CASO 190 (2ª parte): HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

CONTINUACIÓN de la 1ª parte: Varón de 44 años con intensa cefalea de inicio brusco.

– TAC CRANEAL: hiperdensidad de las cisternas de la base, tienda del cerebelo, tercer ventrículo con disminución de los surcos y discreta dilatación de los ventrículos laterales en relación con HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:

CASO 190 TC, HSA

La mayoría de las HSA espontáneas se deben a la rotura de un aneurisma.

*ANGIO TC POLIGONO DE WILIS: no se evidencian dilataciones aneurismáticas ni malformaciones vasculares:

CASO 190 ANGIO TAC

Ingreso en UCI: HSA de distribución predominantemente PERIMESENCEFÁLICA y con invasión ventricular (Fisher IV), con un estado de conciencia alerta en todo momento (GCS 15) y sin focalidades ( Hunt & Hess I, y WFNS I).

En las primeras horas el paciente presenta deterioro de conciencia, consciente con obnubilación, bradipsiquia y desorientación. Se repite TAC CRANEAL:  HSA perimesencefálica, con invasión a 3º ventrículo. marcada dilatación tetraventricular con borramientos de surcos de ambas convexidades, en relación con HIDROCEFALIA:

hidrocefalia

Se procede a la inserción de DRENAJE VENTRICULAR:drenaje ventricular

El drenaje se mantiene abierto, con salida en las últimas 24 horas de 395 ml de líquido serohemático, con cifras de PIC bajo control. Pero la situación clínica no ha acabado de mejorar tanto como se esperaba, ya que sigue con tendencia al sueño y algo desorientado. En el Doppler no se aprecia VASOESPASMO. A nivel sistémico destaca HITERNATREMIA acompañada de POLIURIA, posiblemente debidas a un cuadro de DIABETES INSÍPIDA, en el contexto de la hidrocefalia aguda. Se administra DESMOPRESINA y el ritmo de diuresis se normaliza.

Por lo demás estable, con cifras de TAS en torno a 130 mmHg y tolerando el NIMODIPINO. Dado el riesgo de vasoespasmo, se procura mantener una adecuada volemia y perfusión con “TRIPLE H: hipervolemia, hipertensión y hemodilución

ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL selectiva: sin hallazgos relevantes:

ARTERIOGRAFIA

Comentario: CEFALEA intensa de instauración brusca sugiere HSA. Se suele asociar a nauseas y vómitos. A la exploración RIGIDEZ DE NUCA (no siempre presente), en ocasiones con febrícula asociada (sin infección), incluso con alteraciones en el ECG. La mayoría de las veces se produce como consecuencia de la rotura de un ANEURISMA.

La HSA espontánea perimesencefálica suele tener un buen pronóstico. En este caso la invasión del sangrado al 3º ventrículo causó hidrocefalia (drenaje V). Hipernatremia y poliuria por diabetes insípida (inhibición de ADH) que fue tratada con desmopresina.

COMPLICACIONES: muerte, RESANGRADO, VASOESPASMO, HIDROCEFALIA, secuelas neurológicas…

Algunos pacientes suelen describir la cefalea como “la peor de su vida”


CASO 190: CEFALEA y vómitos.

Varón de 44 años acude traído en ambulancia por cefalea y vómitos.

Antecedentes personales: no relevantes, no refiere cefaleas/migrañas previas.

Enfermedad actual: estando previamente bien, hoy a las 16:10 se despierta de la siesta con intensa cefalea holocraneal que irradia a región occipital acompañada de nauseas y vómitos. Acude a su Centro de Salud y se le administra Metamizol IV, Metoclopramida IV y Dexketoprofeno IV, sin mejoría de su dolor. se deriva a urgencias del H Bidasoa.

Exploración general: afectado por el dolor, pálido, PA 165/121 mmHg. Fc 75 lpm. SatO2 100%. Tª 37.2ºC. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, eupneico. No rigidez de nuca ni signos meníngeos. No IY. ACP: normal. Abdomen: blando y depresible, sin dolor a la palpación ni signos de peritonismo. No se palpan masas ni visceromegalias. EEII: no edemas ni signos de TVP. Exploración neurológica: normal.

