Otra vez, la gota

El dibujo es de aquí
En junio de este año hicimos una entrada sobre este mismo tema. Lo que ahora os traemos es una guía publicada por el colegio de médicos de americano: Management of Acute and Recurrent Gout: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physician. 
Según explican la metodología utilizada para hacer la guía es de confianza y estas son las 4 principales recomendaciones.

Recomendación 1:
La ACP recomienda a los médicos elegir corticosteroides, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o colchicina para tratar a los pacientes con gota aguda. (Grado: recomendación fuerte, evidencia de alta calidad)

Recomendación 2:
La ACP recomienda que los médicos usen dosis bajas de colchicina cuando usan colchicina para tratar la gota aguda. (Grado: recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

Recomendación 3:
La ACP recomienda no iniciar la terapia de reducción de urato a largo plazo en la mayoría de los pacientes después de un primer ataque de gota o en pacientes con ataques infrecuentes. (Grado: recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

Recomendación 4:
La ACP recomienda a los médicos discutir los beneficios, los daños, los costos y las preferencias individuales con los pacientes antes de iniciar la terapia de reducción de urato, incluida la profilaxis concomitante, en pacientes con ataques recurrentes de gota. (Grado: recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

REMI 2184. ¿Shock séptico sin foco ni microorganismo? ¡busca otras causas de shock!

ARTÍCULO ORIGINAL: Septic shock with no diagnosis at 24 hours: a pragmatic multicenter prospective cohort study. Contou D, Roux D, Jochmans S, Coudroy R, Guérot E, Grimaldi D, Ricome S, Maury E, Plantefève G, Mayaux J, Mekontso Dessap A, Brun-Buisson C, de Prost N. Crit Care. 2016 Nov 6;20(1):360. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

INTRODUCCIÓN: En todas las series de pacientes con sepsis aparece un porcentaje de casos (entre el 5 y el 20%) que finalmente no tienen ese diagnóstico; estos "simuladores" son entidades clínicas que producen una respuesta inflamatoria sistémica indistinguible, y en algunas series se ha sugerido que su mortalidad es aún mayor que la de la sepsis. Sin embargo, no se han estudiado de forma sistemática los simuladores clínicos de la forma más grave de sepsis, el shock séptico.
    
RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio observacional prospectivo durante 8 meses en diez UCI francesas para determinar la prevalencia, las causas y los desenlaces de pacientes con clínica de shock séptico (necesidad de fármacos vasoactivos con sospecha de infección como causa del shock) que a las 24 horas del inicio no tenían documentación del foco de origen ni microbiológica. En este periodo se identificaron 508 pacientes con clínica de shock séptico, de los que 134 (26%) fueron "shock séptico no confirmado" en las primeras 24 horas. De éstos, solo en el 28% se confirmó finalmente el shock séptico, en el 44% se encontraron causas alternativas (simuladores de shock séptico, principalmente en este estudio isquemia mesentérica, tumores y efectos adversos de fármacos, notablemente metformina), y en el 28% restante no se llegó a un diagnóstico etiológico. Finalmente, en el 19% de los casos el diagnóstico de shock séptico resultó erróneo o no confirmado. Entre los pacientes con shock séptico confirmado hubo una mayor incidencia de SDRA, dato consistente con el hecho de que la mitad de los casos eran neumonías; entre los shock sépticos no confirmados hubo en cambio una mayor prevalencia de depuración extra-renal, en relación con los casos de intoxicación por metformina. No hubo diferencias entre los dos grupos de pacientes en la estancia en la UCI, la necesidad de soporte ventilatorio y vasoactivo ni en la mortalidad a los 60 días. Empleando las nuevas definiciones de shock séptico (sepsis-3) los resultados fueron similares. Únicamente los pacientes sin diagnóstico final (shock de origen desconocido, 7% del total) tuvieron mayor mortalidad (68% a los seis meses, HR 1,75 [1,07-2,88]; P = 0,026 en análisis multivariable).
   
