CASO 134: Varón de 43 años recien llegado de Camerún con fiebre y escalofríos

El día 31 de Marzo acude un varón de 43 años por síndrome febril sin foco claro de 5 días de evolución que se presenta a los 4 días de la vuelta de Camerún. Viaje tipo laboral de 2 meses de duración. Antes del viaje valorado en Sanidad exterior (Madrid), recibió vacunas de fiebre amarilla, meningitis y polio, se le recomendó profilaxis antipalúdica con Malarone. No recuerda problemas de salud durante su estancia en Camerún. Tras la vuelta (el día 24 de Marzo), empieza a los 3 días con importante malestar general, astenia y anorexia; fiebre alta con escalofríos. Estando en Madrid, el día 28 de Marzo, consulta en urgencias (112) y se le recomienda AINES por brote de virus pseudo-gripal. Posteriormente vuelve a Irún persistiendo sus síntomas con fiebre a diario acompañada de tiritona. No clínica urinaria ni respiratoria asociadas al cuadro. Un deposición acuosa sin productos patológicos.

Exploración general: PA 128/79 mmHg, Fc 133 lpm, Tª 39,4ºC, SO2 96%, Fr 20 rpm. Febril, tiritando. Tinte ictérico en conjuntivas. AC: taquicardia rítmica sin soplos ni extratonos. AP: murmullo vesicular conservado. Resto anodino.

Exploraciones complementarias: Rx Tórax: sin alteraciones. Analítica: Creatinina 0,74 / Urea 20 / Na 127 / K 3,5 / Glucosa 152 / GPT 108 / Bilirrubina total 2 /Bilirrubina directa 1,2 / Hemoglobina 13,6 / Hematocrito 39% /VCM 89 / Plaquetas 31.000, trombopenia confirmada, no se observan agregados/ Leucocitos 3.300 (N 62% L24% M13% E1%) / PCR 105 / Procalcitonina 4,2 / INR 1,12

Se cursan 2 hemocultivos, urocultivo y coprocultivo (+ investigación de parásitos, Cryptosporidium, Giardia, Entoameba, Noravirus, Rotavirus). Serología hepatitis (A, B y C), VIH, CMV  que resultaron NEGATIVOS.

Comentario: FIEBRE del VIAJERO a zonas endémicas = descartar PALUDISMO. En la historia presentada no queda claro si el paciente hizo o no profilaxis contra la malaria. Probablemente tomó Malarone en el inicio de su viaje y dejó de tomarlo al final.

Cuestiones:

- Cómo se diagnostica el paludismo? -> todos tenemos en mente la GOTA GRUESA. La mayoría de las veces se realiza un FOTIS FINO:  Se recoge una gota de sangre en un portaobjetos y con otro se realiza la extensión en capa fina. Para la GOTA GRUESA se recogen 3 ó 4 gotas sobre un portaobjetos y con la esquina de otro se unen en movimientos rápidos, extendiéndose en una capa gruesa y uniforme. La gota gruesa permite analizar una mayor cantidad de sangre, facilitando la detección de parasitemias bajas y un ahorro de tiempo. Se suele emplear la tinción de Giemsa tanto para el frotis como para la gota gruesa.

GOTA GRUESA (arriba) y FROTIS FINO (abajo):

GOTA GRUESA

Gota gruesa: anillos de P. Falciparum:

plasmodium falciparum en gota gruesa

Frotis fino: hematíes parasitados por P. Falciparum:

plasmodium falciparum

- Existen otra pruebas diagnósticas? -> SI: Determinación de antígenos parasitarios y genotipificación mediante PCR: reacción en cadena de la polimerasa.

- Cómo se trata el paludismo? -> Respuesta: 4 comprimidos al día de Malarone (Atavaquona-Proguanil) durante 3 días. Respuesta óptima: remitir al paciente a un Servicio de Enfermedades Infecciosas.

