Vous l’attendiez tous, la voilà : e-Triage n°11, la Newsletter de l’Urgence et des Urgentistes

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Edito

Ce qui fait la valeur de la science, c’est qu’elle est communicable.
Arthur Schopenhauer

La médecine d’urgence est une spécialité « jeune » qui a su s’imposer en quelques décennies comme une entité à part entière. Elle apporte une solution scientifiquement validée et cliniquement concrète à certaines situations médicales ou traumatiques demandant une réponse rapide et pertinente. En périphérie des autres spécialités, elle s’en différencie par un temps de réflexion et d’action court. […]
Jean-Claude Deslandes
Rédacteur en Chef

Actualité de l'urgence

Seringues électriques
La rubrique « actualité de l’urgence » de ce numéro est consacrée à un article paru dans « Critical Care Nurse » en août dernier et dont Bruno Garrigue est un des auteurs principaux.

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Revue de Presse

Anesthésie et Réanimation
- Prise en charge des traumatisés graves à la phase précoce.

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Annals of Emergency Medicine
- Préoxygénation aux urgences.
- Etomidate versus kétamine pour l’intubation à séquence rapide.
- Lopéramide, un médicament qui n’est pas innocent.
- Ingestion accidentelle par un enfant du liquide d’une cigarette électronique.
- Effets combinés de l’hypoxie et de l’hypotension sur la mortalité des traumatismes crâniens graves.
-Epilepsie primaire aux urgences : intérêt d’un encéphalogramme (EEG) précoce.
- Pour les sujets âgés, une visite aux urgences, sans hospitalisation en suivant, est souvent associée à une régression fonctionnelle.

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The American Journal of Emergency Medicine
- Score prédictif d’une insuffisance cardiaque congestive : le score de Brest
- Intérêt d’un entraînement fréquent à la pose d’un garrot tourniquet.
- Doses cumulatives de radiations chez les sujets souffrant d’un traumatisme fermé.

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Actualité de l'arrêt cardiaque

Dernières publications
- Contrôle de la température et durée du coma chez les survivants d’un arrêt cardiaque (AC).
- Intérêt d’une administration précoce d’épinéphrine dans les arrêts cardiaques préhospitaliers.
- Arrêt cardiaque extra hospitalier en relation avec une hémorragie intracrânienne.
- EtCO2 initial et devenir des arrêt cardiaques intra-hospitaliers.

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Retour sur les congrès

NAEMSP – National Association of Emergency Physicians
21 - 26 janvier 2017

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1ère Session de Formation de Médecine d’Urgence et de Catastrophe Héliportée

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Agenda

Congrès – Réunions – Formations

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Formation

Test de connaissances

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Nouveaux ouvrages

Guide de poche d’échographie cardiaque
Un échographiste cardiologue et un anesthésiste ont partagé leur expérience pour nous proposer un ouvrage de formation qui sera apprécié des spécialistes ...

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Manuel de médecine de catastrophe
Les services médicaux de secours français, adaptant avec bonheur dans le domaine civil la riche expérience du service de santé des armées, a été pionnier dans l’élaboration ...

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Urgences absolues
Peu d’ouvrages traitent spécifiquement des urgences absolues. Ces urgences mettant en péril immédiat la victime nécessitent une prise en charge optimale ...

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UR’G de garde
Dans cette 4ème édition, les protocoles d’Avicenne proposent des conduites pratiques et validées à tenir face à 144 pathologies. C’est peu de dire que les principales situations...

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RINSE – L’hypothermie se prend une douche froide… dans l’arrêt cardiaque pré-hospitalier.



Hypothermie et arrêt cardiaque extra-hospitalier

L'hypothermie thérapeutique après un arrêt cardiaque a été presque généralisée à partir de 2002, après que deux essais randomisés [mais avec de faibles cohortes et en non-aveugle (n = 77 et n = 273)] ont montré un bénéfice significatif de l'hypothermie après un arrêt cardiaque en fibrillation ventriculaire en dehors de l'hôpital. Les unités de soins intensifs ont rapidement adopté des protocoles agressifs nécessitant une forte contrainte en ressources pour gérer les besoins liés au refroidissement à 33°C.

