CUANDO CUIDAR NO ES FACIL




Soy enfermera de Cuidados Intensivos desde hace casi tres décadas. En mi trabajo, día a día me enfrento a la enfermedad y a la muerte de forma habitual; debo ser objetiva y eficaz en mi trabajo, manteniendo el tipo en situaciones complicadas que suponen una carga emocional importante.

         Me pregunto por qué sigo allí en momentos en los que mi ánimo decae, cuando me cuesta coger el coche para ir a mi hospital, o cuando después de una jornada difícil y terminar mi turno no sé si mi paciente estará cuando vuelva.

         Desde que terminé  casi solo he estado en Cuidados Intensivos, aquí encontré apoyo profesional, personal, me siento respetada, querida y a veces también impotente y frustrada.

 Una parte importante de mi vida discurre entre habitaciones, monitores, respiradores, sueros, medicamentos y en estos últimos años ordenadores  para registro de mis actividades que no reflejan en la mayoría de los casos lo que realmente hago en mi jornada y que tengo la sensación que me quitan tiempo de estar a pie de cama, pero lo que no está escrito no está hecho. Eso me dicen……

Mis compañeros y amigos  me respetan en mis días tristes y oscuros,  me hacen bajar la voz cuando me río con bromas que hago a los pacientes y a ellos, soy algo escandalosa lo reconozco, muchos me han acompañado en mi boda, mis embarazos y partos, estuvieron conmigo cuando mi padre falleció en la UCI, cuando estuve ingresada en la unidad como paciente, creo que he vivido desde todos los puntos de vista posibles lo que es una UCI como profesional, como paciente, como familiar.

         Es frecuente escuchar quejas de los familiares y de los mismos pacientes acerca de la atención de enfermería y solemos escuchar como un eco…”las enfermeras con el tiempo se vuelven insensibles ante el dolor, la enfermedad, la muerte”. Nada más lejos de la realidad.

Entendamos lo que “no reclama” el paciente: cuando nuestros pacientes no encuentran en nuestro cuidado calidez y sensibilidad humana se sienten traicionados…y ocurre que el acercamiento a la enfermedad genera emociones y sentimientos de difícil manejo no sólo en los pacientes sino también en los profesionales sanitarios.

         Comprender cómo siente un paciente que atraviesa por un dolor físico o del alma sigue generando en mí inquietud e impotencia a pesar de haber pasado por ello. Me imagino que me hace pensar y considerar mi propia mortalidad aumentando mis propios temores sobre la enfermedad, el dolor y el mismo sufrimiento, y a veces debo poner una barrera emocional para poder ser objetiva en mi trabajo, encontrar el equilibrio es muy difícil.

Me preguntan mis compañeros siendo yo unas de las  veteranas en la unidad ahora ¿qué entiendes por humanizar los cuidados intensivos?……
Me quedo parada, no  podría definirlo con palabras, no me lo había planteado, ¡abarca tantas cosas para mí!. No es algo nuevo que ahora aparece en las redes sociales, ha sido siempre una realidad oculta y que sale a la luz por el testimonio de personas que han pasado por esta vivencia, pero para el personal sanitario es el día a día.

La mayoría de nuestros pacientes no recuerdan su paso por la UCI a corto plazo y los que la recuerdan no tienen punto medio, o es la peor experiencia de su vida o se sienten  profundamente agradecidos por ayudarles a superarlo tanto a ellos como a sus familias.

Para mi es algo que aprendí cuando llegue a la UCI del Hospital General de Albacete de mis compañeras de aquel entonces sobre 1988 y he querido trasmitir ese HACER a todas las generaciones que han pasado por aquí y ¿cómo no? aprender de ellas también.