RESOLUCIÓN del CASO:

- En el frotis (tinción de Giemsa) se observan hematíes parasitados por Plasmodium (2%)

- Plasmodium spp Ag: POSITIVO Plasmodium Falciparum. Plasmodium spp DNA (PCR): POSITIVO Plasmadium Falciparum, POSITIVO Plasmodium Ovale.

- Juicio clínico: Paludismo mixto por P.Falciparum y P.Ovale con parasitación alta (2%) e importante trombopenia.

- Tratamiento: QUININA + DOXICICLINA.

- Tras el alta se añade PRIMAQUINA tras confirmar que el paciente no tiene déficit de Glucosa-6-Fosfato-Deshidrogenasa (G6FD).

La malaria por P.Falciparum es la más agresiva pero en otras tras la buena respuesta al tratamiento convencional persisten hipnozitos que pueden seguir provocando brotes. Es por ello que ante la presencia de P. Ovale se indica el tratamiento con Primaquina. Dicho tratamiento en pacientes con déficit de G6FD puede provocar anemia hemolítica.

Interesante la descripción de la Wikipedia, allí se dice que el paludismo mata a una persona cada 15 segundos, pero estamos hablando de paises tercer-mundistas y eso molesta menos (?). Curiosa la reflexión que se hace en la Wiki sobre el DDT (insecticida mata mosquitos).


LUNA de SANGRE

Una de mis pasiones es la ASTRONOMÍA (ojo no confundir con astrología).

Otro de mis hobbys es la HUERTA. Me relaja el contacto con la naturaleza, con la tierra: cavar, sembrar o plantar, ver crecer mis plantas, cuidarlas y recoger sus frutos.

Me hago un lío con las recomendaciones de mis vecinos hortelanos, sobre si es mejor sembrar en cuarto menguante, plantar en cuarto creciente o podar en yo no sé cuando. En mi corta experiencia como horticultor no he encontrado estudios de evidencia contrastada que avalen el momento adecuado. Pero me dejo llevar por sus consejos: es seguro que de medicina se más que ellos pero de huerta no.

luna de sangre

Mañana martes se producirá un eclipse de luna. Los eclipses de luna son relativamente frecuentes (+/- 2 cada año). Éste tiene una connotación especial, la luna adquirirá una tonalidad rojiza = LUNA de SANGRE.


MIR 2014

El próximo lunes, día 14/04/2014,comenzará el proceso de adjudicación de plazas MIR.

De los 10.488 participantes que se presentaron al examen, 7.360 superaron la nota de corte. Ellos se disputaran las 6.145 plazas ofertadas este año (1.682 de Medicina Familiar y Comunitaria=MFYC).

En la reunión de la Comisión de Docencia de MFYC de Gipuzkoa celebrada esta semana se comentaban los criterios para remodelar (bajar) el número de plazas ofertadas de MFYC; entre los Items barajados:

- Recesión demográfica: baja natalidad, inmigración baja, emigración en aumento…

- Aumento del paro, (a modo de ejemplo se comentaba la cifra de 49 especialistas en MFyC en paro en Febrero-2013, en Euskadi).

- Escasez de Tutores de AP en algunos centros debido a bajas, jubilación o prejubilación de algunos y falta de nuevas acreditaciones.

- Resultados de la encuesta de satisfacción de los MIR, agrupados por zonas.

RESULTANDO que este año se han ofertado 3 plazas de MFYC en la zona Bidasoa: un 25% menos que el año pasado (en el 2013 fueron 4). El año anterior (2012) también fueron ofertadas 3 plazas de las cuales solo una fue cubierta.

La crisis económica,  la apuesta redentora por la sanidad privada, el paro (cebado en especial en los jóvenes), los cambios demográficos (natalidad, esperanza de vida, inmigración, emigración…) dependen de factores que no pretendemos analizar. Respecto a la ESCASEZ de TUTORES de AP, cuál puede ser la causa?, falta de incentivos?… Siempre he pensado que el tiempo dedicado a la Docencia es útil en primer lugar para el propio docente y por su puesto para el discente (MIR) que en poco tiempo devuelve con su trabajo aquello para lo que le hemos adiestrado y muchas veces nos deslumbra con nuevas aportaciones/actualizaciones que mejoran nuestro nivel profesional.

