Vill vi ha avancerad akutsjukvård på akuten – eller det som inte hanns med någon annanstans?

Det står förklarat på alla akutmottagningars hemsida: Till akutmottagningen ska du komma om du har svåra bröstsmärtor, svårt att andas eller har råkat ut får en allvarlig olycka. Ordalydelsen kan variera, men budskapet är detsamma: Akutmottagningen är till för att hantera akuta åkommor.

Ändå ökar besöken till akutmottagningarna varje år, en utveckling som sker i hela västvärlden. Det är dyrt och kostsamt och många försök har gjorts för att få patienter att inte söka till akuten. De allra flesta har misslyckats. Problemet är inte att patienter söker fel, utan den roll som akuten har i vår sjukvårdsstruktur.

Jag är övertygad om att för att komma tillrätta med detta måste akutmottagningen få ett tydligt uppdrag i organisationen och rätten att försvara det uppdraget, i stället för att vara alla klinikers problemlösarmottagning. Låt mig ta några exempel ur verkligheten:

Fredag eftermiddag har ortopedmottagingen stängt. En patient som missat sin återbesökstid, hänvisas till akutmottagningen av personalen på mottagningen. 

En patient har besvärlig nageltrång och läkaren på vårdcentralen vill ha hjälp att göra en mindre operation för att ta bort en bit a nageln (ett ingrepp som många allmänläkare utför själva) och remitterar patienten till akuten en måndag eftermiddag. 

Vid en rutinkontroll upptäcks att en ung man har förhöjt blodsocker. Han mår bra och det är en ren tillfällighet att det upptäckts just nu på företagshälsovården. Läkaren där kontaktar medicinbakjouren för att meddela att patienten skickas till akutmottagningen och medicinbakjouren har inget att erinra. 

En medelålders man har haft hosta och gått ned i vikt senaste månaderna. Allmänläkaren misstänker, med rätta, att det kan vara något malignt och remitterar patienten till akuten för en skyndsam utredning. 

Och där sitter vi på akuten och försöker att reda ut vad vi ska göra med dessa patienter. Ska vi försöka hitta en ny tid till mannen som kom försent till ortopedmottagningen? Ringer vi ortopeden föreslår de att vi ska bedöma patienten och sedan rådfråga dem vid behov. Skulle vi nämna patienten med nageltrång, lär svaret bli att det där borde allmänläkarna göra själva och annars kan väl vi göra det. Deras mottagning är fulltecknad och det är inte deras uppgift.

Hur ska vi göra med mannen med nyupptäckt diabetes? Vi kan snabbt konstatera att det inte är något akut problem, men han behöver förstås en utredning och massor av information och det inom några dagar. Inte sällan blir svaret från medicinbakjouren att det är enklast om vi lägger in patienten.

Mannen med misstänkt lungcancer är värre. Han vill ha besked. Allmänläkaren sa att det kunde vara något farligt. Ska vi vara snälla och beställa en röntgen? Som kanske måste kompletteras med en skiktröntgen? Som kanske visar att patienten verkligen har en lungcancer? Men vad gör vi sedan? Vill vi verkligen att patienten ska få sitt besked på akutmottagningen av en läkare som närsomhelst kan tvingas springa iväg på ett larm och utan stöd av erfarna mottagningssjuksköterskor och kuratorer som är vana vid att lämna svåra besked?

I vår traditionella struktur har det som inte fått plats i den ordinarie verksamheten lagts på ”jouren”. Det är en viktig funktion som behövs på alla kliniker. Men det är inte ett uppdrag för akuten. Och så länge resten av sjukvårdssystemet skickar patienter till akuten för att man inte har tid, kompetens eller resurser för att hjälpa dem, kan vi inte spela oförstående för att patienterna kommer dit för att få hjälp att hitta rätt i systemet. Samtidigt blir patienter med akuta tillstånd lidande. När vi står och opererar nageltrång får någon i svåra plågor vänta på smärtlindring. Operationer fördröjs för att röntgen blir överbelastad med undersökningar som hade kunnat ske planerat.

Vårt moderna, komplexa sjukvårdssystem kräver koordinering. De flesta är överens att detta måste ske i primärvården. Men då måste primärvården också ha nyckeln till de snabba utredningarna, kontakten med andra specialister och kontinuiteten. Det är i primärvården man ska ha de långa besöken, inte som nu när de blir allt kortare, medan nybesök hos specialister kan få ta en timme. Och primärvård är inte närakuten. Det är välfungerande vårdcentraler där det är lätt att komma fram och att få tid hos läkare, sjuksköterskor och andra yrkeskategorier. Det är dit man vill vända sig när man har ett problem som inte är akut livshotande, men likafullt livsviktigt. Allmänläkare är specialister på primärvård. Låt deras uppdrag vara lika tydligt som akutens!


Dags att ”stänga” alla akutmottagningar på natten?

