Быстрая последовательная интубация

Автор: Keith A Lafferty, MD,
Adjunct Assistant Professor of Emergency Medicine, Temple University School of Medicine;
Medical Student Director, Department of Emergency Medicine, Gulf Coast Medical Center.

Перевод: Глеб Есин, врач анестезиолог-реаниматолог, Москва
Специально для сообщества Девятый вызов

Оригинал статьи доступен на английском языке по адресу: http://emedicine.medscape.com/article/80222-overview

Обзор

Поддержание проходимости дыхательных путей является самым важным навыком как для начинающего практикующего врача, так и для опытного профессионала, так как неспособность обеспечить проходимость дыхательных путей может быстро привести к гибели или инвалидности пациента [1].  Использование быстрой последовательной индукции (rapid sequence induction – RSI) при эндотрахеальной интубации трахеи является краеугольным камнем в случае экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей [2, 3].
Принятие решения об интубации трахеи в некоторых случаях бывает затруднительно; требуется клинический опыт, чтобы распознать признаки надвигающейся дыхательной недостаточности.

Пациенты, требующие интубации трахеи, имеют, по крайней мере, один из следующих пяти признаков:  

  • неспособность самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей;
  • неспособность самостоятельно предотвратить аспирацию желудочного содержимого;
  • нарушение вентиляции лёгких;
  • нарушение  адекватного оксигенирования лёгочной капиллярной крови;
  • ожидаемое ухудшение состояния пациента, которое, в конечном счете, приведет к неспособности самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей. 

Быстрая последовательная индукция является преимущественным методом анестезии при эндотрахеальной интубации в отделениях неотложной помощи, так как этот метод приводит к быстрой утрате сознания (индукции) и нейромышечной блокаде (миоплегии). Это особенно важно для пациентов с полным желудком, имеющим высокий риск рвоты и аспирации желудочного содержимого. Поэтому целью быстрой последовательной индукции является интубация трахеи без использования масочной вентиляции мешком Амбу, которая часто является необходимой при использовании только седативных препаратов (мидазолам, диазепам) для анестезии перед интубацией трахеи. Вместо титрования дозы препарата для достижения эффекта быстрая последовательная индукция предполагает использование рассчитанной на вес дозы индукционного препарата (например, этомидат) и немедленное использование миорелаксанта (например, сукцинилхолин, рокурониум), что приводит к утрате сознания и миоплегии в течение 1 минуты.

Этот метод доказал свою безопасность в отделениях неотложной помощи на протяжении последних двух десятилетий и признан стандартом в случаях экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей. Использование миорелаксантов опытными, хорошо обученными врачами реаниматологами во время неотложной эндотрахеальной интубации приводит к значительному снижению связанных с данной процедурой осложнений [4].
Быстрая последовательная индукция не показана пациентам без сознания и с остановкой дыхания. Эта ситуация описывается как «экстренные» дыхательные пути («crash» airway), когда необходима немедленная масочная вентиляция мешком Амбу и интубация трахеи без предварительной медикаментозной терапии, индукции и миоплегии.

При проведении быстрой последовательной индукции необходимо с осторожностью подходить к пациентам с подозреваемыми трудными дыхательными путями. Если распознаны трудные дыхательные пути, то следует прибегнуть к тактике пробуждения или использованию дополнительных инструментов (например, фиброоптическая интубация).
Некоторые клинические ситуации могут потребовать назначения дополнительных препаратов перед индукцией/миоплегией для оптимизации физиологических параметров перед интубацией трахеи, в том числе, с целью снижения симпатического ответа на ларингоскопию, предотвращения повышения или снижения артериального давления, профилактики повышения внутричерепного давления и обеспечения бронходилятации. Эти ситуации включают в себя подозреваемое повышение внутричерепного давления (например, внутричерепное кровоизлияние или травма), тяжёлая астма и ХОБЛ, гиповолемический шок, экстренные вмешательства на аорте, у детей и в других случаях.

Здравый клинический смысл диктует целесообразность распространения интуитивно понятных и научно обоснованных техник на догоспитальный этап. Следует применять единые стандарты вне зависимости от места оказания помощи. Современные исследования подвергают сомнению преимущества быстрой последовательной индукции на догоспитальном этапе [5]. Сопутствующие факторы могут привести к гипервентиляции и гипоксии, каждая из которых увеличивает смертность у пациентов с травмой при проведении быстрой последовательной индукции на догоспитальном этапе [6]. Дополнительные исследования показали, что проведение быстрой последовательной индукции на догоспитальном этапе ассоциируется с увеличением частоты преходящей и длительной гипоксии (57% пациентов имели среднее время гипоксии 60 секунд), которая остается незамеченной парамедиками [7]. Отсутствие начальных и последующих тренировок, национальных изменений в протоколах парамедиков и недостаточный опыт должны изучаться и мониторироваться. Необходимы рандомизированные проспективные исследования, чтобы очертить круг показаний для использования быстрой последовательной индукции на догоспитальном этапе.

Существуют разногласия (в основном из-за отсутствия клинических доказательств) в некоторых областях применения быстрой последовательной индукции, включающих применение атропина в качестве дополнительного агента у детей, определение роли лидокаина в подготовке к быстрой последовательной индукции, использования дефасцикулирующей или полной дозы недеполяризующих миорелаксантов, определении относительных противопоказаний применения сукцилхолина, а также количество и методы преоксигенации и применение приёма Селлика. Эта статья освещает некоторые из этих разногласий, также любознательный читатель может ознакомиться со статьей El-Orbany 2010 года [8].

Эта статья сфокусирована на применении прямой ларингоскопии при использовании традиционного ларингоскопа.

