Reflexiones de SANTI: celador del H. Bidasoa

Santiago Chaverri es un celador que trabaja en el Hospital Bidasoa desde hace 25 años. Santi es buena gente; bueno… tiene sus defectos: es del Madrid. El último boletín interno del hospital publicaba sus vivencias en estos años (no tienen desperdicio):

Las cosas que pasan” contadas por Santi:

Si el río nunca es el mismo río dos veces, el Hospital tampoco. Y es que 25 años son 9125 días.

Hoy día a todo el mundo se le pondría cara de marciano si le dijeran que tendría que fichar. Pero hubo unos años en que había una maquinita para tal efecto en la puerta principal.

Eran tiempos en los que la primera gran telenovela llamada Cristal, se adueñó en las tardes de verano de todas y cada una de las habitaciones del Hospital. Con las puertas abiertas, se escuchaba perfectamente por los pasillos las historias de amor de Jeanette Rodriguez que nos hacían llorar.

La prueba de que los tiempos han cambiado la da Internet. Hasta ahora la página de descargas gratuitas más famosa era “Serie Yonkis”. Antes los Yonkis venían en serie. Tipos muy desagradables que nos visitaban y nos traían de cabeza. Se tranquilizaban cuando veían la policía nacional. Ahora casi no hay “yonkis” ni policía nacional.

Por no haber, hoy en día casi no hay ni sitio para la oración. Ni cura. Las reformas han ido disminuyendo el tamaño de la capilla hasta convertirse en lo que es actualmente. Cuando estaba Don José venían los vecinos de la zona para celebrar la eucaristía los sábados por la tarde a las seis. Actualmente se sigue celebrando en el mismo día y hora pero con menos clientela.

Otra prueba del tiempo es el cambio de nombre del Hospital. Ahora tenemos nombre de empresa del Ibex 35. Aunque por mucho que se insista seguimos siendo para una amplia mayoría de la población “La Comarcal”, y eso imprime carácter y marca al personal.

Si los interioristas definen la personalidad de una estancia por su originalidad entre otras cualidades, ahí vamos para premio de bienal del diseño. El ganador hubiera sido el ventanuco de cristal para pasar a los enfermos al pasillo limpio del quirófano desde la zona de espera-camas. Una prueba para los chicos del circo del sol. Quien no lo conoció ni se imagina de lo que hablo. Un delirio.

Como delirio es que una de las pacientes más sucias que recuerdo se dedicara a robar jabón.

Que un paciente me quisiera montar un piso. Así como suena.

Que una profesora de música, sin demencia, quisiera llevarme al altar 10 segundos después de conocerme.

Que una señora, con demencia, se encaprichara de mis partes hasta que aflojó la mano.

Que acompañando a una mujer de mediana edad al servicio y una vez dentro, me empujó contra la pared gritándome que le hiciera mía, mientras se abría la camisa con las manos. Olía mucho a anís.

Que en el tránsito entre la cama y la butaca, subida en una grúa, una señora me contaba algunos de los chistes más verdes que he oído. Mientras tanto se iba aliviando.

En fin situaciones variopintas.

Como variopintas eran las maniobras que tenían que hacer los chóferes de los autobuses cuando tenían la parada en la puerta principal del Hospital.

Variopintos eran también los ingresos en la unidad de 22 camas, ahora 4ª unidad, cuando estaban las cunas giratorias para recién nacidos y el ingreso era de una mujer de 80 años.

Y además:

Somos un Hospital que no vende el “HOLA”.

Tenemos una zona verde para pasear por la que no se pasea.

Tenemos una cafetería sin barra. Un maitre que sirve la salsa con espumadera y una fuente al lado de la máquina del agua.

Un tanatorio al lado de la lencería.

No cobramos por la televisión en las habitaciones.

Estamos rodeados por un campo de golf, un club de hípica, una ikastola, una zona de huerta, una pista de Trial-Sin y un parque para perros, el único de Euskadi.

Siendo el Hospital comarcal atendemos a la gente de otra provincia e incluso de otro país.

Está claro que no somos un Hospital cualquiera.

