Случай от первого лица: массивная ТЭЛА, ЭКМО, СЛР, тромбэктомия, выздоровление

Кардиолог и операционный медицинский директор по городу Ричмонд, штат Вирджиния, Джозеф Орнато, MD, перенес массивную тромбоэмболию лёгочной артерии. Время до спасительной операции помогла выиграть экстракорпоральная мембранная оксигенация, доступная в отделении экстренной помощи больницы, где трудится доктор Орнато.

Историю своей болезни Джозеф Орнато изложил на страницах Journal of Emergency Medical Services, мы прочитали ее и перевели для вас:

Перевод: Девятый вызов | t.me/ninthcall

Осенью 2014 года, несмотря на  благополучный в целом анамнез, у меня обнаружили большой камень в левой почке на рутинном рентгеновском снимке. Анализы показали, что он начал влиять на функцию почек, поэтому было принято решение о лечении ежемесячными сеансами ударной литотрипсии.

После процедуры крошечные кусочки камней выходят с мочой. Литотрипсия проводится под анестезией и, как правило, совершенно безопасна. Однако, как и многие хирургические процедуры и травмы, она создает небольшой риск образования тромбов в глубоких венах нижних конечностей.

Первые пять процедур прошли абсолютно спокойно, и камень постепенно становился все меньше и меньше. Тем не менее, через три дня после шестой процедуры я начал испытывать усиливающееся чувство нехватки воздуха при физической нагрузке.

Результаты обследования, включая КТ, были отрицательными. Однако на следующее утро, когда я был дома (моя жена, которая также работает врачом, уже ушла на дежурство), я внезапно начал задыхаться и почувствовал, что скоро потеряю сознание.

Я осторожно опустился на пол и как мог провел самодиагностику. Ее результаты были неутешительными: я только что перенес массивную легочную эмболию, поскольку при умеренной тахикардии я не испытывал дискомфорта в груди, но просто не мог дышать.

Моей первой мыслью было набрать 9-1-1, тогда бригада из пожарной части Хенрико через несколько минут была бы у моих дверей. Однако я быстро понял, что, хотя вызов скорой это главный приоритет, шансы выжить при массивной ТЭЛА в ближайшей городской больнице (где могут только назначить гепарин и провести тромболитическую терапию) будут невелики. Я осознал, что мой единственный шанс на выживание — добраться до отделения экстренной помощи в Университете Виргинского Содружества (VCU), где я работаю.  Только там есть возможность провести экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО), чтобы выиграть время до хирургического удаления тромбов.

В то время VCU — академический медицинский центр третьего уровня — был единственным учреждением, способным обеспечить такой уровень оказания помощи. Проблема заключалась в том, что VCU находился в 25 минутах езды, в то время как в ближайшие местные больницы можно было добраться в два раза быстрее.

Без колебаний я быстро позвонил жене на мобильный и сумел сообщить, что мне нужно. Она набрала 9-1-1 в городе, ее перевели на диспетчера округа Хенрико, который направил на мой адрес бригаду парамедиков. Жена также организовала готовность ЭКМО в отделении экстренной помощи и попросила приостановить менее срочные операции в кардиологической операционной.

Несколько минут парамедики открыли дверь в мой с помощью цифрового кода, который передала им моя жена. Они нашли меня на кухонном полу, все еще в сознании, но с одышкой, цианозом и в шоке.
Я смог сообщить старшему, что со мной произошло, и передать ему, что меня нужно немедленно доставить в VCU, чтобы начать ЭКМО в отделении экстренной помощи.

Он помедлил несколько секунд и неохотно сказал: «Док, я ненавижу говорить такие вещи, но вы явно в тяжелом состоянии, и, основываясь на региональных протоколах “скорой помощи”, которые вы, медицинские директора, для нас пишете, я должен отвезти вас в ближайшую больницу. »

Я ответил: «Вы не можете этого сделать, или я умру, потому что VCU — единственное учреждение в регионе, которое способно экстренно установить мне ЭКМО и прооперировать».

Парамедик сомневался недолго: «Итак, док, как мой медицинский директор, вы даете мне законный приказ, минуя ближайшие стационары, доставить вас в VCU?»

Я сказал: «Да», и это было последним, что я помню, до того как несколько дней спустя, проснулся в ОРИТ кардиохирургического отделения в VCU.

