EXAMEN de ECG (TAQUICARDIAS)

Estimados MIR, aquí tenéis el examen que os había anunciado. Todos los ECG están sacados de las siguientes páginas:  TAQUICARDIA RÍTMICA y ADENOSINATAQUICARDIA VENTRICULARTAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR con QRS ANCHO. Podéis consultarlas en caso de dudas. Tened en cuenta que en algunas preguntas puede haber varias opciones correctas… ÁNIMO !

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PREGUNTA 1: Ante el siguiente ECG y sabiendo que corresponde a un paciente de 78 años con antecedentes de infarto anterior extenso y disfunción ventricular moderada residual, ¿Cuál sería tu primera sospecha diagnóstica?

imagen6-2017.jpg
1. Taquicardia auricular conducida con aberrancia.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

* Argumenta tu respuesta. ¿Qué tratamiento le indicarías?.

* Si consigues estabilizar al paciente, en ritmo sinusal ¿Qué harías con él? -> Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 2: Un joven de 26 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, acude al Servicio de Urgencias por palpitaciones de algo más de una hora de duración. Está consciente y la presión arterial es de 95/60 mm de Hg. Su ECG se muestra en la imagen. ¿Cuál de los siguientes te parece el diagnóstico más probable?

pregunta 7 FA WPW

1. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
2. Fibrilación auricular en un paciente con síndrome de Wolf-Parkinson-White.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular conducido con aberrancia.

* Argumenta tu respuesta. ¿Qué tratamiento le indicarías en urgencias?

* Si consigues estabilizar al paciente, en ritmo sinusal: ¿Qué harías con él? -> Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 3: Varón de 60 años con antecedentes de Cardiopatía isquémica con FEVI disminuida. Portador de DAI. Acude por palpitaciones. TA 110/60 Fc 160. ECG a su llegada a urgencias:

a)  ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

1. Taquicardia auricular con bloqueo de rama derecha.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

b) Si tal y como se expresa en el enunciado el paciente tiene colocado un DAI, que por cierto fue revisado recientemente. ¿Por qué no descarga?

c) Teniendo en cuenta que el paciente no muestra signos de inestabilidad hemodinámica. ¿Qué tratamiento indicarías?

1. Maniobras vagales y/o adenosina
2. Cardioversión eléctrica sincronizada
3. 300 mg de Amiodarona IV.
4. Desfibrilación.

d) Si consigues estabilizar al paciente, en ritmo sinusal: ¿Qué harías con él? -> Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 4: Joven de 14 años, sin antecedentes de interés, acude por episodio presincopal precedido de palpitaciones cuando estaba jugando a fútbol. A su llegada a urgencias presenta buen estado general. PA 137/85 mmHg  Fc 134 lpm  Tª 37ºC  SO2 99%  Fr 12 rpm. ECG a su llegada a urgencias:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-ecg-1.jpg

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia sinusal..
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal con bloqueo 2:1.
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria.
4. Flutter auricular común (conducción antihoraria).

* Mientras lo estás pensado, el paciente dice sentirse mareado. Fc 260 lpm. PA 120/80. Su tira de ritmo:

AYUDA: la tira de ECG muestra una taquicardia rítmica de QRS ancho. Puede ser una TV o una Taquicardia supraventricular conducida con aberrancia. Parece poco probable (aunque no imposible) que un joven sin cardiopatía tenga una TV. Se decide administrar un bolo de ADENOSINA =>

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-adenosina11.jpg

Si observas bien: el bloqueo del nodo AV producido por la adenosina permite ver la actividad auricular, y de esa forma identificar el diagnóstico.

d) Si consigues recuperar el ritmo sinusal. ¿Qué harías con el paciente? ->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 5: Varón de 85 años con cuadro catarral de una semana de evolución + disnea. HTA, ECG previos en ritmo sinusal con bloqueo de rama izquierda (BRI). A su llegada a urgencias, buen estado general. PA 142/92 mmHg Fc 176 lm; SatO2 90% Fr 29 rpm Tª 37,5º. No IY. AC: taquiarritmia sin soplos. AP: finos crepitantes bibasales. EEII: edemas bimaleolares bilaterales. Rx Tórax: ligera cardiomegalia sin signos de fallo.

ECG CASO 194

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia.
2. Fibrilación auricular con bloqueo de rama izquierda (BRI).
3. Taquicardia ventricular originada en el VD (por eso muestra imagen de BRI).
4. Flutter auricular con conducción variable (por eso es irregular).

b) El paciente pesa unos 80 Kg ¿Qué tratamiento te parece más acertado?

1. Digoxina 2 amp IV + Enoxaparina 80 mg SC
2. Enoxaparina 80 mg SC + Cardioversión eléctrica sincronizada
3. 300 mg de Amiodarona IV + Enoxaparina 80 mg SC
4. Diltiazem 30 mg IV + Enoxaparina 80 mg SC
5. Atenolol 50 mg oral + Enoxaparina 80 mg SC

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PREGUNTA 5: Mujer de 40 años, en tto con Alprazolam por ansiedad, refiere nerviosismo y sensación de latidos en el cuello. A su llegada a urgencias: TA 92/80 mmHg.  Fc 200 lpm.  Sat O2 100%. Su ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/01/ecg-1-tpsv-caso-iv.jpg

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular atípico.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria.
4. Flutter auricular común (conducción antihoraria).

b) ¿Qué tratamiento le indicarías?

c) Si tu opción es la Adenosina y después de administrársela la paciente te dice que es asmática, ¿Qué harías?…

AYUDA: Yo intentaría borrar del informe la administración de la adenosina pero afortunadamente eso NO SE PUEDE hacer…. Tengo oído que el efecto de la adenosina es muy corto… así que esperaría un rato… si presenta broncoespasmo => le administraría Eufilina  IV (Teofilina: broncodilatador).

