REMI 2131. Analgesia preventiva en los procedimientos de enfermería

ARTÍCULO ORIGINAL: Fentanyl as pre-emptive treatment of pain associated with turning mechanically ventilated patients: a randomized controlled feasibility study. Robleda G, Roche-Campo F, Sendra MÀ, Navarro M, Castillo A, Rodríguez-Arias A, Juanes-Borrego E, Gich I, Urrutia G, Nicolás-Arfelis JM, Puntillo K, Mancebo J, Baños JE. Intensive Care Med 2016; 42(2): 183-191. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: La mayoría de pacientes ingresados en UCI reciben analgesia continua endovenosa, pero muchos siguen refiriendo dolor [1, 2]. Algunos procedimientos realizados por enfermería, como la movilización con giro para realizar la higiene, son dolorosos [3]. La analgesia preventiva es poco utilizada. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y seguridad de un bolo de fentanilo antes de la movilización.
    
RESUMEN: Estudio aleatorizado doble ciego realizado en una UCI española. Setenta y cinco pacientes con ventilación mecánica fueron aleatorizados a recibir una dosis de fentanilo (1 mcg/kg en pacientes médicos y 1,5 mcg/kg en pacientes quirúrgicos) o placebo 5 minutos antes de la movilización. Se evaluó el dolor durante la movilización y hasta 30 minutos después con la escala BPS. Las características basales de los dos grupos fueron similares. El área bajo la curva para valores de la BPS fue significativamente menor en el grupo fentanilo que en el grupo placebo [mediana y rango intercuartil de 132 (108-150) frente a 147 (125-180); P = 0,016]. No hubo diferencias significativas respecto los efectos secundarios, pero cabe destacar que 4 (10%) pacientes del grupo fentanilo precisaron cambio de ventilación parcial a controlada. Los autores concluyen que un bolo de fentanilo reduce el dolor producido por la movilización con giro, pero enfatizan que su uso debe restringirse a pacientes con ventilación mecánica por el riesgo de apnea transitoria.
   
COMENTARIO: Los resultados de este estudio apoyan la necesidad de administrar la analgesia de forma dinámica. Las perfusiones continuas pueden sobredosificar las necesidades de analgesia en reposo y ser insuficientes en periodos puntuales. Excepto la aspiración de secreciones, la mayoría de procesos que realiza enfermería son previsibles y podrían ser subsidiarios de analgesia preventiva. Sin embargo, se trata de un estudio preliminar realizado en un solo procedimiento y una sola vez, por lo que no sabemos el impacto que la analgesia “dinámica” podría tener respecto la “estática” en términos globales de incidencia de dolor y consumo de analgésicos. Creo importante destacar que los principales autores de este estudio metodológicamente riguroso son personal de enfermería.
   

   
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2016.
   
ENLACES:
  1. Clinical practice guidelines for evidence-based management of sedoanalgesia in critically ill adult patients. Celis-Rodríguez E, Birchenall C, de la Cal MÁ, Castorena Arellano G, Hernández A, Ceraso D, Díaz Cortés JC, Dueñas Castell C, Jimenez EJ, Meza JC, Muñoz Martínez T, Sosa García JO, Pacheco Tovar C, Pálizas F, Pardo Oviedo JM, Pinilla DI, Raffán-Sanabria F, Raimondi N, Righy Shinotsuka C, Suárez M, Ugarte S, Rubiano S; Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Med Intensiva 2013; 37: 519-574. [PubMed] [PDF]
  2. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF, Davidson JE, Devlin JW, Kress JP, Joffe AM, Coursin DB, Herr DL, Tung A, Robinson BR, Fontaine DK, Ramsay MA, Riker RR, Sessler CN, Pun B, Skrobik Y, Jaeschke R; American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2013; 41: 263-306. [PubMed]
  3. Determinants of procedural pain intensity in the intensive care unit. The Europain® study. Puntillo KA, Max A, Timsit JF, Vignoud L, Chanques G, Robleda G, Roche-Campo F, Mancebo J, Divatia JV, Soares M, Ionescu DC, Grintescu IM, Vasiliu IL, Maggiore SM, Rusinova K, Owczuk R, Egerod I, Papathanassoglou ED, Kyranou M, Joynt GM, Burghi G, Freebairn RC, Ho KM, Kaarlola A, Gerritsen RT, Kesecioglu J, Sulaj MM, Norrenberg M, Benoit DD, Seha MS, Hennein A, Periera FJ, Benbenishty JS, Abroug F, Aquilina A, Monte JR, An Y, Azoulay E. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189: 39-47. [PubMed]
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  • Enunciado: Analgesia preventiva en el paciente crítico
  • Sintaxis: Pre-emptive analgesia in critically ill patients
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Video 103 – Inotropos en Urgencia

Un metanálisis reciente dice que el uso de inótropos no mejora la sobrevida de los pacientes en shock al ser utilizados en el servicio de urgencia... será cierto? Que factores explican este fenómeno?
El Dr. Sergio Alvizu nos deja esta excelente introducción al uso de drogas vasoactivas en el servicio de urgencia!
Esperamos que les sea de utilidad!