Para todo paciente que ingresa en UCI es una experiencia única, nueva y a veces terrorífica en la que se enfrenta a una limitación sensorial y afectiva (la familia no puede estar con ellos), se acompaña de falta de sueño, la terapéutica técnica (que es algunas veces agresiva, dolorosa e invasiva) es necesaria, se pierde privacidad, la movilidad del cuerpo o parte de él está disminuida y además le conectamos a un aparataje desconocido con una serie de alarmas que suenan en el momento más inoportuno. Si a todo esto se le une la escasa visibilidad que te da una lámpara en el techo justo encima de los ojos que se enciende como mínimo cada hora, cuatro paredes que no tienen tus cuadros de la Universidad Popular ni la foto de la boda de tus hijos, ni la de tus nietos vestidos de manchegos, ni la tuya…Ruidos extraños de respiradores , voces de desconocidos que te dicen “esté tranquilo,”  psicología inversa pues tiene efecto contrario, “no se mueva” o bien ”no se toque…!!!” o “eso no se lo quite…!!!”,y tú  piensas “ si me está picando esta pegatina…” Lo que pica se quita y el cable es algo que va pegado y que desencadena un ruido de duración variable e intensidad que  te atrona los oídos y te arrepientes de haberlo despegado algo tarde. Descrito así, podría parecer la Unidad de Cuidados Intensivos la casa de los terrores. El objetivo de estas líneas es desmitificar esta frialdad y dar a conocer mi Unidad a través de mi experiencia como enfermera,  familiar y paciente que en su día fui.

Les sorprendería ver cómo el trato  de todo el personal de la Unidad se adapta a cada situación y a cada paciente junto a su cama, intentando transmitir en situaciones de amenaza vital la seguridad que necesita.

Es cierto que muchos de nuestros pacientes permanecen dormidos por las necesidades y características de su propia patología, pero siempre que se dispone de tiempo y su situación clínica lo permite, aprovechamos para hablar con ellos mientras los aseamos, les cambiamos las sábanas, les realizamos curas o les revisamos la piel para prevenir la aparición de lesiones, les miramos detrás de las orejas como a nuestros hijos, les administramos medicación o les damos la comida. Sabemos que no es importante el tema sobre el que verse la conversación, sino  el calor con el que nos acerquemos para hablar. Esta dedicación crea un clima de afecto, una proximidad y calidez que transmite una seguridad que no se reemplaza con medicamentos cuando te encuentras aislado, solo y triste. Colocamos fotos familiares, vírgenes, amuletos, crucifijos en los cristales, les proporcionamos objetos personales,  una radio, revistas o gafas si con ello podemos hacer  la estancia más agradable y que parezca más corta, hasta hemos celebrado sus cumpleaños con su familia en la habitación con globos, pancartas y cantado como si fuera su primer día, su primer año , como si hubiera vuelto a nacer. Aprendemos a leer en los labios, el lenguaje de las manos o los gestos cuando no pueden hablar, intentamos identificar qué les provoca dolor, qué postura les gusta más, somos capaces de colocar las almohadas de las formas más increíbles para que se sientan cómodos, les levantamos al sillón a la hora de la visita para que sus familiares se animen también al verlos pensando “…esto va mejor”.  Nos gusta que se sientan bien  cuando les peinamos, lavamos la cabeza, les  perfumamos y les echamos crema hidratante… y los sábados toca manicura.

Créanme sólo con una sonrisa, una mirada o un apretón de manos es suficiente para alegrarnos una jornada.

Durante esos momentos difíciles las cosas sencillas como llevar una silla a un familiar, unos pañuelos de papel, limpiar unas lágrimas, coger una mano sin guantes o simplemente la presencia silenciosa poseen una enorme significación para paciente y familia. Por eso sigo allí, porque me gusta CUIDAR en el más amplio sentido de la palabra, aunque a veces no sea FACIL .


A mi familia, compañer@s, a mis pacientes con todo mi corazón.

Reme Nieto Carrilero

REMI 2126. El daño alveolar agudo se asocia a un aumento de mortalidad en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo

ARTÍCULO ORIGINAL: The presence of diffuse alveolar damage on open lung biopsy is associated with mortality in patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Cardinal-Fernández P, Bajwa EK, Dominguez-Calvo A, Menéndez JM, Papazian L, Thompson BT. Chest 2016. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: La relación entre el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y el daño alveolar difuso (DAD) ha sido postulada desde hace años; sin embargo su significado ha sido muy controvertido dado que 1) la correlación entre SDRA y DAD es moderada [1]; 2) realizar el diagnóstico de DAD en la práctica clínica es un gran desafío, pues no existen biomarcadores subrogados de DAD y todos los procedimientos para obtener tejido pulmonar son invasivos y asociados a efectos adversos [2], y 3) se desconocía el efecto del DAD sobre el SDRA [3]. En el año 2015, en un grupo de 149 autopsias de pacientes con SDRA se demostró por primera vez que la presencia de DAD se asocia a una evolución clínica y analítica diferente de la del resto de los pacientes (edad, puntuación en la escala SOFA, índice PaO2/FiO2, distensibilidad pulmonar, INR y causa de muerte) [4]. Adicionalmente se desarrolló un modelo predictivo para DAD basándose en 3 variables (edad, PaO2/FiO2 y distensibilidad pulmonar), medidas en el momento de diagnosticar el SDRA, cuya capacidad discriminativa, objetivada mediante el área baja la curva ROC, fue de 0,74 (en la cohorte internacional de validación fue de 0,73).
   
