REMI 2210. Maniobras de reclutamiernto en el postoperatorio de cirugía cardiaca en pacientes con ventilación mecánica protectora

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Intensive vs Moderate Alveolar Recruitment Strategies Added to Lung-Protective Ventilation on Postoperative Pulmonary Complications: A Randomized Clinical Trial. Costa Leme A, Hajjar LA, Volpe MS, Fukushima JT, De Santis Santiago RR, Osawa EA, Pinheiro de Almeida J, Gerent AM, Franco RA, Zanetti Feltrim MI, Nozawa E, de Moraes Coimbra VR, de Moraes Ianotti R, Hashizume CS, Kalil Filho R, Auler JO Jr, Jatene FB, Gomes Galas FR, Amato MB. JAMA. 2017 Apr 11;317(14):1422-1432. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: Las complicaciones pulmonares son frecuentes en el postoperatorio de la cirugía cardiaca. Algunos estudios recientes han demostrado que diferentes estrategias de ventilación protectora pueden reducir la tasa de estas complicaciones, pero en todos ellos, los pacientes del grupo control fueron ventilados con volúmenes corrientes (Vt) altos y sin PEEP, por lo que la utilidad de las maniobras de reclutamiento no ha sido realmente puesta a prueba. De hecho, en un estudio en pacientes de cirugía abdominal que comparó estas maniobras con la ventilación tradicional en pacientes que ya recibían Vt bajos, los resultados fueron similares para ambos grupos. El objetivo de este estudio fue determinar si una estrategia intensiva de reclutamiento alveolar puede mejorar los resultados en pacientes ventilados con Vt bajo.

   
RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado realizado en un solo centro. En él, se reclutaron 320 paciente operados de cirugía cardiaca con una PaO2/FiO2 inferior a 250 obtenida con una PEEP igual o mayor que 5, y ventilados con un Vt de 6 ml/Kg de peso predicho. Dichos pacientes fueron asignados a ventilación con PEEP elevada (13 cm H2O) o baja (8 cm H2O), combinada con maniobras de reclutamiento alveolar con dos grados de intensidad (con mayor o menor presión y duración). Los pacientes del grupo de reclutamiento de alta intensidad tuvieron complicaciones pulmonares menos graves (OR común de 1,86; IC 95% 1,22 a 2,83; P = 0,003) y una menor estancia media en la UCI (3,8 contra 4,8 días, diferencia absoluta de -1,0 día; IC 95% -1,6 a – 0,2; P = 0,01) y en el hospital. No hubo diferencias significativas para la mortalidad o la incidencia de barotrauma.

  
COMENTARIO: Se trata probablemente del primer ensayo clínico en el que se obtienen resultados positivos con las maniobras de reclutamiento en pacientes sin distrés. Otros ensayos clínicos en pacientes postoperados no habían tenido resultados más allá de demostrar que la ventilación con bajos Vt también es beneficiosa en ellos. Probablemente esto es debido a que los niveles elevados de PEEP y las maniobras de reclutamiento solo son eficaces cuando hay tejido pulmonar reclutable, en caso contrario, pueden ser incluso dañinas, si causan sobredistensión. La característica más importante de los pacientes incluidos en este estudio es que ya tenían algún grado de lesión pulmonar, como lo demuestra una PO2/FiO2 < 250, medida con una PEEP de al menos 5, es decir, como en la definición de Berlin. En estas condiciones, es probable que los pulmones se beneficien de las maniobras de reclutamiento, a diferencia de los de aquellos pacientes sin alteraciones pulmonares. Es una prueba más de que la PEEP no puede indicarse de manera uniforme a todos los pacientes y que debe adecuarse a las alteraciones pulmonares de cada uno.

   
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2017.
   
