Beat the Stress Fool – Wege zu mehr Resilienz

Es ist Scott Weingart Zeit! Diesmal bringt er uns einen Artikel über psychologische Skills für in der Notfallmedizin Tätige unter Stress. Das wir alle aufgrund unserer psychologischen Limitationen unser Potential oftmals nicht in Performance umsetzen können, das haben wir so langsam verstanden. Aber was kann man denn tun?

Psychological Skills to Improve Emergency Care Providers’ Performance Under Stress
Ann Emerg Med. 2017 Apr 28

 

Nach kurzer Einführung stellt der Artikel 4 „performance-enhancing psychological skills (PEPS)“ vor, deren Wert für die Leistungssteigerung unter Stress anhand von Literaturquellen dargestellt wird.

  • Atmen (Breathe)

Meint die Bewusstmachung der eigenen Atmung. Diese vom Joga bis Psychiatrie, vom Sport bis zum Militär („tacitical breathing“) gängige Methode findet sich in verschiedensten Formen. Die Autoren empfehlen hier die „Rechteckatmung“.

Einatmen, Halten, Ausatmen, Halten für jeweils 4 Sekunden. Die innere Anspannung weicht, es tritt die notwendige Ruhe auch für belastende Vorhaben ein.

  • Sprechen (Talk)

Gemeint ist hier der klassische, an sich selbst gerichtete „Pep-Talk“. Sich in verbal in eigenen Stärken, Fähigkeiten, Erfahrungen, Erfolgen bestärken. So bekannt wie aus der Halbzeit vom Trainer beliebt wird die Zuversicht in den Erfolg der eigenen Handlung gestärkt. Dies ebnet den Weg zur Visualisierung.

Die Autoren empfehlen dabei die Phrasen kurz zu halten („Knie grade“), in der ersten Person und im Präsens zu sprechen („Ich krieg‘ das hin“),  Positive Phrasen zu verwenden („Ich komme da rein“, nicht „ich werde nicht abrutschen“), es ernst und gezielt zu meinen, wenn man eine Phrase spricht („Das ist mein Tag, ich mache den Tubus da rein“), freundlich mit sich selbst zu sein und die Phrasen oft und stetig zu wiederholen (sowohl in der einzelnen Situation, als auch die gleichen Phrasen in ähnlichen Situationen).

  • Visualisieren(See)

Eine geplante Handlung oder Maßnahme im Vorfeld sich vorzustellen, im Geiste erfolgreich abzulaufen ist ein aus vielen Leistungsdisziplinen bekanntes Verfahren. Die Art wie Bobfahrer vorher die Bahn im Kopf durchfahren gilt als Vorbild dafür, sich die Intubation des ertrunkenen Kindes, die Thoraxdrainagenanlage beim Motorradfahrer oder selbst die Venenpunktion unter räumlich oder emotional beengten Bedingungen vorzustellen und erfolgreich zu meistern.

  • Fokussieren (Focus)

Mit einem wiederkehrenden Triggerwort (hier im Artikel „smooth“) wird die eigene Aufmerksamkeit auf die direkt anstehende Tätigkeit gelenkt, die Konzentration gebündelt und gleichzeitig die Wahrnehmung getunnelt. Im deutschen tut es ein „ruhig“ ebenso wie ein „tun wir’s“ oder, für den eher wortkargen Charakter, ein „so“.

Alle 4 Techniken sind keine Neuerfindungen. Die einfache Verbindung mit Mr. T, der einem ein klares „Beat the Stress Fool“ vor die Rübe drückt vereinfacht aber den Zugang dazu. Dabei gegebenenfalls über das Mem oder sich selbst zu schmunzeln ist kein Fehler, sondern im Gegenteil, schon die Muskelaktion des Schmunzelns allein ist in der Lage Stress zu reduzieren.

Fazit:

Sich der eigenen Limitationen bewusst zu werden ist nur der erste Schritt. Unter Stress sich nicht zu albern zu sein eine beeindruckende Leistung zu erbringen funktioniert mit einfachen Hilfen.

