REMI 1977. Efecto de la eritropoyetina y del umbral de transfusión en la recuperación neurológica del TCE cerrado

Artículo originalEffect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury: A Randomized Clinical Trial. Claudia S. Robertson, MD; H. Julia Hannay, PhD; José-Miguel Yamal, PhD; et al. JAMA 2014; 312(1): 36-47. [Resumen] [Artículos relacionados] [Web JAMA]
       
Introducción: Los pacientes con TCE desarrollan a menudo anemia que puede causar lesión cerebral secundaria. La eritropoyetina se ha empleado para tratar esta anemia porque en modelos experimentales, además de mejorar la anemia, tiene un efecto neuroprotector y puede mejorar la supervivencia. Esto último se ha visto también en algunos ensayos clínicos de pequeño tamaño. La anemia también se ha tratado con transfusiones de concentrado de hematíes, pero esto tiene sus complicaciones  y en diversos estudios se ha demostrado que la mayoría de los pacientes críticos no se benefician de mantener un nivel elevado de hemoglobina. Este ensayo clínico, con un diseño factorial 2 x 2, se diseño para comparar los efectos de la administración de eritropoyetina y las transfusiones con dos umbrales diferentes (7 y 10 g/dL de Hb) en la recuperación neurológica.
     
ResumenSe trata de un ECA de 200 pacientes con TCE cerrado e incapacidad para responder a órdenes, que fueron asignados a tratamiento con eritropoyetina o placebo y a transfusión con un umbral de 7 o 10 g/dL de Hb. Los desenlaces primarios fueron el fallo de la eritropoyetina en mejorar la recuperación neurológica en un 20% y la mejoría de la recuperación neurológica con un umbral de transfusión de 10 g/dL, sin aumentar las complicaciones, ambos a los 6 meses. La dosis de eritropoyetina se disminuyó durante el estudio, tras 74 pacientes, debido a los resultados del estudio EPO Stroke. La recuperación neurológica se midió mediante la escala GOS dicotomizada como favorable (buena recuperación o discapacidad moderada) y desfavorable (discapacidad grave, estado vegetativo o muerte). No hubo interacción entre los grupos de eritropoyetina y transfusión. Comparados con placebo (resultado favorable en un 38,2%, IC 95% 28,1%-49,1%), los dos regímenes de eritropoyetina fueron fútiles. La tasa de buen resultado neurológico con un umbral de transfusión de 7 g/dL fue del 42,5% y del 33,0% para el de 10 (IC 95% -0,06 a 0,25; P = 0,28). Con el umbral de 10 hubo mayor incidencia de fenómenos tromboembólicos (21,8% contra 8,1%, OR 0,32; IC 95% 0,12 a 0,79, P = 0,009).
       
Comentario: Elevar la hemoglobina bien mediante el uso de eritropoyetina, bien mediante transfusión, no ha resultado útil para mejorar la supervivencia con buen estado neurológico en el TCE cerrado en este estudio. Además, el mayor número de transfusiones necesario para mantener el umbral de 10, hace que las complicaciones sean más frecuentes. Varios ensayos previos ya han mostrado que el umbral de 7 g/dL de Hb es seguro en varios tipos de pacientes críticos. Los resultados de este ensayo confirman esos resultados y agregan un nuevo tipo de pacientes en los que se puede aplicar la estrategia restrictiva.
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2014

Enlaces:
  1. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Carson JL, Carless PA, Hebert PC. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD002042. [PubMed
  2. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez-Gea V, Aracil C, Graupera I, Poca M, Alvarez-Urturi C, Gordillo J, Guarner-Argente C, Santaló M, Muñiz E, Guarner C. N Engl J Med 2013; 368: 11-21.[PubMed] [Texto completo] [REMI
  3. Transfusion requirements after cardiac surgery: the TRACS randomized controlled trial. Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, Nakamura RE, Silva CM, Santos MH, Fukushima J, Kalil Filho R, Sierra DB, Lopes NH, Mauad T, Roquim AC, Sundin MR, Leão WC, Almeida JP, Pomerantzeff PM, Dallan LO, Jatene FB, Stolf NA, Auler JO Jr. JAMA 2010; 304: 1559-1567. [PubMed] [Texto completo] [REMI
  4. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, Nemo G, Dragert K, Beaupre L, Hildebrand K, Macaulay W, Lewis C, Cook DR, Dobbin G, Zakriya KJ, Apple FS, Horney RA, Magaziner J; FOCUS Investigators. N Engl J Med 2011; 365: 2453-2462. [PubMed] [Texto completo] [REMI
  5. Health care-associated infection after red blood cell transfusion: a systematic review and meta-analysis. Rohde JM, Dimcheff DE, Blumberg N, Saint S, Langa KM, Kuhn L, Hickner A, Rogers MA. JAMA 2014; 311: 1317-1326. [PubMed][Texto completo] [REMI]
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: Umbral de transfusión y seguridad en el paciente crítico 
  • Sintaxis: transfusion threshold AND safety AND (critical care OR critically ill) 
  • [Resultados]
      