Det verkar vara en stor nyhet att medicinska barnakutmottagningen på Huddinge sjukhus har stängt kl 20-08. Många har i alla fall delat nyheten i mitt Facebookflöde. Men, funderar jag, är mottagningen verkligen stängd? Patienter som kommer med ambulanser tas emot och behandlas. Alla som söker själva får träffa en erfaren sjuksköterska, som är van att arbeta med akut sjuka barn, som enligt en fastställd rutin bedömer om det finns ett medicinskt behov av att träffa en läkare akut. Det innebär att sjuksköterskan gör en medicinsk bedömning, ger råd kring behandling som smärtstillande eller vätskeersättning och informerar om vad som borde föranleda ett nytt akutbesök. Om man har ett akut vårdbehov och inte kan vänta, får man träffa en barnläkare och läggs, om det är nödvändigt, in på sjukhuset.

För mig låter det som att akutmottagningen är öppen och tar hand om akuta fall på ett adekvat sätt. Frågan är kanske om det inte är på det sättet alla akutmottagningar borde fungera? Våra dörrar står öppna för alla som behöver en akut bedömning, men vi behandlar bara de som faktiskt har ett akut behov. Jag har svårt att se hur vi annars ska kunna styra resurserna till primärvården och andra öppenvårdsmottagningar.

Och förresten, kan vi inte börja tillmäta bedömningar av en välutbildad, erfaren sjuksköterska större betydelse?


Ur patientens perspektiv

Jag fick ett brev av en ung man. Det återspeglar så fint många av problemen i akutsjukvården, så jag bad om att få dela det här.

Det hela började med att jag trodde jag hade kramp i ryggmuskulaturen och på grund av tidigare besvär tog mig till en sjukgymnast som efter en stund ringde en ambulans när jag kräktes av smärtan och tre ambulanssjuksköterskor/sjukvårdare kom dit och började prata med mig. Jag låg mest och grät av smärtan. De frågade mig om jag haft njursten förut och i mitt huvud är njursten något ”äldre” får, så jag svarade nej. De valde att vända mig och sätta en nål och ge mig morfin för att lindra smärtan, samt något medel som tar bort illamåendet. jag kräkts alltid var morfin så jag hatälskar det. Var lite groggy, men fick hjälp att ringa min mamma och flickvännen av dem i ambulansen, och jag rullades ganska snabbt in och fick en säng. Blev sedan lämnad ensam efter att en sköterska tog lite blodprov, blodtryck och satte en sån grå på fingret som läser pulsen. Jag vet inte riktigt hur länge jag låg ensam men det var nog runt 20-30 minuter innan en läkare kom dit. Jag hade ju inte lika ont då tack vare morfinet, men smärtan ökade gradvis, då hade det gått drygt en timme från det att ambulansen hämtat mig tills läkaren kom. Jag upplevde läkaren som stressad, slarvig och inte särskilt empatisk, för mig var det en ganska jobbig upplevelse då jag hade fruktansvärt ont, och han fortsatte att ställa frågor samtidigt som  jag bad om smärtlindring gång på gång.

Att plötsligt bli sjuk är en omtumlande upplevelse för alla. Här har vi en viktig uppgift som vårdgivare att skapa trygghet. Det är svårt att svara på frågor när man har ont. Min första fråga till patienter med smärta är alltid om de behöver mer smärtlindring. innan de kan prata. Om jag känner mig trygg med att det inte är någon allvarlig åkomma som behöver utredas eller åtgärdas akut, väntar jag hellre med undersökningen tills patienten mår bättre. Det är mycket lättare och blir bättre för alla.

Sedan försvann läkaren och skulle kolla blodproverna och jag blev lämnad ensam igen utan att få någon smärtlindring, så att till sist ropade jag efter sska som då blev förvånad att ingen ordnat ”larmknappen” till mig. Den hängde bakom sängen utanför mitt synfält och jag bad om smärtlindring och hon sa att hon skulle hämta läkaren. Han kom tillbaka och jag upplevde honom som irriterad över att jag tjatade om smärtlindring så han sa åt sköterskan på ett som jag upplevde, otrevligt sätt att ge mig morfin, vilket hon gjorde. Sen låg jag kvar där ensam en stund, och somnade tillslut.

Som läkare är vi ofta inställda på att ställa diagnoser. I det här fallet är det akuta problemet smärta och det är det vi behöver inrikta oss på. Att formulera problemet för sig själv som läkare, hjälper faktiskt också i handläggningen. Är det ett livshotande problem eller det ett smärtproblem? Riskerar patienten att försämras och på vilket sätt? En patient som har fruktansvärt ont skapar stress även för oss som vårdgivare. Genom att tidigt ge god smärtlindring blir vårt eget arbete enklare.

Smärtlindring är inte bara mediciner. Genom att hämta en varm filt, får jag ofta patienten att slappna av och känna sig lugnare. Det går också snabbt att skapa en god relation genom att sätta sig ned och förklara vad som kommer att hända härnäst. Jag brukar försöka uppskatta hur lång tid det kommer att ta, men även om jag varnar för att det är en preliminär beräkning, brukar jag nog vara lite väl optimistisk.