Zugang legen – mal wissenschaftlich betrachtet!

Die Etablierung eines i.v.-Zugangs gehört zum Standardrepertoire eines jeden Mitarbeiters im Rettungsdienst. Die Erfolgswahrscheinlichkeit variiert dabei oftmals deutlich. Aber liegt es immer an der Erfahrung, dass andere mehr Erfolg beim Legen eines Zugangs haben? Wir wollen heute mal die Wissenschaft hinter der Venenpunktion beleuchten und zeigen, dass es auch viele andere Aspekte gibt, welche die Erfolgswahrscheinlichkeiten verbessern können.

Inspiriert von einem Vortrag über die Anlage eines i.v.-Zugangs beim Kongress der Schwedischen Gesellschaft für Notfallmedizin wollen wir die wissenschaftlichen Hintergründe für eine erfolgreiche Venenpunktion zusammenfassen.

Der Originalvortrag kann auf YouTube angeschaut werden: Top Research-based Tips for IV Access. Aber Achtung: nur auf Schwedisch mit englischem Untertitel!

Obwohl für den Notfall auch alternative Methoden zur Medikamentenapplikation zur Verfügung stehen (i.o.-Zugang, intranasal, …) stellt die Anlage eines i.v.-Zugangs Aufgrund seiner geringen Komplikationen immer noch den besten Applikationsweg für Notfallmedikamente dar. Natürlich gibt vor allem die weit verbreitete Verfügbarkeit von modernen intraossären Systemen eine gewisse Sicherheit für den Fall einer akuten Lebensbedrohung ohne Möglichkeit der i.v.-Anlage, aber bekommt deshalb jeder Patient im Rettungsdienst direkt einen i.o.-Zugang, nur weil die i.v.-Anlage mal nicht sofort klappt? Bei einem Patienten mit Asthmaanfall möchte man für die Kortisongabe ja nicht sofort ins Bein bohren. Die Anlage eines i.v.-Zugangs gehört weltweit zu den häufigsten invasiven Prozeduren in der Medizin und hat eine Erfolgswahrscheinlichkeit zwischen 66-86%. Wie aber kann ich meine Chancen für die erfolgreiche Anlange eines i.v.-Zugangs erhöhen? Durch Training – sicherlich .. aber geht da noch mehr?

Venenstauung
Obwohl wir alle wohl schon Kollegen erlebt haben, für die es zum „Sport“ gehört auch mal ohne Stauung eine graue Kanüle zu legen, gehört das Stauen zur ordentlichen Vorbereitung des Zuganglegens.

Stauband oder Blutdruckmanschette?
Grundsätzlich existieren mehrere Möglichkeiten zur Venenstauung. Die häufigste Methode ist die Verwendung eines Venenstauers:

Aber auch Blutdruckmanschetten können für die Stauung einer Vene verwendet werden:

Aber was ist nun besser? Mahler und seine Kollegen aus den USA haben in ihrer Studie „Can we make the basilic vein larger? maneuvers to facilitate ultrasound guided peripheral intravenous access: a prospective cross-sectional study.“ (PMID: 21867495) genau das Untersucht. Sie konnten zeigen, dass die Verwendung einer Blutdruckmanschette (rot) im Vergleich zum Stauband (grau) zu einer signifikant besseren Venenstauung führt.