Fibrilación Atrial: El Paciente Inestable

IMG_0959Por Wilfredo Gómez Herrera
Especialista en Medicina de Emergencias

La Fibrilación Atrial (fibA) es una entidad que con relativa frecuencia involucra atención prioritaria en los Servicios de Emergencias (SEM). Los pacientes con fibA son hospitalizados 2 veces más y tienen 3 veces más admisiones múltiples que quienes no la portan. La hipertensión arterial (83%), enfermedad arterial coronaria (63%), dislipidemia (62%) y la insuficiencia cardiaca (51%) son las comorbilidades más frecuentes.

El tratamiento agudo en el SEM se enfoca claramente a la estabilización hemodinámica, control de síntomas y prevención de complicaciones propias de la fibA tales como el cardioembolismo. El abordaje clásico de monitoreo, oxígeno suplementario, acceso vascular y valoración del estado hemodinámico aplica desde luego en todos los pacientes mas no debe, de ninguna manera, limitarse solamente a esto. Durante situaciones de apremio, luego de las intervenciones agudas, se debe hacer una valoración clínica extensa y un trabajo diagnóstico de calidad.

Causas frecuentes de fibA

  • Cardiopatía hipertensiva
  • Miocardiopatía
  • Enfermedad arterial coronaria
  • Valvulopatías especialmente la enfermedad mitral
  • Hipertiroidismo
  • Pericarditis aguda
  • Intoxicación por alcohol y tóxicos con efecto alfa
  • Cirugía cardiaca
  • Embolismo pulmonar
  • Asociado a Síndrome de Wolf-Parkinson-White

El Paciente Inestable

Se debe administrar la Cardioversión Eléctrica (CE) como primera línea de tratamiento e inmediatamente en los pacientes con las siguientes características: alteración del estado de conciencia, angor, insuficiencia cardiaca aguda, hipotensión u otros datos clínicos de shock.

No se debe retrasar esta estrategia terapéutica y por lo tanto el médico de emergencias debe estar familiarizado con la técnica correcta, la preparación y el tratamiento posterior. El retrasar la CE debido al riesgo de cardioembolismo no se justifica en pacientes inestables. En estos casos la administración de heparina sódica 4000 Unidades endovenosas inmediatamente antes o durante la cardioversión puede disminuir la incidencia de esta complicación (más sobre la prevención de complicaciones tromboembólicas pronto).

La cardioversión eléctrica es el método terapéutico más rápido, seguro y efectivo. Puede ser salvador en pacientes inestables, preexitación con fibA y frecuencia ventricular (FV) sumamente rápida.

IMG_0188Al enfrentarnos a un paciente inestable debemos siempre hacernos la siguiente pregunta: ¿Es la fibA la responsable de la inestabilidad en este paciente? Generalmente FV menores a 160 lpm no producen inestabilidad hemodinámica y por lo tanto se debe pensar en el grupo de pacientes con patología concomitante y que predispone a inestabilidad (fibA permanente, sepsis, hipovolemia, embolismo pulmonar masivo, taponamiento pericárdico, tirotoxicosis, etc). En estos pacientes el disminuir la FV compensatoria podría llevar al paciente a más inestabilidad.

Recuerde siempre preguntarse si la frecuencia ventricular es la responsable de la inestabilidad o si hay alguna patología que está produciendo inestabilidad y taquicardia compensatoria

Energía de 100J tienen una tasa de cardioversión del 60% mientras que con 200J se obtiene un éxito del 90% (equipos bifásicos). Algunos factores para el fallo en la CE son: enfermedad concomitante (valvulopatía, tirotoxicosis), dilatación atrial izquierda, duración prolongada de la fibA, CE de baja energía y mala técnica de aplicación.

