Thermal burn

Thermal burn

การประเมิน burn size โดยใช้ Lund-Browder burn diagram จะมีความแม่นยำกว่าวิธีอื่นๆ; วิธีอื่นๆได้แก่
  • Rule of Nines แบ่งพื้นที่ออกเป็น ศีรษะ 9% แขนข้างละ 9% ขาข้างละ 18% ลำตัวด้านหน้า 18% และลำตัวด้านหลัง 18% และบริเวณ genitalia 1%
  • Rule of thumb ประมาณขนาดของ 1 ฝ่ามือเท่ากับ 1% ของ burn area
Lund-Browder burn diagram

การประเมิน burn depth โดยดูจากลักษณะของแผล แบ่งออกเป็น
  1. Superficial burn มีการบาดเจ็บแค่ชั้น epidermis ผิวหนังจะแดง ปวด แต่ไม่มี blister เกิดขึ้น จะหายในเวลาประมาณ 7 วัน โดยที่ไม่มี scar เกิดขึ้น เช่น แดดเผา
  2. Superficial partial-thickness burns มีการบาดเจ็บถึง superficial dermis (papillary layer) ผิวหนังจะมี blisterส่วนที่ลอกจะเห็นเป็น moist dermis สีแดง เมื่อสัมผัสจะปวดมาก ปกติจะหายใน 14-21 วัน อาจมี scar เล็กน้อย เช่น น้ำร้อนลวก
  3. Deep partial-thickness burns มีการบาดเจ็บถึง deep dermis (reticular layer-hair follicle, sweat, sebaceous glands) ผิวหนังอาจจะมี blister ส่วนที่ลอกจะเห็นเป็น dermis สีซีดขาวหรือเหลือง กดไม่จาง เมื่อสัมผัสจะไม่ปวด การหายใช้เวลา 3 สัปดาห์ถึง 2 เดือน จะมี scar เช่น น้ำมันลวก ไอน้ำร้อน ไฟลวก
  4. Full-thicknessโดนผิวหนังทุกชั้น ผิวหนังจะเป็นรอยไหม้ดำ ขาวซีด แข็งไม่มีความรู้สึกเหมือนแผ่นหนัง แผลจะไม่หายเอง ต้องผ่าตัดทำ skin graft
  5. Fourth degree หมายถึง การบาดเจ็บที่ลึกลงไปถึงชั้น subcutaneous fat, muscle หรือ bone


Resuscitation(จำกัดเฉพาะใน full-thickness หรือ partial-thickness > 15% หรือ > 10% ในเด็ก)

Prehospital care: Stop burning process (เช่น ตัดเสื้อผ้าที่ไหม้ไฟออก ถอดโลหะ แหวน สร้อย เข็มขัดเพราะเป็นแหล่งอมความร้อน), PTLS ดูแล ABCD, คลุมผ้าสะอาด, cooling บาดแผลในระยะแรกเพื่อลด burn depth และลดอาการปวด

ED management
  • ATLS protocols: Primary surveys; ซักกลไกการบาดเจ็บ เช่น chemicals, electrical, blasted injury, enclosed space; AMPLE Hx
  • ในรายที่สงสัย inhalation injury (เช่น ไฟไหม้ในพื้นที่ปิด บาดแผลบริเวณใบหน้า ขนจมูกไหม้ เขม่าในปากหรือจมูก เสียงแหบ เสมหะมีสีดำ หายใจมีเสียง wheezing) ให้ humidified 100% O2, intubation, bronchodilator, pulmonary toilet, hyperbaric O2 (CO toxicity)
    • Early intubation ในรายที่มีลักษณะ airway compromise หรือมีลักษณะดังนี้(ลึก) full-thickness burns of the face/perioral (รอบ) circumferential neck burn (หอบ) acute respiratory distress (แหบ) progressive hoarseness/air hunger (บวม) supraglottic edema จาก bronchoscopy
  • Secondary surveys: ประเมิน head-to-toe ดู corneal burns; ใส่ NG tube ถ้า partial-thickness burn > 20% เพราะจะเกิด bowel ileus; ใส่ Foley’s catheter เพื่อประเมิน U.O และป้องกัน AUR ในรายที่มี perineal burns; tetanus booster, pain control
  • Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, BS; ใน moderate-severe burn หรือสงสัย Inhalation injury: ABG, carboxyhemoglobin level, CXR, ECG, CPK; fiberoptic bronchoscope
  • Fluid resuscitation สามารถใช้ Parkland formula มาช่วยเป็นแนวทางในการให้ IVF ในช่วงแรก โดยคำนวณจาก % ของ partial- และ full-thickness burn และปรับ IV rate ตาม cardiopulmonary status และ urine output (0.5 mL/kg/h; 1mL/kg/h ถ้า BW < 25 kg)
    • ผู้ใหญ่: IV volume ใน 24 ชั่วโมง = LRS 4 mL x kg x % BSA โดยแบ่งให้ 1/2 ใน 8 ชั่วโมงแรกนับจากตั้งแต่เวลาที่เกิด และอีก 1/2 ในอีก 16 ชั่วโมงต่อมา
    • เด็ก: IV volume ใน 24 ชั่วโมง= (LRS 3 mL x kg x % BSA) +  Maintenance โดยแบ่งให้ 1/2 ใน 8 ชั่วโมงแรกนับจากตั้งแต่เวลาที่เกิด และอีก 1/2 ในอีก 16 ชั่วโมงต่อมา; **ในเด็ก < 20 kg ให้ 5%dextose เป็น maintenance fluid
  • รักษา rhabdomyolysis ถ้ามีร่วมด้วย


