Inhalatives Ketamin

Die Anwendung von Ketamin zur Analgosedierung ist weit verbreitet. Vor allem die Tatsache, dass Ketamin auch bei fehlendem iv-Zugang intramuskulär oder intrnasal verwendet werden kann macht es auch bei schwierigen Venenverhältnissen gut anwendbar. Eine Forschergruppe aus Holland und Österreich untersucht aktuell einen neuen Applikationsweg und stellt erste Vorabergebnisse ihrer Studie vor:

Ketamine inhalation
Jonkman K, Duma A, Velzen M, Dahan A
Br J Anaesth. 2017 Feb;118(2):268-269 (PMID: 28100533)

Um die Wirksamkeit von inhalativem Ketamin nachzuweisen, haben die Forscher um K. Jonkman 12 freiwillige Probanden rekrutieren können. Alle Probanden inhalierten jeweils 3 verschiedene Mengen an S-Ketamin (0.35mg/kg, 0.5mg/kg und 0.7mg/kg). Im Anschluss an jede Inhalation wurde den Probanden Blut entnommen und darin der entsprechende Plasmaspiegel von S-Ketamin bestimmt. Als pharmakologisch wirksammer Plasmaspiegel galt dabei ein Wert von größer 100 ng/ml.

Die Forscher konnten zeigen, dass bereits eine Dosis von 0.35mg/kg (entspricht ca. 25 mg bei 70 kg) zu einem wirksamen Plasmaspiegel (128ng/ml) führt. Mit Steigerung der Dosis nahm auch der Plasmaspiegel proportional zu. Die Inhalationen dauerten im Mittel zwischen 22 und 41 Minuten.

Als unerwünschte Effekte beobachteten die Forscher leicht erhöhten Blutdruck (n=10), Übelkeit (n=3), Erbrechen (n=2) und psychedelische Nebenwirkungen (n=10).

Fazit
Mit ihrer Studie konnten die Forscher zeigen, dass die Inhalation von S-Ketamin zu wirksamen Plasmaspiegeln führt und so einen weiteren Applikationsweg für die Analgesie darstellt. Vor allem bei Patienten mit schlechten Venenverhältnissen könnte dies eine willkommene Alternative, nicht nur im Rettungsdienst, sondern auch in der Notaufnahme oder in der Paliativmedizin sein.

Fallbericht: Bewusstlosigkeit und Lungenödem bei einem jungen Mann

Ich möchte euch heute einen Fall aus meinem letzten Dienst vorstellen. Es handelt sich um einen 23 Jahren jungen Mann, der mit plötzlicher Atemnot und Bewusstseinsminderung durch den Rettungsdienst in die Notaufnahme gebracht wurde.

Vorgeschichte
Ein 23-jähriger Taxifahrer klagt plötzlich über massive Luftnot und bringt sein Auto am Straßenrand zum stehen. Er kann sich noch bemerktbar machen und ruft Passanten herbei. Diese alarmieren den Rettungsdienst, welcher rund 5 Minuten später am Einsatzort eintrifft.

Versorgung durch den Rettungsdienst
Vor Ort finden die Kollegen einen mittlerweile bewusstseinsgetrübten Patienten.
Die Erstuntersuchung ergibt folgendes Bild:

Airway: Atemwege frei, spontanatmend
Breathing: SpO2 65% unter Raumluft, Atemfrequenz 24/min
Circulation: RR 150/70 mmHg, HF 124, Puls gut tastbar
Disability: GCS 5 (A1 V1 M3), Pupillen sind bds. isokor (3 mm) mit träger Reaktion auf Licht
Exposure: Körpertemperatur 36,5°C, keine offensichtlichen Verletzungen, kein Anhalt für Gewalteinwirkung

Die Untersuchung des Blutzuckers ergibt einen BZ von 98 mg/dl. Im 12-Kanal EKG zeigt sich ein tachykarder Sinusrhythmus, Steiltyp. In den Ableitungen I und aVF fällt eine diskrete, nicht-signifikante ST-Strecken Hebung auf. Nach Etablierung eines Zugangs wird der Patient in die nur 3 Minuten entfernte Uniklinik transportiert und hier im Schockraum übergeben. Trotz Applikation von Sauerstoff und assistierter Beatmung kann die Sauerstoffsättigung während des Transportes nur auf 88% angehoben werden.

