Критика оксигенотерапии при инфаркте миокарда: исследования AVOID и DETO2X-AMI

Оксигенотерапия при инфаркте миокарда на протяжении многих лет остается клинической догмой. Звучит вполне логично: увеличив концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе, мы уменьшим гипоксию в зоне повреждения и ишемии миокарда и предотвратим увеличение размеров некроза. С другой стороны, некоторые исследования показали нежелательные эффекты кислорода: сокращение коронарного кровотока, увеличение сосудистого сопротивления коронарных артерий и продукция активных форм кислорода.

В настоящее время отсутствуют достаточные научные данные о пользе и вреде оксигенотерапии при остром коронарном синдроме в условиях современной системы оказания помощи больным с инфарктом миокарда, поэтому существует потребность в качественных исследованиях, посвященных оценке пользы и риска назначения кислорода больным с инфарктом миокарда.

В недавнее время опубликованы результаты двух исследований применения оксигенотерапии при инфаркте миокарда. Continue Reading

Транексамовая кислота: чем раньше, тем лучше

Кровопотеря — одна из наиболее частых причин смерти при травме. На этапе “скорой помощи” мы можем остановить только наружные кровотечения и только на время доставки в стационар. Окончательная остановка кровотечения — дело рук хирурга.
Инфографика
Один из наиболее доказанных и доступных на догоспитальном этапе способов замедлить внутреннее кровотечение — введение транексамовой кислоты [1].

Также транексамовая кислота (TXA) эффективна при послеродовых кровотечениях (postpartum hemorrhage, PPH — таким термином в англоязычной литературе называют кровотечение, которое приводит к потере 500 мл крови и более в первые 24 часа после рождения ребенка). [2] Всемирная организация здравоохранения рекомендует как можно более раннее введение транексамовой кислоты внутривенно при выявлении послеродового кровотечения. [4]

Транексамовая кислота входит в состав укладки общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Минздрава России от 22.01.2016 N 36н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи»

7 ноября 2017 года опубликованы результаты исследования влияния отсрочки задержки введения транексамовой кислоты на ее эффективность. [3] Оригинал полной статьи доступен по ссылке, см раздел ИСТОЧНИКИ. Переводим реферат этой статьи с небольшими сокращениями.

ПРЕДПОСЫЛКИ
Антифибринолитики предотвращают смерть от кровопотери при травме и послеродовых кровотечениях. Исследовано влияние задержки назначения антифибринолитиков на их эффективность.

МЕТОДЫ
Проведен метаанализ рандомизированных исследований, включавших более 1000 пациентов, посвященных оценке эффекта антифибринолитиков при острых массивных кровотечениях. Рассмотрены исследования, проведенные в период с 1 января 1946 по 7 апреля 2017 в базах MEDLINE, Embase, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Web of Science, PubMed, Popline, the WHO International Clinical Trials Registry Platform. Первичным показателем эффективности было предотвращение смертельного исхода от кровотечения. Исследовано влияние задержки лечения на его эффективность с использованием моделей логистической регрессии. Исследование зарегистрировано в реестре PROSPERO под номером 42016052155.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Мы получили данные о 40 138 пациентах из двух рандомизированных исследований транексамовой кислоты при остром тяжелом кровотечении (травматическое и послеродовое кровотечение). В целом, выявлено 3558 смертельных исходов, из которых 1408 (40%) произошли от кровотечения. Большинство (884 [63%] из 1408) смертей от кровотечения произошло в течение 12 часов после его начала. Смертность в результате послеродового кровотечения достигала пика через 2-3 часа после родов. Транексамовая кислота значительно увеличивает общую выживаемость при кровотечении (отношение шансов 1,20, 95% доверительный интервал 1,08 — 1,33; р=0,001), вне зависимости от места кровотечения.

Задержка лечения снижала его эффективность (p<0,0001). Незамедлительное лечение улучшало выживаемость более чем на 70% (ОШ 1,72, 95% доверительный интервал 1,42–2,10; p<0,0001). Выживаемость снижалась на 10% на каждые 15 минут отсрочки введения транексамовой кислоты. Введение транексамовой кислоты позже 3 часов от начала кровотечения не приносило пользы вообще. Частота окклюзионных осложнений при лечении транексамовой кислотой не повышалась вне зависимости от места кровотечения. Отсрочка введения на влияла на окклюзионные осложнения.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
Смерть от кровотечения происходит вскоре после его начала, и даже небольшая задержка в лечении снижает эффективность применения транексамовой кислоты. Лечение необходимо назначать немедленно. Дальнейшие исследования необходимы для углубления нашего понимания механизма действия транексамовой кислоты.

ИСТОЧНИКИ

[1]
Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial.Shakur H. et al. Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60835-5. Epub 2010 Jun 14.

[2]
Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Shakur H. et al. Lancet. 2017 May 27;389(10084):2105-2116. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30638-4. Epub 2017 Apr 26.

[3]
Effect of treatment delay on the effectiveness and safety of antifibrinolytics in acute severe haemorrhage: a meta-analysis of individual patient-level data from 40 138 bleeding patients
Angèle Gayet-Ageron, MD et al. Published Online November 7, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(17)32455-8

[4]
Сайт Всемирной организации здравоохранения

Первичная гипотермия — обновленная информация

Перевод статьи из Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2016; 24: 111 о современных подходах к диагностике и лечению общего переохлаждения у взрослых и детей, а также о принципах организации медицинской помощи больным с гипотермией.

Даны рекомендации по принятию клинических решений в отношении пациентов с гипотермией, сортировке, этапности эвакуации, тактике в зависимости от степени выраженности переохлаждения. Рассмотрено лечение как на догоспитальном этапе (скорая медицинская помощь при гипотермии), так и в стационаре. Гипотермия классифицирована по стадиям. В качестве примеров приведены клинические случаи общего переохлаждения, в том числе длительной сердечно-легочной реанимации.

Представлены современные методы лечения переохлаждения, в том числе экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), использование искусственного кровообращения (АИК).

Перевод предоставлен Шишкиным Константином Георгиевичем, врачом-хирургом, инструктором по горной подготовке, тренером-преподавателем по первой помощи ЧОУ ДПО «Байкальский центр образования», г. Иркутск. Публикуется с согласия автора.

Навигация по статье:

РЕФЕРАТ

Часть 1: ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА, ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ И СОРТИРОВКА

Часть 2: ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