REMI 2216. Técnicas de sustitución renal continua en UCI: una panorámica de su utilización actual

ARTÍCULO ORIGINAL: Manejo actual de las terapias continuas de reemplazo renal: Estudio epidemiológico multicéntrico. Tomasa Irriguible TM, Sabater Riera J, Poch López de Briñas E, Fort Ros J, Lloret Cora MJ, Roca Antònio J, Navas Pérez A, Ortiz Ballujera P, Servià Goixart L, González de Molina Ortiz FJ, Rovira Anglès C, Rodríguez López M, Roglan Piqueras A; los investigadores del estudio REGISFRA. Med Intensiva 2017; 41(4): 216-226. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Las técnicas de sustitución renal continua (TSRC) son una de la herramientas de uso habitual en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). El estudio REGISFRA muestra una panorámica de su uso y resultados en varios hospitales catalanes.
   
RESUMEN: El REGISFRA es un estudio observacional realizado en 21 hospitales catalanes durante un periodo de tres meses y que recibieron TSRC, en el que se incluyeron 261 pacientes. La mediana de edad fue 66 años; la mortalidad a 1 y 3 meses fue del 46 y 54%. El acceso más usado para colocar el catéter de Shaldon fue la vía femoral (86%). La modalidad mas frecuentemente utilizada fue hemodiafiltración venovenosa continua [HDFVVC] (86,61%), la mediana de uso de las TSRC fue de 6 días y la mediana de dosis de diálisis prescrita al inicio fue de 35 mL/kg/h. Al alta hospitalaria, un 85% de los supervivientes había recuperado la función renal.
   
COMENTARIO: Los resultados del estudio REGISFRA dan una buena visión de como está el panorama de uso de las TSRC en nuestras UCI con unos resultados notables, tanto en la supervivencia obtenida en este tipo de pacientes con un nivel de gravedad y de disfunción multiorgánica muy alto, así como en la recuperación de la función renal.
   
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2017.
  
ENLACES:
  1. Long-term quality of life in critically ill patients with acute kidney injury treated with renal replacement therapy: a matched cohort study. Oeyen S, De Corte W, Benoit D, Annemans L, Dhondt A, Vanholder R, Decruyenaere J, Hoste E. Crit Care 2015; 19: 289. [PubMed]
  2. RIFLE-based data collection/management system applied to a prospective cohort multicenter Italian study on the epidemiology of acute kidney injury in the intensive care unit. Garzotto F, Piccinni P, Cruz D, Gramaticopolo S, Dal Santo M, Aneloni G, Kim JC, Rocco M, Alessandri E, Giunta F, Michetti V, Iannuzzi M, Belluomo Anello C, Brienza N, Carlini M, Pelaia P, Gabbanelli V, Ronco C; NEFROINT investigation group. Blood Purif 2011; 31: 159-171. [PubMed]
  3. Systematic review and meta-analysis of renal replacement therapy modalities for acute kidney injury in the intensive care unit. Nash DM, Przech S, Wald R, O'Reilly D. J Crit Care 2017; 41: 138-144. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Tratamiento de sustitución renal en la UCI
  • Sintaxis: "acute kidney injury"[mh] AND "intensive care units"[mh] AND "renal replacement therapy"
  • [Resultados]
   

La jeringuilla que revierte las TPSV y…despedida a las/os resis de este año



La imagen es de aquí

En mi última guardia de PAC, compartida con una residente  que a punto está de terminar su andadura como tal, tuvimos la posibilidad de hacer un repaso por varias de las disciplinas que abarca esta nuestra especialidad, y así vimos una sospecha de cuerpo extraño  en faringe, una posible sordera súbita en un varón joven, una cefalea de reciente comienzo en una paciente de 77 años con inestabilidad y vómitos, una sospecha de  pielonefritis aguda que a pesar de tratamiento antibiótico seguía con fiebre, y el caso “estrella” motivo de esta aportación en el blog. Se trataba de un varón joven sin AP de interés, con un cuadro de palpitaciones de repetición ya valorado por cardiología con estudio Holter hecho y pendiente de nueva consulta en unos días, que acudía por un episodio de taquicardia de 15-20 minutos de evolución que había aparecido de repente y en reposo, como siempre, sin dolor torácico ni mareo ni disnea acompañantes.

Cuando llegó a nuestro servicio estaba tranquilo, eupnéico, estable hemodinámicamente con PA 120/84 mmHg, una FC de 145 lpm y una Sat O2 100%. La AC era rítmica sin soplos y en la AP no había ruidos sobreañadidos.