Pruebas complementarias: Analítica, ECG, Rx tórax y abdomen: sin alteraciones.

TTO en urgencias: Fentanilo: 50 mcg+50mcg+50 mcg IV. Ondansetron 4 mg IV.

-> control parcial del dolor. PA 165/93 mmHg. Fc 59 lpm.

Cefalea intensaCuestiones:

– Diagnóstico de presunción?

– Solicitar más Pruebas complementarias?


CASO 189: INTOXICACIÓN por ESTRAMONIO (y otras MALAS HIERBAS)

Marina Alapont (R2), nos comenta el caso de un paciente de 52 años con malestar general y visión borrosa tras haber tomado una infusión de ESTRAMONIO (no queda claro la dosis ni su intecionalidad: terapeútica, lúdica, o por error?). Sus constantes eran normales y su estado general aceptable, tenía una MIDRIASIS BILATERAL patente. Etiquetado de SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO por consumo de estramonio quedó ingresado, siendo su evolución favorable. Comentado el caso con toxicología, se desestimó el tto con FISOSTIGMINA al no tener compromiso de su estado mental.

Al oirle me venía a la mente la intoxicación por AMANITA MUSCARIA y los relatos sobre la BURUNDANGA (escopolamina), así como los efectos anticolinérgicos de la Buscapina (escopolamina) -> “puede que note la boca seca y visón borrosa… “.

Síndrome ANTICOLINÉRGICO: “el paciente está LOCO como una cabra, ROJO como una remolacha, CIEGO como un murciélago (midriasis), CALIENTE como una liebre y SECO como un hueso”, sequedad de mucosas, taquicardia, taquipnea, estreñimiento, ileo paralítico, globo vesical por retención de orina, afectación de SNC….

En lado contrario: la intoxicación por pesticidas organofosforados: SÍNDROME COLINÉRGICO: MIOSIS, aumento de secreciones: sudoración, salivación,  broncorrea y broncoespasmo, diarrea y vómitos, bradicardia, letargo… -> tto con ATROPINA.

Os dejo con el blog FAENAS de la HUERTA: Estramonio y otras malas hierbas

    “Cuando digo en el título “malas hierbas”, no me refiero a las hierbas molestas pero inofensivas como pueden ser las correjuelas, verdolagas, juncos, gramas etc, sino a las auténticamente malas, las venenosas, tóxicas y urticantes. Cuando era pequeño, me llamaba la atención el porqué las cabras y ovejas no comían algunas plantas y pasaban de largo estos animales que se comen todo lo que pillan. Seguro que ellos tienen un instinto que hemos perdido los humanos.
Me ha movido a escribir sobre ellas las últimas noticias sobre dos muertes por ingestión de un extracto de estramonio (hacer clic aquí para acceder). La gente asume riesgos inconscientemente con la excusa de que “siendo natural, no puede tener riesgo”. A veces una pequeña cantidad de ciertas plantas es suficiente para producir la muerte. Las iremos viendo y acompañaremos la descripción con una foto. Seguro os resultan familiares.

El ESTRAMONIO:

    Pertenece a la familia de las solanáceas, y contiene atropina, escopolamina, hiosciamina e hioscina, todos alcaloides muy peligrosos. Es muy tóxica, y tiene el record de muertes en todo el mundo por intoxicación. Quizá sea por desconocimiento y porque es muy frecuente en zonas sin cultivar, bordes de caminos y escombreras. Tradicionalmente se ha utilizado en emplastos externos cono anestésico. En uso interno para sedar el sistema nervioso central. El peligro está en que el margen de error entre  la cantidad que puede curar y la que te puede matar es mínimo. Por eso, ante la duda es mejor ni intentar su consumo. La planta produce un mal olor al tocarla y toda ella, desde la raíz hasta el fruto es tóxica. Incluso cuando la planta está seca, se han producido intoxicaciones en animales al ingerirla mezclada con otras hierbas.
Formaba parte de las plantas que utilizaban las brujas en los akelarres. Sin duda por su poder alucinógeno, aunque parece que la absorción que hacían de ella era vía cutánea, mezclándola con grasa de cerdo untada en un palo y frotando los órganos sexuales. Así se explican los vuelos de las meigas sobre escobas.

