimicrobial stewardship significantly decreases hospital costs. Perez KK, Olsen RJ, Musick WL, Cernoch PL, Davis JR, Land GA, Peterson LE, Musser JM. Arch Pathol Lab Med. 2013 Sep;137(9):1247-54. [PubMed]
  4. Systematic Review and Meta-analysis of Clinical and Economic Outcomes from the Implementation of Hospital-Based Antimicrobial Stewardship Programs. Karanika S, Paudel S, Grigoras C, Kalbasi A, Mylonakis E. Antimicrob Agents Chemother. 2016 Jul 22;60(8):4840-52. [PubMed] [REMI]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Resultados conjuntos de técnicas microbiológicas de diagnóstico rápido y PROA
  • Sintaxis: rapid diagnostics and antimicrobial stewardship 
  • [Resultados]

REMI 2220. Necesidades y expectativas de los pacientes en una unidad de grandes quemados

ARTÍCULO ORIGINAL: La entrevista en profundidad y la metodología Kano para conocer los requisitos de los usuarios en una unidad de quemados. González-Revaldería J, Holguín-Holgado P, Lumbreras-Marín E, Núñez-López G. Rev Calid Asist 2017; 32(1): 21-26. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: Conocer las necesidades y expectativas de los pacientes son los ejes fundamentales sobre los que se asienta la calidad. La investigación cualitativa es una herramienta muy importante, sobre todo las entrevistas en profundidad. El método Kano es más preciso, ya que hace una valoración funcional (presencia) y disfuncional (ausencia) de manera que, al cruzar ambas informaciones, se obtienen resultados más precisos.
   
RESUMEN: Para el estudio se llevaron a cabo entrevistas en profundidad, encuestas Kano y encuestas SERVQHOS para conocer necesidades y expectativas de los pacientes de una Unidad de Grandes Quemados. Se llevó a cabo una entrevista en profundidad mediante un muestreo secuencial de 12 pacientes (8 mujeres y 4 hombres) que acudían al hospital para revisiones rutinarias en consultas atendidos en Unidad de Grandes Quemados entre 4 y 12 meses antes del estudio. En la encuesta Kano se realizó una valoración de los distintos requisitos como funcional y disfuncional. Con esta metodología, los requisitos de los pacientes se clasificaron entre otros en: “imprescindibles” cuya presencia no causa satisfacción pero su ausencia produce insatisfacción, “atractivos”, aquellos requisitos que producen más satisfacción en el usuario, pero su ausencia no produce insatisfacción ya que, en general, no son esperados; “unidimensionales” que son aquellos en los que la satisfacción está ligada al grado de funcionalidad del producto o del servicio prestado e “indiferente” que son aquellos sobre los que los pacientes muestran indiferencia. Los resultados obtenidos se comparan con las encuestas basadas en el modelo SERVQHOS, donde las dimensiones analizadas fueron: calidad de servicio, la ética percibida, la relación con el personal sanitario y aspectos tangibles (tecnología, estado de las habitaciones, señalización entre otros). La satisfacción global de los pacientes fue del 97% y la recomendación del servicio 96%. Las percepciones sobre el personal sanitario presentaban valores de satisfacción superiores al 80% en los ítems relacionados con el interés del personal para solucionar problemas y cumplir promesas, trato, preparación de los profesionales, tecnología, información proporcionada por el médico, puntualidad de las consultas y tiempo de espera para conseguir lo necesario. Los aspectos peor valorados fueron: conocimiento del nombre del médico (55%) apariencia del personal (70%) y un ligero descenso en la confianza (de 86 a 83%). Entre los comentarios libres hubo 12 de agradecimientos, 2 relacionados con televisión gratuita y 2 con necesidad de habitación individual. El tratamiento del dolor fue adecuado en el 87%. 
   
COMENTARIO: Un dato interesante del estudio es la poca preocupación que sienten los pacientes atendidos en una unidad de grandes quemados con los aspectos relacionados con la calidad científico-técnica de los profesionales, y sin embargo, los elementos imprescindibles o atractivos están relacionados principalmente con los aspectos hosteleros. Para los pacientes es de menor importancia la seguridad, competencia profesional o trato. Llama la atención que los pacientes clasificaron como imprescindibles la televisión gratuita y la desconexión automática de la televisión a las 00:00 horas, y como atractivos mayor intimidad durante la hospitalización, referido a habitaciones individuales, información previa del horario de las curas para disminución de la ansiedad de la espera y disponibilidad continua de personal sanitario.
   
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2017.
      
