[email protected] – Acute Chest Syndrome

Author: Erica Simon, DO, MHA (@E_M_Simon, EM Chief Resident, SAUSHEC, USAF) // Edited by: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, EM Attending Physician, UTSW / Parkland Memorial Hospital) and Brit Long, MD (@long_brit, EM Attending Physician, SAUSHEC, USAF)

Welcome to [email protected], an emdocs series designed to foster your working knowledge by providing an expedited review of clinical basics. We’ll keep it short, while you keep that EM brain sharp.


 A 4-year old male with a history of sickle cell anemia presents to the ED for evaluation of fever of two days duration (Tmax 103.2) and progressively worsening shortness of breath. The patient’s parents report 48-hour hospitalization 6 months prior secondary to a vaso-occlusive crisis (pain localized to the extremities). ROS is negative for sick contacts. Medications include penicillin prophylaxis. Immunizations are up to date.

VS: HR 127, BP 97/64, RR 32, SpO2 91% on room air.

Physical examination:
Neuro: GCS 15
HEENT: PERRLA, TMs clear bilaterally, nasal mucosa unremarkable, oropharynx clear and moist, no lymphadenopathy
CV: Tachycardia, cap refill 2 secs
Pulm: End-expiratory wheezing
Abdomen: ND, NT, no guarding or rebound
GU: Without findings
MSK: No TTP
Derm: No rashes

CXR demonstrates multi-lobar infiltrate.

What is the patient’s diagnosis? What’s the next step in your evaluation and treatment?


Answer: Acute Chest Syndrome (ACS)1-3

  • Presentation: fever (>38.5°C or 101.3°F), tachypnea, cough, +/-chest pain, +/- wheezing and new infiltrate on CXR
  • Evaluation:
    • CXR, CBC, reticulocyte count, VBG, blood cultures, sputum culture2
    • Consider underlying etiologies and evaluate as appropriate:
      • Sepsis
      • PNA
      • PE
      • Fat embolism
  •  Treatment:
    • Bronchodilators – improve peak expiratory flow2
    • Incentive spirometry and analgesia – prevent development/worsening of atelectasis
    • Empiric antibiotic therapy following procurement of culture samples (target Chlamydia, Mycoplasma, and Streptococcus)
    • Oxygen therapy to maintain SpO2 >92%
    • Fluid resuscitation targeting euvolemia (avoid iatrogenic pulmonary edema)
    • Exchange transfusion (in consultation with heme/onc) for:
      • Severe hypoxemia
      • Multi-lobar involvement
      • Worsening course
  •  Pearls:
    • Acute chest syndrome is the leading cause of death in sickle cell patients in the U.S. (12% mortality).2
    • Infection is most common cause of ACS ( C. Pneumoniae and RSV).
    • A normal pulmonary exam is most frequently associated with ACS.2
    • ACS rapidly progresses to ARDS = admit to ICU level care


References:

  1. Tintinalli J, Kelen G, Stapczynski J, Ma O, Cline D, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2016. Chapter 236, Sickle Cell Disease and Hereditary Hemolytic Anemias.
  2. Vichinsky E, Neumayr L, Earles A, Williams R, Lennette E, et al. Causes and outcomes of the acute chest syndrome in sickle cell disease. N Engl J Med. 2000; 342:1855-1865.
  3. Traill L and Barton M. Focus On: Acute Chest Syndrome – The Critical Cough. American College of Emergency Physicians Clinical and Practice Management. 2008. Available from: https://www.acep.org/Clinical—Practice-Management/Focus-On–Acute-Chest-Syndrome—The-Critical-Cough/

The post [email protected] – Acute Chest Syndrome appeared first on emdocs.

JC: Are we getting cosy on the septic SOFA? St.Emlyn’s

St.Emlyn's - Emergency Medicine #FOAMed

  Identifying, treating and prognosticating patients who attend the Emergency Department with infective symptoms, is part of the bread and butter of an emergency physician’s practice. It’s important that we identify patients that will develop or are at risk of...
Read more

The post JC: Are we getting cosy on the septic SOFA? St.Emlyn’s appeared first on St.Emlyn's.

