CASO 192: ESPINA en la garganta

Varón de 55 años acude por intenso dolor en la garganta desde hace 4 días tras ingesta de pescado (espina de atún). Valorado hace 2 días en este servicio por ORL sin objetivarse cuerpo extraño, refiere aumento del dolor respecto al inicio del cuadro que localiza en región inferior izquierda del cuello y se acentúa con la deglución. No fiebre.

Exploración general: Buen estado general, Orofaringe normal. Laringoscopia directa e indirecta: no se objetiva cuerpo extraño.

* Consulta ORL: Fibrolaringoscopia normal. Se recomienda endoscopia digestiva alta.

* Esofago-gastroscopia: En esófago proximal se ven erosiones múltiples, inferiores a 5 mm, pero no se observa cuerpo extraño.

Cuando un paciente refiere sensación de cuerpo extraño persistente, el no visualizarlo no equivale a que no lo tenga.

La compañera que atiende al paciente (Dra María Gomez) solicita:

* TC de cuello: se visualiza cuerpo extraño lineal, de unos 23 mm de longitud y 2 mm de grosor que se localiza en la pared lateral izquierda de la porción superior del esófago cervical, a la altura de C6-C7, perforándola y extendiéndose extraluminalmente hasta un nivel inmediatamente posteromedial a la arteria carótida común izquierda. Existen burbujas de aire extraluminal y aumento de la grasa paraesofágica adyacentes al cuerpo extraño compatible con edema o flemón:

espina de atún

Se realiza cervicotomía, extracción de cuerpo extraño, drenaje del absceso (cultivo positivo a Streptococcus pneumoniae y Streptococcus milleri).

Comentario: hay leyendas urbanas que están basadas en casos reales, por ejemplo: Shock tóxico por tampax retenido; mediastinitis por espina clavada en el esófago. Afortunadamente no son frecuentes. Tienen su periodo de incubación.

La evolución de nuestro paciente ha sido favorable.


CASO 191 (2ª parte): Taquicardia de QRS ancho = VENTRICULAR o SUPRAVENTRICULAR ??

Preámbulo: superar el millón de visitas a este blog nos ha hecho ilusión.

Este Blog trata fundamentalmente sobre casos clínicos del servicio de Urgencias del Hospital Bidasoa. Intentamos centrarnos en aspectos puramente médicos (diagnóstico, tto…). Sin olvidar que nuestros pacientes son personas, que nosotros los médicos también lo somos… que unos y otros estamos en un contexto social determinado … Qué tontería!… Es evidente! …. OJO!  Dicha aseveración, en la realidad no siempre es tan evidente.

No es por echarnos flores, pero tiene su mérito. Tratando temas tan populares, tan virales, tan refrescantes… como el caso que aquí se expone: Taquicardia de QRS ancho = VENTRICULAR o SUPRAVENTRICULAR ??

CONTINUACIÓN del CASO: Varón de 65 años sin FRCV con dolor epigástrico acompañado de sudoración profusa de dos horas de evolución, sin dolor torácico ni palpitaciones. ECG:

CASO 191. ECG 1

ECG: taquicardia rítmica a 172 x´ QRS ancho (139 ms) con morfología de BRI

El 80% de las taquicardias de QRS ancho corresponden a TAQUICARDIA VENTRICULAR. Si se asocia Cardiopatía estructural dicha probabilidad supera el 90%.

Diferentes algoritmos (Brugada, Vereckei..) nos ayudan a diferenciar la TV de la TSVP aberrada. Hay un algoritmo que me parece más práctico: una taquicardia rítmica de QRS ancho es una TV hasta que no se demuestre lo contrario. Cogemos una vía IV y acercamos al paciente a un desfibrilador. Monitorización. Si tenemos dudas: ADENOSINA.