ENLACES:
  1. Quality of care in the intensive care unit from the perspective of patient's relatives: development and psychometric evaluation of the consumer quality index 'R-ICU'. Rensen A, van Mol MM, Menheere I, Nijkamp MD, Verhoogt E, Maris B, Manders W, Vloet L, Verharen L. BMC Health Serv Res 2017; 17: 77. [PubMed]
  2. Questionnaires on Family Satisfaction in the Adult ICU: A Systematic Review Including Psychometric Properties. van den Broek JM, Brunsveld-Reinders AH, Zedlitz AM, Girbes AR, de Jonge E, Arbous MS. Crit Care Med 2015; 43: 1731-1744. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Satisfacción del paciente en la UCI
  • Sintaxis: "patient satisfaction"[mh] AND "intensive care units"[mh]
  • [Resultados]

REMI 2219. Test de fuga aérea y esteroides para prevenir la obstrucción de la vía aérea tras la extubación

ARTÍCULO ORIGINAL: Prophylactic Corticosteroids for Prevention of Postextubation Stridor and Reintubation in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Kuriyama A, Umakoshi N, Sun R. Chest. 2017 May;151(5):1002-1010. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La obstrucción de vía aérea superior tras extubación es una causa frecuente de reintubación, que aunque no se asocia con incremento de mortalidad (que sí se produce cuando la reintubación es por otras causas), sí condiciona un aumento de morbilidad y prolongación del tiempo de ventilación y estancia en UCI. Se han intentado diseñar diferentes estrategias para prevenir este evento, y entre ellas está el empleo de esteroides sistémicos para prevenir la obstrucción de vía aérea superior. Es difícil predecir que pacientes van a desarrollar esta obstrucción y en la actualidad nos tenemos que basar en factores de riesgo (tabla I) y en la realización de un test de fuga aérea [1].
  
RESUMEN: Revisión sistemática identificando 11 ensayos clínicos en los que se evalúa el efecto de esteroides sistémicos (con diferentes pautas) para prevenir la aparición de obstrucción postextubación y necesidad de reintubación en pacientes adultos. Realizan un metaanálisis de efectos aleatorios. Describen que el empleo de esteroides se asocia con una reducción en la tasa de reintubación (RR 0,42; IC 95% 0,25-0,71). Sin embargo, esta asociación solo se produce en aquellos estudios en que los pacientes son seleccionados en función del test de fuga aérea, es decir cuando la profilaxis se emplea en pacientes de alto riesgo (RR 0,35; IC 95% 0,20-0,64). En los estudios que no seleccionaron pacientes y administraron esteroides a toda la población, no hubo efecto de reducción de la reintubación 0,53 (0,15-1,89). No hubo prácticamente efectos adversos atribuibles a la administración de esteroides.
  
COMENTARIO: Interesante estudio que pone de relieve la utilidad de los esteroides en la profilaxis de obstrucción de la vía aérea postextubación en pacientes de alto riesgo. Posiblemente, a la luz de la evidencia disponible en este momento y teniendo en cuenta la baja tasa de complicaciones en relación con la administración de esteroides sistémicos en esta indicación, la estrategia útil consista en identificar a pacientes con alto riesgo de obstrucción de vía aérea postextubación y realizar en ellos realizar un test de fuga. Si el test es positivo (no hay fuga), retrasar la extubación y emplear esteroides sistémicos para prevenir la obstrucción postextubación. En el grupo de pacientes de bajo riesgo y los de alto riesgo con test de fuga negativo (con fuga) no se debe retrasar la extubación (posiblemente los de alto riesgo pudieran beneficiarse de esteroides profilácticos, aunque esto no está aclarado). Ver figura 1:

Figura 1. Árbol de decisión del riesgo de obstrucción de la vía aérea tras extubación





Tabla I. Factores de alto riesgo de obstrucción de la vía aérea post-extubación
  • Ventilación prolongada
  • Intubación difícil
  • Edad avanzada
  • Episodios previos de obstrucción de la vía aérea superior
  • Traqueostomía en episodio previo
  • Cirugía o lesión ORL
Federico Gordo Vidal
Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid.
Universidad Francisco Vitoria.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2017.
      
ENLACES:
  1. Cuff-leak test for the diagnosis of upper airway obstruction in adults: a systematic review and meta-analysis. Ochoa ME, Marín MC, Frutos-Vivar F, Gordo F, Latour-Pérez J, Calvo E, Esteban A. Intensive Care Med 2009; 35: 1171-1179. [PubMed]
  2. The cuff-leak test is a simple tool to verify severe laryngeal edema in patients undergoing long-term mechanical ventilation. Chung YH, Chao TY, Chiu CT, Lin MC. Crit Care Med. 2006 Feb;34(2):409-14. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Test de fuga aérea
  • Sintaxis: cuff leak test
  • [Resultados]