Neue Leitlinien zur Notfallbehandlung des akuten Myokardinfarkt

Vor 2 Tagen hat die europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) ihre neuen Leitlinien für die Behandlung des akuten Myokardinfarkts mit ST-Strecken-Hebung (STEMI) publiziert. Grund genug euch eine Zusammenfassung der neuesten Behandlungsempfehlungen zu geben!

2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)
European Heart Journal (DOI:10.1093)

5 Jahre seit den letzten Empfehlungen wartet die Task Force des ESC unter Leitung von Borja Ibanez mit den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Behandlung des akuten STEMI auf. Wir wollen eine Zusammenfassung über neues und altes geben, können aber in der kürze nicht den vollständigen wissenschaftlichen Inhalt des Artikels wiedergeben.

Initiale Diagnose
Zu Beginn der Leitlinien steht die Diagnose des STEMI. Diese basiert vor allem auf den typischen Symptomen (anhaltender, also atem- und druckunabhängiger Thoraxschmerz) und der Ableitung eines 12-Kanal EKGs. Wichtige Hinweise sind das Vorhandensein einer koronaren Herzerkankung (KHK) und das Ausstrahlen des Schmerzes in andere Regionen (Hals, Kiefer, linker Arm). Die Leitlinie gibt aber auch ganz klar an, dass diese Symptome nicht entscheidend sind und je nach Patient auch deutlich geringer bis gar nicht ausgeprägt sein können.
Das ESC nimmt desweiteren ganz klar Abstand von der Anwendung von Nitro zur Differenzierung eines Herzinfarkts mit einem Koronarspasmus.

EKG
Bei Patienten mit Verdacht auf MI sollte so früh wie möglich die Ableitung eines 12-Kanal EKGs erfolgen. Sollte sich ein STEMI entsprechend der unten aufgeführen Kriterien im EKG zeigen, ist die schnellstmögliche Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes von höchster Piorität.

Ein STEMI wird im EKG wie folgt charakterisiert:
ST-Hebung in mindestens 2 nebeneinander liegend Ableitungen von:
– Männer < 40 Jahre: 0.25mV – Männer > 40 Jahre: 0.2mV
– Frauen: 0.15mV in V2-V3
– Frauen: 0.1mV in allen anderen Ableitungen
– vorliegen eines Linksschenkelblocks – LBBB
– (vorliegen eines Rechtsschenkelblocks – RBBB)

Was ist neu: die Leitlinien unterscheiden nicht mehr direkt zwischen Brust- und Extremitätenableitung sondern differenzieren die Grenze der signifikanten ST-Hebung an Geschlecht und Alter. Der Linksschenkelblock war schon in den Jahren zuvor ein Kriterium für das Vorliegen eines STEMI. Ein Rechtsschenkelblock kann ebenfalls im Rahmen eines MI auftreten, geht aber gleichzeitig mit einer sehr schlechten Prognose einher. Da Patienten oftmals einen LBBB oder RBBBB im EKG aufweisen, ist die Differentialdiagnose zwischen chronischem oder akuten neuen Blockbild wichtig aber oftmals schwer. Patienten mit Blockbildern und forbestehender Symptomatik eines MI sollten wie ein STEMI behandelt werden.

Behandlung von Schmerz, Atemnot und Angst

Schmerz
Die Leitlinie sieht die Behandlung des Brustschmerzes als wichtigen Pfeiler der Therapie des STEMI an. Grund sind vor allem die durch Schmerz hervorgerufenen Körperreaktionen wie Stress, Aktivierung des sympatischen Systems und dadurch Vasokonstriktion und Erhöhung der Herzbelastung.
Obwohl Opiate die Aufnahme und Anschlagszeit von oralen Plättchenhemmern (z.B. Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel) deutlich verlangsamen können (siehe auch: Morphin reduziert die Wirkung von Clopidogrel), stellen sie bestmögliche Behandlung des Thoraxschmerzes beim STEMI dar.

