CASO 222 Taquicardia de QRS ancho, ARRÍTMICA

Paciente de 45 años que acude por Palpitaciones

Antecedentes personales: WPW descubierto en una revisión deportiva hace unos 10 años. Le realizaron prueba de esfuerzo y le dieron de alta. No medicación habitual.

Enfermedad actual: Esta madrugada, hace 7 horas, se despierta con sensación de intranquilidad, logra dormir unas horas y cuando se despierta a la mañana continúa su malestar por lo que va al ambulatorio y tras descubrir taquicardia es trasladado en medicalizada, con estabilidad hemodinámica.

Exploración general: PA 158/59 FC 120-165 SO2 96 FR 12.

Consciente, orientado, bien hidratado y perfundido, eupneico, normocoloración cutaneomucosa.

Auscultación cardiaca: Taquicardia arrítmica, sin soplos ni extratonos.

Auscultación pulmonar: Buena ventilación ambos campos pulmonares.

Abdomen: Blando y depresible, sin dolor a la palpación ni signos de irritación  peritoneal.

Extremidades sin hallazgos

Pruebas complementarias: Rx Tórax y analítica sin alteraciones significativas. ECG:

WPW

ECG: Taquicardia de QRS ancho, arrítmica en probable relación a ACxFA conducida por vía accesoria (preexcitación/WPW).

Tratamiento recibido en Urgencias:

AMIODARONA 300 mg en 20 min, no es efectivo por lo que se indica 600 mg en 6 horas y paso a OBSERVACIÓN. El paciente permanece asintomático; mantiene TA 100/60 mmHg  y saturacion 99% ; pese a la perfusion de Amiodarona (300 mgr + 600mgr) se mantiene FC 180-200 lpm por lo que se dedice tras previa información y consentimiento informado firmado realizar CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA.

Se administra 50 microgr FENTANILO EV y posteriormente se realiza sedación superficial con 50mgr de PROPOFOL 1% realizando CVE a 150 Julios, revertiendo a RS a 52 lpm.

wpw rs

ECG: Ritmo sinusal, PR corto (110), ONDA DELTA al inicio del QRS

recuperación espontanea sin incidencias salvo Hipotensión oscilando en cifras de 90/55 mmHg y cierta sensación de mareo con el ortostatismo.

Comentado con cardiología, se indica ingreso. Se programa ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO + ABLACIÓN de la vía accesoria.

Impresión diagnóstica :

FIBRILACIÓN AURICULAR CON RV RÁPIDA EN PACIENTE CON WPW  CARDIOVERTIDA ELÉCTRICAMENTE. Pendiente de EEF + Ablación

Comentario: una taquicardia rítmica de QRS ancho es una TAQUICARDIA VENTRICULAR hasta que no se demuestre lo contrario. Pero las TV (salvo contadas excepciones) son RÍTMICAS. En este caso la irregularidad del ritmo sugiere FIBRILACIÓN AURICULAR, el QRS se muestra ensanchado porque el estímulo es conducido de forma anterógrada por la vía accesoria (no pasa por el nodo AV).

No debemos olvidar que en estos casos están contraindicados los FRENADORES del NODO (Calcioantogonistas, Betabloqueantes, Digoxina..) ya que pueden favorecer la conducción por la vía accesoria y acelerar la respuesta ventricular. Por el mismo motivo, NO está indicada la AMIODARONA. Hay casos registrados FIBRILACIÓN VENTRICULAR tras su administración.

En casos de estabilidad hemodinámica se puede optar por PROCAINAMIDA. Siendo la CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA la mejor opción.

PD. Gracias a Xabier Vazquez (R4) por mostrarnos el caso.


ORLA de ANA

ORLA 2016 FIN 3

IN LUMINE SAPIENTIA = “en la luz está la sabiduría”

Al SOL se lo ha tragado el mar. Solo queda su resplandor.

Arriba, en el cielo, los adjuntos. Debiera actualizar las fotos. Es importante reciclarse.

Abajo, en el agua, sus compañeros residentes:

– en la trainera: sus R mayores, navegando cerca de la costa para no perderse.

– y abajo a la derecha sus R pequeños, soltando presión.

