BRUGADA

Continuación del CASO 249: mujer de 47 años con episodio de Fibrilación auricular de una hora de evolución. Se le administra Flecainida 300 mg oral y al cabo de unas horas su ECG muestra un patrón de Brugada tipo 1 ( V2):

Al cabo de 2 semanas, en consulta de cardiología, su ECG se había normalizado. Ecocardio normal. => Se le cita en la unidad de arritmias para valoración.

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El Síndrome de Brugada (SB) es una enfermedad hereditaria que afecta a 1 de 2000 personas. Es la causa del 20% de muerte súbita en personas con corazones estructuralmente normales. Su ECG muestra una elevación de ST en precordiales derechas (V1 y V2) + imagen de bloqueo incompleto de rama derecha (RSR´).

Podemos encontrar tres patrones en el ECG, que pueden variar en el mismo paciente y alternar con ECG normales.

Los tipos 2 y 3 de Brugada se han fusionado con el Tipo 2. La morfología Saddleback = “en silla de montar”  es una variante normal muy común y raramente es un patrón de Brugada y aún más raramente SB. El tipo 1 es el único patrón diagnóstico.

En casos dudosos el TEST de provocación con  Antiarrítmicos clase Ic (Ajmalina, Flecainida) facilita la aparición del Patrón tipo 1 .

Fuente de la imagen: My EKG.

Existe controversia sobre el valor pronóstico de la inducibilidad de arritmias durante el estudio electrofisiológico. Solo los episodios de muerte súbita o el síncope con ECG tipo 1 ESPONTÁNEO han sido asociados de forma consistente con un alto riesgo de eventos arritmogénicos en el seguimiento…(al chequear el DAI)

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El CASO 10 es similar: Año 2010, Varón de 32 años con episodio de Fibrilación auricular de 8 horas de evolución, tras haber estado de fiesta y consumido alcohol. Se decide cardiversión farmacológica con 300 mg de Flecainida oral y revierte a ritmo sinusal, Su ECG cambia:

Este ECG está realizado colocando V1, V2 y V3 en un espacio intercostal más arriba: Patrón de Brugada tipo 1 inducido por flecainida.

Valorado por Cardiología al cabo de 3 días su ECG se había normalizado:

Se le realizó un test de Farmacológico: perfusión de 145 mg de Flecainida diluidos en 100 ml de SF para 10 minutos -> se suspende al cabo de 8 minutos por positividad eléctrica del test: observándose patrón de Brugada tipo 1. Se queda ingresado unas horas hasta que el ECG queda en situación basal.

Se le cita para realización de estudio electrofisiológico => El paciente informado del riesgo/beneficio de dicha prueba decidió NO ACUDIR.

– Al cabo de un año (en el 2011) el paciente volvió a urgencias por un nuevo episodio de FA de 5 horas de evolución, tras ingesta excesiva de alcohol. En esta ocasión se decidió tto con PROCAINAMIDA 100 mg IV y revirtió a ritmo sinusal. (No entiendo bien la elección de la Procainamida… al igual que la Flecainida es un bloqueante de los canales de sodio). No he podido conseguir los ECG de este episodio.

* El consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de Fibrilación auricular. Por otro lado el abuso de alcohol y el consumo de cocaína (no testada en este paciente) pueden desencadenar arritmias en pacientes con SB.

– En el año 2015 su médico de atención primaria le realiza un ECG de control y anota en el evolutivo: “mínima elevación de ST en V2″… en silla de montar, patrón Brugada tipo 2:

Un ECG posterior, volvía a ser normal.

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Difícilmente podemos diagnosticar algo que no conocemos. Ojo con el GORILA INVISIBLE: él se pasea delante de nuestras narices y no lo vemos al estar concentrados en otras cuestiones. mejor ESTAR ATENTO que muy concentrado/obsesionado


CASO 249: FIBRILACIÓN AURICULAR

Mujer de 47 años, sin antecedentes relevantes, acude por episodio de palpitaciones de una hora de evolución. No refiere disnea ni dolor torácico. Nunca ha tenido ningún episodio similar.

Exploración general: PA 153/83 mmHg  FC 130 lpm  Tª 36,5ºC  SatO2 100%. Buen estado general. AC: arítmica sin soplos. AP normal. Resto anodino.

Pruebas complementarias: Rx Tórax y analítica: sin alteraciones significativas. ECG1:

Fibrilación auricular a 127 lpm de una hora de evolución en paciente sin factores de riesgo cardiovascular ni cardiopatía conocida. => se decide cardioversión farmacológica.

TTO en urgencias:

– FLECAINIDA 300 mg oral

– Enoxaparina 100 mg sc

– ATENOLOL 5 mg IV

Se le deja monitorizada. Al cabo de 6 horas ECG-2: Flutter auricular con bloqueo AV predominantemente 2:1 (he marcado con flechas las F):

A primera vista parece un ritmo sinusal pero NO lo es-> las P sinusales en aVR deben ser “negativas”. ECG-3: sigue en FLUTTER auricular con bloqueo 2:1 (y 3:1); FC 100 x´

Se decide cardioversión eléctrica (descarga de 150 Julios) bajo sedoanalgesia con Midazolam y Fentanilo => revierte a Ritmo sinusal. ECG-4:

La paciente se mantiene asintomática. Pasadas otras 6 horas en observación es dada de alta con cita en cardiología.

Al cabo de 2 semanas, la paciente acude a su cita en  cardiología. ECG-5:

Ecocardio normal.

OK, todo bien! permanece en ritmo sinusal.

Hay algo en los ECG (2,3y4) que se muestran que alarma al cardiólogo. ¿el qué?


CASO 248: CIATALGIA, COXALGIA

Varón de 62 años remitido por su médico de AP por ciatalgia derecha de un mes de evolución, agudizada la última semana sin respuesta a tto con Paracetamol, Diclofenaco y Metamizol. El dolor le despierta a la noche y le impide caminar. Valorado en urgencias se le administra Fentanilo 0,15 mg IV + Dexametasona 4 mg IV y se le añade a su tto oral: Tramadol 75 mg/8h, Pregabalina 75 mg y Diazepam 5 mg.

Pasados 3 días: vuelve a urgencias ante la persistencia del dolor.

Antecedentes personales: HTA en tto con Enalapril 20 mg (1-0-0). DM tipo 2 en tto con Metformina/Sitagliptina 1000/50 mg (1-0-1). No fumador.

Exploración general: PA 124/60 mmHg. FC 67 lpm.  Tª 36,5ºC.  SatO2 99%. Afectado por dolor en nalga derecha que irradia a zona inguinal y cara anterior del muslo derecho. Movilidad del tronco limitada por el dolor. Movilidad de cadera derecha muy dolorosa. Fuerza, sensibilidad y ROT normales. No signos inflamatorios externos.

Pruebas complementarias: Rx C Lumbar AP y L : ligeros cambios degenerativos, sin pinzamientos. Rx cadera derecha AP y Axial:

Comentado con trauma para valoración de ingreso para control del dolor le pide Rx Tórax:

El paciente no refiere clínica respiratoria, no fiebre ni clínica infecciosa. Tampoco síndrome constitucional: (no astenia, anorexia ni adelgazamiento).

No entiendo bien por qué el trauma le ha pedido la placa de tórax  ¿y vosotros?