Wound care
  •  แผลที่รุนแรงน้อย ให้ล้างแผลด้วยสบู่อ่อนและน้ำ (หรือเจือจาง antiseptic solution) debride ถุงน้ำที่แตก อยู่ตรงข้อ หรือมีขนาดใหญ่ออก แล้วทาด้วย 1% silver sulfadiazine cream (ยกเว้นในรายที่แพ้ sulfa หรือแผลบริเวณใบหน้า) หรือ bacitracin ointment และปิดด้วย synthetic occlusive dressing (เช่น Tegaderm, DuoDERM) นัด F/U 24-48 ชั่วโมง (ถ้าไม่ได้ติด synthetic occlusive dressing ควรทำแผลวันละ 2 ครั้งจนกว่าแผลจะชุ่มชื้นแล้วจึงทำวันละครั้ง) ให้ยาแก้ปวดให้เพียงพอ
  • ในรายที่ admit หรือรอ transfer ถ้าแผลเล็กให้คลุมด้วย gauze ชุบ saline; ถ้าแผลขนาดใหญ่ให้ทำ sterile drapes เพื่อป้องกัน hypothermia
  • Escharotomy ในรายที่เป็น circumferential burns เพื่อช่วยเรื่อง ventilation โดยกรีดที่ anterior axillary line ตั้งแต่ 2nd rib จนถึง 12th rib; หรือในแขนขาที่พบ vascular compromise จากการตรวจ Doppler flow
escharotomy: Lifeinthefastlane
  • Burn wound จะปวดรุนแรง ให้ IV opioid (morphine, fentanyl) ซึ่งมักต้องให้ในขนาดที่มากกว่าปกติ; Anxiolytic ให้เสริมตามความเหมาะสม


Disposition ให้พิจารณาจากความรุนแรงของ burn wound การบาดเจ็บร่วม และโรคร่วมของผู้ป่วย (ผสมระหว่าง American Burn Association (ABA) และราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แหงประเทศไทยRCST) ได้แก่
  • กลุ่มบาดเจ็บรุนแรงน้อยสามารถรักษาแบบ OPD case ได้แก่ partial thickness < 15% หรือ < 10% ในเด็ก < 10 ปี และในผู้ใหญ่อายุ > 50 ปี, full thickness < 2%
  • กลุ่มบาดเจ็บรุนแรงมาก ให้รับไว้ในรพ.ได้แก่ partial thickness > 15% หรือ > 10% ในเด็ก < 10 ปี และในผู้ใหญ่อายุ > 50 ปี, full thickness > 2%; (ABA จัดให้เกณฑ์ต่อไปนี้ให้ส่งต่อ burn center) burn ที่ใบหน้า มือ เท้า perineum ข้าม major joint แผล circumferential รอบแขนขา; electrical burns; chemical burn; มีinhalation injury หรือ fracture ร่วมด้วย; เป็นผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง เช่น มีโรคหัวใจ เบาหวาน โรคปอดเรื้อรัง
  • กลุ่มบาดเจ็บรุนแรงระดับอันตรายให้ส่งต่อไป burn center ได้แก่ partial thickness > 25% (> 30% RCST) หรือ > 20% (> 15% RCST) ในเด็ก < 10 ปี และในผู้ใหญ่อายุ > 50 ปี, full thickness > 10%



Ref: Tintinalli ed8th

Funtabulously Frivolous Friday Five 161

Just when you thought your brain could unwind on a Friday, you realise that it would rather be challenged with some good old fashioned medical trivia FFFF…introducing Funtabulously Frivolous Friday Five 161

Question 1

What did Dr Thomas Latta do in 1832 that has been the mainstay of resuscitation ever since?

  • He was the first to perform a successful fluid resuscitation intravenously.
  • It was during the Edinburgh cholera epidemic. He had tried to resuscitate an elderly woman via rectal fluids unsuccessfully, feeling she would die, he tried an intravenous route:
  • “I attempted to restore the blood to its natural state, by injecting copiously into the larger intestines warm water.. trusting that the power of absorption might not be altogether lost, but by these means I produced, in no case, any permanent benefit.. I at length resolved to throw the fluid immediately into the circulation. In this, having no precedent to direct me, I proceeded with much caution. The first subject of experiment was an aged female. She had apparently reached the last moments of her earthly existence, and now nothing could injure her – indeed, so entirely was she reduced, that I feared I should be unable to get my apparatus ready ere she expired. Having inserted a tube into the basilic vein, cautiously – anxiously, I watched the effects; ounce after ounce was injected, but no visible change was produced. Still persevering, I though she began to breathe less labouriously, soon the sharpened features, and sunken eye, and fallen jaw, pale and cold, bearing the manifest impress of death’s signet, began to glow with returning animation; the pulse, which had long ceased, returned to the wrist; at first small and quick, by degrees it became more and more distinct … and in the short space of half and hour, when six pints had been injected, she expressed in a firm voice that she was free from all uneasiness, actually became jocular, and fancied all she needed was a little sleep.”
  • He published his results in the Lancet but as with most of medicine it took another 70 years before it was widely adopted. [Reference]

Question 2

Who said “The desire to take medicine is perhaps the greatest feature which distinguishes man from animals“?