COMENTARIO: El estudio muestra que la proporción de pacientes con clínica de shock séptico en que no se encuentra una etiología infecciosa es relativamente alto, en línea con estudios previos en pacientes con sepsis sin shock; estos pacientes requirieron una investigación diagnóstica más extensa (pruebas de imagen, procedimientos invasivos y deteminaciones microbiológicas). Cabe preguntarse por la seguridad de un fármaco que se ha convertido en los últimos años en motivo de ingreso en UCI con cuadros graves, la metformina, que en esta serie es nada menos que el simulador más frecuente de shock séptico. Los resultados de este estudio pueden proporcionar una lista útil de diagnóstico diferencial del shock séptico (tabla I).
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Tabla I. Simuladores de shock séptico
(casos encontrados en este estudio; en mayúsculas los cuatro más frecuentes)

1. Fármacos (METFORMINA, ieca, ara-2, betabloqueantes, propofol, otros)
2. Vascular (ISQUEMIA MESENTÉRICA, arterial o venosa)
3. Tumores (linfoma, TUMORES SÓLIDOS)
4. Procesos inflamatorios (linfohistiocitosis hemofagocítica) [ver referencia 3]
5. Alteraciones metabólicas (insuficiencia suprarrenal aguda, cetoacidosis diabética)
6. PANCREATITIS AGUDA
7. Otros
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Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.
      
ENLACES:
  1. Incidence, risk factors, and outcome of severe sepsis and septic shock in adults. A multicenter prospective study in intensive care units. French ICU Group for Severe Sepsis. Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J, Dellamonica P, Gouin F, Lepoutre A, Mercier JC, Offenstadt G, Regnier B. JAMA. 1995;274(12):968-74. [PubMed]
  2. Etiology of illness in patients with severe sepsis admitted to the hospital from the emergency department. Heffner AC, Horton JM, Marchick MR, Jones AE. Clin Infect Dis. 2010;50(6):814-20. [PubMed] [Texto completo]
  3. Your critical care patient may have HLH (hemophagocytic lymphohistiocytosis). Machowicz R, Janka G, Wiktor-Jedrzejczak W. Crit Care. 2016 Jul 6;20(1):215. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF] [REMI]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Entidades clínicas simuladoras de sepsis
  • Sintaxis: sepsis mimicker
  • [Resultados]

Pensando en ti…

Lleva este texto unos meses, ahí guardado en el caos de mi ordenador...Dudando entre ofreceróslo o no, porque, claro, habla de mí y de los míos...Pero bueno, ya en una ocasión similar compartí algo parecido con vosotros y no encuentro motivos para no hacerlo ahora; después de todo, este es un lugar para compartir ciencia  (¡con humildad!) y emociones y además, quienes me conocen, saben que soy una nostálgica sin remedio...¡Buen fin de semana!