Versorgung im Schockraum
Nach Übergabe im Schockraum erfolgt der Ausschluss von einfach und schnell behandelbaren Ursachen für das Vorliegen einer Bewusstlosigkeit nach dem AEIOU-TIPS Schema:

A – Alkohol, Azidose
E – Endokrine Veränderungen (Blutzucker, Hyponatriämie)
I – Intoxikationen
O – Oxygen (Hypoxämie)
U – Urämie
T – Trauma
I – Infektion
P – Psychisch, Porphyrie
S – Stroke/Schlaganfall, Schock

Um eine evtl. Opiat-Intoxikation auszuschließen wird einmalig Naloxon appliziert. Hierrunter kommt es allerdings zu keiner Besserung der Situation. Durch kontrollierte Beatmung konnte der SpO2 mittlerweile auf 92% gehoben werden, sodass eine Hypoxie als Ursache ausgeschlossen werden konnte. Die erste BGA zeigte einen normalen Elektrolythaushalt und bestätigte die BZ-Messung des Rettungsdienstes.

Nachdem einfach aufhebbare Ursachen ausgeschlossen wurden erfolgt durch den diensthabenden Anästhesisten die Intubation. Trotz erfolgreicher Intubation und Nachweis über die korrekte Tubuslage durch Darstellung der Kapnographie erweist sich die Beatmung als schwierig. Auskultatorisch zeigt sich ein beidseits abgeschwächtes Atemgeräusch. Vor dem Hintergrund einer möglichen Aspiration erfolgt die Absaugung über den einliegenden Endotrachealtubus. Hierbei lassen sich ca. 300 ml klare Flüssigkeit aus der Lunge absaugen.

Ein noch im Schockraum durchgeführtes Röntgen Thorax bestätigt die erste Verdachtsdiagnose eines massiven Lungenödems:

Nach Absaugung von weiteren 100 ml Flüssigkeit verbessert sich der Atemwegswiderstand und es wird eine Sättigung von 100% unter 60% Sauerstoff erreicht. Zur Verbesserung der Oxygenierung erfolgt die Beatmung mit einem PEEP von 10 cmH2O.

Um die Ursache des Lungenödems zu finden wird ein Ultraschall des Herzens durchgeführt. Hierbei zeigt sich eine umgekehrte Tako-Tsubo-Kardiomyopathie. Im Echo lässt sich ganz eindeutig zeigen, dass der größte Teil des Ventrikels still steht. Lediglich die Herzspitze versucht durch die Tachykardie eine Auswurfleistung des Herzens zu aufrecht zu halten.

Mitlerweile hat sich der Sauerstoffbedarf des Patienten wieder erhöht. Die Sauerstoffsätigung unter 100% Sauerstoff beträgt nur noch 90%. Eine weitere Absaugung fördert erneut ca. 100 ml Flüssigkeit aus der Lunge. Hiernach entspannt sich die Beatmungssituation wieder.

Vor allem bei jungen Leuten mit unklarer Bewusstlosigkeit und unerklärlichen Herzproblemen gehört immer die Bildgebung des Schädels zur Untersuchung. Siehe auch: Plötzlicher Kreislaufstillstand bei einer jungen Frau

Es erfolgt die Durchführung eines CT des Kopfes:

Hierauf zeigt sich eine Subarachnoidalblutung (SAB) im hinteren Schädelbereich. Die daraufhin durchgeführte Angiographie mit Kontrastmittel zeigt als Auslöser hierfür ein Aneurysma im Bereich des Kleinhirns:

Um die weitere Blutung zu stoppen erfolgt durch den Radiologen die lokale Embolisierung des Aneurysmas. Zur Kontrolle des Hirndrucks und zur Prophylaxe eines Hydrocephalus wird durch die Kollegen der Neurochirurgie die Anlage einer Ventrikeldrainage durchgeführt. Im Anschluss wird der Patiente auf die Intensivstation übernommen.

