Morbid obesity in ED

Morbid obesity in ED

นิยาม Obesity คือ BMI > 30 kg/m2 ส่วน morbid obesity > 40 kg/m2
การใช้สูตรประเมินน้ำหนัก
  • School age children: weight (kg) = (mid-arm circumference [cm] - 10) x 3; **แต่พบว่าการให้ผู้ปกครองประมาณน้ำหนักมีความถูกต้องมากกว่า
  • Nonpregnant females: weight (kg) = 64.6 + 2.15 (mid-arm circumference [cm]) + 0.54 (height [cm])
  • Male: weight (kg) = 93.2 + 3.29 (mid-arm circumference [cm]) + 0.43 (height [cm])

สรุปการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญได้แก่
  • CVS: พบ CAD, HT, CHF (Left และ Right) เพิ่มขึ้น มักจะมี LVH ร่วมกับ systolic และ diastolic dysfunction; พบภาวะ obesity hypoventilation syndrome (Pickwickian syndrome) คือมีทั้ง hypoventilation และ chronic hypoxemia ซึ่งทำให้ผู้ป่วยมี PHT (hypoxic-pulmonary vasoconstriction)
  • RS: มี total lung capacity ลดลง closing volume เพิ่มขึ้น residual volume ลดลง ทำให้ physiologic oxygen reserve ลดลง airway collapsed และเกิด atelectasis ง่าย (V/Q mismatch) เกิด hypoxia และเพิ่ม work of breathing เพราะฉะนั้นในการให้ ventilation ต้องลด TV ลง ใส่ PEEP และ maintain upright position หรือ lateral position หรือถ้าจำเป็นต้องนอน supine ให้หนุน back board ให้สูงขึ้น รวมถึง monitor O2saturation และ ABG
  • VTEโอกาสเกิดสูงขึ้นจาก immobility, antithrombin III ลดลง และ venous disease เดิม
  • Pregnancy:เด็กจะตัวใหญ่กว่าทำให้คลอดยาก; เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดabortion, preterm birth, preeclampsia, eclampsia, DM, HT; และแม้ว่าจะพบได้น้อยคือมาด้วย term pregnancy โดยที่ไม่รู้ตัวมาก่อน
  • Trauma: พบอุบัติเหตุรถยนต์ได้ง่ายขึ้น (จาก sleep apnea) พบ thorax และ lower extremities injury (+ pelvic fracture) สูงขึ้น แต่ head injury ลดลง (จาก physiologic airbag ของลำตัว) พบการติดเชื้อแทรกซ้อนได้สูงขึ้น และมีโอกาสเสียชีวิตจาก respiratory complication มากขึ้น (fracture rib, pulmonary contusion); ในคนที่ overweight (แต่ไม่ถึง obesity) โอกาสเกิด abdominal injury ลดลงจาก cushion effect ของ abdominal fat; การตรวจร่างกาย thoracic และ abdominal injury ทำได้ลำบากจาก subcutaneous fat รวมถึงการทำ Port CXR จะมีคุณภาพต่ำ; แพทย์ต้องตัดสินใจในการช่วยเหลือairway ให้เร็วขึ้น โดยการใส่ ETT และ assist ventilation หรือใช้ NIPPV ในรายที่หายใจลำบากแต่ยังรู้สติดีอยู่
  • Bariatric surgery: ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดที่สำคัญคือ Anastomotic leak โดยจะมาด้วย peritonitis ภายใน1 เดือนหลังผ่าตัด ให้ตรวจ upper GI series หรือ re-exploration ในรายที่สงสัย; Acute gastric distention จะเกิดอาการหลังผ่าตัดไม่นาน ถ้าทำ plain film จะพบ air fluid level ใน gastric distention ไม่ควรใส่ NG tube เพราะอาจจะทำให้ suture line ฉีกและไม่ได้ผลใน Roux-en-Y gastric bypass ให้ทำ percutaneous decompression และ surgical gastrostomy tube; Migration คือการที่ stomach เคลื่อนที่ไปอยู่เหนือ band จะมาด้วย acute gastric obstruction, necrosis, perforation ต้องรีบใช้เข็มดูด reservoir ใต้ subcutaneous tissue (up to 5 mL saline) ออก; ภาวะอื่นๆที่พบได้แก่ SBO, hernia, stomal stenosis, band erosion/migration, pulmonary embolism (1st mo), malnutrition (ใน Roux-en-Y gastric bypass พบ iron def, B12 def, B1 def, protein malabsorption), gastric ulcer (Tx PPI, sucralfate, test H. pylori), dumping syndrome (อาหารลง SB เร็วเกิด GI symptoms, autonomic symptoms)

Drug dosing alteration แนะนำดังนี้

Ideal BW (male) = 50.0 kg + 2.3 kg for each in. over 5 ft.
Ideal BW (female) = 45.5 kg + 2.3 kg for each in. over 5 ft.
Lean BW = 1.3 x ideal BW
Adjusted BW = ideal BW + [0.4 x (TBW-Ideal BW)
  • Lean BW: ยา resuscitation ส่วนใหญ่ เพราะไม่ใช่ lipophilic
  • Ideal BW: penicillins, cephalosporins, linezolid, corticosteroids, H2-blockers, digoxin, β-blockers, atracurium, vecuronium, phenytoin, propofol, paracetamol, ketamine, insulin
  • Total BW: succinylcholine (เพิ่ม duration เป็น 8 นาที), rocuronium, UFH (บางท่านใช้ adjusted BW ใช้ factor 0.5), enoxaparin, vancomycin (follow serum level); Opioid, BZD initial dose ใช้ TBW (หรือใช้ IBW แต่ต้อง load หลายครั้ง) ส่วน dose ต่อๆมาใช้ IBW
  • Adjusted BW: aminoglycoside (follow serum level), fluoroquinolones