ENLACES: 
  1. A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, Pascal J, Eurin M, Neuschwander A, Marret E, Beaussier M, Gutton C, Lefrant JY, Allaouchiche B, Verzilli D, Leone M, De Jong A, Bazin JE, Pereira B, Jaber S; IMPROVE Study Group.. N Engl J Med. 2013 Aug 1;369(5):428-37. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
  2. High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial. PROVE Network Investigators for the Clinical Trial Network of the European Society of Anaesthesiology, Hemmes SN, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ. Lancet. 2014 Aug 9;384(9942):495-503. [PubMed] [REMI]
  3. Association between driving pressure and development of postoperative pulmonary complications in patients undergoing mechanical ventilation for general anaesthesia: a meta-analysis of individual patient data. Neto AS, Hemmes SN, Barbas CS, Beiderlinden M, Fernandez-Bustamante A, Futier E, Gajic O, El-Tahan MR, Ghamdi AA, Günay E, Jaber S, Kokulu S, Kozian A, Licker M, Lin WQ, Maslow AD, Memtsoudis SG, Reis Miranda D, Moine P, Ng T, Paparella D, Ranieri VM, Scavonetto F, Schilling T, Selmo G, Severgnini P, Sprung J, Sundar S, Talmor D, Treschan T, Unzueta C, Weingarten TN, Wolthuis EK, Wrigge H, Amato MB, Costa EL, de Abreu MG, Pelosi P, Schultz MJ; PROVE Network Investigators.. Lancet Respir Med. 2016 Apr;4(4):272-80.  [PubMed
    BÚSQUEDA EN PUBMED: 
    • Enunciado: maniobras de reclutamiento en la ventilación mecánica postoperatoria
    • Sintaxis: recruitment maneuvers AND postoperative ventilation 
    • [Resultados
        

    REMI 2209. Efecto de la dexmedetomidina sobre la mortalidad y la duración de la ventilación mecánica en pacientes con sepsis

    ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Dexmedetomidine on Mortality and Ventilator-Free Days in Patients Requiring Mechanical Ventilation With Sepsis: A Randomized Clinical Trial. Kawazoe Y, Miyamoto K, Morimoto T, Yamamoto T, Fuke A, Hashimoto A, Koami H, Beppu S, Katayama Y, Itoh M, Ohta Y, Yamamura H; Dexmedetomidine for Sepsis in Intensive Care Unit Randomized Evaluation (DESIRE) Trial Investigators. JAMA. 2017 Apr 4;317(13):1321-1328. [Resumen] [Artículos relacionados]

    INTRODUCCIÓN: La dexmedetomidina es un sedante indicado para mantener a los pacientes en sedación ligera, y puede disminuir el riesgo de delirio y acortar la duración de la ventilación mecánica comparada con las benzodiacepinas [1-3]. Se ha señalado que la dexmedetomidina podría resultar especialmente beneficiosa en pacientes con sepsis, al poseer efectos antiinflamatorios y disminuir la disfunción diafragmática asociada a la sepsis [4], y estudios preliminares sugieren que los pacientes sépticos se beneficiarían más de este tratamiento que los pacientes sin sepsis [5].
          
    RESUMEN: Se realizó un ensayo clínico abierto en ocho UCI japonesas en 201 pacientes adultos con sepsis y ventilación mecánica, que fueron aleatorizados a recibir sedación estándar o sedación con dexmedetomidina, ambos con un objetivo de sedación ligera; en ambos grupos se emplearon fentanilo, propofol y midazolam según un protocolo predefinido. Los desenlaces primarios fueron la mortalidad y los días libres de ventilación mecánica a los 28 días. No se encontraron diferencias significativas ni en la mortalidad (22,8% con dexmedetomidina y 30,8% en el grupo control; HR 0,69; IC 95% 0,38-1,22; P = 0,20) ni en los días libres de ventilación mecánica (dexmedetomidina: mediana 20, rango intercuartil 5-24; grupo control: mediana 18, rango intercuartil 0,5-23; P = 0,20). Los pacientes tratados con dexmedetomidina tuvieron un nivel de sedación mejor controlado, pero también tuvieron más eventos adversos (8 frente a 3%).
       