Показания

Неспособность поддерживать тонус дыхательных путей:

  • отек верхних дыхательных путей при анафилаксии или инфекции;
  • травма шеи или лица, сопровождающаяся орофарингеальным кровотечением или гематомой.

Угнетение сознания и утрата защитных рефлексов дыхательных путей:

  • неспособность самостоятельно предотвратить аспирацию желудочного содержимого – утрата сознания, которая может привести к аспирации рвотных масс, слюны, крови.

Нарушение вентиляции лёгких:

  • конечный результат неспособности поддерживать тонус и защитных рефлексов дыхательных путей;
  • длительные дыхательные усилия, которые являются результатом дыхательной усталости или недостаточности, как при астматическом статусе или тяжелом обострении ХОБЛ.

Нарушение оксигенации крови (т.е. нарушение транспорта кислорода к легочным капиллярам):

  • конечный результат неспособности поддерживать тонус и защитных рефлексов дыхательных путей или нарушения вентиляции лёгких;
  • распространенный отек лёгких;
  • острый респираторный дистресс синдром;
  • тяжелая пневмония или снижение воздушности лёгочной ткани;
  • лёгочная эмболия;
  • отравление цианидами, токсическое действие угарного газа, метгемоглобинемия.

Ожидаемое течение болезни или ухудшение состояния пациента (например, необходимость контролировать клиническую ситуацию, исследования, процедуры):

  • неконтактный больной с опасными для жизни повреждениями, нуждающийся в процедурах (например, плевральное дренирование) или незамедлительном проведении компьютерной томографии;
  • ножевое ранение шеи с нарастающей гематомой;
  • септический шок с высокой минутной вентиляцией и плохим периферическим кровоснабжением;
  • внутричерепное кровоизлияние с измененным уровнем сознания и необходимостью тщательного контроля за артериальным давлением;
  • повреждение шейного отдела позвоночника с развитием отёка и нарушением проходимости дыхательных путей.

Противопоказания

Абсолютные:

  • полная обструкция дыхательных путей, требующая хирургического вмешательства;
  • полная потеря лицевых/орофарингеальных ориентиров, требующая хирургического вмешательства.

Относительные:
Ожидаемые трудные дыхательные пути, при которых интубация может быть невозможна, в результате чего остаётся надеяться на успешную масочную вентиляцию лёгких, чтобы сохранить жизнь бессознательному пациенту.

  • В такой клинической ситуации могут быть использованы методы интубации в сознании и приспособления, облегчающие трудную интубацию трахеи.
  • Может быть использовано множество методов для оценки дыхательных путей и риска трубной интубации трахеи (например, правило LEMON, 3-3-2, класс по Mallampati, шкала McCormack и Lehane ). Оценка представлена в разделе ниже.

«Экстренные» дыхательные пути, при которых пациент находится в состоянии клинической смерти, без сознания или с остановкой дыхания.

  • В такой клинической ситуации, когда пациент без сознания и расслаблен, нет времени для дальнейшей преоксигенации, медикаментозной терапии, индукции и миоплегии.
  • Масочная вентиляция легких и интубация должны быть начаты незамедлительно без премедикации.

Анестезия

Быстрая последовательная интубация подразумевает назначение препаратов в особой последовательности. Тремя фазами медикаментозной терапии являются премедикация, индукция и миоплегия. Полезно перед этими фазами провести преоксигенацию.

Преоксигенация

Преоксигенация с высоким потоком  с использованием открытой маски на протяжении пяти минут перед интубацией приводит к перенасыщению кислородом альвеол за счет замещения азота (вымывания). Это позволяет пациенту поддерживать оксигенацию крови на протяжении периода апноэ при миоплегии и дает больше времени врачу для успешной интубации.
У здоровых взрослых добровольцев, которым проводилась преоксигенация в течение 3 – 5 минут, среднее время десатурации (сатурация менее 90%) составило 8 минут. Это время существенно ниже у пациентов, находящихся в критическом состоянии и имеющих большие метаболические потребности по кислороду [1].

Используйте наиболее простой способ достичь приемлемого уровня оксигенации крови и адекватной преоксигенации (смотри раздел Техника ниже).

  • Высокопоточная ингаляция кислорода через открытую маску может быть использована у пациентов с хорошим дыхательным усилием.
  • Высокопоточная масочная вентиляция с плотным прилеганием маски без положительного давления (например, сжатие мешка) может быть использована у пациентов с дыхательной недостаточностью.
  • Высокопоточная масочная вентиляция с положительным давлением (сжатие мешка) должна использоваться только по мере необходимости.

Премедикация

Препараты для премедикации могут быть использованы для смягчения физиологических реакций на ларингоскопию, индукцию и миоплегию, которые могут быть нежелательными в некоторых клинических ситуациях.
Препараты для премедикации  обычно назначаются за 2 – 3 минуты до индукции и миоплегии. Эти препараты могут быть могут быть запомнены при помощи мнемонического правила LOAD (Lidocaine, Opioid analgesic, Atropine, Defasciculating agents – Лидокаин. Опиоидный анальгетик, Атропин, Дефасцикулирующая доза недеполяризующего миорелаксанта).