Y por último comentar un pequeño rifi-rafe al final de la reunión de la Comisión de Docencia al respecto de la pelea ancestral entre PRIMARISTAS y URGENCIÓLOGOS.

- MFYC, Atención Primaria: atención continuada a las personas, promoción de salud.

- Urgencias: atención puntual a pacientes enfermos, detección de síntomas y signos de alarma, priorización, resolución…

* Los pacientes que acuden a los Centros de Salud y los de Urgencias son los mismos aunque sus circunstancias sean diferentes. En el H Bidasoa el ratio nº consultas de -urgencias/nº de ingresos desde urgencias es muy bajo (7-8%), lejos del 10-14% de otros servicios de Urgencias Hospitalarias. Ello quiere decir que un porcentaje significativo de consultas de urgencias debieran de ser atendidas en el Centro de Salud. “es que no me dan hora hasta el lunes”, “quién me da la baja?”, “me gustaría adelantar la cita con el especialista o con determinada prueba”, etc, etc…

* En la formación de los MIR de MFYC, el tutor de AP es su tutor principal. Al fin se trata de adquirir compentencias en el ejercicio de la ATENCIÓN PRIMARIA pero las  rotaciones por diferentes servicios del Hospital, la realización de Guardias de Urgencias Hospitalarias o de PAC, el contacto con Otros Especialistas, etc,  les ayuda ampliar su espectro de visión, a crecer como profesionales. Su tutor principal tendrá que dar forma a toda esa información y modular su actitud, su capacidad de comunicación, incentivar la investigación, el acceso a fuentes de información -> su PROFESIONALIDAD.

* En la encuesta de satisfacción de los MIR dejan patente que en los periodos iniciales su nivel de protagonismo es mínimo, se sienten parte de mobiliario de la consulta (a la búsqueda de un lugar en el que no molesten).  Por otro lado reconocen que en Urgencias aprenden aunque a veces las pasan canutas. Siempre sus actuaciones deben de estar supervisadas aunque es cierto que en ocasiones la presión de urgencias no deja tiempo a una reflexión pormenorizada.

* Esta guerra entre PRIMARISTAS y URGENCIÓLOGOS me parece mediocre, con esencias fundamentalistas y paternalismo mal entendido. Unos y otros somos médicos y si dedicamos esfuerzos en aunar posiciones (dejando a un lado los prejuicios), todos nosotros, incluidos los MIR y en especial nuestros pacientes, saldremos beneficiados.


Cómo interpretar una Rx de Tórax (2ª parte)

CONTINUACIÓN de la 1ª parte sobre cómo interpretar una Rx de TÓRAX

LAS RADIACIONES IONIZANTES suponen un riesgo para la salud. En QUID PRO QUO comentan ” El sobre-uso de las TAC“. “La TAC puede dar una radiación entre 100 y 1000 veces superior (depende la zona y la extensión) a una radiografía habitual”. OK, Siempre deberemos valorar la relación riesgo/beneficio y a su vez tener presente el gasto = EFICIENCIA.

- Sesión de la Dra Barral (Radióloga): “Rx TÓRAX 1ª parte“, “Rx TÓRAX 2ª parte” y “CASOS CLÍNICOS, Rx de TÓRAX en Urgencias

- Sesión de Ivan: “LECTURA SISTEMÁTICA de Rx TÓRAX” y “EJERCICIOS Rx Tórax“.

* Hacer clic en cada una de la sesiones para acceder a ellas.