Procedure
  • Airway: สัมพันธ์กับ difficult intubation และ difficult ventilation แต่ obesity ไม่ใช่ contraindication ในการทำ RSI; มี intra-abdominal pressure เพิ่มขึ้น พบ hiatus hernia และ GERD มากขึ้น ทำให้เสี่ยงต่อ aspiration; การใช้ non-invasive ventilation ตั้งแต่แรก อาจช่วยลดการใส่ ETT ลง ต้องตั้ง EPAP สูงๆ; การให้ preoxygenation มีความสำคัญมากเพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้จะเกิด desaturation ได้ง่ายและเร็ว ต้องพยายามให้อยู่ในท่า upright เสมอจนกระทั่งใส่ ETT ถ้าจำเป็นต้องให้ BVM อาจต้องใช้ high pressure โดยการ occlude pop-off valveหรือใช้ 2 person technique และถ้าไม่มีข้อห้ามอาจใส่ oral airway ช่วย; เวลาใส่ ETT อาจต้องหนุนหัวและไหล่ให้ ear to sternum อยู่ระดับเดียวกัน; ในรายที่สงสัย difficult airway (โดยเฉพาะ BMI > 40) ให้ใส่แบบ awake intubation, nasotracheal intubation, fiberoptic intubation, LMA (ใส่higher cuff pressure) โดยทำการพ่น 2% xylocaine และให้ยา sedation ด้วย fentanyl + midazolam ก่อน intubation; ถ้าวิธีอื่นๆไม่ได้ผลอาจต้องทำ cricothyroidotomy ซึ่งอาจคลำ landmark ไม่ได้ ให้ใช้ 4 FB เหนือ sternal notch แทน; การตั้ง ventilator ให้คิด TV จาก IBW ใช้ PEEP 10 cm ร่วมกับจัดให้อยู่ในท่า reverse Trendelenberg หรือ bench chair position (flex hip+knee)
  • ECG: พบlow voltage, flat หรือ TWI ใน inferior หรือ lateral lead, พบ QTcprolong ได้บ่อยมากขึ้น (ทำให้เกิด VT ได้ง่ายขึ้น)
  • O2 saturation: ถ้าอ้วนมากจะเชื่อถือไม่ได้ อาจจับที่ ear lobe, 5thfinger ของมือ/เท้า, จมูกหรือ temporal artery แทน
  • BP: เลือก cuff width ต่อ arm circumferenceเท่ากับ 2:5 และ bladder length ให้ได้ 80% ของ arm circumference
  • IV: กลุ่มนี้เปิด IV ยาก อาจต้องเปลี่ยนจาก medicut 1.5 นิ้วเป็น 3 นิ้ว ใช้เทคนิคช่วยเช่น ประคบอุ่น, เคาะบนหลอดเลือด,  active หรือ passive movement ของแขน,ใช้ topical NTG กระตุ้น vasodilation, reactive hyperemia (occlude เลือด 3-4 นาทีแล้วลด BP cuff ลงมาให้ต่ำกว่า dBP 10-15 mmHg), US ด้วย 7.5-10 MHz linear probe; ตำแหน่ง vein ที่แนะนำเป็นอันดับแรกคือ medial cubital และ basilic vein บริเวณข้อพับ รองมาคือ cephalic vein ที่ radial part ของ wrist ที่อื่นๆเช่นหลังมือ หลังนิ้วโป้งหรือนิ้วชี้ ถ้าเปิด peripheral vein ไม่ได้อาจจะพิจารณา cut down ที่ forearm หรือเปิด IV ที่ external jugular vein
  • Central line: subclavicular vein คลำ land mark ง่ายกว่า internal jugular vein ให้ abduction แขนและดึง chest wall tissue ลงจาก clavicle และอาจหนุนกลางหลังช่วย; แทงลึกกว่าปกติ 3-5 cm หลีกเลี่ยง central line ที่สายสั้นกว่า 15 cm; internal jugular vein ให้จับศีรษะท่า neutral เพื่อลดโอกาสที่ internal jugular vein จะซ้อนกับ carotid artery; ถ้าทำ CVC ตำแหน่งอื่นไม่ได้อาจทำที่ femoral vein โดยใช้ผ้าห่มหนุนก้นและให้ผู้ช่วยดึง panniculus (พุงย้อย)
  • LP: ให้ทำในท่านั่ง หา midline โดยการคลำ iliac crest 2ข้าง  อาจใช้ US ช่วย ส่วนใหญ่ใช้ standard needle 3 นิ้ว ก็เพียงพอ เลือกเข็มno. 22-24; คำนวณ depth [cm] = 1 + 17 (weight [kg]/height [cm])
  • DPL: ในรายที่ไม่สามารถเข้าเครื่อง CT ได้และ US ทำแล้วเชื่อถือไม่ได้ ให้ทำ closed DPL โดยใช้ Seldinger technique (หรือ modified Seldingerถ้าแทงสุดปลายเข็มแล้วไม่เข้าช่องท้องโดยกรีดเปิดหน้าท้อง 2-4 cm ถึง fascia ก่อน)
  • Imaging: Plain film อาจเพิ่ม exposure time (ข้อเสียคือ radiation และ motion artifact เพิ่มขึ้น) อาจจะใช้ film > 2 แผ่นในการที่จะ cover area ที่ต้องการได้ครบ; โดยทั่วไป Radiology table รับน้ำหนักได้ 217 kg; เตียง CT ส่วนใหญ่รับน้ำหนักได้ถึง 200 kg (รุ่นใหม่ได้ถึง 300 kg) และส่วนกว้างสุดที่เข้าเครื่องได้คือ 70 cm; เตียง MRI รับน้ำหนักได้ 200 kg (Siemens), 147 kg (GE) และส่วนกว้างสุดได้ 137 cm **ตรวจสอบกับรุ่นที่รพ.ใช้อีกครั้ง
  • Equipment อื่นๆ: wheel chair (16-18 นิ้ว) ได้ 118 kg, wheel chair 20 นิ้วได้ 140 kg, Stretchers ได้ 227 kg
  • การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยด้วยstretcher จะไม่มีความมั่นคงให้ปรับอยู่ในระดับต่ำ (ถ้าทำได้) การย้ายผู้ป่วยควรมีบาร์โหน (overhead trapeze) จะทำให้ย้ายเตียงได้ง่ายขึ้น


