RINSE – L’hypothermie se prend une douche froide… dans l’arrêt cardiaque pré-hospitalier.



Hypothermie et arrêt cardiaque extra-hospitalier

L'hypothermie thérapeutique après un arrêt cardiaque a été presque généralisée à partir de 2002, après que deux essais randomisés [mais avec de faibles cohortes et en non-aveugle (n = 77 et n = 273)] ont montré un bénéfice significatif de l'hypothermie après un arrêt cardiaque en fibrillation ventriculaire en dehors de l'hôpital. Les unités de soins intensifs ont rapidement adopté des protocoles agressifs nécessitant une forte contrainte en ressources pour gérer les besoins liés au refroidissement à 33°C.

TTM

En 2014, un essai beaucoup plus large et randomisé "Targeted Temperature Management" (TTM) avec 950 patients contredit les deux études initiales sur hypothermie, ne montrant aucun bénéfice du refroidissement à 33°C par rapport à un maintien stricte de la température à 36°C (essentiellement en assurant l'absence d'hyperthermie). Ainsi, pour les médecins et les centres qui ont accepté ces données plus convaincantes, les soins après arrêt cardiaque pourraient être devenus beaucoup plus simples.

Cependant, les contradicteurs de cette étude qui a fait le "buzz" en 2014 ont soutenu avec une certaine justesse scientifique que l'absence de bénéfices observés dans TTM ne résultait pas de l'absence d'efficacité de l'hypothermie car les patients n'avaient pas été suffisamment refroidis dans TTM. 

Et, voici que l'essai RINSE, publié dans Circulation en août 2016, semble aller dans le sens des résultats de TTM.

Les auteurs ont randomisé ~1200 patients en arrêt cardiaque hospitalisés en Australie, et soit soumis à une hypothermie thérapeutique initiale préhospitalière à l'aide de 2 litres de perfusion de NaCl 0,9% refroidie à 3°C, soit soumis aux soins préhospitaliers habituels. Tous les patients ont ensuite été transportés vers des centres de références où l'hypothermie thérapeutique correspondait au traitement standardisé post-arrêt cardiaque. Les températures cibles dans ces services de réanimation ont changé en cours d'essai suite à la publication de TTM, de nombreux centres passant d'une cible de 33°C à 36°C.

Que s'est-il passé dans RINSE ? 

Les patients en arrêt cardiaque présentant un rythme chocable et recevant la solution de sérum salé isotonique refroidie ont présenté un RACS dans 41% des cas alors que ceux bénéficiant d'un traitement standard atteignaient le retour de la circulation spontanée dans 50% des cas (p = 0,03).

Cependant, au décours de l'hospitalisation, des proportions équivalentes de patients ont survécu (10% contre 11% - p = 0,71).

Que peut-on en tirer comme enseignement ?

Tout le monde s'accorde à dire que l'hyperthermie doit être empêchée après un arrêt cardiaque car elle est associée à un mauvais pronostic neurologique. On estime également que les épisodes d'hyperthermie antérieurs à l'admission hospitalière sont particulièrement néfastes (par rapport aux épisodes survenant pendant le séjour en réanimation). Ainsi, tout le monde (détracteurs et promoteurs de l'étude TTM) s'accorde à dire qu'un contrôle de la température est souhaitable quelque soit le niveau d'hypothermie choisi. Par ailleurs, aucune preuve n'est assez forte pour suggérer qu'une méthode de refroidissement (soluté refroidi, hypothermie de surface par "couverture", bains froids ou combinaison) est meilleure qu'un autre.

L'essai RINSE n'apporte pas de réponse définitive. Cependant, compte tenu des contraintes représentées par la conservation et la stabilité thermique des solutés de perfusion en extra-hospitalier, plus de résultats d'essais cliniques sont nécessaires à l'établissement de recommandations concernant l'hypothermie thérapeutique pré-hospitalière.

L'article

Induction of Therapeutic Hypothermia During Out-of-Hospital Cardiac Arrest Using a Rapid Infusion of Cold Saline (The RINSE Trial). Circulation. August 2016. [PubMed]

Et si être méchant n’était qu’un problème de peau… au cinéma !





Quel est le point commun entre Dark Vador et Hannibal Lecter ?


