Pterigión y pinguécula

Aquí
A usted también le pasa, me dijo mientras señalaba con su dedo mi ojo derecho. Había venido por otro motivo y ya con la consulta finalizada se ve que no pudo contener las ganas de comentar sobre un problema que compartíamos...¡Ah, esto, le dije, es una pinguécula! No tiene importancia, añadí. El caso es que en los últimos dos meses, más o menos, mi ojito derecho se ha visto adornado por una pinguécula que tengo desde hace años (también en el izquierdo, que soy muy simétrica) y que sin saber por qué se puso rabiosa: inflamada y coloradita. No ha habido pichichi que no haya opinado sobre ella: mejor lo miras, ponte lágrimas, ponte gotas de diclofenaco, al oculista ya...cosas así. Mi hijo mayor, desesperado, me decía aquello de: pero,¿te vas a quedar ASÍ para siempre...? Teniendo en cuenta que veía perfectamente, no me dolía, no lagrimeaba, ni nada de nada, decidí esperar. Y tal como se puso rabiosa, decidió volver a su aspecto normal.
Revisando en UpToDate, mencionan esta entidad en el capítulo dedicado al pterigión con la que a menudo la confundimos, os cuento:

  •  El pterigión es una cuña triangular de tejido conjuntival fibrovascular que nace en la conjuntiva nasal y se extiende lateralmente sobre la córnea
  • Su prevalencia es mayor en zonas tropicales, en los varones de edad avanzada y en la raza negra
  • Son varios los factores implicados, el más importante parece ser la exposición solar crónica
  • Muchas veces representan solo un problema estético, pero pueden ocasionar irritación y enrojecimiento de grado variable, así como alteraciones visuales (astigmatismo inducido) y alteración de la motilidad ocular, según su grado de penetración en la córnea
  • La irritación leve puede ser tratada con lágrimas artificiales o geles oftálmicos. El uso de AINE tópico o de corticoides tópicos debe reservarse para los casos que no mejoran, teniendo en cuenta la posible aparición de efectos adeversos. No previenen la recidiva ni evitan la progresión del proceso
  • La intervención quirúrgica queda reservada para los casos severos con afectación visual, restricción de la motilidad ocular o importante impacto estético. Hay que señalar que las tasas de recidiva son altas y su manejo posterior más complicado
  • En cuanto a la pinguécula, es una lesión conjuntival amarillenta que asienta en el limbo y se mantiene confinada en la conjuntiva sin invadir la córnea. Es más frecuente en la conjuntiva temporal
Ni tan siquiera mencionan el tratamiento de la pinguécula, ni de las domesticadas, ni de las rabiosas...Con lo cual, entiendo que la decisión de no hacer nada y esperar era, una vez más, la correcta. Mis ojitos son iguales a los de antes, para tranquilidad de mi primogénito.

Ecocardio POCUS

 Una de las habilidades que más utilidad tiene en el manejo del paciente crítico es la evaluación ultrasonográfica del corazón. Desde el trauma torácico penetrante al paciente con disnea de causa médica.

 

En esta serie de videos veremos como realizar el examen básico y las alteraciones a buscar.  Esto NUNCA REEMPLAZARÁ AL ECOCARDIO FORMAL.

Para terminar agradezco por su trabajo a mi señora (por los modelos del corazón), Dr Mofleta (excelentísimo modelo ecocardiográfico) y Roberto N (MOUS).

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AINE y analgésicos no opioides en el colico renal


La imagen es de aquí

 Es el título de una revisión Cochrane, las conclusiones coinciden con lo que nos contó Marilis en esta entrada hace algún tiempo.

Aunque debido a la variabilidad en los estudios (criterios de inclusión, las variables de resultado e intervenciones) la evidencia no es de la más alta calidad, todavía creemos que los AINE son un tratamiento efectivo para el cólico renal en comparación con placebo o antiespasmódicos. La adición de antiespasmódicos a los AINE no da lugar a un mejor control del dolor. Los datos sobre otros tipos de medicación no opioides y no AINE son escasos. Efectos adversos mayores no aparecen recogidos en la literatura para el uso de AINE para el tratamiento del cólico renal.