Ref: Tintinalli ed8th

The transplant patient

The transplant patient

ภาวะฉุกเฉินที่สัมพันธ์กับ organ transplant ได้แก่
  • Transplant-related infection
  • Graft-versus-host disease
  • Immunosuppressive medication complication
  • Solid-organ rejection
ซักประวัติ
  • Graft function แย่ลง เช่น ปัสสาวะออกน้อย (renal), เหนื่อยง่าย (heart), เหลือง (liver) อาจเกิดจาก rejection
  • อุณหภูมิกายสูงขึ้นจาก baseline อาจเกิดจาก infection หรือ rejection
  • ประวัติการทำ transplant เมื่อไหร่, ประวัติการติดเชื้อ (CMV, EBV, hepatitis B/C), ประวัติยา (immunosuppressive), ประวัติ rejection หรือ ความเสี่ยงต่อ rejection เช่น HLA mismatch?, ผู้บริจาคมีชีวิตหรือผู้บริจาคสมองตาย
  • ประวัติ expose ต่อเชื้อ เช่น เที่ยว หรือ ไป expose ต่อ infection (chicken pox, CMV, TB) หรือ expose กับคนที่มาจาก endemic area, foodborne, insect vector
  • ประวัติยาที่ได้ใหม่ เพราะอาจเกิด drug interaction ต่อยาที่ใช้ประจำ
ตรวจร่างกาย
  • ประเมิน volume (orthostatic, IVC)
  • ตรวจ Head-to-Toe เพื่อหา source of infection
  • Skin rash พบได้บ่อยใน GVHD, viral syndrome
  • Graft: ดู wound infection, คลำ (กดเจ็บสงสัย infection, rejection), ฟัง bruit (renal artery stenosis, AVM)
Post-transplant infections
  • Ix: CBC, BUN, Cr, LFTs, CRP, procalcitonin level, CPK, immunosuppressant level (cyclosporine, tacrolimus), H/C, U/C, CXR; serology (CMV, EBV, hepatitis, toxoplasmosis, cryptococcosis)
  • พิจารณาตรวจตาม Hx & PE: C/S mouth, sputum, stool, vascular access, wound sites; CSF C/S, antigen test; CT chest, CT/US graft
  • Tx: ควรปรึกษากับ transplant team ให้ empiric ATB ตามตำแหน่ง source of infection ที่สงสัย หรือ ถ้าไม่พบ source of infection และผู้ป่วยมี neutropenia ให้  (ceftazidime หรือ carbapenam) + vancomycin (คลุม MRSA)
  • ปรึกษา transplant team ก่อนให้ antimicrobial; สำหรับ parasite infections (Bactrim คลุม Toxoplasma gondii, Pneumocystis jiroveci), viral infections (ganciclovir, valganciclovir คลุม CMV; acyclovir คลุม HSV, VZV), fungal infections (คลุม Aspergillus, Candida albicans, Cryptococcus neoformans)
Graft-versus-host-disease
  • พบส่วนใหญ่ใน allogenic hematopoietic stem cell transplantation แต่อาจพบใน small bowel และ liver transplantation ได้
  • Hyperacute GVHD เกิดภายในสัปดาห์แรก มาด้วย generalized erythroderma, severe hepatitis, fluid retention, widespread inflammation และ shock
  • Acute GVHD เกิดภายใน 100 วันแรก อาการที่พบบ่อยสุดคือ MP rash มักเป็นผื่นสีน้ำตาลอ่อน มีสะเก็ดเล็กน้อย ตอนแรกมักเป็นที่ฝ่ามือฝ่าเท้า ต่อมาจะมีที่แก้ม หู คอ ลำตัว หน้าอก หลังส่วนบน ในรายที่เป็นรุนแรงอาจมี erythroderma หรือ bullae; พบ mucositis ได้; อาการอื่นๆ ได้แก่ diarrhea, GIB, hepatic dysfunction
  • Tx: ปรึกษา transplant team ปกติจะให้ PO prednisolone หรือ IV methylprednisolone 1-2 mg/kg/d
  • Chronic GVHD มักพบในคนที่หายจาก acute GVHD มาด้วย sclerodermatous contractures, myopathy, osteoporosis, peripheral neuropathy, physical deconditioning
  • Transfusion-associated GVHD ผู้ป่วยที่เป็น immunosuppression ได้รับ immunocompetent T lymphocyte จากการให้เลือด ซึ่งจะทำให้เสียชีวิต สามารถหลีกเลี่ยงภาวะนี้โดยการให้ irradiated blood products
Renal transplantation
  • Ix: Cr (บอกถึง graft function ได้ดีที่สุด ควรตรวจเมื่อสงสัย renal failure หรือ infection), UA (RBC, proteinuria ใน glomerulonephritis; WBC, bacteria, nitrite ใน infection; proteinuria ใน rejection, drug toxicity, glomerular disease); cyclosporine, tacrolimus blood level; US, MRI (ดู hematoma, fluid collection, vascular abnormality, small infraction จาก medication induced vasculitis)
  • US สามารถพบความผิดปกติในหลายภาวะ ได้แก่ mechanical (obstruction, urine leak (urinoma, ascites, abscess), vascular abnormality (stenosis, thrombosis, pseudoaneurysm, AV fistula), perinephric abscess, urine leak, wound infection, rejection