Позже я узнал, что оставался в сознании и был способен отвечать на вопросы во время быстрой транспортировки в VCU.

По прибытии в стационар  эхокардиограмма подтвердила, что правый желудочек расширен в связи с большим тромбом в легочной артерии. Бригада ЭКМО уже ждала меня, одетая и намытая.

После быстрой последовательной индукции и интубации мой пульс перестал определяться.

Несколько минут мне проводили сердечно-легочную реанимацию, одновременно подключая меня к аппарату ЭКМО. После включения системы я порозовел.

Мне ввели гепарин и тромболитики и немедленно доставили в операционную, где из легочной артерии удалили два тромба размером с мяч для гольфа.

Через два дня меня экстубировали,  я был гемодинамически стабилен и в ясном сознании. В тот же день жена сказала мне, что парамедик, который привез меня, очень переживает из-за того, что они не заинтубировали меня по пути в больницу, и его могут наказать.

Я попросил, чтобы парамедик пришел ко мне на отделение, чтобы я объяснил ему, что он сделал все правильно.

В тот вечер я с удовольствием поблагодарил старшего по бригаде за то, что он помог спасти мою жизнь. Я объяснил ему, что, основываясь на нашем опыте лечения большого количества пациентов с легочной эмболией с помощью ЭКМО, мы обнаружили, что остановка кровообращения по типу электрической активности без пульса — обычное явление у пациентов с массивной легочной эмболией и шоком после введения медикаментов по протоколу быстрой последовательной индукции.

Причина в том, что препараты снижают тонус крупных вен, уменьшая давление наполнения правого желудочка (ПЖ). Так как правый желудочек перегружен за счет закупоривания сгустками крови в легочной артерии, внезапное снижение давления наполнения ПЖ и венозного возврата вызывает катастрофическое падение кровотока, приводящее к остановке сердца.

Как только капитан понял, что он сделал все правильно, я спросил его: «Так почему же вы не интубировали меня, несмотря на протокол?»

Он ответил: «Хотя артериальное давление у вас не определялось, вы связно отвечали на мои вопросы вплоть до приемного отделения».

Вот это, друзья мои, грамотное суждение высококвалифицированного, опытного медработника. Протоколы подобны поваренной книге, но вкусную еду приготовит только разумный повар.

К счастью, мое выздоровление было быстрым. Я вернулся на полный рабочий день через шесть недель и без труда бегал две мили в день  несколько недель спустя.

Пока я лежал на ИВЛ, в нашу больницу поступили еще два пациента с тяжелой формой эмболии легочной артерии. Им установили ЭКМО и выполнили экстренную хирургическую эмболотомию. Обе пациентки — беременные в третьем триместре с внезапно наступившей одышкой и гипотензией. Обеим провели экстренное кесарево сечение во время установки ЭКМО. Не только обе матери выжили и остались полностью здоровы, но также и оба их ребенка.

Как мы видим, метод ЭКМО позволяет выиграть время до операционного вмешательства у пациентов с массивной легочной эмболией, обструктивным шоком и остановкой кровообращения.

ИСТОЧНИК

http://www.jems.com/articles/print/volume-42/issue-12/features/a-medical-director-s-personal-experience-with-ecmo-reveals-several-lessons-learned.html

Фото любезно предоставлено Джозефом Орнато.

 

Внутрикостный доступ при остановке кровообращения:меньше выживаемость, хуже неврологический исход

Медицинская помощь при неотложных состояниях предполагает надежный сосудистый доступ для быстрой доставки лекарственных средств в системный кровоток, а дальше к органам и тканям — мишеням. “Золотой стандарт” на этапе “скорой помощи” — катетеризация крупной периферической вены, обычно на верхней конечности. Это быстро, безопасно для пациента, сравнительно несложно и достаточно надежно при грамотной фиксации катетера. При необходимости быстро ввести большой жидкости (например, при гиповолемии) можно катетеризовать вторую вену.

В силу индивидуальных особенностей некоторые человеческие организмы лишены заметных, контурированных подкожных вен. А когда эти вены нужны больше всего (опять же, при шоке), они имеют наклонность спадаться и поддаются катетеризации намного хуже.

Текст: Девятый вызов | t.me/ninthcall

Обладатель сертификата анестезиолога-реаниматолога на периферическую вену даже и не посмотрит, а введет катетер сразу в подключичную вену, которая всегда на месте, никогда не спадается и на полметра ближе к центральному кровотоку. Иной раз (говорят) лихачит с подклюкой и простой смертный врач скорой помощи, если раздобудет где-нибудь в ОРИТе заветный набор и подсмотрит через плечо реаниматолога технику выполнения манипуляции.