Zusammenfassung
Bedingt durch die spontane SAB kam es bei dem Patienten zu einer Tako-Tsubo-Kardiomyopathie welche am Ende das massive Lungenödem auslöste. Kardiologische Ereignisse nach intrakraniellen Blutungen sind keine Seltenheit. Auch wenn dies hauptsächlich bei der SAB vorkommt, können auch Blutungen in anderen Bereichen des Gehirns zu solchen Phänomenen führen. Vor allem junge Patienten mit vermeitlicher kardialer Diagnose und geichzeitig verminderter Vigilanz sollten immer ein CT des Kopfes bekomnen.

Übung macht den Meister – Auch beim Intubieren

Wer in Deutschland die Fachkunde Rettungsdienst erlangen will muss einen Nachweis über 25 durchgeführte endotracheale Intubationen erbringen. Aber ist dies wirklich genug?  Eine nicht mehr ganz so aktuelle Studie hat sich seiner Zeit dieser Fragestellung angenommen und interessante Ergebnise geliefert, die wir an dieser Stelle nochmal vorstellen wollen.

Developing the skill of endotracheal intubation: implication for emergency medicine
Bernhard M, Mohr S, Weigand MA, Martin E, Walther A
Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Feb;56(2):164-71. (PMID: 22060976)

Michael Bernhard von der Uniklinik Leipzig hat seiner Zeit eine Studie über die Entwicklung der Erfolgsrate beim Intubatieren durchgeführt. Obwohl die Studie bereits 2012 erschienen ist und unter Anästhesisten gut bekannt ist, kennen nur wenige Notärzte die Ergebnisse dieser Untersuchung.

Ziel der Untersuchung war die Darstellung der Lernkurve bei der Durchführung von 200 Intubationen. Hierzu haben Berhanrd und sein Team insgesamt 21 Erst-Jahres-Assistenzärzte der Anästhesie begleitet.

Mindestanforderung 25 ETI für Fachkunde Rettungsdienst:
Dabei zeigte sich zunächst, dass die von den Ärztekammern für die Fachkunde Rettungsdienst geforderten 25 Intubation im Mittel erst nach 15.6 ± 3.0 Tagen (also nach 3 Wochen) „Anästhesiepraktikum“ erreicht werden. Einige Tage morgens in die Anästhesie mal reinschauen zum intubieren reichen hier bei weitem nicht aus um die Mindestanforderungen zu erfüllen.

Lernkurve:


Intubationserfolg beim 1. Intubationsversuch


Intubationserfolg mit allen Intubationsversuchen

Ergebnisse:
Nach den ersten 25 Intubationen nahm die Erfolgsrate mit zunehmenden Intubationserfahrung kontinuierlich zu und erreichte bei ca. 150 Intubationen ein Maximum. Selbst mit dieser Erfahrung und mehreren Versuchen konnten nur 95% der Patienten erfolgreich intubiert werden, sodass jede 20. Intubation von einem erfahrenen Facharzt durchgeführt werden musste.

