REMI 2150. Comparación de la vasopresina con la noradrenalina para prevenir el fallo renal en el shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Early Vasopressin vs Norepinephrine on Kidney Failure in Patients With Septic Shock: The VANISH Randomized Clinical Trial. Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, Perkins GD, Cecconi M, Cepkova M, Pogson DG, Aya HD, Anjum A, Frazier GJ, Santhakumaran S, Ashby D, Brett SJ; VANISH Investigators. JAMA. 2016 Aug 2;316(5):509-18. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Se ha descrito en el shock séptico un déficit relativo de vasopresina y estudios preclínicos sugieren que puede tener un efecto superior al de la noradrenalina para mantener el filtrado glomerular y mejorar el aclaramiento de creatinina. Además, se ha propuesto que puede haber una interacción entre la vosopresina y los corticoides cuando estos son usados en el shock séptico y que la combinación de ambos puede mejorar la superivencia y reducir la duración del shock. El estudio VANISH se diseñó para probar si el uso de vasopresina a más de 0,06 U/min puede mejorar los resultados renales comparada con la noradrenalina.

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico de diseño factorial 2 x 2, enmascarado y aleatorizado que enroló a 408 pacientes adultos en shock séptico durante las primeras 6 horas de su inicio. Estos fueron aleatoriamente asignados a tratamiento con vasopresina e hidrocortisona, vasopresina más placebo,  noradrenalina más hidrocortisona o noradrenalina más placebo. El desenlace principal fue el número de días libres de fallo renal durante los siguientes 28 días medidos como la proporción de pacientes que no llegaron a desarrollar el fallo renal y el número mediano de días vivo y libre de fallo renal para los pacientes que no sobrevivieron, experimentaron fallo renal o ambos. Como desenlaces secundarios se estudiaron las tasas de terapias de reemplazo renal, la mortalidad y los eventos adversos graves.
El porcentaje de supervivientes que nunca desarrollaron insuficiencia renal fue del 57% en el grupo de la vasopresina y de 59,2% en el grupo de la noradrenalina (diferencia de -2,3%, 95% del IC de -13% a 8,5%). La mediana del número de días libres de fallo renal para los no supervivientes, los que experimentaron fallo renal o ambos fue de 9 días (RIQ de 1 – 24) en el grupo de la vasopresina y de 13 días (RIQ de 1 – 25) en el de la noradrenalina (diferencia de -4 días, 95% del IC de -11 a 5). En el grupo de la voasopresina se usaron menos veces técnicas de depuración extrarrenal que en el de la noradrenalina (25,4% contra 35,3%, diferencia de -9,9%, 95% del IC de -19,3% a -0,6%). No hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad o eventos adversos. No hubo diferencias significativas para ninguno de los desenlaces entre los grupos de hidrocortisona y placebo y no hubo interacción entre la vasopresina y la hidrocortisona. 

COMENTARIO: El único desenlace para el que se encuentra una diferencia significativa a favor de la vasopresina fue el de la sustitución renal. Sin embargo, estas técnicas no fueron controladas y su inicio de dejó a la discreción del médico responsable, lo cual puede haber introducido un sesgo, a pesar de que el ensayo era enmascarado.


Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2016.

ENLACES:
  1. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. Russell JA, Walley KR, Singer J, Gordon AC, Hébert PC, Cooper DJ, Holmes CL, Mehta S, Granton JT, Storms MM, Cook DJ, Presneill JJ, Ayers D; VASST Investigators. N Engl J Med. 2008 Feb 28;358(9):877-87. [PubMed[Texto completo [REMI]
  2. Interaction of vasopressin infusion, corticosteroid treatment, and mortality of septic shock. Russell JA, Walley KR, Gordon AC, Cooper DJ, Hébert PC, Singer J, Holmes CL, Mehta S, Granton JT, Storms MM, Cook DJ, Presneill JJ; Dieter Ayers for the Vasopressin and Septic Shock Trial Investigators. Crit Care Med. 2009 Mar;37(3):811-8.  [PubMed] [REMI]
  3. The effects of vasopressin on acute kidney injury in septic shock. Gordon AC, Russell JA, Walley KR, Singer J, Ayers D, Storms MM, Holmes CL, Hébert PC, Cooper DJ, Mehta S, Granton JT, Cook DJ, Presneill JJ. Intensive Care Med. 2010 Jan;36(1):83-91. [PubMed]


BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: ensayos clínicos sobre la vasopresina en el shock séptico
  • Sintaxis: vasopressin AND septic shock AND clinical trial[ptyp]
  • [Resultados]
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REMI 2149. Efecto del selenio y de la antibioterapia guiada por la procalcitonina en la mortalidad de la sepsis y el shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Sodium Selenite Administration and Procalcitonin-Guided Therapy on Mortality in Patients With Severe Sepsis or Septic Shock: A Randomized Clinical Trial. Bloos F, Trips E, Nierhaus A, Briegel J, Heyland DK, Jaschinski U, Moerer O, Weyland A, Marx G, Gründling M, Kluge S, Kaufmann I, Ott K, Quintel M, Jelschen F, Meybohm P, Rademacher S, Meier-Hellmann A, Utzolino S, Kaisers UX, Putensen C, Elke G, Ragaller M, Gerlach H, Ludewig K, Kiehntopf M, Bogatsch H, Engel C, Brunkhorst FM, Loeffler M, Reinhart K; for SepNet Critical Care Trials Group. JAMA Intern Med. 2016 Jul 18.[Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Los pacientes con sepsis y shock séptico sufren un estrés oxidativo que puede contribuir al fallo multiorgánico y la muerte. Los niveles bajos de selenio también se han asociado a un exceso de mortalidad en estas condiciones, quizás porque este elemento es fundamental para la actividad de la glutatión peroxidasa, la cual atenúa el estrés oxidativo. Por ello, se ha propuesto su administración intravenosa en la sepsis y shock séptico como tratamiento coadyuvante, aunque hasta ahora no se ha probado su efectividad en un gran ensayo clínico. Al mismo tiempo, la procalcitonina se ha usado fundamentalmente en la UCI como una guía para acortar el tratamiento antibiótico y un estudio previo ha mostrado una reducción de la mortalidad con un algoritmo diseñado  para determinar cuando detener la antibioterapia.

RESUMEN: El objetivo de este estudio fue determinar si altas dosis de selenio intravenoso y una antibioterapia guiada por los niveles de procalcitonina puede afectar la mortalidad de pacientes con sepsis. Se trata de un ensayo clínico multicéntrico de diseño factorial 2 x 2. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir una dosis inicial de 1000 μg de selenito de sodio, seguido de una perfusión continua de 1000 μg diarios hasta el alta en la UCI o hasta los 21 días, o placebo. También fueron aleatorizados a antibioterapia guiada por un algoritmo basado en la procalcitonina o en las guías clínicas. El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días. Entre los secundarios estuvieron la mortalidad a los 90 días, los días libres de intervención, los costes de la antibioterapia y los días libres de antibioterapia.
Se incluyeron 1089 pacientes. La tasa de mortalidad a los 28 días fue del 28,3% (95% del IC, 24,5%-32,3%) en el grupo del selenio, contra 25,5% (95% del IC, 21,8%-29,4%), P = 0,30, en el grupo  del placebo. No hubo tampoco diferencia significativa en la mortalidad a los 28 días entre los pacientes con antibioterapia guiada por procalcitonina (25,6%; 95% del IC, 22,0%-29,5%) y los del grupo control (28,2%;  95% del IC, 24,4%-32,2%) (P = 0,34). La guía mediante procalcitonina no afectó a la frecuencia de los procedimientos de diagnóstico o tratamiento, pero resultó en una reducción del 4,5% en la exposición a los antibióticos.

COMENTARIO: Aunque los pacientes partieron de niveles bajos de selenio y estos se consiguieron restaurar con el tratamiento, ello no afectó la mortalidad, como ya había ocurrido en varios estudios previos más pequeños. En cuanto a la procalcitonina, la adherencia al algoritmo cayó al 40,9% al séptimo día y la recomendación de suspender la antibioterapia no se siguió en el 50, 4% de los casos, lo que probablemente afecta al resultado. Este es un problema no resuelto hasta ahora en todos los estudios de la procalcitonina en pacientes críticos.
   
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2016.

