REMI 2209. Efecto de la dexmedetomidina sobre la mortalidad y la duración de la ventilación mecánica en pacientes con sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Dexmedetomidine on Mortality and Ventilator-Free Days in Patients Requiring Mechanical Ventilation With Sepsis: A Randomized Clinical Trial. Kawazoe Y, Miyamoto K, Morimoto T, Yamamoto T, Fuke A, Hashimoto A, Koami H, Beppu S, Katayama Y, Itoh M, Ohta Y, Yamamura H; Dexmedetomidine for Sepsis in Intensive Care Unit Randomized Evaluation (DESIRE) Trial Investigators. JAMA. 2017 Apr 4;317(13):1321-1328. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La dexmedetomidina es un sedante indicado para mantener a los pacientes en sedación ligera, y puede disminuir el riesgo de delirio y acortar la duración de la ventilación mecánica comparada con las benzodiacepinas [1-3]. Se ha señalado que la dexmedetomidina podría resultar especialmente beneficiosa en pacientes con sepsis, al poseer efectos antiinflamatorios y disminuir la disfunción diafragmática asociada a la sepsis [4], y estudios preliminares sugieren que los pacientes sépticos se beneficiarían más de este tratamiento que los pacientes sin sepsis [5].
      
RESUMEN: Se realizó un ensayo clínico abierto en ocho UCI japonesas en 201 pacientes adultos con sepsis y ventilación mecánica, que fueron aleatorizados a recibir sedación estándar o sedación con dexmedetomidina, ambos con un objetivo de sedación ligera; en ambos grupos se emplearon fentanilo, propofol y midazolam según un protocolo predefinido. Los desenlaces primarios fueron la mortalidad y los días libres de ventilación mecánica a los 28 días. No se encontraron diferencias significativas ni en la mortalidad (22,8% con dexmedetomidina y 30,8% en el grupo control; HR 0,69; IC 95% 0,38-1,22; P = 0,20) ni en los días libres de ventilación mecánica (dexmedetomidina: mediana 20, rango intercuartil 5-24; grupo control: mediana 18, rango intercuartil 0,5-23; P = 0,20). Los pacientes tratados con dexmedetomidina tuvieron un nivel de sedación mejor controlado, pero también tuvieron más eventos adversos (8 frente a 3%).
   
COMENTARIO: Las dos principales limitaciones de este estudio son tratarse de un estudio no ciego, y tener un tamaño muestral escaso. El hallazgo de 8 puntos porcentuales de diferencia en la mortalidad a favor de la dexmedetomidina, aún sin significación estadística, es compatible con los resultados preliminares y los efectos inmunomoduladores del fármaco, pero sigue siendo una hipótesis no demostrada; en este sentido, resulta decepcionante por poco realista calcular el tamaño muestral del estudio esperando que la dexmedetomidina pueda disminuir la mortalidad de los pacientes críticos con sepsis y ventilación mecánica en un 50%. Lo que resulta sin embargo inesperado e igualmente decepcionante es que la dexmedetomidina no disminuya la duración de la ventilación mecánica comparado con la sedación "estándar", en una población (los pacientes sépticos) que se beneficiaría más de su uso que otros pacientes críticos.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2017.
      
ENLACES:
  1. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG; SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group. JAMA 2009; 301: 489-499. [PubMed]
  2. Effect of Dexmedetomidine Added to Standard Care on Ventilator-Free Time in Patients With Agitated Delirium: A Randomized Clinical Trial. Reade MC, Eastwood GM, Bellomo R, Bailey M, Bersten A, Cheung B, Davies A, Delaney A, Ghosh A, van Haren F, Harley N, Knight D, McGuiness S, Mulder J, O'Donoghue S, Simpson N, Young P; DahLIA Investigators.; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. JAMA 2016; 315: 1460-1648. [PubMed]
  3. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, Sarapohja T, Garratt C, Pocock SJ, Bratty JR, Takala J; Dexmedetomidine for Long-Term Sedation Investigators. JAMA 2012; 307: 1151-1160. [PubMed]
  4. Dexmedetomidine May Produce Extra Protective Effects on Sepsis-induced Diaphragm Injury. Wu J, Li ST. Chin Med J (Engl) 2015; 128: 1407-1411. [PubMed]
  5. Effect of dexmedetomidine versus lorazepam on outcome in patients with sepsis: an a priori-designed analysis of the MENDS randomized controlled trial. Pandharipande PP, Sanders RD, Girard TD, McGrane S, Thompson JL, Shintani AK, Herr DL, Maze M, Ely EW; MENDS investigators. Crit Care 2010; 14: R38. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Dexmedetomidina en pacientes con sepsis y ventilación mecánica
  • Sintaxis: dexmedetomidine AND sepsis AND mechanical ventilation
  • [Resultados]