Jag vet inte hur länge jag sov, men vaknade av att min mamma och sambo blev invisade av en sköterska, och jag vaknade till och såg att det börjat bli mörkt ute. Detta var i kanske oktober tror jag för några år sen. Läkaren kommer tillbaka och vill att jag ska lämna urinprov, och jag ber om lite mat (jag hade åkt in med ambulansen vid 11-tiden) och går sedan iväg till toaletten och lämnar. Smärtan har då helt slutat men man kände sig som ett blåmärke.

En snabb handläggning på akuten gör vårt arbete enklare, men ibland behöver patienter stanna kvar för observation eller för att smärtlindringen ska fungera. Vi har ingen mat att erbjuda på akutmottagningen, men oftast går det att få några smörgåsar och dricka. Tyvärr ses det av många som en onödig service till patienterna, när vi har fullt upp med annat. Men mat är viktigt! Har man legat och haft ont en halv dag, kräkts och fått morfin är man antagligen både lite uttorkad och helt slutkörd. Om man inte har ätit något mår man mera illa och har ofta svårt att stå på benen. Att få sitta en stund på sängkanten, dricka lite saft och äta en smörgås är bättre än en tablett mot illamående.

Efter en timme kom läkaren tillbaka och förklarade att det var njursten, skrev recept på stolpiller och sedan fick jag åka hem. På vägen hem får jag ett nytt njurstensanfall och får kasta mig ut ur bilen och kräks och åker sedan hem och trycker i mig voltaren och maxdosar paracetamol och ipren och går sedan och lägger mig.

Vi är dåliga på att informera patienter i sjukvården. I slutenvården har man först på senare år börjat med ett utskrivningmeddelande där det står vad som har hänt, vilka medicinändringar som gjorts och vilken uppföljning som planeras. Det behöver vi i akutsjukvården också och vi skulle kunna ha en mycket bättre struktur för muntlig och skriftlig information vid olika tillstånd. Hur man informerar patienter är också något som behöver läras ut till läkare under utbildning.

Det jag hade önskat var mer information, läkaren försvann hela tiden och var väldigt otydlig med vad som hände, vad de kollade efter och så vidare. ”jag kände mig inte involverad i min egen vård”. Det hade varit ett plus om det fanns bättre mat, det som fanns från sjukhusets sida var mackor och saft vilket såklart är bättre än inget, och i väntrummet fanns en automat med läsk, godis och wasa-knäckebröd.

Patienters önskemål om bekvämligheter som mat och filtar ses inte alltid med blida ögon från oss i sjukvården. De ska liksom förstå att vi är upptagna med andra, livshotande sjuka patienter och inte har tid med deras krav på service. I verkligheten är det en liten del av vår tid som upptas av direkt livräddande åtgärder, men den sammanlagda mängden av olika önskemål skapar stress för framförallt våra sjuksköterskor och undersköterskor. Genom att erbjuda bättre möjligheter för anhöriga och patienter att tillgodose sina behov själva, kan vi minska vår egen arbetsbörda.

Läkaren verkade stressad och det kändes som att han inte riktigt hade tid med alla patienterna som var inne. Sjuksköterskor och undersköterskor var jättesnälla och empatiska, typiska ”lägga handen på axeln” gesten och var väldigt förtroendeingivande, men det kändes som att de var bakbundna och inte kunde göra någonting på eget initiativ

Ibland finns det bara en läkare som ska ta hand om alla patienter. Det är lätt att känna sig otillräcklig då. Genom att arbeta tillsammans och utnyttja sjuksköterskornas kompetens, kan man minska belastningen på läkaren och faktiskt också göra det lättare för sjuksköterskorna att ge god vård. De har ofta delegation på att ge smärtlindring utan läkarordination, men avvaktar. Ofta ordineras en bestämd dos, i stället för att man titrerar upp dosen utifrån effekten.

Jag fick även åka in två gånger efter det till akuten under två olika helger, en gång till med ambulans och en gång med sjuktaxi. Det känns som att ambulans är fel att ringa efter då man inte är döende (även om det känns som det) och via 1177 kunde jag ordna en sjuktaxi som kom på en kvart och körde till akuten vilket var bra.

Det går inte att köra bil själv när man har njurstensanfall. Visst är det bra om man kan åka taxi, men har man mycket ont har ambulanssjuksköterskorna möjlighet att ge smärtlindring. Man behöver inte vara döende för att åka ambulans, men däremot i behov av den medicinska kompetens som arbetar där.

