DESPEDIDA de los R4: Xabi, Irati, Miren y Nora,

Nora Palomo, Miren Arocena, Xabier Vázquez e Irati Larraza:

Irati, en el C.S. Dumboa con su tutora Arantza:

Nora, Miren y Xabi con sus tutores del C.S. Irún Centro: Lali, Víctor y Boada:

Con Eulali, la coordinadora de la Unidad Docente de MFyC:

De cena, en La Perla (faltan Gorka, que estaba de guardia y Malen):

Estimados colegas… ha sido un placer trabajar con vosotros… aprender juntos.

Me consta que hubo más de una lágrima… miedo, incertidumbre, reproches, desamparo, sueño, cansancio… pero muchas más sonrisas… complicidad, trabajo en equipo, risas y carcajadas (soltando presión)… Satisfacción por la tarea bien realizada.

Enhorabuena… RESIDENTES CINCO ESTRELLAS !!!!!


CASO 231: ANGINA INESTABLE. SCA SIN elevación del ST

Varón de 5o años acude por dolor torácico de 2 horas de evolución.

Fumador de 15 cigarros al día sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos.

Refiere en los últimos 6 días cuatro episodios de dolor torácico en relación con esfuerzo, de corta duración (4-5 minutos) que cedían con el reposo. Hoy nuevamente inicia dolor torácico opresivo, estando sentando, de mayor intensidad y duración que los anteriores acompañado de sudoración profusa.

Exploración general:  PA 150/86 mmHg. Fc 110 lpm SatO2 100% Afectado por el dolor, pálido, frío y sudoroso. Eupneico en reposo. ACP: normal, Abdomen y EE anodino.

Pruebas complementarias: * ECG a su llegada a urgencias:

ECG: RS a 80 lpm. Descenso de ST generalizado: en cara anterolateral (de V2 a V6 y en I) y en cara inferior (II, III y aVF), con ST ligeramente ascendido en aVR.

* Rx Tórax: normal

* Analítica: Troponina T  29 ng/L (0-14), sin otras alteraciones significativas.

Juicio diagnóstico: SCASEST de 2 horas de evolución precedido de angina de esfuerzo.

Tratamiento en urgencias:

– NITROGLICERINA sublingual: 2 pufs

– AAS 300 mg oral.

– NITROGLICERINA en  perfusión IV: 10mg en 100 cc de SF a 5 ml/hora

Evolución: Se mantiene monitorizado. Con la NTG cede el dolor y poco a poco el ST se va rectificando. ECG seriados:

Comentado con UCI del H Donostia se traslada al paciente en ambulancia medicalizada. A su llegada a UCI sin dolor. Pasadas 6 horas, Troponina T: 104. Se mantiene estable. ECG:

El día siguiente se realiza CORONARIOGRAFÍA: Enfermedad arterial coronaria BIVASO: lesión del 85% a nivel de la DESCENDENTE ANTERIOR proximal (B2) + lesión del 85% a nivel de CIRCUNFLEJA medial (B2). FEVI 75% sin alteraciones de la contractilidad segmentaria. Se realiza ACTP + STENT farmacoactivo sobre la lesiones  de DA y Cx con buen resultado.

Comentario: Este caso fue atendido por Ion. Repasando el caso, al ver el ECG, pensé en una lesión de TCI (tronco común izquierdo) = descenso de ST en > de 8 derivaciones con elevación de ST en aVR. El TCI da origen a la Descendente Anterior y la Circunfleja, en este caso las dos estaban afectadas.


CASO 230: CÓDIGO INFARTO (SCACEST)

9 de la mañana, hora del cambio de guardia. Quedan en observación: una mujer con dolor en FID pendiente de ECO, un hombre con cólico renal pendiente de control del dolor y una anciana con Alzheimer con insuficiencia respiratoria en probable relación con broncoaspiración pendiente de ingreso.

* 09:10 (a.m.) Llega una ambulancia con un hombre de 36 años, sin factores de riesgo cardiovascular conocidos, con dolor torácico opresivo acompañado de sudoración fría de una hora de evolución. Se muestra afectado por el dolor, eupneico. PA 126/94 mmHg. Fc 58 lpm. SatO2 96%. No IY, Auscultación cardiopulmonar normal. ECG:

 

Rx de Tórax (portátil): sin alteraciones significativas.