ENLACES:
  1.  The effect of parenteral selenium on outcomes of mechanically ventilated patients following sepsis: a prospective randomized clinical trial. Chelkeba L, Ahmadi A, Abdollahi M, Najafi A, Ghadimi MH, Mosaed R, Mojtahedzadeh M. Ann Intensive Care. 2015 Dec;5(1):29.  [PubMed[Texto completo
  2.  The effect of selenium therapy on mortality in patients with sepsis syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Alhazzani W, Jacobi J, Sindi A, Hartog C, Reinhart K, Kokkoris S, Gerlach H, Andrews P, Drabek T, Manzanares W, Cook DJ, Jaeschke RZ. Crit Care Med. 2013 Jun;41(6):1555-64. [PubMed] [REMI]
  3. Procalcitonin algorithm in critically ill adults with undifferentiated infection or suspected sepsis. A randomized controlled trial. Shehabi Y, Sterba M, Garrett PM, Rachakonda KS, Stephens D, Harrigan P, Walker A, Bailey MJ, Johnson B, Millis D, Ding G, Peake S, Wong H, Thomas J, Smith K, Forbes L, Hardie M, Micallef S, Fraser JF; ProGUARD Study Investigators; ANZICS Clinical Trials Group. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Nov 15;190(10):1102-10. [PubMed] [REMI]
  4. Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, Cracco C, Alvarez A, Schwebel C, Schortgen F, Lasocki S, Veber B, Dehoux M, Bernard M, Pasquet B, Régnier B, Brun-Buisson C, Chastre J, Wolff M; PRORATA trial group. Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):463-74. [PubMed] [REMI]

BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: estudios sobre antibioterapia guiada por la procalcitonina
  • Sintaxis: antibiotic procalcitonin-guided
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Todos somos responsables: visualizado de resultados en la HCE


A través de una entrada de Osalde (Asociación por el derecho a la salud) descubro un documento elaborado por el Cómite de Ética Asistencial de Atención Primaria de Bizkaia en el que aborda este tema. Plantea diferentes situaciones en las que por un motivo o por otro hay pruebas que se quedan sin visualizar. No hace tanto una residente que estuvo con nosotras me conto una de estas situaciones en la que una anemia de cierto calado había estado "sin visualizar" varios meses.
Me ha parecido que vale la pena leerlo entero, es corto, pero creo que la que con más probabilidad podría presentarse en el PAC corresponde a la siguiente:

Hallazgo de resultados de pruebas solicitadas por otro profesional que
pueden afectar a la SEGURIDAD DEL PACIENTE

La necesaria colaboración entre niveles y el trabajo en equipo no debe diluir la responsabilidad de cada uno. Siendo ello cierto, existe un grado de corresponsabilidad con los demás profesionales
que atienden a nuestros pacientes, siendo ésta mayor cuanto más grave es la situación clínica, teniendo siempre en el horizonte que uno de los Fines de la Medicina es la prevención de enfermedades y lesiones y la promoción y la conservación de la salud.
En el terreno de lo concreto, si un médico de atención primaria, en tareas de visualizado de pruebas
(analíticas fundamentalmente), o en tareas de búsqueda de respuestas a interconsultas con el segundo nivel (y/o pruebas derivadas), encontrara un resultado inesperado , en una prueba que él no ha solicitado, debe tener una actitud colaborativa y responsable. Cuando se trata de la seguridad del paciente somos corresponsables, no se puede mirar para otro lado si la trascendencia del
resultado supone riesgos para el paciente en caso de no actuar con premura.

También es necesaria una actitud colaborativa cuando no tenemos certeza de que dicho resultado sea conocido por el propio profesional emisor.
La historia clínica electrónica y las agendas de citación aportan información que nos permite valorar, según el diagnóstico y el curso clínico, la trascendencia del hallazgo y conocer si el paciente ha sido informado o está citado a corto plazo.
En caso de duda, tenemos recursos suficientes para resolver el problema: puede servir una interconsulta No Presencial con el servicio del profesional emisor o, si es muy urgente, una llamada telefónica.
Si lo vemos necesario, debemos contactar con el paciente directamente y, si no, hacer un seguimiento citándolo en la agenda propia como cita de valoración de pruebas o valoración clínica.

Ultrasonido renal

 

La ecografía renal es una práctica fundamental dentro del ultrasonido clínico. Si estamos ante un paciente con sospecha de cólico renal la ultrasonografía rápidamente nos puede ayudar a tomar deciciones y manejar al paciente de manera correcta y eficiente y buscar algunos diferenciales.
Los dejo con Felipe Riquelme…

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REMI 2148. ¿Está indicada la profilaxis de la úlcera de estrés en la sepsis?