Under andra besöket på akuten fick jag spasmosfen och fick då nässelutslag. Istället fick jag någon opiod som jag vart helt väck av vilket var en underbar känsla av eufori. Jag fick åka till akutröntgen och det var det som visade att jag hade njursten. Sen hörde jag inget från sjukvården på många veckor, förrän jag tog kontakt och frågade om att stenarna inte hade kommit ut. Jag opererades sedan och de tog ut typ 11 stenar som alla var >4 mm

Njurstensanfall handläggs oftast på akuten. Man brukar kunna gå hem och får man komplikationer som feber eller ohållbara smärtor är det svårt att följa upp någon annanstans utan man får komma tillbaka till akuten. Det gör att urologerna, som ska följa upp patienter med njurstenar som inte avgår spontant, liksom inte blir inblandade och att patienten inte kan vända sig direkt till mottagningen vid frågor. Har man smärtor och behöver recept eller sjukskrivning, brukar man få ringa runt ett tag och hänvisas i slutänden ofta till vårdcentralen, som inte alls är inblandad i handläggningen i övrigt. Kontrollröntgen som ska göras efter några veckor brukar beställas av läkaren på akuten, som får svaret i sin signeringskorg och sedan får kontakta urologen för uppföljning. För oss akutläkare är det här ett problem, eftersom vi arbetar oregelbundna tider och har svårt att följa upp någonting över huvud taget utan koncentrerar oss på att lösa akuta frågeställningar.

Jag fick sedan njursten i andra njuren nu i våras, fick sitta i väntrummet ett bra tag med smärta, tills jag plötsligt kräktes i en papperskorg av smärtan och fick bäras in. Då fick jag maxdos av voltaren (hade tagit 50mg och fick två st sprutor till). Dessa tog inte bort smärtan, och personalen ville att jag skulle vänta in effekten av voltaren, så jag gick fram och tillbaka i rummet jag fick i väntan på att det skulle hända nått. Efter tjugo minuter bad jag läkaren komma tillbaka. Läkaren kom tillbaka med en spasmosfenspruta och jag frågade mest av en slump vad det var, annars hade jag fått det i mig, trots att det står i journalen att jag inte tål det. då fick jag en morfintablett som skulle ta 30 minuter innan effekt kom igång. Fick då fortsätta gå fram och tillbaka och ha ont, men personalen kollade till mig var 10e minut och frågade hur jag mådde. Jag fick ingen effekt. Fick tillslut samma opiod som första gången och all smärta försvann.

Jag brukar fråga patienter som har återkommande besvär om vad som har fungerat tidigare. Tyvärr brukar patienter som säger att Ketogan (jag antar att det var den opioden som åsyftades här) är det som fungerar bäst, misstänkas för drogsökande beteende. När patienten har svår smärta, ser jag inget annat val än att behandla den, såvida det inte finns en uppenbar misstanke om att smärtan är simulerad. Har man haft väldigt ont, blir man också rädd för att det ska komma tillbaka. Vet man att man kommer att få vänta på smärtlindring, säger man nog gärna till redan innan smärtan har blivit svår. Genom att ta patienten på allvar, minskar vi risken för att de känner sig tvingade att överdriva för att få hjälp.

Frågade om jag kunde äta (hade åkt in på morgonen) och käkade ett päron, men det vände i magen och jag kräktes – massor blod. fick lite chock och min mamma sprang ut och hämtade in läkaren, jag satt mest och skakade för jag har aldrig spytt blod innan. Läkarna blev ganska stressade och de kom in och förklarade att jag skulle få en slang i halsen för spyorna och de sprutade in något bedövningsmedel genom näsan som var fruktansvärt äckligt, men de förklarade noga vad det var och vad det handlade om, vilket gjorde att man lättare kunde bita ihop och härda. De förde sedan ner slangen i halsen som var fruktansvärt äckligt och jag kräktes sedan mestandels via den ner i en påse, men en del åkte ändå ut genom munnen och till viss del genom näsan. Blev inlagd över natten och kräktes regelbundet ut och det var hela tiden blodblandat. Fick en del smärtlindring som gjorde det lite lättare. Ville ha ut slangen ur halsen som gjorde ont och halsen var jätteseg av den såklart, men de ville låta den sitta kvar för om jag hade fått en skada i magen så behövde den vara kvar. Ett antal timmar innan jag skulle genomgå.. gastoskopi? så bad jag sköterskan komma och förklarade att antingen tar hon ut den eller jag. Hade då inte kräkts på fyra timmar och ville bara ha ut den. Hon förklarade vad nackdelarna var men jag brydde mig inte så noga, utan slet ut den.

Att kräkas blod är ofta stressande för både patient och vårdgivare. Det är dock osannolikt att unga, i övrigt friska, människor kommer att förlora stora blodmängder. Om cirkulationen inte är påverkad kan vi ta det lugnt. Att trycka ned en slang i näsan är inte så bråttom och sannolikheten att patienten tolererar den är mycket högre om man gör det försiktigt. Om kräkningarna avtar har jag svårt att se att slangen gör någon större nytta.

fick sedan åka ner och var med en jättetrevlig sköterska som förklarade allting noga och vad som skulle ske, och sedan kom läkaren som också att väldigt enkel och ”det är fixar vi- attityd”. Han försökte skoja och vara lite rolig också, så han benämnde käkspridaren som ”lite kinky”. Jag höll dock inte riktigt med, och känslan att få något nerkört i halsen gör att man får viss förståelse för tjejer som inte gillar det…. Det kom sedan fram att det var morfintabletten som tillsammans med magsyran i min tomma mage gjorde att det blev bristningar i huden i magsäcken och pga päronet så blev det blod. Kissade sedan ut alla stenarna.