Seguimos con Rx de Tórax de casos publicados en este Blog:

- Caso 89, varón de 32 años con traumatismo costal, Rx de parrilla costal Izda: Fractura de 8º arco costal:

Fractura costal Siempre deberemos de añadir estudio de Rx Tórax AP para detectar signos de neumotórax, derrame pleural, contusión pulmonar, etc:

Fractura costal, Torax AP y L

-> El paciente es dado de alta con tto analgésico. Pasados nueve meses el paciente es remitido por su médico de cabecera por presentar síndrome constitucional con pérdida de peso de 5 Kg, tos con escasa expectoración y fiebre de predominio vespertino con sudoración nocturna de 6 meses de evolución. Se realiza Rx de Tórax: infiltrados nodulares en ambos lóbulos superiores con áereas de coalescencia (patrón alveolar), probable TBC -> que se confirma tras baciloscopia (BAAR +++)

Rx Tórax AP

En la Rx realizada el día del traumatismo costal, en busca de fractura costal pasó desapercibido el infiltrado en LSD. La transcendencia de dicho ERROR es que dicho paciente, a parte de su propio pronóstico, contagió su TBC a otros; que a su vez si no son diagnosticados y tratados pueden seguir siendo fuente de contagio. “In sæcula sæculorum”

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- Caso 112: varón de 52 años con traumatismo torácico al quedar atrapado entre dos vagones que estaban maniobrando en la estación de tren. Rx de Tórax: se aprecian varias fracturas de arcos costales y veladura del vértice pulmonar izquierdo.

Traumatismo torácico

Es cierto que la Rx de Tórax es la reina de la radiología con poca radiación podemos acceder a mucha información pero tiene sus limitaciones. En este caso la TC Torácica realizada informa de: Pequeño neumotótax bilateral; contusión pulmonar en LM y LSI. Derrame pleural bilateral de pequeña cuantía. Fractura de múltiples arcos costales: 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, 7º y 8º en el lado derecho y 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, 7º, 8º y 9º en el lado izquierdo. Fractura del manubrio esternal, Enfisema subcutáneo en tercio superior de hemitórax derecho.

contusión LSI

Tx Torácico

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-Caso 68: varón de 41 años con severa insuficiencia respiratoria. Rx Tórax PA (portátil):

CASO 68 Tórax portatil

Una vez más la información de la TC Torácica es más útil: Extensa consolidación parenquimatosa que ocupa la totalidad del LII. Hidroneumotórax derecho. Se aprecia engrosamiento de la pleura visceral en todo el pulmón derecho y otra área de condensación a nivel basal de dicho pulmón:

Hidroneumotorax TAC

-> se le administra O2 a alto flujo con ventimax con reservorio (FiO2 de 1). Ante la falta de respuesta (SatO2 79) y deterioro de su estado general se procede a INTUBACIÓN orotraqueal + punción de hemitórax derecho con aguja fina y aspiración del neumotórax (sale abundante líquido pleural de aspecto seroso). Evolución tórpida: Importante enfisema subcutaneo con gran escape de aire por drenaje pleural. Rx:

Enfisema subcutaneo

enfisema subcutaneo TAC

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- Caso 117, varón de 76 años con intensa epigastralgia. Rx : NEUMOMEDIASTINO:

Rx Torax

Una vez más la información de la TC Torácica se hace imprescindible: PERFORACIÓN ESOFÁGICA ESPONTÁNEA o Síndrome de Boerhaave:

TC 1

TC 2

TC 3

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- Caso 109, mujer de 51 años con dolor pélvico. Rx NEUMOPERITONEO:

Neumoperitoneo

En este caso la TC Abdominal localizó: Perforación de Diverticulitis Sigmoidea.

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- Caso 128, mujer de 72 años con disnea de medianos esfuerzos de aparición brusca. Rx:

Caso128

-> AngioTC de arteria pulmonar: TEP, embolismo pulmonar múltiple:

TEP

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- Caso 122, mujer de 29 años con catarros de repetición. Rx de Tórax:

Rx Tórax

- Gran aneurisma de cayado aórtico. -> Cirugía.