  • William Osler
  • See our Oslerisms page for further great quotes.

Question 3

Which disease did bongo-drum players get from drums made of goat skin?

  • Anthrax
  • Although rare, the CDC has collected a number of cases of anthrax caught from those making or playing bongo-drums from untreated animal hide. [Reference]

 

Question 4

What is Hexenmilch?

  • It is the german for ‘witches milk‘ or neonatal milk
  • It occurs in 5% of newborns related to the mothers hormones (prolactin and oxytocin). The milk in folklore was believed to be a source of nutrition for witches. [Reference]

 

Question 5

A well known organisation in the UK has been running a series of videos. Beneficiaries of these videos are saying they have been “Vinnied“. What is being “Vinnied“?

  • Having CPR performed by a bystander.
  • The phase has been adopted from the British Heart Foundation “hands-free-CPR” campaign popularised by Vinnie Jones.
  • See video below of my favourite, Mini Vinnie and a survivor of the campaign.

//www.youtube.com/watch?v=M2STeerbaWA

//www.youtube.com/watch?v=Ff_kalDZfzU

and finally…what is the Jo’burg Knot?

Last update: Oct 7, 2016 @ 4:01 pm

The post Funtabulously Frivolous Friday Five 161 appeared first on LITFL: Life in the Fast Lane Medical Blog.

Arthropod bites and stings

Arthropod bites and stings

หรือเรียกว่า สัตว์ขาปล้อง อยู่ใน phylum Arthropoda ประกอบด้วยสัตว์ใน class ต่างๆ เช่น insects (ผึ้ง ต่อ แตน ยุง แมลงวัน ตัวเรือด มด ตัวบุ้ง หมัด), arachnids (แมงมุม แมงป่อง ไรตัวอ่อน เห็บ), crustaceans (กุ้ง ปู)

Hymenoptera

กลุ่มผึ้ง (เช่น ผึ้งหลวง ผึ้งมิ้ม ผึ้งม้าม ผึ้งโพรง ผึ้งพันธุ์), ตัวต่อ-แตน (เช่น ตัวต่อหัวเสือ)
  • Local reaction ได้แก่ ปวด บวม (ได้ถึง 10 ซม.) แดงเล็กน้อย คัน คลื่นไส้ อาเจียน
  • Anaphylaxis ส่วนใหญ่เกิดภายใน 15 นาที อาจมีอาการเล็กน้อยนำมาก่อน ได้แก่ ผื่นลมพิษ หน้ามืด กล้ามเนื้อเกร็ง บวม อาจมีอาการหายใจลำบาก หรือ cardiac arrest โดยที่ไม่มี urticaria หรือ bronchospasm
  • ส่วนใหญ่อาการต่างๆจะลดลงใน 48 ชั่วโมง ในรายที่มีอาการรุนแรงอาจมีอาการ 3-7 วัน
  • ในรายที่โดนต่อย > 100 จุด อาจเกิด ARF, hepatic failure, DIC, rhabdomyolysis ได้ จึงควร admit เพื่อสังเกตอาการ
  • Delayed reaction เช่น serum sickness (ไข้ อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ ผื่นลมพิษ ต่อมน้ำเหลือโต ข้ออักเสบหลายข้อ) มักเกิดหลังจากโดนต่อย 5-14 วัน; reaction อื่นๆที่พบน้อย เช่น encephalopathy, neuritis, nephrosis, Guillain-Barre syndrome
Tx: ดึงเหล็กในออกทันที (ปกติพิษจะถูกฉีดจนหมดในเวลาอันรวดเร็ว) ล้างน้ำ ประคบเย็น กิน antihistamine และNSAIDs; ถ้าบวมแดงอยู่นาน (> 48 ชั่วโมง?) ให้คิดถึง secondary cellulitis; รักษา anaphylaxis; admit ในรายที่มี life-threatening reactions เพื่อดู rebound phenomena 12 ชั่วโมง


มด (เช่น มดคันไฟ มดแดง มดตะนอย)
  • บริเวณที่มดคันไฟต่อยจะเกิด papule และกลายเป็น sterile pustule ใน 6-24 ชั่วโมง อาจเกิด localized necrosis, scarring และ secondary infection; แต่เกิด systemic reaction น้อย
  • ในรายที่โดนต่อยปริมาณมากอาจเกิด ARF และ rhabdomyolysis ได้



แมงมุม (ที่พบในไทย เช่น กลุ่มแมงมุมแม่หม้าย แมงมุมสันโดษสีน้ำตาล แมงมุมทารันทูรา)

แมงมุมแม่หม้าย (Widow spider)
  • กลุ่มแมงมุมแม่หม้าย (Lactrodectus sp.) มีหลายชนิด ได้แก่ แมงมุมแม่หม้ายดำ แมงมุมแม่หม้ายน้ำตาล แมงมุมแม่หม้ายแดง มีลักษณะเด่นคือมีรูปนาฬิกาทรายสีส้มแดง
  • เมื่อโดนกัดจะรู้สึกเจ็บเหมือนเข็มตำทันที หลังจากโดนกัด 20-60 นาที จะเห็นเป็น erythematous macule < 5 mm อาจขยายใหญ่ขึ้นเป็น target lesion มีสีแดงและตรงกลางสีซีด

  • อาการปวดจะเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ ผู้ป่วยมักจะรู้สึกกล้ามเนื้อหดเกร็ง (แต่ไม่พบจากการตรวจร่างกาย) อาจลามไปทั่วทั้งแขนหรือขา ปวดหลัง ปวดกล้ามเนื้อท้องมากได้ อาจปวดเป็นพักๆ มักจะปวดนานประมาณ 1 วัน
  • Systemic reaction ได้แก่ ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน เหนื่อย เหงื่อแตก สู่แสงไม่ได้ อาการอื่นที่พบได้น้อยมาก เช่น AF, myocarditis, priapism, death
Tx: ให้ opioid หรือ BZD รักษาอาการปวดและ muscle spasm; ในต่างประเทศมี Lactrodectus antivenom ซึ่งทำให้อาการดีขึ้นได้อย่างรวดเร็ว; การให้ IV calcium ไม่มีประสิทธิภาพ; admit ในเด็กที่มีอาการ หญิงตั้งครรภ์  คนที่มี HT หรือ heart disease ในรายที่ intractable pain หรือมี complication อื่นๆที่พบน้อย


แมงมุมสันโดษสีน้ำตาล (Brown recluse spider)

  • ลักษณะของแมงมุมชนิดนี้จะมีรูป violin อยู่บนส่วน cephalothorax และจะมี 6 ตาต่างจากแมงมุมชนิดอื่นๆที่มี 8 ตา
  • เมื่อโดนกัดส่วนใหญ่มักจะไม่เจ็บ เห็นเป็น mild erythematous lesion, firm และหายโดยไม่มีรอยแผลเป็นในอีกหลายวันถึงหลายสัปดาห์
  • บางครั้งอาจมี severe local reaction ในหลายชั่วโมงต่อมา มีอาการปวดอยู่หลายชั่วโมง แดง บวม คัน เป็น hemorrhagic blister ล้อมรอบด้วยผิวสีซีด (vasoconstriction-induced blanched skin) ในอีก 3-4 วันต่อมาจะกลายเป็น lesion สีแดง สีซีด สีม่วงผสมกัน (erythema, blanching, ecchymosis) หรือ “red, white, and blue” sign ต่อมาส่วนที่เป็น ecchymosis จะเป็นเนื้อตาย กลายเป็น eschar ในปลายสัปดาห์แรก ส่วน necrotic อาจใหญ่ขึ้นเรื่อยๆในหลายสัปดาห์(Dermonecrotic arachnidism)

  • Systemic reaction (หรือ Loxoscelism ได้แก่ fever, chill, N/V, joint pain, hemolysis, DIC, ARF, seizure, coma) พบน้อยมาก แต่พบบ่อยใน corner spider (L. laeta) ที่อยู่ในกลุ่ม Loxosceles เช่นเดียวกับ brown recluse spider แต่มีถิ่นที่อยู่ในทวีปอเมริกาใต้ โดยเฉพาะประเทศชิลี
Ix: UA เพื่อ screening hemoglobinuria, myoglobinuria หา systemic involvement
Tx: รักษาตามอาการ ถ้ามีอาการ systemic ให้ admit;นัดดูแผลเป็นระยะ ให้ประคบเย็นจนกว่ากระบวนการ necrosis จะหยุด ถ้ามี ulcer ให้รอ 2-3 สัปดาห์จนกว่าจะเห็นขอบเขตชัดเจน จึงทำ surgical debridement; ยาอื่นๆยังไม่พบว่าได้ประโยชน์ เช่น antihistamine, antivenom, colchicine, dapsone, HBO, steroid, topical NTG  


แมงมุมทารันทูรา (Tarantula)
  • เมื่อแมงมุมทารันทูราถูกคุกคามจะใช้ขาหลังสะบัดขนใส่ มักไม่สามารถทะลุผิวหนังคนได้ แต่ถ้าโดนตาสามารถทำให้ขนที่มีเงี่ยงฝังเข้าไปใน conjunctiva และ cornea ทำให้เกิดการอักเสบ เกิดเป็น ophthalmia nodosa
  • ถ้าโดนกัดจะมีอาการปวด บวม แดงเฉพาะที่ อาจมีอาการ joint stiffness; อาจมีไข้ได้
Tx: surgical removal และให้ topical steroid  

แมงมุมที่มีพิษร้ายแรงแต่ไม่มีถิ่นอาศัยในประเทศไทย ได้แก่ Funnel-web spider (ออสเตรเลียตะวันออก), Arms spider (อเมริกาใต้),

แมงมุมอื่นๆที่พบกระจายอยู่ทั่วโลกแต่มีพิษน้อยได้แก่ Yellow sac spider, Wolf spider, Jumping spider, Daddy log-legs spider



