Eritema nodoso

La foto es de aquí
Hace unos días atendí a una paciente joven, creo que no llegaba a los 20 años, que acudía porque desde hacía unas dos semanas le habían salido unos ronchones rojizos en la cara anterior de las dos piernas que le molestaban. No tenía fiebre, ni ningún otro síntoma ni cuando acudió a la consulta, ni en los días previos a la aparición de las lesiones.
Estaba diagnosticada desde hacía unos años de Enfermedad de Crohn, actualmente asintomática y seguía periódicamente controles por el especialista de Digestivo.
 Recientemente le habían vacunado de la hepatitis A y también le habían puesto la vacuna del papiloma virus unos días más tarde. Las manchas en las piernas le habían aparecido justo entre las dos vacunas.
La exploración general era rigurosamente normal, así como las constantes y, efectivamente, presentaba unas lesiones simétricas en las dos piernas rojizas, redondeadas, bien delimitadas, algunas de ellas algo sobreelevadas, de tacto indurado y sensibles a la palpación.
Y claro, me surgieron varias preguntas:
  1. ¿Qué es?
  2. ¿Podían tener alguna relación con su diagnóstico de enfermedad de Crohn?
  3. ¿Podían estar relacionadas con las vacunas recibidas?
  4. ¿Cuál es su tratamiento?
Y estas fueron mis respuestas y el modo en que las respondí:
  1. Pensé que se trataba de un Eritema Nodoso (EN). Que a mí me lo pareciera no me dejaba del todo tranquila, así que como todavía no eran las 20 horas y había compañeros en el centro, le pedí a una colega que me acompañara a echarles un vistazo. A mi compañera no le pareció descabellada mi hipótesis, pero tampoco era una experta...Eso sí, entramos en Google y encontramos la foto que ilustra la entrada que es muy parecida a lo que veían nuestros ojos y que corresponde a un EN: ¡hurra!
  2. Pues creía  recordar que sí; me sonaba, vagamente, que esta entidad podía ser una manifestación cutánea de las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) y además la relacionaba también con otro batiburrillo de procesos tales como: tuberculosis, sarcoidosis, ¿yersiniosis)...Y lo miré en Fisterra, en la Guía de Eritema Nodoso, y no andaba descaminada, además de las citadas señalan también: idiopáticas, en relación a estreptococo beta hemolítico (la más frecuente de las conocidas), medicamentosas, LES y conectivopatías, tumorales y más...Ya en casa y con más tiempo, repasé su relación con las EII (Fisterra y UpToDate): el EN y el Pioderma Gangrenoso (PG) son las dos manifestaciones cutáneas más frecuentes de la EII, siendo el EN más frecuente en la enfermedad de Crohn que en la Colitis ulcerosa; el EN afecta hasta un 15% de los pacientes con Crohn y sigue un curso paralelo a la enfermedad, precediendo en ocasiones a las exacerbaciones gastrointestinales. Por el contrario el PG es más frecuente en la Colitis Ulcerosa (5%) y sigue un curso independiente en el 50% de los casos.
  3. La verdad es que como ya me encajaba, no me preocupaba mucho la respuesta...Mirando en UpToDate señalan como una causa frecuente muchos medicamentos y también su relación con la vacuna de Hepatitis B, pero no he encontrado nada con la de la Hepatitis A (tampoco lo he buscado demasiado...)
  4. Pensé: AINE y ¿yoduro potásico?Ya sabéis, de estas cosillas que una tiene almacenadas en el cerebro, probablemente desde el examen MIR... Lo miré en la guía de Fisterra, que señalaba además los corticoides sistémicos como tercera, y rara vez necesaria, opción. Ya en casa, en UpToDate y en relación al EN en el contexto de la EII comprobé que señalaban que al seguir un curso paralelo a la enfermedad de base el tratamiento de ella mejora las lesiones dérmicas, pudiendo ser los corticoides sistémicos necesarios.
¿Qué es lo que hice?: mi intención fue pautar un AINE pero la paciente me dijo que por el Crohn le habían dicho que no los podía utilizar y que habitualmente tomaba Paracetamol para la fiebre y dolores varios. Como estaba bien, poco afectada, decidí usar Paracetamol y le cité con su MAP en 3 días.