En el medio ANA RENGIFO y su mensaje “4 años pasan volando. Aprovechadlos !


Felicidades ANA

Ana Rengifo ha acabado su periodo de residencia.

Es ahora especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Ana ha demostrado día a día su progresión, su profesionalidad. Nos ha dado ejemplo de buenas maneras, un modelo a seguir. Felicidades compañera.

Ella les decía a sus queridos compis: “4 años pasan volando. Aprovecharlos !

MIR mayo-2016 (1)

MIR (2)

MIR (3)


CASO 221: dolor torácico y disnea con el esfuerzo

Varón de 62 años remitido por su médico de familia por episodios repetidos de opresión centrotorácica en relación con ejercicio desde hace 3 semanas, que se han ido intensificando. Hoy cuando subía unas escaleras, ha tenido que parar por disnea y dolor torácico sin irradiación ni cortejo vegetativo que ha cedido en unos minutos.

Antecedentes personales: Hipercolesterolemia e hiperglucemia; sin tto médico.

Exploración general: PA 110/80 mmHg. Fc 140 lpm. Tª36ºC.  SatO2 96%. Consciente y orientado, sudoroso y afectado. Eupneico en reposo. No IY. AC: taquicardia sin soplos. AP: normal. Resto anodino, sin edemas en EEII ni signos de TVP.

Pruebas complementarias: ECG: taquicardia de QRS ancho (imagen de BRIHH)

CASO 221 taquicardia QRS ancho

 

Analítica: Glucosa 130 / Creatinina, Urea e Iones normales / Hemograma normal / Troponina T u 163 ng/L [0-14] / Pro BNP 2716 pg/ml [0-300]

Rx Tórax: ligera cardiomegalia, resditribución vascular, compatible con IVI.

Comentario: Angina hemodinámica = dolor precordial secundario a taquicardia (anemia, etc…). Nuestro paciente está taquicárdico y con clínica de angina de esfuerzo. La elevación de Troponina orienta a Sínd. Coronario Agudo pero también puede elevarse por la taquiarrítmia. ProBNP elevado = insuficiencia cardíaca. La Rx Tórax muestra signos incipientes de fallo de ventrículo izquierdo. Su ECG es bastante feo…

TTO en urgencias:

– ENOXAPARINA 150 mg SC

– AMIODARONA 300 mg diluidos en 25o cc de SG 5% a pasar en 2o minutos

Dicen: “Si no sabes lo que es ponle Trangorex” o “Si la arritmia te acojona usa Amiodarona”. Entiendo que el aforismo es una macarrada pero muchos de nosotros lo seguimos fielmente y a veces nos da resultado…. NO en este caso… Pasada media hora el paciente sigue igual  PA 100/80  Fc 140 … se decide CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA SINCRONIZADA con 200 Julios, previa sedación con Midazolam y Fentanilo … y salta a ritmo sinusal. ECG:

CASO 221 CV Ritmo sinusal

En ritmo sinusal su QRS se ha estrechado, pero esas T (-) no gustan.

Se administra AAS 300 mg y CLOPIDOGREL 300 mg.

-> Comentado con hemodinámica se realiza CORONARIOGRAFÍA: FE severamente disminuida 28% con aquinesia inferior e hipoquinesia difusa. Estenosis del 99 % en CIRCUNFLEJA media (dominancia izquierda),  Se realiza ANGIOPLASTIA e implantación de STENT farmacoactivo con buen resultado.

Evolución favorable. Ecografía al alta: hipoquinesia global con FEVI en torno al 31%

Juicio diagnóstico: Taquicardia rítmica de QRS ancho, con clínica de angor y repercusión hemodinámica. CVE sincronizada. ICC 2ª. SCASEST. EAC monovaso: estenosis del 99% Cx, ACTP + STENT. FEVI deprimida 31%

Cuestiones: y a vosotros qué os parece el ECG del inicio?