    COMENTARIO: Las dos principales limitaciones de este estudio son tratarse de un estudio no ciego, y tener un tamaño muestral escaso. El hallazgo de 8 puntos porcentuales de diferencia en la mortalidad a favor de la dexmedetomidina, aún sin significación estadística, es compatible con los resultados preliminares y los efectos inmunomoduladores del fármaco, pero sigue siendo una hipótesis no demostrada; en este sentido, resulta decepcionante por poco realista calcular el tamaño muestral del estudio esperando que la dexmedetomidina pueda disminuir la mortalidad de los pacientes críticos con sepsis y ventilación mecánica en un 50%. Lo que resulta sin embargo inesperado e igualmente decepcionante es que la dexmedetomidina no disminuya la duración de la ventilación mecánica comparado con la sedación "estándar", en una población (los pacientes sépticos) que se beneficiaría más de su uso que otros pacientes críticos.

    Eduardo Palencia Herrejón
    Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2017.
          
    ENLACES:
    1. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG; SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group. JAMA 2009; 301: 489-499. [PubMed]
    2. Effect of Dexmedetomidine Added to Standard Care on Ventilator-Free Time in Patients With Agitated Delirium: A Randomized Clinical Trial. Reade MC, Eastwood GM, Bellomo R, Bailey M, Bersten A, Cheung B, Davies A, Delaney A, Ghosh A, van Haren F, Harley N, Knight D, McGuiness S, Mulder J, O'Donoghue S, Simpson N, Young P; DahLIA Investigators.; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. JAMA 2016; 315: 1460-1648. [PubMed]
    3. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, Sarapohja T, Garratt C, Pocock SJ, Bratty JR, Takala J; Dexmedetomidine for Long-Term Sedation Investigators. JAMA 2012; 307: 1151-1160. [PubMed]
    4. Dexmedetomidine May Produce Extra Protective Effects on Sepsis-induced Diaphragm Injury. Wu J, Li ST. Chin Med J (Engl) 2015; 128: 1407-1411. [PubMed]
    5. Effect of dexmedetomidine versus lorazepam on outcome in patients with sepsis: an a priori-designed analysis of the MENDS randomized controlled trial. Pandharipande PP, Sanders RD, Girard TD, McGrane S, Thompson JL, Shintani AK, Herr DL, Maze M, Ely EW; MENDS investigators. Crit Care 2010; 14: R38. [PubMed]
    BÚSQUEDA EN PUBMED:
    • Enunciado: Dexmedetomidina en pacientes con sepsis y ventilación mecánica
    • Sintaxis: dexmedetomidine AND sepsis AND mechanical ventilation
    • [Resultados]

    REMI 2208. ¿Es la proadrenomedulina el biomarcador definitivo en la sepsis?

    ARTÍCULO ORIGINAL: Superior accuracy of mid-regional proadrenomedullin for mortality prediction in sepsis with varying levels of illness severity. Andaluz-Ojeda D, Nguyen HB, Meunier-Beillard N, Cicuéndez R, Quenot JP, Calvo D, Dargent A, Zarca E, Andrés C, Nogales L, Eiros JM, Tamayo E, Gandía F, Bermejo-Martín JF, Charles PE. Ann Intensive Care. 2017 Dec;7(1):15. doi: 10.1186/s13613-017-0238-9. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
      
    INTRODUCCIÓN: La sepsis continúa siendo hoy día una entidad con elevada mortalidad. Para intentar frenar este hecho y poder iniciar un tratamiento de forma precoz, se ha estudiado el empleo de diferentes escalas clínicas, así como parámetros de laboratorio que nos permitan una identificación temprana de los pacientes en riesgo de presentar sepsis y nos ayuden a establecer un pronóstico de gravedad [1]. La adrenomedulina (ADM) es un péptido producido por diversos tejidos tanto de forma fisiológica como en presencia de infección. Esta se degrada rápidamente en minutos, por lo que su medición para uso como biomarcador no resulta de utilidad. Sin embargo, la región medial de la proadrenomedulina (MR-proADM) es más estable, facilitando su medición. 
      