La BELLADONA:

    Otra solanácea. Contiene atropina y escopolamina. En dosis leves reduce la sudoración. Dosis más elevadas producen aceleración cardíaca y la actividad de los músculos involuntarios decrece, principalmente los oculares. Cuando la atropina se aplica directamente al ojo los reflejos se relajan (el cristalino se fija para la visión lejana y se desenfocan los objetos cercanos) y no se recupera en mucho tiempo (de 7 a 12 días).
Es muy venenosa, incluso cuando se usa con fines médicos (siempre por profesionales), puede causar problemas a personas con hipertensión o glaucoma.
El emperador romano Claudio fue envenenado con esta planta.

La CICUTA:

Estoy segurísimo que esta la habéis visto. De la familia de las umbelíferas (como el hinojo, y además se parece un poco). La cicuta contiene un alcaloide llamado cicutina que es un veneno muy potente. Al filósofo griego Sócrates se le administró para ser ejecutado. La planta desprende un fuerte olor a orina. La cicutina es una potente neurotoxina que inhibe el funcionamiento del sistema nervioso central. Se han producido intoxicaciones graves al confundirla con el perejil (las hojas antes de la floración se parecen bastante), y pequeñas cantidades son suficiente para producir trastornos gástricos a los bóvidos y conejos, aunque los pájaros y caballos parecen insensibles a esta planta. En humanos, sólo algunos gramos de la planta verde producen trastornos digestivos, vértigos , cefaleas, bajada de la temperatura, reducción de la fuerza muscular y parálisis ascendente, hasta llegar a los órganos vitales como el riñón, los pulmones y el corazón.

Colchicum o AZAFRÁN SILVESTRE:

    Es una flor preciosa que aparece espontáneamente, con una raíz bulbosa y escamosa de la que salen cálices violetas sin hojas. Toda la planta contiene un potente alcaloide que es la colchicina. Esta sustancia en pequeñas proporciones dilata los capilares sanguíneos pudiendo provocar daños irreparables. Aumentando la dosis puede provocar parálisis del sistema nervioso central y los órganos respiratorios, produciendo la muerte por asfixia.

La MANDRÁGORA:

    Es una solanácea que antes de la floración podría confundirse con la espinaca. Crece en las partes más sombrías y húmedas y sus raíces son tortuosas imitando figuras humanas. Es por eso que se ha usado en conjuros mágicos y brujería. Contiene atropina, como la belladona y los efectos que produce son también parecidos. Los romanos la usaban como anestésico, masticando trozos de raíz antes de las operaciones dentales. En fuertes dosis produce alucinaciones, delirios y muerte por intoxicación.

El BELEÑO:

    Solanácea con propiedades similares a las ya vistas. Contiene hiosciamina principalmente en la raíz. Los antiguos galos envenenaban sus puntas de flecha con un extracto de beleño. En dosis elevadas puede producir coma y la muerte.

Como conclusión, podríamos decir que no todo lo que hay en el campo se come y que hay que tener mucho cuidado con lo que experimentamos. Si nos encontramos enfermos, en las farmacias hay todo tipo de pastillas, cápsulas y jarabes con los que, asesorados por un buen profesional médico o farmacéutico, solucionar nuestras dolencias.

Con la salud no se juega.” Autor: Sebas.


CASO 189: INTOXICACIÓN por ESTRAMONIO (y otras MALAS HIERBAS)

Marina Alapont (R2), nos comenta el caso de un paciente de 52 años con malestar general y visión borrosa tras haber tomado una infusión de ESTRAMONIO (no queda claro la dosis ni su intecionalidad: terapeútica, lúdica, o por error?). Sus constantes eran normales y su estado general aceptable, tenía una MIDRIASIS BILATERAL patente. Etiquetado de SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO por consumo de estramonio quedó ingresado, siendo su evolución favorable. Comentado el caso con toxicología, se desestimó el tto con FISOSTIGMINA al no tener compromiso de su estado mental.

Al oirle me venía a la mente la intoxicación por AMANITA MUSCARIA y los relatos sobre la BURUNDANGA (escopolamina), así como los efectos anticolinérgicos de la Buscapina (escopolamina) -> “puede que note la boca seca y visón borrosa… “.

