se hai meno di due anni non ti immobilizzo correttamente …!

Illinois, scuolabus coinvolto in incidente

Nel 2013, su Pediatric Emergency care, viene pubblicato un articolo americano dalle conclusioni sconcertanti. Si tratta di uno studio retrospettivo osservazionale, multicentrico che arruola circa 381 bambini suddivisi in tre coorti per età: bimbi da 0 a 2 anni, da 2 a 7 anni e da 8 a 15 anni.

I bambini arruolati nello studio avevano tutti subito un grave trauma contusivo con sospetta lesione cervicale (CSI) e dalla fase preospedaliera venivano inviati nei centri di riferimento.

Prima di addentrarci nello studio vorrei porre l’attenzione a ciò che normalmente possiamo osservare, considerando i mezzi di soccorso che impieghiamo. Molto spesso, almeno nella mia realtà territoriale, le ambulanze in supporto ai mezzi avanzati non hanno dotazioni specifiche per l’immobilizzazione del rachide, in pazienti pediatrici. Spesso vengono utilizzati materiali di ripiego o, ancor peggio, utilizzati devices concepiti per gli adulti, senza alcuna garanzia di funzionamento sul bambino. E’  il caso dei collari cervicali di dimensioni non opportune, barelle spinali sovradimensionate o che non tengono conto del rialzo toracico necessario nei pazienti con meno di due anni di vita. In realtà, in commercio vi sono già da anni prodotti in grado di garantire un’adeguata immobilizzazione del rachide in bambino anche di età inferiore all’anno, ma spesso non vengono considerati dal mondo dei professionisti dell’emergenza territoriale o dal Volontariato.

Un esempio lampante è fornito dai dati raccolti in questo studio retrospettivo.

Lo studio analizza poco meno di 400 pazienti con età inferiore a 16, vittima di traumi chiusi, con sospetto di lesione cervicale (CSI) (confermata dalla necessità di eseguire una radiografia del rachide cervicale) condotti all’interni di 17 dipartimenti di emergenza urgenza americani. I pazienti venivano divisi in tre coorti in base all’età: bimbi da 0 a 2 anni, da 2 a 7 anni e da 8 a 15 anni. Questa scelta è stata fatta dagli autori per tener conto delle differenze anatomiche presenti tra i pazienti.

Gli autori definiscono la full spinal imobilization come l’immobilizzazione ottenuta contemporaneamente dall’impiego del collare cervicale e di un asse spinale rigido. Definiscono no imobilization se non hanno alcun presidio e other imobilization se hanno un solo presidio (solo il collare, o solo un asse spinale o altro sistema).

date

Nello studio vengono così arruolati 381 pazienti suddivisi per età. Degli 82 pazienti minori di 2 anni ben 16 hanno una lesione cervicale, 78 pazienti tra 2 e 7 anni hanno CSI e ben 221 bambini tra 8 e 15 hanno CSI.

Ciò che più colpisce è però l’analisi del tipo di immobilizzazione che viene effettuata. Il test di Fisher applicato alle coorti di pazienti identifica una significatività statistica nel tipo di immobilizzazione apportata ai pazienti.

graf

Infatti si nota dal grafico come la completa immobilizzazione del rachide venga effettuata tendenzialmente di più quando il paziente è più grande. Ricordo tuttavia che, seppur le lesioni spinali risultano più rare nei piccoli pazienti con età inferiori a 2 anni, quando queste si verificano sono più gravi e drammatiche !

tabella

 

Dai dati nella tabella si evince come vi sia una differenza statisticamente significativa tra la coorte di bambini con CSI ma età inferiore a 2 anni e bambini tra 8 e 15 anni (P<0,01). In particolare solo nel 38% dei casi i bambini che avevano una lesione spinale cervicale erano stati completamente immobilizzati, contro una percentuale del 79% nei pazienti tra 8 e 15 anni.

Interessante è inoltre notare come se si comparano bambini sotto i due anni di età non si riscontrano differenze nel tipo di immobilizzazione, relativamente alla presenza o meno di CSI !

Perché non immobilizziamo correttamente i bambini sotto i due anni vita ?