    RESUMEN: Andaluz-Ojeda y col. [2] han realizado un estudio de cohortes, llevado a cabo en dos unidades de cuidados intensivos de España y Francia, en el que se estudia la capacidad de la proadrenomedulina (proADM) para predecir la mortalidad a los 28 días en pacientes con diagnóstico de sepsis, en comparación con otros biomarcadores de uso común como la procalcitonina (PCT), la proteína C reactiva (PCR) y el lactato. Se analizaron las causas de fallecimiento por sepsis y se estratificó por gravedad. A su vez, se comparó con los niveles de PCR, lactato y PCT y se correlacionó con la puntuación SOFA. Se observó que MR-proADM presentaba mejor predicción del riesgo de mortalidad a los 28 días, especialmente entre aquellos pacientes menos graves (SOFA ≤ 6), área bajo la curva ROC (ABCROC) 0,75; IC 95% 0,61-0,88; P = 0,006, mientras que en aquellos con mayor gravedad (SOFA ≥ 13), MR-proADM y lactato presentaron resultados similares, ABCROC 0,73; IC 95% 0,59-0,86 y 0,72; IC 95% 0,59-0,86, respectivamente). Además, ni PCR ni PCT predijeron la mortalidad a los 28 días en ningún grupo.
      
    COMENTARIO: La combinación de parámetros analíticos como el lactato y/o la MR-proADM, junto con escalas clínicas, puede mejorar la predicción del riesgo de mortalidad en pacientes con sepsis. La dificultad principal en sepsis continúa siendo la necesidad de reconocimiento precoz y su estimación de gravedad para poder administrar un tratamiento que permita disminuir la tasa de mortalidad o aumentar la monitorización de cierto grupo de pacientes para evitar que su posible deterioro clínico pase inadvertido. Por ello, el hecho de que los resultados de este estudio no se puedan extrapolar a otros servicios como urgencias o la planta de hospitalización es su principal limitación, requiriendo más estudios en estos campos de actuación.
       
    Sofía García Manzanedo, Federico Gordo Vidal*
    Hospital Universitario del Henares
    *Universidad Francisco de Vitoria.
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2017.
          
    ENLACES:
    1. qSOFA for Identifying Sepsis Among Patients With Infection. Lamontagne F, Harrison DA, Rowan KM. JAMA 2017; 317: 267-268. [PubMed]
      BÚSQUEDA EN PUBMED:
      • Enunciado: Proadrenomedulina como marcador pronóstico en la sepsis
      • Sintaxis: proadrenomedullin sepsis prognosis
      • [Resultados]

      REMI 2207. Desfibrilación por testigos en la parada cardiaca extrahospitalaria: diferencias entre los lugares públicos y residenciales

      ARTÍCULO ORIGINAL: Bystander defibrillation for out-of-hospital cardiac arrest in public vs residential locations. Hansen SM, Hansen CM, Folke F, Rajan S, Kragholm K, Ejlskov L, Gislason G, Køber L, Gerds TA, Hjortshøj S, Lippert F, Torp-Pedersen C, Wissenberg M. JAMA Cardiol 2017. doi:10.1001/jamacardio.2017.0008. [Resumen] [Artículos relacionados]
         
      INTRODUCCIÓN: Los bajos porcentajes de desfibrilación (DF) por testigos en la parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria (PCREH) pueden deberse a un limitado e inadecuado despliegue en la instalación y acceso a los desfibriladores externos automáticos (DEA), e incluso a la escasa presencia de estos dispositivos en áreas residenciales, donde se produce un mayor número de eventos [1, 2].
         