d) Si recupera el ritmo sinusal ¿Qué harías con la paciente? ->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 6: Varón de 70 años con antecedente de cardiopatía isquémica (IAM inferior hace 15 años) acude por dolor precordial. PA 80/50 Fc 175. Hipotenso y mal perfundido.  ECG:

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia antidrómica.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

b) ¿Qué tratamiento le indicarías?

c) Si tu opción es la cardioversión: ¿Cómo lo sedarías?

d) Si recupera el ritmo sinusal ¿Qué harías con la paciente?->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 7: Varón de 25 años, sin antecedentes de interés, acude por síncope jugando a fútbol. A su llegada a urgencias se encuentra mareado y pálido. PA 80/50. Su ECG:

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia antidrómica (WPW).
2. Taquicardia supraventricular conducida con aberrancia (BRIHH).
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

* Mientras lo estás pensando, el paciente se queda inconsciente. En el monitor se objetiva Fibrilación ventricular. Tras dos ciclos de RCP y desfibrilación, recupera la conciencia. Su ECG:

b) Viendo esas ondas T negativas ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

c) Si se mantiene estable ¿Qué harías con la paciente?->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

NOTA: Graba en tu mente este ECG. Su enfermedad es causa de MUERTE SÚBITA CARDIACA… un DAI puede prevenirla.

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PREGUNTA 8: Niño de 3 años con taquicardia, su ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2013/10/nic3b1o-con-tq.jpg

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria.
4. Probablemente tenga una cardiopatía congénita.

b) Casualmente ese día, estoy yo cubriendo la guardia de pediatría y no tengo ni idea de cómo se maneja la taquicardia en los niños… Vosotros, ¿Qué tratamiento le indicarías?

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PREGUNTA 9: Varón de 60 años, sin antecedentes de interés, acude por palpitaciones de 2 horas de evolución. Buen estado general, PA 140/60 Fc 170. ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/12/caso-161.jpg?w=606&h=478&h=478

a)  ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular atípico.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria.
4. Flutter auricular común (conducción antihoraria).

c) ¿Qué tratamiento le indicarías?

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PREGUNTA 10: Mujer de 65 años con FA paroxística. Hace varios meses tuvo varios episodios de FA, su ECG en el último era:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/10/acxfa-pq.jpg

Con 300 mg de FLECAINIDA oral, entró en RS:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/10/rs-pq.jpg

Ante la persistencia de paroxismos de FA se decidió tto para el mantenimiento del ritmo sinusal con Flecainida 100 mg/12h.

Pasados unos meses acude por palpitaciones, bien toleradas hemodinámicamente. Su ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/10/taquicardia-rc3adtimica-de-qrs-ancho-pq.jpg

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular con conducción 1:1.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria. (taquicardia ortodrómica)
4. Taquicardia ventricular originada en el VD ya que conduce con imagen de BRIHH.

b) Teniendo en cuenta que casualmente ese día no dispones de ningún desfibrilador (lo han llevado a arreglar)…¿Qué tratamiento le indicarías?

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PREGUNTA 11:  Joven de 15 años acude a urgencias por palpitaciones, practicando deporte. A su llegada sin dolor con una buena presión arterial. FC: 198 lpm. Se realiza ECG:

ECG Exigencia 004 palpitaciones paroxísticas Desconcierto

La paciente ha tenido otras veces los mismos síntomas. Dice que le aconsejaron hacer maniobras de Valsalva -> y al hacerlas, en urgencias, su ECG salta a ritmo sinusal:

CASO 217 WPW

a) Lectura e interpretación de los dos ECG (con la taquicardia y en ritmo sinusal).

b) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular conducido con aberrancia.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria. (taquicardia ortodrómica)
4. Taquicardia ventricular originada en el VD ya que conduce con imagen de BRIHH.

c) Si se mantiene estable ¿Qué harías con el paciente?->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 12: Varón de 30 años con palpitaciones y ansiedad. Al ver el ECG el médico de guardia decide administrar un bolo de 6 mg de ADENOSINA y salta a Ritmo Sinusal. ECG a su llegada a urgencias:

CASO 17 ECG 1

ECG en ritmo sinusal (tras la administración de ADENOSINA):

a) Lectura e interpretación del ECG a su llegada (con la taquicardia).

b) En vista del efecto de la Adenosina ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

c) Si se mantiene estable ¿Qué harías con el paciente?->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

AYUDA (hacer clic aquí) este último caso me parece difícil…. Si una Taquicardia rítmica de QRS ancho, responde a Adenosina: probablemente se trate de una TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR conducida con ABERRANCIA…pero no debemos olvidar que algunas TV (por ejemplo las originadas en el tracto del ventrículo derecho) también revierten a ritmo sinusal con adenosina.

– En caso de dudas, administrar ADENOSINA en bolo a una Taquicardia RITMICA de QRS ANCHO es seguro, está recomendado en las guías de práctica clínica. La mayoría de las veces no modifica la taquicardia (TV), otras SI: rompiendo la reentrada intranodal de una TSV conducida con aberrancia y recuperando ritmo sinusal. También es eficaz en algunas Taquicardias Ventriculares. Un ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO podrá identificar el tipo de taquicardia y resolver algunas de ellas con ABLACIÓN.

CONCLUSIÓN FINAL: Saber interpretar un ECG puede ser MUY DIFÍCIL pero hay conceptos que estáis obligados a saber:

– Un adulto que late a más de 110 lpm = tiene TAQUICARDIA.

– Si su QRS es mayor de 120 msg = tiene un QRS ANCHO.