Síndrome ANTICOLINÉRGICO: “el paciente está LOCO como una cabra, ROJO como una remolacha, CIEGO como un murciélago (midriasis), CALIENTE como una liebre y SECO como un hueso”, sequedad de mucosas, taquicardia, taquipnea, estreñimiento, ileo paralítico, globo vesical por retención de orina, afectación de SNC….

En lado contrario: la intoxicación por pesticidas organofosforados: SÍNDROME COLINÉRGICO: MIOSIS, aumento de secreciones: sudoración, salivación,  broncorrea y broncoespasmo, diarrea y vómitos, bradicardia, letargo… -> tto con ATROPINA.

Os dejo con el blog FAENAS de la HUERTA: Estramonio y otras malas hierbas

    “Cuando digo en el título “malas hierbas”, no me refiero a las hierbas molestas pero inofensivas como pueden ser las correjuelas, verdolagas, juncos, gramas etc, sino a las auténticamente malas, las venenosas, tóxicas y urticantes. Cuando era pequeño, me llamaba la atención el porqué las cabras y ovejas no comían algunas plantas y pasaban de largo estos animales que se comen todo lo que pillan. Seguro que ellos tienen un instinto que hemos perdido los humanos.
Me ha movido a escribir sobre ellas las últimas noticias sobre dos muertes por ingestión de un extracto de estramonio (hacer clic aquí para acceder). La gente asume riesgos inconscientemente con la excusa de que “siendo natural, no puede tener riesgo”. A veces una pequeña cantidad de ciertas plantas es suficiente para producir la muerte. Las iremos viendo y acompañaremos la descripción con una foto. Seguro os resultan familiares.

El ESTRAMONIO:

    Pertenece a la familia de las solanáceas, y contiene atropina, escopolamina, hiosciamina e hioscina, todos alcaloides muy peligrosos. Es muy tóxica, y tiene el record de muertes en todo el mundo por intoxicación. Quizá sea por desconocimiento y porque es muy frecuente en zonas sin cultivar, bordes de caminos y escombreras. Tradicionalmente se ha utilizado en emplastos externos cono anestésico. En uso interno para sedar el sistema nervioso central. El peligro está en que el margen de error entre  la cantidad que puede curar y la que te puede matar es mínimo. Por eso, ante la duda es mejor ni intentar su consumo. La planta produce un mal olor al tocarla y toda ella, desde la raíz hasta el fruto es tóxica. Incluso cuando la planta está seca, se han producido intoxicaciones en animales al ingerirla mezclada con otras hierbas.
Formaba parte de las plantas que utilizaban las brujas en los akelarres. Sin duda por su poder alucinógeno, aunque parece que la absorción que hacían de ella era vía cutánea, mezclándola con grasa de cerdo untada en un palo y frotando los órganos sexuales. Así se explican los vuelos de las meigas sobre escobas.

La BELLADONA:

    Otra solanácea. Contiene atropina y escopolamina. En dosis leves reduce la sudoración. Dosis más elevadas producen aceleración cardíaca y la actividad de los músculos involuntarios decrece, principalmente los oculares. Cuando la atropina se aplica directamente al ojo los reflejos se relajan (el cristalino se fija para la visión lejana y se desenfocan los objetos cercanos) y no se recupera en mucho tiempo (de 7 a 12 días).
Es muy venenosa, incluso cuando se usa con fines médicos (siempre por profesionales), puede causar problemas a personas con hipertensión o glaucoma.
El emperador romano Claudio fue envenenado con esta planta.

La CICUTA:

Estoy segurísimo que esta la habéis visto. De la familia de las umbelíferas (como el hinojo, y además se parece un poco). La cicuta contiene un alcaloide llamado cicutina que es un veneno muy potente. Al filósofo griego Sócrates se le administró para ser ejecutado. La planta desprende un fuerte olor a orina. La cicutina es una potente neurotoxina que inhibe el funcionamiento del sistema nervioso central. Se han producido intoxicaciones graves al confundirla con el perejil (las hojas antes de la floración se parecen bastante), y pequeñas cantidades son suficiente para producir trastornos gástricos a los bóvidos y conejos, aunque los pájaros y caballos parecen insensibles a esta planta. En humanos, sólo algunos gramos de la planta verde producen trastornos digestivos, vértigos , cefaleas, bajada de la temperatura, reducción de la fuerza muscular y parálisis ascendente, hasta llegar a los órganos vitales como el riñón, los pulmones y el corazón.

