REMI 2237. El tipo de fractura pélvica predice el riesgo de hemorragia y la necesidad de intervencionismo

ARTÍCULO ORIGINAL: Pelvic fracture pattern predicts the need for hemorrhage control intervention- Results of an AAST multi-institutional study. Costantini TW, Coimbra R, Holcomb JB, Podbielski JM, Catalano RD, Blackburn A, Scalea TM, Stein DM, Williams L, Conflitti J, Keeney S, Hoey C, Zhou T, Sperry J, Skiada D, Inaba K, Williams BH, Minei JP, Privette A, Mackersie RC, Robinson BR, Moore FO; AAST Pelvic Fracture Study Group. J Trauma Acute Care Surg 2017; 82(6): 1030-1038. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: La mortalidad asociada al shock en las fracturas pélvicas es alta y, en general, ocurren asociados a traumatismos de otros órganos. El sangrado pélvico de origen arterial, venoso u óseo precisa de tratamiento multidisciplinar, motivo por el que es importante hacer un diagnóstico radiológico precoz del tipo de fractura, ya que podría predecir aquellas fracturas pélvicas que precisan de intervensionismo urgente.
   
RESUMEN: Estudio multicéntrico prospectivo y observacional realizado durante dos años por el American Association for the Surgery of Trauma Multi-Institutional Trials Commitee. Analizan entre otras variables: demografía, signos vitales, Injury Severity Score (ISS), Abbreviated Injury Scale (AIS), transfusión de hemoderivados y mortalidad. Los métodos para controlar el shock fueron: angioembolización, packing pélvico preperitoneal (PPP), fijación externa y resucitación con balón de oclusión aórtico (REBOA). Se utilizó la clasificación de Young-Burges para fracturas pélvicas según los datos radiológicos y de la TAC. Participaron 11 centros con un total de 46.716 pacientes estudiados. Hubo 1.339 pacientes con fractura pélvica y 163 pacientes con fracturas pélvicas y shock. La media de edad fue 44±20 años siendo varones el 58%. Los pacientes con criterios de shock tenían un ISS de 28 incluyendo: AIS cerebral de ≥ 3 (44%), AIS torácico ≥ 3 (55%), AIS abdominal ≥ 3 (63%). La mortalidad intrahospitalaria fue del 30%. Los pacientes que precisaron control hemorrágico tuvieron mayor edad y precisaron más requerimientos de hemoderivados. Hubo variabilidad para el control de la hemorragia según el patrón de fractura objetivada. La angioembolización sola y la fijación externa sola fueron las técnicas más frecuentemente utilizadas. Pacientes con fracturas tipo APC III: fractura por compresión antero-posterior y rotura de ligamentos sacroiliacos y fractura de la rama púbica con fractura posterior del complejo sacroiliaco o sacro fueron los tipos de fracturas que más intervencionismo precisaron. El análisis multivariante encontró que las fractura APC III, fracturas abiertas y edad mayor de 45 años, fueron los factores independientes asociados a intervencionismo para control del shock. No hubo diferencias significativas relacionadas con la mortalidad basadas en el tipo de fractura pélvica.
  
COMENTARIO: Los tipos de fracturas se clasifican según el tipo de fuerza aplicada en: fractura antero-posterior, lateral y fractura vertical (clasificación de Young-Borges), asociándose cada tipo de fractura con distinta probabilidad de sangrado. Este estudio muestra que las fracturas por compresión antero-posterior tipo III y las fracturas abiertas predicen el intervencionismo para el control de la hemorragia [1]. La mortalidad de los pacientes con fracturas pélvicas y evidencia de shock al ingreso fue del 30%, siendo difícil saber cómo contribuyen otras lesiones (tóracica, abdominales y TCE). Se objetivó variabilidad en las distintas técnicas utilizadas de intervencionismo (angioembolización, PPP, fijación externa y REBOA), no estando aún definidos los criterios de los distintos métodos intervencionistas, quedando la decisión última según el profesional que realiza la intervención [2].
 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2017.
      
ENLACES:
  1. Pelvic fracture pattern predicts the need for hemorrhage control intervention -- results of a AAST multi-institutional study. Costantini TW, Coimbra R, Holcomb JB, Podbielski JM, Catalano R, Blackburn A, Scalea TM, Stein DM, Williams L, Conflitti J, Keeney S, Hoey C, Zhou T, Sperry J, Skiada D, Inaba K, Williams BH, Minei JP, Privette A, Mackersie RC, Robinson BR, Moore FO; AAST Pelvic Fracture Study Group. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Mar 23. [PubMed]
  2. Current management of hemorrhage from severe pelvic fractures: Results of an American Association for the Surgery of Trauma multi-institutional trial. Costantini TW, Coimbra R, Holcomb JB, Podbielski JM, Catalano R, Blackburn A, Scalea TM, Stein DM, Williams L, Conflitti J, Keeney S, Suleiman G, Zhou T, Sperry J, Skiada D, Inaba K, Williams BH, Minei JP, Privette A, Mackersie RC, Robinson BR, Moore FO; AAST Pelvic Fracture Study Group. 
  3. J Trauma Acute Care Surg. 2016 May;80(5):717-23; discussion 723-5. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Tipo de fractura pélvica y mortalidad
  • Sintaxis: pelvic fracture classification AND mortality[mh] 
  • [Resultados]

REMI A235. Nueva edición de los indicadores de calidad de la SEMICYUC.

