REMI 1949. Neumonía asociada a cuidados sanitarios que requiere ingreso en UCI. ¿Qué antibióticos?

Artículo original: Epidemiology, antibiotic therapy and clinical outcomes of healthcare-associated pneumonia in critically ill patients: a Spanish cohort study. Valles J, Martin-Loeches I, Torres A, Diaz E, Seijas I, Lopez MJ, Garro P, Castillo C, Garnacho-Montero J, Martin Mdel M, de la Torre MV, Olaechea P, Cilloniz C, Almirall J, Garcia F, Jimenez R, Seoane E, Soriano C, Mesalles E, Posada P. Intensive Care Med 2014; 40(4): 572-581. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: El incremento de las resistencias bacterianas a los antibióticos se está convirtiendo en un problema de salud pública [1]. En el año 2005 se incorporó el concepto de Neumonía Asociada a los Cuidados Sanitarios (NACS) [2] para agrupar pacientes con factores de riesgo de bacterias multirresistentes (BMR) aunque no estuvieran hospitalizados en el momento de sufrir la neumonía. Esta categoría incluye a quienes viven en centros asistidos, reciben diálisis, están siendo tratados de úlceras o bajo terapias endovenosas domiciliarias o han sido recientemente hospitalizados. Sin embargo, hay importantes diferencias de prevalencia de BMR en la NACS entre países y regiones [3, 4], por lo que es controvertido si todos estos pacientes deben recibir terapia empírica para BMR. 

Resumen: Estudio prospectivo que compara la presentación clínica, pronóstico, etiología y tratamiento de la NACS, la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y la de los pacientes inmunocomprometidos (NIC) que ingresan en 34 UCI españolas durante 1 año. Incluyen 726 pacientes: 449 NAC, 133 NACS y 144 NIC. Streptococcus pneumoniae fue el patógeno más frecuente en los 3 grupos: NAC 34,2%; NACS 19,5%; NIC 23,4%; P = 0,001. La incidencia global de Gram negativos, Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), y Pseudomonas aeruginosa fue baja, pero mayor en los grupos de NACS y NIC que en el de NAC. El tratamiento empírico inapropiado fue 6,5% NAC, 14,4% NACS y 21% NIC (P < 0,001). La mortalidad fue mayor en NIC (38,6%) y similar entre NAC (18,4%) y NACS (21,2%). Concluyen que NACS supone 1/5 de los ingresos en las UCI españolas por neumonía. El tratamiento empírico recomendado en las guías para la NAC sería adecuado para el 90% de los pacientes con NACS, por lo que la cobertura sistemática para BMR en estos pacientes debe ser tomada con cautela para evitar el uso excesivo de los antibióticos. 
      
Comentario: Este estudio corrobora que los pacientes con NACS son un grupo de riesgo para BMR. Aunque en esta muestra española Streptococcus pneumoniae siga siendo el microorganismo más frecuente en este grupo, en el análisis multivariante los factores asociados significativamente con tratamiento inapropiado fueron: NIC, aislamiento de microorganismo potencialmente resistente y NACS, siendo bien conocido el aumento de mortalidad en quienes reciben tratamiento incorrecto, especialmente si están en shock [5]. Por ello, restringir el espectro antibiótico empírico a estos pacientes puede tener consecuencias fatales para algunos. Quizás el uso de técnicas rápidas basadas en PCR pueda permitir adecuar el espectro antibiótico desde el inicio en pacientes de riesgo para BMR [6], evitando un excesivo uso antibiótico con menos riesgo.
      
Fernando Martínez Sagasti
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.
      
Enlaces:
  1. The dilemma of multidrug-resistant gram-negative bacteria. Engel LS. Am J Med Sci 2010; 340: 232-237. [PubMed]
  2. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416. [PubMed]
  3. Epidemiology and outcomes of health-care-associated pneumonia: results from a large US database of culture-positive pneumonia. Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, Gupta V, Liu LZ, Johannes RS. Chest 2005; 128: 3854-3862. [PubMed]
  4. Health care-associated pneumonia requiring hospital admission: epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes. Carratalà J, Mykietiuk A, Fernández-Sabé N, Suárez C, Dorca J, Verdaguer R, Manresa F, Gudiol F. Arch Intern Med 2007; 167: 1393-1399. [PubMed]
  5. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, Suppes R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka D, Kumar A, Cheang M. Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596. [PubMed]
  6. Detection of colonization by carbapenemase-producing Gram-negative Bacilli in patients by use of the Xpert MDRO assay. Tenover FC, Canton R, Kop J, Chan R, Ryan J, Weir F, Ruiz-Garbajosa P, LaBombardi V, Persing DH. J Clin Microbiol 2013; 51: 3780-3787. [PubMed
    Búsqueda en PubMed:
    • Enunciado: Tratamiento antibiótico de la neumonía asociada a cuidados sanitarios
    • Sintaxis: "health-care-associated pneumonia" AND antibiotic therapy
    • [Resultados]
         