Colchicum o AZAFRÁN SILVESTRE:

    Es una flor preciosa que aparece espontáneamente, con una raíz bulbosa y escamosa de la que salen cálices violetas sin hojas. Toda la planta contiene un potente alcaloide que es la colchicina. Esta sustancia en pequeñas proporciones dilata los capilares sanguíneos pudiendo provocar daños irreparables. Aumentando la dosis puede provocar parálisis del sistema nervioso central y los órganos respiratorios, produciendo la muerte por asfixia.

La MANDRÁGORA:

    Es una solanácea que antes de la floración podría confundirse con la espinaca. Crece en las partes más sombrías y húmedas y sus raíces son tortuosas imitando figuras humanas. Es por eso que se ha usado en conjuros mágicos y brujería. Contiene atropina, como la belladona y los efectos que produce son también parecidos. Los romanos la usaban como anestésico, masticando trozos de raíz antes de las operaciones dentales. En fuertes dosis produce alucinaciones, delirios y muerte por intoxicación.

El BELEÑO:

    Solanácea con propiedades similares a las ya vistas. Contiene hiosciamina principalmente en la raíz. Los antiguos galos envenenaban sus puntas de flecha con un extracto de beleño. En dosis elevadas puede producir coma y la muerte.

Como conclusión, podríamos decir que no todo lo que hay en el campo se come y que hay que tener mucho cuidado con lo que experimentamos. Si nos encontramos enfermos, en las farmacias hay todo tipo de pastillas, cápsulas y jarabes con los que, asesorados por un buen profesional médico o farmacéutico, solucionar nuestras dolencias.

Con la salud no se juega.” Autor: Sebas.


CASO 188 (2ª parte): ESCLEROSIS MÚLTIPLE

CONTINUACIÓN: mujer de 39 años con hipoestesia en pierna derecha y debilidad en pierna izquierda de 3 días de evolución, con nivel sensitivo D6.

Se realiza RMN urgente: mielopatía aguda focal hemimedular izquierda C7 compatible con mielitis, lesión desmielizante aguda:

CASO 188 EM

Se inicia tto con METILPREDNISOLONA 1000 mg IV cada 24 horas durante 5 días, con posterior pauta descendente. En los primeros días del ingreso se nota empeoramiento de la fuerza de la pierna izquierda (3+/5) con posterior mejoría parcial, estando en el momento de realizar este informe capaz de caminar con ayuda de una persona, teniendo una marcha con estepaje de pie izquierdo. Actualmente en tto rehabilitador.

RMN Craneal: Presencia de tres imágenes focales de hiperintensidad de señal de distribución periventricular supratentorial, no captantes, que junto a la ya conocida a nivel cervical (C7), cumple criterios de diseminación en espacio de enfermedad DESMIELINIZANTE.

JUICIO DIAGNÓSTICO: MIELITIS TRANSVERSA INFLAMATORIA. EM

Se realiza analítica INMUNOLOGIA-AUTOINMUNIDAD: Ac.antireceptores NMDA y NMDA R, Ac.antireceptor de AMPA-1  yAMPA-2, Ac.antireceptores GABA, Ac. anti neuronales, Ac. anti CASPR2, Ac anti LGI-1, Ac. onconeuronales: anti Hu (ANNA-1), Yo (células de Purkinje), Ri (ANNA-2), CV2(CRPMP5), Ma2(Ta), AMFIFISIMA y otros de los yo ignorante de mí, no he oído hablar en mi vida. En cualquier caso todos los Ac fueron NEGATIVOS así como la Serología.

Citada en consulta de Neurología – Enfermedades desmielinizantes, se solicita consentimiento para iniciar tratamiento con Rebif 44 = INTERFERÓN BETA 1-a.

Comentario: ante un déficit neurológico agudo debemos tener siempre presente la activación de CÓDIGO ICTUS. En un paciente joven sin factores de riesgo cardiovascular pensar en ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE, ESCLEROSIS MÚLTIPLE, en Guillain-Barré si progresión ascendente y abolición de ROT.

dermatomas+netterPor último, respecto al nivel sensitivo, me preguntaba un MIR “porqué si la lesión en la RMN está en C7, a la exploración se detecta un nivel sensitivo D6 ?”.