  • Glomerulonephritis จาก infection, interstitial nephritis (polyoma BK virus, CMV, HSV1/2, adenovirus): ดูเรื่อง posttransplant infections
  • Rejection(hyperacute, acute, late (chronic cellular, chronic humoral)) ส่วนใหญ่มาด้วย hypertension, urine output ลดลง อาจมีไข้ ให้ตรวจ Cr เปรียบเทียบกับ baseline
  • Graft dysfunction โดยถือว่ามี ARF เมื่อ Cr เพิ่มขึ้น > 20% จาก baseline
  • Nephrotoxic agents เช่น AG, FQ, cidofovir, foscanet, sulfonamides, calcineurin inhibitors (cyclosporin A, tacrolimus), NSAIDs, gadolinium, herbal
  • DM มักเกิดตามหลังtransplantation  
Liver transplantation
  • Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, PT, aPTT, amylase, lipase, H/C, U/C, bile/ascites C/S; CXR, abdominal US with Doppler flow studies (ถ้าไม่ใช่ complete biliary obstruction มักจะไม่เห็น intrahepatic dilatation จาก US)
  • GIB: รักษาเหมือนปกติ แต่ให้คิดถึงภาวะ graft dysfunction ด้วย
  • Biliary complications: มาด้วย RUQ pain และจะพบ cholestatic liver enzymes เพิ่มขึ้น สาเหตุในช่วง early เกิดจาก bile leak ถ้าเป็น late > 2 เดือน เกิดจาก biliary stricture; ตรวจ US with Doppler, ERCP (ในรายที่ทำ choledochocholedochostomy), percutaneous cholangiogaphy (ในรายที่ทำ Roux-en-Y hepaticojejunostomy); ให้ board spectrum ATB ก่อน biliary tract manipulation
  • Hepatic artery complications(hepatic artery/vein thrombosis, portal vein thrombosis): ตรวจ CT with contrast หรือ US
  • Rejection: ในระยะแรกจะพบ ALP, bilirubin เพิ่มขึ้น ต่อมาจะพบ AST, ALT เพิ่มขึ้น
  • Neurologic complications(stroke, cerebral abscess, hypertensive encephalopathy, osmotic demyelination syndrome, sinus thrombosis): ทำ MRI
  • Malignancy: พบ SCC, lymphomas, posttransplant lymphoproliferative disorder ได้เพิ่มขึ้น
Lung transplantation
  • ในรายที่มาด้วยไข้ ไอ หอบ อาจเกิดจาก infection หรือ rejection ในรายที่อาการไม่ชัดเจนให้ตรวจ CXR, ABG, FEV1 (drop > 10%)
  • Acute rejection จะเสี่ยงที่สุดในปีแรก (อาจเกิดได้หลังหลายปี) มาด้วย ไอ แน่นหน้าอก อุณหภูมิกายลดลงหรือเพิ่มขึ้น (> 0.28oC), hypoxemia, FEV1 ลดลง > 10%, CXR พบ infiltration (อาจเป็น radiographically silent); Tx ปรึกษา transplant team ในรายที่อยู่ในช่วงกำลังลด immunosuppressant อาจเพิ่มขนาดยาไปเท่าเดิม โดยปกติจะให้ methylprednisolone 15 mg/kg/d IV x 3 วัน; หลังให้ corticosteroid bolus ถ้าอยู่ในช่วง taper ของ MT prednisolone ให้เพิ่ม prednisolone เป็น 1 mg/kg/d และค่อยๆลดลงในอีก 10 วัน โดยปกติอาการจะดีขึ้น (oxygenation, spirometry, radiographic) ใน 24-48 ชั่วโมง ถ้าไม่ดีขึ้นต้องสงสัย infection
  • Pulmonary infections เกิดได้จาก bacteria, fungi, virus การให้ ATB ต้องปรึกษา lung transplant specialist
Cardiac transplantation
  • Denervated heart ที่ถูก transplant จะเป็น NSR rate 90-100/min ไม่มี sympathetic และ parasympathetic innervation แต่ยังคงตอบสนองต่อ circulating catecholamine เพราะฉะนั้นผู้ป่วยยังสามารถกลับไปออกกำลังกายได้
  • ECG จะพบ P wave 2 แบบ โดย donor P wave จะนำหน้า QRS ส่วน native P wave จะมีแยกไปต่างหาก
  • Cardiomegaly อาจเกิดจากการที่ transplant จาก donor ที่ตัวใหญ่กว่าผู้ป่วย 
Corneal transplantation(penetrating keratoplasty)
  • ปกติผู้ป่วยไม่ต้องใช้ immunosuppression; สาเหตุของ graft failure ได้แก่ corneal graft rejection, corneal endothelial failure, glaucoma, และอื่นๆ ซึ่งถ้ามีอาการผิดปกติใดๆ เช่น VA เปลี่ยนแปลง ควรปรึกษา ophthalmologist
  • Corneal graft rejection เกิดได้ตั้งแต่ 10 วันหลังผ่าตัด มาด้วยปวดตา ตามัว ตาแดง สู้แสงไม่ได้; ตรวจพบ corneal edema, AC reaction with keratic precipitate; Tx: topical/systemic steroid, cycloplegics, immunosuppressive (local/systemic cyclosporine A, tacrolimus)
  • Wound dehiscence เกิดตามหลัง infection หรือ trauma
  • Viral, bacterial, fungal infection ในคนที่มีประวัติ herpetic keratitis ต้องตรวจ fluorescein; ให้ปรึกษา ophthalmologist