RESUMEN: En el presente metaanálisis se evalúo específicamente el efecto del DAD en pacienteS con SDRA. Se incluyeron 8 estudios con 350 pacientes en total. Los hallazgos más relevantes fueron: (a) que la proporción de DAD es del 45% (IC 95%: 35-56%), y (b) que el DAD se asocia con un aumento en la mortalidad (OR 1,81; IC 95% 1,14-2,80).
  
COMENTARIO: Estos resultados demuestran que el SDRA y el DAD constituyen una entidad clínico-patológica específica y distinta del SDRA sin DAD. Esta demostración no es un simple ejercicio académico, pues: (a) determina que debamos reinterpretar gran parte del conocimiento clínico respecto al SDRA, especialmente todo aquel derivado de estudios en los cuales no se consideró la histología, (b) influirá dramáticamente en el diseño de futuras investigaciones clínicas y translacionales. Por ejemplo, es posible que al ensayar un fármaco para el SDRA se deba identificar a los pacientes con el patrón de oro y no tan solo con el SDRA como hasta ahora. Por todo lo cual, identificar biomarcadores subrogados de DAD en pacientes con SDRA constituye una de las principales prioridades que debemos afrontar [5].
   
Cardinal-Fernandez P.
Hospital Universitario HM Sanchinarro, Madrid.
Department of Genetic Medicine - Weill Cornell Medical College, New York.
pablocardinal@hotmail.com
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2016.

ENLACES:
  1. Comparison of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome with autopsy. Thille AW, Esteban A, Fernández-Segoviano P, Rodriguez JM, Aramburu JA, Peñuelas O, Cortés-Puch I, Cardinal-Fernández P, Lorente JA, Frutos-Vivar F. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 761-767. [PubMed]
  2. Acute Respiratory Distress: from syndrome to disease. Cardinal-Fernández P, Correger E, Villanueva J, Rios F. Med Intensiva 2016; 40: 169-175. [PubMed]
  3. ARDS: lessons learned from the heart. Cardinal-Fernández P, Esteban A, Thompson BT, Lorente JA. Chest 2015; 147: 7-8. [PubMed]
  4. Acute respiratory distress syndrome in patients with and without diffuse alveolar damage: an autopsy study. Lorente JA, Cardinal-Fernández P, Muñoz D, Frutos-Vivar F, Thille AW, Jaramillo C, Ballén-Barragán A, Rodríguez JM, Peñuelas O, Ortiz G, Blanco J, Pinheiro BV, Nin N, del Carmen Marin M, Esteban A, Thompson TB. Intensive Care Med 2015; 41: 1921-1930. [PubMed]
  5. ARDS: Time to “separate the wheat from the chaff”. Cardinal-Fernández P, Pey C, Kao KC. J Crit Care 2016. [PubMed (pendiente)]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Histología del daño alveolar difuso en el SDRA
  • Sintaxis: "Acute respiratory distress syndrome" AND "diffuse alveolar damage" AND histology 
  • [Resultados]
[https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]
    

REMI 2125. Valor predictivo de las puntuaciones de gravedad en pacientes críticos con fracaso multiorgánico

ARTÍCULO ORIGINAL: Sánchez-Casado M, Hostigüela-Martín VA, Raigal-Caño A, Labajo l, Gómez-Tello V, Alonso-Gómez G et al. Escalas pronósticas en la disfunción multiorgánica: Estudio de cohortes. Med Intensiva 2016; 40: 145-153. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: En los pacientes ingresados en UCI con fracaso multiorgánico (FMO), con elevada mortalidad, es básico tener una estimación pronóstica fiable. Los índices pronósticos de uso habitual en UCI se han desarrollado en general para población global de cuidados intensivos no específicamente para enfermos con FMO. El presente trabajo evalúa la utilidad de dichos sistemas de puntuación de gravedad y riesgo de muerte en los pacientes de UCI con FMO.
    