Por cierto si por género la medicina es femenina, ahora más que nunca. Si el porcentaje de mujeres en la enfermería era, y es, abrumador, ahora en las nuevas promociones de médicos la proporción es aún mayor. Incluso la OSI Bidasoa está gobernada exclusivamente por mujeres. No, no pasa nada. No voy a reivindicar la paridad. No seré yo.

Y así que pasen otros 25 años……Pero no. Porque ya nada será lo mismo. Empezando por mí, que ya tendré 74 años y seré un más que potencial usuario de cualquiera de las instalaciones del Hospital. Espero no convertirme en ese que dice: ” pues yo cuando trabajaba aquí….”

Porque, ¿Dónde estamos nosotros, sino en nuestros recuerdos?

Un saludo a todo el mundo

Santiago Chaverri


CASO 153: NAC, Neumonía Adquirida en la Comunidad.

Varón de 53 años, fumador de 7 cig/día (acumulado 7 paquetes/año) sin otros antecedentes de interés, refiere cuadro de malestar general con fiebre alta y escalofríos de predominio matutino de 4 días de evolución. Un episodio de diarrea sin otros síntomas de focalidad infecciosa en la anamnesis por aparatos.

Exploración general: PA 103/59 mmHg. Fc 102 lpm. Tª 36.7ºC. SO2 97%. Fr 18 rpm. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido. Eupneico en reposo. Coloración mucocutánea normal. No lesiones cutáneas. No rigidez de nuca. No IY. Orofaringe normal. AC: rítmica sin soplos. AP: crepitantes en campo medio izquierdo y en plano posterior. Abdomen y EE: anodino. PPRB indolora. SNC normal.

Pruebas complementarias: ECG normal. Rx de Tórax: condensación alveolar en LII:

Neumonia por Legionella

ANALÍTICA: Creatinina 1.26 / Urea 45 / Iones normales / Glucosa 122 / GPT 25

Leucocitos 4.600 (89%N) / Procalcitonina 2.28 / PCR 495

Hb 13.2 / Htc 37.8 / VCM 89 / Plaquetas 185.000 / INR 1.24

GAB: pH 7.44 / pO2 70 / pCO2 30 / Bicarbonato 20.4 / SO2 96 / Lactato 11 mg/dL

Antigenuria negativa para Neumococo y POSITIVA para Legionella.

Tratamiento y Evolución: Se administra

- S. Fisiológico 500 cc IV;

- LEVOFLOXACINO 500 mg IV.

- O2 cánulas nasales  a 2L/m.

Pasadas 2 horas en observación presenta pico febril de 39ºC.

- Se administra Paracetamol 1 g IV. Sudoración profusa.

-> PA 85/52 mmHg Fc 122 lpm SO2 96%.

- Se administra S.Fisiológico hasta un total de 2000 cc persistiendo hipotensión y oliguria.

- Se inicia perfusión con NORADRENALINA y se traslada el paciente a UCI.

Juicio diagnóstico: Shock Séptico. Neumonia LII por Legionella.

-> Evolución favorable.

Comentario: la infección pulmonar por Legionella se presenta con una incidencia de entre 1 y 5%. Su gravedad y clínica son muy variables. Mortalidad alrededor del 10%. No se transmite de persona a persona. La fuente del organismo es el agua potable.

* Síntomas de sospecha de legionelosis:  Síntomas gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal). Cefalea. Fiebre >39ºC. Hiponatremia, Hematuria. Varón > 55 años. Grandes fumadores, EPOC. Exposición a tuberías, piscinas, sistemas de refrigeración, etc.

La determinación de su ANTÍGENO en la ORINA ha revolucionado el diagnóstico. Se trata de una técnica rápida con una sensibilidad cercana al 95% y una especificidad próxima al 100%. En algunos hospitales se recomienda la determinación de antigenuria para Neumococo y Legionella en cuadros febriles de perfil bacteriémico incluso en ausencia de imagen de neumonía en la Rx de Tórax.

TRATAMIENTO: la Legionella se replica dentro de las células. No es sensible a los Betalactámicos. TTO de elección: Quinolonas (Levofloxacino…) o Macrólidos (Azitromicina…).

