CASO 242: PALPITACIONES

Varón de 37 años, sin antecedentes patológicos de importancia, acude por episodio de palpitaciones, de unos 20 minutos de duración, que han cedido espontáneamente. ECG (1):

Analítica y Rx Tórax: sin alteraciones. Se le deja monitorizado: se mantiene asintomático, en ritmo sinusal. Se le da de alta + cita en cardiología. Se le indica realizar maniobras vagales en caso presentar nuevos episodios de palpitaciones y volver a urgencias si no ceden.

* Pasada una semana, vuelve a urgencias por nuevo episodio de palpitaciones de 2 horas de evolución, sin respuesta a maniobras vagales. No dolor torácico, ni disnea; no mareo ni otra sintomatología acompañante. ECG (2): 

Exploración general: PA 120/54 mmHg  Fc 200 lpm  Tª 36.5ºC  SatO2 100%  Fr 12 rpm. Buen estado general, aunque incómodo con las palpitaciones. Bien hidratado y perfundido. Eupneico. AC: taquiarritmia sin soplos. AP: normal.

Cuestiones:

– Lectura, interpretación de los ECG (1 y 2)

– ¿Qué hacemos con el paciente?


CASO 241: ENDOCARDITIS por ESTREPTOCOCO AGALACTIAE

Preámbulo: La incidencia de la Endocarditis Infecciosa es de unos 3-4 casos por 100.000 habitantes al año). Es una infección potencialmente muy grave. Su diagnóstico es fundamentalmente hospitalario: criterios de DUKE.  Su clínica es muy variable…  se suele manifestar como cuadro febril sin clara focalidad, SOPLO de nueva aparición, hemocultivos positivos (los más frecuentes, cocos gram positivos: ESTAFILOCOCOS y ESTREPTOCOCOS) y la presencia  de VERRUGAS en el ecocardio. La afectación valvular puede ocasionar insuficiencia cardiaca aguda… si ésta no responde a tto médico si indica cirugía urgente. Factores de riesgo: enfermedades cardiacas predisponentes, reciente de manipulación dental, urológica, o digestiva, o un proceso infeccioso que pueda haber actuado como puerta de entrada a una bacteria. Muchas veces no se identifica la puerta de entrada. Cuando la infección asienta sobre válvulas previamente sanas se denomina: endocarditis sobre válvula nativa.

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CASO 241: Mujer de 40 años con fiebre alta con escalofríos y disnea. En Rx Tórax:  infiltrado en base derecha:

En la analítica: elevación de marcadores infecciosos: PCR, PCT y Leucocitosis con desviación izda. Elevación de enzimas hepáticos. Anemia normocítica. Insuficiencia respiratoria => SEPSIS de origen RESPIRATORIO. Se inicia tto ATB con Ceftiaxona y Levofloxacino. Estando ingresada llega el resultado de los 2 hemocultivos procesados: STREPTOCOCCUS AGALACTIAE (grupo B). El tercer día de ingreso presenta agudización de disnea con aumento de trabajo respiratorio, SatO2 en torno a 85% sin respuesta a aumento de FiO2 => se procede a Intubación Orotraqueal y conexión a Ventilación Mecánica. Ingresa en UCI. Rx Tórax:

– Se realiza ECOCARDIOGRAMA (ETT y ETE): se detecta VERRUGA de 1,7 x 2,7 cm que ocupa toda la valva anterior de la válvula mitral ocasionando insuficiencia mitral severa. FEVI conservada.
– A la auscultación: SOPLO SISTÓLICO III/VI en foco mitral.
– Se modifica tto antibiótico por AMPICILINA 2 g / 4h. + GENTAMICINA 240 mg /12 h.
– Dado el tamaño de la verruga (>1 cm) con IM severa y la situación de Edema agudo de pulmón que ha requerido IOT/Ventilación Mecánica se decide CIRUGIA urgente.
– Se procede a RECAMBIO VALVULAR MITRAL por prótesis metálica.


– Postoperatorio tortuoso, estando intubada, al bajar la sedación se detecta severa afectación neurológica por INFARTO de arteria cerebral media izquierda,
+ SHOCK SÉPTICO que evoluciona a fallo multiorgánico => EXITUS.