Analgesia en la artrosis

Ya nos gustaría ya que hubiera una analgésico "bueno, bonito y barato" que pudiera controlar el dolor en esta patología sin efectos secundarios. Pues va a ser que no...
Llevamos mucho tiempo iniciando el tratamiento con paracetamol, pero seguro que muchos pacientes os han dicho que "no le hacía nada". Este metanálisis en red publicado en The Lancet y que presenta en esta entrada Vicente Baos, autor del blog El supositorio, viene a corroborarlo.
Sus conclusiones:
diclofenaco 150mg/día es el AINE que alcanza la mayor efectividad en el control del dolor y la mejora de la funcionalidad física y que el paracetamol está más cerca del efecto nulo. Sin embargo, y el propio artículo lo dice, debemos sopesar la decisión en base a toda la información que hemos acumulado en los últimos años sobre la seguridad de los AINEs en diversas circunstancias (cardiovascular y gastrointestinal).

La duración de los ensayos era muy cercana al uso real (12 semanas) dada la tendencia ya consolidada de uso intermitente de AINEs en pacientes ancianos o de mayor vulnerabilidad.

No os perdáis el primer comentario a su entrada que habla, con mucho sentido en mi opinión, de los vaivenes del conocimiento en medicina y en la ciencia en general...

A222. Medios y fines. Acerca de la utilidad de las listas de objetivos diarios

Recientemente se ha publicado en JAMA un estudio cuestionando que la introducción de una lista de objetivos diarios, en el pase de visita en UCI, mejore la mortalidad de los pacientes [1]. Este estudio, que tiene como fortaleza ser aleatorizado, no es el primero en no poder reproducir los resultados exitosos de otras propuestas de lista de objetivos, por ejemplo, para la prevención de incidentes en cirugía [2]. Hay muchos factores a tener en cuenta en la interpretación de los resultados, pero no es mi intención presentar un estudio metodológico detallado. Lo que quería comentar es que este tipo de estudios me recuerda otras antiguas controversias con el uso de técnicas de monitorización hemodinámica, esto es, si el uso del catéter de Swan-Ganz mejoraba o no la mortalidad de los pacientes. Listas de objetivos o sistemas de monitorización son medios aislados para facilitar la realización de actuaciones, basadas en el conocimiento, que deben llevar a los fines deseados [3]. Si no hay una voluntad de cambio y conocimiento para hacerlo, los instrumentos son solo eso, instrumentos. 
   
Personalmente, he visto fracasar la introducción de las listas de objetivos diarios en varias UCI que veían en esta herramienta la varita mágica que iba a transformar la organización sin más esfuerzo. También he vivido resultados notables dentro de un programa de cambios hacia los objetivos que la lista debería facilitar: disminución significativa de pacientes con ventilación mecánica, vías centrales y sonda vesical, menor uso de antibióticos, disminución de la mortalidad hospitalaria, de los reingresos, de la estancia media, incremento de los pacientes con medidas de adecuación del esfuerzo terapéutico. Cualquier proceso de cambio debe comenzar sabiendo lo que se quiere conseguir. A partir de ahí podremos determinar cómo evaluaremos si conseguimos lo que pretendíamos y definir cómo lo alcanzaremos [4]. Además, debemos prever que se tendrán que ir haciendo sucesivos ajustes y correcciones. El papel del liderazgo es esencial, tanto para iniciar el plan como para soportarlo durante el desarrollo. Esencial también la comunicación, para que todos entiendan las razones de la iniciativa, se conozca los resultados y se aprenda cómo contribuir. Extender o trasladar la experiencia de la introducción de una lista de objetivos diarios sin tener en cuenta estos aspectos está condenado al fracaso [5, 6].
   
Francisco Baigorri
Parc Taulí Sabadell, Hospital Universitari.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2016.
   
ENLACES:
  1. Effect of a quality improvement intervention with daily round checklist, goal setting, and clinician prompting on mortality of critically ill patients. A randomized clinical trial. Group for the CHECKLIST-ICU Investigators and the Brazilian Research in Intensive Care Network (BRICNet). JAMA 2016; 315: 1480-1490. [PubMed]
  2. Introduction of Surgical Safety Checklists in Ontario, Canada. Urbach DR, Govindarajan A, Saskin R, Wilton AS, Baxter N. N Engl J Med 2014; 370: 1029-1038. [PubMed]
  3. The problem with checklists. Catchpole K, Russ S. BMJ Qual Saf 2015; 24: 545-549. [PubMed]
  4. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance (2nd edition). Langley GL, Moen R, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. San Francisco: Jossey-Bass Publishers; 2009.
  5. Massoud MR, Nielsen GA, Nolan K, Schall MW, Sevin C. A Framework for Spread: From Local Improvements to System-Wide Change. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2006. 
  6. Fixsen DL, Naoom SF, Blase KA, Friedman RM, Wallace F. Implementation Research: A Synthesis of the Literature. Tampa, FL 2005: University of South Florida, Louis de la Parte Florida Mental Health Institute, The National Implementation Research Network (FMHI Publication #231).
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