Si pienso A…El caso del cinturón de seguridad

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A veces atiendes casos que te dan especial "materia" para reflexionar sobre lo que has hecho y, sobre todo, sobre lo que no has hecho. Independientemente de que el final haya sido feliz, analizarlos con una buena lupa es muy importante y se aprende: siempre se aprende. Si además lo haces junto a un compañero/a residente, todavía mejor porque entonces seremos dos los que habremos crecido. Mila esker Kris, por compartir! Y gracias también a todos/as los resis que me acompañan en muchas de mis guardias y en la mayoría de mis dudas.

Caso clínico
Atendimos en el PAC a un paciente de unos setenta años, con pluripatología importante, en tratamiento con acenocumarol por FA y un betabloqueante además de otros fármacos. Acudió acompañado de un familiar, por su propio pie, y adjuntaba un informe (muy completo) extendido por la ambulancia de SVB tras haber sufrido un accidente de tráfico. Según constaba en el parte, no había sufrido TCE ni pérdida de conciencia, había abandonado por sí solo el vehículo, siendo las constantes normales y se decidió traslado al PAC por sus propios medios para valoración.
Según nos contó el paciente el siniestro, choque frontal contra otro vehículo,  había tenido lugar en una población cercana, en una carretera general mientras circulaba a una velocidad moderada; llevaba puesto el cinturón de seguridad y el Airbag saltó tras el impacto. Su coche resultó seriamente dañado.
Se quejaba de una molestia moderada en región lateral izquierda del cuello

El paciente tenía un buen estado general, estaba normocoloreadao y bien perfundido, aunque estaba sudoroso: no era de extrañar porque hacía un calor insoportable, todos sudamos lo indecible aquel día. Las constantes eran normales y a la exploración lo único que llamaba la atención era una erosión superficial en la base y región lateral izquierda del cuello junto a un llamativo aumento de tamaño de partes blandas en la misma localización y un hematoma incipiente sin fluctuación que atribuimos al cinturón de seguridad. Además, tenía un hematoma menor a nivel del trocánter izquierdo; el resto de la exploración física era normal.

A la vista de los hallazgos y de la naturaleza del impacto, no dudamos en indicar el traslado a la Urgencia del hospital para valorar; nos preocupaba sobre todo su hematoma en el cuello y más aún por el hecho de estar anticoagulado. Fue trasladado por su propio familiar en el coche particular.

Hospital
La exploración y las constantes allí registradas son idénticas a las relatadas. La analítica efectuada no presenta nada reseñable.
Se realiza angioTAC que informan como: hematoma cervical 5x6 cm en región supraclavicular izquierda con imagen sugestiva de sangrado activo a expensas de rama de arteria subclavia izquierda. Fractura de tubérculo posterior izquierdo de C4 y C5 (no precisa tratamiento según Neurocirugía).

Se revierte la anticoagulación; se decide ingreso en CMI, optándose por una actitud expectante ante la estabilidad hemodinámica que presenta el paciente. Su estancia transcurre sin incidencias y se procede a reintroducir el tratamiento anticoagulante a los cuatro días y posterior alta.

Comentarios y sensaciones:
  • Nos quedamos a medias
  • Hicimos una buena historia: detallada y completa
  • No tuvimos duda ante los hallazgos: había que derivar y derivamos
  • Pero...no lo hicimos de la forma correcta: era un mecanismo de alto riesgo, impacto o como queráis llamarlo; a más era un paciente complicado; a más veíamos clara la necesidad de valorar su hematoma cervical; a más estaba anticoagulado...Es decir: el traslado debería haberse hecho en una ambulancia de SVB, mínimo, con una vía periférica al menos...que si la cosa se tuerce, se puede torcer mucho.
  • Moraleja: si piensas A, haces A. Lo que no se puede es hacer B o C o D...
  • En nuestro descargo, hay factores de confusión: el suceso había tenido lugar hacía un buen rato, el paciente estuvo siempre estable, el paciente fue atendido en el lugar del siniestro y aportaba un buen informe del SVB; el paciente acudió por sus propios medios. Vale. Sin embargo, insisto: si pienso A, actúo como A. Y ya está.
Os dejo con este artículo sobre "el signo del cinturón de seguridad", creo que es interesante; viene a decir que aquellas personas que hayan sufrido un accidente de tráfico y presenten marcas ocasionadas por el cinturón de seguridad deben de ser evaluadas con mayor precaución porque estas marcas nos obligan a descartar lesiones de órganos serias. Una obviedad que, tal vez, no tengamos siempre del todo presente.