– Si su ritmo es irregularmente irregular probablemente se trate de una FIBRILACIÓN AURICULAR.

– Una TAQUICARDIA RÍTMICA de QRS ANCHO es una TAQUICARDIA VENTRICULAR hasta que no se demuestre lo contrario. => no os comáis el coco… después de estabilizarlo, transferid al paciente a un experto y que él decida. ¿OK?


CASO 229: VACUNARSE ES BUENO o ES MALO?

Hay gente que se posiciona en contra de las VACUNAS. No dudo de su intención, pero sus argumentos no tienen ninguna base científica. Hacen proselitismo de su “naturopatía” y recomiendan a otros NO vacunarse.

La efectividad de la vacunación ha sido ampliamente estudiada y confirmada. Es el método más eficaz de prevenir las enfermedades infecciosas; la inmunidad generalizada debida a la vacunación es en gran parte responsable de la erradicación mundial de la viruela y la restricción de enfermedades como la poliomielitis, el sarampión y el tétanos en la mayoría del mundo. No está exenta de efectos secundarios (la mayoría leves).

CASO (atendido por pediatra de guardia): Niño de 3 años traído por su madre a urgencias por decaimiento. Fiebre y vómitos de 4 días de evolución. En los últimos 2 días decaimiento que ha ido en aumento, hoy a penas se movía ni era capaz de ponerse de pie.

Sin antecedentes de interés, correctamente vacunado.

Exploración general: TA 86/53 mmHg. Fc 145 lpm. Tª 38,8ºC. Glucemia capilar 96. A su llegada pálido, hiporreactivo, responde al dolor, pero no a la voz de su madre. No lesiones cutáneas. Signos meníngeos positivos. Lengua húmeda, ojos brillantes, pliegue negativo. No distrés respiratorio. AP: Normal. Abdomen: normal.

Pruebas complementarias: Analítica: Procalcitonina: 12 ng/ml; PCR: 92 mg/L; Leucocitos 24.000(N 78%, L 16%); pH venoso 7.39. Se cursa hemocultivo.

Se realiza punción lumbar => LCR (turbio): Leucocitos 13.147 (Polimorfonucleares 80%, Linfocitos 4%, Monocitos 16%); Glucosa 34 mg/dL; Proteínas 96 mg/dL. Se cursa cultivo de LCR; con el Gram se detectan cocos gram negativos = MENINGOCO que posteriormente se identifica como tipo B.

Tratamiento en urgencias: Suero Fisiológico IV, Paracetamol IV, CEFOTAXIMA IV.

Queda ingresado en UCI pediátrica, inicialmente se añade VANCOMICINA que se suspende al conocer que el germen causante del cuadro es un meningococo.

El personal de urgencias que ha estado en contacto directo con el niño toma una dosis de 500 mg de CIPROFLOXACINO.

Comentario: siempre me ha llamado la atención la importancia que le dan los pediatras al estado general del paciente. Suelen pedir muy pocas pruebas (Rx, analítica…)…Se guían mucho más que nosotros (urgenciólogos de adultos) por los hallazgos en la exploración. Sus historias clínicas suelen ser muy escuetas. Me llama la atención el ajuste de dosis del tratamiento, adecuado al peso del paciente… Tenemos mucho que aprender de ellos.

y por último (ese es el interés del caso): allá donde se describe CORRECTAMENTE VACUNADO no se le ha administrado la vacuna del MENINGOCO tipo B. Dicha vacuna existe, pero no está incluida en el calendario vacunal vigente en España.

¿Quiénes se deben vacunar? Todos los lactantes a partir de los 3 meses, niños y adolescentes.

¿Cuántas dosis? Depende de la edad. Aquí os dejo la ficha técnica, resumiendo:

  • Si empezamos la vacunación a los 3 meses, serán 4 dosis: 3-5-7-13 meses. Se recomienda empezar a los 3 meses para que no coincida con la administración de las vacunas de los 2-4 y 6 meses.
  • Si empezamos entre los 6-23 meses: serán 3 dosis.
  • Si empezamos más allá de los 2 años serán 2 dosis (separadas al menos 2 meses)

¿Cuánto cuesta? 105 euros por dosis. Lo sé, lo sé… mucho dinero… Supongo que también lo saben los organismos competentes del sistema de Salud.

El meningococo es una bacteria, causante de infecciones poco frecuentes pero muy graves, que pueden dejar secuelas importantes e incluso conducir a la muerte en aproximadamente 1 de cada 10 casos. El meningococo vive durante temporadas en la nariz y la garganta de adolescentes y jóvenes sanos, sin producir daño; son los portadores asintomáticos. Aunque este germen puede infectar a personas de cualquier edad, los casos son más frecuentes en niños pequeños y adolescentes.

 

La meningitis tiene una incidencia muy baja en España, inferior a 3 casos por cada 10.000 habitantes/año.

ETIOLOGÍA: Meningococo A, B y C; Neumococo, Haemophilus Influenzae B, Listeria,… Virus, otros gérmenes…

Fuente de la imagen

El calendario vacunal en Euskadi incluye: Meningococo C (3 dosis), Haemophilus Influenzae B (5 dosis) y Neumococo conjugada (4 dosis).

La incidencia de la enfermedad meningocócica invasora por serogrupo B en España es de 0,7 por cada 100 000 personas/año. Su letalidad del 10%.

No soy economista… Si 4 dosis de vacuna (meningococo B) cuestan unos 400 Euros… Interesa vacunar a todas las personas susceptibles de infectarse ?????