Ref: Tintinalli ed8th

Injection drug user

การดูแลผู้ติดยาเสพติดชนิดฉีดเข้าเส้น

ซักประวัติ
  • ชนิดของยาเสพติด ปริมาณ วิธีการเตรียมยาก่อนฉีด (เคี้ยวยา เลียเข็ม เป่าบริเวณที่ฉีด เป่าเข็มให้ก้อนเลือดหลุดออกมา ใช้น้ำประปา น้ำมะนาวเตรียมยา) ใช้เข็มซ้ำ ใช้เข็มร่วมกัน ใช้ยาปฏิชีวนะ มีโรคร่วมหรือไม่ (กาย จิตเวช)

ประเด็นที่มีความพิเศษในผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้แก่
  • Fever:สาเหตุจาก infection (เช่น pneumonia, endocarditis, occult bacteremia) หรือ non-infection (เช่น toxic reaction เช่น cocaine, amphetamine หรือจากสิ่งเจือปน เช่น Cotton feverจากการใช้สำลีมากรองตะกอน; withdrawal syndromes จาก BZD, barbiturates, heroin)
    • Infective endocarditis ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อ S. aureus (30% MRSA) ในรายที่เลียเข็มอาจพบเชื้อจาก E. corrodens, H. parainfluenzae, Bacteroides spp., Neisseria spp.; 20% เป็น polymicrobial; มักเป็น Rt side ร่วมกับอาการทางเดินหายใจ (septic pulmonary emboli); มี pyuria, hematuria (glomerulonephritis, embolic renal infraction, perinephric abscess) ร่วมด้วยได้
  • Dyspnea: สาเหตุจาก infection เช่น pneumonia, aspiration (ระหว่าง intoxication), TB, opportunistic infection, septic pulmonary emboli (จาก right side endocarditis); non-infection เช่น pneumothorax (จากการฉีดเข้า supraclavicular fossa), hypersensitivity reaction (heroin, cocaine), “Talc lung” (diffuse interstitial infiltration จากการที่ talc เจือปน), noncardiogenic pulmonary edema (heroin, cocaine), pulmonary emboli (จาก air, septic, needle fragment)
    • Pneumonia นอกจากเชื้อที่พบได้ปกติ (S. pneumoniae, H. influenzae) ต้องคิดถึงจาก S. aureus, K. pneumoniae, aspiration, TB, opportunistic infection (ในHIV เช่น pneumocystis jiroveci, CMV, atypical mycobacteria); นอกจากนี้ pneumonia ยังอาจมี bacteremia ร่วมด้วย หรือในรายที่ CXR พบ multiple infiltration ยังอาจเกิดจาก endocarditis จึงแนะนำให้ admit  
  • Altered mental status: อาจเกิดจาก drug intoxication/withdrawal, stroke syndrome (low-flow จาก heroin; hypertensive hemorrhage จาก amphetamine, phencyclidine, cocaine; emboli จาก IE), hypoxia, delayed leukoencephalopathy, CNS infection (กระจายจาก soft tissue infection, endocarditis (meningococcus, pneumococcus, S. aureus bacteremia), vertebral osteomyelitis; opportunistic infection เช่น toxoplasmosis เพราะมักพบ HIV ร่วมด้วย), tetanus, botulism
  • Skin ,soft tissue infections: ส่วนใหญ่เกิดจาก S. aureus, Streptococcal spp. แต่อาจเกิดจาก Pseudomonas, Candida (น้ำประปา น้ำมะนาว น้ำลาย) นอกจากนี้ยังเคยมีการระบาดของ cutaneous anthrax ในคนใช้ heroin หรือเกิดจาก toxic substance ที่ผสมใน desmorphine เกิดการทำลายผิวหนัง หลอดเลือด กระดูก กล้ามเนื้ออย่างรุนแรง; โรคที่พบได้บ่อย เช่น cellulitis, subcutaneous abscess (แยกจาก pseudoaneurysm), septic phlebitis, necrotizing fasciitis, Fournier’s gangrene (femoral vein injection), gas gangrene, pyomyositis
  • Vascular infection: เช่น arterial vasospasm หรือ thrombosis, septic thrombophlebitis, pseudoaneurysm (femoral artery > radial, brachial arteries; ระวังสับสนกับ abscess), infected hematoma
  • Bone, joint infection: ส่วนใหญ่เกิดจาก hematogenous spread หรืออาจเกิดจาก direct spread (skin, soft tissue); เชื้อก่อโรคที่พบได้แก่ S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa, Streptococcus, Candida (น้ำมะนาว), E. corrodens (เลียเข็ม)
    • Osteomyelitis มักเป็นที่ vertebra, tibia (สัมพันธ์กับ hardware จากการผ่าตัด); vertebral osteomyelitis อาจเกิดร่วมกับ epidural abscess ในรายที่สงสัย เช่น nontraumatic focal back pain มักต้องทำ MRI ในรายที่ stable ควรรอผล C/S ก่อนให้ ATB ถ้าไม่ stable ให้ vancomycin (S. aureus) + ceftazidime (Pseudomonas)
    • Septic arthritis มักเป็นที่ knee หรือ hip แต่ตำแหน่งที่มีความจำเพาะต่อ IVDU คือ sternoclavicular joint
  • Ophthalmologic infection: ได้แก่ bacterial endophthalmitis (hematogenous spread จากตำแหน่งอื่น เช่น endocarditis), Candida endophthalmitis (พบจากการใช้น้ำมะนาวมาเป็นตัวทำละลาย Mexican black tar heroin), Aspergillosis endophthalmitis, และโรคที่สัมพันธ์กับ HIV (CMV, MAC)  