แมงป่อง (Scorpions)
  • ใน non-lethal scorpion จะมี local reaction คล้ายกับ hymenoptera sting; แต่ lethal scorpion จะทำให้เกิด systemic symptoms ในเวลา 5 นาที-4 ชั่วโมง ซึ่งมักจะมีอาการอยู่นาน 10-48 ชั่วโมง
  • Local neurotoxic effects พบประมาณ 50% ใน neurotoxic scorpion stings จะมี sharp burning pain, pruritus, erythema และ ascending hyperesthesia (ตรวจ tab test จะมี hypersensitivity)
  • Systemic toxicity พบได้น้อยกว่า 10% กลุ่มเสี่ยงที่จะมีอาการรุนแรงคือ ทารกและเด็กเล็ก อาการได้แก่
    • CNS effects ได้แก่ thalamus-induced paresthesia ทั้ง 4 รยางค์, cerebral thrombosis strokes, confusion, abnormal behavior, ataxia
    • Autonomic effects ได้แก่ sympathetic overdrive (tachycardia, HT, hyperthermia, pulmonary edema) พบเมื่อได้พิษขนาดไม่สูง และ parasympathetic symptoms (hypotension, bradycardia, lacrimation, salivation, urination, defecation, priapism, miosis, generalized weakness) เกิดเมื่อได้พิษความเข้มข้นสูง
    • CN effects ได้แก่ classic roving, rotary eye movements, mydriasis, pharyngeal muscle incoordination, tongue fasciculation
    • Somatic effects ได้แก่ rigid spastic muscle, involuntary muscle spasm (seizure-like), twitching, increase DTR  with prolonged relaxation
    • Non-neurologic ได้แก่ cardiac dysfunction, pulmonary edema with hemoptysis, allergy,  ATN, rhabdomyolysis, hepatitis, hyperglycemia, lactic acidosis
Tx:
  • Ice bag x 2 ชั่วโมงแรก + splint ไว้ต่ำกว่าระดับหัวใจ; ให้ analgesic, local lidocaine without epinephrine injection
  • Admit ในรายที่มี autonomic involvement (T > 380C, priapism, vomiting, SBP > 160, HR > 100)
  • ช่วง hyperdynamic ให้ β-blocker + sympathetic α-blocker (prazosin)
  • ช่วง hypodynamic ให้ลด afterload (prazosin, nifedipine, hydralazine, ACEI), IV fluid, diuretic ถ้ามี pulmonary edema และไม่มี hypovolemia; inotrope ให้ dobutamine (dopamine ทำให้ myocardial damage มากขึ้น); อาการ cholinergic effects ให้ atropine



ตะขาบ (centipede)
  • เมื่อโดนต่อยอาจเห็นรอยแดงขนาดเล็ก มีอาการปวดอย่างมาก บวม แดง ต่อมน้ำเหลืองโต ปวดศีรษะ เจ็บหน้าอก ใจสั่น คลื่นไส้ อาเจียน หรือคันได้
Ix: UA อาจพบ proteinuria, myoglobinuria ถ้าพบให้ตรวจหา rhabdomyolysis
Tx:  ประคบเย็น การประคบร้อนหรือแช่น้ำร้อนอาจจะสบายกว่า; local lidocaine injection, antihistamine; ให้สังเกตอาการ 4 ชั่วโมง ดูอาการของ systemic toxicity



กิ้งกือ (millipede)
  • สามารถหลั่งสารออกมาจากต่อมพิษข้างลำตัว บางชนิดสามารถฉีดออกได้ไกลถึง 25 ซม.
  • มีอาการระคายเคืองผิวหนัง ปวด มีคราบสีน้ำตาลบริเวณที่โดน อาจมีตุ่มน้ำได้เล็กน้อย
Tx: ล้างด้วยน้ำและสบู่ ถ้าโดนตาให้หยอดยาชาแล้วล้างน้ำมากๆ; ทา/หยอด topical steroid



ไรตัวอ่อน (Chiggers)
  • ไรตัวอ่อนอาศัยอยู่ตามทุ่งหญ้า ป่าละเมาะ พุ่มไม้เตี้ย และมักจะยึดติดกับผิวหนังบริเวณที่มันเดินไปสุด ซึ่งมักจะเป็นขอบกางเกงใน ขอบถุงเท้า ขอบเสื้อชั้นในสตรี แล้วมันจะปล่อยเอนไซม์มาละลายชั้นหนังกำพร้า
  • ผิวหนังบริเวณนั้นจะมีอาการคันอย่างมาก ต่อมาจะกลายเป็น grouped papules หรือ papulovesicles ปลายสัปดาห์แรกแผลจะแดงตรงกลางเป็นสะเก็ดดำ คล้ายแผลบุหรี่จี้ อาการคันอาจมีต่ออีกหลายสัปดาห์
  • ไรตัวอ่อนสามารถเป็นพาหะนำโรค scrub typhus โดยมีระยะฟักตัวประมาณ 8-10 วัน
Tx: antihistamine, topical steroid, ในรายที่เป็นรุนแรงอาจให้ oral steroid




ยุง (Mosquitos)
  • ยุงกัดสามารถทำให้เกิด immediate reactions เป็น wheal แดง คัน ซึ่งจะเป็นไม่นาน อาจเกิด delayed reaction มีอาการบวม คัน อาจเป็นนานหลายชั่วโมง หลายวัน หรือหลายสัปดาห์ได้
  • Skeeter syndrome คือ acquire allergy ต่อองค์ประกอบในน้ำลายยุง ทำให้เกิดอาการบวมและคันอย่างมาก อาจมีไข้ อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน เป็นเนื้อตายและกลายเป็นแผลเป็นได้ รักษาโดยการให้ antihistamine และ NSAIDs
  • ยุงสามารถเป็นพาหะนำโรคได้หลายชนิดได้แก่ ยุงลาย (Aedes)-Dengue, Chikungunya, Yellow fever; ยุงรำคาญ (Culex)-JE virus, ยุงก้นปล่อง (Anopheles)-malaria



