Vilka är de svårast sjuka? (Frågar åt en kompis.)

Det talas mycket om den högspecialiserade vården. Hur de ska ta hand om de svårast sjuka patienterna. Jag borde förstås veta det här, men har bestämt mig för att blotta min okunskap: Vad betyder det att vara svårast sjuk?

Jag är ju akutläkare och förstår graderingen när det gäller att vara svårast akut sjuk. Även om sambanden inte är linjära och den som har lägst blodtryck eller högst andningsfrekvens inte nödvändigtsvist är närmast döden, så kan även den medicinskt oskolade ofta se att någon är svårt sjuk. När det är så illa, brukar man dock oftast hamna på närmaste sjukhus.

Att vara svårt sjuk låter ju som att man löper hög risk att avlida inom en snar framtid, men om det är de patienterna man menar, måste det ju vara geriatriken som har de svårast sjuka patienterna. Det gäller ju också om man använder ”svår” i betydelsen ”komplex”. Multisjuka äldre med många läkemedel som interagerar eller till och med tar ut varandra, är några av de mest komplexa patienterna vi har. Jag minns den 90-åriga mannen som var mycket mån om  att hålla reda på hur hans mediciner fungerade, eftersom hans hjärtläkare och njurläkare ändrade på var sitt håll.

Allmänläkarna har ju också väldigt komplexa frågeställningar att hantera. Som läkare på en medicinsk akutvårdsavdelning på ett högspecialiserat sjukhus, kunde jag ha patienter som gick på flera av sjukhusets specialistmottagningar och nu låg inne för att de successivt blev allt sämre. Aptiten saknades, smärtan plågade, vikten rasade, musklerna förtvinade. Alla specialister var överens om att någon måste utreda varför. De var lika överens om att patientens hematologiska, endokrinologiska, kardiella respektive lungmedicinska problem inte kunde förklara symtomen och inte motiverade att patienten skulle utredas på deras respektive klinik. Patienten var svårt sjuk, men det var inte så akut att vård på akutvårdsavdelningen var indicerat. Resultatet blev att patienten skrevs hem. Med en remiss till vårdcentralen för uppföljning.

Min erfarenhet är att den högspecialiserade sjukvården står handfallen inför komplexa problem. Det man är bra på är ovanliga, välavgränsade tillstånd där man har en unik kunskap och erfarenhet som man bara kan få om man riktar in sig på ett smalt fält inom medicinen: En viss typ av cancer; en ärftligt sjukdom; en komplicerad operation. Det är förstås ovärderligt för den patient som drabbas att få tillgång till läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter, psykologer med flera som har just den kompetensen, men det är inte alltid lätt att komma dit. Att skilja det vanliga från det sjukliga är allmänmedicinens enigma. Vägen dit kan vara lång, men när man väl har fått rätt diagnos och hamnat i rätt fack, tänker jag att man egentligen är ganska ”enkelt” sjuk.

Så, eftersom diskussionen så ofta handlar om att vi ska satsa på de som är svårast sjuka. Vilka är det man menar?

Akuten – en mottagning som alla andra

Det är svårt att skapa rutiner på akuten. Vi som jobbar där gillar liksom inte rutiner. I gengäld är vi fantastiska på att improvisera; en samling problemlösare där allting går att fixa på något sätt. Det springs iväg och hämtas kateterkopplingar, stomipåsar eller mediciner över hela sjukhuset för att patienterna behöver det. Man tar prover som hade planerats till dagen efter, eftersom patienten ändå råkar vara där.

Jag älskar det där servicetänket och är stolt över att vi ofta fixar och trixar fram lösningar för att hjälpa våra patienter. Problemet är att andra delar av sjukvården skickar sina patienter till oss just för att vi på något sätt alltid hittar en lösning. Vårdcentralen, sjukhemmet, mottagningarna både på sjukhuset och på stan skickar patienter som inte har akuta frågeställningar till akuten. När jag som specialist ringer till konsultläkaren på sjukhuset kommer de med alla möjliga förslag på saker som ska utredas och beställas eller andra läkare som ska kontaktas, fastän patienten har en känd diagnos och går på deras mottagning. Glatt meddelar de mig att de gärna ”hjälper till”, men att jag får handlägga patienten.