RESUMEN: Se incluyeron 568 pacientes de UCI con FMO en un hospital de tercer nivel en Toledo (España). Se analizan las puntuaciones: APACHE II, APACHE IV, SAPS II, SAPS III Y MPM II en dichos pacientes, evaluándose capacidad discriminativa y calibración. La mortalidad hospitalaria fue del 39,8%. Respecto al valor predictivo de mortalidad, como se observa en la tabla I, la puntuación con mejor valor predictivo fue el APACHE IV, seguido de SAPS II y MPM III; sin embargo en el análisis de calibración, exceptuando el MPM III los demás sistemas de puntuación tienen una calibración poco fiable.
    
TABLA I. Sistemas de puntuación pronóstica y área bajo la curva de capacidad predictiva de mortalidad.


Puntuación
AUROC
IC 95% y P
APACHE II
0,70
0,63-0,76 (p <0,00001)
APACHE IV
0,80
0,75-0,86  (p<0,00001)
SAPS II
0,75
0,70-0,81  (p<0,00001)
SAPS III
0,73
0,67-0,80   (p<0,00001)
MPM II
0,75
0,69-0,81 (p<0,00001)
    
COMENTARIO: El presente estudio tiene a su favor que se investigan específicamente los sistemas de puntuación en pacientes de UCI con FMO, con un estudio muy detallado y con metodología rigurosa. Como limitaciones es un trabajo unicéntrico, retrospectivo y con un volumen de pacientes no muy alto para este tipo de estudios. En base a los datos reflejados en el trabajo, aunque las mejores puntuaciones para uso en pacientes con FMO serían el MPM II y el APACHE IV, las diferencias son pequeñas y los intervalos de confianza entre las distintas puntuaciones se solapan, por lo que no se puede afirmar la superioridad de ninguna. Además, como es conocido, mientras que para una valoración pronóstica global y para estudios comparativos pueden tener su utilidad, para decisiones con un paciente concreto es altamente problemática su aplicación. 
   
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, la Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2016.
      
ENLACES:
  1. Severity scoring in the critically ill: part 1--interpretation and accuracy of outcome prediction scoring systems. Breslow MJ, Badawi O. Chest 2012; 141: 245-252. [PubMed]
  2. ICU severity of illness scores: APACHE, SAPS and MPM. Salluh JI, Soares M. Curr Opin Crit Care. 2014; 20: 557-565. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Sistemas predictivos de puntuación en pacientes con fallo multiorgánico
  • Sintaxis: Multiple organ failure[mh] AND Predictive scoring systems 
  • [Resultados]
   

Diclofenaco intramuscular en el cólico renal: a ver si nos entra en la mollera…

La imagen es de aquí
Nos cuesta cambiar nuestra práctica, es un hecho. Aunque haya razones suficientes para hacerlo, la costumbre se convierte en ley: "úlcera corneal = parche ocular", "asma reagudizada = salbutamol nebulizado", "GEA = antiemético", "fiebre = paracetamol e ibuprofeno alternando", "cólico renal = A + B endovenoso" y así hasta el infinito y más...
Os propongo la lectura de este artículo, podéis acceder a él en su totalidad a través de MyAthens. Nada distinto de lo que ya hemos hablado aquí o aquí o aquí).
  • Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, analizado por intención de tratar, en el que comparan diclofenaco intramuscular, morfina endovenosa y paracetamol endovenoso para el dolor en pacientes con cólico renal.
  • La variable principal que miden es la proporción de pacientes que presentan una reducción del dolor de al menos el 50% a los 30 minutos tras la administración del tratamiento.
  • Diclofenaco im fue más eficaz que morfina endovenosa para el resultado primario y precisó menos medicación de rescate.
  • No encontraron diferencias significativas en cuanto a la eficacia entre paracetamol endovenoso y morfina endovenosa.
  • Los efectos adversos agudos fueron más frecuentes en el grupo de pacientes tratados con morfina y sin diferencias en los grupos de diclofenaco y paracetamol.
  • Durante las dos semanas siguientes al tratamiento, no se registraron efectos adversos en ninguno de los tres grupos de tratamiento.

Como conclusión: dada la necesidad de paliar el dolor con rapidez en estos casos, la eficacia y la facilidad de administrar diclofenaco intramuscular, convierten a este fármaco en, probablemente, la mejor opción para el manejo agudo de estas situaciones.