La domanda, a mio avviso, trova una riposta nella maggiore difficoltà nell’immobilizzazione dei piccoli pazienti, nella non consuetudine ad affrontare (per fortuna) pazienti così piccoli e nella non conoscenza di devices dedicati all’immobilizzazione pediatrica. Ricordo inoltre che il solo collare cervicale pediatrico, come per l’adulto, non è sufficiente a garantire la stabilità e l’allineamento del rachide cervicale.

Il mio consiglio è cercare strumenti idonei all’immobilizzazione pediatrica e testarli su manichini, esercitandosi sino a rendere la manovra routinaria, al pari della tecnica impiegata nell’adulto.

A puro titolo di esempio si riportano due strumenti testati e di comprovata utilità per l’immobilizzazione pediatrica (Medkids BabyBoard Ferno da 1  a 7 kg  e Pedi-sleeve Ferno da 5 a 27 kg di peso).

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Sono solo esempi di ciò che le aziende del settore possono offrire. Basta cercare, addestrarsi e divulgare la conoscenza. Come tutti noi sappiamo, solo così si fa la differenza.


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Credersi un Dio… Tra paternalismo e consenso informato

   “Mi dai fastidio perché ti credi un Dio.”     “Beh, dovrò pur prendere un modello a cui ispirarmi, no?” Ecco, inizio con una battuta di Woody Allen, perché il post che segue non avrà poi molto spazio per l’umorismo. E’ la descrizione di un caso clinico, come altri pubblicati in questo blog. Ma […]

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The LITFL Review 153

LITFL review

The LITFL Review is your regular and reliable source for the highest highlights, sneakiest sneak peeks and loudest shout-outs from the webbed world of emergency medicine and critical care. Each week the LITFL team casts the spotlight on the blogosphere’s best and brightest and deliver a bite-sized chuck of FOAM.

Welcome to the 153rd edition, brought to you by:

The Most Fair Dinkum Ripper Beaut of the Week

resizerWhat do we do when our diagnostic capabilities outstrip our abilities to understand the disease and it’s necessary treatment? Rory Spiegel gives turns a critical eye onto the practice of cardiac catheterization for all cardiac diseases that aren’t STEMI. [AS]

The University of Maryland Emergency Medicine (UMEM) Department has been churning out high-yield pearls for years. Now, you can get the free UMEM app for free and bring those pearls directly to your handheld device. [AS]

The Best of #FOAMed Emergency Medicine

  • Looking for a way to reduce a mandibular dislocation without procedural sedation? Ryan Radecki reviews the syringe technique this week. [AS]
  •  More pearls from Amal Mattu’s EKG series. This week he covers the prolonged QT interval, the general causes and a great trick to narrow the differential without further testing. [AS]
  •  FOAMCast covers a rarely mentioned topic in FOAM; the spleen. Great pearls about asplenic patients, traumatic splenic injuries and more. [AS]
  • Although the recommendations seem to be rapidly changing, EM Basic gives a sensical, non-alarmist update on Ebola screening and treatment as of October 16th 2014. [AS]
  • emDocs.net offers a concise review of the literature surrounding outpatient treatment of low risk patients with pulmonary embolism. [AS]

The Best of #FOAMcc Critical Care

  • When should trauma patients get TXA? What is the ideal initial access in trauma patients? IO or CVL? FFP or PCC for coagulopathy of trauma and more questions via EM Lyceum. [AS]
  •  Trying to reduce advanced chest imaging in trauma? Check out a review from ALiEM on the NEXUS Chest rule. High sensitivity but low specificity. Many questions left unanswered but it’s a start. [AS]
  •  The Maryland CC Project features a great video cast reviewing Thromboelastometry (TEM) Guided Transfusion for Perioperative Coagulopathy with Klaus Gorlinger. [AS]
  •  The NICE guidelines for managing acute heart failure are out and it appears that no Emergency Physician is happy with its recommendations. St. Emlyn’s gives a nice critique of the key pieces. [AS]
  •  The VITdAL-ICU study looking at the effects of vitamin D supplementation in ICU was another fab study from ESICM in Barcelona. Oli Flower interviews the lead author here. [SO]
  •  THe Maryland CC Project (again!) has a wonderful lecture by Sanjay Desai on Ventilator Waveform analysis. [SO]
  •  Looking to make yourself more ECMO than EC-NO? The Alfred Hospital recently completed an ECMO course. Lots of handy tips were tweeted out, and have been wonderfully compiled by the INTENSIVE blog here. [SO]
  •  The Australia and New Zealand Intensive Care Society have a youtube page where lots of talks from their Annual Meetings have been recorded. Lots of wonderful #Foamcc to be imbibed- including a great talk by Chris Nickson on rapid response teams. [SO]
  •  More “great physiology in 1000 words” by Jon-Emile Kenny for Pulmccm: This time he tackles Stroke Volume Variation. [SO]
  •  CTA has replaced angiography as the standard diagnostic modality for a large number of indications but The Skeptics Guide to Emergency Medicine points out that CTA sensitivity for blunt cerebrovascular injury detection is suboptimal. A negative CTA for this indication should not end the diagnostic workup. [AS]

