Nous ne sommes pas vendredi… Mais c’est déjà le n°13 de e-triage

Newsletter e-triage #13 – Février 2018
 

Edito

Ce n’est pas parce que les choses sont difficiles que nous n’osons pas. C’est parce que nous n’osons pas qu’elles sont difficiles.
Sénèque

Lorsque James Elam fit du bouche à bouche à des patients poliomyélitiques apnéiques, ses collègues le regardèrent avec effroi. Faisant fi du risque de contagion, le Dr Elam initia un geste qui bouleversait la réanimation d’urgence. […]
Jean-Claude Deslandes
Rédacteur en Chef

Revue de presse

Annales françaises de Médecine d’urgence
- Cricothyroïdotomie par technique SMS (Scalpel, Mandrin long béquillé, Sonde d’intubation)
- Prise en charge des plaies en structure d’urgence

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Annals of Emergency Medicine
- Ropivacaine en injections intramusculaires paracervicales pour chépalées chez l’enfant
- Arrêt de la réanimation après un arrêt cardiaque extrahospitalier
- Intérêt de l’intubation trachéale dans l’arrêt cardiaque
- Intérêt de la bougie dès la première tentative d’intubation
- Hypotension artérielle en préhospitalier et mortalité des traumatismes crâniens

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Journal Européen des Urgences et de Réanimation
- L’utilisation des défibrillateurs semi-automatiques par le grand public améliore la survie immédiate des arrêts cardiaques survenant dans les aéroports internationaux.
- Place de l’assistance respiratoire et circulatoire extracorporelle de courte durée (ECMO), post-cardiotomie exclue, dans la prise en charge des défaillances graves du nouveau-né et de l’enfant
- Pneumomédiastin et consommation de cocaïne
- Etats de mal épileptiques (EME) de l’adulte et de l’enfant

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The American Journal of Emergency Medicine – partie 1
- L’injection de Shenfu améliore t-elle l’immunité cellulaire et le devenir des patients en choc septique ?
- Evaluation des infections bactériennes chez l’enfant
- Thérapies complémentaires aux traitements médicaux d’une lombalgie aiguë non radiculaire
- Prise en charge des hypoglycémies aux urgences
- Intérêt de compressions automatisées dans la prise en charge d’un arrêt cardiaque
- Lésions parenchymateuses en relation avec des manœuvres de RCP
- Glucagon et exacerbations réfractaires d’asthme

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The American Journal of Emergency Medicine – partie 2
- Accès IV versus intra-osseux et reprise d’une activité circulatoire spontanée dans les arrêts cardiaques extrahospitaliers (ACEH)
- Concentration plasmatique d’acide tranexamique après administration IV ou IO
- Plasma-lyte A, ringer lactate et soluté salé isotonique dans le traitement des chocs hémorragiques chez le rat
- Kétamine intra nasale (IN) versus morphine IV dans le traitement des coliques néphrétiques
- Décompression thoracique en préhospitalier après traumatisme sévère du thorax

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The American Journal of Emergency Medicine – partie 3
- Effets secondaires de la morphine aux urgences
- Pincement inspiratoire des ailes du nez comme signe marquant d’une acidose respiratoire
- RCP assistée par téléphone : est-elle pertinente ?
- Intérêt de l’échographie chez les enfants présentant une exacerbation aiguë de leur asthme

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The American Journal of Emergency Medicine – partie 4
- Défibrillation avant l’arrivée des secours médicaux
- Sédation procédurale pour fracture des os longs chez l’enfant obèse
- Effet cardioprotecteur du nicorandil en post arrêt cardiaque, chez le cochon
- Pré-oxygénation et gestion des voies aériennes en urgence.
- Réduction du paraphimosis
- RCP chez l’enfant : quelle méthode de compression thoracique ?
- Rôle pronostique de la copeptine après un traumatisme crânien
- Propofol versus alfentanil pour sédation procédurale aux urgences
- Epinéphrine et arrêt cardiaque
- Choc septique : évaluation de la mortalité
- Oxygénation apnéique durant l’intubation

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Actualité de l'Arrêt Cardiaque

Revue exhaustive de la littérature

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Actualité dans la réanimation cardio-pulmonaire et cardio-cérébrale

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American Heart Association (AHA)

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Bag-mask ventilation fails to improve on endotracheal intubation in cardiac arrest (CAAM)

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Retour sur congrès

EUSEM – European Society for Emergency Medicine
23-27 septembre 2017 , Athènes

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European Resuscitation Council
28-30 septembre 2017, Freiburg

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AMUQ – Association des Médecins d’Urgence du Québec
16-19 octobre 2017, Montréal

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Remarquable premier congrès Espagnol sur l’arrêt cardiaque
20-21 octobre 2017, Madrid

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ACEP – American College of Emergency Physicians
30 octobre-1er novembre 2017, Washington (DC)

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SOFCOT – Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie
6-9 novembre 2017, Paris

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A retenir du dernier congrès de l’AHA 2017
11-15 novembre, Anaheim (CA)

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Agenda

Congrès – Réunions – Formations

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Formation

Test de connaissances

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Nouveaux ouvrages

La clinique fondée sur les valeurs
Depuis longtemps, déjà, Fulford et son équipe reprochent à la pratique de l ‘Evidence-Based Medicine une déshumanisation de la relation entre soignants et soignés.