Les atteintes dermatologiques affectent souvent les personnages de méchants dans les films américains, notamment au niveau du visage. Or, l'amalgame entre maladie de peau et morale, bien évidemment non fondé, favorise la stigmatisation des personnes qui en sont atteintes dans la 'vraie vie'. C'est la raison pour laquelle certains groupes de défense de patients, à l'image de la National Organization for Albinism and Hypopigmentation (NOAH), se sont constitués aux Etats-Unis afin de combattre le recours à ce type d'imagerie par l'industrie hollywoodienne. Des chercheurs américains viennent de dresser un état des lieux des stéréotypes utilisés dans les grands films américains.
Méthodologie
  • Les auteurs ont sélectionné les 10 premiers méchants et les ont comparé aux 10 premiers héros déterminés à partir de la liste des 100 plus grands héros et méchants de tous les temps qui a été établie en 2003 par les 1.500 membres de l'Institut du Film Américain (AFI).
  • Un héros était défini comme un personnage démontrant un sens moral, du courage et une aptitude au sacrifice dans des situations extrêmes, en donnant le meilleur de soi. Un méchant était défini comme un personnage exprimant méchanceté, égoïsme et volonté de puissance, que ces caractéristiques soient ou non dévoilées.
  • Les 10 principaux héros de la liste étaient : Atticus Finch (Du silence et des ombres), Indiana Jones (Les Aventuriers de l'Arche perdue), James Bond (James Bond 007 contre Dr. No), Richard Blaine (Casablanca), Will Kane (Le Train sifflera trois fois), Clarice Starling (Le Silence des agneaux), Rocky Balboa (Rocky), Ellen Ripley (Aliens le retour), George Bailey (La Vie est belle) et T.E. Lawrence (Lawrence d'Arabie).
  • Les 10 principaux méchants étaient : Hannibal Lecter (Le Silence des agneaux), Norman Bate (Psychose), Dark Vador (La Guerre des Étoiles), la méchante sorcière de l'ouest (Le Magicien d'Oz), l'infirmière Ratched (Vol au-dessus d'un nid de coucou), Mr. Potter (La Vie est belle), Alex Forrest (Liaison fatale), Phyllis Dietrichson (Assurance sur la mort), Regan MacNeil (L'Exorciste), la Reine (Blanche-Neige et les sept nains).
  • Pour chacun des 20 personnages, les lésions de la peau et les atteintes dermatologiques ont été recensées : type, couleur, localisation…
Résultats
  • Au total, 60% des méchants retenus pour l'analyse avaient des atteintes dermatologiques, toutes localisées sur le visage ou sur le crâne. Il s'agissait d'alopécie, d'hyperpigmentation péri-orbitaire, de profondes rides, de cicatrices multiples, de verrues sur le visage et de rhinophyma.
  • Aucun des héros n'avait, en revanche, de signes dermatologiques de cette nature, une fois exclus les calvities modérées (Norwood-Hamilton ≤2), les cicatrices uniques et les marques temporaires (ecchymoses, blessures durant l'intrigue).
  • La peau des méchants avait souvent un teint grisâtre ou une couleur anormale, au contraire des héros dont la peau avait un aspect normal.

À retenir
Dans les films hollywoodiens, les personnages méchants présentent plus souvent des maladies et lésions de la peau que les héros. La présence de cicatrices, illustrant un passé ponctué de violences, est souvent largement utilisée, mais aussi suggérée par le nom même des personnages (Scarface, Scar dans le Roi Lion…). Si elles peuvent exister chez les héros (Indiana Jones, Richard Blaine), elles sont moins nombreuses, plus discrètes, et sont propres à l'acteur et non créées pour le personnage. Parallèlement, la représentation de la vieille femme ridée a souvent été utilisée pour évoquer la face du mal, au-delà même du seul cinéma américain. Enfin, outre ceux qui ont été rapportés parmi ce top 20, d'autres atteintes ont été fréquemment stigmatisées dans les films, comme l'albinisme (68 films présentant des méchants albinos entre 1960 et 2006). La sensibilisation des professionnels du cinéma sur cette stigmatisation doit être accentuée pour réduire le préjudice ressenti par les personnes qui en sont réellement atteintes.

Amthor-Croley J et al. Dermatologic Features of Classic Movie Villains - The Face of Evil. 

JAMA Dermatol. Published online April 5, 2017. doi:10.1001/jamadermatol.2016.5979

Burn-Out de l’urgentiste

Burn-Out de l'urgentiste

Suite aux nombreuses réactions suscitées par mon post d'hier, je vous livre 

mes réflexions écrites suite à l'invitation de SAMU et Urgences de France 

pour les 3èmes assises de l'urgences en septembre 2014.