      RESUMEN: Con el objetivo de analizar los cambios temporales en la tasa de DF por testigos en relación al lugar de la PCREH (público o residencial), así como de la supervivencia a 30 días relacionada a la misma, se realizó un estudio retrospectivo del registro danés de PCREH entre 2001 y 2012. En el periodo de estudio el número de DEA instalados en Dinamarca pasó de menos de 141 antes de 2007 a 7.800 en 2012. Se estudiaron 18.688 PCREH (25,6% en lugares públicos, 74,4% en residenciales). En lugares públicos el porcentaje de DF por testigos pasó del 1,2% en 2001 al 15,3% en 2012 (P < 0,001), y en áreas residenciales fue del 1,3% en 2001 y del 1,3% en 2012 (P = 0,17); por su parte, la supervivencia varió en lugares públicos del 8,3% en 2001 al 57,5% en 2012 (P < 0,001), y en áreas residenciales pasó del 0,0% en 2001 al 25,6% en 2012 (P < 0,001).
         
      COMENTARIO: Los resultados del estudio demuestran que la DF por testigos se incrementó con la instalación de DEA, fundamentalmente en lugares públicos, no así en áreas residenciales. Sin embargo, los datos de supervivencia, aun siendo muy superiores en dichas áreas públicas también se incrementaron en las residenciales, muy probablemente debido no solo a la instalación de DEA, sino sobre todo a la amplia formación de la población en resucitación cardiopulmonar (RCP), el registro de DEA conectado con los servicios telefónicos de los servicios de emergencia médica (SEM) y la implantación de la RCP por testigos con soporte telefónico. En Dinamarca la RCP por testigos es superior al 38% y con soporte telefónico superior al 35% [3]. Por el contrario en España es del 18,2% y del 7% respectivamente [4], siendo necesario conseguir más reanimadores legos, con la formación de los ciudadanos, la instalación de DEA en lugares públicos y privados adecuados [5] con información de su ubicación a los SEM y el avance de éstos en protocolos de RCP con soporte telefónico.
       
      Juan B. López Messa
      Complejo Asistencial Universitario de Palencia.
      © REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2017.
            
      ENLACES:
      1. Early cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. Hasselqvist-Ax I, Riva G, Herlitz J, Rosenqvist M, Hollenberg J, Nordberg P, Ringh M, Jonsson M, Axelsson C, Lindqvist J, Karlsson T, Svensson L. N Engl J Med 2015; 372: 2307-2315. [PubMed] [Texto completo]
      2. Automated external defibrillators inaccessible to more than half of nearby cardiac arrests in public locations during evening, nighttime, and weekends. Hansen CM, Wissenberg M, Weeke P, Ruwald MH, Lamberts M, Lippert FK, Gislason GH, Nielsen SL, Køber L, Torp-Pedersen C, Folke F. Circulation 2013; 128: 2224-2231. [PubMed] [Texto completo]
      3. Temporal trends in coverage of historical cardiac arrests using a volunteer-based network of automated external defibrillators accessible to laypersons and emergency dispatch centers. Hansen CM, Lippert FK, Wissenberg M, Weeke P, Zinckernagel L, Ruwald MH, Karlsson L, Gislason GH, Nielsen SL, Køber L, Torp-Pedersen C, Folke F. Circulation 2014; 130: 1859-1867. [PubMed] [Texto completo]
      4. Out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) atended by mobile emergency teams with a physician on board. Results of the spanish OHCA registry (OSHCAR). Rosell-Ortiz F, Escalada-Roig X, Fernández Del Valle P, Sánchez-Santos L, Navalpotro-Pascual JM, Echarri-Sucunza A, Adsuar-Quesada JM, Ceniceros-Rozalén I, Ruiz-Azpiazu JI, Ibarguren-Olalde K, López-Cabeza N, Mier-Ruiz MV, Martín-Sánchez E, Martínez Del Valle M, Inza-Muñoz G, Cordero Torres JA, García-Ochoa MJ, Cortés-Ramas JA, Canabal-Berlanga R, Zoyo López-Navarro R, López-Messa JB, García Del Águila J, Alonso-Moreno D, Pozo-Pérez C, Bravo-Castello J, Ramos-García N, Gómez-Larrosa I, Mellado-Vergel FJ. Resuscitation 2017; 113: 90-95. [PubMed]
      5. The right place at the right time. Optimizing automated external defibrillator placement in the community. Field ME, Page RL. Circulation 2017; 135: 1120-1122. [PubMed]
      BÚSQUEDA EN PUBMED:
      • Enunciado: Desfibrilación por testigos en la parada cardiaca extrahospitalaria
      • Sintaxis: Bystander defibrillation Out-of-hospital cardiac arrest 
      • [Resultados]