CASOS 227 y 228: Controversia sobre el tratamiento de la NEUMONÍA

CASO 227 (atendido por Xabi, R4): Varón de 37 años acude de madrugada por dolor en hemitórax izquierdo de tipo pleurítico y tos con un esputo manchado de sangre. Refiere cuadro de malestar general con febrícula y tos seca de una semana de evolución. Presenta buen estado general, PA 130/60 mmHg. Fc 95 lpm. SatO2 100% Tª 37,7ºC. Auscultación cardiopulmonar: normal. Rx tórax:

Antigenuria neumococo y legionella: negativo / Se cursa muestra de esputo para cultivo. Se diagnostica de NEUMONÍA en LSI y se administra LEVOFLOXACINO 500 mg IV.

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CASO 228 (atendido por Nora, R4): Mujer de 60 años acude por disnea y fiebre + lesiones cutáneas ampollosas de reciente aparición. Barrera idiomática (sólo habla kazajo) que dificulta la anamnesis. Posible insuficiencia renal crónica, HTA en tto que no sabe precisar, refiere episodios previos de lesiones cutáneas tratados con corticoides. No aporta ningún informe.  Presenta mal estado general. PA 115/55 mmHg. Fc 125 lpm. SatO2 95%. Eupneica. Febril Tª 38ºC. Lesiones ampollosas en tronco, brazos y en mucosa oral, sugestivas de pénfigo. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Rx Tórax:

Rx: múltiples infiltrados alveolares parcheados, Cardiomegalia sin signos de fallo del VI.

Analítica (entre paréntesis los valores normales): Creatinina 2,01 (0,4-1) / PCR 235 (0-5) / Procalcitonina 16 (<0,5) / Leucocitos 14.100 (Neutrófilos 38%; Linfocitos 0%; Monocitos 1%; Cayados 48%; Metamielocitos 13%) / Hemoglobina 9,1 (12-15,3) / Hematocrito 26,9% (35-46) / VCM 90 (80-97) / Plaquetas 151 (140-400) / INR 1,31 (0.85-1,2) / Antigenuria (Neumococo y Legionella): Negativo / Se cursan 2 hemocultivos y urocultivo.

Diagnóstico: Sepsis grave. Se administra Ceftriaxona 2 g IV + Levofloxacino 500 mg IV. Se comenta el caso con CMI del H.U.Donostia y se traslada a dicha unidad.

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COMENTARIO: estos dos casos no son representativos de las neumonías más comunes. Su interés radica en que el tratamiento pautado de forma empírica NO cubre el patógeno detectado a posteriori.

* En el primer caso Xabi estuvo lúcido, al solicitar cultivo del esputo.

* El segundo caso es muy complejo. El pénfigo ampolloso me suena, pero muy de lejos. Una de las claves es que la paciente se trataba con corticoides de forma intermitente y a su vez con antibióticos cuando las lesiones cutáneas se sobreinfectaban.

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La mayoría de las neumonías diagnosticadas en nuestro hospital son tratadas con LEVOFLOXACINO. Si presentan signos de gravedad se asocia CEFTRIAXONA. En casos de broncoaspiración se emplea AMOXICILINA/CLAVULÁNICO.

ALARMA!: La actividad de las fluoroquinolonas frente a la mayoría de patógenos que causan infecciones respiratorias ha hecho que su uso esté muy extendido. Sin embargo, recientes estudios han asociado la utilización de estos antibióticos con el incremento de Staphylococus aureus meticilin resistentes (SAMR), de Clostridium difficile, de enterobacterias portadoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y de resistencias a Mycobacterium tuberculosis. Hay una clara correlación entre el uso de fluoroquinolonas y la prevalencia de resistencias, en especial en pacientes sujetos a múltiples regímenes de antibióticos, como son los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

La neumonía es la causa más frecuente de mortalidad de origen infeccioso en los países desarrollados. El tratamiento ANTIBIÓTICO precoz, disminuye su morbimortalidad. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es aquella que se presenta en pacientes no hospitalizados o que no hayan sido ingresados en un hospital los 14 días previos al inicio de los síntomas.

ETIOLOGÍA: Si bien en un gran número de casos el patógeno causante de la NAC es desconocido, el más frecuente es Streptococcus pneumoniae (neumococo), que origina las dos terceras partes de las bacteriemias por este proceso. Otros: Mycoplasma pneumoniaeHaemophilus influenzae, Legionella pheumophila, Virus, etc…
La distinción clásica entre neumonía típica (neumococo) y atípica (mycoplasma, chlamydia, legionella…) está en desuso y no debe utilizarse en la toma de decisiones terapéuticas.

TRATAMIENTO: El tratamiento antimicrobiano debe ser empírico, y debe enfocarse en función de la gravedad de la NAC y de los factores de riesgo del paciente. Existe controversia en cuanto al régimen empírico a utilizar. Se debe cubrir siempre el neumococo, por lo que se deberán administrar de primera elección betalactámicos a dosis elevadas. En los casos de NAC moderada-grave se puede considerar la administración de una fluoroquinolona o terapia antibiótica dual (betalactámico más macrólido). Una revisión Cochrane del año 2014 concluye que las pruebas disponibles procedentes de ensayos clínicos aleatorizados no son suficientes para hacer recomendaciones basadas en la evidencia para la elección del antibiótico más adecuado en el tratamiento de la NAC en pacientes ambulatorios. Adicionalmente, publicaciones recientes indican que el tratamiento con betalactámicos en monoterapia no es inferior, respecto a la mortalidad por todas las causas a los 90 días, a los tratamientos con una combinación de betalactámico más macrólido o con fluoroquinolona en monoterapia, ni se asocia a mayor estancia hospitalaria o mayor incidencia de complicaciones.
Fuente de información: INFAC-2016 y SACYLITE-2010 .