Se cursa analítica con Troponina T.

CÓDIGO INFARTO: Se llama al coordinador de emergencias (112), comentado con hemodinámica (ICP), se solicita una ambulancia medicalizada.

Tratamiento en urgencias:

  • Doble antiagregación: AAS 300 mg + TICAGRELOR 180 mg
  • Control del dolor: NITROGLICERINA en perfusión (10 mg en 100 cc de SF a 6ml/hora) + MORFINA IV 3 mg + 3 mg+ 3 mg
  • O2 suplementario: NO precisa, SatO2>93%. Monitorización, Se repite ECG.

Aparece un MIR con cara de cansado (saliente de guardia).

– “Hola! ¿Qué tal la noche? … Mira este ECG… Es del hombre del box 3, dolor torácico de una hora de evolución… ¿Qué te parece?”

– “Bueno… Está en ritmo sinusal … ondas T muy picudas en V2 y V3… le pediría unas Troponinas”

– ¿Para qué?… Lleva una hora con dolor… imagina que la Tropo es normal… Mira este otro ECG (han pasado 10 minutos desde el anterior):

– Ahora está más claro: Elevación de ST en cara anterolateral: de V1 a V5 y en I y aVL con descenso especular del ST en cara inferior: II, III y aVF

– Otra cosa: ¿Qué arteria coronaria te parece que está obstruida?… bueno, mejor vete a casa y descansa.

  • Llega la ambulancia y se lleva al paciente al H.U. Donostia. A las 10:10 (a.m.) se le realiza CORONARIOGRAFÍA: lesión del 100% a nivel del segmento PROXIMAL de la DESCENDENTE ANTERIOR (B2). Hipoquinesia anterolateral moderada con FEVI del 59%. Se realiza ACTP primaria a DA mediante trombectomía e implantación de STENT farmacoactivo con buen resultado.

Diagnóstico: IAM ANTEROLATERAL.

Comentario: el CÓDIGO INFARTO es un protocolo de actuación que al igual que el “código Ictus” pretende acortar el tiempo desde el evento (dolor torácico) hasta la revascularización. Tiempo perdido = miocardio muerto.

Nuestro Hospital no dispone de ICP (hemodinámica). Dependemos del terciario localizado en Donostia a unos 20 Km de Irún (H Bidasoa). La ambulancia medicalizada que cubre nuestra zona esta ubicada en Tolosa (a 40 Km). En estos casos si la ambulancia de Donostia está libre: ellos se encargan de hacer el traslado.

Puede ocurrir que ninguna de las dos ambulancias (Tolosa y Donostia) estén disponibles. Si es previsible que el tiempo PUERTA-BALÓN se alargue más de 90 minutos… se indica FIBRINOLISIS.

Hace unas semanas los [email protected] del servicio realizaron un taller con el fin de familiarizarnos con el entorno de la ambulancia y realizar nosotros mismo dicho traslado: medicalizando una ambulancia básica.

Nunca está demás ampliar conocimientos, competencias: pueden ser útiles en situaciones especiales… pero NO rutinarias. Me parece un despropósito. Cuando uno de nosotros sale del hospital camino de Donosti para así recortar el tiempo hasta la ACTP primaria se ausenta +/- una hora y puede ocurrir que en ese tiempo acudan pacientes en situación crítica y su atención recaerá sobre una plantilla disminuida.

Entiendo que los gestores están encantados con dicha opción y su decisión de adjudicar una ambulancia medicalizada al entorno del Bidasoa (60.000 habitantes)… puede esperar (?)

No sería juicioso invitar a los gestores a que se familiaricen con el entorno de la ambulancia y poder así optar al comodín de que sean ellos los que realicen el traslado. No y no! … Cada uno en su puesto!

Seamos serios esto es un SERVICIO PÚBLICO… no una ONG dependiente de limosnas o de voluntarismos (siempre bien recibidos).