Ref: Tintinalli ed8th

Sexual assault

Sexual assault
ในบางรพ.อาจมีทีมสหวิชาชีพ (Sexual Assault Response Team: SART) ในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้โดยเฉพาะ ให้ผู้ป่วยเซ็นยินยอมในการตรวจทางนิติเวช การเก็บหลักฐาน การถ่ายภาพ และการส่งหลักฐานให้ผู้บังคับใช้กฎหมายต่อไป  

ซักประวัติ
  • ใคร?: รู้จักกับคนร้ายหรือไม่ คนเดียวหรือหลายคน จำลักษณะได้หรือไม่ (ส่วนสูง รูปร่าง อายุ เชื้อชาติ รอยสัก ตำหนิ)
  • เกิดอะไร?: โดนทำร้ายร่างกายหรือไม่ ด้วยอะไร ตรงไหน มีความพยายามหรือทำการร่วมประเวณีทางไหน (ช่องคลอด ทวารหนัก ปาก) หลั่งน้ำอสุจิหรือไม่ ใช้ถุงยางอนามัยหรือไม่
  • ที่ไหน? เมื่อไหร่?
  • ถูกใช้ยาอะไรหรือไม่? มีช่วงเวลาที่ไม่ได้สติหรือไม่ ประวัติดื่มเครื่องดื่มแล้วเกิดอาการมึนเมาทันที ประวัติตื่นมาแล้วไม่ได้สวมเสื้อผ้าและเจ็บอวัยวะเพศ
  • สวนล้างช่องคลอด อาบน้ำ เปลี่ยนเสื้อผ้าหรือไม่?
  • ประวัติที่เกี่ยวข้อง เช่น LMP, ประวัติการคุมกำเนิด, เพศสัมพันธ์โดยสมัครใจครั้งสุดท้ายเมื่อใด (ถ้าภายใน 3-4 วันจะทำให้การตรวจ sperm, acid phosphatase, genetic typing สับสนได้), ประวัติยา แพ้ยา มีโอกาสในการตั้งครรภ์?
  • เพื่อให้ผู้ป่วยไม่ต้องให้ประวัติซ้ำหลายครั้ง อาจมีตำรวจ ทนาย หรือนักสังคมสงเคราะห์อยู่ในห้องซักประวัติด้วย

ตรวจร่างกาย
  • Vital signs; ประเมิน consciousness, orientation
  • ให้ถอดเสื้อผ้าออก ดูตั้งแต่ head-to-toe มองหาการบาดเจ็บ เช่น การบาดเจ็บจากการป้องกันตัว การบาดเจ็บในช่องปาก รอยโดนรัดคอ เต้านม ต้นขา ก้น บันทึกการบาดเจ็บ รวมถึงบริเวณที่กดเจ็บแต่ไม่มีบาดแผลด้วย
  • การตรวจทางนิติเวช ได้แก่ การเก็บผม (+รากขน) และขนที่อวัยวะเพศ ตรวจหาการบาดเจ็บที่อวัยวะเพศและทวารหนัก; ตรวจภายในดู vaginal discharge, vaginal และ cervical abrasion/laceration บางแห่งอาจตรวจด้วย toluidine blue dye ทาที่ external vulva โดยเฉพาะที่ posterior fourchette (ไม่ใช้กับ mucous membrane) เพื่อดู microtrauma (ทำก่อนใส่ speculum) แล้วเช็ดส่วนเกินด้วย water-soluble lubricant; อาจใช้ colposcopy; สุดท้ายให้ตรวจ Woods lamp ในห้องมืด เพื่อหา semen; เก็บ swab จากบริเวณที่คนร้ายมี oral contact และบริเวณที่พบจาก Woods lamp
  • การเก็บสิ่งส่งตรวจต่างๆต้องคำนึงถึงความต่อเนื่องของการครอบครองวัตถุพยาน(chain of custody) มีการติดเครื่องหมาย บันทึกวันที่ เวลา ส่งต่อให้เจ้าหน้าที่ตำรวจ หรือเก็บไว้ในที่ปลอดภัย (locked cabinet, locked refrigerator); **การเก็บสิ่งส่งตรวจไม่จำเป็นต้องทำถ้าเหตุการณ์เกิดขึ้น > 72 ชั่วโมง
สิ่งหนึ่งที่ต้องรู้คือ Forensic time scale ในการตรวจหา DNA จึงจะสามารถแนะนำและส่งต่อได้อย่างเหมาะสม
Kissing, licking, biting
> 48 ชั่วโมง
Oral penetration
48 ชั่วโมง
Vaginal penetration
7 วัน
Digital penetration
12 ชั่วโมง
Anal penetration
72 ชั่วโมง