Gastroskopi är en jobbig undersökning. Jag försöker att undvika den för mina patienter när jag inte tror att det kommer att ändra handläggningen på något sätt.

Fick ett samtal från njurstensenheten som förklarade att jag måste dricka ”min 3 liter vatten varje dag” vilket jag inte riktigt gör, men jag dricker minst 3 liter vätska varje dag varav 1.5 – 2 liter är vatten. jag får bara inte i mig det, trots att jag går runt med en vattenflaska som jag halsar..

Det är viktigt att de råd vi ger till patienten är evidensbaserade. Vi måste också komma ihåg att det som låter som en oskyldig rekommendation kan vara väldigt jobbigt för patienten som försöker göra som vi säger. För njurens skulle spelar det förstås ingen roll vilken vätska det är.

Det jag önskar som patient är information helt enkelt, att veta vad jag väntar på. I väntrummet fick jag svaret att ”det var mycket folk inne just nu”. och det är lite ”Välkommen till Telias kundtjänst- just nu är det många som ringer”. Men mer information, personal som engagerar och får tid att lägga den extra minuten att lära känna och lätta upp en jobbig stämning.

Det finns gott om studier som visar att patienter blir mycket nöjdare om de får mer information. Jag brukar försöka sticka in huvudet och berätta om svaret från röntgen dröjer eller vad det är vi väntar på. Det är dock svårt när det är många patienter och vissa sitter i väntrummet.

Enskilda rum vore ju en dröm, eller iallafall tvåbäddsrum. Låg med en ganska tjock man som gnällde hela natten men han var bara magsjuk och läkarna försökte skicka hem honom, men han vägrade. Läkarna förklarade att det enda han gör på sjukhuset är att riskera att sprida magsjukan vidare. Isolera dig i hemmet sa han, men killen vägrade fatta.

”Bara” magsjuk, eller ”bara” njursten. Det finns alltid en anledning till varför patienter söker vård och med respekt och om omtanke kan vi oftast tillsammans komma fram till vilken vård som är indicerad.


Ett organiserat kaos ger den bästa arbetsmiljön på akuten

Många oroas över arbetsmiljön på akuten. Sköterskorna slutar. Något måste göras.
Jag håller med, men jag tror inte att de konventionella lösningarna fungerar.

Akutsjukvård är till sin natur oplanerad. Vi som älskar att arbeta på akuten avskyr regelbundna arbetstider med planerade möten, rutiner och tider. När vi kommer till jobbet vill vi inte redan veta i detalj vad som kommer att hända. Vi stimuleras av de snabba tempoväxlingarna, där man kan gå från ett hjärtstopp till att hålla förvirrade farbröder i handen så att de inte smiter iväg från akuten. Våra sköterskor är experter på att övervaka svårt sjuka patienter, samtidigt som de tar emot ordinationer och för femtioelfte gånger artigt förklarar för otåliga patienter att ingen vet när det är deras tur. Det är en unik kompetens som inte erkänns. I stället för att stärka den, införs trubbiga triageinstrument och tidsregler, som gör att sköterskorna inte längre tillåts prioritera sköra patienter med särskilda behov. Sådant är stressande.

Vissa dagar larmar det i ett på akuten. I slutet av passet kan en sköterska berätta hur ingen varken hann äta eller gå på toaletten, men, och här bryter det stora leendet ut: – Vilket jäkla flyt vi hade!
För det är den där känslan. När vi känner ambulanspersonalen och får en riktigt bra rapport. När alla på akutrummet vet vad de ska göra. När vi kopplar upp, tar odlingar, smärtlindrar, ringer, dokumenterar, kommunicerar med varandra och med patienten. När patienten som så behöver får gå direkt till avdelningen. När allt det fungerar och vi känner att vi gör ett riktigt bra jobb. Då trivs vi på akuten. Då kan vi ta att det finns dagar som blir alldeles för stressiga.

Det är inte de intensiva arbetspassen som sliter ut oss. Det är sirapen. När den lilla dementa damen som tjoar i korridoren inte får komma till avdelningen. När läkarna beställer undersökningar som alla vet inte är akuta. När röntgensvaret aldrig kommer. När patienten som sköterskan försökte hänvisa till vårdcentralen tjatar om att hon inte orkar vänta längre. När man mitt i allt kaos ska avbryta det man håller på med för att någon bestämt att man måste ta lunch en viss tid, eller ha ett avstämningsmöte för att säkerställa att man följer ett arbetssätt som bestämts av någon som tror att akuten är en bilfabrik.