TTM

En 2014, un essai beaucoup plus large et randomisé "Targeted Temperature Management" (TTM) avec 950 patients contredit les deux études initiales sur hypothermie, ne montrant aucun bénéfice du refroidissement à 33°C par rapport à un maintien stricte de la température à 36°C (essentiellement en assurant l'absence d'hyperthermie). Ainsi, pour les médecins et les centres qui ont accepté ces données plus convaincantes, les soins après arrêt cardiaque pourraient être devenus beaucoup plus simples.

Cependant, les contradicteurs de cette étude qui a fait le "buzz" en 2014 ont soutenu avec une certaine justesse scientifique que l'absence de bénéfices observés dans TTM ne résultait pas de l'absence d'efficacité de l'hypothermie car les patients n'avaient pas été suffisamment refroidis dans TTM. 

Et, voici que l'essai RINSE, publié dans Circulation en août 2016, semble aller dans le sens des résultats de TTM.

Les auteurs ont randomisé ~1200 patients en arrêt cardiaque hospitalisés en Australie, et soit soumis à une hypothermie thérapeutique initiale préhospitalière à l'aide de 2 litres de perfusion de NaCl 0,9% refroidie à 3°C, soit soumis aux soins préhospitaliers habituels. Tous les patients ont ensuite été transportés vers des centres de références où l'hypothermie thérapeutique correspondait au traitement standardisé post-arrêt cardiaque. Les températures cibles dans ces services de réanimation ont changé en cours d'essai suite à la publication de TTM, de nombreux centres passant d'une cible de 33°C à 36°C.

Que s'est-il passé dans RINSE ? 

Les patients en arrêt cardiaque présentant un rythme chocable et recevant la solution de sérum salé isotonique refroidie ont présenté un RACS dans 41% des cas alors que ceux bénéficiant d'un traitement standard atteignaient le retour de la circulation spontanée dans 50% des cas (p = 0,03).

Cependant, au décours de l'hospitalisation, des proportions équivalentes de patients ont survécu (10% contre 11% - p = 0,71).

Que peut-on en tirer comme enseignement ?

Tout le monde s'accorde à dire que l'hyperthermie doit être empêchée après un arrêt cardiaque car elle est associée à un mauvais pronostic neurologique. On estime également que les épisodes d'hyperthermie antérieurs à l'admission hospitalière sont particulièrement néfastes (par rapport aux épisodes survenant pendant le séjour en réanimation). Ainsi, tout le monde (détracteurs et promoteurs de l'étude TTM) s'accorde à dire qu'un contrôle de la température est souhaitable quelque soit le niveau d'hypothermie choisi. Par ailleurs, aucune preuve n'est assez forte pour suggérer qu'une méthode de refroidissement (soluté refroidi, hypothermie de surface par "couverture", bains froids ou combinaison) est meilleure qu'un autre.

L'essai RINSE n'apporte pas de réponse définitive. Cependant, compte tenu des contraintes représentées par la conservation et la stabilité thermique des solutés de perfusion en extra-hospitalier, plus de résultats d'essais cliniques sont nécessaires à l'établissement de recommandations concernant l'hypothermie thérapeutique pré-hospitalière.

L'article

Induction of Therapeutic Hypothermia During Out-of-Hospital Cardiac Arrest Using a Rapid Infusion of Cold Saline (The RINSE Trial). Circulation. August 2016. [PubMed]

Et si être méchant n’était qu’un problème de peau… au cinéma !





Quel est le point commun entre Dark Vador et Hannibal Lecter ?


