CASO 212: parestesias en hemicara y brazo derechos de aparición brusca

Varón de 65 años, en tto con Simvastatina, a las 11:30 a.m. presenta mareo con visión borrosa y cae al suelo sin llegar a perder el conocimiento. Nota hormigueo en la mitad derecha de la cara y en el brazo derecho, y habla con dificultad.

Exploración en urgencias a su llegada (14:00): PA 156/79  Fc 73  Tª 36 SatO2 100. Buen estado general. Consciente y orientado. Dificultad para articular las palabras, comprensión normal. Sensibilidad tactoalgésica normal aunque refiere parestesias en hemicara derecha y todo el brazo derecho, fuerza conservada con dismetría dedo-nariz derecha. ROT normales, RCP en flexión. Leve paresia facial inferior derecha. Paresia de III par craneal izquierdo con pupila levemente midriática, diplopia al lateralizar la mirada hacia la derecha. Campos visuales normales. ACP: normal. Abdomen: blando y depresible, dolor a la palpación profunda de vacío derecho, sin signos de peritonismo, no se palpan masas ni megalias. EE: no edemas ni signos de TVP. Pulsos normales.

Pruebas complementarias: ECG, Rx Tórax, Analítica y TC Craneal: normales.

Comentado con neurología se traslada a la UNIDAD de ICTUS (15:30).

Comentario: en el caso anterior la hemiparesia izquierda era consecuencia de la afectación de la ACM derecha. Este caso es diferente:

– parestesias en hemicara y brazo derechos con dismetría de dedo-nariz derecha.

– leve paresia facial inferior derecha + disartria.

– paresia de III par IZQUIERDO, con leve midriasis (reactiva a la luz).

* La exploración neurológica no precisa de ningún instrumento sofisticado, sí de gran capacidad de observación. No es sencilla ni mucho menos.

* El encéfalo se nutre de las arterias CARÓTIDAS internas y de las arterias VERTEBRALES, estas últimas al confluir formar la ARTERIA BASILAR:

ICTUS VB

Fotografía de la superficie ventral del puente. 1. Puente; 2. Arteria basilar; 3. Pedúnculo cerebral; 4. Arteria cerebral posterior; 5. Nervio oculomotor; 6. Arteria cerebelar superior; 7. Nervio trigémino; 8. Arteria cerebelar anteroinferior; 9. Arteria vertebral. (Fuente de la imagen)

 

 


Ecografía y edema pulmonar

Se trata de una revisión “industrial” y de alto impacto educacional acerca del uso de la ecografía para la detección del edema pulmonar y su clasificación en cardiogénico vs. no cardiogénico, mediante la evaluación de algunas características de la pleura como del ecocardiograma transtorácico. No es infrecuente plantearse estos interrogantes en la práctica y de ahí la … Seguir leyendo

Me quedo donde estoy

La imagen es de aquí
Me quedo donde estoy. ¿Razones? Podría argumentar muchas, pero creo que una de las más importantes, es que estoy en mi zona de confort. Suena fatal: lo sé…Claro que no siempre han sido así las cosas; han ido cambiando poco a poco con los años.

Cuando llegué aquí, lo hice porque la opción de permanecer en Atención Primaria  en un turno de tarde no me encajaba y no me apetecía, además, nada. De modo que aterricé con mi visión de médico de familia en este mundo de la urgencia extrahospitalaria y dispuesta a no perder este punto de vista: creo que lo he conseguido, soy una médica de familia que trabajo en Atención Primaria y sigo las mismas directrices que seguiría en una consulta diurna.

Una de las cosas que más me llamó la atención al principio y que más me exasperó era que en el PAC no se usaba la historia informática: Osabide ya llevaba un tiempo y a mí me ponía enferma escribir aquel informe de papel con mi espantosa letra; dar una copia al paciente y archivar las copias en los casilleros de su médico de familia ponía punto final a aquel despropósito, por no hablar de aquellos a quienes derivaba al hospital con el maldito informe de una penosa calidad dada mi manía de extenderme (¡no tiene arreglo!) , mi indescifrable caligrafía y demás…Lo gracioso del caso es que el ordenador ocupaba un buen espacio encima de mi mesa y yo, pacientemente, entraba en la historia del paciente para saber algo más de lo que el propio paciente me contaba. Era un poco pava y tardé más de lo entendible en comprender que no había ningún motivo para no trabajar en la historia electrónica: bastaba con crear una agenda y poder acceder en su totalidad al sistema. El asunto se zanjó hablando con el JUAP de mi centro y con mi compañero celador: se creó una agenda para el PAC y nos olvidamos del papel hasta ahora. Es decir, que no se hacía antes porque a nadie, y digo a nadie, le pareció que merecía la pena…En fin.

