REMI 2261. Cuando el ingreso en UCI desde urgencias se retrasa

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Emergency Department and ICU Occupancy on Admission Decisions and Outcomes for Critically Ill Patients. Mathews KS, Durst MS, Vargas-Torres C, Olson AD, Mazumdar M, Richardson LD. Crit Care Med. 2018 Jan 30. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: Las áreas de urgencias de los hospitales con frecuencia atraviesan por periodos de sobresaturación, como otras áreas del hospital, y es frecuente el retraso del ingreso de pacientes a camas de hospitalización. Tanto la sobresaturación como el retraso del ingreso en la UCI se asocian con peor pronóstico. En este estudio se evalúan los factores que influyen en la denegación del ingreso en la UCI, y el impacto de la denegación del ingreso en la UCI o el retraso en el mismo sobre un resultado agregado (mortalidad hospitalaria o disfunción de órganos que haga necesario vasopresores, ventilación mecánica o diálisis). 
    
RESUMEN: Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo en un solo centro que disponía de una UCI de 14 camas con un índice de ocupación del 91%, a fin de determinar las causas y las consecuencias de la denegación y el retraso del ingreso en UCI de pacientes atendidos en Urgencias. Cuando no había disponibilidad de camas los pacientes permanecieron en Urgencias a cargo de los médicos emergencistas. En un periodo de dos años se solicitó ingreso en UCI desde Urgencias en 854 ocasiones, de las que solo se aceptaron el 53%; predijeron la aceptación del ingreso en UCI tener menor edad, mayor gravedad, no tener instrucciones de limitación de medidas terapéuticas y la disponibilidad de camas de UCI. En análisis ajustado, el riesgo de desenlace desfavorable (muerte o disfunción persistente de órganos) aumentó por cada hora de retraso en el ingreso (desde el 25% a la hora 0 hasta el 40% a la hora 12).
   
COMENTARIO: El estudio refleja un panorama que nos es familiar; el criterio de ingreso en UCI es más rígido o más laxo dependiendo de la disponibilidad de camas de UCI. Se debería poder pecar por exceso, pero nunca por defecto: el retraso del ingreso en UCI de los pacientes que lo requieren supone un riesgo que no se debe aceptar y que se puede evitar mediante la asignación de recursos asistenciales para pacientes críticos, bien sean recursos propios: 1) aumentando la dotación de camas de UCI, o 2) suspendiendo cirugías programadas; o bien 3) mediante traslados a otros centros; estas dos últimas opciones son subóptimas, porque suponen también una sobrecarga del sistema, un consumo de recursos en transporte que mejor deberían asignarse a la dotación de cada centro, y un aumento de riesgos durante el traslado.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2018.
      
ENLACES:
  1. Impact of delayed transfer of critically ill patients from the emergency department to the intensive care unit. Chalfin DB, Trzeciak S, Likourezos A, Baumann BM, Dellinger RP; DELAY-ED study group. Crit Care Med. 2007 Jun;35(6):1477-83. [PubMed]
  2. Delayed admission to intensive care unit for critically surgical patients is associated with increased mortality. Bing-Hua YU. Am J Surg. 2014 Aug;208(2):268-74.  [PubMed]
  3. The association of duration of boarding in the emergency room and the outcome of patients admitted to the intensive care unit. Al-Qahtani S, Alsultan A, Haddad S, Alsaawi A, Alshehri M, Alsolamy S, Felebaman A, Tamim HM, Aljerian N, Al-Dawood A, Arabi Y. BMC Emerg Med. 2017 Nov 9;17(1):34. [PubMed] [Texto completo]
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  • Enunciado: retraso del ingreso en UCI desde urgencias
  • Sintaxis: emergency department boarding critically ill
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REMI 2260. Parada cardiaca intrahospitalaria. ¿Persiste el "efecto weekends"?

ARTÍCULO ORIGINAL: Trends in Survival After In-Hospital Cardiac Arrest During Nights and Weekends. Ofoma UR, Basnet S, Berger A, Kirchner HL, Girotra S; American Heart Association Get With the Guidelines – Resuscitation Investigators. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 402-411. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: La supervivencia después de un paro cardíaco intrahospitalario (PCRIH) es menor durante las noches y los fines de semana comparado con el horario laborable de la semana [1]. Como la supervivencia general de la PCRIH ha mejorado con el tiempo [2], los autores cuestionan si las diferencias de supervivencia entre horas también han cambiado.
 