Si la CE es inefectiva y necesita dar una nueva descarga, ¡no olvide presionar el botón “Sincronizar” nuevamente! Esto evitará que el paciente reciba una descarga asincrónica (desfibrilación). Algunos equipos no vuelven a la configuración previa automáticamente.

No le tema a la electricidad, en Medicina de Emergencias es nuestra gran compañera de trabajo. Recuerde apoyarse en el emergenciólogo en todo caso de fibA con inestabilidad.

La fibA es una manifestación y no una enfermedad por sí sola

Los efectos secundarios de la CE son en su mayoría debidos al uso de fármacos sedantes o fármacos antidisrrítmicos y no a la electricidad por sí misma, por lo que debemos ser cuidadosos en el uso de fármacos y no excedernos de las dosis recomendadas.

Por último, el recuerde que la fibA es una manifestación de y no una enfermedad por sí sola, por lo tanto es imprescindible la búsqueda de las causas de fibA aguda en TODOS los casos ya que el tratamiento específico será dirigido a la patología causal. Este trabajo diagnóstico DEBE iniciar en el SEM y concluirse según los recursos de cada centro.

 

Bibliografía

Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham heart study. JAMA. 1994;271(11):840-844.
Neumar RW, Otto CW, Link MS, et al. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S729-767.
Page RL, Kerber RE, Russell JK, et al. Biphasic versus monophasic shock waveform for conversion of atrial fibrillation: the results of an international randomized, double-blind multicenter trial. J Am Coll Cardiol. 2002;39(12):1956-1963.

Recurso Adicional

Cardioversión Sincrónica

Recent Onset AFib – Argument for ED Cardioversion por Anand Swaminathan @EMSwami

Cardiogenic shock following cardioversion of atrial fibrillation por Josh Farkas @PulmCrit

Erupción dentaria, ¿tratamiento?

Imagen de: Getty Images http://tinyurl.com/q6ddvpo

Había pillado esta noticia en otro blog y la habia guardado porque me parecía muy pertinente en general y también para el PAC. La volví a encontrar en el Pediatría Basada en Pruebas más desarrollada  y creo que es conveniente que lo sepamos porque de vez en cuando ya llega esta consulta...Esto es lo que dicen:

La erupción dentaria es simplemente una etapa más de la vida de un niño. Como tal ha de considerarse y no requiere de ningún cuidado salvo tranquilizar a los padres si consultaran por este tema y, en todo caso, aplicar otras medidas no farmacológicas como el uso de mordedores.

Viene a cuento porque la FDA he emitido una nota informativa en la que advierte, tras haber revisado 22 casos de reacciones adversas graves, que los geles con lidocaina tienen riesgo de provocar: convulsiones, lesiones cerebrales graves, toxicidad cardiac, etc.

Merece la pena leer la entra entera: La erupción dentaria no es una enfermedad...

Measuring the satisfaction of patients admitted to the intensive care unit and of their families

Hola a tod@s, my dear friends.

Recently published in the online version of Medicina Intensiva, Dra. Holanda and the companions of Hospital Universitario Marqués de Valdecilla ICU  presents the following article.

The objective of the study was to know the degree of satisfaction of patients and their families during their stay in the ICU, in a period of 5 months. In their case, they used the Family Satisfaction Intensive Care Unit (FS-ICU 34) satisfaction survey.

A total of 385 surveys, 192 families of survivors, 31 families of deceased and 162 patients were obtained. Most of the relatives were satisfied with the care received and the decision making process (survivors: 83, 46±11, 83 and 79, 42±13, 58, respectively; deceased: 80, 41±17, 27-79, 61±16, 93, respectively).

Patients surveyed were very satisfied with the care received (84, 71±12, 85).

The authors conclude that the degree of satisfaction of parents and patients admitted to the ICU is high. Still, there are several points that should be improved, as the atmosphere of the waiting room and the atmosphere of the ICU in terms of noise, privacy, and lighting, as well as some aspects of the decision-making process, including hope supplied about the recovery of his family.

Excellent article, that soon we can compare with the results of our study at the Hospital in Torrejón.

Happy Tuesday!

Gabi