Trabajábamos de espaldas a la Primaria, como si no tuviéramos nada que ver con ella; recuerdo las primeras veces que asistí a sesiones de mi centro: como si fuera una extraterrestre. Ahora nos conocemos y esto en sí mismo ya es muy importante. Y nos llegan los correos con información, como al resto de los compañeros. Estamos. Existimos.

Reordenamos y le dimos una vuelta al carro de parada, los maletines, las boticas de la sala de urgencias…Establecimos un stock del material que reevaluamos anualmente. Nos juntamos con menos periodicidad de la que sería deseable, probablemente, para hablar de nuestros problemas, de los cambios que creemos necesarios y hasta hacemos un acta que recoge lo hablado y que ponemos en conocimiento de nuestro JUAP.  Una tontería, ya ves, pero necesaria.

Estando como estamos al margen de casi todo el sistema, desde la Unidad Docente de MFyC pensaron que podíamos aportar algo a la formación de los/as residentes y nos gustó la idea. Y en eso estamos, intentando aportar nuestro granito de arena desde la humildad, intentando ser honestos, y lo que es mejor aprendiendo y creciendo con ellos y de ellos, así lo siento. Un plus añadido a los motivos para quedarme aquí.

Tenemos que formarnos. Empezamos a hacer sesiones. Una al mes, llevamos cuatro años. Nos juntamos médicos/as, enfermeros/as y algún celador/a de todos los PAC de Gipuzkoa, aunque no disponemos de una sala de Osakidetza y contamos con la del Colegio de Médicos para ello…No pasa nada. Es bueno y nos vale. Nosotros nos lo guisamos y nos lo comemos.  Sin más.

Queremos empezar con un sistema de triaje, nos parece necesario y que mejorará la atención de los pacientes. Hemos elaborado un proyecto y lo vamos a intentar. Lo hemos hecho de forma conjunta, entre todos. Solo así puede ser. Lo hemos hecho llegar a nuestras organizaciones; su respuesta es más bien tibia. No parece que nuestras peticiones de darle un formato homogéneo, de traducirlo al euskera y demás complementos les haya interesado. Tampoco importa demasiado; lo haremos solos, estamos acostumbrados. Nosotros nos lo guisamos, nosotros nos lo comemos.  Creemos que lo vale.

Y me dejo cosas. Y otras que vendrán, espero. No somos perfectos, ni falta que hace; nos equivocamos y nos equivocaremos muchas veces, seguro; pero nos juntamos y hablamos, damos unos pasos y si hay que retroceder lo haremos, nos servirá para coger perspectiva, para agrandar la mirada, ojalá que para mejorar...De modo que me quedo aquí, porque al margen de inventos, al margen de integraciones presentes y futuras, creo que aquí hay un germen de equipo: es más de lo que hay en muchos equipos de atención primaria, muchos de ellos sin la cohesión suficiente para emprender nuevos proyectos, ahora que es más necesario que nunca porque los cambios se adivinan difíciles y si no nos ponemos de acuerdo entre nosotros no acierto a ver el modo en que lo haremos con otros compañeros...Me quedo aquí, porque creo que hay equipo y me da confort, ¿qué queréis que os diga?

CASO 211 (2º parte): CÓDIGO ICTUS

Continuación: varón de 70 años a las 04:00 a.m. se despierta inquieto y desorientado con pérdida de fuerza en brazo y pierna izquierdos. Esa noche el paciente se había dormido a las 22:30 asintomático. Antecedentes personales: HTA, Hipercolesterolemia, ACxFA en tto con Valsartán, Pravastatina, Diltiazem y Acenocumarol (Sintrom*). Exploración en urgencias (04:30): Consciente,  desorientado. Disártrico. AC: arrítmica. Paresia facial izquierda. Hemianopsia bilateral homónima. Plejia de ESI 0/5, paresia de EII +2/5. Babisnky izquierdo.  INR capilar 2,3

-> Comentado con neurólogo de guardia se traslada a la UNIDAD DE ICTUS (04:50).

TC Cerebral: Arteria Cerebral Media derecha hiperdensa (flecha ROJA) y borramiento de surcos cerebrales en el territorio dependiente de ella (ACM):

ACM hiperdensa

caso 211 TC

TC Perfusión: prolongación del TTM en la totalidad del territorio de ACM derecha con volumen conservado correspondiendo a área de penumbra (COLOR AZUL):

caso 211 TC perfusión

AngioTC: troncos-supra-aórticos y polígono de Willis: obstrucción al paso de contraste en cerebral media derecha en relación con trombo a nivel del M1 distal, con discreta recanalización posterior y escasa colateralidad.

