REMI 2247. Estrategias de revascularización percutánea en pacientes con infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico

ARTÍCULO ORIGINAL: PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. Thiele H, Akin I, Sandri M, Fuernau G, de Waha S, Meyer-Saraei R, Nordbeck P, Geisler T, Landmesser U, Skurk C, Fach A, Lapp H, Piek JJ, Noc M, Goslar T, Felix SB, Maier LS, Stepinska J, Oldroyd K, Serpytis P, Montalescot G, Barthelemy O, Huber K, Windecker S, Savonitto S, Torremante P, Vrints C, Schneider S, Desch S, Zeymer U; CULPRIT-SHOCK Investigators. N Engl J Med. 2017 Oct 30. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: En pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) en shock cardiogénico, la revascularización de la arteria responsable mediante intervención coronaria percutánea (ICP) mejora los resultados. Sin embargo la mayoría de los pacientes en shock cardiogénico presentan enfermedad multivaso, siendo controvertida la realización de ICP inmediata sobre arterias no responsables. Mientras que las guías europeas recomiendan la realización inmediata de ICP sobre lesiones no responsables en pacientes con riesgo de shock cardiogénico, las americanas no ofrecen ninguna recomendación específica, aunque consideran apropiada la realización de ICP inmediata multivaso en casos de shock cardiogénico persistente tras la revascularización de la arteria responsable.
  
RESUMEN: Ensayo clínico multicéntrico, con inclusión de 706 pacientes con IAM en shock cardiogenico y enfermedad multivaso, aleatorizados a dos estrategias de revascularización: ICP de la lesión responsable (con la opción de revascularización por etapas) frente a ICP multivaso inmediata. La variable principal combinada fue muerte o insuficiencia renal grave que requiriese terapia de reemplazo renal (TDER) en los 30 días después de la aleatorización. Las variables de seguridad analizadas fueron cualquier tipo de sangrado e infarto cerebral. A los 30 días, la variable principal ocurrió en 158 de los 344 pacientes (45,9%) en el grupo de ICP de la lesión responsable y en 189 de los 341 pacientes (55,4%) en el grupo ICP multivaso (RR 0,83; IC del 95%, 0,71-0,96; P = 0,01). El riesgo relativo de muerte en el grupo de ICP de lesión responsable en comparación con el grupo de ICP multivaso fue de 0,84 (IC 95%: 0,72-0,98; P = 0,03), y el riesgo relativo de TDER fue de 0,71 (IC del 95%: 0,49-1,03; P = 0,07). El tiempo hasta la estabilización hemodinámica, la terapia con catecolaminas, su duración, los niveles de troponina T y creatina quinasa, y las tasas de hemorragia y de ictus no difirieron significativamente entre los dos grupos.
  
COMENTARIO: Este estudio demuestra que en los pacientes con IAM en situación de shock cardiogénico con enfermedad multivaso el riesgo de muerte o insuficiencia renal grave que requiere de TDER a los 30 días es menor con el abordaje de solo la lesión responsable que en la opción de revascularización multivaso. Sin embargo el estudio presenta importante limitaciones, reconocidas por los autores como el ser un estudio abierto y que hasta el 21% de los pacientes asignados a un grupo recibieron un tratamiento difererente, por múltiples razones, incluyendo falta de mejoría hemodinámica, cambios de placa, y la presencia de lesiones recientemente detectadas. 
  
Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2017.

ENLACES:
  1. Early revascularization and long-term survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Dzavik V, Buller CE, Aylward P, Col J, White HD; SHOCK Investigators. JAMA 2006; 295: 2511-2515. [PubMed]
  2. Multivessel versus culprit lesion only percutaneous revascularization plus potential staged revascularization in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: design and rationale of CULPRIT-SHOCK trial. Thiele H, Desch S, Piek JJ, Stepinska J, Oldroyd K, Serpytis P, Montalescot G, Noc M, Huber K, Fuernau G, de Waha S, Meyer-Saraei R, Schneider S, Windecker S, Savonitto S, Briggs A, Torremante P, Vrints C, Schuler G, Ceglarek U, Thiery J, Zeymer U; CULPRIT-SHOCK Investigators. Am Heart J 2016; 172: 160-169. [PubMed]
  3. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, Caforio ALP, Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S, Hindricks G, Kastrati A, Lenzen MJ, Prescott E, Roffi M, Valgimigli M, Varenhorst C, Vranckx P, Widimský P; ESC Scientific Document Group. Eur Heart J 2017 August 26. [PubMed]
  4. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2016 appropriate use criteria for coronary revascularization in patients with acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology Appropriate Use Criteria Task Force, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,Society of Cardiovascular Computed Tomography, and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 570-591. [PubMed]
  5. Percutaneous intervention for concurrent chronic total occlusions in patients with STEMI: the EXPLORE Trial. Henriques JP, Hoebers LP, Råmunddal T, Laanmets P, Eriksen E, Bax M, Ioanes D, Suttorp MJ, Strauss BH, Barbato E, Nijveldt R, van Rossum AC, Marques KM, Elias J, van Dongen IM, Claessen BE, Tijssen JG, van der Schaaf RJ; EXPLORE Trial Investigators. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 1622-1632. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Revascularización de la arteria responsable del infarto agudo de miocardio
  • Sintaxis: "acute myocardial infarction" AND culprit AND revascularization 
  • [Resultados]

BRUGADA

Continuación del CASO 249: mujer de 47 años con episodio de Fibrilación auricular de una hora de evolución. Se le administra Flecainida 300 mg oral y al cabo de unas horas su ECG muestra un patrón de Brugada tipo 1 ( V2):

Al cabo de 2 semanas, en consulta de cardiología, su ECG se había normalizado. Ecocardio normal. => Se le cita en la unidad de arritmias para valoración.