#FOAMTox Toxicology

#FOAMus Ultrasound

  • Handsonecho is an amazing FOAMus resource featuring links to courses and lots of video tips- including a large selection of tips on US from Daniel Lichtenstein himself! [SO]

#FOAMpeds Pediatrics

  • The PEMED podcast discusses a physically and mentally challenging clinical entity that is all too common – child abuse. Andy sits down with Marci Donaruma-Kowh to discuss cornerstone exam findings and red flags that will help you identify these patients and get them the protection and care they need. [AS]

News from the Fast Lane

Reference Sources and Reading List

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Emergenza Ebola: Cibinel all’Ansa “personale pronto soccorso formato per far fronte all’emergenza”

@SilviaAlparone

In una recente intervista con Ansa nazionale, il presidente Simeu, Gian Alfonso Cibinel, ha sottolineato che “i pronto soccorso italiani sono preparati a far fronte a un’eventuale emergenza per casi sospetti da virus Ebola e il protocollo di intervento predisposto dal ministero della Salute è arrivato a tutte le aziende sanitarie”. Nell’intervista, che è stata poi ripresa tra gli altri dai quotidiani La Repubblica e il Sole 24 ore, Cibinel ha precisato tuttavia la criticità di spazi dedicati per l’eventuale isolamento di casi sospetti, spazi che non sono disponibili in tutti i pronto soccorso.

Detto questo, medici e operatori dei pronto soccorso sono formati per far fronte a malattie infettive: “L’allerta è giusta – conclude Gian Alfonso Cibinel, ma non bisogna estremizzare e va sicuramente allentato il clima di paura che si sta diffondendo”.

Boring Questions: Do you even dip?

Urine is boring so we are doing a follow up post to Brent’s first ever post on BoringEM “Urinalysis Voodoo”. Less voodoo, more evidence.

The case:

Jane, a 23-year-old, sexually active female presents to the emergency department with a two day history of dysuria and urinary frequency. She has not experienced vomiting, fevers or changes in vaginal discharge. Her abdominal review of systems is negative. Her LMP was one week ago and she has had no new sexual partners in the past year. She has had one previous UTI two years ago. Her vital signs are normal and she has a temperature of 36.7. On abdominal exam she has mild suprapubic tenderness and no CVA percussion tenderness. Clinically, you suspect a urinary tract infection. Her urine dip is negative for nitrites, leukocytes and blood.The clinical question:

The clinical question:

Does a negative urine dip rule out a urinary tract infection in the presence of isolated lower urinary tract symptoms in an otherwise healthy, young female?

The Search Strategy: 

Search terms input to Pubmed and Google Scholar were:

  • “Test characteristics AND urine dip”
  • “sensitivity AND urinalysis”
  • “negative predictive value OR positive predictive value AND urinalysis”.

These terms were also searched with “systematic review” in Google scholar. The references of relevant papers were also reviewed. “Urinary tract infection” was searched in the The Cochrane Review Database but no relevant article on diagnosis was found.

The Evidence:

Pre-test probability: a JAMA systematic review [1] estimated that when a woman presents with one symptom of a UTI the baseline probability of infection is 50%. The review went on to outline the likelihood ratios (LR) associated with the presence and absence of symptoms associated with diagnosis.