  • Лидокаин (1,5 мг/кг в/в) может подавлять кашель и рвотный рефлекс при проведении ларингоскопии и может играть роль в предупреждении повышения среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений и внутричерепного давления. По этой причине он назначается пациентам с подозреваемым внутричерепным кровоизлиянием, опухолями или другими процессами, способными привести к повышению внутричерепного давления и может быть назначен пациентам, у которых повышение среднего артериального давления может быть критично (например, разрыв аневризмы аорты). Тем не менее, исследования не всегда демонстрируют эффективность лидокаина у таких пациентов в отделениях неотложной помощи, и, основываясь на отсутствии доказательств, не могут быть сделаны заявления об его абсолютных показаниях [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 8].
  • Опиоидный анальгетик (Фентанил 3 мкг/кг в/в) ослабляет симпатический тонус в ответ на прямую ларингоскопию (ослабляет  скачки артериального давления, числа сердечных сокращений и среднего артериального давления). Walls рекомендует применение фентанила при быстрой последовательной интубации в случаях подозреваемого повышенного внутричерепного давления [18, 19, 20], хотя некоторые источники также утверждают, что опиоидные анальгетики могут приводить к повышению внутричерепного давления [21, 22, 23, 24, 25, 26]. Опиоидные анальгетики могут быть также использованы в экстренной хирургии аорты (расслоение или разрыв аневризмы аорты), где следует избегать резких скачков артериального давления. В настоящее время нет убедительных данных поддерживающих использование опиоидов во время проведения быстрой последовательной интубации.
  • Атропин (0,02 мг/кг в/в) может уменьшать частоту брадиаритмии, ассоциированной с прямой ларингоскопией (стимуляция парасимпатических рецепторов в гортаноглотке) и назначением сукцинилхолина (прямая стимуляция сердечных мускариновых рецепторов). Предыдущие рекомендации указывали, что все дети младше десяти лет должны получить атропин перед интубацией, но из-за отсутствия доказательств вышли из моды. Даже если брадиаритмия произошла, она как правило проходит самостоятельно и клинически незначима. Тем не менее, атропин должен быть назначен, если выявлена брадикардия. Считается, что из-за повышенного тонуса блуждающего нерва атропин показан детям младше одного года и должен использоваться в качестве премедикации у детей данной возрастной группы [27, 28].

Некоторые доказательства указывают, что брадикардия может возникать как при использовании атропина при быстрой последовательной интубации, так и без него [29, 27]. Атропин также может быть использован у подростков и взрослых при симптоматических брадикардиях.

  • Дефасцикулирующая доза недеполяризующего миорелаксанта (прекураризация) может уменьшать продолжительность и выраженность мышечных фасцикуляций, наблюдаемых при назначении сукцинилхолина (вследствие стимуляции никотиновых холинорецепторов). Рекомендуемая доза составляет 10% от дозы, вызывающей миоплегию, (например, 0,01 мг/кг для Верокурония). Неоднозначные исследования предполагают, что прекураризация может уменьшить повышение внутричерепного давления, связанное с данной процедурой.

Суть быстрой последовательной интубации заключается в том, чтобы быстро провести индукцию и миоплегию у пациентов в сознании с предполагаемым полным желудком. По возможности это необходимо сделать избегая применения положительного давления в дыхательных путях.

Индукция

Препараты для индукции обеспечивают быструю утрату сознания, что облегчает интубацию и предупреждает психологическую травму пациента.

  • Этомидат(Amidate) (0,3 мг/кг в/в) имеет быстрое начало действия, короткодействующий препарат, обладает церебропротективным действием и не связан со значительным снижением давления; гемодинамически нейтральный препарат по сравнению с тиопенталом натрия. Наиболее часто используемый препарат в США.
  • Кетамин(Ketalar) (1 – 2 мг/кг в/в) вызывает «диссоциативное» состояние, обладает анальгетической активностью, бронходилатирующим действием, может повышать внутричерепное давление. Может быть использован у пациентов бронхиальной астмой или анафилактическим шоком; не следует применять у пациентов с подозреваемым или известным расслоением аорты или брюшной аневризмой аорты, а также у пациентов с острым инфарктом миокарда. Также основная программа обучения не рекомендует использовать кетамин у пациентов с подозрением на повышенное внутричерепное давление; в частности, у пациентов  с доказанной черепно-мозговой травмой. Тем не менее, данные современной литературы поддерживают использование данного препарата в подобных клинических ситуациях, так как гемодинамическая стимуляция, оказываемая кетамином,  может на деле улучшить перфузию головного мозга и предотвратить вторичную ишемию периферических отделов очага повреждения. Более того, в лаборатории кетамин  показал возможные нейропротективные свойства [30, 31, 32].
  • Пропофол (Diprivane) (2мг/кг в/в) имеет быстрое начало действия, короткодействующий препарат, обладает церебропротективным действием. Однако, пропофол обладает отрицательным инотропным действием и снижает общее периферическое сопротивление.
  • Мидазолам (Versed) (0,3 мг/кг) имеет медленное начало действия (2 -3 минуты без предшествующего введения опиоидов), препарат более длительного действия (вплоть до нескольких часов), чем этомидат. Исследование Sagarin и соавт. на основании Национального реестра дыхательных путей продемонстрировало, что во время проведения быстрой последовательной интубации доза мидазолама обычно занижена, по-видимому, из-за опасений гипотонии [3]. Доза мидазолама для индукции должна составлять около 20 мг для 70 килограммового пациента. Использование мидазолама для индукции не рекомендуется, так как он откладывает время наступления индукции, имеет склонность к развитию у пациентов гипотонии при индукционных дозах, а так же в связи с длительным действием.

Миоплегия

Препараты для миоплегии вызывают нейромышечную блокаду и вводятся сразу же за препаратом для индукции.
Нейромышечная блокада не вызывает седации, анальгезии или амнезии, поэтому так важно проведение индукции.

  • Деполяризующий миорелаксант (например, сукцинилхолин (Anectine) в дозе 2 мг/кг в/в или 4 мг/кг в/м) – вводится однократно быстро (45-60 сек), препарат короткого действия (8 – 10 мин). Должен использоваться с осторожностью у пациентов с предполагаемой гиперкалиемией и нейромышечными заболеваниями.