En este caso, el paciente firmó el consentimiento para la cardioversión. Antes de realizarla se le administró un BOLO de 6 MG de ADENOSINA IV -> ECG:

CASO 191. ADENOSINA

CASO 191. ECG 3

Revierte a ritmo sinusal a 59 x´, PR normal. -> Ingreso. Permanece asintomático. Se realiza ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO, donde se detecta un HAZ ANÓMALO izquierdo, que se ABLACIONA en dos tiempos. Posteriormente no se consigue desencadenar la arritmia. Tras el procedimiento se realiza ecocardiograma que no muestra hallazgos patológicos.

* TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR ORTODRÓMICA con haz anómalo izquierdo. ABLACIÓN.

Caso similar: CASO 17 . “Tengo mis dudas. Seguiremos insistiendo en el tema.”

RELAX: hoy por la mañana, saliente de guardia, asomado al MURO de Gros, me deleitaba con la imagen de la playa de la Zurriola (Donostia), llena de gente, marea baja, calor.

Pensaba en los monos despiojándose y en la canción “dame cremita en la piel”.

Un afectuoso saludo a todos los que nos sufrís. Disculpas a los que os sentís defraudados. Gracias a todos vosotros y en especial a mis compañeros.


CASO 191: TAQUICARDIA de QRS ANCHO

Varón de 65 años refiere dolor epigástrico acompañado de sudoración profusa que se ha iniciado hace dos horas, estando sentado en la huerta. No dolor torácico ni palpitaciones.

Refiere 5 episodios previos similares, en los últimos 2 años, de +/- una hora de evolución. El último hace 2 meses, etiquetado de dispepsia con test de ureasa (+): se le pautó tto con ACO: Amoxicilina + Claritromicina + Omeprazol. Sin otros antecedentes relevantes.

Exploración general: PA 117/73 mmHg. Fc 177 lpm. SatO2 97%. Tª 36ºC.  Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido pero ligeramente pálido. Eupneico. AC: taquicardia rítmica a 170 x´sin soplos. AP: normal. Abdomen: blando y depresible, sin dolor a la palpación ni defensa. Resto de la exploración anodina.

Pruebas complementarias: Rx Tórax y analítica normales. ECG:

CASO 191. ECG 1

ECG: taquicardia rítmica a 172 x´ QRS ancho (139 ms) con morfología de BRI (ECG en Mayo-2015: RS a 70 x´, PR normal,  QRS normal, sin alteraciones de la repolarización).

Comentario: el 80% de las taquicardias de QRS ancho corresponden a TAQUICARDIA VENTRICULAR. Si se asocia Cardiopatía estructural dicha probabilidad supera el 95%.

– Le digo al paciente que firme el consentimiento informado para darle un CALAMBRAZO. El paciente me mira sorprendido y me pregunta “oiga doctor, usted cómo se llama?“.

El paciente es un hombre castizo, de pueblo, de lenguaje llano, directo, con tintes de humor sano. No se muestra desconfiado pero quiere información. -“Tranquilo no le vamos a hacer daño“. Le digo a la enfermera: – “Carga una ampolla de Fentanilo y otra de Midazolam, prepara también una de Naloxona y otra de Flumazenilo por si acaso“.

Me quedo pensando: qué razón tiene el paisano, es una falta de educación grave el no presentarse. Mejor sería empezar la entrevista con: “Hola, soy el Dr. Abecia, médico de urgencias. Qué le ocurre? Desde cuándo? A qué lo atribuye?“. y seguir: “Su problema no está en el estómago sino en el corazón; va muy rápido“…

Diferentes algoritmos (Brugada, Vereckei..) nos ayudan a diferenciar la TV de la TSVP aberrada. No siempre es fácil (al menos para mí) y además en urgencias el tiempo apremia. No podemos dejar al paciente latiendo a 170 x´demasiado tiempo.

Ay ama!, después de que el paciente ha firmado el consentimiento para la cardioversión me entran dudas. Una vez más soy consciente que prefiero contar/criticar casos clínicos de otros que actuar. Pero me temo que esta vez no me puedo escaquear.