Luftnot
Bereits seit 2010 haben wir die Gabe von Sauerstoff beim unkomplizierten STEMI reduziert. Basierend auf wissenschaftlichen Studien der letzten Jahre wird die Gabe von Sauerstoff in den aktuellen Leitlinien nochmals kritischer gesehen. Die routinemäßige Gabe von Sauerstoff sollte erst bei einem SpO2 < 90% erfolgen.
Damit geht die Leitlinie noch radikaler mit den toxischen Nebenwirkungen des Sauertoffs um und fordert von vielen Rettern, die an der Versorgung von Patienten mit Herzinfarkten beteilgt sind, nochmals ein Umdenken im Umgang mit Sauertoff beim Infarkt.

Angst
Auch Angst kann ähnlich wie Schmerz zu einer Aktivierung des sympathischen Systems und damit zur Herzbelastung führen. Sollte die Gabe von Morphin mit seiner leicht sedierenden Wirkung nicht ausreichen, kann die Gabe eines Benzodiazepins (kurz- bzw. mittellang) nötig sein.

Kreislaufstillstand

Bedingt durch die myocardiale Mangelversorgung haben Patienten mit STEMI ein hohes Risiko für das Entstehen eines Kammerflimmern. Während des Transports und der Behandlung eines STEMI sollte stets ein Defibrillator in der nähe sein.

Patient nach Kreislaufstillstand und STEMI sollten unverzüglich einen Herzkatheter erhalten. Gleiches gilt für Patienten bei denen der Verdacht auf ein kardiales Ereigniss (Thoraxschmerz oder bekannte KHK vor Kreislaufstillstand). Die Leitlinien fordern einen Herzkatheter innerhalb von 2 Stunden!
Sollte weder ein STEMI, noch der dringende Verdacht auf einen MI oder eine KHK bestehen, kann zunächst die Aufnahme auf eine Intensivstation (ICU) oder Herzstation (CCU) zum Ausschluß anderer Ursachen sinnvoll sein.

Reperfusion

Das Eröffnen von verschlossenen Gefäßen und die Wiederherstellung einer suffizienten Myocardperfusion sind oberste Priorität der Behandlung eines MI.

Herzkatheter
Wie schon in den Leitlinien 2012 stellt die PCI, also der Herzkatheter, die beste Möglichkeit zur Wiedereröffnung eines verschlossenen Gefäßes dar. Um einen Patienten schnellstmöglich einer adäquaten Behandlung zuzuführen kann es oftmals sinnvoll sein das eigentlich primär versorgende Krankenhaus zu Überspringen und bei Vorliegen eines STEMI eher ein Zentrum mit PCI-Möglichkeit an zu steuern.

Fibrinolyse
Sollte ein Zentrum mit Herzkatheter nicht innerhalb von 120 Minuten erreicht werden können, sieht die Leitlinie die Gabe einer Lysetherapie vor. Die Gabe der Lyse sollte dann spätestens 10 Minuten nach Diagnosestellung „STEMI“ erfolgen um ein möglichst schnelle Wiedereröffnung zu gewährleisten. Die Dosis für Tenecteplase richtet sich nach Gewicht. Neu in den 2017 Leitlinien ist die Gabe der halben Dosis für Patienten mit einem Alter > 75 Jahren.

Patienten mit Verdacht auf akutem Myokardinfarkt und gleichzeitig nicht-interpretierbarem ST-Segment im EKG (also: Links- und Rechtsherzschenkelblock) sollen keine Lyse erhalten. Hier ist der Herzkatheter primäre Reperfusions-Strategie.

Medikamente

Nitro
Die routinemäßige Anwendung von Nitraten beim STEMI zeigt keinen Vorteil für das Outcome und wird daher vom ESC in den neuen Leitlinien nicht empfohlen. Auch für die Analgesie verliert Nitro beim ACS seine Gültigkeit und wird durch Opiate ersetzt.