    REMI 1948. Parada cardiaca en pacientes sometidos a ventilación mecánica

    Artículo original: Cardiopulmonary resuscitation among mechanically ventilated patients. Al-Alwan A, Ehlenbach WJ, Menon PR, Young MP, Stapleton RD. Intensive Care Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
       
    Introducción: Existen pocos datos sobre la supervivencia hospitalaria y a largo plazo tras una parada cardíaca (PCIH) en pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM). Esta información puede ser de interés para los profesionales de cuidados intensivos, pacientes y familiares, para la toma de decisiones y las aproximaciones pronósticas [1-4].
     
    Resumen: Estudio retrospectivo de 12 años (1994-2005), sobre la base Medicare, mediante códigos de la clasificación internacional de enfermedades (CIE-9): 99.60 (resucitación cardiopulmonar, RCP) o 99.63 (masaje cardiaco torácico cerrado), y correspondientes a intubación traqueal y/o VM invasiva, al menos un día antes de la RCP, excluyendo los casos con fecha de intubación o VM idéntica a la de RCP, para descartar intubados durante la PCIH. El objetivo primario fue supervivencia al alta hospitalaria. Los objetivos secundarios fueron destino al alta y supervivencia a largo plazo. Como predictores pronósticos estudiaron, edad, raza, sexo, carga de enfermedad crónica y tamaño y tipo de hospital. Se identificaron 471.962 pacientes que recibieron RCP durante el período estudiado, con una supervivencia al alta hospitalaria del 18,4% (IC 95% 18,3-18,5%). De todos ellos 42.163 recibieron RCP después de instaurar la VM. Comparado con los no ventilados, los que recibieron RCP durante la VM fueron, más jóvenes (73,3 frente a 75,0 años; P < 0,001), en mayor porcentaje hombres (52,3% frente a 51,6%; P = 0,006) y de raza negra (21,7% frente a 16,4%; P < 0,001). No se encontraron diferencias en cuanto a carga de enfermedad crónica ni tipo de hospital. La supervivencia al alta hospitalaria en ventilados fue del 10,1% frente a 19,2% de los no ventilados (P < 0,001). Un mayor porcentaje de ventilados fueron dados de alta a centros de crónicos y en menor medida a su domicilio (26,2% frente a 44,5%; P < 0,001). La proporción de pacientes que recibieron RCP durante la VM se incrementó desde 5,3% en 1994 a 11,3% en 2005. La mediana de supervivencia en los ventilados fue de 6 meses frente a 19 meses en no ventilados (P < 0,001). En el análisis multivariante, la VM se asoció a menor supervivencia al alta hospitalaria (OR 0,48; P < 0,001) y un riesgo aumentado de muerte tras la misma (HR 1,55; P < 0,001).
       
    Comentario: Pese a las importantes limitaciones del estudio (utilización códigos CIE-9 con posibles errores administrativos, no medida de causa y gravedad de enfermedad aguda, no aclaración de casos con alta a otro hospital ni causas de la parada y fundamentalmente ritmo inicial), las ventajas respecto a registros voluntarios [2] son, su amplitud, reflejando la casuística de un porcentaje amplio de hospitales, resultados más generalizables [5, 6] y aportar información a clínicos, pacientes y familias. Los resultados se ajustan a pacientes que presentan procesos agudos de peor pronóstico, como muchos casos de PCIH [7].
          
    Juan B. López-Messa
    Complejo Asistencial Universitario de Palencia
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.
          