Låt mig ge några exempel:

– Patienten har en cancersjukdom och väntar på en del utredningar som beställts. Nu mår han sämre och ringer till mottagningen som hänvisar till akuten. Två dagar senare kommer patienten in. Jag bedömer snabbt att inget akut problem föreligger och ringer en förvånad specialist som tycker att jag självklart ska försöka påskynda de utredningar de själva beställt. 

– En patient från sjukhemmet som genomgått ortopedisk operation har blivit sämre. Man ringer ortopedkonsulten som tycker att patienten behöver bedömas av ortoped och hänvisar till akuten. Trots att en specialist i allmänmedicin bedömt patienten, förväntar man sig att en specialist i akutsjukvård ska gå igenom hela sjukdomsförloppet och sedan kontakta en ortoped för konsultation. Jag förväntas sköta hela inläggningen, inklusive ringa två andra konsulter som ska ha synpunkter på handläggningen. 

– En läkare som går jour på akutmottagningen går igenom sina provsvar från mottagningen och ser något avvikande. I stället för att ta hand om alla patienter som väntar på akuten, ringer läkaren patienten och ber denna komma till akutmottagningen, nu när vederbörande ändå är där. 

Akutmottagningen är en riskfylld plats. Några patienter som kommer dit är kritiskt sjuka och behöver ett snabbt omhändertagande för att inte lida men eller till och med avlida. Hittills har jag inte arbetat på någon akutmottagning där man klarar av att ta hand om alla patienter i tid. Medan våra sjuksköterskor springer runt sjukhuset och hämtar saker, väntar någon med njurstenssmärtor eller frakturer på smärtlindring. Vi sköter inte vårt akuta uppdrag och patienter far illa. Som akutläkare vill jag inte acceptera det. Jag vill arbeta för en akutmottagning där vi inte har några köer, utan snarare en överkapacitet för att ta emot patienter. Det kräver att vi blir en mottagning för akuta bedömningar och behandlingar. En mottagning som alla andra. Jag menar, jag säger ju aldrig till en patient att de kan gå förbi urologmottagningen så att de kan fixa en kateter, eller förbi hjärtmottagningen så att de kan kolla hjärtat. Behöver patienten komma dit skriver jag en remiss.  Ska vi få ordning på akutmottagningarna måste de på samma sätt få vara en fredad zon. I nuläget är det som om man skulle bedriva öppenvårdsmottagning på intensivvårdsavdelningen med samma personal. (Och utan att någon vet vilka patienter som är de akut sjuka.)

Alla patienter som tror eller upplever sig ha ett akut problem är välkomna till akuten dygnet runt för bedömning och akut behandling. Sökkriterierna är samma oavsett om det är julafton eller en vanlig måndag. Det är egentligen väldigt lätt. Akutläkare har inga jourer utan bara arbetspass olika tider. Alla patienter du skulle ha skickat dit även om det varit mitt i natten är välkomna. Övriga tas bättre omhand i övriga delar av den stora sjukvårdsapparaten. Den måste bara anpassas till patienternas behov och det kräver en kulturförändring. För vi kan inte hänvisa patienter från akuten utan att de tas emot någon annan stans. Vi gör inte så på akuten.


Sluta skylla akutens problem på patienterna

Det muttras och klagas på patienter som söker akuten i onödan. Låt mig påpeka två viktiga saker:
1. Systemfel är inte patientens fel. 2. Närakuter är inte lösningen på problemet.

 

Jag är på väg in till en patient som väntat många timmar på akuten. En snabb titt i journalen visar att han kommunicerat med vårdcentralen via Mina Vårdkontakter: ”Jag har haft dagliga besvär i flera månader nu och behöver en snar tid”, skriver han. Svaret från sjuksköterskan på vårdcentralen blir: ”Har du så mycket besvär är inte vårdcentralen rätt instans. Du borde vänta dig till akutmottagningen”. Så här sitter han nu och väntar. Han har förstås valt att komma vid en tidpunkt då han har tid att vänta, vilket betyder utanför kontorstid för honom och jourtid för oss.