      REMI 2206. Daño renal agudo en niños con diabetes tipo I hospitalizados por cetoacidosis diabética

      ARTÍCULO ORIGINAL: Acute Kidney Injury in Children With Type 1 Diabetes Hospitalized for Diabetic Ketoacidosis Hursh BE, Ronsley R, Islam N, Mammen C, Panagiotopoulos C. JAMA Pediatr. doi:10.1001/jamapediatrics.2017.0020. [Resumen] [Artículos relacionados]
         
      INTRODUCCIÓN: La cetoacidosis diabética (CAD) es la forma más frecuente de manifestación inicial de la diabetes tipo I en el niño y generalmente produce un cuadro de deshidratación importante. La hipovolemia aguda es una causa bien conocida de daño renal agudo (DRA). Sin embargo no existen estudios que hayan analizado la frecuencia y repercusión del DRA secundario a CAD. 
         
      RESUMEN: Se realizó un estudio retrospectivo unicéntrico que incluyó a los niños menores de 18 años que presentaron CAD en 5 años. Para valorar el grado de DRA se utilizaron los criterios KDIGO. Se realizó un estudio de regresión para analizar los factores relacionado con el DRA. Se analizaron 165 pacientes. Un 64,2% desarrollaron DRA (34,9% estadio 1, 45,3% en estadio 2 y 19,8% en estadio 3). Todos los pacientes excepto uno desarrollaron el DRA en las primeras 24 horas del ingreso. Dos niños fueron tratados con hemodiálisis. En un 50,9% de los pacientes el daño renal agudo se resolvió en las primeras 72 horas. No falleció ningún paciente. No se realizó seguimiento a largo plazo de la función renal. Los factores relacionados con el desarrollo de DRA estadio 2 o 3 fueron: bicarbonato < 10 mEq/L, incremento en la frecuencia cardiaca y sodio inicial corregido mayor de 145 mEq/L. 
         
      COMENTARIO: Este es el primer estudio que ha analizado la incidencia de DRA en los niños con CAD, demostrando una elevada incidencia de DRA moderado-grave, e incluso dos pacientes requirieron técnicas de depuración extrarrenal. Por desgracia este estudio retrospectivo no ofrece datos suficientes sobre la recuperación de la función renal en casi la mitad de los pacientes ni la evolución a largo plazo. En cuanto a los factores relacionados con el desarrollo del DRA llama la atención que no se analizara la relación entre la presión arterial y el DRA, que no existiera relación con el grado de deshidratación, y sin embargo se relacione con la acidosis y el sodio corregido. Son necesarios estudios prospectivos que analicen de forma más adecuada los factores de riesgo relacionados con el DRA. El mensaje más importante de este estudio es que se debe controlar cuidadosamente la función renal en los niños con CAD y hacer un seguimiento a medio y largo plazo para comprobar la recuperación de la función renal. Por desgracia este estudio no ofrece datos sobre posibles medidas terapéuticas para reducir el daño renal en estos pacientes.

      Jesús López-Herce Cid
      Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
      © REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2017.
            
      ENLACES:
      1. Acute Kidney Injury Incidence in Noncritically Ill Hospitalized Children, Adolescents, and Young Adults: A Retrospective Observational Study. McGregor TL, Jones DP, Wang L, Danciu I, Bridges BC, Fleming GM, Shirey-Rice J, Chen L, Byrne DW, Van Driest SL. Am J Kidney Dis. 2016 Mar;67(3):384-90. [PubMed]
        BÚSQUEDA EN PUBMED:
        • Enunciado: Fallo renal agudo en niños diabéticos
        • Sintaxis: children AND acute kidney injury AND diabetes 
        • [Resultados]