EMERGENCIA versus URGENCIA

En el blog Medicina y Melodía, Jose Manuel Brea Feijoo, médico de familia, ha publicado una entrada sobre el

ENFOQUE EN LAS URGENCIAS :

Echando una ojeada al libro Na urgência, de la interesante serie portuguesa “Retratos da Fundaçao”, compruebo que los problemas y vivencias de un servicio de urgencias hospitalario portugués son similares a los nuestros. No se podía esperar otra cosa, salvando las particularidades de cada sistema sanitario. Así que en el país vecino se repiten las mismas cuestiones tan debatidas en el nuestro: 

  • El mal uso de los servicios de urgencia.
  • La cuestión de las tasas moderadoras y su influencia en la demanda de atención urgente.
  • Los tiempos de espera y la desesperación del que espera.
  • La ansiedad de los profesionales sanitarios ante la incertidumbre y la presión asistencial.
  • La prescripción excesiva de fármacos, por diferentes motivos.
  • La medicina defensiva, con su variabilidad entre médicos veteranos y novatos.
  • La visión de gestores y economistas, tan diferente de la de los clínicos.

Son los temas principales extraídos de un relato de lo cotidiano en el servicio de urgencias de un hospital lisboeta. Además, como se explica en la sinopsis del libro, se habla de las motivaciones que llevan a la gente a acudir al sistema de salud por esa vía rápida y cuáles son los profesionales de la salud que escogen trabajar en la incerteza de las urgencias. Todo se podría resumir en palabras enfrentadas: tensión y satisfacción, esfuerzo y recompensa, cansancio y entusiasmo.

Emergencia vs Urgencia:


EXAMEN de ECG (TAQUICARDIAS)

Estimados MIR, aquí tenéis el examen que os había anunciado. Todos los ECG están sacados de las siguientes páginas:  TAQUICARDIA RÍTMICA y ADENOSINATAQUICARDIA VENTRICULARTAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR con QRS ANCHO. Podéis consultarlas en caso de dudas. Tened en cuenta que en algunas preguntas puede haber varias opciones correctas… ÁNIMO !

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PREGUNTA 1: Ante el siguiente ECG y sabiendo que corresponde a un paciente de 78 años con antecedentes de infarto anterior extenso y disfunción ventricular moderada residual, ¿Cuál sería tu primera sospecha diagnóstica?

imagen6-2017.jpg
1. Taquicardia auricular conducida con aberrancia.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

* Argumenta tu respuesta. ¿Qué tratamiento le indicarías?.

* Si consigues estabilizar al paciente, en ritmo sinusal ¿Qué harías con él? -> Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 2: Un joven de 26 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, acude al Servicio de Urgencias por palpitaciones de algo más de una hora de duración. Está consciente y la presión arterial es de 95/60 mm de Hg. Su ECG se muestra en la imagen. ¿Cuál de los siguientes te parece el diagnóstico más probable?

pregunta 7 FA WPW

1. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
2. Fibrilación auricular en un paciente con síndrome de Wolf-Parkinson-White.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular conducido con aberrancia.

* Argumenta tu respuesta. ¿Qué tratamiento le indicarías en urgencias?

* Si consigues estabilizar al paciente, en ritmo sinusal: ¿Qué harías con él? -> Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 3: Varón de 60 años con antecedentes de Cardiopatía isquémica con FEVI disminuida. Portador de DAI. Acude por palpitaciones. TA 110/60 Fc 160. ECG a su llegada a urgencias:

a)  ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

1. Taquicardia auricular con bloqueo de rama derecha.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

b) Si tal y como se expresa en el enunciado el paciente tiene colocado un DAI, que por cierto fue revisado recientemente. ¿Por qué no descarga?

c) Teniendo en cuenta que el paciente no muestra signos de inestabilidad hemodinámica. ¿Qué tratamiento indicarías?

1. Maniobras vagales y/o adenosina
2. Cardioversión eléctrica sincronizada
3. 300 mg de Amiodarona IV.
4. Desfibrilación.

d) Si consigues estabilizar al paciente, en ritmo sinusal: ¿Qué harías con él? -> Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 4: Joven de 14 años, sin antecedentes de interés, acude por episodio presincopal precedido de palpitaciones cuando estaba jugando a fútbol. A su llegada a urgencias presenta buen estado general. PA 137/85 mmHg  Fc 134 lpm  Tª 37ºC  SO2 99%  Fr 12 rpm. ECG a su llegada a urgencias:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-ecg-1.jpg

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia sinusal..
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal con bloqueo 2:1.
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria.
4. Flutter auricular común (conducción antihoraria).