Pero claro, ya puesta a plantearme dudas, me surgieron un par de ellas más:
  1. Los pacientes con EII, ¿no deben utilizar AINE? ¿El uso de AINE puede precipitar un brote de la enfermedad?
  2. El paracetamol, tan inocente él, ¿se puede utilizar sin problemas en un paciente con EII?
Estas dudas intentaré aclararlas en otra entrada; por hoy solo comentaros que la paciente ha mejorado y de momento sigue con paracetamol.
(Por dierto, Idoia, no le hice foto porque: 1º me daba "palo" pedirle permiso, soy una tímida y 2º no te lo vas a creer, pero este artilugio llamado móvil tan estupendo, con su cámara de fotos y todo, es un enigma para mí...)

Bibliografía
Guía clínica de Eritema Nodoso. Fisterra 2011
Guía clínica de Enfermedad de Crohn. Fisterra 2012
Guía clínica de Colitis Ulcerosa. Fisterra 2012
Skin and eye manifestations of inflammatory bowel disease. UpToDate 2011
Erythema nodosum. UpToDate 2012

Household Words Chapter 4

Household Words

A weekly periodical examining a rather extraordinary clinical encounter.

Chapter 4

“Telling us to obey instinct is like telling us to obey “people.” People say different things: so do instincts. Our instincts are at war…. Each instinct, if you listen to it, will claim to be gratified at the expense of the rest….” CS Lewis

As we turn the final pages of our narrative, it would be deeply pleasing to arrive at a dramatic denouement, a satisfactory closure equal to the drama of the life and death moments that brought us to this point.  Alas, it is not to be.  Or is it?  Read on, and you may judge for yourself.

But, before all is revealed, there is one final discourse on the Emergency Department management that is worth deconstructing.

How do we behave in situations, heretofore not encountered, and possibly unimagined?

Again referencing some of the titans of #FOAMed, it is worth considering the words of Scott Weingart (1), Cliff Reid (2) and (3) and Reuben Strayer (4). These posts have explored a phenomenon well studied in the athletic world, whereby mentally rehearsing a set of physical actions, in specific order, and in representative time, can significantly improve one’s ability to perform those tasks.  It makes excellent sense in a setting such as critical care, whereby tasks can be complex (eg thoracotomy) and require performance in a stressful, time-poor environment. They examine tactics such as logistics/strategy and cognitive readiness.

This, however, was a situation that one couldn’t have previously envisaged.  One just has to rely on instincts. And they will sometimes be wrong, but one has to make peace with oneself, and hope that the line “ I did the best I could” is true and honest.

For excellent treatises on the decisions we make in the heat of the moment, I also recommend ‘Blink’ by Malcolm Gladwell, and ‘Thinking, Fast and Slow’ by Daniel Kahneman.  With experience and knowledge, our instincts can be very reliable in many situations.  But not all. And I don’t know, again, where the final axe falls in this particular story.

We left our man, up on the coronary care unit, methodically having removed his pacing wire. What transpired after that is the following:

  • His myocardium had recovered sufficiently to conduct pretty normally, and his pacing wire was not replaced
  • He was discharged from hospital within the week.
  • He had a PPM placed non-urgently as an outpatient.
  • He has had several visits back to our ED with unrelated, non life-threatening presentations since, but I have never seen him.

As far as I can see from his medical notes, there has been no documentation of further discussions about the wish to end his life.  He was commenced on an antidepressant by the Psych team, but there is little evidence of the complexities of the issues being further discussed.  I would dearly love to have provided a more dramatic end to the story, and I apologise for the disappointment, however this is a true medical case, not a story of invention.  When I have quizzed the ED staff about his demeanour when they have seen him subsequently, they only report that he shows an irrational fear of blonde female doctors :-/

As to the quote by CS Lewis, author of the Narnia Chronicles, which I devoured in my youth, I shall be forever grateful for that frisson of excitement when I walk into a wardrobe.

References

(1Mind Resus Doc Logistics – Scott Weingart

(2) It’s up to you... – Cliff Reid

(3Life, limb and sight-saving procedures – Cliff Reid

(4) The usual state of readiness - Reuben Strayer

The post Household Words Chapter 4 appeared first on Life in the Fast Lane medical education blog.