Pensando en ti

Escribo ahora que todavía no te has ido porque luego, cuando ya no estés, la tristeza se me enroscará en la garganta y la niebla en la mirada. Pero no: lo cierto es que ya te has ido. Recorro con la mirada tu habitación vacía; llena aún con tus cosas, con tu ropa, tus libros, tus fotos, pero vacía de ti y plena de tu ausencia porque, en el fondo, ya te has ido. Lo hiciste hace mucho, cuando tus sueños y el deseo de volar se hicieron hueco en ti con la frescura y la fortaleza de tus jóvenes alas. Yo tenía más o menos tu edad cuando me fui de la casa paterna y vine a esta…Esta desvencijada casa, desordenada, llena de cosas y, sobre todo, de recuerdos.
Creo que las personas deberían habitar a lo largo de su vida en, al menos, tres casas diferentes. La primera sería la casa en la que se nace; allí donde aprendes a hablar, donde se crea ese código de lenguaje especial entre los padres y la nidada. Allí donde se establecen las normas peculiares de cada estirpe, las mismas que luego irás rompiendo para moldear otras nuevas. Allí es donde se crean en gran medida las estructuras sociales, donde se delinean los caminos que más tarde recorrerás, eligiendo los atajos, desestimando algunas veredas y construyendo en definitiva el hermoso paisaje de nuestra propia vida…Almacenando códigos, ideas, propias y ajenas, que luego tirarás por la borda, haciendo propio el camino e incierto y desconocido el destino. Que no te lastre, guapo, lo que te hayamos dicho o no dicho en esta tu primera casa: que solo sea un dato más a tener en cuenta en su justa medida, nada más.
La segunda casa sería la que uno construye en su juventud; la que se disfruta en cada pequeña innovación, aquella que supone un proyecto. Se poblará de otras caras, de otras voces, de otros discursos que se escribirán con el paso de los años. Será la casa que contemplará el paso de la juventud a la madurez; se irá construyendo con las miradas, las voces, las risas y las lágrimas. La amarás por encima de ninguna otra, porque es la vida en su puro sentido. Será a la par tu refugio, tu esperanza y tu dolor; allí donde uno entra y se siente cómodo en medio del desorden de un mundo que a veces no entendemos. Será tu casa y tu gente. Tu nido.
Y de pronto, la vida te lleva y te das cuenta de que la parte, tal vez, más brillante de tu historia ya es pasado. Volverás a ver una y mil veces los rostros de aquellos a quienes más amas, pero nada es ya igual. Nunca nada es lo mismo. Y aunque amas estas cuatro paredes más que a ninguna otra, duelen demasiado. Deberías cambiar de casa.
La tercera casa sería la del sosiego, esa palabra que a mí me gusta tanto porque tanto me cuesta encontrarlo. Debería ser un espacio diáfano, desprovisto de enseres y con los justos recuerdos. Un espacio con mucha luz y pocos muebles; un viejo sillón y un puñado de libros y música, poco más. Y silencio.  Silencio para escucharte, para hablar con uno mismo, para perdonarte los errores y estimar, si acaso, algún acierto. Una casa para aceptar que el tiempo es buen aliado y que hacerse mayor no es, a fin de cuentas, tan malo; si acaso es descubrir un paisaje entre la niebla, nostálgico, tierno, y de bordes mal delimitados. Y soñar. Siempre soñar; colgarte del vuelo de una mariposa o del brillo de la estrella pequeñita que alumbra tu cielo y que forma junto a otras estrellas constelaciones en la inmensidad del universo.
No estoy triste porque te hayas ido, lo estoy porque me cuesta despedirme de esta mi casa y mi tiempo, y porque es difícil simplificar la vida, mucho más que transitarla.
 Estoy contenta y orgullosa contemplando tu vuelo. Solo un consejo: sé firme y resistente como un árbol hermoso, flexible como un junco y tierno como la mirada inocente de un niño; pero si tienes que elegir entre estas cualidades, elige la ternura porque nada es más firme y más flexible que el amor entendido como un compromiso hacia ti y hacia los que te rodean.
Vuela, sé feliz. Me atrevería a decir, moderadamente feliz, porque la felicidad inmensa y permanente a lo largo de la vida es un logro imposible; no así la moderada que nace de la capacidad de valorar y disfrutar de las cosas pequeñitas que te brinda el día a día.
Aquí estoy, pensando en ti…



Siempre que la escucho, veo tu cara...


REMI 2183. Traumatismo cardiaco penetrante: 36 años de experiencia

ARTÍCULO ORIGINAL: Penetrating cardiac injuries. A 36-year perspective at an urban, Level I trauma center. Morse BC, Mina MJ, Carr JS, Jhunjhunwala R, Dente CJ, Zink JU, Nicholas JM, Wyrzykowski AD, Salomone JP, Vercruysse GA, Rozycki GS, Feliciano DV. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Oct;81(4):623-31. doi: 10.1097/TA.0000000000001165. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: El objetivo de este estudio fue analizar la evolución en el mecanismo de producción del traumatismo cardiaco penetrante (TCP), el diagnóstico, el tratamiento y la mortalidad durante un periodo de 36 años. 
    