Sesión PAC: ¿Nos atrevemos a infiltrar?

Nuestra sesión del mes de marzo nos la dio Mª Jesús Bolaños, médica del PAC de Hernani, y trató sobre la realización de infiltraciones en nuestras consultas. Repasamos juntos la aplicación de esta técnica en las patologías más habituales en nuestro ámbito. Yo creo que somos muchos los que tenemos nuestras reservas para hacerlo habitualmente y no está mal darle una vuelta a este asunto, tal vez nos haya servido para considerar la opción de utilizarla en alguna que otra ocasión.
Mila esker Mª Jesús! Nos vemos en abril. 

REMI 2208. ¿Es la proadrenomedulina el biomarcador definitivo en la sepsis?

ARTÍCULO ORIGINAL: Superior accuracy of mid-regional proadrenomedullin for mortality prediction in sepsis with varying levels of illness severity. Andaluz-Ojeda D, Nguyen HB, Meunier-Beillard N, Cicuéndez R, Quenot JP, Calvo D, Dargent A, Zarca E, Andrés C, Nogales L, Eiros JM, Tamayo E, Gandía F, Bermejo-Martín JF, Charles PE. Ann Intensive Care. 2017 Dec;7(1):15. doi: 10.1186/s13613-017-0238-9. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
  
INTRODUCCIÓN: La sepsis continúa siendo hoy día una entidad con elevada mortalidad. Para intentar frenar este hecho y poder iniciar un tratamiento de forma precoz, se ha estudiado el empleo de diferentes escalas clínicas, así como parámetros de laboratorio que nos permitan una identificación temprana de los pacientes en riesgo de presentar sepsis y nos ayuden a establecer un pronóstico de gravedad [1]. La adrenomedulina (ADM) es un péptido producido por diversos tejidos tanto de forma fisiológica como en presencia de infección. Esta se degrada rápidamente en minutos, por lo que su medición para uso como biomarcador no resulta de utilidad. Sin embargo, la región medial de la proadrenomedulina (MR-proADM) es más estable, facilitando su medición. 
  
RESUMEN: Andaluz-Ojeda y col. [2] han realizado un estudio de cohortes, llevado a cabo en dos unidades de cuidados intensivos de España y Francia, en el que se estudia la capacidad de la proadrenomedulina (proADM) para predecir la mortalidad a los 28 días en pacientes con diagnóstico de sepsis, en comparación con otros biomarcadores de uso común como la procalcitonina (PCT), la proteína C reactiva (PCR) y el lactato. Se analizaron las causas de fallecimiento por sepsis y se estratificó por gravedad. A su vez, se comparó con los niveles de PCR, lactato y PCT y se correlacionó con la puntuación SOFA. Se observó que MR-proADM presentaba mejor predicción del riesgo de mortalidad a los 28 días, especialmente entre aquellos pacientes menos graves (SOFA ≤ 6), área bajo la curva ROC (ABCROC) 0,75; IC 95% 0,61-0,88; P = 0,006, mientras que en aquellos con mayor gravedad (SOFA ≥ 13), MR-proADM y lactato presentaron resultados similares, ABCROC 0,73; IC 95% 0,59-0,86 y 0,72; IC 95% 0,59-0,86, respectivamente). Además, ni PCR ni PCT predijeron la mortalidad a los 28 días en ningún grupo.
  