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- Caso 61, varón de 61 años con cuadro de fiebre, infección respiratoria, ITU y celulitis en EII, Hemocultivos positivos a ESTAFILOCOCO AUREUS, tratado con Levofloxacino y posteriormente ante la persistencia de fiebre con Ertapenem y Amoxi/clavulánico. Rx:

Caso 72 Rx Torax 0

- el mismo paciente vuelve al cabo de 20 días por fiebre (>38º) acompañada de afonía de inicio reciente, esputos hemoptoicos y pérdida de peso. Rx de Tórax:

Caso 72 Rx Torax 1

En principio la presencia de fiebre nos hizo pensar en una neumonía pero esos bordes tan delimitados no encajan; o en una masa (crecimiento excesivamente rápido). La imagen es similar a la del caso anteror. Se trata también de un ANEURISMA de AORTA, en este caso MICÓTICO = de origen infeccioso.

* Saludos.


CASO 133 (2ª parte): SHOCK TÓXICO por ESTREPTOCOCO PIÓGENO

Hace 3 semanas se publicaba en los medios de comunicación “muere una niña del Condado de Treviño tras serle denegada una ambulancia desde Vitoria“. La noticia tiene una serie de connotaciones políticas que no es nuestra intención debatir. La infortunada niña, de 3 años de edad, enferma de VARICELA, murió por infección invasiva de STREPTOCOCCUS PYOGENES.

CONTINUACIÓN del CASO: mujer de 38 años, previamente sana, con cuadro de odinofagia y tos seca de 2 días de evolución presenta deterioro de su estado general con fiebre, mialgias, vómitos, erupción cutánea, disnea e hipotensión. A la exploración: mal estado general, mal perfundida con cianosis acra. Eritema generalizado con enantema (lengua depapilada, aframbuesada). Taquicardia a 130 lpm. Taquipnea (36 rpm) con severa insuficiencia respiratoria que persiste pese a altos flujos de O2, por lo que se decide intubación orotraqueal y conexión a Ventilación Mecánica. Hipotensión refractaria al aporte de Suero Fisiológico IV, por lo que se inicia perfusión con Noradrenalina. Insuficiencia renal aguda (Creatinina 4.05), anuria, Coagulopatía (INR 1.6), Bilirrubina 1.6 , marcadores de Sepsis (PCR 377 / PCT 76), Leucocitos 2.900 (N 90%). Rx Tórax: condensación en base izquierda:

NEUMONIA BASE IZDA

Se administra Ceftriaxona + Levofloxacino IV y se traslada a UCI del H U Donostia.

- A las 12 horas se obtiene el resultado de los 2 hemocultivos, positivo a STREPTOCCOCUS PYOGENES grupo A (SGA), que también fue positivo en el cultivo de aspirado bronquial. El test rápido de Streptococcus en frotis faríngeo resultó negativo.
- Se cambia el ATB por Amoxicilina-clavulánico + Claritomicina + Clindamicina.
* Progresión de infiltrados pulmonares. Rx Tórax en UCI:

Neumonía bilateral

- Pese al aporte de dosis elevadas y crecientes de Noradrenalina, de Fluidoterapia intensiva, Hemofiltración… persiste Shock Refractario, que evoluciona a Fracaso Multiorgánico con insuficiencia respiratoria, renal, hematológica (CID) y hepática. Falleciendo a las 48 horas de su ingreso.

* Cuesta entender que una mujer joven, sana previamente, desarrolle semejante cataclismo por un germen que en general solo produce amigdalitis. Pero en su forma invasiva la mortalidad es muy alta. Sus toxinas se comportan como superantígenos.

SÍNDROME de SHOCK TÓXICO, Criterios establecidos por el Working Group on Severe Streptococcal Infections:

- Aislamiento de Streptococcus Pyogenes del grupo A (SGA) de un sitio normalmente estéril del organismo.

- Hipotensión.

- Erupción eritematosa diseminada, que puede ser descamativa (1-2 semanas).

- Fascitis necrotizante, miositis o gangrena.