Проспективное исследование, проведенное Zink в 1995 году среди 100 пациентов отделений неотложной помощи, не обнаружило разницы в уровне калия в плазме крови пациентов до и после быстрой последовательной интубации с использованием сукцинилхолина. Критерии исключения были минимальны; ограничением был тот факт, что определение плазменной концентрации калия производилось однократно (через 5 минут).

  • Недеполяризующие миорелаксанты(например, Рокурониум (Zemuron) в дозе 1 – 1,2 мг/кг в/в), имеет чуть менее быстрое начало действия (60-75 сек), чем сукцинилхолин, и большую продолжительность действия (30-60 мин). Не приводит к мышечной деполяризации и фасцикуляциям, не усугубляет гиперкалиемию.

Оснащение

  • Ларингоскоп (смотри изображение ниже).

Убедитесь до начала интубации, что источник света исправен.
Исследование 2010 года показало, что использование одноразовых металлических клинков приводило к меньшему числу неудавшихся интубаций, чем при использовании многоразовых клинков.

  • Эндотрахеальная трубка.
  • Стилет.
  • Шприц 10 мл (для раздувания баллона трубки).
  • Прибор для определения углекислого газа (например, Easycap).
  • Ротовой и назальный воздуховоды.
  • Мешок Амбу с маской, подключённый к магистрали с кислородом.
  • Ассистент для проведения приёма Селлика.

Положение пациента

В случаях подозреваемой и не исключённой травмы шейного отдела позвоночника, интубация должна проводиться при неподвижной голове пациента. Оптимальный способ иммобилизации – помощь опытного ассистента. В случаях, когда травма шейного отдела позвоночника исключена, правильное положение головы значительно улучшает визуализацию. В нейтральной позиции оральная, фарингеальная и ларингеальная оси не совпадают для обеспечения нормальной визуализации голосовой щели (смотри изображение ниже).

Поместите голову пациента в принюхивающееся положение для нормальной визуализации; согните шею и разогните голову. Такая позиция поможет совместить оси и облегчит визуализацию голосовой щели.
Последние исследования показывают, что простое разгибание головы (без сгибания шеи) является не менее эффективным, чем принюхивающееся положение для облегчения эндотрахеальной интубации [35].

Техника

Подготовка

Убедитесь, что оснащение для интубации готово к использованию.
Оцените пациента на предмет трудных дыхательных путей (смотри ниже секцию Оценка трудных дыхательных путей для выбора рекомендованного метода). В случае выявления у пациента признаков дыхательных путей  лучше отказаться от быстрой последовательной интубации. Более приемлемыми в данной ситуации будут методики интубации без использования миорелаксантов.

  • Обеспечьте венозный доступ.
  • Выберите основные препараты и составьте последовательность, в которой будут вводиться эти препараты (миорелаксант вводится сразу же за препаратом для индукции).
  • Ознакомьтесь с возможными противопоказаниями к лекарствам.
  • Начните необходимый мониторинг пациента.
  • Проверьте на герметичность манжету эндотрахеальной трубки.
  • Убедитесь в исправности источника света ларингоскопа.
Преоксигенация

Дайте пациенту 100% кислород на 3 минуты посредством открытой маски для вымывания оксида азота из легких. Эта процедура проводится без масочной вентиляции с положительным давлением.
Хотя это редко возможно в экстренной ситуации, пациент должен постараться сделать 8 глубоких (настолько глубоко, насколько это возможно) вдохов 100% кислородом. Исследования показывают, что это отсрочить апноэ-индуцированную десатурацию на 3-5 минут [36].
Ручная масочная вентиляция мешком Амбу необходима только при снижении сатурации ниже 90%.

Премедикация

Рассмотрите возможность применения препаратов для уменьшения нежелательных реакций организма, вызванных интубацией.
Смотри раздел Анестезия для более подробной информации ниже.

Индукция и миоплегия
  • Введите быстродействующий препарат для индукции для выключения сознания.
  • Ведите миорелаксант сразу же после препарата для индукции.
  • Эти препараты должны вводиться внутривенно быстро.
Защита и позиция пациента

Хотя клиническая догма утверждает, что приём Селлика (достаточно сильно нажатие на перстневидный хрящ для сдавливания верхней части пищевода) может предотвратить регургитацию желудочного содержимого; в литературе отсутствуют данные в поддержку этого метода, в то время как он может затруднить обзор.

  • Применяйте приём Селлика в начале выключения сознания.
  • Сохраняйте давление на протяжении всей процедуры, пока положение эндотрахеальной трубки не будет подтверждено. Обратите внимание, что надлежащий обзор гортани, как было показано, достигается бимануальным методом, который должен использоваться, если в результате приёма Селлика не удалось визуализировать голосовые связки.
  • Традиционно считается, что давление на перстневидный хрящ может предотвратить желудочную регургитацию в лёгкие. Однако, в исследовании Smith и соавт. пищевод был расположен латерально по отношению к трахее более чем в 50% случаев [37]. Также, по данным исследования с применением УЗИ, у 29 из 33 обследованных пищевод был частично смещён влево от трахеи [38]. В мета-анализе Butler и Sen показали, что существует мало доказательств в поддержку мнения, что применение давления на перстневидный хрящ уменьшает частоту аспирации при проведении быстрой последовательной интубации [39]
Подтверждение положения трубки

Визуально убедитесь, что эндотрахеальная трубка прошла через голосовые связки.
Подтвердите положение:

  • Наблюдайте изменение цвета или количественные показатели капнографа.
  • Используйте пятиточечный метод аускультации: оцените дыхательные шумы над обеими боковыми полями лёгких, в левой подмышечной области в левой подключичной области. Над желудком не должен выслушиваться поток воздуха.
  •  Два пилотных исследования показали, что УЗИ может надёжно подтвердить положение трубки в трахее или пищеводе без непреднамеренной вентиляции желудка [38, 40].
Дальнейшие действия
  • Закрепите трубку.
  • Начните механическую вентиляцию легких.
  • Проведите рентгенографию органов грудной клетки.
  • Оцените состояние лёгких.
  • Обратите внимание, этот метод не подтверждает правильного положения трубки, он скорее указывает на высоту положения трубки над кариной.
  • Убедитесь, что не интубирован главный бронх.