RESUMEN: Estudio retrospectivo de los TCP durante un periodo de 36 años. Se analizan entre otras variables: demografía, mecanismo, lesiones, métodos de diagnóstico y hallazgos quirúrgicos. Se establecen tres periodos: periodo I (1975-1985; n=113), periodo 2 (1986-1996; n=79) y periodo 3 (2000-2010; n= 79). Hubo un total de 271 pacientes, media de edad 32,7 años, el 60% fue por arma blanca y se realizó toracotomía en el departamento de urgencias (DU) en el 25%. En los periodos 1 y 2 las heridas por arma blanca fueron la causa más frecuente de TCP (68%, 67% y 43% respectivamente). Hubo un aumento progresivo y significativo en las lesiones por arma de fuego durante los tres periodos analizados (32%, 33% y 57% respectivamene). Los signos de taponamiento cardiaco a la llegada al hospital aumentaron durante los periodos 1 y 2 permaneciendo estables en el periodo 3 (47%, 56% y 56% respectivamente). Hubo variación en las pruebas diagnósticas y terapéuticas en el DU: en el periodo 1 la pericardiocentesis (35%) y ventana pericárdica (34%) fueron las dos técnicas más usadas para el diagnóstico de hemopericardio; sin embargo, el uso de la pericardiocentesis disminuyó drásticamente (34%, 3% y 0%; P < 0,001), coincidiendo con una mayor utilización de la ecografia (0%, 15% y 70%). No se apreciaron grandes diferencias en los pacientes que precisaron toracotomía en la sala de emergencia. Aumentaron las lesiones por arma de fuego (48%, 61% y 88% respectivamente). En los 36 años analizados, la mortalidad aumentó significativamente (27%, 22% y 42% respectivamente), con un aumento de la mortalidad en las lesiones por arma de fuego (36%, 42%, 56% respectivamente). El ventrículo derecho (VD) e izquierdo (VI) fueron los más afectados (60% VD, 37% VI) y las aurículas en menor proporción (AD 13%, AI 7%).
  
COMENTARIO: Aunque es un estudio retrospectivo, es analizado durante 36 años y muestra que la mortalidad global de los TCP ha aumentado en la última década (42%), siendo en el periodo 2000-2010 el de mayor porcentaje de exitus a la llegada al DU (32%). Es significativo que las heridas por arma de fuego sean la causa más frecuente en la última década de TCP, estando en relación con el aumento en la mortalidad, al ser lesiones más destructivas con afectación de varias cavidades cardiacas. Un dato muy importante es que la pericardiocentesis y la ventana pericárdica han ido disminuyendo progresivamente su uso en los 36 años de estudio, hasta dejar de utilizarse por completo en el último periodo, contribuyendo a ello el uso de la ecocardiografía. La toracotomía continuó realizándose durante el tiempo analizado en los pacientes que ingresaron in extremis o presentaron parada cardiaca en el DU (25%).

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.
      
ENLACES:

  1. Factors affecting mortality after penetrating cardiac injuries: 10-year experience at urban level I trauma center. Mina MJ, Jhunjhunwala R, Gelbard RB, Dougherty SD, Carr JS, Dente CJ, Nicholas JM, Wyrzykowski AD, Salomone JP, Vercruysse GA, Feliciano DV, Morse BC. Am J Surg. 2016 Oct 15. pii: S0002-9610(16)30393-2. doi: 10.1016/j.amjsurg.2016.07.014. [PubMed]
  2. Evaluation of penetrating cardiac stab wounds. Bamous M, Abdessamad A, Tadili J, Kettani A, Faroudy M. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016 Jan 22;24:6. doi: 10.1186/s13049-015-0190-3. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Ultrasonidos en los traumatismos cardiacos penetrantes
  • Sintaxis: penetrating cardiac injuries AND ultrasound 
  • [Resultados]

REMI 2182. Trauma grave en las UCI españolas (RETRAUCI): patrones de lesiones según la edad

ARTÍCULO ORIGINAL: Age-related injury patterns in Spanish trauma ICU patients. Results from the RETRAUCI. Llompart-Pou JA, Chico-Fernández M, Sánchez-Casado M, Alberdi-Odriozola F, Guerrero-López F, Mayor-García MD, González-Robledo J, Ballesteros-Sanz MÁ, Herrán-Monge R, León-López R, López-Amor L, Bueno-González A; Trauma Neurointensive Care Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine (SEMICYUC). Injury. 2016 Sep;47 Suppl 3:S61-S65. doi: 10.1016/S0020-1383(16)30608-8. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: El registro de trauma de las UCI españolas, RETRAUCI, supone un gran paso adelante para conocer las características de los pacientes con traumatismos graves de nuestro país. Sus resultados se han empezado a dar a conocer este año [1, 2]. Se trata mayoritariamente de traumatismos cerrados (ocupando el primer lugar los accidentes de tráfico), con grandes lesiones, que en casi un 70% de los casos precisan ventilación mecánica, predominando los traumatismos torácicos y craneoencefálicos. En el presente estudio se analizan las diferencias epidemiológicas en función de los grupos de edad de estos pacientes.
    