 

 


CASO 152: EKG anómalo: TVNS

Recuerdo a la perfección que acabada mi licenciatura en Medicina y Cirugía y aún después de finalizar mi especialización en MFyC mi competencia en la interpretación del ECG era muy escasa, muy mediocre. Pasaba verdadera vergüenza incordiando a mis compañeros MIR (entre ellos el insuperable Tomás Belzunegui) y/o a los médicos adjuntos, para que validaran la normalidad o anormalidad de los dichosos ECG.

Sentirme tan incompetente quedó grabado como TAREA PENDIENTE.

Después de varios años trabajando en Atención Primaria me contrataron para trabajar en Urgencias del H. Bidasoa. Con esfuerzo por mi parte y ayuda de gente experta mejoró mi manejo con los ECG (aún bien lejos de la excelencia).

Ahora mi tarea pendiente es comerle el coco a los MIR e intentar, entre otras cuestiones, mejorar su habilidad en la interpretación del ECG. (este blog trata de eso). De vez en cuando algunos MIR me muestran ECG o casos que ponen en cuestión mi grado de competencia; justo ahí es cuando pienso que esa tarea de transmisión está en buen camino. Ánimo!.

CASO 152: Mujer de 43 años, HTA en tto con Losartan e Hidroclorotiazida, sin otros FRCV conocidos, refiere desde la mañana, episodios intermitentes de mareo de segundos de duración. EKG:

caso152 tira de ritmo

CASO 152 TVNS

EVOLUCIÓN: la paciente fue tratada con AMIODARONA IV y remitida a UCI del H Donostia, allí se le añadió MAGNESIO IV. Los primeros días siguió presentando rachas autolimitadas de TV. Está pendiente de RMN cardiaca y de EEF. Se le han suspendido los F. antiarrítmicos para facilitar el estudio electrofisiológico.

* Os mantendré informados.

RELAX: “Jealous Guy”, John Lennon:

 

 


CASO 152: TVNS, Taquicardia ventricular no sostenida

Ayer por la mañana, en el cambio de guardia, una compañera (Dra María Gomez) me decía: “tengo un ECG que te va gustar”. El caso trata de:

Mujer de 43 años, HTA en tto con Losartan/Htcz 50/12.5 mg/día, sin otros factores de RCV conocidos, refiere desde la mañana, episodios intermitentes de mareo de segundos de duración. Desde hace una semana episodios aislados de sensación de “vuelcos en el corazón” algunos de ellos seguidos de palpitaciones, asociando desvanecimiento, visión borrosa y sensación de calor que ceden rápidamente. No disnea ni dolor torácico.

Exploración general: PA 151/94 mmHg. Fc 85 lpm. SO2 95%. Tª 36.5ºC . Buen estado general. AC: rítmica sin soplos. Resto anodino.

Pruebas complementarias: *Rx de Torax y analítica (Hemograma, Glucosa, Creatinina, Iones, GPT, TnT, CK, CK-MB y  Pro-BNP): normales.

*ECG: Rítmo sinusal a 80 lpm sin alteraciones de la conducción ni de la repolarización, Extrasitoles ventriculares aislados.

Se le deja monitorizada y coincidiendo con nuevos episodios de mareo, se registran rachas de Taquicardia autolimitadas (de QRS ancho y también de QRS estrecho):

caso152 tira de ritmo

CASO 152 TVNS

La paciente se mantiene estable hemodinamicamente, con buenas tensiones, sin dolor torácico ni disnea. Pero de vez en cuando le vienen los mareos y otra vez el monitor muestra rachas de TV. Está nerviosa, preocupada.

Cuestiones:

- Qué hacemos con la paciente? Le cardiovertimos?

- Le damos un valium? Nos lo tomamos nosotros?

- Le administramos fármacos antiarrítmicos? Cuál de ellos?

- Diagnóstico de presunción?

- Qué otras pruebas se deben de realizar?

.