ARTÍCULO ORIGINAL: Risks and Benefits of Stress Ulcer Prophylaxis for Patients With Severe Sepsis. Sasabuchi Y, Matsui H, Lefor AK, Fushimi K, Yasunaga H. Crit Care Med 2016; 44(7): e464-e469. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La hemorrgia digestiva alta (HDA) por úlcera de estrés o lesiones agudas de la mucosa gástrica es hoy en día una rareza, como consecuencia de las mejoras producidas en el tratamiento de soporte de los pacientes críticos. Ello hace replantearse la necesidad de profilaxis farmacológica, con inhibidores de la bomba de protones (IBP) o inhibidores de los receptores H2 de la histamina (anti-H2), cuyo uso se ha asociado además a un riesgo aumentado de presentar neumonía o infección por Clostridium difficile. Los factores de riesgo documentados, la coagulopatía y la ventilación mecánica, datan de estudios de hace más de 20 años, que fueron realizados en pacientes críticos con solo una pequeña proporción de pacientes sépticos. La efectividad de la profilaxis de la úlcera de estrés no se ha estudiado hasta ahora en pacientes con sepsis.
    
RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo a partir de una base de datos administrativa en Japón, que incluyó más de 70.000 pacientes adultos con sepsis grave procedentes de 526 hospitales de agudos, para evaluar la relación entre el uso de profilaxis con IBP o anti-H2 y el desarrollo de HDA que requiriera hemostasia endoscópica, infección por C. difficile y mortalidad a los 30 días. Se compararon mediante análisis de propensión 15.651 pares de pacientes de características similares, que recibieron o no profilaxis. No hubo diferencias significativas entre los que recibieron y no recibieron profilaxis en el riesgo de HDA tratada con hemostasia endoscópica (0,6 frente a 0,5%; P = 0,21), mortalidad a los 30 días (16,4 frente a 16,9%; P = 0,25) e infección por C. difficile (1,4 frente a 1,3%; P = 0,59). Los pacientes que recibieron profilaxis presentaron una mayor proporción de neumonía adquirida en el hospital (3,9 frente a 3,3%; P = 0,01). Tampoco hubo diferencias en los desenlaces principales en los subgrupos evaluados (pacientes de UCI, pacientes con vasopresores, con ventilación mecánica, con depuración extracorpórea, con fallo multiorgánico o con diabetes).
   
COMENTARIO: Este estudio de gran tamaño, pese a las limitaciones de ser una recogida de datos retrospectiva de una base de datos administrativa, demuestra que la sepsis grave no es per se un factor de riesgo independiente de hemorragia digestiva grave (que requiere tratamiento endoscópico), por lo que en esta población de pacientes las indicaciones de profilaxis deben ser las mismas que en otros pacientes críticos (coagulopatía y ventilación mecánica de más de 48 horas de duración). Dada la rareza de esta complicación en la actualidad, los riesgos potenciales de la profilaxis, el riesgo posible de infecciones asociadas a la profilaxis, y la antigüedad de los estudios que evaluaron los factores de riesgo, es necesario volver a estudiar la efectividad y la seguridad de la profilaxis de la HDA en pacientes críticos.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2016.
      
ENLACES:
  1. Weighing risks and benefits of stress ulcer prophylaxis in critically ill patients. Chanpura T, Yende S. Crit Care 2012; 16: 322. [PubMed] [Texto completo]
  2. Stress ulcer prophylaxis in the new millennium: a systematic review and meta-analysis. Marik PE, Vasu T, Hirani A, Pachinburavan M. Crit Care Med 2010; 38: 2222-2228. [PubMed]
  3. Histamine-2-receptor antagonist administration and gastrointestinal bleeding when used for stress ulcer prophylaxis in patients with severe sepsis or septic shock. Barletta JF. Ann Pharmacother 2014; 48: 1276-1281. [PubMed]
  4. Stress ulcer prophylaxis versus placebo or no prophylaxis in critically ill patients. A systematic review of randomised clinical trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Krag M, Perner A, Wetterslev J, Wise MP, Hylander Møller M. Intensive Care Med 2014; 40: 11-22. [PubMed]
  5. Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit: is it indicated? A topical systematic review. Krag M, Perner A, Wetterslev J, Møller MH. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57: 835-847. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Profilaxis de las úlceras de estrés en la sepsis
  • Sintaxis: "Stress ulcer prophylaxis" AND sepsis
  • [Resultados]