Aspirin
Obwohl Studien einen therapeutischen Effekt von Aspirin bereits ab Dosen von 75mg nachweisen konnten, zeigen neuere Publikationen, dass 250-500mg ASS iv im vergleich zu 300mg ASS oral einen deutlich schnelleren (bereits nach 5 Minuten) und besseren Effekt in der Thrombozytenaggregation mit vergleichbaren Raten an Blutungskomplikationen hatten.
Obwohl sich die Leitlinie nicht ganz einig über die korrekte Dosis ist, sollte Aspirin so früh wie möglich bei Patienten mit STEMI verabreicht werden:
Aspirin oral: 150-300 mg
Aspirin i.v: 75-250 mg

ADP-Rezeptor-Antagonisten
Bevorzugte Wahl der ADP-Rezeptor-Antagonisten sind Prasugrel und Ticagrelor. Beide sind im Vergleich zu Clopidogrel mit einem leicht besseren Outcome verbunden. Allerdings haben beide Medikamente ihre Anwendungsbeschrenkungen, sodass bei Vorliegen von Kontraindikationen (z.B. Stroke, Alter > 75) ersatzweise Clopidogrel zum Einsatz kommen kann. Da Studien keinen Vorteil einer prä-hospitalen Gabe aufzeigen konnten, sollte die Entscheidung über den Einsatz eines entsprechenden ADP-Rezeptor-Antagonisten in den Bereich der aufnehmenden und behandelnden Klinik entfallen.

Heparin
Heparin als Antithrombin behällt weiterhin seine Gültigkeit. Allerdings hängt die Dosis von der geplanten Gabe eines ADP-Rezeptor-Antagonisten ab.
Keine geplante Gabe eines ADP-R-A: 70-100 IE/kgKG
Geplante Gabe eines ADP-R-A: 50-70 IE/kgKG

Enoxaparin
Obwohl Heparin den Standard-Vertreter der Antithrombine darstellt rückt Enoxaparin mehr und mehr in den Vordergrund. Bereits 2010 haben die Leitlinien die Gabe von Enoxaparin eingeführt. Mitlerweile existieren gute Daten, dass die Gabe von Enoxaparin der Gabe von Heparin bzgl. Outcome und Blutungsrisiko überlegen ist.
Die Dosis beträgt 0.5 mg/kgKG i.v.

Fazit
Die 2017er Leitlinien des ESC berücksichtigen die neues wissenschaftlichen Erkenntnisse der letzten Jahre. Wichtige Punkte und Änderungen sind dabei:

Definition STEMI
– ST-Hebung abhängig von Alter und Geschlecht
– LBBB und RBBB als mögliches Zeichen eines STEMI

SpO2
– keine routinemäßige Gabe von Sauerstoff solange SpO2 ≥ 90%

Morphin
– Standardmedikament beim Thoraxschmerz

Nitro
– keine routinemäßige Anwendung
– bei Thoraxschmerz eher Opiate

ASS
– Dosis 75-250 mg i.v.

Clopidogrel, Prasurgel und Ticagrelor
– keinen Vorteil der prä-hospitalen Gabe

Antithrombine
– Enoxaparin bessers Outcome als Heparin
– Heparindosis abhängig von der Gabe von ADP-R-Antagonisten

Fibrinolyse
– Fibrinolyse wenn PCI nicht innerhalb von 120 min möglich
– Halbe Dosis für Patienten Älter als 75 Jahre

Anwendung eines Bougie verbessert die Erfolgsrate bei der Intubation

Um im Notfall die Erfolgswahrscheinlichkeiten bei der Intubation zu verbessern, existieren mittlerweile unzählige Hilfsmittel. Die Palette reicht dabei vom einfachen Führungsstab, über den McCoy-Spatel, bishin zum Videolaryngoskope. Dass auch einfache Hilfsmittel zu einer deutlichen Verbesserung der Erfolgswahrscheinlichkeit beitragen können, hat nun eine Studie aus Minneapolis (USA) gezeigt. Die Forscher haben sich dabei mit der Anwendung des Bougie durch Nicht-Anästhesisten beschäftigt und konnten interessante Ergebnisse präsentieren.