El betalactámico oral más eficaz frente al neumococo es la amoxicilina a dosis altas (en adultos: 1g./8horas). Se recomienda de forma alternativa la fluoroquinolona (levofloxacino, moxifloxacino) cuando el tto con amoxicilina no se muestra efectivo a las 48-72 horas de su inicio y en caso de alergia o intolerancia al mismo.

En casos de Neumonía moderada-grave se recomienda una fluoroquinolona o terapia antibiótica dual (betalactámico más macrólido).

En los casos de Neumonía con criterios de sepsis grave -> Ceftriaxona + Levofloxacino u otro régimen similar.

En pacientes colonizados por Pseudomona valorar Piperacilina-tazobactam.

La neumonía nosocomial es capítulo aparte.

IMPORTANTE: La utilización de levofloxacino y moxifloxacino está muy extendida. La utilización de estos antibióticos está asociada con el incremento de RESISTENCIAS.

Respecto a los casos planteados al inicio:  El tratamiento empírico pautado NO cubre los patógenos implicados (detectados en el cultivo de esputo)… ¿Qué gérmenes son los causantes?… Son relativamente comunes, en esta página se les menciona.


HISTORIA del BLOG

Preámbulo: Hoy en el Hospital estaba invitado a hablar del BLOG, disponía de 1o minutos. Lo tengo claro, no me interesa en exceso promocionar el blog, SÍ el concepto de que compartir nuestro conocimiento es útil: puede ser beneficioso para otros y a nosotros mismos. Decía Seneca: “el hombre que enseña aprende”.

En el año 2009 tuve la fortuna de ser nombrado TUTOR hospitalario de los MIR del Bidasoa.

TUTOR es el palo que sujeta las plantas (tomate, vaina,…) el que las guía (los repollos no lo necesitan, tampoco las zanahorias…). El fruto depende del tipo de planta, el tutor le sirve de apoyo… Un espantapájaros es también una gran  ayuda.

El tutor es la persona que te acerca cualquier herramienta útil en el proceso de conocimiento (protocolos diagnósticos o de tratamiento: acceso a Guías de práctica clínica actualizadas, MBE, WEB 2.0, etc., etc…).

Siendo residente, mi habilidad en la interpretación del ECG era muy deficitaria. Ahora, como tutor, tengo especial interés en que los MIR Bidasoa se manejen con el ECG con las debidas garantías.

Este BLOG se creó en el año 2009, tenía pendiente un curso de ECG a los MIR y se me ocurrió plantearles preguntas a CASOS CLÍNICOS, ECG de casos REALES (siempre respetando la confidencialidad de los pacientes).

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Los CISNES son BLANCOS ? 

– “Sí, los cisnes son blancos, pero NO todos”. “ Algunos cisnes  son NEGROS”.

– “Cuando oigas trotar PIENSA en caballos y no en cebras, pero NO olvides que las cebras y los CISNES NEGROS existen.

La teoría del Cisne Negro es una metáfora. Análisis de eventos sorpresa, no esperados. Los “casos raros” nos sirven para reflexionar sobre DUDAS. Decía Unamuno: “LA VERDADERA CIENCIA ENSEÑA, POR ENCIMA DE TODO, A DUDAR 

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Se me ocurrió hacer una ORLA a los Residentes que acababan, para que fuera sorpresa hice fotos a la gente del servicio y a las R4, que de eso se trataba.

Añadí las fotos que había sacado en el Blog (médicos, ATS, celadores, auxiliares..) muchos se me quejaban: qué fea me has sacado; gorda, vieja, con arrugas… !quítame de ahí!… No era consciente en ese momento de que esas fotos quedarían expuestas permanentemente en un enorme tablón público= la red.

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He ido recopilando las SESIONES CLÍNICAS realizadas por los MIR, los miércoles. Ahí queda reflejado parte de su esfuerzo por aprender.

Lección de anatomía del Dr. Nicolaes Tulp (Rembrandt)

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De vez en cuando añado algún post de opinión. No puedo reprimir expresar  “mi punto de vista“. Son derechos de autor (válvula de escape). Por ejemplo:

¿Cómo te gustaría que fuera el médico que te atiende?

Estimados MIR, me gustaría que hicierais un esfuerzo de extrapolación, intercambiar papeles: Imaginaros que sois vosotros el enfermo/paciente.  ¿Cómo os gustaría que fuera el médico que os atiende?
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Creo tenerlo claro: que resuelva mi problema lo antes posible, haciéndome el menor daño; que de todas las opciones posibles me ofrezca la mejor, la más actualizada (basada en pruebas: MBE) y de la forma más rápida (que no me haga esperar demasiado). Que no me engañe: si él no se siente competente que me dirija a otro lugar: especialista suficientemente acreditado. Que sea respetuoso, si es amable mejor pero aprecio más la eficacia que la cortesía, si pueden ser las dos cosas: mejor. Me gustaría que el médico que me atiende fuera un buen profesional.
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– ¿Debemos los médicos expresar nuestros errores?  Pienso que SI. Ocurre a veces que delante de nosotros pasea  un GORILA INVISIBLE. Nosotros concentrados en otras historias somos incapaces de verlo. Curiosamente una vez detectado no dejamos de verlo. Oí decir que es mejor estar atento que concentrado.

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Ha sido una sorpresa agradable encontrar gente  (Blogs) con inquietudes parecidas (medicina-docencia, intentar corregir errores…). Un cordial saludo.

El hombre que enseña aprende“. Enseñar supone un esfuerzo, pero el beneficio es mutuo. Sin despilfarrar excesiva energía intentando enseñar a “otros” algo que uno mismo no entiende, o con estrategias sin EMPATÍA (ponerse en el lugar del “otro”).

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NOTA: La  OSI-Bidasoa queda exenta de todo tipo de responsabilidad al respecto de los comentarios y del contenido en general de este blog.