Die Verwendung einer Blutdruckmanschette resultierte in einem 17% größerem Venendurchmesser. Habt ihr bisher überwiegend Staubänder benutzt? Keine Angst, ich auch – zumindest bis heute …

Cuff-Druck
Nachdem wir nun festgestellt haben, dass wir durch Verwendung einer Blutdruckmanschette eine bessere Vasodilatation erzielen können, stellt sich nun die Frage mit welchem Druck wir die Venen stauen sollen. Auch dieser Frage wurde bereits nachgegangen und zwar von Sasaki aus Japan in der Studie: „Relationship between tourniquet pressure and a cross-section area of superficial vein of forearm.“ (PMID: 22358141)
Die Forscher untersuchten die Zunahme der Gefäßfläche (nicht Gefäßdurchmesser) in Abhängigkeit des Cuff-Drucks:

Dabei konnten die Forscher 4 Dinge zeigen:
1. Die beste Vasodilatation konnte zwischen 60 und 80 mmHg erzielt werden: Damit konnten die Forscher zeigen, dass die aktuellen Empfehlungen von 30-40 mmHg nicht zu einer optimalen Venodilatation zur Anlage eines i.v.-Zugangs führen.

2. Cuff-Drücke jenseits der 80 mmHg führten zu einer Verschlechterung der venösen Füllung.

3. Unabhängig vom Cuff-Druck erfolgt die Venodilatation innerhalb von 30 Sekunden: Der Versuch einer i.v.-Anlage vor Ablauf dieser Zeit erfolgt unter suboptimalen Bedingungen.

4. Der maximalste Effekt der Venodilatation ist nach 60 Sekunden erreicht: Nach Anlage des Cuffs sollte ein Minimum von 30 Sekunden gewartet werden. Ein Warten über 60 Sekunden hinaus bringt keinen zusätzlichen Vorteil.

Massieren oder Klopfen?
Die Frage klingt zunächst etwas komisch. Aber habt ihr es noch nie gesehen, dass Kollegen die Venen der Patienten „steicheln“ oder sogar „hauen“?
Nun, wir haben gesagt, wir wollen es mal wissenschaftlich betrachten. Und das haben auch die Kollegen um Ichimura von der Universität von Okayama in Japan. Sie untersuchten in ihrer Studie „Tapping but Not Massage Enhances Vasodilation and Improves Venous Palpation of Cutaneous Veins.“ (PMID:25899629) den Effekt von Streicheln gegenüber Beklopfen der Venen. Dabei stellten sie fest, dass „Streicheln“ zu keiner Veränderung des Gefäßdurchmessers führte. Ein rasches „Beklopfen“ (10 mal in 5 Sekunden) führte allerdings zu einer kurzzeitigen Vasodilatation um ca. 4%. Man nimmt an, dass dieser Effekt auf einer lokalen Ausschüttung von Stickstoffmonoxid (NO), ähnlich einer Nitrogabe, beruht.

Wärme
Ein weiterer Trick, der immer mal wieder Auftaucht ist die Anwendung von Wärme. Dabei ist nicht das Aufkleben von ABC-Pflastern oder die Anwendung von Finalgon-Salbe, sondern vielmehr das Auflegen von warmen Tüchern gemeint. Durch die Wärme kommt es zur Vasodilatation. Lenhardt und seine Kollegen konnten in ihrer Studie „Local warming and insertion of peripheral venous cannulas: single blinded prospective randomised controlled trial and single blinded randomised crossover trial.“ (PMID:12193353) zeigen, dass die Anwendung von Wärme zum einen die Zeit zur erfolgreichen Kanülierung von im Mittel 62 Sekunden auf im Mittel 36 Sekunden reduzieren konnte. Gleichzeitig lies sich die Erfolgsrate verdreifachen. Allerdsings musste zum Erreichen der optimalen Gefäßdilatation eine Erwärmung über 15 Minuten erfolgen. Aufgrund dieser doch sehr langen Einwirkdauer ist die Umsetzung im Rettungsdienst nur schwer realisierbar.

Machen sie mal ne Faust!
Auch das ist eine beliebte Methode zur Verbesserung der venösen Füllung. Kurzgesagt: ja, es funktioniert. Aber was noch viel besser funktioniert ist das aktive Strecken der Finger:

Simons und seine Kollegen konnten in ihrer Studie „Venous pumps of the hand. Their clinical importance.“ (PMID:9230940) zeigen, dass das aktive aktive Strecken der Finger den venösen Rückstrom um bis 40% erhöht. Gleichzeitig reduziert das Fingerstrecken das Riskio einer Hyperkaliämie in der ersten Blutabnahme (normalerweise hervorgerufen durch die Muskelkontraktion beim Ballen der Faust).