COMENTARIO: La combinación de parámetros analíticos como el lactato y/o la MR-proADM, junto con escalas clínicas, puede mejorar la predicción del riesgo de mortalidad en pacientes con sepsis. La dificultad principal en sepsis continúa siendo la necesidad de reconocimiento precoz y su estimación de gravedad para poder administrar un tratamiento que permita disminuir la tasa de mortalidad o aumentar la monitorización de cierto grupo de pacientes para evitar que su posible deterioro clínico pase inadvertido. Por ello, el hecho de que los resultados de este estudio no se puedan extrapolar a otros servicios como urgencias o la planta de hospitalización es su principal limitación, requiriendo más estudios en estos campos de actuación.
   
Sofía García Manzanedo, Federico Gordo Vidal*
Hospital Universitario del Henares
*Universidad Francisco de Vitoria.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2017.
      
ENLACES:
  1. qSOFA for Identifying Sepsis Among Patients With Infection. Lamontagne F, Harrison DA, Rowan KM. JAMA 2017; 317: 267-268. [PubMed]
    BÚSQUEDA EN PUBMED:
    • Enunciado: Proadrenomedulina como marcador pronóstico en la sepsis
    • Sintaxis: proadrenomedullin sepsis prognosis
    • [Resultados]

    ¿Puede ir al cole o a la guardería con…?

    La imagen es de aquí
    Una pregunta bastante habitual en nuestras consultas es la que nos formulan los padres sobre si el pequeño o pequeña paciente puede asistir con normalidad a clase o a la guardería...
    Yo, si se trata de un proceso febril, suelo aconsejar que se queden en casa hasta que mejoren, del mismo modo que lo haría si se tratara de un paciente adulto: se está pocho cuando se tiene fiebre, ¿no?
    En la Guía ABE hay un capítulo dedicado a responder a esta pregunta, os dejo el enlace por si os sirve de ayuda.

    Video 134 – Cómo hacer una buena precentación

    La presentaciones van a seguir existiendo, por que son baratas (con un docente y un proyector puedo hacer una clase a 10 alumnos, a 200 o a 1000). La mayoría las considera un "mal necesario".
    Nuestro mensaje y nuestra perspectiva: ya que van a seguir haciendo clases, ¡háganlas bien!
    Las clases expositivas tienen un rol dentro de la educación médica de postgrado, sin duda, pero no es el rol que muchos le atribuyen. Las clases no son para informar, entregar "conocimiento", entregar listas, o para aprender procedimientos. Las clases expositivas son para motivar y generar dudas que el alumno tiene que ir a contestarse!
    Está más o menos claro que la manera en que la mayoría de los docentes (pregrado y postgrado) no es la correcta y son altamente ineficientes, con la mayoría de los alumnos, olvidando la mayoría de lo entregado en la clase incluso al evaluarse el mismo día en que se recibió el material. ¡Para que decir a las 2 semanas!
    Las clases deben prepararse, con tiempo, considerando quien la va a escuchar, encontrando que es relevante para esa audiencia en específico, eligiendo 2 a 3 mensajes claves a entregar y construyendo una historia en torno a estos mensajes que se ha decidido entregar. En la medida en que identifico mensajes relevantes y los repito, aumento la probabilidad de éxito. No debemos apuntar a entregar todo lo relativo con alguna enfermedad o síntoma, por ejemplo, si no que debemos elegir 3 puntos específicos y crear nuestra historia/presentación en torno a estos puntos.
    La preparación del material audiovisual, es tan importante como el contenido a entregar. Un excelente contenido, entregado de muy mala forma o un contenido débil o equivocado, entregado de manera excelente, son extremos que debemos evitar a toda costa, por que los perjudicados, son los que van a escuchar tu clase y, eventualmente, los pacientes. Material audiovisual es apoyo y debe cumplir esa función. Los alumnos o asistentes al curso, van a escucharte a ti y lo que tú quieres decir. No van a leer diapositivas ni menos a escucharte leer diapositivas. Para que cumpla estos requisitos, en este video, el Dr. Sergio Alvizu nos da algunos consejos & tips de como hacer que nuestras presentaciones, sean lo más efectivas posibles.