EMGuidance App

OpenAirway has been collaborating with the UCT Department of Anaesthesia & Perioperative Medicine and the Southern African Society of Anaesthesiologists to include anaesthesia guidelines and reference materials in the Essential Medical Guidance (EMGuidance) app.  Although only currently targeted at South African medics, this free app is accessible to all registered medical practitioners, and includes georeferenced guidelines from around the country.  The content is continually being updated, with some exciting new developments just around the corner.

emguidance_sasa_ad

 

Get the app on EMGuidance.com

EMGuidance App

OpenAirway has been collaborating with the UCT Department of Anaesthesia & Perioperative Medicine and the Southern African Society of Anaesthesiologists to include anaesthesia guidelines and reference materials in the Essential Medical Guidance (EMGuidance) app.  Although only currently targeted at South African medics, this free app is accessible to all registered medical practitioners, and includes georeferenced guidelines from around the country.  The content is continually being updated, with some exciting new developments just around the corner.

emguidance_sasa_ad

 

Get the app on EMGuidance.com

Alcoholic ketoacidosis

Alcoholic ketoacidosis (AKA)

ในภาวะปกติ ethanol metabolism จะใช้ nicotinamide adenine dinucleotide (NAD) และ alcohol dehydrogenase enzyme ในการเปลี่ยน ethanol ให้เป็น acetaldehyde, acetate และ acetyl coenzyme A ตามลำดับ ซึ่ง acetyl coenzyme A จะเป็นสารตั้งต้นในกระบวนการ Krebs cycle ต่อไป หรือใช้ในการสังเคราะห์ free fatty acid

AKA เกิดจาก
  • NAD ถูกใช้ใน ethanol metabolism จนหมด ทำให้เกิดการยับยั้ง aerobic metabolism ในกระบวนการ Krebs cycle ทำให้ glycogen stores หมดไป กระตุ้นให้เกิด lipolysis และเกิด ketone formation
  • เมื่อไม่มี NAD ทำให้ ketone ที่เกิดขึ้นจะเป็น β-hydroxybutyrate (βHB) มากกว่า acetoacetic acid (AcAc) > 7 เท่า (จากสมการ AcAc + NADH <-> βHB + NAD) และการที่มี high NADH:NAD ratio ทำให้ lactate production เพิ่มขึ้น (แต่จะน้อยกว่าในภาวะ shock หรือ sepsis)
  • เมื่อ AcAc metabolites เป็น acetone ทำให้เกิด osmolol gap
  • นอกจากนี้ ketone ใน AKA ยังเกิดได้จากภาวะ malnourished, vomiting, hypophosphatemia


ซักประวัติและตรวจร่างกาย
  • มาด้วยประวัติดื่มแอลกอฮอล์มากๆ ตามด้วยอาการอาเจียนและหยุดดื่มทันที
  • มีอาการปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน อาจมี gastritis หรือ pancreatitis ร่วมด้วย
  • Altered consciousness ให้คิดถึงสาเหตุอื่น เช่น toxic, hypoglycemia, alcoholic-withdrawal seizure, postictal state, head injury


เกณฑ์การวินิจฉัย
  • serum glucose ปกติ ต่ำ หรือ อาจสูงได้เล็กน้อย
  • ประวัติดื่มแอลกอฮอล์มากๆ ตามด้วยอาการอาเจียนและลดปริมาณการดื่ม
  • Wide AG metabolic acidosis (โดยไม่มีสาเหตุอื่น)
  • Positive serum ketone (ยกเว้น ถ้าตรวจโดย nitroprusside test อาจตรวจไม่พบ เพราะวัดได้แต่ AcAc)


Ix: CBC, electrolytes, Ca, Mg, PO2, LFTs, lipase, ketones, lactate, serum osmolality; ethanol, methanol, isopropyl alcohol level
  • AG จะอยู่ระหว่าง 16-33 พิจารณาหาสาเหตุของ wide AG อื่นๆ ถ้า AG > 20 หรือ ไม่หายหลังให้การรักษา
  • Osmolol gap จะเพิ่มเล็กน้อย (< 20 mmol/kg) จาก acetone ถ้ารู้ ethanol level สามารถมาคำนวณว่าเกิดจาก ethanol อย่างเดียวหรือไม่ โดย 100 mg/dL ของ ethanol จะเพิ่ม osmolol gap 22 (สาเหตุอื่นๆของ large osmolol gap  “MEDIE” เช่น methanol, ethylene glycol, isopropyl alcohol)
  • Ketone ช่วยแยกสาเหตุจาก alcohol ชนิดอื่นๆ ได้ โดย methanol และethylene glycol จะไม่สร้าง ketone; ส่วน isopropyl alcohol จะทำให้เกิด ketone; starvation ketosis เกิดเมื่อ fasting > 3 วัน หรือมีภาวะ stress และ dehydration ซึ่งมักจะพบแต่ ketonuria ไม่พบ ketonemia และ metabolic acidosis


Tx:
  • 5%D/NSS IV rehydration หลังจากนั้นเปลี่ยนเป็น 5%D/N/2 IV MT โดย glucose และ IVF จะไปกระตุ้นการหลั่ง insulin ซึ่งยับยั้ง lipolysis และเพิ่มการเปลี่ยน NADH เป็น NAD ทำให้ ketone ลดลง
  • แก้ K และ Mg
  • Thiamine 100 mg IV, folate 1 mg IV (ไม่ได้มีคำแนะนำว่าจำเป็นต้องให้)
  • NaHCO3 เมื่อ pH < 7.0

