Vårdplatsbrist är ingen ursäkt för dålig vård

Jag tillhör den lilla skara vårdpersonal som tycker att vi nog har för många vårdplatser. En stor andel av platserna på sjukhus tas upp av äldre människor som skulle må mycket bättre av ett annat boende, eller mera vård i hemmet, men väntar på beslut från kommunen. Det har alltid varit en gåta för mig hur lösningen på det problemet skulle vara fler vårdplatser på sjukhuset.

Men även om man bortser från dessa patienter, är det onödigt många som vårdas inneliggande på sjukhus. En patient jag träffade på akuten hade komplikationer efter operation på ett mindre sjukhus utan akutmottagning. När jag ringde jouren där, fick jag besked att patienten skulle följas upp dagen efter. Det var lätt för mig att se till att patienten klarade sig till dess. Att få till ett mottagningsbesök till dagen efter på ett större akutsjukhus är dock omöjligt. Beskedet man får är att patienten ska läggas in. Eller komma tillbaka till akuten. Att det inte går att få till en snar uppföljning i primär- eller specialistvård är för mig en absurd indikation för slutenvård, men ack så vanlig.

I andra fall finns indikation för slutenvård. Patienten har en okontrollerad smärtsituation, kan inte äta och dricka, eller är helt enkelt för svag och orolig för att kunna klara sig hemma under drägliga förhållanden. Den indikationen glöms ofta bort och det krävs att man står på sig som akutläkare för att patienten ska beredas plats. Ju mer subspecialiserat (av vissa kallat högspecialiserat) sjukhuset är, desto svårare är det att anpassa vården efter patienten snarare än efter sjukhusets organisation.

Vissa patienter har komplicerade sjukdomar. Eller, egentligen är de faktiskt inte så komplicerade, men berörda läkare väljer att krångla till det. När man inte vet om patienten är sjuk på grund av en infektion, abstinens eller leversvikt, nekar man vänligt men bestämt plats på sin egen avdelning, men erbjuder sig att komma som konsult dithän där patienten råkar hamna. Det skulle förstås inte vara något problem om samtliga specialister samlades och slog sina kloka huvuden ihop för att komma fram till en gemensam plan, men så går det inte till. En patient med flera sjukdomar kan på detta sätt få sämre, men mer avancerad (läs dyrare) vård, än på ett litet sjukhus.

Det är inte bara läkare som skapar den här kulturen. En bakjour från en medicinklinik ville inte att patienten som gick på deras mottagning och var under aktiv behandling skulle läggas in där, eftersom sjuksköterskorna inte kunde hantera patientens kirurgiska omvårdnad och enligt erfarenhet blev det ofta problem och slutade med att sjuksköterskorna blev utskällda av sina kolleger på kirurgavdelningen. Ett sjukhus där personal skäller ut varandra, eller ens upplever att de inte får stöd av sina kolleger, har problem med sin kultur. Den fina värdegrunden spelar ingen roll alls i sammanhanget.

I sjukvården är alla resurser ändliga. Inom den akuta sjukvården är det mer påtagligt, eftersom vården är oplanerad och flödet ojämnt. Det betyder att man måste prioritera. Rimligen innebär det att man fördelar sina resurser jämnt och rättvist. Men vi får inte förledas att tro att detta faller sig naturligt för oss som vårdgivare. Vi ser inte de patienter vi inte har framför oss. Därför är en patient som inte tas emot, en patient som någon annan borde ta hand om och därmed någon annans ansvar. Jag har många gånger förvånats av hur lätt det är att arbeta utanför de stora sjukhusen. Hur man efter nattjouren berättar om en patient man träffat för någon överläkare på en annan klinik som lovar att ta tag i problemet och följa upp patienten.

När vårdplatsbrist tillåts bli ett giltigt argument för att avvisa patienter är det ett symtom på en patientfientlig vårdkultur. Patienter som skickas hem från akuten med ett ”Du borde läggas in, men vi har inte plats” är en skam för sjukhuset. Visst kan det saknas sängar, men om patienten har ett vårdbehov som borde föranleda inneliggande vård, finns det ingen ursäkt för att inte någon från sjukhuset ringer upp patienten dagen efter för att försäkra sig om att vederbörande mår bättre. Eller att patienten har ett nummer att ringa vid frågor. Men då måste den som svarar på det numret förstås kunna se till att patienter kan komma till rätt instans. Det är oacceptabelt att en patient som varit inneliggande på en avdelning och ringer dit efter några dagar blir hänvisad till att ringa 1177.