– mejor pruebo antes con AMIODARONA IV ?

– o con bolos de PROCAINAMIDA IV ?

AYUDA!!!


CASO 190 (2ª parte): HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

CONTINUACIÓN de la 1ª parte: Varón de 44 años con intensa cefalea de inicio brusco.

– TAC CRANEAL: hiperdensidad de las cisternas de la base, tienda del cerebelo, tercer ventrículo con disminución de los surcos y discreta dilatación de los ventrículos laterales en relación con HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:

CASO 190 TC, HSA

La mayoría de las HSA espontáneas se deben a la rotura de un aneurisma.

*ANGIO TC POLIGONO DE WILIS: no se evidencian dilataciones aneurismáticas ni malformaciones vasculares:

CASO 190 ANGIO TAC

Ingreso en UCI: HSA de distribución predominantemente PERIMESENCEFÁLICA y con invasión ventricular (Fisher IV), con un estado de conciencia alerta en todo momento (GCS 15) y sin focalidades ( Hunt & Hess I, y WFNS I).

En las primeras horas el paciente presenta deterioro de conciencia, consciente con obnubilación, bradipsiquia y desorientación. Se repite TAC CRANEAL:  HSA perimesencefálica, con invasión a 3º ventrículo. marcada dilatación tetraventricular con borramientos de surcos de ambas convexidades, en relación con HIDROCEFALIA:

hidrocefalia

Se procede a la inserción de DRENAJE VENTRICULAR:drenaje ventricular

El drenaje se mantiene abierto, con salida en las últimas 24 horas de 395 ml de líquido serohemático, con cifras de PIC bajo control. Pero la situación clínica no ha acabado de mejorar tanto como se esperaba, ya que sigue con tendencia al sueño y algo desorientado. En el Doppler no se aprecia VASOESPASMO. A nivel sistémico destaca HITERNATREMIA acompañada de POLIURIA, posiblemente debidas a un cuadro de DIABETES INSÍPIDA, en el contexto de la hidrocefalia aguda. Se administra DESMOPRESINA y el ritmo de diuresis se normaliza.

Por lo demás estable, con cifras de TAS en torno a 130 mmHg y tolerando el NIMODIPINO. Dado el riesgo de vasoespasmo, se procura mantener una adecuada volemia y perfusión con “TRIPLE H: hipervolemia, hipertensión y hemodilución

ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL selectiva: sin hallazgos relevantes:

ARTERIOGRAFIA

Comentario: CEFALEA intensa de instauración brusca sugiere HSA. Se suele asociar a nauseas y vómitos. A la exploración RIGIDEZ DE NUCA (no siempre presente), en ocasiones con febrícula asociada (sin infección), incluso con alteraciones en el ECG. La mayoría de las veces se produce como consecuencia de la rotura de un ANEURISMA.

La HSA espontánea perimesencefálica suele tener un buen pronóstico. En este caso la invasión del sangrado al 3º ventrículo causó hidrocefalia (drenaje V). Hipernatremia y poliuria por diabetes insípida (inhibición de ADH) que fue tratada con desmopresina.

COMPLICACIONES: muerte, RESANGRADO, VASOESPASMO, HIDROCEFALIA, secuelas neurológicas…

Algunos pacientes suelen describir la cefalea como “la peor de su vida”


CASO 190: CEFALEA y vómitos.

Varón de 44 años acude traído en ambulancia por cefalea y vómitos.

Antecedentes personales: no relevantes, no refiere cefaleas/migrañas previas.

Enfermedad actual: estando previamente bien, hoy a las 16:10 se despierta de la siesta con intensa cefalea holocraneal que irradia a región occipital acompañada de nauseas y vómitos. Acude a su Centro de Salud y se le administra Metamizol IV, Metoclopramida IV y Dexketoprofeno IV, sin mejoría de su dolor. se deriva a urgencias del H Bidasoa.

