Sluta skylla akutens problem på patienterna

Det muttras och klagas på patienter som söker akuten i onödan. Låt mig påpeka två viktiga saker:
1. Systemfel är inte patientens fel. 2. Närakuter är inte lösningen på problemet.

 

Jag är på väg in till en patient som väntat många timmar på akuten. En snabb titt i journalen visar att han kommunicerat med vårdcentralen via Mina Vårdkontakter: ”Jag har haft dagliga besvär i flera månader nu och behöver en snar tid”, skriver han. Svaret från sjuksköterskan på vårdcentralen blir: ”Har du så mycket besvär är inte vårdcentralen rätt instans. Du borde vänta dig till akutmottagningen”. Så här sitter han nu och väntar. Han har förstås valt att komma vid en tidpunkt då han har tid att vänta, vilket betyder utanför kontorstid för honom och jourtid för oss.

Tyvärr hinner jag inte gå in till patienten, eftersom jag snabbt måste springa iväg på ett larm. Det blir faktiskt så bråttom att jag inte ens hinner ta bort min markering som ansvarig för patienten, vilket innebär att ingen annan läkare kommer att ta sig an honom heller förrän jag är tillbaka. Antagligen får han gå ut ur undersökningsrummet och sätta sig i väntrummet igen.

Larmpatienten är på väg in med ambulans. Han har ont i bröstet. Jag planerar och förbereder inför ankomsten. Det är det här jag som akutläkare är utbildad för, att bedöma potentiellt livshotande akuta tillstånd. Akut bröstsmärta är det man ska söka akuten för, inte besvär som varat i veckor utan att förvärras. Men låt mig nu påpeka någon som ofta glöms bort i debatten: Den patient jag nyss lämnat och den jag nu väntar på har båda viktiga och reella sjukvårdsbehov. Det är till och med fullt möjligt att patienten med bröstsmärta som ges högsta prioritet bara har lite halsbränna och snart skrivs ut från akuten, medan patienten med besvär sedan en månad har en cancer eller annan sjukdom som behöver en snar utredning och behandling.

Det är emellertid en utredning som inte ska göras på akuten, både av resursskäl och av rent mänskliga skäl. En läkare som när som helst kan behöva gå iväg för att svara på en sökning ska inte ge cancerbesked. Att utreda långvariga besvär är faktiskt inte heller det jag har fått utbildning i som akutläkare. Mitt jobb är att snabbt hänvisa patienten till annan instans, något som han inte lär uppskatta efter sex timmars väntan på akuten. Jag ber naturligtvis om ursäkt å sjukvårdssystemets vägnar. Vi som arbetar i hälso- och sjukvården har ett gemensamt ansvar och den här patienten är på fel plats helt utan egen förskyllan.

Men kanske har inte den här patienten någon cancer. Kanske är det något annat som ligger bakom besvären. Något som bara kommer fram efter att man pratat en stund; skapat ett förtroende. Kanske behövs ett återbesök om en vecka för att följa upp? Primärvården måste kunna erbjuda det. Allmänläkaren är specialist på primärvård; expert på att göra en första bedömning av alla möjliga typer av symtom utifrån ett helhetsperspektiv. Akutmottagningen skulle aldrig vara ett attraktivt alternativ till en kompetent allmänläkare med tid och möjlighet att erbjuda uppföljning och kontinuitet. Eller som kan remittera vidare till annan specialist vid behov. Vägen in i specialistvården måste gå via primärvården, inte akuten.

När Gabriel Wikström intervjuades om sin panikångest berättade han att han sökte akuten för sin bröstsmärta och att de där uteslöt att det var något fel på hjärtat, men att ingen tänkte på att symtomen kunde vara stressrelaterade. Visst inser vi det på akuten, men vår uppgift måste vara att utesluta att bröstsmärtorna beror på en livshotande underliggande sjukdom. Då kan vi tryggt hänvisa patienten till vårdcentralen för vidare omhändertagande. Det är också där den kompetensen och resurserna finns. Men vare sig patienten ska följas upp efter ett besök på akuten eller utredas för misstänkt cancer måste vårdcentralen kunna erbjuda mer än en kvart hos en jourdoktor. Det är de långa tiderna som saknas och just därför är närakuter inte någon lösning på överfulla akutmottagningar. De resurserna skulle göra långt större nytta i den ordinarie primärvården.

Närakuter är inte utrustade för att ta hand om de svårt sjuka akutpatienterna (och vilka de är vet man först efter att man har bedömt dem), men de är ännu sämre rustade för att ta hand om patienterna med stressutlösta bröstsmärtor eller misstänkt cancer som behöver utredas. Tanken med närakuter är ju att lägga mindre läkartid per patient än vad vi gör på akuten, där varje patient faktiskt får ta den tid det tar att handlägga. I stället blir det bara ytterligare en anhalt i ett system där patienter studsar runt utan att landa. Närakuter fyller en ytterst begränsad funktion i ett sjukvårdssystem som redan är alltför splittrat och där många kontakter med vården resulterar i ett avfärdande. Så varmt välkomna till akutmottagningen alla patienter, med eller utan remiss, som behöver en akut bedömning. Vi finns här dygnet runt för er och det är vårt ansvar att se till att uppfylla det uppdraget.