JUICIO CLÍNICO: ENDOCARDITIS INFECCIOSA sobre válvula MITRAL nativa por STREPTOCCUS AGALACTIAE.

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Los ESTREPTOCOCOS son un grupo de gérmenes heterogéneo y de difícil clasificación:

1) Encabeza la lista por su relevancia el Estreptococos Beta-Hemolítico del GRUPO A: STREPTOCOCCUS PYOGENES: causante de la amigdalitis bacteriana,  se diagnostica  generalmente con una prueba rápida de estreptococos o mediante cultivo. Se dice del él que lame las articulaciones y muerde el corazón. Los anticuerpos dirigidos contra sus estreptolisinas (ASLO) son la causa de la FIEBRE REUMÁTICA, que afecta las articulaciones y las válvulas cardiacas. … Hoy en día la fiebre reumática es poco frecuente. Este germen es muy sensible a la penicilina y derivados… Los pacientes con VALVULOPATÍA REUMÁTICA o de otro tipo,  antes de sacarse una muela infectada deben de hacer profilaxis antibiótica para evitar la endocarditis.

2) NEUMOCOCO: STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE es la principal causa de NEUMONÍA. Es un diplococo, alfa-hemolítico, implicado también en la SEPSIS y MENINGITIS entre otras.

3) STREPTOCOCCUS VIRIDANS son un gran grupo de bacterias comensales (en la mucosa de la boca), α-hemolíticas o No-hemolíticas, que producen una coloración verde en placas de agar sangre (de ahí el nombre “viridans”, de latín “vĭrĭdis”=verde). No poseen ningún antígenos de Lancefield. Es una causa importante de ENDOCARDITIS y de abscesos DENTALES…Ya hemos hablado del riesgo de ciertos procedimientos dentales y otros sin profilaxis antibiótica.

4) ESTREPTOCOCOS del Grupo D de hemolísis de tipo variable: muchos de ellos han sido reclasificados como ENTEROCOCOS, por ejemplo, Streptococcus faecalis se conoce en la actualidad como Enterococcus faecalis.
Las cadenas No-enterocócicas del Grupo D incluyen Streptococcus bovis y Streptococcus equinus.
El Streptococcus gallolyticus, anteriormente denominado Streptococcus bovis vive en los intestinos de muchos rumiantes; pero también es parte de la flora intestinal humana. Pueden ocasionar septicemia, endocarditis, etc. Muchos de los individuos diagnosticados con infecciones sistémicas por S. bovis tienen una concomitante lesión maligna del colon.

5)  ESTREPTOCOCOS del GRUPO B: STREPTOCOCCUS AGALACTIAE producen sepsis y meningitis en neonatos y circunstancialmente SEPSIS grave en adultos inmunodeprimidos o NO (como en el caso que aquí se menciona)

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Comentario final: la familia de la paciente, asumiendo con dolor su pérdida, preguntaba por la posibilidad de donar sus órganos. Esto no era factible, dada la situación de sepsis y fallo multiorgánico que provocó su muerte. Pienso que puede resultar útil informar del caso a otros médicos.


CASO 241: mujer de 40 años con disnea y fiebre

Mujer de 40 años,  sin antecedentes relevantes, refiere cuadro de tos seca de 5 días de evolución. Desde hace 2 días fiebre alta con escalofríos. Hoy disnea. No dolor torácico.

Exploración general: PA 125/68  FC 120  Tª 39,3ºC  SatO2 90% (aire ambiente). Febril. Consciente y orientada, bien hidratada y perfundida, taquipnea a 34 rpm con ligero tiraje supraesternal. No lesiones cutáneas ni mucosas. No IY. AC: rítmica. AP: sibilancias diseminadas, crepitantes bibasales. Abdomen: blando sin dolor ni defensa. No se palpan masas ni megalias. PPRB indolora. EEII: no edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias: ECG: taquicardia sinusal a 120 lm sin otras alteraciones. Rx Tórax AP y L:  infiltrado en base derecha:

ANALÍTICA:

Bioquímica: Creatinina 0,96; Glucosa 242; Sodio 134; Bilirrubina total 2.5 (B. directa 2.14); FA 220; GGT 305; GOT 100; GPT 85; LDH 512; Proteina C reactiva 152; Procalcitonina 3.09; Lactato 47.

