The Final X-Ray In Damage Control Surgery

Damage control surgery for trauma is over 20 years old, yet we continue to find ways to refine it and make it better. Many lives have been saved over the years, but we’ve also discovered new questions. How soon should the patient go back for definitive closure? What is the optimal closure technique? What if it still won’t close?

One other troublesome issue surfaced as well. We discovered that it is entirely possible to leave things behind. Retained foreign bodies are the bane of any surgeon, and many, many systems are in place to avoid them. However, many of these processes are not possible in emergent trauma surgery. Preop instrument counts cannot be done. Handfuls of uncounted sponges may be packed into the wound.

I was only able to find one paper describing how often things are left behind in damage control surgery (see reference below), and it was uncommon in this single center study (3 cases out of about 2500 patients). However, it can be catastrophic, causing sepsis, physical damage to adjacent organs, and the risk of performing an additional operation in a sick trauma patient.

So what can we do to reduce the risk, hopefully to zero? Here are my  recommendations:

  • For busy centers that do frequent laparotomy or thoracotomy for trauma and have packs open and ready, pre-count all instruments and document it
  • Pre-count a set number of laparotomy pads into the packs
  • Use only items that are radiopaque or have a marker embedded in them. This includes surgical towels, too!
  • Implement a damage control closure x-ray policy. When the patient returns to OR and the surgeons are ready to begin the final closure, obtain an x-ray of the entire area that was operated upon. This must be performed and read before the closure is complete so that any identified retained objects can be removed.

Tomorrow, a sample damage control closure x-ray.

Related post:

Reference: Retained foreign bodies after emergent trauma surgery: incidence after 2526 cavitary explorations. Am Surg 73(10):1031-1034, 2007.


Traumatic eye injury: approach

Traumatic eye injury

ประเมินไปตาม ABCDE

  • กลไกการบาดเจ็บเช่น วัตถุมีความเร็วสูง (intraocular FB), กิ่งไม้หรือพืช(infection), วัตถุแหลมคม (penetrating injury), บอลพุ่งเข้าใส่ โดนชก (globe rupture, internal trauma)
  • อาการ เช่น เห็นภาพซ้อน กลอกตาเจ็บ เลือดออกจากจมูก หน้าชา สงสัย orbital fracture; น้ำตาไหล(epiphora) สู้แสงไม่ได้ ไม่อยากเปิดตา (blepharospasm)สงสัย corneal injury หรือ iritis
  • ประวัติอดีต เช่น ประวัติผ่าตัดตา อาจเสี่ยงต่อ open-globe injury; AMPLE Hx, tetanus immunization