Investigations
  • รายที่สงสัยว่าได้รับสารบางอย่างมาให้เก็บตัวอย่างเลือดภายใน 3 วันและเก็บตัวอย่างปัสสาวะภายใน 4 วัน
    • ยาที่ได้ชื่อว่าเป็น “date rape drugs” (ไม่ได้ตรวจเป็น routine ต้องสั่งเป็นพิเศษ) ได้แก่ ketamine, Rohypnol (พบใน urine 72 ชั่วโมง), gamma hydroxybutyric scid (GHB) (พบใน urine 12 ชั่วโมง)
  • AntiHIV, HBsAg, antiHBs, AntiHCV, VDRL, UPT; ในกรณีที่ให้ ARV ให้ตรวจ CBC, BUN, Cr, electrolytes, LFTs
  • ไม่จำเป็นต้องตรวจหา gonorrhea, chlamydia, bacterial vaginosis เพราะต้องให้ยารักษาอยู่แล้ว (CDC guideline ให้ตรวจ)
  • F/U Anti-HIV ที่ 6 สัปดาห์ และ 3, 6 เดือน

Treatment
  • Bacterial prophylaxis(GC, chlamydia, TV): ceftriaxone 250 mg IM single dose (หรือ cefixime 400 mg PO single dose ถ้าปฏิเสธยาฉีด) + azithromycin 1 g PO single dose + metronidazole 2 g PO single dose หรือ tinidazole 2 g PO single dose
***ถ้า cephalosporin allergy หรือ severe penicillin allergy ให้ใช้ ciprofloxacin 500 mg หรือ azithromycin 2 gm แทน ceftriaxone
  • Hepatitis B prophylaxis
    • ถ้าไม่ทราบ source และผู้ป่วยไม่เคยฉีด vaccine ให้ hepatitis B vaccine 0, 1-2 mo, 4-6 mo
    • ถ้า source เป็น HBsAg-postitive และผู้ป่วยไม่เคยฉีด vaccine ให้ hepatitis B vaccine ข้างต้น + HBIG
    • ถ้าผู้ป่วยเคยฉีด vaccine แต่ไม่เคยทำ postvaccination testing ให้ hepatitis B vaccine booster dose
  • HPV vaccine(0, 1-2 mo, 6 mo) แนะนำให้ในผู้ป่วยหญิงอายุ 9-26 ปี หรือผู้ป่วยชายอายุ 9-21 ปี (ชายรักชายให้ถึงอายุ 26 ปี)
  • HIV prophylaxis (ดูเรื่อง Nonoccupational HIV exposure) แนะนำให้ nPEP (Emtricitabine/tenofovir (Truvada®) 1 tab PO OD + Lopinavir/ritonavir (Kaletra®) 2 tab PO BID x 28 วัน) แนะนำให้เริ่มยาทันที โดยไม่ต้องรอผลเลือด (< 72 ชั่วโมง) ถ้ามีความเสี่ยง คือ
    1. ถูก blood, semen, vaginal secretions, rectal secretions, breast milk (ไม่เอา urine, nasal secretions, saliva, sweat, tears) +
    2. ทาง vagina, rectum, eye, mouth, mucous membrane, nonintact skin, percutaneous contact และ
    3. รู้ว่า source เป็น HIV-positive; ถ้า source เป็น unknown HIV status ให้ประเมินความเสี่ยงเป็นรายๆไป เช่น คนร้ายเป็นกลุ่มเสี่ยง (เช่น ชายรักชาย, IVDU), vaginal/anal route, มีการหลั่งน้ำอสุจิ, มีผู้ร่วมละเมิดหลายคน, มี mucosal lesions โดยแนะนำถึงความจำเป็นต้องเริ่มยาให้เร็วที่สุด ความสำคัญของการกินยาให้ถูกต้อง ผลข้างเคียงที่พบได้ และการมา F/U ต่อเนื่อง
  • Tetanus prophylaxis
  • Pregnancy prevention มี 2 ทางเลือกได้แก่
    • Hormone Emergency Contraception (+ antiemetic): Levonorgestrel (Levonelle 1500®) 1.5 mg single dose (ถ้าใช้ ritonavir ร่วมด้วยให้เพิ่ม dose เป็น 3 mg) ให้ภายใน 72 ชั่วโมง (ยังคงมีประสิทธิภาพถ้าให้ภายใน 120 ชั่วโมง); หรือ Yuzpe regimen (EE 100 mcg + levonorgestrel 0.5 mg ที่ 1, 12 ชั่วโมง); หรือ ulipristal (Ellaone®) 30 mg single dose ให้ภายใน 120 ชั่วโมง ต้องตรวจ UPT ก่อนให้ยา
    • Copper IUD: มีประสิทธิภาพสูงถ้าใช้ภายใน 5วันและยังใช้คุมกำเนิดต่อเนื่องได้ด้วย
***กรณีที่ BW > 75 kg ประสิทธิภาพของ levonorgestrel จะลดลง แนะนำให้ใช้ ulipristal
***กรณีตั้งครรภ์ภายหลัง sexual assault ถ้าต้องการยุติการตั้งครรภ์ต้องติดต่อเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง เพราะ fetus สามารถใช้เป็นหลักฐานทาง DNA ได้ หรือผู้ป่วยอาจต้องการตรวจ DNA จาก chorionic villous biopsy (paternity testing) ก่อนการตัดสินใจ  
  • นัด F/U 1-2 สัปดาห์; ถ้าให้ nPEP นัด F/U 3-5 วัน เพื่อประเมินอาการ


Ref: Tinitnalli ed8th, CDC 2015

Intimate Partner Violence

Intimate Partner Violence
ปัญหาความรุนแรงในครอบครัวมักเกิดขึ้นเป็นวงจร เริ่มจาก 1) เกิดความตึงเครียดขึ้น (tension building) อาจมีการโต้เถียงกัน กล่าวโทษกัน ใช้อำนาจควบคุม ความหึงหวง ต่อมา 2) จะมีความรุนแรงมากขึ้น (escalation) มีการพูดข่มขู่ การกระทำรุนแรงทางกายหรือทางเพศเกิดขึ้น อาจมีการใช้อาวุธร่วมด้วย และสุดท้าย 3) คือ “honeymoon” phase ฝ่ายที่ทำรุนแรงอาจขอโทษ หรือ อ้างเหตุผลของพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม แต่วงจรเหล่านี้มีแนวโน้มจะมีความรุนแรงมากขึ้นและเกิดขึ้นบ่อยขึ้นเรื่อยๆ

ประวัติและตรวจร่างกายที่อาจทำให้สงสัยว่าเกิดจากความรุนแรงในครอบครัว เช่น
  • รอยเล็บข่วน เล็บหัก ฟันหัก รอยกัด รอยบุหรี่จี้ รอยช้ำจากการบีบรัด
  • รอยช้ำหรือกระดูกที่ปลายแขนหักจากการป้องกันตัว
  • การบาดเจ็บในคนท้อง โดยเฉพาะที่ศีรษะ คอ หน้า อก ท้อง
  • มีการบาดเจ็บหลายตำแหน่งไม่เข้ากับประวัติที่ได้ มีท่าทีไม่อยากบอก บอกปัด หรือไม่สนใจต่อการบาดเจ็บ
  • มีการบาดเจ็บในหลายระยะ มักอ้างอุบัติเหตุ หรือเป็นคนซุ่มซ่าม
  • มารักษาช้า อาจรออยู่หลายวัน อาจมาหาทั้งที่เป็นการบาดเจ็บเล็กน้อยหรืออาจหายจากการบาดเจ็บแล้ว
  • มาห้องฉุกเฉินบ่อยๆด้วยเรื่องการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยหลายรูปแบบ อาจมีปัญหา chronic pelvic pain หรือ chronic pain อื่นๆ
  • มาด้วยการพยายามฆ่าตัวตาย
  • อาจสงสัยจากลักษณะของคู่สามีภรรยาที่มาด้วย อาจมีท่าทีคอยควบคุม ดุด่า ร้อนใจ ผู้ป่วยอาจดูหวาดกลัวคู่ครองและไม่ยอมตอบคำถาม

การคัดกรองเบื้องต้นกับวัยรุ่นและผู้หญิงวัยผู้ใหญ่ทุกรายที่มาห้องฉุกเฉิน
อาจเริ่มต้นบทสนทนา ในโรงพยาบาลของเรา เราให้ความสำคัญทั้งด้านสุขภาพและความปลอดภัย ดังนั้นเราจึงถามคำถามเกี่ยวกับความรุนแรงในครอบครัวกับผู้หญิงทุกๆคน เพราะว่าเรื่องนี้เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยมาก และเราต้องการที่จะตอบสนองต่อเรื่องนี้ให้ดีมากขึ้น
  1. เคยรู้สึกกลัวแฟนหรือเปล่า
  2. ในช่วงปีที่ผ่านมา เคยถูกแฟนทำร้ายร่างกาย ตี ชก เตะ ต่อย หรือไม่
  3. ในช่วงปีที่ผ่านมา เคยถูกแฟนทำให้อาย ทำให้ขายหน้า หรือพยายามควบคุมว่าคุณทำอะไรได้บ้างไม่ได้บ้างหรือไม่
  4. ในช่วงปีที่ผ่านมา เคยถูกแฟนขู่จะทำร้ายหรือไม่

ผู้ป่วยต้องการให้แพทย์มีความไวต่อความรู้สึก ตรงไปตรงมา และไม่ด่วนตัดสินว่าใครเป็นคนอย่างไร ส่วนแพทย์จะต้องทำให้มั่นใจในเรื่องการรักษาความลับ (confidentiality) ของผู้ป่วย และเข้าใจว่าปัญหาควานรุนแรงในครอบครัวเป็นเรื่องที่ซับซ้อน และไม่สามารถจะแก้ไขได้ในทันที  

ถ้าพบความรุนแรงในครอบครัว ให้ถามว่าต้องการความช่วยเหลือในวันนี้หรือไม่ แนะนำว่ารพ.สามารถติดต่อหน่วยงานที่ให้การช่วยเหลือได้ ช่วงอันตรายที่สุดคือช่วงที่พยายามจะยุติความสัมพันธ์ เพราะฉะนั้นควรส่งตัวไปพบผู้เชี่ยวชาญ (ศูนย์ประชาบดี 1300) ในเรื่องนี้เพื่อประเมินสถานการณ์ วางแผน และเตรียมบ้านพักฉุกเฉินไว้ก่อน โดยไม่ให้ผู้กระทำรู้
ถ้าสถานการณ์เสี่ยงอันตรายมาก อาจใช้ชื่อปลอม admit ผู้ป่วยไว้ก่อน

บันทึกรายละเอียด
  • เป็นคำพูดของผู้ป่วยเอง บันทึกวัน เวลา สถานที่ พยาน และการบาดเจ็บไว้ บันทึกปัญหาสุขภาพ ลักษณะ ท่าทาง สีหน้าของผู้ป่วย ถ่ายรูปประกอบ
  • การเก็บหลักฐานทางนิติเวช ให้คำนึงถึงความต่อเนื่องของการครอบครองวัตถุพยาน (chain of custody)
  • บันทึกการประเมินเรื่องความปลอดภัย แผนช่วยเหลือ ทางหนีทีไล่เมื่อเกิดเหตุ

Ref: Tintinalli ed8th