RELAX: Mind Games (“juegos mentales”), John Lennon:


CASO 151: intento de autolisis por ingesta medicamentosa

A las 5 de la madrugada acude un varón de 54 años por ingesta de múltiples medicamentos con intención autolítica (parasuicidio). Refiere que a las 12 de la noche tras discusión familiar, ha sentido la necesidad de acabar con su vida y ha tomado: 5 cápsulas de Metamizol, 12 sobres de Ibuprofeno de 600 mg, 5 comp de Imipradil de 20 mg, 8 sobres de Amoxicilina-clavulánico de 875 mg y 12 de sobres de Paracetamol de 1g. Enfadado, se ha ido de su casa. De madrugada cuando su mujer le ha llamado para saber sobre su paradero le ha contado lo ocurrido y acuden al hospital.

Antecedentes personales: HTA en tto con Imipradil 20 mg/día. Síndrome ansioso depresivo en tto con Clorazepato dipotásico 10 mg/8h. Fumador de unos 70 cig/día.

Exploración general: PA 120/50 mmHg. Fc 89 lpm. Tª 36ºC. SO2 99%. Buen estado general. Consciente y orientado. Colaborador, ánimo depresivo con tendencia al llanto. Lenguaje coherente sin ideación delirante. Desesperanza, sin clara intención suicida. Dolor a la palpación de epigastrio sin defensa ni peritonismo. Resto anodino.

Exploraciones complementarias: * ECG, * Rx de Tórax y Abdomen: normales. * Analítica: normal. GPT 20 / INR 0.9

Tratamiento en urgencias:

- se realiza lavado gástrico y administración de Carbón activado 50 g por la sonda.

- Omeprazol 40 mg IV.

- Metoclopramida 100 mg IV (por vómitos).

 Comentario: El lavado gástrico tiene sentido en las primeras 2 horas de una intoxicación. No se indica si han pasado más de 2 horas. Su realización como castigo no es correcta; causamos sufrimiento, sin ningún beneficio.

A priori no parece que el cóctel medicamentoso ingerido por el paciente puede poner en peligro su vida. O si ????

- 7200 mg de Ibuprofeno pueden hacer daño a su estómago, hígado y riñones.

- 12 g de Paracetamol son tóxicos. (lo tenía olvidado !)

-> a las 05:30 se extrae muestra de sangre para determinación de nivel de Paracetamol en sangre. Se envía la muestra al laboratorio del H Donostia (en el nuestro no se realiza).

-> Iniciamos tratamiento con ACETILCISTEÍNA IV:

1ª dosis: 10g (150mg/kg) diluidos en 125 ml de S G al 5% perfundidos en 30 minutos.

2ª dosis: 4 mg (50 mg/kg) diluidos en 500 ml de SG perfundidos en 4 horas.

normograma de Rumack-Matthew08:00 – llaman del laboratorio del H Donostia: Paracetamol en sangre 62 mcg/ml.

El NORMOGRAMA de RUMACK-MATTHEW: evalúa el riesgo de hepatotoxicidad en base a los niveles de paracetamol y el tiempo transcurrido desde la ingesta. En este caso 62 mcg/ml a las 5 horas y media de la ingesta están en el rango de no toxicidad. -> Stop Acetilcisteína. Si el nivel estuviera en rango de toxicidad, añadiríamos una 3ª dosis: 100 mg/kg perfundidos en 16 horas.

La valoración de los niveles de paracetamol sólo tiene sentido pasadas 4 horas de la ingesta. Puede ocurrir que no podamos concretar la hora de la ingesta.

El paciente queda ingresado para observación. Cita pendiente con Psiquiatría.

Me llama la atención el consenso en la utilización de dosis de 1 g de paracetamol. Antes usábamos 500 mg o 650 mg de Gelocatil*.

PARACETAMOL = ACETAMINOFÉN. Ambos nombres pertenecen a la historia de este compuesto y provienen de la nomenclatura tradicional de la química orgánica, N-acetil-para-aminofenol (acetaminofen) y para-acetil-aminofenol (paracetamol).

Se consideran tóxicas: dosis > 7.5 mg en adultos; o > de 150 mg/kg en niños.

Los pacientes con alcoholismo crónico, los que toman fármacos inductores del CYP-450 (anticonvulsivantes, isoniacida, griseofulvina o barbitúricos), los que tienen desórdenes metabólicos (malnutrución, anorexia nerviosa) o con enfermedad hepática concomitante son más susceptibles.