    Enlaces:
    1. In-hospital cardiac arrest: incidence, prognosis and possible measures to improve survival. Sandroni C, Nolan J, Cavallaro F, Antonelli M. Intensive Care Med 2007; 33: 237-245. [PubMed]
    2. Trends in survival after in-hospital cardiac arrest. Girotra S, Nallamothu BK, Spertus JA, Li Y, Krumholz HM, Chan PS, American Heart Association Get with the Guidelines-Resuscitation Investigators. N Engl J Med 2012; 367: 1912-1920. [PubMed]
    3. Causes of in-hospital cardiac arrest and influence on outcome. Wallmuller C, Meron G, Kurkciyan I, Schober A, Stratil P, Sterz F. Resuscitation 2012; 83: 1206-1211. [PubMed]
    4. Cardiac arrest: Unveiling the differences within. Trohman RG, Trohman SD. Crit Care Med 2011; 39: 2556-2557. [PubMed]
    5. Strategies for improving survival after in-hospital cardiac arrest in the United States: 2013 consensus recommendations. A consensus statement from the American Heart Association. Morrison LJ, Neumar RW, Zimmerman JL, Link MS, Newby LK, McMullan PW Jr, Hoek TV, Halverson CC, Doering L, Peberdy MA, Edelson DP. Circulation 2013; 127: 1538-1563. [PubMed]
    6. Incidence of treated cardiac arrest in hospitalized patients in the United States. Merchant RM, Yang L, Becker LB, Berg RA, Nadkarni V, Nichol G, Carr BG, Mitra N, Bradley SM, Abella BS, Groeneveld PW; American Heart Association Get With The Guidelines-Resuscitation Investigators. Crit Care Med 2011; 39: 2401-2406. [PubMed]
    7. Parada cardiaca intrahospitalaria. Más allá del retraso en la desfibrilación. López Messa JB. [REMI 2008; 8(1): E63].
    Búsqueda en PubMed:
    • Enunciado: Supervivencia en la parada cardiaca intrahospitalaria
    • Sintaxis: "in-hospital cardiac arrest" AND survival
    • [Resultados]
         

    Cómo interpretar una Rx de Tórax (2ª parte)

    CONTINUACIÓN de la 1ª parte sobre cómo interpretar una Rx de TÓRAX

    LAS RADIACIONES IONIZANTES suponen un riesgo para la salud. En QUID PRO QUO comentan ” El sobre-uso de las TAC“. “La TAC puede dar una radiación entre 100 y 1000 veces superior (depende la zona y la extensión) a una radiografía habitual”. OK, Siempre deberemos valorar la relación riesgo/beneficio y a su vez tener presente el gasto = EFICIENCIA.

    - Sesión de la Dra Barral (Radióloga): “Rx TÓRAX 1ª parte“, “Rx TÓRAX 2ª parte” y “CASOS CLÍNICOS, Rx de TÓRAX en Urgencias

    - Sesión de Ivan: “LECTURA SISTEMÁTICA de Rx TÓRAX” y “EJERCICIOS Rx Tórax“.

    * Hacer clic en cada una de la sesiones para acceder a ellas.

    Seguimos con Rx de Tórax de casos publicados en este Blog:

    - Caso 89, varón de 32 años con traumatismo costal, Rx de parrilla costal Izda: Fractura de 8º arco costal:

    Fractura costal Siempre deberemos de añadir estudio de Rx Tórax AP para detectar signos de neumotórax, derrame pleural, contusión pulmonar, etc:

    Fractura costal, Torax AP y L

    -> El paciente es dado de alta con tto analgésico. Pasados nueve meses el paciente es remitido por su médico de cabecera por presentar síndrome constitucional con pérdida de peso de 5 Kg, tos con escasa expectoración y fiebre de predominio vespertino con sudoración nocturna de 6 meses de evolución. Se realiza Rx de Tórax: infiltrados nodulares en ambos lóbulos superiores con áereas de coalescencia (patrón alveolar), probable TBC -> que se confirma tras baciloscopia (BAAR +++)

    Rx Tórax AP

    En la Rx realizada el día del traumatismo costal, en busca de fractura costal pasó desapercibido el infiltrado en LSD.

    .

    - Caso 112: varón de 52 años con traumatismo torácico al quedar atrapado entre dos vagones que estaban maniobrando en la estación de tren. Rx de Tórax: se aprecian varias fracturas de arcos costales y veladura del vértice pulmonar izquierdo.

    Traumatismo torácico

    Es cierto que la Rx de Tórax es la reina de la radiología con poca radiación podemos acceder a mucha información pero tiene sus limitaciones. En este caso la TC Torácica realizada informa de: Pequeño neumotótax bilateral; contusión pulmonar en LM y LSD. Derrame pleural bilateral de pequeña cuantía. Fractura de múltiples arcos costales: 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, 7º y 8º en el lado derecho y 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, 7º, 8º y 9º en el lado izquierdo. Fractura del manubrio esternal, Enfisema subcutáneo en tercio superior de hemitórax derecho.

    contusión LSD

    Tx Torácico

    .