Введите пациенту обезболивающие и седативные средства для обеспечения его комфорта, снижения потребности в кислороде и снижения внутричерепного давления.

Ключевые моменты

Для упрощения можно считать, что при быстрой последовательной интубации применяются в основном два препарата: препарат для индукции (этомидат) и препарат для миоплегии (сукцинилхолин). Эти препараты отвечают критериям быстроты наступления эффекта и высокой эффективности.

Для интубации пациентов с повреждением шейного отдела позвоночника шейный воротник может быть удален с пациента ассистентом, который продолжит обеспечивать иммобилизацию шейного отдела позвоночника. Удаление передней части шейного воротника при сохранении иммобилизации шейного отдела ассистентом может привести к меньшему объёму движений шейного отдела, нежели иммобилизация шейным воротником.
Голова и шея пациента должны находиться в принюхивающейся позиции путём сгибания шеи и разгибания головы в атланто-затылочном сочленении. Может потребоваться смещение головы, если визуализация голосовых связок не достигается.

Пациент должен быть адекватно преоксигенирован для предотвращения десатурации в период апноэ после введения миорелаксанта (для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого). Для достижения оптимальной сатурации в этот период, вентиляция должна проводиться с наименьшей поддержкой. Обычно используется открытая маска, однако у пациентов имеющих признаки десатурации (например, ниже 90%) может потребоваться масочная вентиляция мешком Амбу.

Для уменьшения риска желудочной аспирации приём Селлика (достаточное давление на перстневидный хрящ) может быть начат как только начнется вентиляция с положительным давлением (например, во время премедикации, если у пациента отсутствуют защитные рефлексы) и должен продолжаться до тех пор, пока не будет раздута манжета эндотрахеальной трубки. Однако, последние доказательства оспаривают пользу этого утверждения [39, 41].

Смещение назад, вверх и вправо (BURP – backward, upward, and rightward pressure) щитовидного хряща пациента может исправить класс визуализации голосовой щели по шкале Cormack-Lehane вплоть до первого класса. Как правило, ассистент, выполняющий приём Селлика, может помочь выполнить комбинированный BURP-Селлик прием.

Третий размер клинка Макинтош и Миллер обычно подходят большинству пациентов, однако у некоторых пациентов может потребоваться клинок четвёртого размера (на размер больше). Обратите внимание, что некоторые специалисты рутинно используют клинок Макинтош четвёртого размера, так как он может быть использован в качестве замены клинку Миллер без подбора размера клинка.

Недавнее исследование Brown III и соавт. показало улучшение визуализации голосовой щели при использовании видеоларингоскопии по сравнению с прямой ларингоскопией [42]. Что более важно, 25% пациентов имели плохую визуализацию голосовой щели; применение видеоларингоскопии помогло исправить ситуацию у 80%  этих пациентов.

Обеспечьте адекватное обезболивание и седацию пациента после успешного завершения быстрой последовательной интубации, особенно если у пациента применялись миорелаксанты длительного действия (например, верокурониум).

Быстрая последовательная интубация показана пациентам с критическими заболеваниями или травмами. Выбор конкретной техники и препаратов индивидуален для каждого пациента и ситуации. Эта статья сфокусирована на простой быстрой последовательной интубации у взрослых. Другие техники могут использовать в более сложных и критичных ситуациях.

Очень важно точно подтвердить расположение эндотрахеальной трубки в трахее.

  • Прямая визуализация была стандартным критерием для подтверждения расположения эндотрахеальной трубки.
  • В настоящее время стандартным критерием считается определение углекислого газа в конечной порции выдоха с использованием либо колориметрических капнографов, которые меняют свой цвет с пурпурного на желтый, или количественных капнографов, определяющих уровни CO2 с возможностью отображения кривой. Изменение цвета должно происходить быстро за 1-2 вдоха, и если изменение цвета происходит медленно или не полностью, то следует подозревать расположение трубки над голосовыми связками или в пищеводе. Изменение цвета может быть не надежным критерием в случае длительной остановки сердца.
  • Клинические параметры, такие как определение пульсоксиметрии или запотевание трубки, могут быть неспецифичными и ненадёжными. Исследование на собаках, проведенное Kelly и соавт. показало, что запотевание трубки происходит в 83% случаях интубации пищевода [43].

Преоксигенация максимально насыщает гемоглобин и плазму крови кислородом и создает кислородный запас в лёгких путём замещение азота в альвеолах и сверхнасыщения крови кислородом (вымывание азота).

Этот кислородный резерв может устранить необходимость ручной масочной вентиляции для большинства пациентов, подвергающихся быстрой последовательной интубации, на период ятрогенного апноэ.

Преоксигенация осуществляется путём ингаляции 100% кислорода с высоким потоком на спонтанном дыхании пациента через открытую маску на протяжении трёх минут и без «поддувания» пациента.

Исследования, как, например, Barker и коллег, показывают, что 8 максимально глубоких вдохов на протяжении 60 секунд приводят к такому же уровню преоксигенации, как и стандартная ингаляция 100% кислорода на протяжении трёх минут через маску. Эта техника может использоваться в качестве альтернативы стандартной трёхминутной технике. Сопутствующие заболевания, такие как гиперметаболический статус, ожирение или первичное поражение дыхательной системы (например, застойная сердечная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, пневмония) приводят к быстрой десатурации пациентов, несмотря на попытки адекватной преоксигенации.