REMI 2161. Relación entre los paquetes de medidas para la neumonía asociada a ventilación mecánica y los resultados

ARTÍCULO ORIGINAL: Associations Between Ventilator Bundle Components and Outcomes. Klompas M, Li L, Kleinman K, Szumita PM, Massaro AF. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1277-83. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: Los paquetes de medidaspara prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) han sido adoptadas por numerosos hospitales de todo el mundo en los últimos años. Tras ello, muchos hospitales, e incluso países, han comunicado un notable descenso en la tasa de estas neumonías, como es el caso de España con el programa Neumonía Zero. Sin embargo, la interpretación de esos resultados es complicada, a causa de la naturaleza subjetiva del diagnóstico de NAV, y a que ello no parece haberse asociado a una disminución de la mortalidad o la duración de la ventilación mecánica (VM). Así, esta disminución en la tasa de NAV puede deberse a un diagnóstico más estricto tras la implementación de los paquetes de medidas. El propósito de este estudio fue evaluar la asociación individual y colectiva de cada componente de un paquete de medidas en los eventos asociados con la VM, el tiempo hasta la extubación, la mortalidad asociada a la VM, la estancia hospitalaria y la muerte.
   
RESUMEN: Se trata de un estudio de cohorte que incluyó 5.539 pacientes consecutivos, ventilados durante más de tres días en un solo hospital. Las medidas estudiadas fueron la elevación de la cabecera de la cama > 30º, la interrupción diaria de la sedación, las pruebas de ventilación espontánea, la tromboprofilaxis, la profilaxis de las úlceras de estrés y los cuidados orales con clorhexidina. La interrupción de la sedación se asoció con menos tiempo hasta la extubación (HR 1,81; IC 95% 1,54-2,12; P < 0,001) y a un menor riesgo de mortalidad (HR 0,51; IC 95% 0,38-0,68; P < 0,001). Igualmente ocurrió con las pruebas de ventilación espontánea (HR para la extubación de 2,48; IC 95% 2,23-2,76; P < 0,001; y HR para la mortalidad de 0,28; IC 95% 0,20-0,38; P = 0,001). Estas pruebas se asociaron además con menos riesgo de eventos asociados a la VM (HR 0,55; IC 95% 0,40-0,76; P < 0,001). La elevación de la cabecera y la tromboprofilaxis se asociaron con menos tiempo hasta la extubación, pero no con menor mortalidad. Los lavados orales con clorhexidina se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad (HR 1,63; IC 95% 1,15-2,31; P = 0,006) y la profilaxis de úlceras de estrés, con un aumento del riesgo de NAV (HR 7,69; IC 95% 1,44-41,10; P = 0,02).
 
COMENTARIO: Aunque retrospectivo, los resultados son concordantes con estudios previos. Llama la atención la asociación de clorhexidina y mortalidad, que ya se vio en dos metaanálisis. Aunque se necesitan más estudios, es evidente que los paquetes de medidas necesitan evaluaciones continuas y, probablemente, cambios a lo largo del tiempo, como ya ha ocurrido con otras medidas aplicadas a la sepsis.
   
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2016.
  