    -Caso 68: varón de 41 años con severa insuficiencia respiratoria. Rx Tórax PA (portátil):

    CASO 68 Tórax portatil

    Una vez más la información de la TC Torácica es más útil: Extensa consolidación parenquimatosa que ocupa la totalidad del LII. Hidroneumotórax derecho. Se aprecia engrosamiento de la pleura visceral en todo el pulmón derecho y otra área de condensación a nivel basal de dicho pulmón:

    Hidroneumotorax TAC

    -> se le administra O2 a alto flujo con ventimax con reservorio (FiO2 de 1). Ante la falta de respuesta (SatO2 79) y deterioro de su estado general se procede a INTUBACIÓN orotraqueal + punción de hemitórax derecho con aguja fina y aspiración del neumotórax (sale abundante líquido pleural de aspecto seroso). Evolución tórpida: Importante enfisema subcutaneo con gran escape de aire por drenaje pleural. Rx:

    Enfisema subcutaneo

    enfisema subcutaneo TAC

    .

    - Caso 117, varón de 76 años con intensa epigastralgia. Rx : NEUMOMEDIASTINO:

    Rx Torax

    Una vez más la información de la TC Torácica se hace imprescindible: PERFORACIÓN ESOFÁGICA ESPONTÁNEA o Síndrome de Boerhaave:

    TC 1

    TC 2

    TC 3

    .

    - Caso 109, mujer de 51 años con dolor pélvico. Rx NEUMOPERITONEO:

    Neumoperitoneo

    En este caso la TC Abdominal localizó: Perforación de Diverticulitis Sigmoidea.

    .

    - Caso 128, mujer de 72 años con disnea de medianos esfuerzos de aparición brusca. Rx:

    Caso128

    -> AngioTC de arteria pulmonar: TEP, embolismo pulmonar múltiple:

    TEP

    .

    - Caso 122, mujer de 29 años con catarros de repetición. Rx de Tórax:

    Rx Tórax

    - Gran aneurisma de cayado aórtico. -> Cirugía.

    .

    - Caso 61, varón de 61 años con cuadro de fiebre, infección respiratoria, ITU y celulitis en EII, Hemocultivos positivos a ESTAFILOCOCO AUREUS, tratado con Levofloxacino y posteriormente ante la persistencia de fiebre con Ertapenem y Amoxi/clavulánico. Rx:

    Caso 72 Rx Torax 0

    - el mismo paciente vuelve al cabo de 20 días por fiebre (>38º) acompañada de afonía de inicio reciente, esputos hemoptoicos y pérdida de peso. Rx de Tórax:

    Caso 72 Rx Torax 1

    Cuestión: interpretar la Rx de Tórax.

     


    REMI 1947. Desfibrilación de acceso público, fuera del alcance de la mayoría de las víctimas

    Artículo original: Public access defibrillation remains out of reach for most victims of out-of-hospital sudden cardiac arrest. Deakin CD, Shewry E, Gray HH. Heart 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
    Introducción: La disponibilidad de un desfibrilador externo automatizado (DEA) a través de programas de acceso público a la desfibrilación (PAD) y su utilización antes de la llegada de los servicios de emergencia (SEM) se asocia con casi el doble de supervivencia después de una PCEH [1, 2]. Durante los últimos años se ha destacado la importancia del desarrollo de PAD en diferentes áreas. A pesar de una amplia instalación, su uso y efecto en la supervivencia ha permanecido limitado, y se ha sugerido que los DEA disponibles eran infrautilizados [3-5].
     
    Resumen: Revisión retrospectiva de los casos de parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) acaecidos durante un año en una región inglesa de 1,76 millones de habitantes. Se consideró como PAD todos los DEA que estuvieran instalados en áreas comunitarias o establecimientos sanitarios disponibles para cualquier víctima de PCEH antes de la llegada del SEM. También se realizó una revisión y localización de todos los PAD con DEA y una encuesta a los responsables de áreas públicas donde dichos programas podría esperarse que hubiesen sido implantados. Se analizaron un total de 1.035 llamadas confirmadas de PCEH. De ellas, en 44 (4,25%) la persona que alertaba conocía de la disponibilidad de un DEA en el lugar del evento. De los 44 casos, el DEA fue colocado al paciente en 18 (40,9%) antes de la llegada del SEM (1,74% de todas las PCEH). En la encuesta destacó que, en sólo tres de las 52 estaciones de ferrocarril había instalado un DEA.
       