Exploración general: afectado por el dolor, pálido, PA 165/121 mmHg. Fc 75 lpm. SatO2 100%. Tª 37.2ºC. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, eupneico. No rigidez de nuca ni signos meníngeos. No IY. ACP: normal. Abdomen: blando y depresible, sin dolor a la palpación ni signos de peritonismo. No se palpan masas ni visceromegalias. EEII: no edemas ni signos de TVP. Exploración neurológica: normal.

Pruebas complementarias: Analítica, ECG, Rx tórax y abdomen: sin alteraciones.

TTO en urgencias: Fentanilo: 50 mcg+50mcg+50 mcg IV. Ondansetron 4 mg IV.

-> control parcial del dolor. PA 165/93 mmHg. Fc 59 lpm.

Cefalea intensaCuestiones:

– Diagnóstico de presunción?

– Solicitar más Pruebas complementarias?


CASO 189: INTOXICACIÓN por ESTRAMONIO (y otras MALAS HIERBAS)

Marina Alapont (R2), nos comenta el caso de un paciente de 52 años con malestar general y visión borrosa tras haber tomado una infusión de ESTRAMONIO (no queda claro la dosis ni su intecionalidad: terapeútica, lúdica, o por error?). Sus constantes eran normales y su estado general aceptable, tenía una MIDRIASIS BILATERAL patente. Etiquetado de SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO por consumo de estramonio quedó ingresado, siendo su evolución favorable. Comentado el caso con toxicología, se desestimó el tto con FISOSTIGMINA al no tener compromiso de su estado mental.

Al oirle me venía a la mente la intoxicación por AMANITA MUSCARIA y los relatos sobre la BURUNDANGA (escopolamina), así como los efectos anticolinérgicos de la Buscapina (escopolamina) -> “puede que note la boca seca y visón borrosa… “.

Síndrome ANTICOLINÉRGICO: “el paciente está LOCO como una cabra, ROJO como una remolacha, CIEGO como un murciélago (midriasis), CALIENTE como una liebre y SECO como un hueso”, sequedad de mucosas, taquicardia, taquipnea, estreñimiento, ileo paralítico, globo vesical por retención de orina, afectación de SNC….

En lado contrario: la intoxicación por pesticidas organofosforados: SÍNDROME COLINÉRGICO: MIOSIS, aumento de secreciones: sudoración, salivación,  broncorrea y broncoespasmo, diarrea y vómitos, bradicardia, letargo… -> tto con ATROPINA.

Os dejo con el blog FAENAS de la HUERTA: Estramonio y otras malas hierbas

    “Cuando digo en el título “malas hierbas”, no me refiero a las hierbas molestas pero inofensivas como pueden ser las correjuelas, verdolagas, juncos, gramas etc, sino a las auténticamente malas, las venenosas, tóxicas y urticantes. Cuando era pequeño, me llamaba la atención el porqué las cabras y ovejas no comían algunas plantas y pasaban de largo estos animales que se comen todo lo que pillan. Seguro que ellos tienen un instinto que hemos perdido los humanos.
Me ha movido a escribir sobre ellas las últimas noticias sobre dos muertes por ingestión de un extracto de estramonio (hacer clic aquí para acceder). La gente asume riesgos inconscientemente con la excusa de que “siendo natural, no puede tener riesgo”. A veces una pequeña cantidad de ciertas plantas es suficiente para producir la muerte. Las iremos viendo y acompañaremos la descripción con una foto. Seguro os resultan familiares.