Gasometría venosa: pH 7.48  pCO2 35  Bicarbonato 26

Hemograma: Hemoglobina 8.7; VCM 83; Leucocitos 17.700 (Neutrófilos 90%), Plaquetas 110.000; Coagulación: INR 1.21

Orina: sedimento ligeramente bacteriano. -> Se cursa UROCULTIVO.

Antigenuria (Neumococo y Legionella): NEGATIVO.

Se cursan 2 HEMOCULTIVOS.

ECOGRAFÍA ABDOMINAL: colelitiasis sin signos de colecistitis, Pequeño derrame subpulmonar derecho, sin otras alteraciones.

* Elevación de marcadores infecciosos: PCR, PCT y Leucocitosis con desviación izda. Leve elevación de enzimas hepáticos. Anemia normocítica. Insuficiencia respiratoria + Infiltrado en base dcha => SEPSIS de origen RESPIRATORIO

Tratamiento en urgencias:

– Nebulización con Salbutamol + Ipatropio en 2 ocasiones … + -O2 en ventimax al 31%

– Paracetamol 1 g IV

– Metilprednisolona 80 mg IV

– Levofloxacino 500 mg IV + Ceftriaxona 2 g IV

– Insulina (Actrapid) 6 UI IV + Suero Fisiológico 1000 cc IV

Evolución: cede la fiebre (Tª 36,5), mejora su disnea-> pasadas 6 horas se procede a ingreso a cargo de Medicina Interna en tto ATB con Ceftriaxona + Levofloxacino.

Estando ingresada se mantiene relativamente estable. SatO2 95% con O2 al 31%.  PA 110/60 mmHg. FC 100 lpm. Sigue con picos de fiebre que ceden con Paracetamol. Trasfusión de 2 concentrados de hematíes.

TAC TORÁCICO: consolidación en ambas bases pulmonares con derrame pleural derecho. Extensas áreas con patrón en vidrio deslustrado, sugestivo de infección respiratoria severa.

Llega el resultado de los 2 hemocultivos: STREPTOCOCCUS AGALACTIAE (grupo B). Urocultivo: negativo

El tercer día de ingreso presenta agudización de disnea con aumento de trabajo respiratorio, SatO2 en torno a 85% sin respuesta a aumento de FiO2 => se procede a Intubación Orotraqueal y conexión a Ventilación Mecánica. Ingresa en UCI. Rx Tórax:

Comentario: El Streptococcus agalactiae, también conocido como Estreptococo Grupo B (EGB), es una bacteria, en general, inofensiva que forma parte de la flora normal humana y que coloniza el tracto gastrointestinal y el tracto genito-urinario de hasta un 30% de los adultos humanos sanos (portador asintomático). Es también un patógeno veterinario que causa mastitis en el ganado bovino, el nombre “agalactiae” significa “sin leche”.

La infección causada por EGB puede dar lugar a una enfermedad grave e incluso mortal, especialmente en recién nacidos, ancianos y personas con inmunidad disminuida (neoplasia, cirrosis…).

La infección invasiva por EGB es muy poco frecuente en adultos previamente sanos. En este blog se describen 2 casos:

CASO 174: varón de 33 años, esplenectomizado, con cuadro de gastroenteritis de 4 días de evolución que evoluciona a Shock séptico.

CASO 210: mujer de 63 años con brusco deterioro de nivel de conciencia precedido de cuadro de infección respiratoria. Meningitis + émbolos sépticos pulmonares.

=> volviendo al caso de nuestra paciente… en situación crítica… Qué podría ayudarle:

– Modificar el tratamiento antibiótico ?

– Constatada la Bacteriemia + agudización de disnea -> Añadir pruebas complementarias ?

Nota: mi hija me suele decir “tu, aita, no curas a nadie, mandas al ambulatorio los pacientes que te parece que no tienen nada importante y a los que están enfermos los ingresas”… al oírselo me dan ganas de reprenderle  y preguntarle cómo gestiona ella los problemas que se le presentan… Reprimida la pulsión de darle un sopapo, repaso su reflexión… Sí quizás tenga razón: “no curo a nadie”. Trabajo en urgencias pero… no siempre es fácil, estar seguro de que un paciente no tiene nada importante, … de que SI lo tiene, … o que precisa cuidados intensivos.