Realizamos un ECG que mostraba una taquicardia rítmica, de QRS estrecho y en la que no veíamos ondas P; lo interpretamos como una TPSV, que era lo que el paciente había tenido en otras ocasiones, y pensamos que debíamos intentar frenarla y/o conseguir que revirtiera a RS. El paciente nos decía que habitualmente con lorazepan sublingual  se le pasaba…

Yo, normalmente, las taquicardias/palpitaciones que suelo ver en el PAC son taquicardias sinusales generalmente por estrés, alguna por  hipertiroidismo  o extrasístoles aisladas que luego son seguidas por el MAP y que no precisan de mi actuación más allá que tranquilizarles y/o administrar un ansiolítico.

Pero ésta era diferente, pensamos en qué hacer y recordamos las maniobras vagales indicadas en estos casos previas a tratamiento farmacológico con Adenosina ® y recordé las entradas (1 y 2) de Marilis en el blog sobre el uso de una jeringuilla vacía… le hicimos soplar con fuerza para mover el émbolo de la jeringuilla ( os diré que le dimos una de 20ml y no de 10ml) y en unos segundos la taquicardia cesó y el ritmo pasó a ser un RS a 85-90 lpm. El paciente nos miraba extrañado y perplejo y no soltaba la jeringuilla de la mano y nos decía “yo me la llevo a casa por si me pasa otra vez”.

Tras un rato en observación se fue a su casa en ritmo sinusal y con “el arma salvadora” en la mano; es una pena que no os pueda mostrar el registro electrocardiográfico pero este fin de semana no pudimos registrar y transferir los ECG por la sospecha de ciberataque que nos dejó sin acceso a internet.


No quiero terminar esta breve redacción sin aprovechar para despedirme de los residentes que me acompañan en mi andadura de “guardiana de PAC”, de los que vienen a mi centro de trabajo y de todos los que pasan por otros PAC: son un estímulo, cada día aprendo algo nuevo con ellos/as, hacen mi trabajo más agradable…en fin, que son un disfrute y que  les deseo  mucha suerte en su nueva etapa y que seguro coincidiremos algún día.

Va por vosotros…

Autora: Cristina Ibeas, médica PAC OSI Bidasoa 

Aprovecho la ocasión de sumarme a la despedida de Cris de todos los compañeros/as que han compartido guardias a lo largo de estos meses y que terminan ahora su periodo formativo. Me voy a repetir: ha sido un verdadero placer conoceros, he disfrutado de cada una de las guardias compartidas, os doy las gracias y os deseo, cómo no, lo mejor de lo mejor. Ojalá que nos veamos...

DESPEDIDA de los R4: Xabi, Irati, Miren y Nora,

Nora Palomo, Miren Arocena, Xabier Vázquez e Irati Larraza:

Irati, en el C.S. Dumboa con su tutora Arantza:

Nora, Miren y Xabi con sus tutores del C.S. Irún Centro: Lali, Víctor y Boada:

Con Eulali, la coordinadora de la Unidad Docente de MFyC:

De cena, en La Perla (faltan Gorka, que estaba de guardia y Malen):

Estimados colegas… ha sido un placer trabajar con vosotros… aprender juntos.

Me consta que hubo más de una lágrima… miedo, incertidumbre, reproches, desamparo, sueño, cansancio… pero muchas más sonrisas… complicidad, trabajo en equipo, risas y carcajadas (soltando presión)… Satisfacción por la tarea bien realizada.

Enhorabuena… RESIDENTES CINCO ESTRELLAS !!!!!


REMI 2215. qSOFA o SRIS: no hay duda, sobre todo porque no valen para lo mismo

ARTÍCULO ORIGINAL: Systemic Inflammatory Response Syndrome, Quick Sequential Organ Function Assessment, and Organ Dysfunction. Williams JM, Greenslade JH, McKenzie J V., Chu K, Brown AFT, Lipman J. Chest 2017; 151(3): 586-596. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: En la última revisión de la definición de sepsis se ha descartado el concepto de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), basándose en que éste puede estar ausente en algunos pacientes con infección y en cambio estar presente en pacientes que no presentan un cuadro infeccioso. La sepsis se define ahora por la aparición de disfunción orgánica en base a la escala SOFA (Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment), donde se considera una disfunción orgánica un SOFA ≥ 2. Además, se ha desarrollado una nueva escala (que realmente es una herramienta de detección precoz) denominada qSOFA que incluye criterios clínicos fácil y rápidamente identificables a pie de cama [1].
  