CASO 192: ESPINA en la garganta

Varón de 55 años acude por intenso dolor en la garganta desde hace 4 días tras ingesta de pescado (espina de atún). Valorado hace 2 días en este servicio por ORL sin objetivarse cuerpo extraño, refiere aumento del dolor respecto al inicio del cuadro que localiza en región inferior izquierda del cuello y se acentúa con la deglución. No fiebre.

Exploración general: Buen estado general, Orofaringe normal. Laringoscopia directa e indirecta: no se objetiva cuerpo extraño.

* Consulta ORL: Fibrolaringoscopia normal. Se recomienda endoscopia digestiva alta.

* Esofago-gastroscopia: En esófago proximal se ven erosiones múltiples, inferiores a 5 mm, pero no se observa cuerpo extraño.

Cuando un paciente refiere sensación de cuerpo extraño persistente, el no visualizarlo no equivale a que no lo tenga.

La compañera que atiende al paciente (Dra María Gomez) solicita:

* TC de cuello: se visualiza cuerpo extraño lineal, de unos 23 mm de longitud y 2 mm de grosor que se localiza en la pared lateral izquierda de la porción superior del esófago cervical, a la altura de C6-C7, perforándola y extendiéndose extraluminalmente hasta un nivel inmediatamente posteromedial a la arteria carótida común izquierda. Existen burbujas de aire extraluminal y aumento de la grasa paraesofágica adyacentes al cuerpo extraño compatible con edema o flemón:

espina de atún

Se realiza cervicotomía, extracción de cuerpo extraño, drenaje del absceso (cultivo positivo a Streptococcus pneumoniae y Streptococcus milleri).

Comentario: hay leyendas urbanas que están basadas en casos reales, por ejemplo: Shock tóxico por tampax retenido; mediastinitis por espina clavada en el esófago. Afortunadamente no son frecuentes. Tienen su periodo de incubación.

La evolución de nuestro paciente ha sido favorable.


CASO 191 (2ª parte): Taquicardia de QRS ancho = VENTRICULAR o SUPRAVENTRICULAR ??

Preámbulo: superar el millón de visitas a este blog nos ha hecho ilusión.

Este Blog trata fundamentalmente sobre casos clínicos del servicio de Urgencias del Hospital Bidasoa. Intentamos centrarnos en aspectos puramente médicos (diagnóstico, tto…). Sin olvidar que nuestros pacientes son personas, que nosotros los médicos también lo somos… que unos y otros estamos en un contexto social determinado … Qué tontería!… Es evidente! …. OJO!  Dicha aseveración, en la realidad no siempre es tan evidente.

No es por echarnos flores, pero tiene su mérito. Tratando temas tan populares, tan virales, tan refrescantes… como el caso que aquí se expone: Taquicardia de QRS ancho = VENTRICULAR o SUPRAVENTRICULAR ??

CONTINUACIÓN del CASO: Varón de 65 años sin FRCV con dolor epigástrico acompañado de sudoración profusa de dos horas de evolución, sin dolor torácico ni palpitaciones. ECG:

CASO 191. ECG 1

ECG: taquicardia rítmica a 172 x´ QRS ancho (139 ms) con morfología de BRI

El 80% de las taquicardias de QRS ancho corresponden a TAQUICARDIA VENTRICULAR. Si se asocia Cardiopatía estructural dicha probabilidad supera el 90%.

Diferentes algoritmos (Brugada, Vereckei..) nos ayudan a diferenciar la TV de la TSVP aberrada. Hay un algoritmo que me parece más práctico: una taquicardia rítmica de QRS ancho es una TV hasta que no se demuestre lo contrario. Cogemos una vía IV y acercamos al paciente a un desfibrilador. Monitorización. Si tenemos dudas: ADENOSINA.