RESUMEN: Estudio realizado en 470 hospitales de EE.UU de 2000 a 2014. Reclutaron 151.071 adultos. Mediante regresión logística multivariable examinaron las tendencias de supervivencia en PCRIH durante el horario de atención (lunes a viernes de 07:00 a 22:59) versus fuera de horario (lunes a viernes de 23:00 a 06:59, y sábado a domingo, todo el día). RESULTADOS: 79.091 (52,4%) tuvieron una PCRIH fuera de horario. La supervivencia mejoró a lo largo del tiempo en ambos grupos (en horas: 16,0% a 25,2% en 2014; fuera de horario: 11,9% a 21,9% en 2014; P < 0,001). La supervivencia tras RCP mejoró significativamente en ambos grupos (en horas: 56,1% a 71% en 2014; fuera de horario: 46,9% a 68,2% en 2014; P < 0,001). Por el contrario, aunque la supervivencia posterior a la resucitación también mejoró con el tiempo en ambos grupos (P < 0,001), la diferencia persistió según los horarios.
 
COMENTARIO: La supervivencia tras una PCRIH depende del reconocimiento e intervención precoz y de una respuesta de RCP y cuidado posterior en las unidades de intensivos de alta calidad [3]. El momento del evento continúa teniendo un gran impacto en los resultados del paciente, ya que los paros cardiacos durante las horas no laborales continúan experimentando menor supervivencia en comparación con los sucedidos en horario laborable. Esto cobra más relevancia dado que la mayoría (más del 50% en este estudio) de estos eventos acontecieron en horario no laborable, lo que sugiere un período de alta vulnerabilidad. Los resultados de supervivencia han ido mejorando con el tiempo, tanto durante horas como fuera de horas probablemente debido a la importancia que se da a la prevención, reconocimiento precoz, formación y registro de eventos desde las guías de RCP y sociedades científicas. A pesar de estos logros, la diferencia en la supervivencia persiste entre ambos periodos de atención, siendo todavía necesario desarrollar y difundir estrategias que actúen de forma multifactorial [4] sobre los diversos factores bien conocidos que influyen tanto en los resultados de los pacientes como sobre el horario del flujo de trabajo [5].
 
Rosario Molina Lobo.
Hospital Universitario del Henares (Coslada-Madrid). Universidad Francisco de Vitoria (Madrid)
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2018. 
 
ENLACES:
  1. Survival from in-hospital cardiac arrest during nights and weekends. Peberdy MA, Ornato JP, Larkin GL, Braithwaite RS, Kashner TM, Carey SM, Meaney PA, Cen L, Nadkarni VM, Praestgaard AH, Berg RA; National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators . JAMA 2008; 299: 785-792. [PubMed]
  2. Trends in survival after inhospital cardiac arrest. Girotra S, Nallamothu BK, Spertus JA, Li Y, Krumholz HM, Chan PS; American Heart Association Get with the Guidelines–Resuscitation Investigators. N Engl J Med 2012; 367: 1912-1920. [PubMed]
  3. Post-resuscitation care following out-of-hospital and in-hospital cardiac arrest. Girotra S, Chan PS, Bradley SM. Heart 2015; 101: 1943-1949. [PubMed]
  4. Intensive Care Unit without walls: Seeking patient safety by improving the efficiency of the system. Gordo F, Abella A. Med Intensiva 2014; 38: 438-443. [PubMed]
  5. Efecto del momento de ingreso sobre el pronóstico de los pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos: on-hours vs. off-hours. Abella A, Hermosa C, Enciso V, Torrejón I, Molina R, Díaz M, Mozo T, Gordo F, Salinas I. Med Intensiva 2016; 40: 26-32. [PubMed]
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  • Enunciado: Parada cardiaca intrahospitalaria durante los fines de semana
  • Sintaxis: in-hospital cardiac arrest weekends
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REMI 2259. ¿Ha cambiado el perfil de la endocarditis infecciosa también en España?