* Mientras lo estás pensado, el paciente dice sentirse mareado. Fc 260 lpm. PA 120/80. Su tira de ritmo:

AYUDA: la tira de ECG muestra una taquicardia rítmica de QRS ancho. Puede ser una TV o una Taquicardia supraventricular conducida con aberrancia. Parece poco probable (aunque no imposible) que un joven sin cardiopatía tenga una TV. Se decide administrar un bolo de ADENOSINA =>

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-adenosina11.jpg

Si observas bien: el bloqueo del nodo AV producido por la adenosina permite ver la actividad auricular, y de esa forma identificar el diagnóstico.

d) Si consigues recuperar el ritmo sinusal. ¿Qué harías con el paciente? ->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 5: Varón de 85 años con cuadro catarral de una semana de evolución + disnea. HTA, ECG previos en ritmo sinusal con bloqueo de rama izquierda (BRI). A su llegada a urgencias, buen estado general. PA 142/92 mmHg Fc 176 lm; SatO2 90% Fr 29 rpm Tª 37,5º. No IY. AC: taquiarritmia sin soplos. AP: finos crepitantes bibasales. EEII: edemas bimaleolares bilaterales. Rx Tórax: ligera cardiomegalia sin signos de fallo.

ECG CASO 194

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia.
2. Fibrilación auricular con bloqueo de rama izquierda (BRI).
3. Taquicardia ventricular originada en el VD (por eso muestra imagen de BRI).
4. Flutter auricular con conducción variable (por eso es irregular).

b) El paciente pesa unos 80 Kg ¿Qué tratamiento te parece más acertado?

1. Digoxina 2 amp IV + Enoxaparina 80 mg SC
2. Enoxaparina 80 mg SC + Cardioversión eléctrica sincronizada
3. 300 mg de Amiodarona IV + Enoxaparina 80 mg SC
4. Diltiazem 30 mg IV + Enoxaparina 80 mg SC
5. Atenolol 50 mg oral + Enoxaparina 80 mg SC

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PREGUNTA 5: Mujer de 40 años, en tto con Alprazolam por ansiedad, refiere nerviosismo y sensación de latidos en el cuello. A su llegada a urgencias: TA 92/80 mmHg.  Fc 200 lpm.  Sat O2 100%. Su ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/01/ecg-1-tpsv-caso-iv.jpg

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular atípico.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria.
4. Flutter auricular común (conducción antihoraria).

b) ¿Qué tratamiento le indicarías?

c) Si tu opción es la Adenosina y después de administrársela la paciente te dice que es asmática, ¿Qué harías?…

AYUDA: Yo intentaría borrar del informe la administración de la adenosina pero afortunadamente eso NO SE PUEDE hacer…. Tengo oído que el efecto de la adenosina es muy corto… así que esperaría un rato… si presenta broncoespasmo => le administraría Eufilina  IV (Teofilina: broncodilatador).

d) Si recupera el ritmo sinusal ¿Qué harías con la paciente? ->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 6: Varón de 70 años con antecedente de cardiopatía isquémica (IAM inferior hace 15 años) acude por dolor precordial. PA 80/50 Fc 175. Hipotenso y mal perfundido.  ECG:

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia antidrómica.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

b) ¿Qué tratamiento le indicarías?

c) Si tu opción es la cardioversión: ¿Cómo lo sedarías?

d) Si recupera el ritmo sinusal ¿Qué harías con la paciente?->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 7: Varón de 25 años, sin antecedentes de interés, acude por síncope jugando a fútbol. A su llegada a urgencias se encuentra mareado y pálido. PA 80/50. Su ECG:

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia antidrómica (WPW).
2. Taquicardia supraventricular conducida con aberrancia (BRIHH).
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

* Mientras lo estás pensando, el paciente se queda inconsciente. En el monitor se objetiva Fibrilación ventricular. Tras dos ciclos de RCP y desfibrilación, recupera la conciencia. Su ECG:

b) Viendo esas ondas T negativas ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

c) Si se mantiene estable ¿Qué harías con la paciente?->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

NOTA: Graba en tu mente este ECG. Su enfermedad es causa de MUERTE SÚBITA CARDIACA… un DAI puede prevenirla.

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PREGUNTA 8: Niño de 3 años con taquicardia, su ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2013/10/nic3b1o-con-tq.jpg

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria.
4. Probablemente tenga una cardiopatía congénita.

b) Casualmente ese día, estoy yo cubriendo la guardia de pediatría y no tengo ni idea de cómo se maneja la taquicardia en los niños… Vosotros, ¿Qué tratamiento le indicarías?