No sabía darle una respuesta convincente, supongo que se debe a que es una afectación parcial y por cierto hemimedular. DIFÍCIL!

.

Pregunta 149 del examen MIR- 2014
Señale en qué situación clínica NO indicaría interferón beta de inicio en un paciente diagnosticado de esclerosis múltiple:
1. Múltiples brotes recurrentes.
2. Mala respuesta a los corticoides en los brotes.
3. Haber padecido un solo brote de la enfermedad con secuelas.
4. Tener más de 50 años.
5. Una forma clínica primaria progresiva.

.

* Me cuesta entender como conseguí aprobar el examen MIR. Para confirmar la respuesta correcta podéis acceder a WIKI SANIDAD


CASO 188: mujer de 39 años con parestesias en pierna derecha

Mujer de 38 años acude el día 1/Julio/2015 por parestesias en pierna derecha.

Antecedentes personales: Intervenida quirúrgicamente el día 23/Junio/2015: anexectomía derecha por vía laparoscópica (sin complicaciones) por teratoma ovárico derecho. Sin otros antecedentes relevantes. No tto habitual.

Enfermedad actual: Refiere parestesias en pierna derecha (hipoestesia, sensación de acorchamiento) de 3 días de evolución con progresión desde ayer, de la hipoestesia a región periumbilical y también a pierna derecha. Hoy al levantarse nota debilidad en pierna izquierda con torpeza al caminar.

Exploración general: Buen estado general. PA 115/76 mmHg. Fc 79 lpm. Tª 37.3ºC. SatO2 100%. Consciente y orientada. Bien hidratada y perfundida. Eupneica. No rigidez de nuca ni signos meníngeos ACP: normal. Abdomen: blando sin dolor, cicatrices de laparoscopia con buena evolución. Exploración neurológica: lenguaje normal. Pares craneales normales. Fuerza: EESS 5/5, EID 4+/5, EII 4-/5. Sensibilidad: hipoestesia en EID. ROT exaltados con clonus rotuliano y aquíleo izquierdos. RCP bilateral en flexión.

Pruebas complementarias: Rx de Tórax y Abdomen: normales.  Analítica: normal.   TC Craneal normal.

Comentado con Neurología se traslada a H Donostia. HIPOESTESIA en EID y DEBILIDAD en EII. Se detecta en la exploración NIVEL SENSITIVO D6. Se realiza Punción lumbar con LCR normal. Se cursa serología (que resultó negativa).

Comentario: hay conceptos de la exploración neurológica que me cuesta entender:

PARESTESIAS: sensaciones anormales (hormigueo, adormecimiento, acorchamiento…)Hormigueo-Centro-Quiropráctico-David-Chiriquí-Panamá1

DISESTESIAS: sensaciones anormales desagradables (dolor).

HIPERESTESIA: percepción exagerada de un estímulo.

HIPOESTESIA: reducción de la percepción.

ANESTESIA: anulación de la percepción.

* Escala de FUERZA MUSCULAR modificada del MRC (de 0 a 5):

0: Ausente. Parálisis total.

1: Mínima: contracción muscular visible sin movimiento.

2: Escasa: movimiento eliminada la gravedad.

3: Regular: movimiento completo (3+) o parcial (3) sólo contra gravedad.

4: Buena : movimiento completo contra gravedad y resistencia : fuerte resistencia (4+), moderada (4) o mínima resistencia (4-).

5: Normal: movimiento completo contra resistencia total.

* Si no tengo la chuleta a mano, fijo que no acierto. La escala tiene su importancia para evaluar de forma consensuada y objetiva la progresión o disminución del déficit.

* Las LESIONES MEDULARES afortunadamente no son frecuentes y eso hace que se nos olvide explorar el NIVEL SENSITIVO. Por otro lado la mayoría son una EMERGENCIA y no debemos perder tiempo.

Cuestiones:

– Diagnóstico de presunción ?

– Qué exploración complementaria está indicada de forma urgente ?

– Tratamiento?