CASO 238: Intenso dolor en ambos brazos

Varón de 49 años, fumador de 20 cigarrillos/día, sin otros factores de riesgo cardiovascular, acude por episodio de dolor en antebrazos de unos 10 minutos de duración en relación con el esfuerzo trabajando. A su llegada a urgencias sin dolor. ECG(0): ritmo sinusal, bloqueo de rama derecha, sin otros hallazgos significativos:

* Dado de alta con Ibuprofeno… Vuelve al cabo de 4 días por intenso dolor en ambos brazos, iniciado en reposo de una hora de evolución. No dolor torácico ni disnea. ECG(1):

Exploración general: PA 160/100 mmHg. Fc 112 lpm. SatO2 100%. Tª 36ºC. Impresiona de gravedad, gran desasosiego, sudoroso. ACP: normal. Pulsos normales.

Pruebas complementarias: Rx Tórax (portátil): normal. Analítica normal (Troponina:13). Se repite ECG(2): bigeminsimo:

Al cabo de unos minutos el ritmo se estabiliza. ECG (3):

Tratamiento en urgencias:

– DOBLE ANTIAGREGACIÓN: AAS 250 mg + PRASUGREL 60 mg vía oral

– NITROGLICERINA: 2 pufs sublingual -> seguido de perfusión 10 mg en 100 cc de SG a 6 ml/hora

– Cloruro MÓRFICO en bolos de 2 mg hasta un total de 10 mg IV.

* Se activa CÓDIGO INFARTO, tras hablar con hemodinamista se traslada a H.U.Donostia. SCACEST anterolateral, Killip I.

=> CORONARIOGRAFÍA: EAC monovaso, lesión del 100% a nivel de DESCENDENTE ANTERIOR proximal (B2). FE calculada en un 53% a pesar  de alteraciones  de la contractilidad segmentaria (aquinesia apical e hipoquinesia anterolateral). Se realiza AAGIOPLASTIA PRIMARIA + Implantación de STENT farmacoactivo sobre lesión de DA con buen resultado.

Durante el procedimiento episodio de FIBRILACIÓN VENTRICULAR que se resuelve con cardioversión eléctrica. Durante el ingreso, varios episodios de Taquicardia Ventricular no sostenida sin repercusión hemodinámica.

* Buena evolución. Dado de alta al cabo de una semana en tto con: Enalapril, Carvedilol, Atorvastatina, AAS, Prasugrel y Ranitidina

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Comentario: llama la atención la ausencia de dolor torácico. -> solo dolor en antebrazos. Su primera consulta se trataba de una angina de esfuerzo. Difícil de identificar.

En los ECGs llama la atención:

– Elevación de ST en cara anterolateral (de V1 a V4 y en I y aVL), con descenso especular en cara inferior (II, III y aVF)

– Esas ondas T, tan picudas, son isquémicas.

– Ritmo inestable, Extrasístoles -> bigeminismo… La Taquicardia ventricular NO sostenida (TVNS) generalmente se define como 3 o más latidos consecutivos de origen ventricular, con un RR menor de 600 ms (100 lpm), con duración menor a 30 segs.

El peligro de la TVNS es que puede evolucionar a Fibrilación Ventricular… eso mismo le pasó al paciente en la sala de hemodinámica, se resolvió con cardioversión eléctrica.

Le mostraba el ECG a una MIR y me preguntaba si en la TVNS estaba indicada la cardioversión => respuesta NO… solo se indica si la TV es SOSTENIDA, mantenida.

Os muestro otro caso de TVNS

Fue tratado con AMIODARONA IV. Ingreso en UCI. Estabilizada la TV su ECG basal NO mostraba ascenso del ST. CNG: lesión del 100% en DA distal


CASO 237: Joven con cefalea y diplopia, tras accidente de moto

Varón de 18 años refiere haber sufrido un accidente de tráfico con su moto contra un coche por alcance, sin llegar a caer al suelo. Tras el traumatismo comienza con dolor cervical, cefalea holocraneal con nauseas y vómitos. Acude a urgencias -> exploración neurológica normal. TAC CEREBRAL: normal. Después de varias horas en observación se decide alta.

* Pasados 2 días: vuelve a urgencias por DIPLOPIA y cefalea. A la exploración se detecta PARÁLISIS DEL VI PAR IZQUIERDO. Se repite TAC CEREBRAL = normal. Se decide ingreso. Angio-RMN CEREBRAL y RMN CERVICAL: normal. Cefalea bien controlada con Paracetamol e Ibuprofeno. Pasados 3 días se le da de alta + seguimiento en consulta de neurología: persiste parálisis del 6º par izquierdo.

Comentario: el 6º par craneal inerva el musculo lateral externo del ojo, el ojo afectado no se puede lateralizar hacia fuera, tiene limitada la abducción. Otro ejemplo de parálisis del 6º par izquierdo, (fuente de la imagen):

* Pasados cuatro meses: el joven se ha ido acomodando a su diplopia, persiste la parálisis del 6º y se detecta nistagmus a la mirada a la derecha de reciente aparición. Se repite RMN CRANEAL: se identifica imagen redondeada de 14×15 mm sugestiva de ANEURISMA de CARÓTIDA IZQUIERDA a nivel del segmento cavernoso.