Но вот что прикажете делать, если вы застали пациента в состоянии клинической смерти (или, на иностранный манер, сердечной остановки)? Есть как минимум три вещи, которые важнее, чем сосудистый доступ: как можно более ранняя дефибрилляция (если ваша остановка shockable), непрерывный и качественный закрытый массаж сердца (то есть одна пара рук уже занята на постоянной основе) и искусственная вентиляция легких (то есть через каждые 30 компрессий, а это 15 — 20 секунд, вторая пара рук хватает дыхательный мешок и делает два вдоха). Тратить время на поиски периферических вен нельзя, а уже после третьего разряда (то есть в идеале через 4 минуты после начала реанимации) нужно вводить адреналин.

Стоит ли говорить, что пока ваш дюжий напарник продавливает грудину на 5 — 6 см с частотой 100 — 120 раз в минуту, подключичную вену у вас катетеризовать не получится.

Вот и приходилось при отсутствии вен мучиться с эндотрахеальным введением (долгий, ненадежный и неэффективный способ), пока не появились на мировом рынке устройства для внутрикостного доступа. Этому методу введения скоро уже исполнится 100 лет, но устройства для быстрой и безопасной установки канюли в кость появились на рубеже 20 и 21 века.

В России зарегистрированы и разрешены к применению как минимум два устройства: Bone Injection Gun (B.I.G.) — он выстреливает канюлю в кость с помощью пружины, и EZ-IO — он засверливает канюлю моторчиком.

Устройство внутрикостного доступа EZ-IO
Устройство внутрикостного доступа EZ-IO
Устройство внутрикостного доступа Bone Injection Gun (B.I.G.)
Устройство внутрикостного доступа Bone Injection Gun (B.I.G.)

 

 

 

Наиболее простое для доступа у взрослых место — бугристость большеберцовой кости. Установка канюли занимает считанные секунды, дальше нужно разрушить костные трабекулы путем форсированного введения болюса изотонического раствора из шприца, а затем доступом можно пользоваться как внутривенным.

Установка канюли через бугристость большеберцовой кости с помощью устройства EZ-IO
Установка канюли через бугристость большеберцовой кости с помощью устройства EZ-IO

Производители декларируют скорость введения раствора и скорость поступления в системный кровоток, сравнимую с таковой при внутривенном пути введения. Струйная инфузия в кость, конечно, не польется, а для быстрого введения объема нужен мягкий контейнер (“лягушка”) и сдавливающая манжета.

В гайдлайне Европейского совета по реанимации 2015 года [1] внутрикостный путь введения лекарственных средств при остановке кровообращения  рекомендован наравне с внутривенным (так было и в гайдлайнах 2010 года).

Но результаты недавнего исследования, опубликованные 6 января 2018 года на сайте журнала “Анналы экстренной медицины”, заставляют усомниться в равноценности внутривенного и внутрикостного видов доступа.

Итак, встречайте:

Внутрикостный сосудистый доступ связан с худшими выживаемостью и неврологическим прогнозом среди пациентов с внебольничной остановкой кровообращения

Takahisa Kawano, MD, PhD и др.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнить эффект внутрикостного и внутривенного доступа на исходы внебольничной остановки кровообращения

МЕТОДЫ

Проанализирована база данных по пациентам, входившим в ранее проведенное исследование PRIMED (в нем определяли оптимальное время для оценки ритма и эффективность устройств повышения внутригрудного давления при остановке кровообращения). В базе данных PRIMED были подробные сведения о сосудистом доступе. Благодаря этому отобраны пациенты, которым установлен только внутривенный или только внутрикостный доступ с первой попытки. Это очень важно, т.к. иначе можно было бы предположить: “долго пытались поставить вену, потеряли время, в итоге поставили внутрикостный, поэтому результат хуже”. Исключены пациенты с травмой, кровотечением, беременные, младше 18 лет.

Первичным оцениваемым результатом был благоприятный неврологический исход при выписке (3 и менее балла по модифицированной шкале  Rankin).