RESUMEN: Se incluyen en el análisis los 2.700 pacientes con datos completos del registro RETRAUCI entre noviembre de 2012 y julio de 2015, a fin de conocer las diferencias epidemiológicas en función del grupo de edad: adultos jóvenes (< 56 años), adultos (56-65), mayores (66-75) y muy mayores (> 75 años). El 78,9% eran hombres, y el traumatismo era cerrado en el 93,7%; el 12,3% tomaban antiagregantes y/o anticoagulantes. A medida que la edad aumentaba el mecanismo de la lesión difería claramente: 1) los accidentes de tráfico eran menos frecuentes; 2) los atropellos eran más frecuentes; 3) las caídas eran más frecuentes; 4) el consumo de drogas era menos frecuente y 5) el uso de antiagregantes y/o anticoagulantes era más frecuente. No hubo diferencias entre los grupos en las puntuaciones Revised Trauma Score e Injury Severity Score, aunque por encima de los 65 años el porcentaje de pacientes con ISS > 16 fue mayor, mientras que los más jóvenes (con más traumatismos de alta energía) tuvieron lesiones graves en dos áreas diferentes. Los pacientes de mayor edad tuvieron más coagulopatía, menos rhabdomiolisis, más disfunción pulmonar y renal y mayor mortalidad en UCI (por cada grupo de edad: 7,7%, 14,7%, 21,7% y 29,5%).
   
COMENTARIO: El estudio muestra cómo los factores de riesgo y los mecanismos lesionales difieren claramente en función de los grupos de edad, y de forma correspondiente las lesiones producidas y la evolución y desenlace finales. Estos datos indican claramente la necesidad de un abordaje diferenciado para la prevención y tratamiento de los traumatismos en los sujetos de edad avanzada.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.
       
ENLACES:
  1. Epidemiology of severe trauma in Spain. Registry of trauma in the ICU (RETRAUCI). Pilot phase. Chico-Fernández M, Llompart-Pou JA, Guerrero-López F, Sánchez-Casado M, García-Sáez I, Mayor-García MD, Egea-Guerrero J, Fernández-Ortega JF, Bueno-González A, González-Robledo J, Servià-Goixart L, Roldán-Ramírez J, Ballesteros-Sanz MÁ, Tejerina-Alvarez E, García-Fuentes C, Alberdi-Odriozola F; en representación del Grupo de Trabajo de Trauma y Neurointensivismo SEMICYUC. Med Intensiva. 2016 Aug-Sep;40(6):327-47. doi: 10.1016/j.medin.2015.07.011. [PubMed] [Texto completo]
  2. Mortality prediction using TRISS methodology in the Spanish ICU Trauma Registry (RETRAUCI). Chico-Fernández M, Llompart-Pou JA, Sánchez-Casado M, Alberdi-Odriozola F, Guerrero-López F, Mayor-García MD, Egea-Guerrero JJ, Fernández-Ortega JF, Bueno-González A, González-Robledo J, Servià-Goixart L, Roldán-Ramírez J, Ballesteros-Sanz MÁ, Tejerina-Alvarez E, Pino-Sánchez FI, Homar-Ramírez J; in representation of the Trauma and Neurointensive Care Working Group of the SEMICYUC. Med Intensiva. 2016 Oct;40(7):395-402. doi: 10.1016/j.medin.2015.11.003. [PubMed] [Texto completo]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Epidemiología del trauma grave en el anciano
  • Sintaxis: aged[mh] AND "severe trauma" AND "wounds and injuries"[mh] AND epidemiology[sh] 
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