Comme nombre d'entre-vous, j'ai connu l'évolution de mon temps de travail en même temps que l'évolution de notre pratique. J'ai connu les "gardes" de Week-end où pendant 48 à 64 heures, nous restions postés aux urgences et/ou en SMUR. Pire, encore non-thésé, j'ai parfois enchainé des périodes de 72 heures au sein d'un SAMU/SMUR pour laisser partir des collègues en vacances au mois d'août. Heureusement, ce temps est révolu et il n'est plus concevable de redevenir les "galériens" de la médecine hospitalière de premiers recours.
En juillet 2011, en l'espace de 10 jours, je perds 2 collègues et amis, tous deux décédés de mort violente. L'un expérimenté, avec qui j'ai travaillé 8 ans au sein d'un CHG, se noie accidentellement. L'autre, l'un de nos plus brillants éléments parmi les DESC, qui devait être thésé au mois d'octobre 2011 et rejoindre notre équipe, se suicide au retour d'une intervention SMUR mal vécue, ce malgré un débriefing de mes collègues de garde au SAMU ce jour là. Nous avons tous été bouleversés.



Je ne pouvais en rester là et je me suis posé cette question : ont-ils été victimes du burn-out de l'urgentiste ? Voilà ce à quoi j'ai voulu réfléchir pour répondre à mes propres interrogations.

En effet, nous sommes tous victimes d'une sensation de surmenage professionnel, à des degrés divers, dans notre pratique très exposée. Mais comment se préserver de cette descente vers l'enfer que représente le burn-out et comment apprendre à gérer les périodes difficiles inhérentes à notre métier ?
Voici quelques éléments de réflexion que j'ai déjà pu partager avec vous sur la liste de diffusion de SUdF. Ils sont le fruit de mes rencontres avec nos collègues américains que je côtoie régulièrement depuis 2008.


J'ai eu le privilège d'être reçu lors du Congrès de l'ACEP 2011 (American College of Emergency Physicians) chez le Dr Larry Bedard à San Francisco. Cet ancien président de l'ACEP de 1997 à 1998,  jeune retraité de 69 ans, avait invité nombre de ses amis urgentistes des premières heures. Surpris du nombre de sexa- et septuagénaires dans l'assemblée, j'ai évoqué avec certains leur carrière. En effet, j'étais pour le moins surpris de leur très bonne forme physique et morale apparente... certains exerçaient encore et avaient plus de 70 ans ! J'ai interpelé le plus connu d'entre-eux, le Dr Peter Rosen, 79 ans, Professeur de Médecine d'Urgence à l'Université de Californie San Diego et qui exerce encore ! Considéré à juste titre comme l'un des pères de la Médecine d'Urgence aux USA, il a écrit un article en août 1979 intitulé "The Biology of Emergency Medicine" qui représente pour nombre de nos collègues américains le fondement de notre spécialité.
Les réponses de Peter Rosen à mes questions ont été comme la confirmation de ce que je pense. Voici ses propos relatés le plus précisément possible et qui sont, à mon sens, autant de pistes "anti-bur-nout" :

"La médecine d'urgence est un choix et non une voie de recours lorsqu'on a échoué à telle ou telle spécialité."
Cette affirmation me conforte dans mon engagement de médecin urgentiste mais, d'après lui, elle a un prix :
"Il ne faut s'engager dans cette voie que lorsqu'on pense pouvoir y faire l'ensemble de sa carrière, donc accepter d'avoir une vie décalée avec une activité de nuit et de WE. Bref, il faut comprendre qu'on ne vivra pas comme tout le monde, ce qui est passionnant mais peut être dérangeant, voire décourageant." "Pour cela, il faut être reconnu de ses pairs, des autres spécialités, des organismes et tutelles, et surtout du gouvernement."

Notons que l'ACEP dispose d'un groupe de 51 lobbyistes (médecins urgentistes) qui s'activent auprès du Congrès à temps-plein à Washington DC !!!

 "Il faut préserver sa vie de famille et ses amis, donc se battre pour que cela soit possible au sein du service et de l'hôpital dans lequel on travaille. Sinon, il faut en changer." (si tant est que ce soit possible).

" Acquérir de l'expérience et des compétences lors de sa formation spécialisée pendant ses années de Resident (internes de spécialité aux USA), puis les développer par une activité clinique soutenue pendant les premières années de pratique senior (Attending)".

Pour Peter Rosen, et je partage son analyse, "on acquiert plus d'expérience lors d'une garde de WE ou de nuit que pendant une semaine de cours académiques."