แมลงดูดเลือด (bloodsucking flies)
  • อยู่ในกลุ่ม Diptera แมลงในกลุ่มนี้มีปากแบบเจาะดูด ทำให้เกิดอาการปวด คัน ได้แก่ ริ้นฝอยทราย (Sand flies), ริ้นดำ (blackflies) เหลือบม้า (horseflies), เหลือบกวาง(deerflies)
  • ทำให้เกิดอาการแพ้ได้แต่ไม่รุนแรงเท่ากลุ่ม Hymenoptera รักษาเช่นเดียวกัน ให้ antihistamine, topical steroid, และ oral steroid ในรายที่มี systemic hypersensitivity symptoms



หมัด (fleas), โลน (lice), หิด (scabies)
  • ทั้ง 3 ตัวจะมีลักษณะ lesion คล้ายๆกัน โดย flea มักจะพบเป็นรูปซิกแซกบริเวณขาหรือข้อมือ มักจะคันมาก เป็นตุ่มแดงมีจุดเลือดออกตรงกลาง และมีปื้น urticaria
  • ในเด็กอาจกลายเป็น impetigo ให้ล้างด้วยน้ำและสบู่ ทา calamine ประคบเย็น กิน antihistamine ในรายที่มีอาการมากอาจทา topical steroid



กลุ่มมวน ได้แก่ มวนเพชฌฆาต (kissing bugs), เรือด (bed bugs)  
  • อยู่ใน order Hemiptera เป็นแมลงดูดเลือด มักออกหากินตอนกลางคืน ชอบอาศัยที่เตียง โดย kissing bug จะชอบดูดเลือดบริเวณใบหน้า เป็นพาหะนำโรค Chagas’s disease (trypanosomiasis) พบแถบทวีปอเมริกากลางและใต้
  • ตอนโดนกัดจะไม่เจ็บ ต่อมาเป็นผื่นคัน เป็น erythematous papule, bullae และ wheals; ผื่นเรียงเป็นเส้นตรงพบได้ใน bed bugs อาจพบมูลสีดำหรือน้ำตาลในเตียง มักพบตัวตามช่องหรือรอยแตกต่างๆ
มวนเพชรฆาต
Tx: ประคบเย็น ทา topical steroid ใช้ antihistamine; บางรายมี systemic allergy symptoms ต่อ kissing bugs ให้รักษาเช่นเดียวกับ hymenoptera




ตัวอ่อนผีเสื้อ หนอนบุ้ง หนอนร่าน (caterpillars), ผีเสื้อกลางคืน (moths)
  • มีขนพิษทำให้เกิดอาการระคายเคือง มีอาการคันเฉพาะที่ (caterpillar dermatitis) อาจทำให้เกิดผื่นลมพิษได้
  • มีชนิดที่มีอาการร้ายแรงพบในต่างประเทศ เช่น puss caterpillar, hickory tussock caterpillar, Lonomia caterpillar
Tx: ให้ remove spine ออกโดยใช้ adhesive tape; ทา topical steroid, กิน antihistamine




กลุ่มด้วง ได้แก่ ด้วงน้ำมัน (blister beetle) ด้วงก้นกระดก (rove beetle) แมลงตด (bombardier beetle)
  • จะมีสารพวก vesicant (cantharidin, pederin) ทำให้เกิดการอักเสบ เกิดเป็น bullae ถ้าโดนตาจะทำให้เกิด severe conjunctivitis โดยสารพวก pederin (ในด้วงก้นกระดก) จะเกิดอาการช้ากว่า (ถึง 36-72 ชั่วโมง) แต่จะปวดมากกว่าสารพวก cantharidin (ด้วงน้ำมัน)
  • คนอาจเข้าในผิดนำด้วงมาเผาไฟรับประทาน จะทำให้เกิดอาการอาเจียนอย่างรุนแรง ปวดท้อง ท้องเสีย และตามด้วยปัสสาวะแสบ ปัสสาวะเป็นเลือด ไตวาย ถ้ากินปริมาณมากอาจทำให้เกิด cardiac toxicity และเสียชีวิตได้
ด้วงน้ำมัน
ด้วงก้นกระดก
Tx: รักษาตามอาการ; ถ้าแมลงมาเกาะผิวหนังให้เป่าหรือสะบัดออก เพื่อป้องกันลำตัวแมลงแตกหักทำให้โดนสารพิษได้


Ref: Tintinalli ed8th

Retrieval Medicine – Dr John O’Neill — C-Foam

Dr John O’Neill is a retrieval specialist and emergency physician working in Tropical North Queensland. John has previously worked for the Royal Flying Doctor Service and trained in aeromedical retrieval in the UK. In his talk, John recommends two books that he considers worth reading.