RESUMEN: Se realizó un estudio prospectivo durante 3 años donde se incluyeron los pacientes que acudieron al departamento de urgencias de un hospital universitario terciario australiano con sospecha de infección. Se recogieron datos para calcular SRIS, qSOFA, SOFA, morbilidad y mortalidad. El objetivo fue determinar la utilidad pronóstica del SRIS, comparar la precisión diagnóstica de SRIS y qSOFA para la disfunción de órganos y comparar las definiciones anterior (Sepsis-2) y la actual (Sepsis-3). Se incluyeron 8.871 pacientes, el SRIS estuvo presente en el 47,1% y la prevalencia de disfunción aguda de órganos variaba según la definición (Sepsis-2: 17,3%; Sepsis-3: 24,4%); la mortalidad asociada con disfunción de órganos fue similar a los 30 días (Sepsis-2: 12,5%; IC 95% 10,8-14,2%; Sepsis-3: 11,4%; IC 95% 10,1-12,8% y a 1 año (Sepsis-2: 25,5%; IC 95% 23,3-27,7%, Sepsis-3: 26,3%; IC 95% 24,4-28,2%. Las puntuaciones SRIS y qSOFA mostraron una similar discriminación para establecer una disfunción de órgano con un área bajo la curva de 0,72 frente a 0,73. Un qSOFA de ≥ 2 tuvo una especificidad de 96,1%. 
  
COMENTARIO: En este estudio prospectivo con un gran número de pacientes realizado en un servicio de urgencias, el SRIS se asoció con disfunción orgánica y mortalidad con una precisión similar al qSOFA, pero con peor especificidad (efecto buscado por la nueva definición de identificar pacientes realmente en riesgo). El qSOFA debe ser considerado no como parte de la definición de sepsis sino como una herramienta de detección precoz para escalar tratamiento o monitorización de estos pacientes con mayor riesgo de peor pronóstico. En este estudio es especialmente interesante ver como los factores que mayor asociación tienen con el pronóstico son: nivel de conciencia, frecuencia respiratoria e hipotensión (además de los fallos orgánicos establecidos por SOFA).
 
Marcela Homez Guzmán y Federico Gordo Vidal 
Hospital Universitario del Henares y Universidad Francisco de Vitoria.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2017.
  
ENLACES:
  1. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. JAMA 2016; 315: 801-810. [PubMed]

Trombolisis como opción en trombosis venosa profunda

Un problema de salud pública

La trombosis venosa profunda es un problema principal de salud pública. Entre un 2,5% y un 5% de la población se verá afectada en el transcurso de su vida.

Es un problema que tiene como complicaciones principales el embolismo pulmonar a corto plazo. A largo plazo los pacientes pueden presentar, hasta en 50% de los casos, síndrome postrombótico. Las úlceras venosas también constituyen una complicación crónica, presente en el 6% de los pacientes, con una prevalencia de 1:1000. Las complicaciones crónicas de la TVP implican el desarrollo de discapacidad significativa.

Tratamiento de la TVP

El tratamiento estándar de la TVP es la anticoagulación. Con ésta se busca reducir las complicaciones inmediatas. Hablamos aquí de prevenir el desarrollo de embolismo pulmonar.

Trombolisis en Trombosis Venosa Profunda

El planteamiento entonces, es intervenir para provocar la disolución del coágulo y reducir el riesgo de daño permanente en la estructura y función de la vena.

La trombolisis en trombosis venosa profunda puede reducir las complicaciones a largo plazo del síndrome postrombótico:

  • Dolor
  • Edema
  • Decoloración de la piel
  • Úlceras venosas

Trombolisis en TVP ¿A quién?

Es recomendable entonces definir el grupo objetivo. A quién va dirigida esta opción de tratamiento. En general las indicaciones, tomando en cuenta riesgo y beneficio son 3:

  • Evolución clínica desfavorable
  • Flegmasia
  • Gangrena

En estos 3 casos, que no son excluyentes, es conveniente pasar al tratamiento activo. Al mismo tiempo es necesario indagar sobre la extensión proximal de la trombosis venosa, la causa subyacente y la probable coexistencia de embolismo pulmonar. Hasta un 30% de los pacientes complicados tienen embolismo pulmonar concurrente.

El aumento del edema, la persistencia o aumento del dolor y los cambios de coloración de la extremidad son todos signos de evolución desfavorable.