Blunt Trauma Arrest- Core Content

In this vodcast we review the blunt trauma arrest, discussing literature, chances of survival, and who to intervene on.

Core Content 

 

 

 

 

 

document-309065_960_720

 

 

 

Show Notes & Questions

 

Want to automatically receive the Review Questions one week from now for spaced retrieval? Leave a comment below stating “email Review Questions” or tweet us at @EM_sandbox.

 

Dentoalveolar trauma

Dentoalveolar trauma

Dental fractures
  • Enamel infraction: มีแค่รอยแตกที่ enamel; Tx: F/U dentist
  • Enamel fracture: หักเฉพาะชั้น enamel; Tx: ถ้าพบ fragment ให้เก็บไว้ให้ชุ่มชื้น เพราะทันตแพทย์สามารถเชื่อมติดกับฟันเดิมได้; ถ้าไม่พบ fragment และมี oral lacerations ให้ film soft tissue เพื่อหา FB
  • Enamel-dentin fracture: เมื่อสัมผัสกับอากาศจะมีอาการเสียวฟัน จะเห็นส่วน dentin สีเหลืองครีม เทียบกับส่วน enamel ซึ่งสีขาวกว่า; Tx: ถ้าไม่สามารถ F/U dentist เพื่อ definitive Tx ได้ภายใน 48 ชั่วโมง (จะเสี่ยงต่อ pulpal necrosis) ให้ใช้ glass ionomer dental cement (DenTemp®) ผสมตามคู่มือแล้วทาปิดชั้น dentin ไว้ ถ้าชั้น dentin เหลือ < 0.5 mm (จะเห็นชั้น pulp เป็นสีชมพูข้างใต้ แต่ไม่มีเลือดออก) ให้ทาด้วย calcium hydroxide base (Dycal®) ไว้บางๆก่อนแล้วค่อยตามด้วย glass ionomer   
  • Enamel-dentin-pulp fracture: เมื่อเช็ดฟันจะเห็นเลือดออกจาก pulp; Tx: ให้ปิด pulp ด้วย calcium hydroxide base (Dycal®) ก่อนแล้วปิดชั้น dentin ด้วย glass ionomer, PO analgesic, F/U dentist  
  • Crown-root fracture, Root fracture: เมื่อเคาะฟันจะเจ็บ; Tx: จับให้ส่วน coronal segment อยู่ในตำแหน่งเดิม (film ยืนยันตำแหน่ง) แล้ว stabilize ด้วย flexible splint, F/U dentist ภายใน 24-48 ชั่วโมง, ในบางรายที่เสี่ยงต่อ aspirate อาจต้องเอาส่วน coronal segment ออก