* Al cabo de un mes: se realiza ARTERIOGRAFÍA que confirma el ANEURISMA y se trata mediante embolización y colocación de COILS = finos filamentos de platino:

Podemos ver el catéter en la carótida interna -> el sifón carotídeo – el aneurisma embolizado y distalmente sus dos ramas: la arteria cerebral media y la cerebral anterior.

Diagnóstico: ANEURISMA de etiología traumática en segmento preE. intracavernoso de la ARTERIA CARÓTIDA INTERNA IZQUIERDA.

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Comentario: desconocía que el traumatismo pudiera ser el origen del aneurisma.

Esa puesta en cuestión del origen traumático del aneurisma es la manifestación de mi propia ignorancia. Nuestro joven paciente tras la embolización de su aneurisma tenía molestias en zona inguinal izquierda. se le realizó un doppler que puso de manifiesto un aneurisma en ARTERIA FEMORAL COMÚN IZDA => en la zona de inserción del catéter para el procedimiento de arteriografía-embolización. Os muestro la imagen de dicho aneurisma de origen traumático (iatrogénico) con un trombo en la femoral:

aneurisma AFC

Llama la atención que el aneurisma no se detectara en la 1ª RMN Cerebral realizada… crea desasosiego… añade incertidumbre.

Me viene a la cabeza: cuando un paciente pregunta por el resultado de una determinada prueba y al decirle que es normal… sigue preguntando: entonces… no tengo nada?

La NADA así como el INFINITO son conceptos que se escapan de mi conocimiento.

Relax: estos días Donostia está empapado de Jazz. Recordando a Dizzy Gillespie:

 


CASO 236: Fiebre, hepatitis y lesiones en palmas de las manos

Varón de 51 años refiere fiebre alta (hasta 38.7ºC) de 3 días de evolución, con dolor abdominal, ictericia, coluria, prurito y aparición de lesiones cutáneas en las palmas de las manos que se han ido extendiendo a antebrazos, espalda y plantas de los pies.

Historia preliminar:

– En Enero de este año, estuvo de vacaciones en Santo Domingo.

– A mediados de Febrero, visto por cirugía con diagnóstico de absceso perianal se realizó drenaje de pequeña colección de pus.

– A finales de Marzo valorado en urgencias por parálisis facial periférica se indicó tto con Prednisona, con evolución lenta pero favorable.

– En Abril se detecta alteración de transaminasas-> se solicita SEROLOGÍA (Virus Hepatitis A, B, C y E; CMV,  Epstein-Barr, Herpes Simple, Varicela Zoster) =>IgM negativo… VHA, CMV, Herpes simple tipo 2 y Zoster con IgG positivo (infección pasada). Ecografía abdominal: con pequeñas adenopatías en hilio hepático probablemente reactivas. Se amplia estudio, autoinmunidad (que resulta negativo): Ceruloplasmina (Enfermedad de Wilson), Alfa 1 antitripsina (enfisema pulmonar + cirrosis hepática), Acs Antitransglutamina (Celiaquía), Acs Antimitocondriales (cirrosis biliar 1ª),  Acs Anti musculo liso y Acs Anti LKM (hepatitis autonimune), ANA (LES, etc).

-Ahora a mediados de Abril: FIEBRE, ICTERICIA y lesiones en las PALMAS de las manos que se extiende a antebrazos, espalda y plantas de los pies.

ANALÍTICA: Glucosa, Creatinina, Urea e Iones normales. Bilirrubina 4.1 (Bil directa 3.5); FA 727; GGT 762; GPT 819; GOT 228; Procalcitonina 0.3; PCR 58; Hb 14.7; Htc 42; VCM79; Leucocitos 11.500 con fórmula normal; Plaquetas 207; INR 0.9.

Se cursan Hemocultivos (negativos). Serologías a Toxoplasma gondii, Borrelia burgdorferi, Coxiella burnetti, Mycoplasma pneumoniae y Chlamidia trachomatis => negativos.

Quizás lo más interesante del caso fuera mostrar las lesiones de las manos del paciente, os muestro algo parecido (fuente de la imagen):

¿Qué os parece?

Hay un dato importante. Al ampliar la anamnesis: refiere en las vacaciones en el Caribe relaciones sexuales vía anal con preservativo, sin sexo oral. No exudado uretral.

El condón o preservativo… evita embarazos no deseados y previene de enfermedades de transmisión sexual (ETS). NO al 100%. Evidentemente si no se usa al mantener relaciones sexuales de riesgo su eficacia profiláctica es del 0%

Y dicho esto, qué pruebas se deben solicitar para aclarar el diagnóstico? y en base a sus resultados pautar su tratamiento