  • ดูภายนอกวัด pH ที่ inferior fornix หา vision threatening conditions ที่สำคัญได้แก่ chemical exposure (pH < 6.5 หรือ > 7.5), orbital compartment syndrome (ตาโปน เปิดเปลือกตาไม่ได้), open globe injury(protruding FB, teardrop pupil, uveal tissue prolapsed)
  • ตรวจ visual acuity โดย VA ลดลงอย่างมีนัยสำคัญคือ < 20/40 หรือ ลดลงจากปกติ >1 แถว
  • Periocular inspection:
    • ดู: swelling, proptosis, laceration, eyelid excursion (ดูการบาดเจ็บของ levator palpebrae),
    • คลำ orbital rim
    • ตรวจ sensation: loss sensation ที่ supratrochlear, supraorbital nerve สงสัย orbital rim Fx; ที่ infraorbital nerve สงสัย orbital floor Fx
    • รู้จักการบาดเจ็บที่ต้องconsultation (through-and-through injuries, tarsal plate injuries, lacrimal duct injuries) หรือทำ orbital CT + consultation (protruding FB, limited EOM (orbital fracture with muscle entrapment), laceration with fat herniation (orbital septum injury))
  • Pupil (light reflex, RAPD): irregular pupil อาจเกิดจาก open-globe injury หรือ closed-globe injury (iris sphincter muscle injury)
    • ถ้า RAPD present ส่วนใหญ่เกิดจาก traumatic optic neuropathy หรือ optic nerve avulsion ให้ทำ CT orbit + urgent consultation; แต่ถ้าร่วมกับ asymmetry red reflex อาจเกิดจาก retinal injury หรือ vitreous hemorrhage ให้ urgent consultation
  • EOM: ตรวจ 6 ทิศทาง ถ้ามี limited EOM อาจเป็นอาการแสดงของ muscle injury/entrapment, retroorbital hematoma, periorbital swelling, CN neuropathies; ต้องทำ CT orbit
  • Conjunctiva: ดูทั้ง bulbar และ tarsal conjunctiva (ทำ eyelid eversion ดู superior conjunctival fornix เฉพาะในรายที่ไม่มี open globe injury)
    • Subconjunctival hemorrhage แยกเป็น flat (benign) และ bullous subconjunctival hemorrhage (อาจสงสัย occult rupture ถ้ามีขนาดใหญ่)
    • Chemosis สามารถพบได้ใน post-traumatic cavernous sinus thrombosis มักจะมี dilatation ของ surface vessel ร่วมด้วย
    • Conjunctival FB, laceration
  • Cornea: ดู abrasion, laceration, FB; clarity (corneal edema กระจกตาดูไม่ใสเกิดจาก blunt injury หรือ large abrasion)
  • Anterior chamber: ดู hyphema, depth
    • Irisอาจมี notch ที่ขอบ pupil ร่วมกับมี mydriasis เกิดจาก sphincter tears; traumatic iritis จะมีอาการปวด สู้แสงไม่ได้ light response ผิดปกติ และมี perilimbal conjunctival injection; iridodialysis คือการฉีกขาดที่ขอบนอกของ iris
    • Lensปกติจะมองไม่เห็น อาจเกิด lens opacification (cataract) จาก globe injuries ได้; ใน lens subluxation มักให้การวินิจฉัยยาก
  • Retina, optic nerve บางครั้งการตรวจอาจทำได้ลำบากโดยเฉพาะ undilated pupils แต่การที่RAPD absent ร่วมกับ symmetrical red reflex สามารถบอกได้ว่าไม่มี significant vitreous hemorrhage หรือ large retinal detachment
    • ตรวจ color vision (Ishihara plate และดูว่าตาสองข้างเห็น saturation ของสีแดงเท่ากันหรือไม่)มีความไวในการบอก optic nerve injury
  • IOP (เมื่อไม่มี open globe injury)ใช้ Tono-pen ค่าปกติ 10-21 mmHg ถ้ามี IIOP อาจเกิดจาก hyphema, OCS, orbital hematoma, carotid-cavernous fistula
  • Fluorescein staining จะติด abrasion เป็นสีเหลืองเมื่อมองด้วยตาเปล่า ถ้าใช้ cobalt blue filter จะเห็นได้ชัดขึ้น ถ้าดูผ่าน slit lamp ให้มองหา Seidel sign (aqueous humor leakage)

  • CT orbit without contrast ในรายที่สงสัย open globe, orbital FB, orbital fracture (โดยเฉพาะถ้า limited EOM หรือมี proptosis), OCS
  • B-scan US ในรายที่สงสัย organic intraocular FB

Ref: Up-to-date

Intubation with Missing BVM

This case is written by Drs. Andrew Petrosoniak and Nicole Kester-Greene. Dr. Andrew Petrosoniak is an emergency physician and trauma team leader at St. Michael’s Hospital. He’s an assistant professor at the University of Toronto and an associate scientist at the Li Ka Shing Knowledge Institute.  Dr. Nicole Kester-Greene is a staff physician at Sunnybrook Health Sciences Centre in the Department of Emergency Services and an assistant professor in the Department of Medicine, Division of Emergency Medicine. She has completed a simulation educators training course at Harvard Centre for Medical Simulation and is currently Director of Emergency Medicine Simulation at Sunnybrook.

Why it Matters

Emergency medicine is about anticipating the worst and preparing for it . This case highlights this perfectly. In particular, it emphasizes:

  • The need to have a mental (or physical) checklist to ensure all necessary equipment is available at the bedside before starting a procedure
  • The complex nature of managing an immunocompromised patient with respiratory illness
  • The role for intubation in a hypoxic patient

Clinical Vignette

You are working in a large community ED. The triage nurse tells you that she has just put a patient in the resuscitation room. He is a 41-year old man with HIV. He is known to be non-compliant with his anti-retrovirals. He noticed progressive shortness of breath over 3-4 days and has had a dry cough for 10 days. His O2 sat was in the 80s at triage.

Case Summary

A 41-year old male with HIV (not on treatment) presents to the ED with a cough for 10 days, progressive dyspnea and fever. He is hypoxic at triage and brought immediately to the resuscitation room. He has transient improvement on oxygen but then has progressive worsening of his hypoxia and dyspnea. Intubation is required. The team needs to prepare for RSI and identify that the BVM is missing from the room prior to intubation.

Download the case here: Intubation with Missing BVM

CXR for the case found here:

PJP pneumonia

(CXR source: