En vaneförbrytares bekännelser

Du kommer till jobbet på morgonen och slår på datorn för att börja jobba. En liten ruta poppar upp med en hälsning från chefen: ”Du har väl rätt att kolla på de här dokumenten. Annars kommer vi att polisanmäla dig.” Det är ett slumpmässigt genererat meddelande som dyker upp flera gånger under arbetsdagen. De ser vad du gör. Du kan aldrig känna dig säker.

Att hotas av polisanmälningar från chefen har blivit vardag för alla som arbetar med sammanhållna journaler, i Stockholm i form av journalsystemet Take Care. Och det är inga tomma hot. Läkare polisanmäls för att de öppnar journalen hos en tidigare patient som nu går hos en annan läkare, för att de vill följa upp hur det har gått. Sköterskor polisanmäls för att de vill se om blommorna en patient skickade till avdelningen var till dem eller en annan sköterska med samma namn.

Själv är jag vaneförbrytare och borde antagligen förbjudas att verka inom vården, eftersom jag regelbundet bryter mot journallagen. Den där patienten som verkade så sjuk på akuten, vad visade uppföljningen senare? Jag tittar för att lära mig. Genom att se hur det går för patienten, förstår jag bättre vad jag ska göra på akuten. Om jag ser att något har missats har det hänt att jag har skickat iväg en remiss, eller ringt upp patienten för att försäkra mig om att hon mår bra och är omhändertagen. Tidigare i min karriär hände det att jag följde vissa patienter vars öde särskilt berört mig. Den unga kvinnan där jag hittade en tumör på akuten, hur går det för henne? Tolererar hon cellgifterna? Sprider sig cancern? Jag har slutat att följa patienter på avstånd på det här sättet. Delvis för att jag inte har tid, delvis för att man med åren blir mer luttrad och inte har samma behov av att följa med i patientens lidande. Men framför allt för att jag tycker att det är oetiskt. Patientens journal är inte till för att tjäna mina syften, utan hennes egna.

Alla journaler slogs samman för att det skulle bli lättare att få information. När jag öppnar journalen hamnar alla anteckningar i datumordning och jag kan inte undgå att se att patienten har en anteckning från psykiatrin tidigare. Utan att mer än öppna upp journalen kan jag se att det finns ett tidigare beslut om psykiatrisk tvångsvård, eftersom den anteckningen har en särskild rubrik.
När jag vill läsa om patientens tidigare sjukhistoria, klickar jag på den rubrik som jag tror ger mig mest relevant information. En anteckning från en inskrivning eller ett nybesök är ofta mest heltäckande, oavsett vilken klinik detta skett på. Jag har försökt få klarhet i vilka anteckningar jag får öppna, om det bara är de från min egen klinik, de från sjukhuset eller alla som står där? Om patienten har lämnat ”samtycke till sammanhållning journalföring” i kassan, får jag titta då? Det är svårt att få klara besked, ens från den där chefen som kommer att polisanmäla mig om jag gör fel. Nu ska det visst ändras så att vi bara kan se det egna sjukhusets anteckningar och måste fråga patienten innan vi öppnar resten av journalen. Det betyder att vi lätt kan se gynanteckningar, men ska fråga om vi vill se vad husläkare skrivit.

Vissa läkare är mer stringenta än jag. När jag skrev en remiss till geriatriken på ett annat sjukhus angående en 80-årig dam, som tidigare vårdats på deras klinik, blev remissen väldigt kortfattad. De har samma journalsystem som vi. När de öppnar remissen i datorn, kan de klicka på journalfliken och läsa vad som hänt henne både hos oss och hos dem. Men damen fick inte komma till dem. De avslog remissen och skrev att eftersom det inte stod i remissen att patienten samtyckte till att de läste hennes journal, kunde de bara basera sin bedömning på den kortfattade remissen.

När patienter remitteras in från vårdcentralen, brukar läkare skriva remissen i datorn. Efter att jag har behandlat patienten ska jag besvara remissen. För att undvika merarbete, brukar man bara hänvisa till den journalanteckning man har gjort. Problemet är att om jag inte uttryckligen skriver i journalen att patienten godkänner att den inremitterande läkaren läser min anteckning, så har denne inte rätt att gå in i journalen. I dessa fall skriver våra sekreterare ut anteckningen och skickar den på posten. För att kunna skriva att patienten lämnar sitt godkännande, måste jag förstås fråga patienten: ”Är det okej att den doktor som skickade in dig, som själv har skrivit i din journal, nu går in i din journal igen och ser vad jag har skrivit, så att han vet hur han ska följa upp det här?” Det här låter ju så märkligt, att jag måste lägga ytterligare tid på att förklara hur systemet fungerar.

Fram till nyligen hade jag tillgång till Läkemedelsförteckningen, där man kan se vilka läkemedel patienten hämtat ut på apoteket. Man var tvungen att kryssa i en ruta att man hade patientens tillåtelse, eller också markera att det var en nödsituation, i vilket fall anledningen skulle dokumenteras i journalen. Funktionen var ovärderlig. Jag kunde se vilka läkemedel den medvetslösa patienten hade hämtat ut nyligen. För den som inte hade sin medicinlista med sig, kunde jag skriva ut en kopia, som vi gick igenom tillsammans. I de fall jag misstänkte överkonsumtion av narkotikaklassade läkemedel, hände det att jag bad att få titta i läkemedelsförteckningen och kunde antingen ta upp problemet med patienten, eller avskriva misstankarna och se till att denna fick de läkemedel hon behövde.
Numera har jag inte tillgång till läkemedelsförteckningen. Det kräver en inloggning med legitimationsbricka och vi har inga sådana apparater. Vården har blivit osäkrare och jag förstår inte varför.

Om jag skickar hem en patient som sedan dör för att hon inte fick rätt behandling, blir jag inte straffad på något sätt. Men låt oss säga att jag skickar hem patienten och en veckas senare läser i anteckningen från hennes husläkare att hon är sämre, ringer upp henne och ber henne komma till akuten. Då kan patienten polisanmäla mig för dataintrång. Och även om inte patienten vill göra det, kan min chef göra det.

Ibland är det svårt att göra rätt, men i de här fallen är det faktiskt lätt. Vi ses i tingsrätten!


Patient med rätt att vägra följa råd

Min 78-årige svärfar åker skidor i Österrike två veckor varje år. Han cyklar i stället för att ta bilen och han är lika smärt som i sin ungdom, trots sin förkärlek för tårta och andra bakverk. När han på en fest berättade för en allmänläkare att hans blodtryck var 140/90 vid senaste kontrollen, fick han rådet att tänka på vad han äter, efter som 140/90 är gränsvärdet för hypertoni. Jag blev både förvånad och upprörd. Varför skulle någon läkare uppmana honom att ändra sin livstil? Det finns ingen vetenskaplig grund för att hävda att någon utan tecken på hjärtkärlsjukdom skulle minska sin risk att få hjärtinfarkt eller stroke av att äta mindre tårta.

Enligt WHO är definitionen på hälsa ”a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity”. Det räcker inte med att inte vara sjuk för att ha god hälsa, man måste må bra också. Vi får ideligen höra att vi i Sverige är friska, men har stor ohälsa. Mindre ofta talar vi om att det finns människor som upplever att de har god hälsa, men som av sjukvården definieras som sjuka.

Högt blodtryck och högt kolesterol definieras av sjukvården som sjukdomar. Patienterna brukar dock inte se det så. De känner sig ju inte sjuka. Oftast. Ibland leder nämligen de här diagnoserna till ohälsa för att de får patienterna att tro att hjärtinfarkten och döden är nära förestående. Vi har gott om patienter som söker på akuten för att de har uppmätt ett högt blodtryck hemma. De har ju fått höra att det ska vara mindre än 140/90. Ofta vet de inte ens att detta riktvärde ska vara mätt i vila och att blodtrycket helt naturligt stiger när man anstränger sig.

En kvinna i 60-årsåldern sökte på akuten på grund av bröstsmärta. Hon berättade direkt att hon var så orolig för hjärtat, eftersom hennes kolesterol var förhöjt, över 7. Annars var hon frisk, förutom lite högt blodtryck. Idag hade hon varit och tränat på gymet. Jag hittade den ömma punkten på bröstkorgen där hennes träningsvärk satt och kunde ge henne lugnande besked. Men hon verkade inte helt kunna ta till sig informationen att hennes risk att få en hjärtinfarkt närmaste tio åren var ungefär 3% jämfört med 2% om hennes kolesterol hade varit lite lägre (beräknat på www.cardiacriskcalculator.com som bygger på Framinghamdata). Jag kan inte se det på något annat sätt än att sjukvården gjort denna friska kvinna sjuk och skapat hennes ohälsa.

Än värre däran var en kvinna med lungcancer. Hon hade svår ångest över att hon tidigare rökt och därmed själv orsakat sin cancer. Trots att hon gått i terapi kunde hon inte hantera skuldkänslorna som i nuläget orsakade henne mer ohälsa än själva tumören.

Högt blodtryck och kolesterol är i mina ögon inte sjukdomar. Det är riskfaktorer, precis som rökning eller fetma. Även som överviktig rökare kan man tycka att hälsan är god och att man mår prima. Är det då min uppgift som läkare att få patienten att ändra sin livsstil? Har jag rätt att ifrågasätta vad patienten äter? Har jag rent av skyldighet att göra det? Och i så fall varför? För att det gynnar den enskilde patienten, eller för att minska belastningen på sjukvården i framtiden?

Patienter med KOL eller hjärtsjukdom måste förstås få mycket information om sin sjukdom och om vad de själva kan göra för att må bättre och minska risken för att bli sjuka i framtiden. Att sluta röka är den viktigaste faktorn för deras framtida hälsa. Som läkare måste jag se till att patienten vet det och vi inom sjukvården måste gemensamt se till att det finns bra stöd för att uppnå rökstopp. Men när samma patient söker för en bruten handled på akutmottagningen är det ofta inte rätt att ta upp frågan. För att göra det på ett respektfullt sätt kan ta lite tid och jag som akutläkare har ingen möjlighet att hjälpa patienten att sluta röka, utan kan bara påpeka att det vore bra. Ändå är ”tobak” ett av få obligatoriska sökord i vår akutjournal. Något som måste skrivas in på alla patienter. Om jag ska prioritera att diskutera patientens rökning framför att se till att patienten i den stunden har så lite smärta som möjligt och får ett snabbt och säkert omhändertagande, måste någon förklara varför. För jag har svårt att se att det är vad som gagnar patienten mest just då.

Som akutläkare har jag ett ansvar för hela akuten, för att vi utnyttjar resurserna så att de svårast sjuka priorieras. Vi måste lägga vår tid på sådant som är viktigt just då. Sedan har jag naturligtvis ett ansvar gentemot alla de patienter jag själv behandlar. I det ansvaret ingår att identifiera och diskutera riskbeteenden. Därför diskuterar jag alkoholvanor hos de patienter som kommit in så berusade att de inte minns vad som har hänt. Jag påminner den som cyklat omkull om fördelen med att ha cykelhjälm. När rökaren söker för hosta, undrar jag vänligt om inte detta kan vara ett bra tillfälle att sluta. Jag använder mitt omdöme och min kunskap för att avgöra vilket råd som lämpar sig bäst för respektive patient. Att ge allmänna hälsoråd till alla patienter urvattnar budskapet. En storrökande diabetiker med bensår har mycket större anledning att sluta röka än en frisk, äldre feströkare. Jag måste kunna förklara vad patienten vinner på att ändra sin livsstil, men till syvende och sist är det upp till var och en att välja hur man vill leva sitt liv utan att behöva försvara dessa val i mötet med sjukvården.

Livet är förunderligt och mycket som påverkar vår hälsa ligger utom vår kontroll, även om vi i vår kultur inte verkar vilja inse det. Vissa lever hälsosamt och drabbas ändå av svåra sjukdomar, medan andra verkar ha fler liv än en katt. Att uppnå medellivslängden är ingen allmän rättighet och inte heller någon skyldighet. Vi ser alla olika mening med våra liv och är mer eller mindre benägna att ta risker. Jag är fullt medveten om att övervikt och fetma är folkhälsoproblem och att många människor lider av problemen det medför, men som jag ser det är det lidandet i sig som leder till ohälsan. Låt oss därför fokusera våra krafter på att hjälpa och stödja de som vill och behöver det. Och låt alla som vill unna sig lite tårta.


Hellre tio akutbesök för mycket än ett för lite

Stockholmarna går mest till doktorn! 80-talisterna söker akuten som om det vore McDonalds! Folk ringer ambulans i stället för taxi!

Det verkar finnas en överkonsumtion av vård i allmänhet och akutsjukvård i synnerhet. Problemet är globalt, akutbesöken ökar över hela världen. NHS i England har till och med gjort en video som ska få de som söker i onödan att känna sig ansvariga för om en liten flicka dör.

Samtidigt får sjukvårdsrådgivningen kritik för att en man med hjärnhinneinflammation rekommenderas att inte söka akuten och senare dog. En döende, ung man förvägrades ambulans av SOS alarm.

Jag har redan i ett inlägg om sjukvårdsrådgivningen beskrivit hur deras bedömningar ibland resulterar i akutbesök som både patienten själv och alla på akuten tycker är onödiga. Men jag har också haft patienter med stora hjärtinfarkter som rekommenderats avvakta. Visst finns det patienter som söker för småsaker, men jag har sett ett barn som kunde ha dött av den blodförgiftning hon fick av sitt nageltrång. En ung kvinna låg hemma i en vecka med hög feber och njurbäckeninflammation. När hon blev svimfärdig varje gång hon reste sig upp kom hon in till akuten. Hon ville ju inte söka i onödan, sa hon.

Det måste vara låga trösklar in i akutsjukvården. Sjukvårdsrådgivningen ska inte vara rädda för att hänvisa patienter till akuten. Patienter ska inte dra sig för att ringa ambulans om de själva tror att de behöver akut hjälp. Men det går faktiskt att sortera inom den akuta vårdkedjan. Om sjuksköterskan på SOS alarm kan hänvisa patienten till annan vårdnivå är det bra. Men det är svårt. Den specialistkompetenta sjuksköterskan som kommer i ambulansen har betydligt bättre möjligheter att avgöra om patienten verkligen har behov av ambulanstransport. Men i nuläget har de inte befogenhet att neka att ta med någon till sjukhuset.

På samma sätt som det vore bättre att fler patienter fick en snabb bedömning av ambulanssjuksköterska, vore det bättre om vi på akuten hade specialistkompetenta sjuksköterskor som kunde göra den första bedömningen om patienten faktiskt behövde söka akut. Jag förstår inte varför det skulle vara kontroversiellt. Ingen tycker väl att det är märkligt att bli förlöst av en barnmorska som själv avgör om läkare behöver tillkallas. Rätt bedömning är rätt, oavsett vem som gör den.

De flesta patienter som kommer till akuten skulle ändå behöva träffa läkare. En svensk studie och flera internationella visar att majoriteten av akutbesöken inte är onödiga. Men det betyder inte vi behöver göra omfattande utredningar. Vi ska lägga mycket resurser på de svårast sjuka och då måste vi vara återhållssamma när vi kan. Lösningen ligger inte i att hålla patienterna borta genom att bygga hinder. Alla som tror sig behöva en akut bedömning kan få det av en akutkompetent läkare eller sköterska. Om vi använder resurserna väl.