Las 15 recomendaciones de «NO HACER» en urgencias

En Viletanos nos recuerdan que: “No basta con saber, se debe también aplicar. No es suficiente querer, se debe también hacer “.

Documento de SEMFYC (hacer clic aquí) sobre:

15 recomendaciones de «NO HACER» en urgencias:

Comentario: me siento abochornado por la reprimenda. He infringido todas y cada una de las recomendaciones mencionadas, dejándome llevar en mi actuación, «porque siempre, siempre se han hecho así»(sin el NO), a pesar de su poca evidencia científica, e incluso con evidencia en contra.

Justificarse es de humanos pero mediocre y aburrido.

De nada sirve reconocer la culpa sin el compromiso de no reincidir;

de NO perpetuar la MALA PRÁCTICA: otros pueden copiar lo que yo hago mal.


CASO 223 DOLOR TORÁCICO

Varón de 32 años acude traído en ambulancia por intenso dolor torácico irradiado a brazo izquierdo con gran cortejo vegetativo de una hora de evolución, iniciado cuando esta estaba limpiando su coche.

Refiere desde hace varios meses disnea y cansancio al caminar que se ha incrementado mucho esta última semana acompañándose además de dolor torácico, que cede en reposo.

Sin antecedentes patológicos de interés: No HTA, no DM, no dislipemia, no hábitos tóxicos. No toma ningún tratamiento.

Exploración: PA 85/50 mmHg. Fc 115 lpm. Tª 35.6ºC. FR 30 rpm. SatO2 98% (O2 suplementario con ventimax al 50%). Afectado por el dolor, impresiona de gravedad. Consciente y orientado. Mal perfundido. Taquipneico. AC: taquicardia sin soplos. AP: buena ventilación bilateral. Abdomen: blando y depresible, no dolor, no masas ni megalias. EEII: no edemas ni signos de TVP. Pulsos periféricos presentes y simétricos.

Pruebas complementarias:

* ECG: taquicardia sinusal, T negativas en V1->V6 y en III; pequeña elevación de ST en aVR y V1; y mínimamente elevado en V5 y V6 (¿?)

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* Rx Tórax PA: sin alteraciones significativas

Analítica: Glucosa 140 / Creatinina 1.56 / Urea 39 / Iones normales / GPT 78 / Troponina T u 32 ng/L (0-14) / Hb 17.5 / Htc 51 / VCM 95 / Plaquetas 229 / Leucocitos 18.400 (N 42% L50%) / INR 1.01

Nuestro paciente tiene muy mala pinta. Se le ha administrado O2 a alto flujo, mantiene SatO2 98%. Sigue hipotenso tras perfusión de SF -> PA 90/60. Sigue taquicárdico, la morfología del ECG no ha cambiado pasados 20 minutos:

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QUÉ HACEMOS??????


CASO 222 Taquicardia de QRS ancho, ARRÍTMICA

Paciente de 45 años que acude por Palpitaciones

Antecedentes personales: WPW descubierto en una revisión deportiva hace unos 10 años. Le realizaron prueba de esfuerzo y le dieron de alta. No medicación habitual.

Enfermedad actual: Esta madrugada, hace 7 horas, se despierta con sensación de intranquilidad, logra dormir unas horas y cuando se despierta a la mañana continúa su malestar por lo que va al ambulatorio y tras descubrir taquicardia es trasladado en medicalizada, con estabilidad hemodinámica.

Exploración general: PA 158/59 FC 120-165 SO2 96 FR 12.

Consciente, orientado, bien hidratado y perfundido, eupneico, normocoloración cutaneomucosa.

Auscultación cardiaca: Taquicardia arrítmica, sin soplos ni extratonos.

Auscultación pulmonar: Buena ventilación ambos campos pulmonares.

Abdomen: Blando y depresible, sin dolor a la palpación ni signos de irritación  peritoneal.

Extremidades sin hallazgos

Pruebas complementarias: Rx Tórax y analítica sin alteraciones significativas. ECG:

WPW

ECG: Taquicardia de QRS ancho, arrítmica en probable relación a ACxFA conducida por vía accesoria (preexcitación/WPW).

Tratamiento recibido en Urgencias:

AMIODARONA 300 mg en 20 min, no es efectivo por lo que se indica 600 mg en 6 horas y paso a OBSERVACIÓN. El paciente permanece asintomático; mantiene TA 100/60 mmHg  y saturacion 99% ; pese a la perfusion de Amiodarona (300 mgr + 600mgr) se mantiene FC 180-200 lpm por lo que se dedice tras previa información y consentimiento informado firmado realizar CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA.

Se administra 50 microgr FENTANILO EV y posteriormente se realiza sedación superficial con 50mgr de PROPOFOL 1% realizando CVE a 150 Julios, revertiendo a RS a 52 lpm.

wpw rs

ECG: Ritmo sinusal, PR corto (110), ONDA DELTA al inicio del QRS

recuperación espontanea sin incidencias salvo Hipotensión oscilando en cifras de 90/55 mmHg y cierta sensación de mareo con el ortostatismo.

Comentado con cardiología, se indica ingreso. Se programa ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO + ABLACIÓN de la vía accesoria.

Impresión diagnóstica :

FIBRILACIÓN AURICULAR CON RV RÁPIDA EN PACIENTE CON WPW  CARDIOVERTIDA ELÉCTRICAMENTE. Pendiente de EEF + Ablación

Comentario: una taquicardia rítmica de QRS ancho es una TAQUICARDIA VENTRICULAR hasta que no se demuestre lo contrario. Pero las TV (salvo contadas excepciones) son RÍTMICAS. En este caso la irregularidad del ritmo sugiere FIBRILACIÓN AURICULAR, el QRS se muestra ensanchado porque el estímulo es conducido de forma anterógrada por la vía accesoria (no pasa por el nodo AV).

No debemos olvidar que en estos casos están contraindicados los FRENADORES del NODO (Calcioantogonistas, Betabloqueantes, Digoxina..) ya que pueden favorecer la conducción por la vía accesoria y acelerar la respuesta ventricular. Por el mismo motivo, NO está indicada la AMIODARONA. Hay casos registrados FIBRILACIÓN VENTRICULAR tras su administración.

En casos de estabilidad hemodinámica se puede optar por PROCAINAMIDA. Siendo la CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA la mejor opción.

PD. Gracias a Xabier Vazquez (R4) por mostrarnos el caso.


ORLA de ANA

ORLA 2016 FIN 3

IN LUMINE SAPIENTIA = “en la luz está la sabiduría”

Al SOL se lo ha tragado el mar. Solo queda su resplandor.

Arriba, en el cielo, los adjuntos. Debiera actualizar las fotos. Es importante reciclarse.

Abajo, en el agua, sus compañeros residentes:

– en la trainera: sus R mayores, navegando cerca de la costa para no perderse.

– y abajo a la derecha sus R pequeños, soltando presión.

En el medio ANA RENGIFO y su mensaje “4 años pasan volando. Aprovechadlos !


Felicidades ANA

Ana Rengifo ha acabado su periodo de residencia.

Es ahora especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Ana ha demostrado día a día su progresión, su profesionalidad. Nos ha dado ejemplo de buenas maneras, un modelo a seguir. Felicidades compañera.

Ella les decía a sus queridos compis: “4 años pasan volando. Aprovecharlos !

MIR mayo-2016 (1)

MIR (2)

MIR (3)