Det går att skapa en bra arbetsmiljö för oss på akuten. Den kommer inte att passa en kontorsråtta, men vi kommer att vara nöjda. Vi kommer att se till att vi får äta, vila, skratta och gå på toaletten. Och vi kommer att göra det som är viktigast av allt för vår arbetsmiljö, att få prioritera akut sjuka patienter. Men det kräver att vi får stöd av resten av sjukvårdssystemet, såväl öppenvård som slutenvård. Kan vi få det?


Det är inte patienternas fel att läkarna inte kan hantera akuten

Jag är arg. Jag borde nog inte skriva blogginlägg när jag är arg. Men jag kan inte låta bli. Det har varit för mycket dumheter den här veckan. Och att avsluta den med Åke Andrén-Sandbergs debattartikel på DN blev bara för mycket.

Under ett halvår har jag försökt förstå problemet med akutsjukvården i Sverige. Jag har arbetat på alltifrån sjukstugan i glesbygden till universitetssjukhusen i Stockholm och Lund. Problemen är av olika karaktär, men ingenstans finns den akutsjukvård i världsklass som Åke Andrén-Sandberg talar om. På de mindre sjukhusen saknas ofta kompetensen att ta hand om riktigt svårt sjuka patienter. Som tur är, är dessa patienter ovanliga.

På universitetssjukhusen saknas en organisation för att hantera det stora inflödet av patienter. Sjukhusen ligger centralt och det finns inte en naturlig tröskel för att söka vård, såsom i glesbygden där tanken på att tillbringa en timme i bilen enkel resa, verkar avskräckande. Eftersom det i stort sett alltid varit långa köer på akutmottagningarna har detta i sig gjort att människor drar sig för att söka vård. Det är ett synnerligen dåligt styrinstrument. Jag vet inte när Andrén-Sandberg senast satte sin fot på en akutmottagning, men de som väntar är inte alls ”de som som inte alls borde söka på mottagningen utan vända sig till en vårdcentral i stället”, utan ofta svårt sjuka människor som väntar på en ledig säng på sjukhuset.

Visst finns det gott om patienter som har godartade åkommor där den akuta bedömningen inte påverkar deras framtida hälsa. De är emellertid ofta inskickade till akuten av sjukvårdsrådgivningen eller vårdcentralen. För sjukvårdsrådgivningen kan inte avgöra på telefonen om buksmärtan skulle kunna bero på en blindtarmsinflammation. Vårdcentralen vill inte ta emot patienten, eftersom de inte tycker att de är kompetenta att utesluta detsamma. Och hur ska då patienten själv kunna göra det? Patienten ska inte behöva ställa diagnos på sig själv innan hon söker sjukhus. Vi har också ett ansvar för att inte överutreda.

När jag gjorde AT för tio år sedan klämde vi patienterna med buksmärta på magen. Om det inte verkade så farligt, fick de gå hem och komma tillbaka. Var man osäker la man in patienten, så kände kirurgen på magen igen efter sex timmar. Numera skickar sköterskorna iväg blodprover redan när patienten anländer till akuten. Om dessa är lite förhöjda, vågar ingen skicka hem patienten ens om symtomen verkar aldrig så beskedliga. I stället får de komma tillbaka för nya prover dagen efter. Om man misstänker att det är en blindtarmsinflammation, eller en inflammation i tarmfickorna, är det inte längre bara att lägga in patienten på kirurgavdelningen. Först ska det beställas en skiktröntgen. Förhoppningsvis visar den något, för är den blank, men man ändå är orolig för patienten, är det i stort sett omöjligt att lägga in denne för observation. På universitetssjukhusen behövs röntgenundersökningarna akut för att veta var patienten ska läggas in. Frågan är inte om patienten ska läggas in utan var.

Men patienterna sorteras inte alltid efter allvarlighetsgrad på akuten. Olika specialiteter har arbetat upp snabbspår för sjukdomar som de tycker är prioriterade. Det är förstås inte konstigt att stroke eller hjärtinfarkt tas om hand direkt. Problemet är att för att hitta dessa fall, blir en massa patienter med mindre akuta åkommor högprioriterade. När ambulansen larmar för en bröstsmärta är det vanligare att det inte är en hjärtinfarkt än att det är det, enligt min erfarenhet. Det tas ekg på nästan alla patienter som visar sig på akuten och sköterskorna sticker den ena efter den andra under min näsa. När jag hittade ett som visade på hjärtinfarkt och sa att patienten måste påtittas omedelbart, var det ändå ingen läkare som gick in dit. När jag gick in en halvtimme senare fick patienten hjärtstillestånd. Det akuta drunknar i bruset.