Examen MIR 2017. Preguntas de CARDIOLOGÍA

Preámbulo: conozco a un colega, con plaza fija, que tiene la costumbre de realizar todos los años el MIR. Lo hace en su casa, cronometrando el tiempo de respuesta.

Pienso que la ACTITUD, la comunicación con el paciente, la buena elaboración de historias clínicas y su evolutivo, el trabajo en equipo… son los  valores que mejor definen la PROFESIONALIDAD de un médico. Sin dejar a un lado el nivel de CONOCIMIENTOS o al menos la habilidad en el acceso a fuentes de información fiables, debidamente actualizadas y avaladas por la “evidencia”.

El examen MIR es un test de conocimientos (a veces excesivamente picajoso).

Fuente:  Wikisanidad-MIR

Pregunta 6:
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Ante el siguiente ECG y sabiendo que corresponde a un paciente de 78 años con antecedentes de infarto anterior extenso y disfunción ventricular moderada residual, ¿cuál sería su primera sospecha diagnóstica?

1. Taquicardia auricular.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

RESPUESTA CORRECTA, nº 3: Taquicardia regular de QRS ancho y además tiene antecedentes de cardiopatía estructural: infarto previo con disfunción ventricular residual, TAQUICARDIA VENTRICULAR hasta que no se demuestre lo contrario. En este caso cumple criterio de Brugada de ausencia de RS en precordiales. Además existe CONCORDANCIA de los QRS en precordiales: todos son POSITIVOS). Si nos fijamos bien, hay DISOCIACIÓN AV.

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Pregunta 7:
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Mujer de 39 años de edad, gestante de 34 semanas con parto en curso que tras colocación de catéter epidural para analgesia refiere mareo, se toma presión arterial 104/57 mmHg y frecuencia cardíaca 45 lpm por lo que se administra 9 mg de efedrina i.v. tras lo cual, comienza a notar palpitaciones y opresión en la base del cuello. Se realiza ECG que se muestra (ver imagen), ¿Cuál de los siguientes procesos fisiopatológicos ha podido contribuir al desarrollo del cuadro que presenta esta paciente?

1. Rotura de una placa con trombo no oclusivo superpuesto.
2. Espasmo de una arteria coronaria epicárdica.
3. Isquemia miocárdica relacionada con aumento de la demanda miocárdica de oxígeno.
4. Disfunción del endotelio coronario.

RESPUESTA nº3: En el ECG se observa un descenso de ST generalizado: en I, II, aVL y de V1 a V6) con ascenso de ST en aVR. Este hallazgo se observa sobre todo en la oclusión del Tronco Coronario Izquierdo o en pacientes con enfermedad coronaria de varios vasos. De forma menos frecuente también se observa en pacientes con aumento de demanda miocárdica de oxígeno (taquicardias, hipertiroidismo) o por un déficit en el aporte de oxígeno (anemia severa). La EFEDRINA es un agonista adrenérgico que produce vasoconstricción, aumenta la presión arterial y el gasto cardiaco. En este caso la isquemia miocárdica está relacionada con el aumento de la demanda miocárdica de oxígeno.

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Pregunta 8:
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Mujer de 42 años de edad que acude a urgencias por haber presentado por la noche un episodio de falta de aire que le obliga a incorporarse y que cede después progresivamente. Además, refiere empeoramiento progresivo de su capacidad funcional en las últimas dos semanas, con dificultad para subir un piso de escaleras por ahogo. Hace ocho días acudió a su centro de salud por episodio de palpitaciones de inicio y final súbito. Usted dispone de un equipo portátil de ecocardiografía en urgencias y realiza una exploración en la que se encuentra con los hallazgos que se muestran en la imagen (imágenes de ecocardiografía transtorácica obtenidas en telesístole, en vista apical 3 c á maras. Panel A: imagen de escala de grises (modo B). Panel B: imagen Doppler color de la misma vista que el Panel A. VI: ventrículo izquierdo; AI: aurícula izquierda; Ao: Aorta). La opción terapéutica que resolvería el problema de esta paciente es:

1 .El implante de una prótesis transcatéter en posición aórtica.
2 . Una valvuloplastia percutánea con balón de la válvula aórtica
3 . Una cirugía sobre la válvula mitral , a ser posible reparadora.
4 . Con tratamiento médico sería suficiente y no precisa ninguna intervención en ninguna válvula.

RESPUESTA nº3. Insuficiencia mitral severa, con síntomas de insuficiencia cardiaca: disnea paroxística nocturna, ortopnea, disnea NYHA II-III. En el panel A se observa falta de coaptación de los velos (el velo posterior está completamente metido en la aurícula) y en el B se observa un chorro de insuficiencia que llena toda la aurícula, con múltiples criterios de severidad (radio PISA, vena contracta, % color, alteración valvular…). => Candidata a cirugía sobre válvula mitral, a ser posible reparadora.

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Pregunta 9
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Hombre de 50 años de edad, diabético y con sobrepeso. Acude a Urgencias por dolor retroesternal y en la mandíbula, de 3 horas de duración, mientras dormía. Al llegar a Urgencias tenía este electrocardiograma. ¿Cuál es el diagnóstico?

1 . Infarto anteroseptal agudo.
2 . Pericarditis aguda.
3 . Infarto inferior.
4 . Infarto inferolateral agudo.

RESPUESTA nº3: IAM. ECG con elevación del ST en derivaciones INFERIORes (II, III y AVF) y en cara LATERAL baja (V4 a V6), con descenso especular del ST en derivaciones laterales altas (I, aVL) y en V1-V2 con onda R alta en estas últimas derivaciones por afectación de la cara posterior. El hecho de que el ST ascienda en III más que en II sugiere afectación de la Coronaria Derecha. => INFARTO INFERIOR + LATERAL (bajo).