Luxation injuries
  • Concussion: จะเจ็บเมื่อเคาะฟัน แต่ฟันไม่โยก; Tx: NSAIDs, soft diet, F/U dentist
  • Luxations:
    • Subluxations: ฟันโยกได้ อาจมีเลือดออกจาก gingiva แต่ film แล้วฟันไม่เคลื่อนออกจากที่เดิม; Tx: ไม่ต้อง splint
    • Extrusive luxation: ฟันเคลื่อนออกจาก alveolar bone; Tx: film เพื่อดูว่ามี root fracture ร่วมด้วยหรือไม่, ทำ repositioning ให้ฟันอยู่ในตำแหน่งเดิม (อาจต้องทำ local anesthesia) แล้ว stabilize อาจใช้  noneugenol zinc oxide periodontal dressing (Coe-PakTM, Periopak®), F/U dentist ภายใน 24 ชั่วโมง
    • Lateral luxation: ฟันเคลื่อนมาด้านริมฝีปาก (labially) หรือด้านลิ้น (lingually) ร่วมกับ alveolar bone fracture; Tx: ทำ repositioning (จับฟันที่เอียงให้ตรง แล้วทำ axial pressure ให้มาอยู่ในตำแหน่งเดิม), ถ้ามี alveolar fracture เล็กน้อย ควร splint โดย dentist หรือ maxillofacial surgeon; อาจทำ temporary splint ถ้ามีแค่ minimal alveolar fracture
    • Intrusive luxation: ฟันเคลื่อนเข้าไปใน socket ร่วมกับ alveolar bone contusion และ fracture; Tx: รอให้ฟันงอกออกมาเอง หรือทำ orthodontically extrude ถ้าไม่ออกมาเองใน 3 สัปดาห์
  • Avulsion: ควร replant ให้เร็วที่สุด (ตั้งแต่ที่ scene) ให้จับเฉพาะที่ตัวฟัน (crown) ล้างด้วย NSS หรือน้ำสะอาดไม่เกิน 10 วินาที แล้วนำฟันใส่กลับเข้าไปใน socket ทันที
    • ถ้านำฟันส่งรพ.ให้ใส่ใน Hank’s balanced salt solution (Save-A-Tooth®, EMT Tooth Saver®) สามารถรักษา periodontal ligament cell ได้ถึง 4-6 ชั่วโมง รองมาคือ milk, sterile saline, saliva; ในฟันที่หลุด > 20 นาที การแช่ Hank’s solution สามารถทำให้ cell viability กลับคืนสภาพได้
    • เมื่อถึงรพ. ใน Open apex, acceptable media และdry time < 60 นาที ให้ใส่ minocycline HCl microspheres (ArestinTM) ที่ root หรือแช่ใน doxycycline solution (1 mg/20 mL) นาน 5 นาที
    • ถ้า dry time > 60 นาที ให้แช่ฟันใน 2% stannous fluoride solution 20 นาที
    • ทำ local anesthesia, saline irrigation ใน socket เพื่อ remove blood clot ออก (ไม่จำเป็นมาก)
    • ถ้ามี socket wall fracture ให้ทำ reposition ด้วยเครื่องมือที่เหมาะสม
    • ใส่ฟันลงไปใน socket แล้วกดให้แน่น
    • Stabilize อาจให้ผู้ป่วยกัด gauze ขณะรอทำ permanent stabilization หรืออาจทำ temporary splint แล้วนัด F/U maxillofacial surgeon
    • PO ATB ให้ doxycycline 100 mg PO BID, ในเด็ก < 12 ปี ให้ penicillin VK PO QID (12 mg/kg/dose); tetanus prophylaxis, soft diet x 2 สัปดาห์, แปรงฟันเบาๆ, บ้วนปากด้วย 0.12% chlorhexidine BID

***Primary teeth ห้าม replanting หรือ repositioning เพราะจะเกิดอันตรายต่อ permanent teeth ได้

Soft tissue trauma
  • Oral cavity mucosal lacerations: ดูเรื่อง wound management; ระวังการบาดเจ็บของ Stensen’s duct และ Wharton’s duct
  • Lip lacerations: ดูเรื่อง wound management
  • Frenulum lacerations: repair ใน large maxillary labial frenulum และใน lingual frenulum ใช้ 4-0 chromic gut หรือ Vicryl®
  • Tongue lacerations: simple linear laceration ด้าน dorsum ของ tongue และแผลไม่ได้อ้าออก ไม่ต้อง repair; ถ้าทำ repair ให้ใช้ 4% lidocaine-soaked gauze ใส่ไว้ 5 นาที หรือทำ bilateral lingual nerve block ใน anterior 2/3 ของ tongue ที่ข้าม midline, อาจใช้ dental bite block หรือ Molt mouth prop ช่วยอ้าปาก, ใช้ gauze 4x4 หรือ surgical towel clamps หรือใช้ 0-silk ตักผ่าน anterior tongue ช่วยในการดึงลิ้น, เย็บด้วย 4-0 chromic gut หรือ Vicryl®โดยไม่เย็บขอบแผลให้แน่น ให้มีพื้นที่สำหรับบวม (อาจใส่ hemostat ไว้ระหว่าง suture เพื่อป้องกันไม่ให้เย็บแน่นเกินไป) การผูกปมต้องผูกอย่างน้อย 4 square knot, บ้วนปากด้วย 0.12% chlorhexidine วันละหลายๆครั้ง



Ref: Tintinalli ed8th