Les atteintes dermatologiques affectent souvent les personnages de méchants dans les films américains, notamment au niveau du visage. Or, l'amalgame entre maladie de peau et morale, bien évidemment non fondé, favorise la stigmatisation des personnes qui en sont atteintes dans la 'vraie vie'. C'est la raison pour laquelle certains groupes de défense de patients, à l'image de la National Organization for Albinism and Hypopigmentation (NOAH), se sont constitués aux Etats-Unis afin de combattre le recours à ce type d'imagerie par l'industrie hollywoodienne. Des chercheurs américains viennent de dresser un état des lieux des stéréotypes utilisés dans les grands films américains.
Méthodologie
  • Les auteurs ont sélectionné les 10 premiers méchants et les ont comparé aux 10 premiers héros déterminés à partir de la liste des 100 plus grands héros et méchants de tous les temps qui a été établie en 2003 par les 1.500 membres de l'Institut du Film Américain (AFI).
  • Un héros était défini comme un personnage démontrant un sens moral, du courage et une aptitude au sacrifice dans des situations extrêmes, en donnant le meilleur de soi. Un méchant était défini comme un personnage exprimant méchanceté, égoïsme et volonté de puissance, que ces caractéristiques soient ou non dévoilées.
  • Les 10 principaux héros de la liste étaient : Atticus Finch (Du silence et des ombres), Indiana Jones (Les Aventuriers de l'Arche perdue), James Bond (James Bond 007 contre Dr. No), Richard Blaine (Casablanca), Will Kane (Le Train sifflera trois fois), Clarice Starling (Le Silence des agneaux), Rocky Balboa (Rocky), Ellen Ripley (Aliens le retour), George Bailey (La Vie est belle) et T.E. Lawrence (Lawrence d'Arabie).
  • Les 10 principaux méchants étaient : Hannibal Lecter (Le Silence des agneaux), Norman Bate (Psychose), Dark Vador (La Guerre des Étoiles), la méchante sorcière de l'ouest (Le Magicien d'Oz), l'infirmière Ratched (Vol au-dessus d'un nid de coucou), Mr. Potter (La Vie est belle), Alex Forrest (Liaison fatale), Phyllis Dietrichson (Assurance sur la mort), Regan MacNeil (L'Exorciste), la Reine (Blanche-Neige et les sept nains).
  • Pour chacun des 20 personnages, les lésions de la peau et les atteintes dermatologiques ont été recensées : type, couleur, localisation…
Résultats
  • Au total, 60% des méchants retenus pour l'analyse avaient des atteintes dermatologiques, toutes localisées sur le visage ou sur le crâne. Il s'agissait d'alopécie, d'hyperpigmentation péri-orbitaire, de profondes rides, de cicatrices multiples, de verrues sur le visage et de rhinophyma.
  • Aucun des héros n'avait, en revanche, de signes dermatologiques de cette nature, une fois exclus les calvities modérées (Norwood-Hamilton ≤2), les cicatrices uniques et les marques temporaires (ecchymoses, blessures durant l'intrigue).
  • La peau des méchants avait souvent un teint grisâtre ou une couleur anormale, au contraire des héros dont la peau avait un aspect normal.

À retenir
Dans les films hollywoodiens, les personnages méchants présentent plus souvent des maladies et lésions de la peau que les héros. La présence de cicatrices, illustrant un passé ponctué de violences, est souvent largement utilisée, mais aussi suggérée par le nom même des personnages (Scarface, Scar dans le Roi Lion…). Si elles peuvent exister chez les héros (Indiana Jones, Richard Blaine), elles sont moins nombreuses, plus discrètes, et sont propres à l'acteur et non créées pour le personnage. Parallèlement, la représentation de la vieille femme ridée a souvent été utilisée pour évoquer la face du mal, au-delà même du seul cinéma américain. Enfin, outre ceux qui ont été rapportés parmi ce top 20, d'autres atteintes ont été fréquemment stigmatisées dans les films, comme l'albinisme (68 films présentant des méchants albinos entre 1960 et 2006). La sensibilisation des professionnels du cinéma sur cette stigmatisation doit être accentuée pour réduire le préjudice ressenti par les personnes qui en sont réellement atteintes.

Amthor-Croley J et al. Dermatologic Features of Classic Movie Villains - The Face of Evil. 

JAMA Dermatol. Published online April 5, 2017. doi:10.1001/jamadermatol.2016.5979