Andrén-Sandberg menar att det kan lösas genom att kirurgerna och hjärtläkarna kommer ned på akuten, men att de behövs på sjukhuset. Problemet är att dessa läkare, och i synnerhet de extremt subspecialiserade läkarna på Karolinska, inte alls har kompetens att hantera de patienter som söker till akuten. Hjärtspecialister skickar gärna patienten på en skiktröntgen av bröstet och upptäcker först efteråt att patienten har ont i magen. Att patienter dör av bristningar på kroppspulsådern efter att en ortoped har bedömt deras ryggsmärta har hänt fler än en gång i historien.

Att bedöma om det är sannolikt att en patient har en livshotande sjukdom är ganska enkelt. Att däremot helt utesluta det är extremt resurskrävande. Därför forskar man internationellt inom akutsjukvården mycket på hur man med enkla beslutsstöd kan identifiera lågrisk-patienter där vidare utredning inte är nödvändig. Eftersom vi knappt har några akutläkare i Sverige, är det också väldigt få som läser den litteraturen. Neurokirurgerna har nyligen publicerat egna riktlinjer om vilka med skalltrauma som behöver röntga hjärnan. Vissa kirurger tror att ATLS-konceptet innebär att alla som varit med om en olycka behöver en helkroppsröntgen. Kardiologerna har drivit igenom att vi ska kontrollera högkänsligt troponin T på akuten. Deras angreppsvinkel är att vi ska hitta alla som riskerar att vara sjuka. Tyvärr tar de inget ansvar för resultatet när dessa metoder appliceras på en lågrisk-population på akuten. Vi överöses av provsvar med oklar signifikans och missar uppenbara problem, som när en patient prioriterades upp av sköterskan för att troponin T var 32, men det faktum att hans natrium var rekordhöga 178 inte kommenterades.

I veckan höll jag ett föredrag på Läkaresällskapet i Stockholm om vad som är kvalitet i akutsjukvården. Det är en svår fråga som inte har något enkelt svar. Ännu svårare blir det av att akutmottagningen inte har ett tydligt definierat uppdrag. En professor i kirurgi, som inte själv arbetar på akutmottagningen, får sin debattartikel publicerad i DN. Alla har en åsikt om vad som ska göras, men till syvende och sist tar man på akuten hand om de patienter som visar sig där och försöker lösa deras problem så gott man kan, eftersom det inte finns någon medicinsk ledning. Om akuten bara är till för de som har en akut sjukdom eller skada, är det förstås det vi ska bedöma och bara det vi ska utreda. Men då måste också patienterna få veta att de inte kan förvänta sig en ortopedbedömning av vad som är problemet med deras onda knä, utan en bedömning av om problemet måste utredas och behandlas akut eller inte. Den bedömningen går att göra ganska fort, men tillför å andra sidan inte något för den patient som egentligen behöver träffa en ortoped. Vilken funktion ska akutmottagningen fylla och vem kan ta ansvar för den organisation utan att förstå hela spektrumet av akuta tillstånd?

Jag vill vara med och utveckla en akutmottagning där alla patienter som tror sig lida av en akut sjukdom eller skada, får en snabb bedömning av en sköterska eller läkare med rätt kompetens. Där vi använder av oss den bästa tillgängliga evidensen för att med minsta möjliga resurser identifiera de patienter som inte behöver akutsjukvård, så att vi kan koncentrera våra insatser till de som behöver dem bäst. En sådan akutmottagning drivs av engagerad personal som utvärderar och utvecklar kvaliteten i sin verksamhet, för att hela tiden bli bättre. Jag är övertygad om att resultatet av en sådan organisation är att ingen patient tillbringar onödig tid på akuten och att så gott som alla lämnar akuten inom fyra timmar. Än så länge har jag inte hittat någon sådan akutmottagning att arbeta på i Stockholm, men om det jobbet dyker upp är jag idel öron.


En vaneförbrytares bekännelser

Du kommer till jobbet på morgonen och slår på datorn för att börja jobba. En liten ruta poppar upp med en hälsning från chefen: ”Du har väl rätt att kolla på de här dokumenten. Annars kommer vi att polisanmäla dig.” Det är ett slumpmässigt genererat meddelande som dyker upp flera gånger under arbetsdagen. De ser vad du gör. Du kan aldrig känna dig säker.

Att hotas av polisanmälningar från chefen har blivit vardag för alla som arbetar med sammanhållna journaler, i Stockholm i form av journalsystemet Take Care. Och det är inga tomma hot. Läkare polisanmäls för att de öppnar journalen hos en tidigare patient som nu går hos en annan läkare, för att de vill följa upp hur det har gått. Sköterskor polisanmäls för att de vill se om blommorna en patient skickade till avdelningen var till dem eller en annan sköterska med samma namn.