    Comentario: Este estudio demuestra que la desfibrilación de acceso público o no está disponible o no es utilizada en la mayoría de víctimas de PCEH, con pocos DEA instalados y falta de confianza en su utilización. Destaca el escaso número de DEA instalados en estaciones del ferrocarril, áreas altamente frecuentadas. Muy recientemente, otro estudio [6] mostró que los DEA estaban accesibles durante horas diurnas y días laborables, pero no durante noches y fines de semana, cuando gran parte de PCEH ocurrían. Los DEA deben instalarse de forma estratégica y facilitar que su uso esté garantizado todas las horas del día y todos los días de la semana [5]. Se requieren más DEA en áreas públicas y mayor información a los ciudadanos, posibles testigos de una PCEH, así como una base de datos centralizada por los SEM, donde conocer la disponibilidad de DEA, y poder ayudar a los reanimadores en su utilización.
          
    Juan B. López Messa
    Complejo Asistencial Universitario de Palencia
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.
          
    Enlaces:

    1. Nationwide Public-Access Defibrillation in Japan. Kitamura T, Iwami T, Kawamura T, Nagao K, Tanaka H, Hiraide A. N Engl J Med 2010; 362: 994-1004. [PubMed]
    2. Survival after application of automatic external defibrillators before arrival of the emergency medical system: evaluation in the resuscitation outcomes consortium population of 21 million. Weisfeldt ML, Sitlani CM, Ornato JP, Rea T, Aufderheide TP, Davis D, Dreyer J, Hess EP, Jui J, Maloney J, Sopko G, Powell J, Nichol G, Morrison LJ; ROC Investigators. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1713-1720. [PubMed]
    3. Where are lifesaving automated external defibrillators located and how hard is it to find them in a large urban city? Leung AC, Asch DA, Lozada KN, Saynisch OB, Asch JM, Becker N, Griffis HM, Shofer F, Hershey JC, Hill S, Branas CC, Nichol G, Becker LB, Merchant RM. Resuscitation 2013; 84: 910-914. [PubMed]
    4. Differences between out-of-hospital cardiac arrest in residential and public locations and implications for public-access defibrillation. Folke F, Gislason GH, Lippert FK, Nielsen SL, Weeke P, Hansen ML, Fosbøl EL, Andersen SS, Rasmussen S, Schramm TK, Køber L, Torp-Pedersen C. Circulation 2010; 122: 623-630. [PubMed]
    5. Location of cardiac arrest in a city center: strategic placement ofautomated external defibrillators in public locations. Folke F, Lippert FK, Nielsen SL, Gislason GH, Hansen ML, Schramm TK, Sørensen R, Fosbøl EL, Andersen SS, Rasmussen S, Køber L, Torp-Pedersen C. Circulation 2009; 120: 510-517. [PubMed]
    6. Automated External Defibrillators Inaccessible to More Than Half of Nearby Cardiac Arrests in Public Locations During Evening, Nighttime, and Weekends. Hansen CM, Wissenberg M, Weeke P, Ruwald MH, Lamberts M, Lippert FK, Gislason GH, Nielsen SL, Køber L, Torp-Pedersen C, Folke F. Circulation 2013; 128: 2224-2231. [PubMed]
    Búsqueda en PubMed:
    • Enunciado: Acceso público a la desfibrilación
    • Sintaxis: "public-access defibrillation" 
    • [Resultados]
               

    La fibrilación auricular es la arritmia más frecuen




    La fibrilación auricular es la causa que más ingresos provoca por arritmias. Se trata de una alteración cardiaca grave que suele aparecer acompañada de otras complicaciones, reduciendo la supervivencia de los afectados e incrementando la morbilidad y mortalidad asociadas a la enfermedad. La edad es el principal factor de riesgo de esta patología, por lo que, a la vista del progresivo envejecimiento poblacional y de las estimaciones de incremento en la prevalencia e incidencia de la enfermedad, se intuye un aumento de la demanda de especialistas médicos en fibrilación auricular que sean capaces de responder a las necesidades del mercado sanitario.

    Lee este completo monográfico sobre la FA haciendo clic aquí: http://goo.gl/1uGY7F
    ------------