Пациент, находящийся в гипоксемии во время попытки интубации, должен вентилироваться с положительным давлением мешком Амбу для увеличения уровня PaO2. Рассмотрите возможность применения приёма Селлика.

Осложнения

  • Интубация пищевода.
  • Ятрогенная обструкция дыхательных путей.
  • Интубация правого главного бронха.
  • Пневмоторакс.
  • Повреждение зубов.
  • Постинтубационная пневмония.
  • Отрыв голосовых связок.
  • Невозможность заинтубировать больного.
  • Гипотензия.
  • Аспирация.

Трудные дыхательные пути

Существуют несколько способов для быстрой оценки вероятности успех интубации [1]. Один из таких методов экспресс оценки называется правилом LEMON, описанном ниже. В экстренной ситуации пациент может не оказывать содействия на всех этапах оценки по правилу LEMON.

L: Look externally – внешняя оценка

Оценка трудности дыхательных путей, базирующая на внешних физических особенностях, не чувствительна (не все пациенты, имеющие трудные дыхательные пути, имеют внешние признаки трудных дыхательных путей), но вполне специфична (большинство пациентов, имеющих признаки трудных дыхательных путей, имеют их на самом деле). Внешние признаки, такие как маленькая челюсть, большой язык и короткая «бычья шея» являются «красным флагом» трудных дыхательных путей.

E: Evaluate the 3-3-2 rule – оценка по правилу 3-3-2

Шансы на успех возрастают, если пациент может поместить три своих пальца между верхними и нижними резцами, может разместить три своих пальца между подъязычной костью и подбородком (смотри иллюстрацию подбородочно-подъязычного расстояния на изображении ниже) и может поместить два своих пальца между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща (смотри иллюстрацию подъязычно-щитовидного расстояния на изображении ниже).

 

 

M: Mallampati classification – классификация Mallampati

В идеале при оценки по классификации Mallampati пациент должен сидеть с открытым ртом и высунутым языком без фонации. У многих пациентов в экстренных условиях такая оценка не возможна. Приблизительная вероятность успеха интубации может быть получена в положении пациента на спине путём оценки величины открывания рта, языка и ротоглотки. (смотри иллюстрацию на изображении ниже).

 

O: Obstruction – обструкция

Обструкция верхних дыхательных путей является признаком трудных дыхательных путей. Нарушение глотания слюны (вторичное по отношению к боли или обструкции), стридорозное дыхание (грозный признак, который возникает при уменьшении просвета голосовой щели менее 10%), осипший голос являются тремя признаками обструкции верхних дыхательных путей.

N: Neck mobility – подвижность шеи

Ограниченная подвижность шеи влияет на условия визуализации головой щели при прямой ларингоскопии. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при травме (шейным воротником) может уменьшить нормальную подвижность как и внутренняя малоподвижность шейного отдела позвоночника при таких заболеваниях как анкилозирующий спондилоартрит или ревматоидный артрит.