Tyvärr hinner jag inte gå in till patienten, eftersom jag snabbt måste springa iväg på ett larm. Det blir faktiskt så bråttom att jag inte ens hinner ta bort min markering som ansvarig för patienten, vilket innebär att ingen annan läkare kommer att ta sig an honom heller förrän jag är tillbaka. Antagligen får han gå ut ur undersökningsrummet och sätta sig i väntrummet igen.

Larmpatienten är på väg in med ambulans. Han har ont i bröstet. Jag planerar och förbereder inför ankomsten. Det är det här jag som akutläkare är utbildad för, att bedöma potentiellt livshotande akuta tillstånd. Akut bröstsmärta är det man ska söka akuten för, inte besvär som varat i veckor utan att förvärras. Men låt mig nu påpeka någon som ofta glöms bort i debatten: Den patient jag nyss lämnat och den jag nu väntar på har båda viktiga och reella sjukvårdsbehov. Det är till och med fullt möjligt att patienten med bröstsmärta som ges högsta prioritet bara har lite halsbränna och snart skrivs ut från akuten, medan patienten med besvär sedan en månad har en cancer eller annan sjukdom som behöver en snar utredning och behandling.

Det är emellertid en utredning som inte ska göras på akuten, både av resursskäl och av rent mänskliga skäl. En läkare som när som helst kan behöva gå iväg för att svara på en sökning ska inte ge cancerbesked. Att utreda långvariga besvär är faktiskt inte heller det jag har fått utbildning i som akutläkare. Mitt jobb är att snabbt hänvisa patienten till annan instans, något som han inte lär uppskatta efter sex timmars väntan på akuten. Jag ber naturligtvis om ursäkt å sjukvårdssystemets vägnar. Vi som arbetar i hälso- och sjukvården har ett gemensamt ansvar och den här patienten är på fel plats helt utan egen förskyllan.

Men kanske har inte den här patienten någon cancer. Kanske är det något annat som ligger bakom besvären. Något som bara kommer fram efter att man pratat en stund; skapat ett förtroende. Kanske behövs ett återbesök om en vecka för att följa upp? Primärvården måste kunna erbjuda det. Allmänläkaren är specialist på primärvård; expert på att göra en första bedömning av alla möjliga typer av symtom utifrån ett helhetsperspektiv. Akutmottagningen skulle aldrig vara ett attraktivt alternativ till en kompetent allmänläkare med tid och möjlighet att erbjuda uppföljning och kontinuitet. Eller som kan remittera vidare till annan specialist vid behov. Vägen in i specialistvården måste gå via primärvården, inte akuten.

När Gabriel Wikström intervjuades om sin panikångest berättade han att han sökte akuten för sin bröstsmärta och att de där uteslöt att det var något fel på hjärtat, men att ingen tänkte på att symtomen kunde vara stressrelaterade. Visst inser vi det på akuten, men vår uppgift måste vara att utesluta att bröstsmärtorna beror på en livshotande underliggande sjukdom. Då kan vi tryggt hänvisa patienten till vårdcentralen för vidare omhändertagande. Det är också där den kompetensen och resurserna finns. Men vare sig patienten ska följas upp efter ett besök på akuten eller utredas för misstänkt cancer måste vårdcentralen kunna erbjuda mer än en kvart hos en jourdoktor. Det är de långa tiderna som saknas och just därför är närakuter inte någon lösning på överfulla akutmottagningar. De resurserna skulle göra långt större nytta i den ordinarie primärvården.

Närakuter är inte utrustade för att ta hand om de svårt sjuka akutpatienterna (och vilka de är vet man först efter att man har bedömt dem), men de är ännu sämre rustade för att ta hand om patienterna med stressutlösta bröstsmärtor eller misstänkt cancer som behöver utredas. Tanken med närakuter är ju att lägga mindre läkartid per patient än vad vi gör på akuten, där varje patient faktiskt får ta den tid det tar att handlägga. I stället blir det bara ytterligare en anhalt i ett system där patienter studsar runt utan att landa. Närakuter fyller en ytterst begränsad funktion i ett sjukvårdssystem som redan är alltför splittrat och där många kontakter med vården resulterar i ett avfärdande. Så varmt välkomna till akutmottagningen alla patienter, med eller utan remiss, som behöver en akut bedömning. Vi finns här dygnet runt för er och det är vårt ansvar att se till att uppfylla det uppdraget.