En este caso, el paciente firmó el consentimiento para la cardioversión. Antes de realizarla se le administró un BOLO de 6 MG de ADENOSINA IV -> ECG:

CASO 191. ADENOSINA

CASO 191. ECG 3

Revierte a ritmo sinusal a 59 x´, PR normal. -> Ingreso. Permanece asintomático. Se realiza ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO, donde se detecta un HAZ ANÓMALO izquierdo, que se ABLACIONA en dos tiempos. Posteriormente no se consigue desencadenar la arritmia. Tras el procedimiento se realiza ecocardiograma que no muestra hallazgos patológicos.

* TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR ORTODRÓMICA con haz anómalo izquierdo. ABLACIÓN.

Caso similar: CASO 17 . “Tengo mis dudas. Seguiremos insistiendo en el tema.”

RELAX: hoy por la mañana, saliente de guardia, asomado al MURO de Gros, me deleitaba con la imagen de la playa de la Zurriola (Donostia), llena de gente, marea baja, calor.

Pensaba en los monos despiojándose y en la canción “dame cremita en la piel”.

Un afectuoso saludo a todos los que nos sufrís. Disculpas a los que os sentís defraudados. Gracias a todos vosotros y en especial a mis compañeros.


Quemaduras solares: un recordatorio


Yo recuerdo con horror algunas de las quemaduras solares que he sufrido. Yo creo que las peores fueron alrededor de mi adolescencia, pero en, todo caso, entonces no eramos conscientes de lo que eso suponía. Tampoco nuestros padres. Lo increible es que hoy sigue sucediendo cuando ya todos sabemos, lo hemos comprobado, que las cremas protectoras funcionan de maravilla.
En Cosas del PAC ya hemos tratado este tema aquí y aquí, pero nunca viene mal hacer un recordatorio sobre todo si viene de la mano de Dermapixel en una entrada titulada ¿Qué hacer ante una quemadura solar? La entrada es muy completa y os pego la parte del tratamiento:
  • Corticoides. La utilización de corticoesteroides, tanto tópicos como sistémicos, para el tratamiento de las quemaduras solares, se realiza desde hace más de 60 años, y aunque no todos los estudios demuestran su eficacia, se tiende a pensar que reducen el tiempo de recuperación de una semana a 3-4 días, con alivio significativo a partir de las 6 horas. Se suelen utilizar corticoides tópicos de potencia media-alta.
  • AINEs. Numerosos estudios evalúan la eficacia de la aspirina, ibuprofeno, indometacina y otros antiinflamatorios no esteroideos por su efecto inhibitorio sobre las prostaglandinas.
  • Antihistamínicos. Los niveles de histamina y prostaglandina E2 se incrementan después de la exposición a la radiación UV y contribuyen al desarrollo de eritema, aunque existen muy pocos estudios que documenten la eficacia de los antihistamínicos en las quemaduras solares, ni siquiera administrándolos antes de la exposición solar.
  • Emolientes. La hidratación sí que tiene firmes defensores, desde madres hasta médicos con barba y bigote. ¿Quién puede poner en duda las excelencias de un buen after-sun? Se ha probado con el aceite de cacahuete, aceite de maíz, vaselina, ungüento hidrófilo… hidratar siempre es una buena idea, y las cremas after-sun llevan en su composición elementos “refrescantes” como el mentol y alcanfor que pueden contribuir a aliviarnos sintomáticamente. En este punto, el aloe vera, con sus propiedades antiinflamatorias, puede ser de ayuda (no hace falta que exprimamos la planta, lo venden en farmacias).
  • Fomentos. La aplicación de compresas frías con agua de Burow (acetato de aluminio) o vinagre diluido están indicadas en casos más severos.
  • Antibióticos. Únicamente tienen sentido cuando, en las quemaduras más severas, con formación de ampollas, se evidencian signos de sobreinfección bacteriana. Pueden utilizarse cremas con sulfadiazina argéntica (evitando su aplicación en la región facial), ácido fusídico o mupirocina. En casos más extensos pueden estar indicados los antibióticos sistémicos.