Se decide tratamiento endovascular urgente de ictus isquémico agudo de ACM derecha.

– Arteriografía cerebral selectiva de la carótida interna derecha: se confirma la presencia de una oclusión (TICI 0) en el tercio distal del segmento M1 de la ACM derecha:

TROMBO ACM derecha

Se realiza tratamiento endovascular mediante sistema de ASPIRACIÓN. Se consigue recanalización de la arteria y de su territorio (TICI 2b) tras el primer pase de aspiración:

TROMBECTOMIA ACM derecha

Finalizado el procedimiento en la TAC craneal no se aprecian complicaciones hemorrágicas ni otros hallazgos destacables. Es paciente es trasladado a la UCI para control.

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Comentario: ese impresionante trabajo de los especialistas pierde sentido cuando los TIEMPOS de ISQUEMIA se alargan. Las neuronas son muy dependientes de sus nutrientes (Oxígeno, Glucosa…). Pasado un tiempo de isquemia aunque se consiga la revascularización, la función neuronal quedará afectada. NO PERDER TIEMPO !!

* En este caso la evolución del paciente ha sido muy satisfactoria: mueve las cuatro extremidades, habla fluidamente y ha recuperado su visión.

Macarena (R1), nos muestra el link del CÓDIGO ICTUS Osakidetza 2012

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RELAX: Status Quo “In the army now”… “ahora, tú estás en el ejército…” no para matar o abusar de tu poder… de ser así mejor abusa de tu desidia y quédate en la cama.


CASO 211: CÓDIGO ICTUS

Varón de 70 años acude a las 04:30 a.m. traído en ambulancia por estupor y hemiplejia de hemicuerpo izquierdo.

Antecedentes personales: HTA, Hipercolesterolemia, Fibrilación auricular permanente. En tto con: Valsartán 320 mg; Pravastatina 40 mg; Diltiazem 60 mg/8h; Acenocumarol (Sintrom*) según pauta de hematología.

Enfermedad actual: su mujer refiere que a las 04:00 a.m. estando en la cama le nota inquieto, desorientado, confuso y objetiva pérdida de fuerza en brazo y pierna izquierdos. Esa noche el paciente se había dormido 22:30 y se encontraba asintomático.

Exploración general: PA 108/67  Fc 99 SatO2 98  Tª 36. Consciente, estuporoso, responde a estímulos verbales, desorientado, disártrico. Bien hidratado y perfundido. Eupneico. No rigidez de nuca. No IY. AC: arrítmica sin soplos. AP: normal. Abdomen: blando y sin dolor. EEII: no edemas, pulsos periféricos presentes y simétricos. SNC: PIC y NR, movilidad ocular extrínseca normal, sin nistagmus. Leve desviación de la comisura bucal hacia la derecha. Paresia ESI 0/5, paresia de EII +2/5. Babisnky izquierdo.

Pruebas complementarias: ECG: ACxFA a 98 x´. Se cursa analítica. INR  2.3.

Cuestiones: está +/- claro el paciente tiene un ICTUS. Queda la duda de si es ISQUÉMICO o HEMORRÁGICO. Está anticoagulado con Sintrom (FA).

– Una TC Craneal ayudaría a aclarar la duda (isquemia/hemorragia). La MIR (R4) que está atendiendo al paciente, consciente de que trabaja en un Hospital Comarcal, decide no solicitarlo. POR QUÉ?.

– Si fuerais vosotros los que atendierais al paciente: QUÉ HARÍAIS?

– Qué zona cerebral está afectada?

– Eso del CÓDIGO ICTUS qué es? En qué consiste? Cuándo se debe de activar? En qué casos? Cuáles son los criterios de inclusión y de exclusión?

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Sesiones PAC: Manejo de la medicación pediátrica en el PAC

Hemos arrancado el año con una sesión muy práctica a cargo de nuestro compañero Aitor Larramendi, médico de la OSI Bidasoa. 
Aitor nos ha hecho un buen repaso sobre el uso de algunos de los fármacos más utilizados en el área de pediatría, tampoco se ha olvidado de recordar aspectos del tratamiento farmacológico durante la gestación y la lactancia. Yo creo que lo ha hecho muy bien: corto, fácil y práctico.
Aquí os dejamos su presentación, seguro que os será útil.
Nos vemos en febrero y a ti, Aitor, mila esker!