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Le blessé par attentat terroriste
Trois médecins de formation militaire et au cœur des attentats parisiens, se sont entourés d’experts pour écrire un ouvrage de référence.

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Cas cliniques

Cas cliniques

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Témoignage

Ils ont fait l’histoire de la médecine d’urgence

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Où la bienveillance devient un priorité de santé publique !

Il y a Urgence !!!




Aujourd'hui, ce n'est pas scientifique, c'est un coup de gueule humaniste !

Il nous incombe de développer la bientraitance au sein de nos hôpitaux pour qu'à leur tour les internes en médecine deviennent de bons médecins et de valeureux collègues.



Le Figaro 

« Le grand malaise des internes en médecine »

Le Figaro remarque en effet : « Anxiété, mal-être, suicides… Les étudiants en médecine ploient sous la charge de travail et le poids des responsabilités, avec un encadrement défaillant. La situation est telle, avec dix suicides en un an, que leurs syndicats ont interpellé la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, dans une lettre ouverte ».
Le journal observe que « consciente de «la souffrance des futurs soignants», qui est «une préoccupation majeure», elle s’est engagée à les recevoir d’ici à la fin février, après la remise d’un rapport qu’elle a confié à une psychiatre spécialisée dans les risques psychosociaux chez les étudiants en médecine ».
Le quotidien souligne que « pour Jean-Baptiste Bonnet, président de l’Intersyndicale nationale des internes (Isni), «il y a urgence». Selon son organisation, une dizaine d’internes se sont suicidés au cours des 12 derniers mois ».
Le Figaro relève que « l’Isni, aidé de trois autres syndicats d’étudiants en médecine, d’internes et de praticiens des hôpitaux, avait déjà tenté d’alerter l’opinion publique en publiant, en juin dernier, une enquête aux résultats préoccupants ».
« Selon l’étude, menée auprès de 22.000 futurs médecins, plus de 66% des étudiants en médecine souffriraient d’anxiété, contre 26% de la population française. Ils seraient près de 28 % à être atteints de troubles dépressifs, contre seulement 10% des Français. Près d’un sur quatre déclare avoir déjà eu des idées suicidaires », 
indique le journal.
Leslie Grichy, ancienne vice-présidente de l’Isni et responsable de l’enquête, remarque cependant qu’aucune « prise de conscience réelle [n’a eu lieu]. Objectivement, il ne s’est rien passé derrière ».
Le Figaro note que « désormais psychiatre, elle explique le mal-être des internes par «de multiples facteurs professionnels» », évoquant « la surcharge de travail – de futurs médecins «travaillent parfois 60, 80 voire 100 heures par semaine» ; le management «par des médecins qui ne sont pas formés à gérer des équipes, qui sont souvent maladroits et créent de la souffrance» ; et la réalité du métier, «la confrontation permanente à la maladie et la mort, à la souffrance», à laquelle les jeunes étudiants «ne sont pas bien préparés» ».
Emanuel Loeb, président de l’Inter Syndicat national des chefs de clinique et assistants, observe ainsi que « les établissements fonctionnent majoritairement sur le travail abattu par les internes, qui servent de chevilles ouvrières ».
Le directeur adjoint d’un grand CHU note quant à lui : « On charge les internes de façon disproportionnée. Ils tiennent l’ensemble des hôpitaux, sont très peu encadrés - par manque de seniors - et sont nos pions quand on est en situation d’urgence. Mais, à l’inverse, nous n’avons aucune tolérance sur leurs absences ou leurs limites ».
Le Figaro relève que « parfois seuls pendant une garde, ceux qui sont encore étudiants peuvent être amenés à prendre des décisions aux conséquences lourdes pour leurs patients ».
Le quotidien ajoute que « dans sa lettre ouverte à Agnès Buzyn, [Jean-Baptiste Bonnet] insiste sur l’importance de mieux «anticiper les risques avant que le mal-être ne survienne» et de «contrôler les abus sur le temps de travail». Pour accompagner les étudiants en détresse, il cite en exemple les dispositifs «SOS», avec un numéro de téléphone ou une adresse mail destinés à recueillir les confidences des internes, des supports qui «marchent malheureusement très bien» ».
Le journal conclut qu’Agnès Buzyn « s’est saisie du sujet. La ministre a commandé un rapport à la psychiatre Donata Marra, spécialisée dans les risques psychosociaux chez les étudiants en médecine. […] La ministre de la Santé s’est engagée à recevoir «dès la remise du rapport», les différentes organisations des étudiants en médecine ».
Agnès Buzyn appelle ainsi à « une discussion constructive sur le dépistage, la prévention et l’amélioration des conditions de formation ».