Fazit:
Ein reinschnuppern in die Anästhesie zum erlernen der Intubation reicht keienesfalls aus um die von den Ärztekammern geforderten 25 Intubationen zu erreichen. Um ein Maximum an Sicherheit zu gewährleisten ist eine Erfahrung von mindestens 150 Intubation notwendig. Selbst mit dieser Erfahrung lassen sich 5% der Patienten (jeder 20igste) nicht intubieren. Es wäre wünschenswert, wenn die Ärztekammern ihr Vorraussetzungen bzgl. Intubationserfahrung der aktuellen Datenlage anpassen würden. Oder anders: Wer nicht genügend Erfahrung im Intubieren hat (150 Intubationen = 6 Monate Anästhesie) und nicht regelmäßig sein Können trainiert (50 Intubationen pro Jahr = 1 mal pro Woche) hat nicht ausreichend Erfahrung um im Notfall routiniert zu intubieren. Probieren kann man es, dann aber richtig mit Kapnographie! Jeder sollte seine Grenzen kennen und im Zweifel lieber auf alternative Atemwegshilfen zurückgreifen. Es ist keine Schande etwas nicht zu können, aber es ist tragisch wenn ein Patient wegen Hypoxie verstirbt, nur weil man meint, der Tubus ist die einzige Möglichkeit zur Atemwegssicherung.

Dilatative Tracheotomie – …das verschiebe nicht auf morgen

Der Wert der dilatativen Tracheotomie in der Reduktion der Gesamtmortalität, der beatmungsfreien Tagen und der Reduktion von noskomialen Pneumonien ist klar. Aber ist sie eine Intervention, die aufgrund möglicher Komplikationen über Tage erwogen oder möglichst früh druchgeführt werdem sollte? Eine (erneute) Meta-Analyse der bestehenden Daten geht der Frage auf den Grund.


Timing of tracheotomy in ICU patients: a systematic review of randomized controlled trials.
Crit Care. 2015 Dec 4;19:424.

Das Team von Jean-Louis Vincent wiederholt darin eine Untersuchung die 2011 in der Chest veröffentlicht wurde. Die Daten aus den 12 eingeschlossenen Studien mit insgesamt 2689 Patienten wurden in drei verschiedene Früh-Spät Kategorien miteinander verglichen.

Früh Spät
Kategorie 1 <4 Tage >10 Tage
Kategorie 2 <4 Tage >5 Tage
Kategorie 3 <10 Tage >10 Tage

Die Ergebnisse für die Verringerung der kurz (28-Tage, 30-Tage, Intensivaufenthalt) wie langfristigen (1-Jahr, 6-Monate, Krankenhaus) Mortalität erreichten dabei Signifikanz.
Kurzfristige Mortalität a), langfristige Mortalität b)

Das relative Sterberisiko wurde um rund 20% gesenkt.
Dieser Effekt ist wahrscheinlich auf die deutlich verkürzte Sedierungs- und Beatmungsdauer zurückzuführen.

Wurden Patienten über alle Studien hinweg in die frühen Gruppen eingeschlossen, so wurde auch deutlich öfter Tracheotomiert. Es gibt also Patienten, denen durch das Zuwarten die Prozedur erspart geblieben ist. Über die Häufigkeit von interventoinsbedingten Komplikationen finden sich keine Angaben. Sie treten in der Zusammenschau offensichtlich gegenüber den überlebensverbessernden Effekten der Tracheotomie in den Hintergrund. Und auch die im Vergleich ja vorhandenen „unnütz“ tracheotomierten Patienten machen den statistischen Gesamteffekt nicht schlechter!

 


In der Diskussion weisen die Autoren auf die Patientengruppe der neurologisch/neurochirurgische Patienten hin (Schädel/Hirn- oder Wirbelsäulentrauma, großer Schlaganfall) hin, die in besonders hohem Maße von der frühen Tracheotomie profitieren.
Blickt man also retrospektiv auf unsere Patienten, so wäre es immer besser diese, wenn sie denn tracheotomiert wurden, schon vor dem vierten Tag versorgt zu haben.
Blicken wir prospektiv auf unseren nächsten Patienten, dann sollten wir, wenn wir die Tracheotomie erwägen, sie auch sofort durchführen.
Fazit:
Mit der dilatativen Tracheotomie ist es wie mit vielen Dingen im Leben: Wenn wir schon darüber nachdenken, dann auch direkt durchführen. Ein Hinauszögern hat sicher keinen Vorteil.