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El Síndrome de Brugada (SB) es una enfermedad hereditaria que afecta a 1 de 2000 personas. Es la causa del 20% de muerte súbita en personas con corazones estructuralmente normales. Su ECG muestra una elevación de ST en precordiales derechas (V1 y V2) + imagen de bloqueo incompleto de rama derecha (RSR´).

Podemos encontrar tres patrones en el ECG, que pueden variar en el mismo paciente y alternar con ECG normales.

Los tipos 2 y 3 de Brugada se han fusionado con el Tipo 2. La morfología Saddleback = “en silla de montar”  es una variante normal muy común y raramente es un patrón de Brugada y aún más raramente SB. El tipo 1 es el único patrón diagnóstico.

En casos dudosos el TEST de provocación con  Antiarrítmicos clase Ic (Ajmalina, Flecainida) facilita la aparición del Patrón tipo 1 .

Fuente de la imagen: My EKG.

Existe controversia sobre el valor pronóstico de la inducibilidad de arritmias durante el estudio electrofisiológico. Solo los episodios de muerte súbita o el síncope con ECG tipo 1 ESPONTÁNEO han sido asociados de forma consistente con un alto riesgo de eventos arritmogénicos en el seguimiento…(al chequear el DAI)

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El CASO 10 es similar: Año 2010, Varón de 32 años con episodio de Fibrilación auricular de 8 horas de evolución, tras haber estado de fiesta y consumido alcohol. Se decide cardiversión farmacológica con 300 mg de Flecainida oral y revierte a ritmo sinusal, Su ECG cambia:

Este ECG está realizado colocando V1, V2 y V3 en un espacio intercostal más arriba: Patrón de Brugada tipo 1 inducido por flecainida.

Valorado por Cardiología al cabo de 3 días su ECG se había normalizado:

Se le realizó un test de Farmacológico: perfusión de 145 mg de Flecainida diluidos en 100 ml de SF para 10 minutos -> se suspende al cabo de 8 minutos por positividad eléctrica del test: observándose patrón de Brugada tipo 1. Se queda ingresado unas horas hasta que el ECG queda en situación basal.

Se le cita para realización de estudio electrofisiológico => El paciente informado del riesgo/beneficio de dicha prueba decidió NO ACUDIR.

– Al cabo de un año (en el 2011) el paciente volvió a urgencias por un nuevo episodio de FA de 5 horas de evolución, tras ingesta excesiva de alcohol. En esta ocasión se decidió tto con PROCAINAMIDA 100 mg IV y revirtió a ritmo sinusal. (No entiendo bien la elección de la Procainamida… al igual que la Flecainida es un bloqueante de los canales de sodio). No he podido conseguir los ECG de este episodio.

* El consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de Fibrilación auricular. Por otro lado el abuso de alcohol y el consumo de cocaína (no testada en este paciente) pueden desencadenar arritmias en pacientes con SB.

– En el año 2015 su médico de atención primaria le realiza un ECG de control y anota en el evolutivo: “mínima elevación de ST en V2″… en silla de montar, patrón Brugada tipo 2:

Un ECG posterior, volvía a ser normal.

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Difícilmente podemos diagnosticar algo que no conocemos. Ojo con el GORILA INVISIBLE: él se pasea delante de nuestras narices y no lo vemos al estar concentrados en otras cuestiones. mejor ESTAR ATENTO que muy concentrado/obsesionado


Tratamiento farmacológico y no farmacológico para la tos en el catarro común

La imagen es de aquí
Nada de nada...A esa conclusión llegan en este artículo sobre el tratamiento de la tos aguda en los resfriados comunes. Nos ofrecen las conclusiones de un panel de expertos tras analizar seis revisiones sistemáticas y cuatro estudios primarios que abordan esta cuestión. Ahí os van resumidas:
  • En pacientes adultos y niños desaconsejan el uso de medicamentos contra la tos en el catarro común hasta que no se demuestre su efiacacia
  • En adultos desconsejan el uso de AINE para la tos en el catarro si no han demostrado ser efiaces
  • En niños (1-18 años) con tos por resfriado, la miel puede ser mejor que placebo o difenhidramida, pero no mejor que dextrometorfano, pero: la miel no debe utilizarse en menores de 1 año ni el dextrometorfano en menores de 2 años
  • En menores de 18 años con tos aconsejan evitar la codeína por sus potenciales efectos secundarios
Si le echáis un vistazo al artículo, veréis que revisan todo lo imaginable: mucolíticos, antihistamínicos, AINE, descongestivos nasales, zinc, miel, antitusivos, gelatinas, caldo de pollo, Vick VapoRub...Eso sí: no he visto la cebolla picada junto a la cama/cuna por ninguna parte...
Reconocen también que los estudios adolecen de calidad y que son necesarios para aclarar este asunto...
Mientras tanto, a seguir tosiendo, y nosotros a quitar hierro al asunto y ¡suerte!