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 RELAX: divertido y comprometido video desde Granada


SHOCK y ECOGRAFÍA a pie de cama

El Shock supone una emergencia médica con una alta tasa de mortalidad. Es importante su correcto manejo inicial. Si el shock se perpetua aparece el fallo multiorgánico. difícilmente reversible… -> EXITUS

Tipos de shock:

1) CARDIOGÉNICO: fallo de bomba… Miocardiopatía… Cardiopatía isquémica aguda…

2) OBSTRUCTIVO: Taponamiento cardíaco, TEP masivo, Neumotórax a tensión…

3) DISTRIBUTIVO: Shock anafiláctico, Shock Séptico….

4) HIPOVOLÉMICO: hemorragia externa o interna, Rotura visceral: bazo, hígado, aneurisma de aorta, embarazo ectópico… Deshidratación….

No siempre es fácil identificar la CAUSA de SHOCK.  Es el momento de rentabilizar los cursos de ECO a pie de cama que hemos recibido.

Protocolo RUSH (Rapid ultrasound in shock) = evaluación rápida del paciente en shock con Ecografía. En MDU Chile (hacer clic para acceder): nos muestran varios casos clínicos:

CASO 1: Mujer de 70 años con dolor torácico, PA 70/40  Fc 90 ECG sin grandes alteraciones. ECO (proyección subxifoidea): derrame pericárdico, Vena cava inferior distendida que no varía con la respiración; (visión de aorta abdominal): flap de disección -> Juicio diagnóstico (shock obstructivo): Disección de aorta con derrame pericárdico (valorar pericardiocentesis; probablemente esté afectada la aorta ascendente y precise cirugía)

derrame percicardico

CASO 2: Mujer de 70 años con dolor torácico, PA 70/40  Fc 90 ECG sin grandes alteraciones. ECO: No derrame pericárdico, Ventrículo derecho muy dilatado que comprime el VI y lo desplaza, Vena cava inferior distendida que no varía con la respiración; (sonda plana en zona inguinal): vena femoral no compresible, con un coágulo, sin flujo en el doppler -> Juicio diagnóstico (shock obstructivo): TVP, TEP masivo con compromiso de VD (indicación de trombolisis).TEP VD dilatado

CASO 3: Hombre de 80 años con disnea de 3 días de evolución asociada a tos, PA 80/50 Fc 100 ECG: taquicardia sinusal sin otros hallazgos. ECO (paraesternal): mala contractilidad cardiaca global. ECO pulmonar: abundantes lineas B simétricas. Juicio diagnóstico: Shock cardiogénico, EAP. (Furosemida + Dobutamina + Noradrenalina)lineas B

CASO 4: Hombre de 80 años con disnea de 3 días de evolución asociada a tos, PA 80/50 Fc 100 ECG: taquicardia sinusal sin otros hallazgos. ECO: corazón hiperdinámico, con buena contractilidad, cámaras vacías; Vena cava inferior colapsable que varía con la respiración, menor a 2 cm.  ECO pulmonar: hepatización de base pulmonar compatible con Neumonía. Juicio diagnóstico (shock distributivo): Shock séptico secundario a neumonía (líquidos, Noradrenalina + ATB)neumonia-2015-68-638

CASO 5: Mujer de 40 años, síncope, amenorrea de 1 o 2 semanas, PA 50/30  Fc 150 ECG: taquicardia sinusal sin otros hallazgos. ECO: corazón hiperdinámico, con buena contractilidad, cámaras vacías; Vena cava inferior colapsable con la respiración, menor a 2 cm. Sospecha de rotura de embarazo ectópico que no se confirma ->EFAST: líquido libre peritoneal perihepático; Se visualiza hematoma intramural en aorta abdominal… Juicio diagnóstico (shock hipovolémico): Rotura de aneurisma aórtico abdominal. (cirugía urgente)

liquido libre peritonealaaa

* Comentario: La Eco a pie de cama no es un invento nuevo, se viene realizando desde hace unos 25 años en algunos paises. La validez de los hallazgos está en íntima relación con la pericia del explorador. En los últimos años el desarrollo de la eco fuera de las salas de radiología es exponencial. Por ejemplo, a día de hoy se considera mala práctica coger una vía central no guiada por ECO, etc. etc. Más allá de su utilidad en Urgencias/Emergencias o en UCI está llegando también a Atención Primaria.  “yo me apunto”