En general, los estudios sobre trombolisis en trombosis venosa profunda se han dirigido a evaluar su incidencia sobre:

  • Embolismo pulmonar
  • Recurrencia de enfermedad tromboembólica venosa
  • Hemorragia mayor secundaria
  • Complicaciones postrombóticas
  • Estado de la permeabilidad y la función venosa luego de la trombolisis

En general, aunque la trombolisis en TVP en un meta-análisis Cochrane publicado a finales de 2016, se asoció a un aumento de la permeabilidad venosa, y a la reducción de la incidencia de síndrome postrombótico en un tercio, su efecto sobre la aparición de embolismo pulmonar no es claro. Este mismo meta-análisis afirma que la trombolisis sistémica y la dirigida por catéter tienen efectividad similar, tal como mencionamos en una entrada previa sobre trombolisis en embolismo pulmonar.

Los investigadores de Cochrane y otros recomiendan aplicar criterios estrictos de exclusión para reducir el riesgo de hemorragia. De hecho, la incidencia de hemorragia se ha reducido notablemente con la incorporación de criterios estrictos de uso de esta terapia.

Según este mismo meta-análisis, cuando se comparó el efecto de la trombolisis con la anticoagulación como única terapia, se demostró:

Efectos de trombolisis comparada con anticoagulación sola

Lisis completa del coágulo
Permeabilidad venosa a cualquier grado
Menos síndrome postrombótico
Más complicaciones hemorrágicas
No hubo efecto sobre la mortalidad
Ocurrencia de EP y recurrencia de TVP no concluyente

Opciones de trombolisis en trombosis venosa profunda proximal

Las opciones de lisis del trombo en el sistema venoso proximal son:

  • Trombolisis sistémica: aplicando el fármaco por una vena periférica o central, cercana o no al sitio de la oclusión, pero que tendrá efectos también sistémicos
  • Trombolisis regional: En este caso la aplicación es cercana al trombo, pero no dentro del mismo. Por lo general es en la extremidad afectada, mediante acceso a través de una vena distal a la oclusión
  • Trombolisis dirigida por catéter o catéter-dirigida: Mediante un catéter insertado en un vaso distal a la obstrucción, y con control radioscópico, se accede hasta el propio trombo, dentro del cual se instila el fármaco fibrinolítico.
  • Trombolisis fármaco-mecánica: Al igual que en la técnica anterior, se accede al trombo pero se combina la administración del fibrinolítico con la acción mecánica mediante succión o fragmentación del trombo.

El estudio CaVenT, con 209 pacientes, demostró una reducción significativa del síndrome postrombótico con la trombolisis catéter-dirigida o CDT, en comparación con la anticoagulación sola.

La trombolisis dirigida por catéter acelerada por ultrasonido o US-CDT es una modalidad de CDT en la cual una sonda de ultrasonido introducida a través del mismo catéter hasta el trombo, acelera la trombolisis. La sonda que emite ultrasonido a baja energía y alta frecuencia (2 MHz), expone los filamentos de fibrina y los receptores de plasminógeno, aumentando la eficacia del trombolítico.

Indicaciones de la trombolisis en trombosis venosa profunda

Tres de las principales asociaciones y colegios en el ámbito mundial, la American Heart Association , el American College of Chest Physicians y la Society of Vascular Surgery concuerdan en que las indicaciones para trombolisis en TVP son:

  • Flegmasia cerulea dolens
  • Trombosis aguda de vena cava inferior
  • Progresión proximal de la trombosis a pesar de la anticoagulación
  • La trombosis del filtro de vena cava inferior
  • La trombosis venosa profunda extensa sin mejoría de los síntomas

El resultado es tiempo-dependiente. Los mejores resultados se alcanzan en los primeros 10 a 14 días de la presencia de síntomas.

Criterios de exclusión para trombolisis en TVP

  • Cirugía reciente
  • Herida no cicatrizada
  • Úlcera péptica
  • Hipertensión arterial
  • Cirugía o trauma cefálico dentro de los 3 meses previos
  • Malignidad
  • Disfunción renal o hepática
  • Disfunción hemorrágica

Conclusiones

En casos de trombosis venosas profundas proximales que no responden a tratamiento médico habitual, la trombolisis puede plantearse como una alternativa terapéutica en etapas precoces, aún en casos de gangrena venosa o flegmasia cerulea dolens.

Siguiendo las guías NICE, considerar la trombosis catéter-dirigida para pacientes con trombosis venosa profunda ilio-femoral que tengan:

  • Síntomas de menos de 14 días de duración
  • Buen status funcional
  • Expectativa de vida de más de 1 año
  • Bajo riesgo de hemorragia

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