Связь между видом доступа и исходом заболевания определялась методом логистической регрессии с учетом возраста, пола, изначально зафиксированного ритма сердца, наличия свидетелей, реанимации посторонними, использования общедоступного автоматического дефибриллятора, местонахождения пациента, времени прибытия “скорой помощи”.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 13155 включенных в исследование остановок кровообращения 660 (5%) получили внутрикостный доступ. В группе внутрикостного доступа 10 из 660 пациентов (1,5%) выписались из стационара с благоприятным неврологическим исходом. В группе внутривенного доступа этот показатель составил 945 из 12495 (7,6%). Внутрикостный доступ связан с худшей выживаемостью после внебольничной остановки кровообращения (отношение шансов 0,24, 95% доверительный интервал 0,12 — 0,46).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У взрослых пациентов с внебольничной остановкой кровообращения внутрикостный сосудистый доступ ассоциирован с худшими неврологическими исходами, чем внутривенный.

ИСТОЧНИКИ

1. Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации (пересмотр 2015 г.). Под ред. Чл.корр. РАН Мороза В. В. 3-е издание, переработанное и
дополненное. — М.: НИИОР, НСР, 2016. — 192 с.

2. Annals of emergency medicine. Intraosseous Vascular Access Is Associated With Lower Survival and Neurologic Recovery Among Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Takahisa Kawano et al. Published online January 06, 2018
http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(17)31907-8/fulltext

Ишемическое прекондиционирование при остром коронарном синдроме

В алгоритмах, которыми руководствуется московская “скорая”, мы обратили внимание на удивительный метод оказания помощи при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST:

“Ишемическое прекондиционирование (для врачебных бригад): наложить манжету тонометра на плечо пациента, раздуть манжету до 200 мм рт.ст. на 5 минут, затем сдуть манжету и через 5 минут снова раздуть на 5 минут до 200 мм рт. ст., провести максимально до 4-х циклов «манжета раздута-сдута». Весь комплекс проводится после оказания необходимой медицинской помощи, во время транспортировки, без затрат дополнительного времени для прекондиционирования. Количество проведённых циклов зависит от времени транспортировки.”

Ишемическое прекондиционирование казалось шаманством, пока мы не ознакомились с рядом веских доказательств в его пользу, которыми с вами и делимся.

Текст: Девятый вызов | t.me/ninthcall

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

Явление ишемического кондиционирования изучается уже более 30 лет. Ученые пытались доказать, что ишемизированный орган выделяет некие гуморальные факторы (оксид азота, воспалительные и митохондриальные медиаторы), уменьшающие ишемическое повреждение и блокирующие апоптоз в других органах и тканях.

В июльском номере журнала Basic Research in Cardiology за 2014 год Ли и др. опубликовали результаты исследования подобной процедуры на мышах. Четыре пятиминутных сеанса ишемии мышиной конечности значительно уменьшали зону искусственно вызванного инфаркта миокарда. Ученым удалось выявить циркулирующую микроРНК (ее назвали miR-144), концентрация которой в крови прекондиционированных мышей увеличивалась более чем в два раза. Когда синтетическую miR-144 вводили мышам, не подвергавшимся прекондиционированию, размер инфаркта также уменьшался. Затем исследователи показали, что деактивация miR-144 у прекондиционированных мышей приводит к сохранению размеров инфаркта, то есть в этом случае прекондиционирование не работает.

Другие исследования показали, что miR-144 блокирует матричную РНК, которая отвечает за синтез белков, вызывающих клеточное повреждение в тканях после реперфузии (восстановления кровотока).

НО МЫ ЖЕ ТУТ НЕ МЫШЕЙ ОТ ИНФАРКТА ЛЕЧИМ

Клинические исследования на людях также проводились. “Целевая аудитория” ишемического прекондиционирования — пациенты с инфарктом миокарда с подъемом ST (ИМПST), которым показано чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — именно их нужно защитить от нежелательных явлений реперфузии. Теоретически, мы должны увеличить концентрацию miR-144 у них в крови, чтобы после ангиопластики в ишемизированном миокарде не синтезировались повреждающие белки. Что же на практике?

Рентукас и др. [6] исследовали 96 пациентов с ИМПST возрастом от 35 до 75 лет с продолжительностью симптомов не более 6 часов без почечной недостаточности. Пациентов рандомизировали в три группы: кондиционирование перед и во время ЧКВ, кондиционирование перед и во время ЧКВ плюс инфузия морфина и контрольная группа (только ЧКВ). В контрольной группе также накладывали и раздували манжету, но до меньших цифр давления, чтобы не прекращался кровоток в конечности. В экспериментальных группах манжету раздували до исчезновения артериального пульса плюс 20 мм рт ст.