  • Increase likelihood of UTI: dysuria (LR=1.5), frequency (LR=1.3), hematuria (LR=2.0) and back pain (LR=1.6).
  • Decrease likelihood of UTI: absence of dysuria (LR=0.5), absence of back pain (LR=0.8), history of vaginal discharge (LR=0.3), history of vaginal irritation (LR=0.2).
  • Non-contributory: Fever, abdominal pain, flank pain

*Jane’s pertinent positives and negatives, give her a pre-dipstick probability for UTI of 99% (50% x 1.5 x 1.3).

Test characteristics: A large systematic review [2] of 51 studies evaluated the combined test characteristics of leukocyte esterase/nitrites and two more recent studies [3,6] examined the test characteristics of each test independently.

 

Parameter
Sensitivity
Specificity
LR (+)
LR (-)
Leukocyte esterase and/OR Nitrite75%82%4.10.3
Leukocyte esterase44.2%85.2%2.90.53
Nitrite27.9%99.7%270.73

 Post-test probability

  • Because of the high pre-test probability even a negative dipstick does not rule out a urinary tract infection.

NB: Jane’s urine dip was negative giving her a post-test probability of 33% [99% x 0.3].

The Bottom Line: 

Urine dipstick analysis does not have a high enough negative LR to rule out urinary tract infection in those with a clinically high pre-test probability [6]. We will treat Jane’s symptoms with a short course of antibiotics and will not culture her urine [4, 5] something we would consider with any features suggesting a complicated infection, pyelonephritis or if she had recent antimicrobial treatment.

 

The not so boring question:

If the test is not going to change management then why do we continue to order it in this specific population?

 

Other FOAM on this topic

  • Best Bets “Accuracy of negative dipstick urinalysis in ruling out urinary tract infection in adults.”
  • Abbo et al. “Antimicrobial stewardship and urinary tract infections”
  • Brent Thoma’s first ever post on BoringEM “Urinalysis Voodoo

References

  1. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL et al. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 2002;287(20):2701-2710. PMID: 12020306.
  2. Hurlbut T, Littenberg B. The diagnostic accuracy of rapid dipstick tests to predict urinary tract infection. Am J Clin Pathol.1991;96:582-588. PMID: 1951183.
  3. Schulz, T., Machado, M. J., Treitinger, A., Fiamoncini, A., & de Oliveira Niederauer, L. M. (2014). Risk associated with dipstick urinalysis for diagnosing urinary tract infection. pinnacle biochemistry research. Accessed at: http://www.researchgate.net/publication/260870381_Risk_associated_with_dipstick_urinalysis_for_diagnosing_urinary_tract_infection
  4. Takhar, S. S., & Moran, G. J. (2014). Diagnosis and Management of Urinary Tract Infection in the Emergency Department and Outpatient Settings. Infectious disease clinics of North America, 28(1), 33-48. PMID: 24484573
  5. Johnson, J. D., O’Mara, H. M., Durtschi, H. F., & Kopjar, B. (2011). Do urine cultures for urinary tract infections decrease follow-up visits?. The Journal of the American Board of Family Medicine, 24(6), 647-655.

Reviewing with the Staff (James Ahn)

Eve Purdy presents a compelling argument for discarding the urine dipstick when we have a high clinical pretest probability for a urinary tract infection (UTI). This is a viable strategy when approaching young and non-pregnant women who are otherwise healthy. If the sensitivity of a urine dipstick is not robust enough to dissuade treatment, then why waste the time and money?

UTIs are one of the most common infections seen in emergency department (ED). This is not an infrequent diagnosis; in the uncomplicated patient, UTIs should be rapid dispositions from the ED. A patient with a high pre-test clinical probability for UTI should be empirically treated with antibiotics. This strategy circumvents the need for urine from the emergency department, which at times can be harder to obtain than CSF! In the ED, the most precious resource is bed space, and any measure we can develop to increase turnover in a safe manner should be considered. Further, preforming a urine dip cost money to the patient and hospital, as well as provide a distraction to allied health professionals from other tasks.

In summary, the young, uncomplicated, and non-pregnant female who has high-risk factors for a UTI should be treated with antibiotics without the performance of a urine dip. The urine dipstick still holds a place in our diagnostic armamentarium for other patient populations and those who do not have such compelling historical risk factors.

Author information

Eve Purdy
Medical Student Editor at BoringEM
Fourth year medical student at Queen's University-happily consuming, sharing, creating and researching #FOAMed

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