"A l'approche de la quarantaine, il faut développer une ou plusieurs compétences particulières : l'enseignement, le management, certaines pathologies ou un autre domaine en rapport avec la médecine d'urgence." En d'autres termes, ce qui est important pour la suite de sa carrière, c'est de se trouver une "niche" qui nous passionne et de développer ses compétences et connaissances dans ce domaine... devenir un expert afin de les diffuser auprès des autres urgentistes, les plus jeunes comme les autres.

Après le développement de cet argumentaire, il m'a précisé que si l'on ne se projetait pas dans sa carrière d'urgentiste,  "le risque était de décrocher, de faire un burn-out, et au finalde perdre des médecins compétents et expérimentés, y compris parmi les meilleurs cliniciens/enseignants d'entre-nous."
Pour éviter cela, il m'a décrit certaines des recettes que l'ACEPa développées depuis les années 70 (pour rappel, aux USA, la sous-spécialité date de 1974 avec une reconnaissance fédérale en 1979, un Board (collège d'enseignant) datant de 1984, et la spécialité pleine et entière reconnue en 1989) :
-       Une activité clinique adaptée au type d'hôpital et au type de service d'urgence :
o   pas de gardes (shifts) de 24 h sauf dans les centres primaires (nombre moyen de passages entre minuit et 6 h = 3/h maximum)
o   gardes de 12 h possible dans les secondary centers, équivalent CHG (sauf si trauma center et > 50 000 passages)
o   Partout ailleurs, CHU et gros CHG, organisation en 3 shifts sur 24 h.
o   gardes de nuits (night-shift) non-obligatoires pour les > 50 ans dans les tertiary centers (équivalent CHU)
-       Pas plus de 4 shifts de 9 heures chacun par semaine pour les > 50 ans.
-       Encouragement, formations, bourses destinées à promouvoir certaines "sur-spécialités" en médecine d'urgence.
-       Accompagnement juridique, de santé du travail, programmes de fitness, de gestion de l'alimentation et du sommeil, etc...
-       Détachement possible tout les 7 ans, pendant une durée d'un an maximum, encouragé et financé par l'état fédéral lorsqu'il s'agît d'un programme humanitaire (y compris à l'étranger) ou à vocation sociale.
Je ne peux hélas pas me souvenir de toute cette conversation qui m'a profondément marquée. Mais ce qui est certain, c'est que nos collègues américains semblent avoir pris très sérieusement ces problèmes de carrière d'urgentistes et de risque de burn-out en considération. Le résultat est manifestement très encourageant et ils m'ont semblé aborder leur vie professionnelle sereinement.
Une autre expérience m'a également beaucoup apporté dans cette réflexion sur notre métier.
Lors d'une mission humanitaire en 2000, j'ai eu le privilège de travailler 6 mois avec les Drs William ("Rick") et Jean ABBOTT, un couple d'urgentistes américains. Depuis, nous sommes restés amis et très régulièrement en contact.
J'ai eu l'occasion de les retrouver à Denver lors du congrès de l'ACEP 2012. Rick a aujourd'hui 65 ans et il est urgentiste depuis 1973. Le décompte est simple, 41 ans de pratique de la médecine d'urgences (dont 4 à temps-partiel), dans plusieurs types de structures : 25 ans en hôpital privé de taille moyenne, régulièrement en sites isolés (réserve Navajo, Tasmanie, haute-montagne), 10 ans en clinique privée et enfin, depuis 6 ans, en CHU avec une activité d'enseignement à 20%.
Surpris de le retrouver toujours aussi fringuant, j'ai longuement évoqué leur carrière à tous les 2 car j'étais étonné de leur très bonne forme physique et morale. Lorsque j'ai abordé les conditions de pratique,les réponses de Rick ont été comme une nouvelle confirmation des propos de Peter Rosen : le risque de travailler à flux tendu est de décrocher, de faire un "burn-out" et de perdre des médecins expérimentés à la fois en clinique et aussi sur les plannings. Des témoignages récents le prouve hélas dans l'hexagone.
J'ai suivi mon ami Rick lors de 2 shifts de 9 h de pendant mon séjour à Denver, l'un de jour (7h-16h), l'autre de nuit (23h-7h).