Dosis mayores de 250 mg/Kg (17.5 g en personas de 70 Kg) hacen muy probable la hepatotoxicidad, ésta tiene un intérvalo asintomático de 48-72 horas. La administración de acetilcisteína debe de ser precoz, sin esperar a resultados de niveles de Paracetamol.

 


CASO 150 (2ª parte): Debut explosivo de LEUCEMIA AGUDA

Continuación del caso: Varón de 32 años con intensa disnea. Taquicárdico (137 lpm). Taquipneico (40 rpm) con aumento de trabajo respiratorio, SO2 87%. Sudoroso. Pálido. Rx de Tórax inicial: patrón alveolar bilateral sugestivo de proceso infeccioso, sin que se pueda descartar leucostasis pulmonar en relación a la leucocitosis que presenta:

IRA

- Severa insuficiencia respiratoria  con acidosis mixta. Gasometría arterial: pH 7 / pO2 43 / pCO2 82 / Bicarbonato 18 / Lactato 92 mg/dl

- Leucocitos 355.000  con severa neutropenia y un 89% de formas blásticas.

- Plaquetopenia (46.000), Anemia macrocítica (Hb 8,9 VCM 103), Reticulocitos bajos (0,3 %) = eritropoyesis ineficaz.

Insuficiencia renal (Creat 1,9), Coagulopatía (INR 1,9). ProBNP 5.306/ PCR 326 / Procalcitonina 1,7 / LDH 1873 .

Tratamiento: se procede a Intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica, precisando de FiO2 90-100% con PEEP de +16, Fr 28, VT 350, para SO2 de 92%.  Rx de Tórax pasados 2 días:

caso 150 Rx 2

La presencia de marcadores de sepsis grave nos obliga a no demorar la cobertura antibiótica: se le administra inicialmente Levofloxacino 500 mg IV + Ceftriaxona 2 g IV. Estando en UCI se cambió a Piperacilina-tazobactam manteniendo Levofloxacino. Actualmente está con Ciprofloxacino (se desescaló antes de ayer; PCT normal).

Paralelamente ha sido tratado con CORTICOIDES: inicialmente Prednisolona 50 mg/6h.

- los resultados de los cultivos, serologías, exudado faríngeo (PCR), aspirado traqueal, etc. han sido negativos.

* LISIS TUMORAL espontánea asociada: con elevación de urato y fosfato y descenso del calcio. No hiperpotasemia. Creatinina 1.6.

- Hiperhidratación sin ClK y con Furosemida.

- Se añade también rasburicasa (tratamiento y profilaxis de la hiperuricemia aguda para prevenir insuficiencia renal aguda en pacientes con neoplasia hematológica).

* Respecto al tipo de leucemia del paciente: el estudio morfológico inicial sugería LLA (leucemia linfoblástica aguda) pero por inmuofluorescencia parece una M4: LEUCEMIA AGUDA MIELOMONOCÍTICA. Ayer se realizó AMO (aspirado de médula ósea) y queda pendiente el fenotipaje.

- Ayer se inicia QUIMIOTERAPIA de INDUCCIÓN: con Idarrubicina y Citarabacina (3+7). Se asocia Hydrea para control de leucocitosis. Pendiente de iniciar profilaxis antifúngica.

Comentario: en Urgencias a veces nos enfrentamos a situaciones difíciles, críticas. Tenemos que tomar decisiones comprometidas con poco tiempo para la reflexión. Nuestras coronarias y nuestro cerebro sufren. Sin duda mucho menos que las del paciente.

Trabajar en un Hospital nos ofrece la posibilidad de ayuda: otros compañer@s de urgencias y enfermer@s bien adiestrad@s, otros especialistas: anestesia, cirugía, trauma, comunicación telefónica con nuestro Hospital de referencia en Donostia, etc…

Una vez estabilizado el paciente queda pendiente su ubicación. No siempre es sencillo acertar con el lugar adecuado. Hay pacientes que no los quiere nadie.

En cualquier caso, pasado un tiempo, la responsabilidad en el cuidado del paciente deja de ser nuestra… Liberación!

A la mayoría de nosotros nos gusta seguir la evolución de los pacientes: para evaluar nuestra actuación y por otro lado interesarnos por su estado.