ENLACES:
  1. The preventability of ventilator-associated events. The CDC Prevention Epicenters Wake Up and Breathe Collaborative. Klompas M, Anderson D, Trick W, Babcock H, Kerlin MP, Li L, Sinkowitz-Cochran R, Ely EW, Jernigan J, Magill S, Lyles R, O'Neil C, Kitch BT, Arrington E, Balas MC, Kleinman K, Bruce C, Lankiewicz J, Murphy MV, E Cox C, Lautenbach E, Sexton D, Fraser V, Weinstein RA, Platt R; CDC Prevention Epicenters. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Feb 1;191(3):292-301[PubMed] [Texto completo] [REMI]
  2. Reappraisal of routine oral care with chlorhexidine gluconate for patients receiving mechanical ventilation: systematic review and meta-analysis. Klompas M, Speck K, Howell MD, Greene LR, Berenholtz SM. JAMA Intern Med. 2014 May;174(5):751-61. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
  3. Selective digestive or oropharyngeal decontamination and topical oropharyngeal chlorhexidine for prevention of death in general intensive care: systematic review and network meta-analysis. Price R, MacLennan G, Glen J; SuDDICU Collaboration. BMJ. 2014 Mar 31;348:g2197. [PubMed] [Texto completo
    BÚSQUEDA EN PUBMED: 
    • Enunciado: estudios sobre paquetes de medidas para la NAVM
    • Sintaxis: Ventilator-associated Pneumonia Bundle 
    • [Resultados

    A225. Estandarización Europea del Número de llamada por “Parada Cardiaca en el Hospital” – 2222

    El Consejo Europeo de Resucitación (ERC), el Consejo Europeo de Anestesiología y la Sociedad Europea de Anestesiología han emitido un comunicado conjunto llamando a todos los hospitales europeos a utilizar el mismo número de teléfono interno (2222) para pedir ayuda cuando uno de sus pacientes sufra una parada cardiaca.

    Enlace: [PDF

    Juan B. López Messa
    Complejo Asistencial Universitario de Palencia.
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2016.
       

    REMI 2160. Protocolo Minessota. Soporte vital extracorpóreo y reperfusión cardiaca en parada cardiaca extrahospitalaria refractaria por fibrilación ventricular

    ARTÍCULO ORIGINAL: Minnesota Resuscitation Consortium’s Advanced Perfusion and Reperfusion Cardiac Life Support Strategy for Out-of-Hospital Refractory Ventricular Fibrillation. Yannopoulos D, Bartos JA, Martin C, Raveendran G, Missov E, Conterato M, et al. J Am Heart Assoc 2016;5:e003732 doi: 10.1161/JAHA.116.003732) [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
      
    INTRODUCCIÓN: La parada cardiaca extrahospitalaria (PCRE) por ritmo desfibrilable (DF) se asocia a mayores posibilidades de supervivencia [1]. Aunque la tendencia actual, reforzada en las recomendaciones ILCOR 2015, es la realización de soporte vital avanzado (SVA) “in situ” por los servicios de emergencia (SEM) hasta la recuperación de la circulación espontánea (RCE) o el exitus, muchos casos se deben a causas reversibles relacionadas con enfermedad isquémica cardiaca. Los avances en la aplicación de RCP en curso con la ayuda de compresores mecánicos [2], así como las técnicas de soporte vital extracorpóreo (SVEC) [3] y la realización de intervencionismo coronario, ofrecerían una oportunidad a este grupo de pacientes con PCR refractaria.
      