Premier constat pour moi qui travaille en 10-14-24h : ce rythme m'a semblé beaucoup plus physiologique, même en prenant la garde à 23 h. Je n'ai pas ressenti les "longueurs" d'une garde de 24 h, voire celles d'une nuit de 14 h. Surtout, j'ai trouvé que ma concentration, même à 4 h du matin, était intacte.
Il m'a précisé également que ses temps de formation, de cours de "M & M's" (Morbidity & Mortality) et de congrès n'étaient pas en sus mais inclus dans ces 36 heures hebdomadaires lissées sur 3 mois (sauf dérogations exceptionnelles rarement accordées).
Le reste de sa semaine, activité supplémentaire, était plutôt consacrée à sa récente activité académique (universitaire) et à sa sur-spécialité de "Wilderness Medicine". Ainsi, à Aurora où il officie, ils sont 37 ETP pour 55000 passages annuels et un trauma center de niveau 2.
Ceci explique peut-être cela, mais pas seulement. Force est de constater que personne, à l'hôpital d'Aurora (qui est un des hôpitaux universitaires de Denver), ni l'administration, ni les praticiens des autres spécialités, ne remet en cause ce nombre d'ETP aux urgences, le plus élevé de l'établissement.

Je ne peux pas énumérer tous les éléments qui m'ont semblé permettre à de nombreux collègues américains d'arriver à une fin de carrière médicale "normale" vers 65 ans, et parfois après 70 ans (pas de limites d'âge aux USA). Mais l'expérience de mon ami Rick m'a marquée
Lorsque, à son tour, il est venu me rendre visite au CHU de Rouen l'année dernière, il a pu se faire une idée de notre pratique et son résultat a été sans appel.
Pour lui, nous sommes "malades" de travailler autant, même si le nombre de jour de congés lui a semblé important comparativement à ses 4 à 6 semaines annuelles. Nous souffrons d'un grave problème démographique, d'un réel manque de reconnaissance de notre spécialité et de ses spécificités, en particulier sur le travail posté et de WE ! En effet, savoir que nous pouvions faire des shifts de 24 h dans une structure hospitalo-universitaire qui accueille 100 000 passages annuels pour les urgences adultes, avec une moyenne hebdomadaire de travail à 55 h, l'a rendu dubitatif sur notre avenir et notre capacité à éviter les burn-out.
Ces expériences et les éléments de réponses qu'elles ont pu m'apporter ne sont peut être que le reflet d'une vision partielle, voire partiale ou trop "pro-américaine". Ce qui est certain, c'est que le constat m'a semblé très encourageant pour aborder la question de la carrière d'urgentiste. D'ailleurs, lors du congrès de l'ACEP, des sessions sont consacrées chaque année au burn-out, au fitness, à l'alimentation, à la gestion du sommeil avant, pendant et après les gardes… A chaque fois, les salles sont remplies, des "recettes" sont proposées mais surtout, elles sont soutenues et promues par des commissions officielles et recommandations des sociétés savantes de médecine d'urgence.
J'espère que notre spécialité atteindra ce degré de maturité avant que ne vienne l'heure de prendre ma retraite… d'urgentiste. Je vous remercie d'avoir écouté ces quelques mots. Je salue mes amis Rick et Jean Abbott qui m'ont montré la voie et me conforte dans ma vision de la médecine d'urgence. Merci également à nos collègues d'outre-Atlantique, en particulier à Peter Rosen et Larry Bedard, qui ont su élever cette spécialité au rang qu'elle a atteint aujourd'hui : la 3ème spécialité la plus prisée à la sortie des facs de médecine américaines !
Amitiés à toutes et tous.

Nicolas PESCHANSKI

Bibliographie
  1. Rosen P. The biology of emergency medicine. JACEP. 1979; 8:280–3.
  2. Zink B. Anyone, Anything, Anytime: A History of Emergency Medicine. Philadelphia, PA: Mosby, Elsevier, 2006.
  3. Zink BJ. The Biology of Emergency Medicine: What Have 30 Years Meant for Rosen’s Original Concepts? Academic Emerg Med 2011;18:301–304
  4. Institute of Medicine. Hospital-Based Emergency Care: At the Breaking Point. Washington, DC: National Academies Press, 2006
  5. American College of Emergency Physicians. Definition of Emergency Medicine. http://www.acep.org/content.aspx?id=29164&terms=definition%20of%20Emergency%20medicine.

Filmographie
  1. Film documentaire de l'Emergency Medicine Residency Association 2013 : 24|7|365: The Evolution of Emergency Medicine. http://www.emra.org/publications/legacy-documentary/. Visible gratuitement en suivant ce lien : https://vimeo.com/99666716

  2. Film documentaire sorti aux USA en juin 2014 : Code Black: A look into America's busiest ER. (Sortie non prevue en France.) Bande annonce visible en suivant ce lien : http://codeblackmovie.com/ et film ci-dessous.






24|7|365: The Evolution of Emergency Medicine Trailer

Code Black (2013)