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PREGUNTA 9: Varón de 60 años, sin antecedentes de interés, acude por palpitaciones de 2 horas de evolución. Buen estado general, PA 140/60 Fc 170. ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/12/caso-161.jpg?w=606&h=478&h=478

a)  ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular atípico.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria.
4. Flutter auricular común (conducción antihoraria).

c) ¿Qué tratamiento le indicarías?

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PREGUNTA 10: Mujer de 65 años con FA paroxística. Hace varios meses tuvo varios episodios de FA, su ECG en el último era:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/10/acxfa-pq.jpg

Con 300 mg de FLECAINIDA oral, entró en RS:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/10/rs-pq.jpg

Ante la persistencia de paroxismos de FA se decidió tto para el mantenimiento del ritmo sinusal con Flecainida 100 mg/12h.

Pasados unos meses acude por palpitaciones, bien toleradas hemodinámicamente. Su ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/10/taquicardia-rc3adtimica-de-qrs-ancho-pq.jpg

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular con conducción 1:1.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria. (taquicardia ortodrómica)
4. Taquicardia ventricular originada en el VD ya que conduce con imagen de BRIHH.

b) Teniendo en cuenta que casualmente ese día no dispones de ningún desfibrilador (lo han llevado a arreglar)…¿Qué tratamiento le indicarías?

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PREGUNTA 11:  Joven de 15 años acude a urgencias por palpitaciones, practicando deporte. A su llegada sin dolor con una buena presión arterial. FC: 198 lpm. Se realiza ECG:

ECG Exigencia 004 palpitaciones paroxísticas Desconcierto

La paciente ha tenido otras veces los mismos síntomas. Dice que le aconsejaron hacer maniobras de Valsalva -> y al hacerlas, en urgencias, su ECG salta a ritmo sinusal:

CASO 217 WPW

a) Lectura e interpretación de los dos ECG (con la taquicardia y en ritmo sinusal).

b) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular conducido con aberrancia.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria. (taquicardia ortodrómica)
4. Taquicardia ventricular originada en el VD ya que conduce con imagen de BRIHH.

c) Si se mantiene estable ¿Qué harías con el paciente?->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 12: Varón de 30 años con palpitaciones y ansiedad. Al ver el ECG el médico de guardia decide administrar un bolo de 6 mg de ADENOSINA y salta a Ritmo Sinusal. ECG a su llegada a urgencias:

CASO 17 ECG 1

ECG en ritmo sinusal (tras la administración de ADENOSINA):

a) Lectura e interpretación del ECG a su llegada (con la taquicardia).

b) En vista del efecto de la Adenosina ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

c) Si se mantiene estable ¿Qué harías con el paciente?->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

AYUDA (hacer clic aquí) este último caso me parece difícil…. Si una Taquicardia rítmica de QRS ancho, responde a Adenosina: probablemente se trate de una TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR conducida con ABERRANCIA…pero no debemos olvidar que algunas TV (por ejemplo las originadas en el tracto del ventrículo derecho) también revierten a ritmo sinusal con adenosina.

– En caso de dudas, administrar ADENOSINA en bolo a una Taquicardia RITMICA de QRS ANCHO es seguro, está recomendado en las guías de práctica clínica. La mayoría de las veces no modifica la taquicardia (TV), otras SI: rompiendo la reentrada intranodal de una TSV conducida con aberrancia y recuperando ritmo sinusal. También es eficaz en algunas Taquicardias Ventriculares. Un ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO podrá identificar el tipo de taquicardia y resolver algunas de ellas con ABLACIÓN.

CONCLUSIÓN FINAL: Saber interpretar un ECG puede ser MUY DIFÍCIL pero hay conceptos que estáis obligados a saber:

– Un adulto que late a más de 110 lpm = tiene TAQUICARDIA.

– Si su QRS es mayor de 120 msg = tiene un QRS ANCHO.

– Si su ritmo es irregularmente irregular probablemente se trate de una FIBRILACIÓN AURICULAR.

– Una TAQUICARDIA RÍTMICA de QRS ANCHO es una TAQUICARDIA VENTRICULAR hasta que no se demuestre lo contrario. => no os comáis el coco… después de estabilizarlo, transferid al paciente a un experto y que él decida. ¿OK?