    RESUMEN: Estudio descriptivo de los primeros 18 casos recogidos durante tres meses tras el establecimiento de un protocolo de perfusión-reperfusión avanzada en casos de PCRE por ritmo DF refractaria tras 3 descargas. Tras la atención inicial, los SEM activaban la unidad de hemodinámica de un centro hospitalario, preparada y entrenada en la realización de SVEC e intervencionismo coronario. El traslado se realizaba con RCP en curso con compresiones torácicas mecánicas (LUCAS) y dispositivo de umbral de impedancia. Una vez en el hospital todos los pacientes se sometían a SVEC e intervención coronaria. Así mismo, se aplicaba un protocolo estricto de cuidados post-resucitación. El objetivo primario analizado fue supervivencia al alta hospitalaria con "cerebral performance category" (CPC) 1-2. Se analizó un grupo control histórico de 170 casos registrado prospectivamente (Registro CARES) en los tres años previos de pacientes de las mismas características. La supervivencia al alta hospitalaria fue del 53% y con CPC 1-2 del 50%. La supervivencia del grupo control histórico fue del 8,2%. El SVEC se estableció en una media de 6 minutos y durante un periodo medio de 52 horas. El tiempo medio de respuesta de los SEM fue de 5,8 minutos y el de activación SEM hasta la llegada al laboratorio de hemodinámica 60,1 minutos. Se observaron valores pico de troponina I >100 U/mL en las primeras 16 horas. En 14 de los 18 pacientes se demostró enfermedad coronaria. Fueron complicaciones dos sangrados en el punto de canulación arterial, dos trombosis venosas profundas y diez neumonías. Cuatro pacientes fallecieron en el laboratorio de hemodinámica y 4 en el hospital tras ROSC, por muerte encefálica o disfunción multiorgánica. Todos los pacientes presentaron disfunción ventricular sistólica grave durante los primeros dos días post-parada con recuperación progresiva posterior. Las circunstancias asociadas a la supervivencia fueron: menor tiempo de respuesta del SEM, RCP por testigos, menor tiempo de llegada al laboratorio de hemodinámica, menores niveles de ácido láctico y presencia de enfermedad coronaria.
      
    COMENTARIO: Es de destacar el reducido tamaño de la serie y la baja supervivencia del grupo control respecto a otros registros [1]. Sin embargo, aunque es necesario confirmar en estudios más amplios, los resultados aportan varios aspectos:
    • La duración de la RCP en la PCRE refractaria debe prolongarse más tiempo del hasta ahora establecido [4]. 
    • El traslado con RCP en curso de pacientes seleccionados de causa cardiaca, con realización de coronariografía con o sin SVEC, puede ser una alternativa a la prolongación de la RCP in situ en PCR refractaria. 
    • Finalmente, el tratamiento de estos pacientes en un centro especialmente organizado y capacitado con aplicación de SVEC e intervencionismo coronario es factible y puede ofrecer resultados muy favorables de supervivencia con buen estado neurológico, confirmando la utilidad de estrategias con centros útiles y protocolos de “código parada cardiaca” [5]. 
    Juan B. López Messa
    Complejo Asistencial Universitario de Palencia
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2016.

    ENLACES:
    1. A prospective one month analysis of out-of-hospital cardiac arrest outcomes in 27 countries in Europe. Gräsner JT, Lefering R, Koster RW, Masterson S, Böttiger BW, Herlitz J, et al. EuReCa ONE-27 Nations, ONE Europe, ONE Registry. Resuscitation 2016; 105: 188-195. [PubMed] [Texto completo]
    2. The combined use of mechanical CPR and a carry sheet to maintain quality resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest patients during extrication and transport. Lyon RM, Crawford A, Crookston C, Short S, Clegg GR. Resuscitation 2015; 93: 102-106. [PubMed]
    3. Extracorporeal resuscitation for refractory out-of-hospital cardiac arrest in adults: A systematic review of international practices and outcomes. Ortega- Deballon I, Hornbyf L, Shemieg SD, Bhanji F, Guadagno E. Resuscitation 2016; 101: 12-20. [PubMed]
    4. ¿Cuál debe ser la duración apropiada de los intentos de resucitación cardiopulmonar?. López Messa JB. Med Intensiva. En prensa.
    5. Initiatives for improving out-of-hospital cardiac arrest outcomes. Myerburg RJ. Circulation 2014; 130: 1840-1842. [PubMed] [Texto completo]
    BÚSQUEDA EN PUBMED:
    • Enunciado: Parada cardiaca extrahospitalaria refractaria en adultos
    • Sintaxis: refractory out-of-hospital cardiac arrest adults
    • [Resultados]

    27 Congreso Nacional de Entrevista Clínica y Comunicación Asistencial


    Seguramente muchos de vosotros/as ya estaréis al tanto de ello: se celebrará próximamente en Donostia, del 13 al 15 de octubre.
    Muchas caras conocidas, gente cercana, entre los organizadores y los ponentes.
    No queríamos dejar pasar la oportunidad de recordaros este evento, hay tanto y tan variado que aprender...
    Aquí va el enlace a su página con toda la información necesaria.