ภาวะ acidosis ควรจะกลับเป็นปกติภายใน 12-24 ชั่วโมง


Ref: Tintinalli ed8th

Adrenal insufficiency

Adrenal insufficiency

อาการและอาการแสดง
  • อาการของ primary และ secondary adrenal insufficiency มีความแตกต่างกันดังนี้
    • Primary adrenal insufficiency จะมีอาการจากการขาด cortisol (น้ำหนักลด อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร), aldosterone(hyponatremia, hyperkalemia, marked dehydration) และ gonadocorticoids(มักพบในผู้หญิงจะมี axillary, pubic hair ลดลง ความต้องการทางเพศลดลง) และการเพิ่มขึ้นของ adrenocorticotropic hormones (hyperpigmentation)
    • Secondary adrenal insufficiency จะมีเฉพาะอาการจากการขาด cortisol hormone และอาจจะมีอาการที่เกิดจาก intracranial lesions (ปวดศีรษะ ตามัว อาการจากการขาด pituitary hormone อื่นๆ เช่น hypothyroidism, amenorrhea, galactorrhea); cushingoid appearance ถ้าใช้ glucocorticoid มานานๆ

Cushing syndrome mnemonic (พบในรายที่เป็น chronic steroid used): หน้าจันทร์แรม (moon face) แก้มอ้อยเชื่อม (hyperglycemia) เอื้อมไม่ไหว (proximal muscle weakness) ยายมีหนวด (hirsutism) ปวดกระดูก (osteoporosis) ลูกทะเล (Na retention) เท่เหมือนควาย (buffalo hump) ลายหน้าท้อง (striae) หมอง skin (hyperpigmentation) กินจนอ้วน (truncal obesity) ด่วน mismens (abnormal menstruation) เด่น pressure (HT) เจอ RC (renal stone) ขี่ immune (immunosuppression) wound healing (poor wound healing) addict steroid คอยให้โต (growth retardation) โผล่ PU (peptic ulcer) ดู coag- (coagulopathy) แฝงจิตเพ้อ (mental disorder) เฮ้อ pancreatitis

  • Acute adrenal crisis จะมาด้วย severe hypotension refractory to vasopressors อาการอื่นๆ ได้แก่ ปวดท้องรุนแรง คลื่นไส้ อาเจียน ซึม สับสน  อาจมีภาวะ sepsis (โดยที่ไม่มีไข้); ให้สงสัยภาวะนี้ในรายที่มีอาการของ adrenal insufficiency หรือมีประวัติที่อาจเป็นสาเหตุ เช่น ประวัติใช้ glucocorticoid, pituitary hemorrhage (Sheehan’s syndrome)/tumor/surgery/radiation/infection/infiltrative, adrenal gland hemorrhage/thrombosis (meningococcal sepsis, coagulation disorders, Waterhouse-Friderichsen syndrome)/infection (AIDS, TB, sepsis)/surgery, autoimmune disease, drugs (etomidate, aminoglutethimide, mitotane, ketoconazole) เป็นต้น

Ix: glucose POCT, CBC, metabolic panels, LFTs, cortisol (R/O adrenal insufficiency ได้ถ้า > 18 mcg/dL), anti-HIV, ECG (hypo-/hyperkalemia), CXR (TB), UA; +/- H/C, CT brain, CT abdomen (adrenal gland hemorrhage); ACTH stimulation test, ACTH (แยก primary และ secondary)

Tx:

Adrenal insufficiency:ให้ glucocorticoid replacement ถ้าเป็น primary insufficiency ต้องให้ mineralocorticoid (fludrocortisone) และอาจให้ androgen replacement ในผู้หญิงด้วย

Adrenal crisis
  1. IVF resuscitation ถ้ามี hypotension; ให้เป็น Dextrose-NSS IV ถ้ามี hypoglycemia
  2. Hydrocortisone 100 mg IV (ได้ทั้ง glucocorticoid และ mineralocorticoid effects) หรือ dexamethasone 4 mg IV (ถ้าจะทำ rapid ACTH stimulation test)
  3. Vasopressor (หลังจากให้ steroid และ aggressive IVF แต่ยังไม่ตอบสนองต่อการรักษา): NE, Dopamine, phenylephrine
  4. หาสาเหตุและรักษา adrenal insufficiency ต่อไป


การป้องกัน adrenal crisis ใน chronic steroid
  • ในระหว่างที่มี acute stress ให้เพิ่มขนาดของ glucocorticoid เป็น 3 เท่าจากขนาดของ maintenance dose (~ hydrocortisone 20 mg/d) แต่ไม่ต้องเพิ่มขนาดของ mineralocorticoid เช่นให้ hydrocortisone 50-75 mg/d x 24-48 ชั่วโมง จนกว่าอาการจะดีขึ้น นัด F/U 24 ชั่วโมง



Ref: Tintinalli ed8th

EM Journal Update: Vasopressin, Epinephrine and Steroids (VSE) in Cardiac Arrest

Article: Vasopressin, Steroids, and Epinephrine and Neurologically Favorable Survival After In-Hospital Cardiac Arrest A Randomized Clinical Trial JAMA, 2013

Cardiac arrest remains associated with very high morbidity and mortality, and neurologically meaningful recovery (the most important goal of cardiac arrest care) is a regrettably infrequent outcome despite the best efforts of providers. Resuscitative efforts in cardiac arrest patients typically center around ACLS algorithms and attempts to find and correct reversible causes of clinical decompensation,
Read More