Результат оценивали по снижению сегмента ST через 30 минут после ЧКВ. В обеих экспериментальных группах доля пациентов с полным восстановлением сегмента ST была намного выше, чем в контрольной группе. Также выявлены значительно более низкие пиковые уровни тропонина в обеих экспериментальных группах по сравнению с контрольной. К сожалению, в данном исследовании не фиксировались пациент-ориентированные результаты (исход лечения, летальность и т.п.).

Боткер и др. [5] использовали визуализацию миокарда для определения размеров инфаркта у пациентов с ИМПST, подвергшихся прекондиционированию в “скорой”, по сравнению со стандартным протоколом лечения. Исследователи выяснили, что ЧКВ после прекондиционирования “спасает” на 12% больше миокарда, чем после лечения по стандартному протоколу. Установлено улучшение функции левого желудочка у пациентов высокого риска. Также выяснено, что прекондиционирование не приносит пользы при неполной окклюзии коронарной артерии по результатам коронарной ангиографии. К сожалению, в данное исследование вошло немного пациентов, и его результаты не позволяют однозначно заявить о необходимости прекондиционирования.

Слот и др. [7] наблюдали пациентов в течение 5 лет после ИМПST и ЧКВ (одна когорта с прекондиционированием, другая без). В группе с прекондиционированием зарегистрировано снижение совокупной летальности по всем причинам (4,0% против 12,0%, p=0,027) и частоты значимых неблагоприятных сердечно-сосудистых явлений (major adverse cardiovascular events, MACE) (13,5% против 25,6%, p=0,018).

Все описанные эксперименты фокусировались на удаленном прекондиционировании, то есть ишемизации удаленного органа. Имеет право на жизнь и локальное (местное, таргетированное) кондиционирование, когда после баллонной дилятации пораженной коронарной артерии проводят несколько циклов реокклюзии. Эта манипуляция далека от скорой медицинской помощи, более подробную информацию можно найти в источнике [3].

КАК ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАТЬ ПРАВИЛЬНО?

Ишемическое прекондиционирование можно выполнять только с помощью ручного тонометра, засекая время по таймеру. Обычно рекомендуют выполнять 4 цикла: надуть манжету до 200 мм рт ст на 5 минут, затем сдуть на 5 минут, повторить. В условиях скорой медицинской помощи данную манипуляцию имеет смысл выполнять в ходе транспортировки пациента в стационар и продолжать непосредственно в ходе ЧКВ.

Важно понимать, что прекондиционирование имеет смысл, только когда пациент едет на ЧКВ.

И как всегда напоминаем: оказывайте помощь строго в соответствии с утвержденными в вашей организации (регионе) протоколами.

Мы ознакомились с различными мнениями коллег, и не все готовы признать ишемическое прекондиционирование на 100% готовым к использованию в клинической практике на основании имеющихся научных данных. Многие, однако, считают этот метод эффективным и безопасным (и что немаловажно — простым и малозатратным). Новые исследования уже начаты, и мы ждем их результатов.

ИСТОЧНИКИ

[1] http://epmonthly.com/article/remote-ischemic-conditioning-new-adjunct-stemi-care/

[2] https://medicsmedicine.blogspot.ru/2015/02/is-ric-working-on-your-ambulance-today.html

[3] http://edecmo.org/edecmo-xx-limiting-post-arrest-ischemia-reperfusion-injury-graham-nichol/

[4] http://thesgem.com/2015/04/sgem116-paramedics-got-a-squeeze-box-remote-ischemic-conditioning/

[5] Remote ischaemic conditioning before hospital admission, as a complement to angioplasty, and effect on myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction: a randomised trial
Hans Erik Bøtker et al. Lancet 2010; 375: 727–34

[6] Cardioprotective Role of Remote Ischemic Periconditioning in Primary Percutaneous Coronary Intervention Enhancement by Opioid Action
Ilias Rentoukas, MD et al. JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL. 3, NO. 1, 2010

[7] Improved long-term clinical outcomes in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing remote ischaemic conditioning as an adjunct to primary percutaneous coronary intervention
Astrid D. Sloth et al. Eur Heart J (2014) 35 (3): 168-175. Published: 12 September 2013