via Retrieval Medicine – Dr John O’Neill — C-Foam


Filed under: Aeromedical retrieval Tagged: retrieval medicine

Heat emergencies

Heat emergencies

อุณหภูมิของร่างกายขึ้นอยู่กับสมดุลของ การสร้างความร้อน (production) การสะสมความร้อน (accumulation) และการปล่อยความร้อนกลับสู่สิ่งแวดล้อม (dissipation) ซึ่งการปล่อยความร้อนกลับสู่สิ่งแวดล้อมจะประกอบด้วยหลายกลไก ได้แก่ การนำ (conduction) การพา (convection)การแผ่ (radiation) และการระเหยความร้อน (evaporation) ซึ่งมักจะโดนจำกัดจากสภาพสิ่งแวดล้อม เช่น ถ้า T > 350C จะแผ่ความร้อนไม่ได้ หรือถ้า humidity เพิ่มขึ้น ร่างกายก็จะระเหยความร้อนไม่ได้ถึงแม้ว่าจะมีเหงื่อไหลออกมาจากผิวหนังก็ตาม
นอกจากนี้ยังมียาที่มีผลต่อการกำจัดความร้อนออกจากร่างกาย เช่น anticholinergic, diuretic, phenothiazide, β-blocker, CCB, sympathomimetic, alcohol เป็นต้น

แบ่งสาเหตุการเกิด heat injury ออกเป็น
  • Classic heat injury เกิดในช่วงที่มีอากาศร้อน ทำให้ core temperature เพิ่มขึ้นแบบช้าๆในเวลาหลายชั่วโมงถึงหลายวัน มักพบในคนที่ช่วยเหลือตัวเองได้น้อยหรือมีภาวะที่ทำให้ระบายความร้อนจากร่างกายไม่ดี
  • Exertional heat injury เกิดในคนที่ออกกำลังหนักๆในสภาพแวดล้อมที่มี heat stress สูง
  • Confinement hyperpyrexia เกิดในสถานที่อับอากาศที่มีอุณหภูมิสูง เช่น เด็กที่ถูกทิ้งไว้ในรถกลางแดด อุณหภูมิในรถอาจขึ้นถึง 600C ภายในเวลาน้อยกว่า 10 นาที (> 49°C ทำให้ cell ตายทันที)
Minor heat illness ได้แก่
  • Heat edema คือ อาการมือ เท้าบวม หลังจากที่เจอกับอากาศร้อน มักพบในคนสูงอายุ จะหายได้เองใน 2-3 วัน
  • Prickle heat (lichen tropicus, miliria rubra, heat rash) หรือ ผดร้อน เป็น pruritic MP rash with erythematous base เกิดจากต่อมเหงื่อถูกอุดตันแล้วทำให้ sweat duct แตกเข้าสู่ Malpighian layer จะเป็นที่ผิวหนังใต้ร่มผ้า รักษาโดยการสวมเสื้อผ้าบางๆ ไม่คับ พยายามไม่ให้เหงื่อออก กิน antihistamine และทา calamine lotion หรือ topical steroid
    • Miliria profunda เป็น prickle heat ที่เป็นซ้ำๆ ทำให้ sweat duct แตกเข้าชั้นที่ลึกขึ้น (dermis) เกิดเป็น non-pruritic white papules ของ piloerection ซึ่งอาจกลายเป็น chronic dermatitis ได้ รักษาโดยการทา 1%salicylic acid TID  
  • Heat cramps หรือตะคริวแดด จะเป็นกล้ามเนื้อเฉพาะกลุ่ม ซึ่งไม่ทำให้เกิด rhabdomyolysis จะเกิดได้ในคนที่เสียเหงื่อมากและดื่มน้ำที่ไม่มีเกลือแร่ทดแทน รักษาโดยการน้ำและเกลือแร่ทดแทน (0.1-0.2% saline solution) และพักในที่อากาศเย็น
  • Heat stress เกิดจากการขาดน้ำหรือ sodium จะมีอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย เวียนศีรษะ มี signs ของ dehydration อาจมี heat cramps หรือ rhabdomyolysis ร่วมด้วย อาจมี T เพิ่มขึ้น แต่ไม่เกิน 400C และไม่มี CNS impairment รักษาโดยการให้ fluid และ electrolyte ทดแทน ในรายที่เป็นมากอาจให้ NSS IV 1-2 L (ปรับประเภทของ fluid ตาม serum Na) ในรายที่รักษาและออกจากสิ่งแวดล้อมที่ร้อนเป็นเวลา 30 นาทีแล้ว แต่ยังมี T สูง ให้ cooling เพื่อให้ core temperature < 390C เพื่อป้องกันการเกิด heat stroke



Heat stroke (โรคอุณหพาต โรคลมเหตุร้อน)

คือภาวะที่อุณหภูมิแกนของร่างกาย (core temperature) > 40°C ร่วมกับมีอาการทางระบบประสาท เช่น ทรงตัวไม่อยู่ (ataxia เป็นอาการแรก เพราะ cerebellum ไวกับความร้อนมาก) สับสน กระสับกระส่าย พฤติกรรมเปลี่ยน เห็นภาพหลอน ชัก (มักเป็นช่วง cooling) เป็นต้น

DDx: infection (sepsis, CNS infection, systemic infection), endocrine (thyroid storm, pheochromocytoma, DKA), neurologic(hypothalamic stroke, status epilepticus), toxicologic (anticholinergic, sympathomimetic, salicylic, serotonin syndrome, malignant hyperthermia, neuroleptic malignant syndrome, BZD/alcoholic withdrawal) 

Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, iCa, Mg, PO4, uric acid, LFTs, BS, lactic acidosis, ABG (PaCO2 often < 20 mmHg), coagulogram, CPK, myoglobin; UA, EKG, CXR; LP, CT brain 