Total despair

I have written previously about the Swedish cardiologist Fikru Maru who is detained in Ethiopia. After awaiting trial for three and an half years, he developed a spontaneous pneumothorax that failed to heal with conservative treatment. To speed up his release, he declined the right to defend himself against the ridiculous charges and accepted a guilty verdict. A month ago he was sentenced to 4 years and 8 months, which we thought meant he would be released, since he had already served two thirds of that time. But instead the whole situation has now taken a turn for the worse.

Today we learned that Fikru will be prosecuted as a terrorist. The allegations are absurd and I hesitate to describe them in writing, not really believing this myself.

The morning after Fikru was taken from prison to hospital for treatment of his pneumothorax, protests at the prison developed into a riot. Fire broke out and 23 prisoners died under shady circumstances. According to some reports the deceased had been beaten and even shot. Now 38 prisoners are being prosecuted for involvement in the riots and Firku is one of them.

Of course Fikru wasn’t at the prison when it all started, but the that was only because he had deliberately eaten so much chocolate that his blood pressure increased to such an extent that he developed a pneumothorax, according to the allegations. He is now being accused of encouraging and even sponsoring the protests financially.

The nightmare that was supposed to end now just started all over at a higher level. There is no solution in sight. None.

 


Ett oväntat besök i Addis

Virpal Singh arbetade som medicinteknisk ingenjör på Addis Cardiac Hospital under 2010-2011. Han och Fikru utvecklade en personlig relation och Virpal beskriver det själv som att han var ”nästan som en son”. Samarbetet fortsatte efter att Virpal flyttat tillbaka till Sverige igen och de skulle haft ett möte strax innan Fikru för sista gången reste ned till Addis 2013. Det mötet fick skjutas upp tills Fikru kom tillbaka. Men tre och ett halvt år senare har Fikru ännu inte kommit hem. För att muntra upp Fikru åkte Virpal förra veckan ned till Addis på ett oannonserat besök. Idag kom han hem och berättar om sin upplevelse.

 

– Under min tid i Addis Ababa, 2010, hade jag även möjlighet att besöka andra sjukhus, bland andra statliga Black Lion sjukhuset. Jag minns den guidade turen jag fick av en vän till mig, en praktikant från Spanien; intensivvårdsavdelningskorridorer med patienter som ligger på golvet i väntan på vård, den starka lukten av urin i luften och min önskan att kunna sprita mina händer trots att jag inte berört något ännu. Jag minns tanken som slog mig: här skulle jag inte ens vilja se mina fiender behandlas. Vid det sjukhuset behandlas Fikru idag. 

virpal

Emy och Virpal passar på att fixa håret

Någon dag innan jag flög ner berättade jag för Emy, Fikrus dotter, att jag var på väg för att överaska Fikru och laddad med choklad och bullar. Jag förberedde mig mentalt för att besöka den livfulla mångmiljonstaden Addis Ababa igen efter fem år och flög något nervöst ner. Nervositeten kom delvis för att jag gjort flera offentliga uttalanden emot hans frihetsberövande och att det etiopiska rättssystemet fortfarande inte gett honom någon dom.

Väl på plats är läget på sjukhuset i stort sett oförändrat sedan jag sist var här. Människor ligger fortfarande på golvet i väntan på vård och det är lika stor brist på medicinsk utrustning. Jag måste lämna över min väska och mobiltelefoner för att få gå in i hans rum. Sakta går jag in i rummet och tjuter “Din underhållning för helgen är här!!!!”

Jag ser hans ansikte skina upp när han ser mig och han brister ut: “Virpal! Är du här…..men vad gör du här?”. Han kramar om mig hårt, lite för hårt; i glädjen av att se mig glömmer han att han har sår där dränet tidigare suttit och glädjen ersätts snabbt av grimaser från smärtan.

Han berättar att han hade hunnit bli mör och nedstämd över att befinna sig i limbo: tre och ett halvt år utan att veta riktigt varför han sitter inne. De kommande dagarna underhåller jag honom med berättelser från mina företagsäventyr, mina kärlekshistorier och mina resor de senaste åren. Han lyssnar med spänning och han berättar om sin glädje att se mig. Och det var egentligen det som var syftet med mitt besök – att ge stöd, inge positivitet och glädje.

En av Fikrus goda vänner från lumpentiden, en banktjänsteman i Addis Ababa, besöker honom medan jag befinner mig på sjukhuset. Vännen berättar om de 4 år och 9 månader han själv suttit frihetsberövad utan rättegång eller dom. Han berättar det stående skämtet om att det finns tre typer av etiopier: de som suttit i fängelse och sedan frisläppts, de som för närvarande befinner sig i fängelse – och den sista kategorin; de som ännu ska sitta inne. Han fick inget besked om vad han var anklagad för men en vacker dag bestämde sig någon för att det var dags för honom att släppas.