Список литературы

  1. Reynolds SF, Heffner J. Airway management of the critically ill patient: rapid-sequence intubation. Chest. Apr 2005;127(4):1397-412. [Medline]. [Full Text].
  2. Bair AE, Filbin MR, Kulkarni RG, et al. The failed intubation attempt in the emergency department: analysis of prevalence, rescue techniques, and personnel. J Emerg Med. Aug 2002;23(2):131-40. [Medline].
  3. Sagarin MJ, Barton ED, Chng YM, et al. Airway management by US and Canadian emergency medicine residents: a multicenter analysis of more than 6,000 endotracheal intubation attempts. Ann Emerg Med. Oct 2005;46(4):328-36. [Medline].
  4. Wilcox SR, Bittner EA, Elmer J, Seigel TA, Nguyen NT, Dhillon A, et al. Neuromuscular blocking agent administration for emergent tracheal intubation is associated with decreased prevalence of procedure-related complications*. Crit Care Med. Jun 2012;40(6):1808-1813. [Medline].
  5. Cudnik MT, Newgard CD, Daya M, Jui J. The impact of rapid sequence intubation on trauma patient mortality in attempted prehospital intubation. J Emerg Med. Feb 2010;38(2):175-81. [Medline].
  6. Davis DP, Dunford JV, Poste JC, Ochs M, Holbrook T, Fortlage D, et al. The impact of hypoxia and hyperventilation on outcome after paramedic rapid sequence intubation of severely head-injured patients. J Trauma. Jul 2004;57(1):1-8; discussion 8-10. [Medline].
  7. Dunford JV, Davis DP, Ochs M, Doney M, Hoyt DB. Incidence of transient hypoxia and pulse rate reactivity during paramedic rapid sequence intubation. Ann Emerg Med. Dec 2003;42(6):721-8. [Medline].
  8. El-Orbany M, Connolly LA. Rapid sequence induction and intubation: current controversy. Anesth Analg. May 1 2010;110(5):1318-25. [Medline].
  9. Singh H, Vichitvejpaisal P, Gaines GY, White PF. Comparative effects of lidocaine, esmolol, and nitroglycerin in modifying the hemodynamic response to laryngoscopy and intubation. J Clin Anesth. Feb 1995;7(1):5-8. [Medline].
  10. Donegan MF, Bedford RF. Intravenously administered lidocaine prevents intracranial hypertension during endotracheal suctioning. Anesthesiology. Jun 1980;52(6):516-8. [Medline].
  11. Chraemmer-Jørgensen B, Høilund-Carlsen PF, Marving J, Christensen V. Lack of effect of intravenous lidocaine on hemodynamic responses to rapid sequence induction of general anesthesia: a double-blind controlled clinical trial. Anesth Analg. Oct 1986;65(10):1037-41. [Medline].
  12. Miller CD, Warren SJ. IV lignocaine fails to attenuate the cardiovascular response to laryngoscopy and tracheal intubation. Br J Anaesth. Aug 1990;65(2):216-9. [Medline].
  13. Tam S, Chung F, Campbell M. Intravenous lidocaine: optimal time of injection before tracheal intubation. Anesth Analg. Oct 1987;66(10):1036-8. [Medline].
  14. Wang YM, Chung KC, Lu HF, Huang YW, Lin KC, Yang LC, et al. Lidocaine: the optimal timing of intravenous administration in attenuation of increase of intraocular pressure during tracheal intubation. Acta Anaesthesiol Sin. Jun 2003;41(2):71-5. [Medline].
  15. Bidwai AV, Bidwai VA, Rogers CR, Stanley TH. Blood-pressure and pulse-rate responses to endotracheal extubation with and without prior injection of lidocaine. Anesthesiology. Aug 1979;51(2):171-3. [Medline].
  16. Samaha T, Ravussin P, Claquin C, Ecoffey C. [Prevention of increase of blood pressure and intracranial pressure during endotracheal intubation in neurosurgery: esmolol versus lidocaine]. Ann Fr Anesth Reanim. 1996;15(1):36-40. [Medline].
  17. Lev R, Rosen P. Prophylactic lidocaine use preintubation: a review. J Emerg Med. Jul-Aug 1994;12(4):499-506. [Medline].
  18. Walls RM. Rapid-sequence intubation in head trauma. Ann Emerg Med. Jun 1993;22(6):1008-13. [Medline].
  19. Walls RM. Management of the difficult airway in the trauma patient. Emerg Med Clin North Am. Feb 1998;16(1):45-61. [Medline].
  20. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, eds. Rosen’s Emergency Medicine. 6th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2004:11.
  21. Windsor J, Varon AJ. Fentanyl should be used with caution in patients with severe brain injury. J Trauma. Dec 1998;45(6):1103. [Medline].
  22. de Nadal M, Munar F, Poca MA, Sahuquillo J, Garnacho A, Rossello J. Cerebral hemodynamic effects of morphine and fentanyl in patients with severe head injury: absence of correlation to cerebral autoregulation. Anesthesiology. Jan 2000;92(1):11-9. [Medline].
  23. de Nadal M, Ausina A, Sahuquillo J, Pedraza S, Garnacho A, Gancedo VA. Effects on intracranial pressure of fentanyl in severe head injured patients. Acta Neurochir Suppl. 1998;71:10-2. [Medline].
  24. Sperry RJ, Bailey PL, Reichman MV, Peterson JC, Petersen PB, Pace NL. Fentanyl and sufentanil increase intracranial pressure in head trauma patients. Anesthesiology. Sep 1992;77(3):416-20. [Medline].
  25. Weinstabl C, Spiss CK. Fentanyl and sufentanil increase intracranial pressure in head trauma patients. Anesthesiology. Mar 1993;78(3):622-3. [Medline].
  26. Sperry RJ, Bailey PL, Reichman MV, Peterson JC, Petersen PB, Pace NL. Fentanyl and sufentanil increase intracranial pressure in head trauma patients. Anesthesiology. Sep 1992;77(3):416-20. [Medline].
  27. Tsou CH, Chiang CE, Kao T, Jawan B, Luk HN. Atropine-triggered idiopathic ventricular tachycardia in an asymptomatic pediatric patient. Can J Anaesth. Oct 2004;51(8):856-7. [Medline].
  28. McAuliffe G, Bissonnette B, Boutin C. Should the routine use of atropine before succinylcholine in children be reconsidered?. Can J Anaesth. Aug 1995;42(8):724-9. [Medline].
  29. Fastle RK, Roback MG. Pediatric rapid sequence intubation: incidence of reflex bradycardia and effects of pretreatment with atropine. Pediatr Emerg Care. Oct 2004;20(10):651-5. [Medline].
  30. Sehdev RS, Symmons DA, Kindl K. Ketamine for rapid sequence induction in patients with head injury in the emergency department. Emerg Med Australas. Feb 2006;18(1):37-44. [Medline].
  31. Himmelseher S, Durieux ME. Revising a dogma: ketamine for patients with neurological injury?. Anesth Analg. Aug 2005;101(2):524-34, table of contents. [Medline].
  32. Albanese J, Arnaud S, Rey M, Thomachot L, Alliez B, Martin C. Ketamine decreases intracranial pressure and electroencephalographic activity in traumatic brain injury patients during propofol sedation. Anesthesiology. Dec 1997;87(6):1328-34. [Medline].
  33. Zink BJ, Snyder HS, Raccio-Robak N. Lack of a hyperkalemic response in emergency department patients receiving succinylcholine. Acad Emerg Med. Nov 1995;2(11):974-8. [Medline].
  34. [Best Evidence] Amour J, Le Manach YL, Borel M, Lenfant F, Nicolas-Robin A, Carillion A, et al. Comparison of single-use and reusable metal laryngoscope blades for orotracheal intubation during rapid sequence induction of anesthesia: a multicenter cluster randomized study. Anesthesiology. Feb 2010;112(2):325-32. [Medline].
  35. Adnet F, Baillard C, Borron SW, et al. Randomized study comparing the «sniffing position» with simple head extension for laryngoscopic view in elective surgery patients. Anesthesiology. Oct 2001;95(4):836-41. [Medline].
  36. Mace SE. Challenges and advances in intubation: airway evaluation and controversies with intubation. Emerg Med Clin North Am. Nov 2008;26(4):977-1000, ix. [Medline].
  37. Smith KJ, Dobranowski J, Yip G, Dauphin A, Choi PT. Cricoid pressure displaces the esophagus: an observational study using magnetic resonance imaging. Anesthesiology. Jul 2003;99(1):60-4. [Medline].
  38. Werner SL, Smith CE, Goldstein JR, Jones RA, Cydulka RK. Pilot study to evaluate the accuracy of ultrasonography in confirming endotracheal tube placement. Ann Emerg Med. Jan 2007;49(1):75-80. [Medline].
  39. Butler J, Sen A. Best evidence topic report. Cricoid pressure in emergency rapid sequence induction. Emerg Med J. Nov 2005;22(11):815-6. [Medline].
  40. Muslu B, Sert H, Kaya A, Demircioglu RI, Gözdemir M, Usta B, et al. Use of sonography for rapid identification of esophageal and tracheal intubations in adult patients. J Ultrasound Med. May 2011;30(5):671-6. [Medline].
  41. Walz JM, Zayaruzny M, Heard SO. Airway management in critical illness. Chest. Feb 2007;131(2):608-20. [Medline].
  42. Brown CA 3rd, Bair AE, Pallin DJ, Laurin EG, Walls RM. Improved glottic exposure with the video macintosh laryngoscope in adult emergency department tracheal intubations. Ann Emerg Med. Aug 2010;56(2):83-8. [Medline].
  43. Kelly JJ, Eynon CA, Kaplan JL, et al. Use of tube condensation as an indicator of endotracheal tube placement. Ann Emerg Med. May 1998;31(5):575-8. [Medline].
  44. Fleming B, McCollough M, Henderson HO. Myth: Atropine should be administered before succinylcholine for neonatal and pediatric intubation. CJEM. Mar 2005;7(2):114-7. [Medline].
  45. Kovarik WD, Mayberg TS, Lam AM, Mathisen TL, Winn HR. Succinylcholine does not change intracranial pressure, cerebral blood flow velocity, or the electroencephalogram in patients with neurologic injury. Anesth Analg. Mar 1994;78(3):469-73. [Medline].
  46. Mace SE. Challenges and advances in intubation: airway evaluation and controversies with intubation. Emerg Med Clin North Am. Nov 2008;26(4):977-1000, ix. [Medline].
  47. [Best Evidence] Perry JJ, Lee JS, Sillberg VA, Wells GA. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation. Cochrane Database Syst Rev. Apr 16 2008;CD002788. [Medline].
  48. Walls RM. The decision to intubate. In: Walls RM, ed-in-chief; Murphy MF, Luten RC, Schneider RE, eds. Manual of Emergency Airway Management. 2nd Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2004:1-7.
  49. Walls RM. Rapid sequence intubation. In: Walls RM, ed-in-chief; Murphy MF, Luten RC, Schneider RE, eds. Manual of Emergency Airway Management. 2nd Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2004:22-31.