Se acaba de publicar la tercera edición (2017) de los indicadores de calidad de la SEMICYUC (las previas se publicaron los años 2005 y 2011). Estos indicadores se han convertido en una referencia mundial para la práctica asistencial diaria en las Unidades de Cuidados Intensivos. Elaborados por los grupos de trabajo de la SEMICYUC, con la colaboración de la sociedad homónima de enfermería, la SEEIUC.
  
En esta edición se incluyen 140 indicadores de calidad, 25 de los cuales son considerados especialmente relevantes. El PDF, de 219 páginas, está disponible gratuitamente en la web de la SEMICYUC en el siguiente [ENLACE].
 
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2017.
  

REMI 2236. Angiotensina II para el tratamiento del shock distributivo

ARTÍCULO ORIGINAL: Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock. Khanna A, English SW, Wang XS, Ham K, Tumlin J, Szerlip H, Busse LW, Altaweel L, Albertson TE, Mackey C, McCurdy MT, Boldt DW, Chock S, Young PJ, Krell K, Wunderink RG, Ostermann M, Murugan R, Gong MN, Panwar R, Hästbacka J, Favory R, Venkatesh B, Thompson BT, Bellomo R, Jensen J, Kroll S, Chawla LS, Tidmarsh GF, Deane AM; ATHOS-3 Investigators. N Engl J Med. 2017 Aug 3;377(5):419-430. [PubMed] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: El shock que cursa con vasodilatación es el más común, se caracteriza por hipotensión con gasto cardiaco preservado y frecuentemente precisa ser tratado con vasopresores para normalizar la presión arterial y la perfusión de los órganos. Cuando la hipotensión persiste y son necesarias dosis elevadas de vasopresores, el pronóstico suele ser malo, con una mortalidad a los 30 días superior al 50%. Actualmente solo tenemos disponibles dos tipos de vasopresores, catecolaminas y vasopresina y derivados, ambos con importantes efectos indeseables a dosis elevadas. El objetivo de este estudio fue investigar la efectividad de la angiotensina II en el tratamiento de este tipo de shock.
 
RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico internacional, a doble ciego y controlado con placebo en el que 344 pacientes con shock distributivo (el 80% debido a sepsis) tratados con noradrenalina a dosis superiores a 0,2 mcg/kg/min o la dosis equivalente de otro vasopresor, fueron aleatorizados a recibir una infusión de angiotensina II o placebo. El desenlace principal fue la respuesta de la presión arterial a las tres horas de iniciada la perfusión, con respuesta positiva definida por un aumento de al menos 10 mmHg o un aumento hasta al menos 75 mmHg sin incremento en la dosis del vasopresor de base. Finalmente, 163 pacientes recibieron el tratamiento con angiotensina y 158 con placebo y fueron incluidos en el análisis. El desenlace principal se alcanzó más frecuentemente en el grupo tratado con angiotensina II (69,9% contra 23,4%, OR 7,95; IC 95% 4,76-13,3; P < 0,001). A las 48 horas también fue superior la mejora en la puntuación del SOFA vascular en el grupo de la angiotensina II (-1,75 contra -1,28; P = 0,01). No hubo diferencias significativas en cuanto a eventos adversos o mortalidad a los 28 días.
  
COMENTARIO: Los resultados son prometedores en cuanto a aumento de la presión arterial y a la reducción de la dosis empleada de noradrenalina, dada la escasez de fármacos disponibles cuando hay resistencia a las catecolaminas. Pero hay que tener en cuenta que la presión arterial no se correlaciona bien con la perfusión tisular en los pacientes con shock séptico y el estudio no muestra otros datos hemodinámicos como el gasto cardiaco o las resistencias vasculares que nos permita deducir su evolución, que es lo que realmente marcará el pronóstico del shock. Por otra parte, los pacientes con gasto cardiaco bajo fueron excluidos. Además, el tratamiento en estudio solo se mantuvo 48 horas, por lo que no se pueden obtener conclusiones en cuanto a la posible mejoría en la disfunción de órganos o en la duración de la estancia en UCI y la mortalidad a largo plazo, todos ellos desenlaces mucho más significativos que la mera elevación de la presión arterial.
 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2017.
 
ENLACES:
  1. Non-Adrenergic Vasopressors in Patients with or at Risk for Vasodilatory Shock. A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Belletti A, Musu M, Silvetti S, et al. PLoS One 2015;10:e0142605. [PubMed] [Texto completo
  2. Angiotensin II: a new approach for refractory shock management? Kimmoun A, Levy B. Crit Care 2014;18:694. [PubMed] [Texto completo
  3. Intravenous angiotensin II for the treatment of high-output shock (ATHOS trial): a pilot study. Chawla LS, Busse L, Brasha-Mitchell E, Davison D, Honiq J, Alotaibi Z, Seneff MG. Crit Care. 2014 Oct 6;18(5):534. [PubMed] [Texto completo
BÚSQUEDA EN PUBMED: 
  • Enunciado: ensayos clínicos sobre vasopresores en el shock séptico 
  • Sintaxis: vasopressors AND septic shock AND clinical trial 
  • [Resultados