Ett sjukhus som inte anpassar sin verksamhet och fördelar sina resurser efter patienternas behov, kommer aldrig att kunna ge god vård. Möjligheten att ge god vård är det viktigaste för att personalen ska ha en bra arbetsmiljö. När de inte får det, vill de inte arbeta där. Då blir det brist på vårdplatser. Vårdplatsbristen är inte roten till det onda. Den är ett symtom på en underliggande sjukdom.

 

 


My digital self is just me

This week’s assignment is to write a blog post about our digital selves, from a private and a professional perspective. I’ve been involved in social media for several years. Through the four twitter accounts that I manage, I have been able to engage in the international emergency medicine community and in the more limited Swedish Twitter community. On a more personal level I interact with my friends on Facebook, both real-life friends and people I have made friends with through Twitter. And I write this blog, which started out as a way to promote emergency medicine in Sweden, but quickly developed into more personal reflections on my own development as an emergency physician.

I use social media on a daily basis, but I don’t understand the concept of having a digital identity. All my reflections online are the same as I would have in a real-life discussion. I don’t make any distinction between Tweeps and other friends or acquaintances. Some are closer than others and it is always great to meet up with people you have never met in person, but who you already consider your friends.

Having a strong social media presence has never been a goal for me. I don’t strive to increase my number of followers, but rather think that having a lot of followers would put pressure on me to write interesting things. Neither do I have any career goals for my digital presence. The Twitter accounts that I manage for our society are not meant to be reflections of my personal beliefs, but I like to keep my private accounts very personal and have omitted all references to my being a representative of others.

I wrote the above several weeks ago, but didn’t feel it was worth publishing on my blog. It seemed to plain and lacking of reflection. Then I learned that one of the high profiles of our social media community had been accused of sexually assaulting a patient. Since he is American, his name and photo, along with the name of his wife, were published in numerous online papers, something that would be unthinkable in Sweden. I don’t know if he was ever on Twitter, but he isn’t now and his amazing blog and podcast have been shut down, probably by himself. If he was on Facebook, he is not any longer. His name has been taken off the list of keynote speakers at an important conference. Most hits on Google are about the recent allegations and you have to search thoroughly to find his valuable contributions to emergency medicine. Even if I understand that erasing your digital self is a way to protect your privacy, it also takes away the opportunity for your social media friends to offer their support, like I would like to do to this person who has taught me so much.

Just like it is easy to reach world wide fame through a strong digital presence, that same platform can be used to bring you down in the most brutal way. Maybe that is one of the reasons I have been content with my rather anonymous presence. A badly worded tweet can easily cause irreparable damage if spread outside the small community used to my sense of humor. I don’t like to put myself in that position in real life, and my digital self is no different. We are one.


Learning about learning

the ONL161 course, Part 2

We finished our first assignment in the PBL-group. The topic was how to get a student to engage in an online course, which is basically what we are trying to achieve within our own group. It is difficult of course, when we all have other commitments. Hence we split the work between us and agreed that everybody should make two slides and email to me. Well before the deadline I got one presentation with five slides, one with two slides, and one word document. It took some time to merge it all into a coherent presentation and I had to go through the material properly and learned a lot from it.

I posted the end-product in our group and my fellow students seemed pleased with the result and thanked me for finishing our task. There was no discussion on the conclusions we had drawn in our respective part of the project and no comments about what I could have done better when putting it together. And that made me think about how we focused more on the result, than the topic itself or the learning process. I think that means we still haven’t moved into the south-east corner of a student controlled, open-ended/strategic course. But at least I have learned what that is.


Flashbacks – going from learner to student again

It was my first week of medical school at the Karolinska Institute. We were told that since the university was now attempting a PBL approach, we wouldn’t be told what parts of the oversized book to read, since figuring it out ourselves would somehow make us learn better. At our first seminar we were given the PBL assignment: Serine proteases
– What is that and what are we supposed to do? we asked our tutor.
– That’s a great question to start with! he answered.