- Fracaso renal.

- Cogulopatía: plaquetopenia o CID (coagulación intravacular diseminada).

- Síndrome de Distres Respiratorio del Adulto (SDRA).

*El mínimo estimado de 500.000 muertes anuales coloca a los SGA (Streptococcus Pyogenes Grupo A) como uno de los mayores patógenos del hombre, sólo superado por HIV, M. Tuberculosis, Paludismo (Paludismo Falciparum) y el Neumococo (Streptococcus Pneumoniae).

 


CASO 133: mujer de 38 años con exantema, disnea e hipotensión

El día 28/03/2014 acude una mujer de 38 años por posible reacción alérgica.

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. Episodio de urticaria en 2011 sin causa identificada. Sin otros antecedentes relevantes.

Enfermedad actual: comienza hace 2 días con cuadro de odinofagia con tos seca, malestar general y mialgias generalizadas. Acude a su médico de cabecera que le pauta tratamiento con Paracetamol e Ibuprofeno. Posteriormente fiebre, vómitos de repetición con dificultad para hablar por molestias faríngeas y ERITEMA corporal generalizado. Valorada por su MAP se le administran 60 mg de Metilprednisolona IM y al objetivar hipotensión (80/50) y disnea se remite a Urgencias del H Bidasoa.

Exploración general: PA 90/70 mmHg Fc 130 lpm SO2 89% Fr 36 rpm Tª 36,2º Afectada, impresiona de gravedad. Consciente y orientada. Taquipneica. Mal perfundida con cianosis acra, relleno capilar < 2 segundos. Eritema corporal generalizado (palmas, plantas y cabeza respetados). Enantema con lengua depapilada (aframbuesada) y lesiones en paladar blando. No rigidez de nuca. No IY. No adenopatías cervicales.

AC: taquicardia rítmica sin soplos ni roces.

AP: hipoventilación global con roncus generalizados. Soplo tubárico en base izda.

Abdomen: anodino.  EEII: no edemas, cianosis acra, pulsos periféricos ausentes.

Pruebas complementarias:

* ECG: taquicardia sinusal a 130 x´

* Rx de Tórax:

NEUMONIA BASE IZDA

* Analítica:

- Gasometría arterial (FiO2 0.5): pH 7.2 / pO2 41 / pCO2 41 / Bicarbonato 12

- Creatinina 4,05 / Urea 84 / Na 131 / K 3,04 /GPT 40 / Bilirrubina 1,5

- Hemograma: serie roja y plaquetas normales / Leucocitos 2.900 (90%N) / INR 1,6

- Proteina C reactiva 377 / Procalcitonina 76

- Se cursan 2 HEMOCULTIVOS y Urocultivo.

Tratamiento recibido en urgencias: inicialmente ante la sospecha de shock anafiláctico se administra Suero Fisiológico 1500 cc + ADRENALINA 0,3 mg IM + HIDROCORTISONA 200 mg IV

Pero los resultados de la analítica: severa Insuficiencia respiratoria parcial con acidosis metabólica + Insuficiencia renal aguda (por hipoperfusión) +  PCR y PCT elevados (marcadores de sepsis) + Coagulopatia (INR 1,6) y la presencia en Rx de NEUMONÍA en base izquierda nos confirman que estamos ante un SHOCK SÉPTICO.

- Pese a flujos altos de O2 la paciente sigue con saturaciones mu bajas y se procede a intubación orotraqueal y VMI (ventilación mecánica invasiva).

- Pese a Fluidoterapia intensiva con SF, persiste hipotensión y se inicia perfusión con NORADRENALINA.

- Sondaje vesical: anuria.

Cuestiones: qué  ANTIBIÓTICO le administramos?

Qué germen será el responsable de semejante descalabro?. Se le ha solicitado también analitica de orina que es normal así como Antigenuria -> Neumococo y Legionella que han sido negativas. Y el exantema/enantema: lengua aframbuesada?

VER EVOLUCIÓN.