Syndrome aortique aigu – Ma dissection vaut bien un score prédictif et une pincée de biomarqueurs

Un "ADvISED" éclairé grace aux D-dimères dans la dissection aortique ?


Dans cet article paru dans Circulation en octobre dernier, la combinaison d'un dosage des D-dimères négatif (avec un seuil fixé à <500 ng/ml) et d'un score de risque de détection de dissection aortique (TDA) ≤ 1 a permis le diagnostic de 99,7% des dissections aortiques... Peut-on supporter d'avoir manqué 0,3% des patients présentant un syndrome aortique aigu ? Telle est la question...

L'article

Diagnostic Accuracy of the Aortic Dissection Detection Risk Score Plus D-Dimer for Acute Aortic Syndromes: The ADvISED Prospective Multicenter Study. Circulation. 2017 Oct 13. pii: CIRCULATIONAHA.117.029457. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029457. [Epub ahead of print]

Pourquoi cette question est importante ?

Les syndromes aortiques aigus (SAA) comprennent la dissection aortique, l'hématome aortique intramural, l'ulcération aortique pénétrante et la rupture de l'isthme aortique. Ces situations cliniques rares mais exceptionnellement graves occupent une place particulières dans nos pratiques et leur simple évocation nous provoquent des sueurs froides rien qu'à l'idée d'avoir pu louper le diagnostic lors d'une de nos gardes. En effet, les SAA sont à la fois rares et difficiles à diagnostiquer, ce qui entraîne un nombre important de surestimations et d'examens parfois coûteux, inutiles et non dénués de risques. Ainsi, dans leur introduction, les auteurs de cet article mentionnent que seuls 2,7% des examens scannographiques effectués en urgence pour suspicion de SAA ont été positifs. C'est un très mauvais coup pour votre temps, votre capacité diagnostique (votre égo de clinicien)... et votre argent.



L'étude de nos collègues peut-elle nous aider dans notre démarche diagnostique ?

Il ne serait pas un peut marphanoïde delui-là ?

 


Je voudrais un scanner multi-barettes avec une pincée de D-dimères...

Cette étude observationnelle, internationale, multicentrique et prospective a eu le grand mérite de recruter 1 850 patients. Fait important, les patients étaient seulement inclus si le diagnostic de SAA était évoqué par le clinicien dans sa demande d'examens complémentaires.

Les critères d'inclusion étaient des adultes présentant une douleur aiguë (moins de 14 jours) pouvant évoquer un SSA avec au moins 1 des symptômes suivants : 
  • douleur thoracique non traumatique, 
  • douleur abdominale, 
  • douleur dorsale, 
  • syncope ou hypotension. 
Le score utilisé était le score ADD (pour Aortic Dissection Risk Score)

Rogers et al., Sensitivity of the Aortic Dissection Detection Risk Score, a Novel Guideline-Based Tool for Identification of Acute Aortic Dissection at Initial Presentation. Circulation. 2011.

Résultats

Sur l'ensemble de l'échantillon, 3 patients (0,3%) avaient un résultats de D-dimères négatif avec un score de risque ADD ≤ 1.
On obtenait ainsi une sensibilité 99,6% avec une valeur prédictive négative VPN de 99,7%. 



Limites & perspectives

Ce qui est intéressant dans la description des faux-négatifs, voire bien utile, chez ces 3 patients, c'est qu'on retrouvait soit un médiastin élargi sur la radiographie de thorax, soit l'évocation d'une une douleur thoracique soudaine, sévère, et transfixiante qui nous aurait fait pratiquer le TDM thoracique. 

Ensuite, l'une des principales critiques à cette étude était que la détermination de la suspicion de SAA était déterminée par le clinicien prescripteur de l'examen, situation qui est difficile à normaliser et qui logiquement introduit un biais de sélection. Fait intéressant, les biais de sélections atteignent une incidence de 13% pour le SAA dans cet échantillon, ce qui était assez élevé. Cela signifie probablement que les promoteurs de l'étude ont choisi leur population très soigneusement afin d'ajouter plus de validité à leurs résultats. 


 


Cependant, ces données nous prouvent qu'un algorithme diagnostique associant un score ADD au dosage des D-dimères pourrait être envisageable dans notre pratique clinique. Mais paradoxalement, son application à une population de douleur thoracique plus hétérogène et moins sélectionnée, pourrait augmenter de façon drastique le taux de réalisation de scanner thoracique en raison d'une dépendance accrue au dosage du biomarqueur en l'occurence le test aux D-dimères.





En conclusion...

Il nous reste la bonne parole de Michael DeBakey himself! (ayant lui-même souffert d'une dissection aortique, opéré en urgence à l'âge de 97 ans, ce qui lui a permis de pratiquer son art médical jusqu'à ses 99 ans)

Pour faire de la bonne médecine, il faut récolter les bonnes informations...

  • La notion d'une douleur extrêmement vive (thoracique, dorsale et/ou abdominale)
  • La notion d'irradiation
  • La notion de survenue extrêmement brutale (l'hémorragie méningée du thorax/abdomen)... mais qui peut avoir disparu au moment de votre examen (17% des cas)