El ESTRAMONIO:

    Pertenece a la familia de las solanáceas, y contiene atropina, escopolamina, hiosciamina e hioscina, todos alcaloides muy peligrosos. Es muy tóxica, y tiene el record de muertes en todo el mundo por intoxicación. Quizá sea por desconocimiento y porque es muy frecuente en zonas sin cultivar, bordes de caminos y escombreras. Tradicionalmente se ha utilizado en emplastos externos cono anestésico. En uso interno para sedar el sistema nervioso central. El peligro está en que el margen de error entre  la cantidad que puede curar y la que te puede matar es mínimo. Por eso, ante la duda es mejor ni intentar su consumo. La planta produce un mal olor al tocarla y toda ella, desde la raíz hasta el fruto es tóxica. Incluso cuando la planta está seca, se han producido intoxicaciones en animales al ingerirla mezclada con otras hierbas.
Formaba parte de las plantas que utilizaban las brujas en los akelarres. Sin duda por su poder alucinógeno, aunque parece que la absorción que hacían de ella era vía cutánea, mezclándola con grasa de cerdo untada en un palo y frotando los órganos sexuales. Así se explican los vuelos de las meigas sobre escobas.

La BELLADONA:

    Otra solanácea. Contiene atropina y escopolamina. En dosis leves reduce la sudoración. Dosis más elevadas producen aceleración cardíaca y la actividad de los músculos involuntarios decrece, principalmente los oculares. Cuando la atropina se aplica directamente al ojo los reflejos se relajan (el cristalino se fija para la visión lejana y se desenfocan los objetos cercanos) y no se recupera en mucho tiempo (de 7 a 12 días).
Es muy venenosa, incluso cuando se usa con fines médicos (siempre por profesionales), puede causar problemas a personas con hipertensión o glaucoma.
El emperador romano Claudio fue envenenado con esta planta.

La CICUTA:

Estoy segurísimo que esta la habéis visto. De la familia de las umbelíferas (como el hinojo, y además se parece un poco). La cicuta contiene un alcaloide llamado cicutina que es un veneno muy potente. Al filósofo griego Sócrates se le administró para ser ejecutado. La planta desprende un fuerte olor a orina. La cicutina es una potente neurotoxina que inhibe el funcionamiento del sistema nervioso central. Se han producido intoxicaciones graves al confundirla con el perejil (las hojas antes de la floración se parecen bastante), y pequeñas cantidades son suficiente para producir trastornos gástricos a los bóvidos y conejos, aunque los pájaros y caballos parecen insensibles a esta planta. En humanos, sólo algunos gramos de la planta verde producen trastornos digestivos, vértigos , cefaleas, bajada de la temperatura, reducción de la fuerza muscular y parálisis ascendente, hasta llegar a los órganos vitales como el riñón, los pulmones y el corazón.

Colchicum o AZAFRÁN SILVESTRE:

    Es una flor preciosa que aparece espontáneamente, con una raíz bulbosa y escamosa de la que salen cálices violetas sin hojas. Toda la planta contiene un potente alcaloide que es la colchicina. Esta sustancia en pequeñas proporciones dilata los capilares sanguíneos pudiendo provocar daños irreparables. Aumentando la dosis puede provocar parálisis del sistema nervioso central y los órganos respiratorios, produciendo la muerte por asfixia.

La MANDRÁGORA:

    Es una solanácea que antes de la floración podría confundirse con la espinaca. Crece en las partes más sombrías y húmedas y sus raíces son tortuosas imitando figuras humanas. Es por eso que se ha usado en conjuros mágicos y brujería. Contiene atropina, como la belladona y los efectos que produce son también parecidos. Los romanos la usaban como anestésico, masticando trozos de raíz antes de las operaciones dentales. En fuertes dosis produce alucinaciones, delirios y muerte por intoxicación.

El BELEÑO:

    Solanácea con propiedades similares a las ya vistas. Contiene hiosciamina principalmente en la raíz. Los antiguos galos envenenaban sus puntas de flecha con un extracto de beleño. En dosis elevadas puede producir coma y la muerte.

Como conclusión, podríamos decir que no todo lo que hay en el campo se come y que hay que tener mucho cuidado con lo que experimentamos. Si nos encontramos enfermos, en las farmacias hay todo tipo de pastillas, cápsulas y jarabes con los que, asesorados por un buen profesional médico o farmacéutico, solucionar nuestras dolencias.

Con la salud no se juega.” Autor: Sebas.