The Bougie and First-Pass Success in the Emergency Department
Ann Emerg Med. 2017 Jun 7 (PMID: 28601269)

Um den Einfluss eines Bougies auf die Erfolgswahrscheinlichkeit bei der Intubation zu untersuchen, haben Brian Driver und seine Kollegen von der Uniklinik in Minneapolis (USA) ein Jahr lang alle Intubation in der Notaufnahme ihres Klinikums erfasst und untersucht. Nach Ablauf des Jahres konnten die Forscher Ergebnisse von insgesamt 543 Intubationen auswerten.

Dabei zeigte sich, dass sich die Erfolgswahrscheinlichkeit zur korrekten Intubation mit dem ersten Versuch durch Verwendung eines Bougie von 86% auf 95% steigern lies. Die Erhöhung der Erfolgswahrscheinlichkeit ging allerdings mit einer verlängerten Intubationszeit (mit Bougie: 40s; ohne Bougie: 27s) einher. Ob dies zu einer erhöhten Aspirationsrate führte, haben Driver und seine Kollegen allerdings nicht untersucht.

Fazit:
Für Nicht-Anästhesisten ist der Bougie ein einfaches Hilfsmittel, welches die Erfolgswahrscheinlichkeit der korrekten Tubusplatzierung verbessert. Die längere Intubationszeit kann allerdings ein erhöhtes Risiko für eine mögliche Aspiration bedeuten.

Effektivität von CT-Scannern im Schockraum

CT-Scanner gehören fast schon zur Standardausstattung modernen Kliniken und sind Vorraussetzung um als Krankenhaus an der Traumaversorgung teilzunehmen. Aber wo muss das CT sein? Oftmals befindet sich das CT unmittelbar in der nähe der Notaufnahme. Neuere Traumazentren haben sogar CT-Scanner im Schockraum. Aber macht das Sinn? Eine kleine, aber feine Studie aus Dänemark hat sich genau mit dieser Frage beschäftigt.

The effect of CT scanners in the trauma room – an observational study.
Acta Anaesthesiol Scand. 2017 Jun 20 (PMID: 28635146)

Um den Vorteil eines örtlich direkt verfügbaren CT-Scanners zu untersuchen haben Wulffeld und seine Kollegen die Umbaumaßnahmen der Uniklinik in Kopenhagen genutzt. Während vor dem Umbau die Scanns in einem CT nahe der Notaufnahme erfolgten, standen nach dem Umbau 2 CTs unmittelbar im Schockraum zur verfügung. Um den Vorteil dieses Umbaus zu untersuchen haben die Forscher die mittlere Zeit von Eintreffen der Patienten im Schockraum bis zum ersten Scan in dem Jahr vor und nach dem Umbau miteinander verglichen.

Insgesamt schlossen die Forscher 1.526 Patienten (784 vor Umbau, 742 nach Umbau) in ihre Studie ein. Dabei stellen Wulffeld und seine Kollegen fest, dass die mittlere Zeit bis zum ersten Scan von 20 min auf 21 min sogar minimal zunahm.

Fazit:
Zusammenfassend konnten die Forscher keinen Zeitvorteil für ein CT im Schockraum erkennen. Die mittlere Zeit von Eintreffen der Patienten im Schockraum bis zur Durchführung des ersten Scans war in beiden Gruppen nahezu identisch. Falls sie also noch keinen CT-Scanner im Schockraum haben und über einen Umbau nachgedacht haben, reißen sie bitte nicht direkt Wände ein um dies zu realisieren.