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Pregunta 21
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Hombre de 65 años de edad con insuficiencia renal crónica e hipertenso en tratamiento con enalapril. Acude a Urgencias por malestar general y náuseas sin dolor torácico. Al llegar al Hospital se le realizó un ECG que se muestra a continuación. ¿Qué prueba solicitaría para confirmar el diagnóstico de sospecha?

1. Coronariografía urgente.
2. Análisis de sangre con ionograma .
3. TC coronaria
4. Ecocardiograma transtorácico

RESPUESTA nº2: El enunciado hace sospechar HIPERPOTASEMIA (Enalapril, Insuficiencia Renal). ECG típico de Hiperpotasemia moderada: Ondas T picudas, QRS ancho, onda P plana. En el análisis de sangre con ionograma podremos objetivar la elevación del potasio. TTO de la Hiperpotasemia con alteraciones en ECG: Gluconato cálcico IV para estabilizar la membrana y evitar que nos de un susto. + Insulina + Bicarbonato + Diálisis si precisa.

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Pregunta 42: Una placa arteriosclerótica vulnerable se caracteriza por:

1. Presentar un tamaño superior al 70 %.
2. Un aumento de factores de crecimiento de fibroblastos.
3. Disminución de metaloproteasas y fíbrolisinas .
4. Un aumento de macrófagos con alto contenido en material lipídico

RESPUESTA nº4. La placa vulnerable se caracteriza por elevado número de macrófagos con alto contenido en material lipídico separados del torrente por una fina capa de endotelio, y con un núcleo necrótico.

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Pregunta 44: ¿Cuándo alcanza su valor máximo el flujo sanguíneo coronario del ventrículo izquierdo?

1 .Al comienzo de la diástole.
2 .Al comienzo de la sístole isovolumétrica .
3. Cuando la presión aórtica es máxima.
4. Cuando el flujo sanguíneo aórtico es máximo.

RESPUESTA nº1. En sístole, la presión arterial y el flujo aórtico son máximos, aumenta la presión intramural, por lo que no hay perfusión coronaria. En diástole el miocardio se relaja y puede “empaparse” a través de las coronarias.

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Pregunta 58: Un hombre de 35 años es valorado por haber sufrido un síncope. En el electrocardiograma se observan ondas Q profundas y a la auscultación destaca la presencia de un soplo sistólico en borde esternal izquierdo bajo. ¿Cuál es su diagnóstico más probable?

1 . Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
2. Estenosis mitral.
3. Insuficiencia aórtica.
4. Comunicación interauricular.

RESPUESTA nº1. Hombre joven con síncope, soplo sistólico (que aumento con Valsalva) y con ondas Q en el ECG sugiere MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA.  La estenosis mitral y la insuficiencia aórtica soplan en diástole, y la Comunicación interauricular no da ondas Q (da dilatación auricular y melladuras en la R).

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Pregunta 59: El injerto de derivación arterial (bypass coronario) que presenta una mayor permeabilidad a largo plazo (superior a 90 % a los 10 años de la cirugía) y, por tanto, se emplea preferentemente para la cirugía de revascularización coronaria es :

1. Vena safena autóloga.
2. Vena cefálica autóloga.
3. Arteria torácica o mamaria intema.
4. Arteria radial

RESPUESTA nº3. Arteria mamaria. Es un dato memorístico; se podía haber inferido que una vena iba a tolerar peor el flujo arterial, pero entre la radial y la mamaria no hay forma de deducirlo.

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Pregunta 60: En relación al tratamiento de la insuficiencia mitral grave, Señale cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA:

1. La reparación de la válvula mitral mantiene la función del ventrículo izquierdo en un grado mayor que la sustitución valvular.
2. El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes asintomáticos cuando existe disfunción ventricular izquierda (fracción eyección ventrículo izquierdo < 60 % y / o diámetro telesistólico ventricular izquierdo > 40 mm).
3. El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes sintomáticos, especialmente por encima de una fracción de eyección de ventrículo izquierdo de 30 %.
4. La reparación valvular mitral tiene un riesgo quirúrgico superior a la cirugía de sustitución valvular mitral.

RESPUESTA nº4. La reparación valvular mitral tiene un riesgo quirúrgico similar a la cirugía de sustitución valvular mitral, aunque la complejidad técnica de la reparación es superior. La reparación mantiene la arquitectura del ventrículo, y por eso se prefiere. El tratamiento se hace cuando el paciente está sintomático o el ventrículo ya está “sufriendo”, aunque si la disfunción es severa, no está tan claro.

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Pregunta 61: Entre los factores asociados a la aparición de shock cardiogénico en el infarto agudo de miocardio, NO se encuentra:

1. Extrasistolia ventricular monomorfa.
2. Antecedentes de hipertensión arterial y / o diabetes mellitus.
3. Edad avanzada.
4. Antecedentes de infarto de miocardio previo.

RESPUESTA nº1. La extrasistolia ventricular no tiene por qué asociar cardiopatía estructural ni facilitar el shock. Si bien la alta densidad de extrasístoles mantenida (tener muchos, mucho tiempo) puede producir miocardiopatía.

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Pregunta 62: Un hombre de 47 años sin antecedentes de interés, es diagnosticado de hipertensión arterial hace un año. Sigue tratamiento con amlodipino 10 mg (1-0-0) y losartan / hidroclorotiazida 100 / 25 mg ( 1-0-0) , y realiza dieta hiposódica, con buena adherencia. A pesar de ello tiene cifras de PA 168/92 mmHg . ¿ Cuál es el siguiente paso a realizar ?

1. Añadir un cuarto fármaco.
2. Incrementar la dosis de alguno de los que está tomando.
3. Realizar una monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA).
4. Realizar un estudio para descartar hipertensión arterial secundaria.

