Despedida de Marina, Irati y Borja

Mayo es un mes de cambio. Se van los R4 con su título de especialista en Medicina Familiar y Comunitaria… y vienen los nuevos R1.

Última guardia de MARINA:

Última guardia de BORJA:

Despedida de IRATI y MARINA en el Centro de Salud Irún Centro:

En la salita de sesiones clínicas:

De fiesta:

Ha sido un placer trabajar con vosotros… Aprender juntos.

Suerte colegas !!

CASO 263 TAQUICARDIA VENTRICULAR

Varón de 56 años, sin factores de riesgo cardiovascular ni cardiopatía conocida, acude por palpitaciones y taquipnea de 10 horas de evolución. ECG (a su llegada a urgencias):

Exploración general: PA 102/65 mmHg.  Fc 180 lpm.   SatO2 100%  Fr 40 rpm.  Tª 36ºC. Afectado, mal perfundido. Consciente, taquipnea en reposo sin uso de musculatura accesoria. Ingurgitación yugular +++. AC: taquicardia sin soplos. AP: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen y EE anodino.

Pruebas complementarias:

ECG: taquicardia regular a 177 lpm de QRS ancho (150 ms)

Rx Tórax (portátil): cardiomegalia sin signos de insuficiencia de VI.

Analítica: Glucosa 279 [70-110] / Creatinina 1.49 [0.7-1.2] / Urea 78 [10-65] / Iones normales / Troponina T 52,6 [0-14] / Hemoglobina 14,6 [13-17] / Leucocitos 14.700 [3.8-10] / Plaquetas 243 [140-400] / INR 1.04 [o.85-1.2]

TTO en urgencias:

AMIODARONA IV: 300 mg en 100 cc de SG  en 15 minutos… -> ECG sin cambios:

Se procede a CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA SINCRONIZADA con 150 Julios con SEDOANALGESIA: Fentanilo 0,o75 mg + Midazolam 6 mg IV…. ECG:

Pasados unos minutos su ritmo se estabiliza:

Eco a pie de cama: no se observa derrame pericárdico. Vena cava dilatada y a su vez también las venas suprahepáticas. Corazón perezoso: severa disfunción sistólica.

* Traslado del paciente a H. U. Donostia para valoración de ingreso en UCI

Comentario: en el momento de la cardioversión una enfermera se acerca con un papel: es un CHECK LIST… (!vaya tontería pienso pa mis adentros!) y lee en voz alta: -> el paciente está correctamente identificado? … Ha firmado el consentimiento informado? tiene alguna prótesis dental? … Parches de nitroglicerina? … Se ha activado el modo “sincronizado”? … Se ha seleccionado el nivel de energía de la descarga? … Está preparado el material de reanimación… adrenalina precargada? … Desconectar el oxigeno antes de la descarga y avisar a todos se aparten del paciente …  OK ciertamente no es una tontería… es obligatorio. Una vez más constato que el papel de enfermería es primordial !!!

* En este caso no hay duda de que se trata de una TV . Repasemos una vez más:

1) Ausencia de complejo RS en todas las precordiales... Si existe CONCORDANCIA en todas las precordiales, ya sea POSITIVA (todos los complejos R) o NEGATIVA (todos los complejos QS) se trata de una TV….

… Ejemplo de CONCORDANCIA POSITIVA en todas las precordiales = todos los complejos R, ausencia de complejo RS:

imagen6-2017.jpg

2) Intervalo RS > 100 ms en alguna precordial… (100 ms = 2 cuadritos y medio). … Ejemplo de RS > 100 ms (marcado con pinzas rojas ) y el signo de Josephson= muescas en la bajada de la onda S (marcado con una flecha azul).

Brugada’s and Josephson’s signs

He ampliado la derivación aVF del ECG del paciente de este caso: se cumple este 2º criterio de Brugada: RS > 100 ms (marcado con pinzas rojas) y el signo de Josephson: marcada con una flecha azul la muesca en la bajada de la onda S

3) Disociación AV… a veces se ven ondas P  a un ritmo inferior al de los QRS. La presencia de latidos de fusión o de captura tienen el mismo significado. Por ejemplo:

Marcadas con flechas algunas ondas P desligadas (disociadas) de los QRS. Difícil de verlas!

3) los criterios morfológicos son difíciles de memorizar… vienen a decir que si la morfología del QRS es típica de bloqueo de rama (derecha o izquierda) probablemente sea una supraventricular conducida con aberrancia… en estos casos se indica ADENOSINA: si es una taquicardia supraventricular por reentrada puede saltar a ritmo sinusal… si es un Flutter podremos ver las ondas F…

*) Si la taquicardia es irregular probablemente se trate de una Fibrilación Auricular (conducida con aberrancia)… las taquicardias ventriculares polimórficas son muy poco frecuentes y su trazado es muy irregular: Torsades de Pointes, TV catecolaminérgica.

**) el criterio más fácil de recordar = toda taquicardia regular de QRS ancho es una TV hasta que no se demuestre lo contrario.

Visitar el siguiente enlace aquí. los ejemplos que se muestran son muy didácticos.

 

Taller de simulación: atención al paciente crítico

Este año hemos vuelto a repetir el taller de simulación con el objetivo de interiorizar los algoritmos de RCP básica y avanzada.

– identificación de la PCR, !pedir AYUDA!… compresiones torácicas (30:2)

– manejo de la vía aérea: ventilación con ambú + guedel. Intubación…

– insuficiencia respiratoria… O2, ventilación mecánica invasiva y no invasiva…

– monitorización, cardioversión, desfibrilación, marcapasos.

– identificación del shock y sus diferentes tipos. Ecografía a pie de cama.

– sueros, fármacos, transfusión…

– ¿En qué situaciones NO está indicada la RCP ?

– ¿Cuándo se debe suspender la RCP si ésta no es efectiva?… Donación en asistolia.

Iván Garmendia y Pakita Alkain (médicos adjuntos de urgencias) tenían preparados 6 casos que eran atendidos por los MIR: un LIDER, un colaborador y otro que hacia las veces de enfermer@. Consiguieron con su escenificación crear un clima de tensión del que era difícil de escapar. Todos los MIR sudaron… se apuraron, se bloquearon a veces… bueno también hicimos muchas risas.

Eran situaciones caóticas, desordenadas… Uno de los objetivos del taller era reforzar el liderazgo, delegar funciones, ordenar actuaciones por orden de prioridad, etc, etc.

Me di cuenta de mis lagunas… debería de actualizarme con más frecuencia.

Iván y Pakita lo hicieron muy bien, transmitían sensaciones bien conocidas por ellos (stres, incertidumbre, barullo, culpabilidad, “mal sabor de boca”, etc.) … Todos los MIR se enchufaron…actuando como si fueran casos reales… Nos quedaron ganas de repetir.