Künstliche Venenfüllung
Was aber machen, wenn der Patient bereits im Schock ist und ich keinen intraossären Zugang zur Verfügung habe? Eine Methode ist die künstliche Venenfüllung. Das Ganze kann folgendermaßen erfolgen:

1. periphere Punktion mit einer kleinen Kanüle (z.B. Blau 22G):

2. Anlage einer Blutdruckmanschette mit 60-80mmHg:

3. Applikation von 100 ml Vollelektrolytlösung über die blaue Viggo:

Vor Applikation des Flüssigkeitsbolus:

Nach Applikation des Flüssigkeitsbolus:

4. Anlage eines größer-lumigen Zugangs:

Fazit

Mit einfachen Tricks lässt sich die Wahrscheinlichkeit für eine Erfolgreiche Punktion erhöhen. Hierzu zählt das Verwenden einer Blutdruckmanschette mit einem Cuffdruck von 60-80 mmHg, das Abwarten von mindestens 30 Sekunden, das aktive Strecken der Finger zur Verbesserung des venösen Rückstroms und das sanfte beklopfen der Venen zur Vasodilatation.

In seltenen Fällen kann das Vorwärmen und ggf. das Auffüllen der Venen über einen kleinen peripheren Zugang zur erfolgreichen Etablierung eines größer-lumigen Gefäßzugangs beitragen.

Inhalatives Ketamin

Die Anwendung von Ketamin zur Analgosedierung ist weit verbreitet. Vor allem die Tatsache, dass Ketamin auch bei fehlendem iv-Zugang intramuskulär oder intrnasal verwendet werden kann macht es auch bei schwierigen Venenverhältnissen gut anwendbar. Eine Forschergruppe aus Holland und Österreich untersucht aktuell einen neuen Applikationsweg und stellt erste Vorabergebnisse ihrer Studie vor:

Ketamine inhalation
Jonkman K, Duma A, Velzen M, Dahan A
Br J Anaesth. 2017 Feb;118(2):268-269 (PMID: 28100533)

Um die Wirksamkeit von inhalativem Ketamin nachzuweisen, haben die Forscher um K. Jonkman 12 freiwillige Probanden rekrutieren können. Alle Probanden inhalierten jeweils 3 verschiedene Mengen an S-Ketamin (0.35mg/kg, 0.5mg/kg und 0.7mg/kg). Im Anschluss an jede Inhalation wurde den Probanden Blut entnommen und darin der entsprechende Plasmaspiegel von S-Ketamin bestimmt. Als pharmakologisch wirksammer Plasmaspiegel galt dabei ein Wert von größer 100 ng/ml.

Die Forscher konnten zeigen, dass bereits eine Dosis von 0.35mg/kg (entspricht ca. 25 mg bei 70 kg) zu einem wirksamen Plasmaspiegel (128ng/ml) führt. Mit Steigerung der Dosis nahm auch der Plasmaspiegel proportional zu. Die Inhalationen dauerten im Mittel zwischen 22 und 41 Minuten.

Als unerwünschte Effekte beobachteten die Forscher leicht erhöhten Blutdruck (n=10), Übelkeit (n=3), Erbrechen (n=2) und psychedelische Nebenwirkungen (n=10).

Fazit
Mit ihrer Studie konnten die Forscher zeigen, dass die Inhalation von S-Ketamin zu wirksamen Plasmaspiegeln führt und so einen weiteren Applikationsweg für die Analgesie darstellt. Vor allem bei Patienten mit schlechten Venenverhältnissen könnte dies eine willkommene Alternative, nicht nur im Rettungsdienst, sondern auch in der Notaufnahme oder in der Paliativmedizin sein.