Y yo personalmente añado: mi experiencia con él es muy buena. Desde hace tiempo es mi primera opción, me mantengo firme a pesar de la mala cara inicial que me ponen algunos pacientes que en otras ocasiones han sido tratados con medicación endovenosa de entrada: les explico mis argumentos. Sin tener datos exactos, mi impresión es que son pocas las veces que necesito recurrir a otras opciones.
Y aún más personalmente: ¡jo, cómo duele un cólico renal! ¡qué malita se pone una en un ti-tá! Hace una semana pasé por esa experiencia, Tras aguantar un buen rato, a ver si se pasaba, me fui a mi centro de salud: diclofenaco intramuscular y a los 20 minutos, a la calle, de paseo, espero no repetir...

Y una reflexión: ¿por qué no se contempla esta opción en los servicios de urgencia hospitalarios? ¿tratamiento hospitalario del dolor = tratamiento endovenoso? ¿medio de administración de un fármaco en el hospital = opción más complicada/compleja aunque existan otras opciones igual de eficaces o incluso mejores?
Deberíamos hacer las cosas que tenemos que hacer y dejar de hacer las que no tenemos que hacer independientemente de dónde trabajemos, ¿o no?

NUEVAS GUÍAS DE RESUCITACIÓN DEL ERC 2015

El pasado día 15 de Octubre de 2015, hace ahora ya seis meses, se han hecho públicas las nuevas Guías de Resucitación del European Resuscitation Council de 2015.

Enseguida que las guías fueron dadas a conocer, comenzaron a prodigarse las noticias, mensajes y todo tipo de artículos en las redes manifestando que no existían cambios entre estas Guías ERC 2015 y las Guías ERC 2010.

Por ello, en REANYMA, a diferencia de ocasiones anteriores, quisimos dejar un plazo de tiempo razonablemente largo para hacer una lectura tranquila del texto a la vez que introducir sus recomendaciones en la práctica habitual y en los cursos de formación.

Aunque decidimos retrasar esta publicación, de inmediato pusimos a disposición de nuestros lectores y seguidores las nuevas guías con el oportuno enlace (como siempre, en la columna de la izquierda, arriba), para que pudieran tener acceso fácil a su contenido desde nuestro sitio, conocerlo y valorar lo novedoso o no de lo publicado (pues mantenemos el enlace de las previas).

Tras este lapsus, podemos afirmar con rotundidad (desde la posición de autor de las Guías ERC 2010 -Sección 2- y colaborador de las Guías ERC 2015 -misma sección-) que no hay cambios sustanciales entre unas guías y otras.

En todo caso, si uno mira con lupa el contenido de los textos, puede encontrar que, en las nuevas Guías ERC 2015:

   A) En Soporte Vital Básico y DEA:

1º: Se publica un único Algoritmo de SVB/DEA, a diferencia de las Guías ERC 2010, que disponían de un algoritmo para SVB y otro para DEA. En dicho algoritmo -ni en el texto que le acompaña- no se especifica que se "grite pidiendo ayuda", dando quizá por entendido que, en Europa, suele haber accesible un móvil para proceder a la activación del Sistema de Emergencias.

2º: Se aumenta el período de tiempo para dar las dos insuflaciones de rescate (¡que siguen manteniéndose...!), subiendo de los 5 segundos (de las Guías ERC 2010) a los 10 segundos (en las nuevas Guías ERC 2015).

   B) En Soporte Vital Avanzado:

1º: Se modifica la recomendación de uso de la dosis suplementaria de Amiodarona, los 150 mg, que en las Guías ERC 2010 se contemplaba tras la 4ª descarga y ahora, en las Guías ERC 2015, se incluye tras la 5ª descarga.

2º: Se aconseja explícitamente el uso preferente de parches para aplicar las descargas en lugar de las palas del desfibrilador.

3º: Se especifica que, sólo en caso de dudas ente asistolia y fibrilación ventricular muy fina, deben hacerse compresiones antes de proceder a aplicar la descarga.

Estos cambios, sin duda, son muy escasos. Pero, como alguien comentaba en Twitter, la ausencia de cambios nos confrima en que los "procedimientos que estamos aplicando en nuestra práctica en RCP son adecuados".

Con esa perspectiva es con la que todos debemos ponernos a trabajar concienzudamente para introducir las recomendaciones en nuestra práctica habitual. Seguramente así, logremos salvar aún más vidas.