ARTÍCULO ORIGINAL: The Evolving Nature of Infective Endocarditis in Spain. A Population-Based Study (2003 to 2014). Olmos C, Vilacosta I, Fernández-Pérez C, Bernal JL, Ferrera C, García-Arribas D, Pérez-García CN, San Román JA, Maroto L, Macaya C, Elola FJ. JACC 2017; 70 (22): 2795-2804.  [Resumen][Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: En los últimos años han sido varios los artículos que describen un cambio epidemiológico y etiológico en la endocarditis infecciosa. Es importante conocer si en nuestro entorno existe o no una evolución similar.
  
RESUMEN: Los autores realizan, retrospectivamente, un análisis de tendencia temporal. Analizan los datos anónimos de pacientes incluidos en el Registro de Altas de los Hospitales del Sistema Nacional de Salud, CMBD, entre 2003 y 2014. Una vez eliminados los registros duplicados, incluyen 16.867 pacientes con endocarditis infecciosa. Como en la mayoría de los estudios europeos de análisis temporales, destaca un aumento del número de casos, fundamentalmente a costa de los pacientes de 60 años en adelante. A lo largo de los años aumenta la edad de los pacientes y su comorbilidad, sobre todo la diabetes. El 35,7% de los pacientes no tienen lesión cardiaca subyacente alguna, pero han aumentado significativamente el porcentaje de pacientes con prótesis valvulares, desfibriladores y marcapasos. Como en algunos otros estudios europeos, a lo largo de los años, globalmente, los estreptococos pierden parte de su protagonismo, disminuyendo levemente su incidencia a favor de estafilococos y enterococos, probablemente debido al incremento del intervencionismo (implantación de catéteres, diálisis y otros). En esta cohorte, a diferencia de otras publicadas, la incidencia de S. aureus disminuye de forma sostenida (aunque sigue siendo el patógeno más frecuente), mientras que la de los estafilococos coagulasa negativa y enterococos aumenta. En el 30% de los casos del estudio no hay microorganismo, sin que se pueda comprobar si realmente son casos con cultivo negativo o es una falta de registro. A lo largo del tiempo, aumentan las complicaciones (embolismos, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o shock séptico), y disminuye levemente (0,2% anual) la mortalidad ajustada por riesgo, siendo parecida a la de otros registros europeos. Ha aumentado también la frecuencia de tratamiento quirúrgico. Como variables relacionadas independientemente con la mortalidad encuentran: tener más de 60 años, ser mujer, tener complicaciones (ictus, embolismo periférico, insuficiencia renal aguda, insuficiencia cardiaca, sock séptico) o deberse a S. aureus.
  
COMENTARIO: El análisis de registros CMBD tiene una limitación relevante, y es que la fiabilidad de la información depende de la calidad de la codificación. En este caso, al ser un registro nacional, no permite el análisis de datos ausentes. Asumiendo que estas dificultades no afectan de forma relevante al análisis, parece claro que se confirma la disminución del peso de la etiología estreptocócica y el mayor papel de otros Gram positivos más relacionados con los cuidados sanitarios. También parece evidente que los avances de los últimos años no se han traducido en una mejora sustancial en el pronóstico, ya que no hemos logrado disminuir la incidencia de complicaciones y si bien ha disminuido la mortalidad, lo ha hecho sólo discretamente. 
   
Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2018.
  
ENLACES:
  1. Infective endocarditis: Clinical features and prognosis between 2004 and 2014 in a non-teaching hospital]. Capilla E, Poyet R, Tortat AV, Marchi J, Brocq FX, Pons F, Kerebel S, Jego C, Mayet A, Cellarier GR. Ann Cardiol Angiol (Paris) 2017; 66: 87-91. [PubMed]
  2. Preeminence of Staphylococcus aureus in infective endocarditis: a 1-year population-based survey. Selton-Suty C, Celard M, Le Moing V, Doco-Lecompte T, Chirouze C, Iung B, Strady C, Revest M, Vandenesch F, Bouvet A, Delahaye F, Alla F, Duval X, Hoen B. Clin Infect Dis 2012; 54: 1230-1239. [PubMed
  3. Epidemiological and mortality trends in infective endocarditis, a 17-year population-based prospective study. Cresti A, Chiavarelli M, Scalese M, Nencioni C, Valentini S, Guerrini F, D'Aiello I, Picchi A, De Sensi F, Habib G. Cardiovasc Diagn Ther 2017; 7: 27-35. [PubMed] [PDF]
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  • Enunciado: Evolución temporal de la endocarditis
  • Sintaxis: endocarditis[Ti] AND trend 
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