RESPUESTA nº4. Hipertensión arterial refractaria a tres fármacos, habiendo descartado el mal cumplimiento terapéutico (principal causa), es necesario realizar un estudio para descartar hipertensión arterial secundaria.

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Pregunta 63. Hombre de 76 años de edad diagnosticado de insuficiencia cardiaca, en fibrilación auricular crónica, con disfunción sistólica severa (fracción de eyección 33 %). Sigue tratamiento con inhibidor de enzima convertidora de la angiotensina, betabloqueante y diurético tiazídico. Pese a ello se encuentra sintomático, en clase funcional II de la NYHA. ¿ Cuál sería la actitud a seguir ?

1. Añadiría espironolactona.
2. Suspendería tratamiento betabloqueante.
3. Añadiría al tratamiento amiodarona.
4. Añadiría al tratamiento verapamil.

RESPUESTA nº 1. Añadiría espironolactona o eplerenona. Por guías clínicas y por lógica si está en FA crónica, no le vamos a intentar cardiovertir con amiodarona. El verapamilo es un inotropo negativo, contraindicado en disfunción sistólica. Y sabemos a ciencia cierta que los betabloqueantes mejoran el pronóstico en la disfunción sistólica e ICC.

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Pregunta 64: De la siguientes enfermedades , una de ellas puede manifestarse con ausencia de pulso venoso yugular:

1. Pericarditis constrictiva.
2. Síndrome de vena cava superior.
3. Insuficiencia tricúspide.
4. Insuficiencia cardiaca.

RESPUESTA nº 2. Tanto en la insuficiencia tricúspide como en la pericarditis constrictiva, el pulso yugular es diagnóstico. Y la ICC puede producir ingurgitación yugular, pero no necesariamente. El síndrome de vena cava puede manifestarse con ausencia de pulso venoso yugular, las yugulares están ingurgitadas pero sin pulso venoso.

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Pregunta 65: Un hombre de 25 años de edad, militar de profesión, es encontrado en coma con temperatura de 41°C tras ejercicio físico vigoroso a mediodía un día caluroso. Su presión arterial pese al aporte de 3 litros de cristaloides es de 80 mm de Hg, con oliguria y ascenso de lactato. Su frecuencia cardiaca es de 125 lpm con ECG que muestra una taquicardia supraventricular. En la analítica destaca una actividad de protrombina de 30% e INR de 3. Señale la respuesta verdadera:

1. La elevación de enzimas musculares es mayor en el golpe de calor clásico que en golpe de calor por ejercicio.
2. Se debe realizar una punción lumbar para el diagnóstico del cuadro.
3. Hay que administrar digoxina para control de la frecuencia cardiaca.
4. Se deben evitar los vasoconstrictores periféricos para el tratamiento de la hipotensión.

RESPUESTA nº¿1?. El golpe de calor se produce cuando la temperatura corporal rebasa los 40° C y fallan los mecanismos de regulación de temperatura. Suele afectar a dos grupos de población, por un lado individuos sanos que realizan ejercicio físico intenso: golpe de calor por esfuerzo, y por otro lado, a ancianos o enfermos: golpe de calor clásico, este último tiene peor pronóstico que el desencadenado por ejercicio. No se debe realizar PL (ya tenemos el diagnóstico), no debemos administrar digoxina (la taquicardia es una respuesta fisiológica que le mantiene vivo compensando la hipotensión), y es posible que necesite vasopresores.  En el golpe de calor se produce elevación de enzimas musculares: CPK ->  Rabdomiolisis. Yo diría que la elevación de CK es mayor en el golpe de calor por ejercicio (probablemente esté equivocado).

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Pregunta 66: El método hemodinámico más importante en el diagnóstico de la isquemia crónica de las extremidades inferiores es:

1. Análisis de las curvas de flujo por velocimetría doppler.
2. Medición segmentaria de presiones.
3. Valoración del índice tobillo-brazo o índice de Yao.
4. Pletismografía a nivel distal de las extremidades.

RESPUESTA nº3: El diagnóstico de la isquemia en miembros inferiores se hace mediante la valoración del índice tobillo-brazo.

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Pregunta 106: ¿Cuá l es el antimicrobiano más activo en la endocarditis y bacteriemia por Staphylococcus aureus resistente a oxacilina?:

1. Imipenem.
2. Cefazolina.
3. Vancomicina.
4. Daptomicina.

RESPUESTA nº 4. La Daptomicina se indica en el tratamiento de la endocartitis por SAMR.

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Pregunta 227

Paciente de 36 años de edad que consulta por presentar dolor torácico constante, constrictivo, que se irradia a ambos brazos y que se intensifica en decúbito dorsal. En la exploración su médico objetiva que dicho dolor se alivia al sentarse con el cuerpo hacia adelante. Tras realizar un estudio exhaustivo del paciente usted lo diagnostica de pericarditis idiopática aguda. Señale la respuesta FALSA:

1. No existe una prueba específica para el diagnóstico de pericarditis aguda idiopática por lo que el diagnóstico es de exclusión.
2. Deben de evitarse los anticoagulantes porque su uso puede causar hemorragia en la cavidad pericárdica .
3. No existe un tratamiento específico, pero puede indicarse el reposo en cama y ácido acetilsalicílico .
4. Debe de informar a su paciente que la pericarditis recurre en más de un 75 % de los pacientes.

RESPUESTA nº4:  La recurrencia de la pericarditis idiopática NO es del 75% sino de 25%. El resto son ciertas: su diagnóstico es de exclusión; deben evitarse los anticoagulantes; no existe un tto específico pero suele indicarse AAS/AINES… Colchicina en casos de recidiva…