Själv är jag vaneförbrytare och borde antagligen förbjudas att verka inom vården, eftersom jag regelbundet bryter mot journallagen. Den där patienten som verkade så sjuk på akuten, vad visade uppföljningen senare? Jag tittar för att lära mig. Genom att se hur det går för patienten, förstår jag bättre vad jag ska göra på akuten. Om jag ser att något har missats har det hänt att jag har skickat iväg en remiss, eller ringt upp patienten för att försäkra mig om att hon mår bra och är omhändertagen. Tidigare i min karriär hände det att jag följde vissa patienter vars öde särskilt berört mig. Den unga kvinnan där jag hittade en tumör på akuten, hur går det för henne? Tolererar hon cellgifterna? Sprider sig cancern? Jag har slutat att följa patienter på avstånd på det här sättet. Delvis för att jag inte har tid, delvis för att man med åren blir mer luttrad och inte har samma behov av att följa med i patientens lidande. Men framför allt för att jag tycker att det är oetiskt. Patientens journal är inte till för att tjäna mina syften, utan hennes egna.

Alla journaler slogs samman för att det skulle bli lättare att få information. När jag öppnar journalen hamnar alla anteckningar i datumordning och jag kan inte undgå att se att patienten har en anteckning från psykiatrin tidigare. Utan att mer än öppna upp journalen kan jag se att det finns ett tidigare beslut om psykiatrisk tvångsvård, eftersom den anteckningen har en särskild rubrik.
När jag vill läsa om patientens tidigare sjukhistoria, klickar jag på den rubrik som jag tror ger mig mest relevant information. En anteckning från en inskrivning eller ett nybesök är ofta mest heltäckande, oavsett vilken klinik detta skett på. Jag har försökt få klarhet i vilka anteckningar jag får öppna, om det bara är de från min egen klinik, de från sjukhuset eller alla som står där? Om patienten har lämnat ”samtycke till sammanhållning journalföring” i kassan, får jag titta då? Det är svårt att få klara besked, ens från den där chefen som kommer att polisanmäla mig om jag gör fel. Nu ska det visst ändras så att vi bara kan se det egna sjukhusets anteckningar och måste fråga patienten innan vi öppnar resten av journalen. Det betyder att vi lätt kan se gynanteckningar, men ska fråga om vi vill se vad husläkare skrivit.

Vissa läkare är mer stringenta än jag. När jag skrev en remiss till geriatriken på ett annat sjukhus angående en 80-årig dam, som tidigare vårdats på deras klinik, blev remissen väldigt kortfattad. De har samma journalsystem som vi. När de öppnar remissen i datorn, kan de klicka på journalfliken och läsa vad som hänt henne både hos oss och hos dem. Men damen fick inte komma till dem. De avslog remissen och skrev att eftersom det inte stod i remissen att patienten samtyckte till att de läste hennes journal, kunde de bara basera sin bedömning på den kortfattade remissen.

När patienter remitteras in från vårdcentralen, brukar läkare skriva remissen i datorn. Efter att jag har behandlat patienten ska jag besvara remissen. För att undvika merarbete, brukar man bara hänvisa till den journalanteckning man har gjort. Problemet är att om jag inte uttryckligen skriver i journalen att patienten godkänner att den inremitterande läkaren läser min anteckning, så har denne inte rätt att gå in i journalen. I dessa fall skriver våra sekreterare ut anteckningen och skickar den på posten. För att kunna skriva att patienten lämnar sitt godkännande, måste jag förstås fråga patienten: ”Är det okej att den doktor som skickade in dig, som själv har skrivit i din journal, nu går in i din journal igen och ser vad jag har skrivit, så att han vet hur han ska följa upp det här?” Det här låter ju så märkligt, att jag måste lägga ytterligare tid på att förklara hur systemet fungerar.

Fram till nyligen hade jag tillgång till Läkemedelsförteckningen, där man kan se vilka läkemedel patienten hämtat ut på apoteket. Man var tvungen att kryssa i en ruta att man hade patientens tillåtelse, eller också markera att det var en nödsituation, i vilket fall anledningen skulle dokumenteras i journalen. Funktionen var ovärderlig. Jag kunde se vilka läkemedel den medvetslösa patienten hade hämtat ut nyligen. För den som inte hade sin medicinlista med sig, kunde jag skriva ut en kopia, som vi gick igenom tillsammans. I de fall jag misstänkte överkonsumtion av narkotikaklassade läkemedel, hände det att jag bad att få titta i läkemedelsförteckningen och kunde antingen ta upp problemet med patienten, eller avskriva misstankarna och se till att denna fick de läkemedel hon behövde.
Numera har jag inte tillgång till läkemedelsförteckningen. Det kräver en inloggning med legitimationsbricka och vi har inga sådana apparater. Vården har blivit osäkrare och jag förstår inte varför.

Om jag skickar hem en patient som sedan dör för att hon inte fick rätt behandling, blir jag inte straffad på något sätt. Men låt oss säga att jag skickar hem patienten och en veckas senare läser i anteckningen från hennes husläkare att hon är sämre, ringer upp henne och ber henne komma till akuten. Då kan patienten polisanmäla mig för dataintrång. Och även om inte patienten vill göra det, kan min chef göra det.

Ibland är det svårt att göra rätt, men i de här fallen är det faktiskt lätt. Vi ses i tingsrätten!