 

Дифференциальная диагностика синдрома ранней реполяризации и инфаркта миокарда на ЭКГ

Эта мелочь нас обоих защитит: новый подход к дифференциальной диагностике ранней реполяризации и инфаркта миокарда

Стив Смит является не только гуру ЭКГ, но и признанным экспертом в области клинической диагностики инфаркта миокарда. Помимо того, что доктор Смит ведет замечательный блог, он еще и успевает проводить весьма интересные исследования.

Давним клиническим интересом доктора Смита является «subtle STEMI» (да-да, именно «коварный ОИМсПST») — так называют инфаркт с минимальными клиническими и ЭКГ изменениями.

Пациент с болями в грудной клетке и изменениями на ЭКГ всегда представляет диагностическую проблему. На основании своих многолетних наблюдений доктор Смит выдвинул гипотезу, что при дифференциальной диагностике синдрома ранней реполяризации левого желудочка и переднего инфаркта миокарда у последнего элевация ST больше, интервал QT больше, амплитуда зубца R в V4 меньше.

Доктор Смит провел ретроспективное исследование за 6 лет, в которое вошло 170 пациентов. Они были разделены на две группы: ОИМсПST, подтвержденный коронарной ангиографией и ранняя реполяризация, подтвержденная экспертным мнением и тремя негативными анализами тропонина I.

В результате исследования директор Смит достоверно подтвердил выдвинутую гипотезу. Более того, результатом его работы стала простая формула, которая позволяет получить наглядный индекс и четко разграничить раннюю реполяризацию и инфаркт миокарда.

Чтобы вычислить индекс, необходимо знать три параметра ЭКГ:

STe — ST-элевация через 60 мс после точки J в отведении V3, в мм;
QTc — интервал QT, корригированный относительно ЧСС, в мс (по данным автоматического анализа ЭКГ);
RV4 — амплитуда зубца R в отведении V4, в мм;

и подставить их в формулу:

ИНДЕКС = (1,196 x STe) + (0,059 x QTc) + (0,326 x RV4)

Значение более 23.4 с высокой вероятностью указывает на ОКСспST в результате окклюзии ПМЖВ.
Легко посчитать это уравнение можно, например в блоге у Стива Смита по ссылке, подставив значения в excel виджет.

Пример

мужчина средних лет обратился в отделение экстренной медицинской помощи по поводу нетипичных болей в груди.


1,96*2,5+0,059*380+0,326*28=18,2

Таким образом, это ранняя реполяризация ЛЖ. На серии ЭКГ динамики не было, тропонины вернулись отрицательными.

Посмотреть примеры использования этого уравнения в конкретных клинических ситуациях можно также в блоге Стива Смита.

Источники:

1. Smith SW, Khalil A, Henry TD, Rosas M, Chang RJ, Heller K, Scharrer E, Ghorashi M, Pearce LA Electrocardiographic differentiation of early repolarization from subtle anterior ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Emerg Med. 2012 Jul;60(1):45-56.e2. doi: 10.1016/j.annemergmed.2012.02.015. Epub 2012 Apr 19

2. Dr. Smith’s ECG Blog

3. Subtle STEMI — The Bottom Line