I rätten befinner sig Fikrus advokat, hans anhöriga samt de 11 andra åtalade (och deras anhöriga och juridiska ombud) som är inblandade i samma mål. Domaren börjas med Fikrus fall och inser att han inte befinner sig i rätten. De ger sken av att vara förvånade och att de tydligen varit redo att delge dom men informerar att de minsann inte kan göra det i brottsmål utan att den anklagade befinner sig personligen i rätten. De nämner inget om att ambassadören och Fikrus advokat dagen innan rättegångsförhandlingen informerat domarna om att Fikru på grund av sitt tillstånd inte kommer att kunna närvara vid förhandlingen nästkommande dag och att de ska försöka förhöra/delge honom över telefon. Domarna vägrar disktuera fallet utanför rättssalen och ger nu i förhandlingssalen sken av att de tyvärr inte kan gå vidare med hans fall tills Fikru personligen kan närvara. Att till och med fängelsemyndigheten vägrat transportera Fikru till rätten på grund av hans medicinska tillstånd är inget man vill känna sig vid. Att han ligger med kollapsad lunga på sjukhuset tas det inte ens hänsyn till. Man gör sig redo för att gå över till nästa anklagade. Emy, hans dotter börjar snyfta högt och flämtar “Alltså, jag orkar inte med det här något mer!” och brister ut i tårar.

Medan ambassadören försöker lugna ner Emy (poliser står redo för att föra ut henne ur salen för störande beteende) ställer sig Fikrus jurist upp och vägrar låta domarna gå vidare. Han kräver svar om hur Fikru ska kunna närvara personligen när hans medicinska tillstånd inte tillåter det och fängelsemyndigheten (motsvarigheten till kriminalvården) inte vill transportera honom. Domarna bestämmer sig för att pausa Fikrus fall för att hantera det efter den pågående förhandlingen. “Mycket bisarrt” minns jag att jag tänkte. Jag blir frustrerad över att inte kunna uppdatera anhöriga i sverige om fallet då internet har stängts ner i Etiopien, som har sin egna variant av arabiska våren med människor som protesterar för sina rättigheter.

Tillbaka till rättegången; man går vidare till nästa anklagade och genomgående hörs samma frustration: domarna måste ta målet på allvar. “Tre och ett halv år av helvete utan något beslut”, klagar den nästa misstäkte. “Vi är människor som står för familjens levebröd”, Detta är individer som inte kan leva mer i osäkerhet där domarna gång på gång skjutit upp att ge besked.

Efter att förhandlingarna avslutats för dagen, går vi in för att diskutera Fikrus fall med domarna som ställer sig oförstående till att Fikru inte kunnat närvara. Advokaten upprepar återigen att fängelsemyndigheterna vägrar transportera honom utan explicit order från rättsväsendet att de tar ansvar för Fikrus hälsa om något skulle ske under transporten. Lyckligtvis befinner sig tjänstemannen från fängelset i rätten och vittnar om att så är fallet och domarna väljer, för första gången, att göra det rätta för att få fallet vidare. Man beordrar myndigheten att, med hjälp av ambulans och sjukvårdspersonal, ta Fikru till rätten på måndag (imorgon) för att han ska delges domen. Vi lämnar rätten med blandade känslor: en Fikru med svagt medicinskt tillstånd som själv måste närvara. I bästa fall delges dom. I värsta fall ges en anledning till att återigen skjuta upp beslutet där Fikru släpats dit helt i onödan.

Förutsatt att Fikrus medicinska tillstånd tillåter det åker de dit imorgon bitti (måndag morgon) för beslut. Äntligen kan det ta slut. För att minska väntetiden har Fikru valt att inte försvara sig i en rättegång där domarna, tvärtemot alla internationella konventioner, krävt att han ska bevisa sin oskuld. Han hoppas på att antingen frikännas eller att dömas till ett kortare straff än de tre och ett halv år han suttit inne. Nu vill han hem. Han vill behandlas för sitt tillstånd.

Det som talar för hans fall är att domarna verkar känna sig något pressade. Det sägs att etiopiska utrikesministern samt premiärministerns rådgivare har kontaktat dem för att de snabbt ska ta beslut i frågan. Och det är enbart det Fikru kräver – ett skyndsamt beslut i frågan. Det är även detta svenska myndigheter borde lägga mer press på.

Vi, Fikrus vänner och anhöriga, och Fikru själv kräver inte att svenska myndigheter ska lägga sig in i annat lands rättsystem – utan enbart att Etiopien ska följa sin egen konstitution och internationella konventioner som rör rättsfall. Att ett beslut tas skyndsamt. För den rättsliga praxisen på plats är enligt domarna sjäva att “många åklagade tyvärr hinner dö innan deras fall avgörs i rätten”. Vi vägrar låta Fikru bli ytterligare en i statistiken.

Det är vår förhoppning att Fikru snabbt ska återförenas med sin familj och kunna göra det han älskar göra – behandla patienter i Sverige och kunna vidarutveckla sitt sjukhus för att erbjuda behandling för fler medicinska tillstånd för patienter i Etiopien.

Vi saknar dig Fikru, och hoppas att du snabbt kan få den vården du förtjänar.

Virpal Singh