Tx:
  • หลักการสำคัญคือ การลดอุณหภูมิแกนลงมาให้ต่ำกว่า 40°C ในเวลาไม่เกิน 30 นาที จะสามารถป้องกันการเสียชีวิตจากภาวะ heat stroke ได้
  • ย้ายผู้ป่วยออกจากแหล่งความร้อน แล้วทำการประเมิน ABC + ตรวจ POCT glucose
  • Immersion cooling ในกรณีที่เกิดจาก exertional heat stroke ในคนอายุน้อย และมีการเตรียมความพร้อมไว้แล้ว ให้ใส่ rectal temperature (thermistor probe ลึก 15 cm) แล้วแช่ลำตัวผู้ป่วยลงในน้ำเย็น (cold water immersion-CWI อุณหภูมิ < 14°C) ร่วมกับคอยคนให้น้ำไหลเวียนและใช้ผ้าชุบน้ำหรือน้ำแข็งห่อรอบศรีษะ จะสามารถลดอุณหภูมิลงมาต่ำกว่า 40°C ได้ภายในเวลาน้อยกว่า 20 นาที และจากรายงานการวิจัยไม่พบภาวะแทรกซ้อนจาก cold-shock response เกิดขึ้น เช่น arrhythmia, hyperventilation, reduced cerebral blood flow หรือแม้กระทั่งภาวะ shivering ก็พบได้น้อยมาก แนะนำให้ทำ CWI ณ จุดเกิดเหตุ 20 นาทีก่อนแล้วจึงค่อยรีบส่งตัวผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลต่อไป

Photo courtesy of Douglas J. Casa/KSI

***มีบางงานวิจัยที่แช่ผู้ป่วยในน้ำอุณหภูมิปกติ (26°C) เพื่อต้องการที่จะลดภาวะ vasoconstriction พบว่าสามารถลดอุณหภูมิแกนที่วัดจาก esophageal temperature ลงได้ในอัตราเดียวกับการทำ CWI แต่จะลด rectal temperature ได้ช้ากว่า (0.1°C/min กับ 0.35°C/min)

  • Prehospital care ให้ NSS IV 1-2 L ถ้ามี hypotension และทำการ cooling ด้วยวิธีต่างๆ แนะนำให้ใช้วิธีการห่อด้วยผ้าเย็น โดยต้องมีผ้าขนหนูประมาณ 12 ผืนแช่ไว้ในถังน้ำแข็ง ใช้ผ้าขนหนู 6 ผืนห่อตัวผู้ป่วยแล้วสลับกับผ้าที่แช่น้ำแข็งทุก 2-3 นาที


ED management
  • Evaporative method เป็นวิธีที่ผู้ป่วยสบายที่สุด ให้ถอดเสื้อผ้าผู้ป่วยออกแล้วใช้ฉีดสเปรย์น้ำอุ่น (40°C) ลงบนตัวผู้ป่วยเป็นช่วงๆพร้อมกับใช้พัดลมแรงสูงเป่าเพื่อให้น้ำระเหยนำความร้อนออกไป หรืออาจใช้สเปรย์น้ำเย็น (15°C) แล้วใช้ลมร้อน (45°C) เป่าก็ได้
  • วิธีที่ที่ไม่ค่อยมีประสิทธิภาพซึ่งไม่ควรใช้เดี่ยวๆ ได้แก่ cooling blanket, cold IV fluid, ice pack ที่คอ รักแร้ ขาหนีบ
  • ถ้ามี shivering หรือ agitation ให้ short-acting BZD เพื่อลดการสร้างความร้อน
  • หยุด active external cooling เมื่ออุณหภูมิแกนลงมาที่ 39°C
  • ถ้า cooling ด้วยวิธีอื่นๆไม่ได้ผลให้พิจารณาทำ cardiopulmonary bypass หรือใช้วิธีอื่นๆ เช่น cold water gastric lavage, cold water urinary bladder lavage, cold water peritoneal lavage
  • Monitoring: ใส่ NG tube เพื่อเฝ้าระวัง UGIH; ใส่ Foley’s catheter เพื่อดู U.O.; rectal/esophageal probe ติดตามอุณหภูมิแกนของร่างกาย
  • เฝ้าระวังและรักษาภาวะแทรกซ้อน เช่น hypotension, rhabdomyolysis, electrolyte imbalance, liver failure (hypoglycemia/coagulopathy), renal failure, DIC, ARDS, seizure, cardiac muscle injury, compartment syndrome


การป้องกัน เช่น ช่วงอากาศร้อนให้ตากแอร์ 2 ชั่วโมงต่อวัน, สวมเสื้อผ้าบางไม่คับ, เพิ่มการกิน carbohydrate ลด protein เพื่อลดการสร้างความร้อนของร่างกาย, เตรียมร่างกายให้เคยชินกับความร้อน (acclimation) ในครั้งแรก 1-4 ชั่วโมงต่อวัน จะปรับตัวได้ใน 2 สัปดาห์ และต่อมาอย่างน้อยทุก 4 วัน, ปรับปริมาณการออกกำลังโดยดูตาม heat index chart, ดื่มน้ำให้เพียงพอแม้ว่าจะไม่กระหายน้ำ, หลีกเลี่ยงการโดนแดดโดยตรง, ไม่ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์



Ref: American college of sports medicine, Tintinalli ed8th