Starting a new course or education is confusing enough. This whole PBL concept added to our confusion and I always assumed that it was because our teachers didn’t know how to use the teaching methods properly.

Now, 22 years later, I am taking a course in online learning, #onl161, and I have joined a PBL group. We are six adult learners with different backgrounds, but all experienced in our respective fields. Faced with a PBL scenario, without clear instructions and structure, I get flashbacks from medical school and I feel this urge to revolt and scream that Problem Based Learning should be called Problem Creating Learning. Then I remind myself that I no longer consider myself a student, but a life long learner and that I didn’t sign up for this course to neither score nor prove points, but to question my beliefs and reflect on new and old experiences. Maybe it is easier to be just a student.


Patientnära arbete är sällan okvalificerat

Jag har många gånger svurit över att den enda som vet hur man bokar en sjuktransport hem till patienten är den mest erfarna specialistsjuksköterskan. Eftersom patienterna ofta får vänta länge på transport, är det högprioriterat att få iväg beställningen och det är ytterligare ett tidskritiskt moment på akutmottagningen. Samma typ av problem uppstår när undersköterskan, som är den enda som kan gipsa, samtidigt ska ordna fika till en patient, eller skjutsa någon till avdelningen. Det borde absolut gå att organisera bättre och mer effektivt.

Länge har jag föreslagit att vi skulle ha en sekreterare på akutmottagningen, som kan ta emot administrativa frågor, beställa transporter, journaler, dokumentera på akutrummet. På vissa sjukhus har man också sekreterare som en del av akutteamet. På en del sjukhus har man särskilda patienttransportörer som kör patienter till undersökningar och avdelningar. Transporter är en risk i akutsjukvården som jag tycker att vi borde ta på större allvar och jag tycker att det kräver en viss medicinsk kunskap och utbildning. Och här kommer problemet med okvalificerad personal i vårdarbetet in.

Mycket av arbetet i vården kan till synes göras av vem som helst. Men har man sett en läkare försöka hjälpa en statlig patient till toaletten, förstår man att det inte är så. För att inte riskera skada patienten, eller sig själv, krävs kunskap om förflyttningsteknik. På akuten är många patienter uppkopplade till övervakningsutrustning och det är inte självklart om de ska gå till toaletten, eller göra sina behov på bäcken. Kanske behövs urinen sparas för ett urinprov? Och då ska provet tas på ett korrekt sätt för att det ska vara värt att analysera. Får patienten passa på att dricka vatten när de är på toaletten, eller ska de fasta? En gest av vänlighet kan lätt straffa sig om man inte känner till patientens plan.

Akutsjukvård är teamarbete. När undersköterskan inte vet om patienten får kopplas loss eller äta smörgås, tillfrågas ansvariga sjuksköterskan eller läkaren. I en stressfylld miljö är det lätt att snabba frågor får halvgenomtänkta svar. På en välfungerande akutmottagning kan undersköterskan då komma med invändningar. Det blir en extra säkerhetsventil. På samma sätt kan en kompetent undersöka notera att patient försämras, eller hur patienten klarade av att gå på toaletten. Ett vanligt fel jag gjorde tidigt i min karriär var att meddela att patienten kunde gå hem, bara för att sedan märka att vederbörande inte kunde stå på benen.

Mycket av denna kunskap är sådant som undersköterskor lär sig efter avslutad examen, genom erfarenheten av att arbeta och genom kontinuerlig utbildning på arbetsplatsen. Därför tycker jag att karriärstegen för undersköterskor är närmast obefintlig. Vårdbiträden med 6-8 veckors introduktion skulle förstås också samla erfarenheter och allteftersom kunna bidra med en del av det jag påpekat. Men i förslaget om vårdbiträden i vården ingår liksom att det ska vara okvalificerade uppgifter och där hamnar man i ett moment 22. Oerfarna vårdbiträden medför sämre kvalitet i det patientnära arbetet, erfarna vårdbiträden är inte längre okvalificerad arbetskraft och borde ha lön och erkännande utifrån den kompetensen.

De finns massor av arbetsuppgifter att delegera till andra yrkeskategorier, men behovet av okvalificerad arbetskraft är inte särskilt stort i vården. I den mån det finns är det inte i det patientnära arbetet utan mer i form av allt i allo.