Feuerwehrleute im Einsatzdienst haben ein höheres Risiko für das Entstehen von Herzinfarkten

Kardiovasukläre Ereignisse sind die führende Todesursache unter Feuerwehrleuten. Sie sind für ingesamt 45% der Todesfälle während des Dienstes verantwortlich. Vor allem während des Einsatzdienstes ist die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines tödlichen Myokardinfarkts um bis zu 136-mal erhöht. Eine aktuelle Studie aus England hat sich nun dieser Problematik angenommen und zeigt Risiken auf, die für ein Umdenken bei der rettungsdienstlichen Betreuung von Einsatzpersonal sorgen kann/soll.

Fire Simulation and Cardiovascular Health in Firefighters
Hunter AL, Shah AS, Langrish JP, et al.
Circulation. 2017 Apr 4;135(14):1284-1295 (PMID: 28373523)

Dass Feuerwehrleute während des Einsatzes unter enormen Belastungen stehen ist nichts neues. Dass diese Belastung zu einem bis zu 136-mal höheren Risiko für das erleiden eines tödlichen Herzinfarktes führt ist ebenfalls nicht neu, aber wahrscheinlich vielen nicht bewusst. Dabei steigt das Risiko besonders während Einsätzen unter Atemschutz. Warum dies so ist haben Forscher der Universität Edinburgh nun untersucht.

Hierzu hat die Forschungsgruppe um Amanda Hunter 19 (16 Männer) gesunde Feuerwehrleute mit einem mittleren Alter von 41 ± 7 Jahren vor und nach einer Brandsimulation untersucht. Augenmerkt der Studie lag besonders auf der Veränderung der Gerinnung, dem Blutfluss und des t-PA (tissue-type plasminogen activator).

Brandsimulation
Die Brandsimulation erfolgte am Scottish International Fire Training Center in Edinburgh und dauerte im Mittel 20 Minuten 22 Sekunden (Range: 19 min 42 s – 21 min 6 s). Neben der Brandbekämpfung umfasste die Simulation das Retten eines 80kg-schweren Dummys. Bei einer max. Raumtemperatur von 406,2 ± 13,5°C erhöhte sich die Körperkerntemperatur der Probanden von 37,4 ± 0,1°C auf 38,4 ± 0,1°C. Das Körpergewicht reduzierte sich um 0,46 ± 0,14 kg.

Ergebnisse
Im Vergleich zur Kontrollgruppe zeigte sich nach der Brandsimulation eine deutlich gesteigerte Thrombus-Bildung mit erhöhter Plättchen-Monozyten-Aggregation. Die gleichzeitig durchgeführte Doppler-Untersuchung zeigte eine Verringerung des Blutflusses im Unterarm.

Im EKG zeigten sich während der Brandsimulation ST-Strecken-Senkung von bis zu 0,36 mV (Abl. II)

Fazit
Mit ihrer Untersuchung zeigen Amanda Hunter und ihre Kollegen erstmals eindrucksvoll die physiologischen Veränderungen während einer 20-minütigen Hitzeeinwirkung. Die Ergebnisse der Forschungsgruppe legen nahe, dass die Kombination aus vermindertem Blutfluss und erhöhter Thromboseneigung die hauptsächlich für das erhöhte Infarkt-Risiko verantwortlich sind. Besonders die Tatsache, dass dies auch bei jungen und gesunden Probanden auftritt gibt Anlass zur Besorgnis.
Feuerwehrleute im Brandeinsatz haben ein besonders hohes Risiko für das Entstehen von Myokard-Ischämien und sollten deshalb nach dem Einsatz entsprechend betreut und ggf. überwacht werden. Aufgrund der vorliegenden Daten sollten Rettungsdienste sensible für das Auftreten möglicher kardialer Durchblutungsstörungen bei Feuerwehrleuten nach einem Brandeinsatz sein. Vor allem erste oder leichte Anzeichen eines akuten Koronarsyndroms sollten ernst genommen werden und klinisch abgeklärt werden.