START Triaj Sistemi

START triaj sistemi yada START triaj modeli, özellikle afet ve olağan dışı durumlarda olay yerinde yaralıların sınıflandırılmasında ve öncelik sıralarının belirlenmesine yurt dışında ve ülkemizde en çok kullanılan triaj sistemidir. Simple Triage And Rapid Treatment cümlesinin baş harflerinden oluşan bir kısaltmadır. Herhangi bir acil durumda kazazede veya yaralı sayısının sağlık personeli sayısından fazla olduğu durumlarda basit de olsa bir triaj uygulanarak kaynakların etkin kullanılması ve yaralıların önceliklerinin belirlenmesi gerekmektedir. Özellikle çok fazla yaralının olduğu durumlarda kısa zamanda (her hasta için maksimum 1 dakika) hastaların değerlendirilmesi ve önceliklerin belirlenerek sınıflandırılması gerekmektedir.  Bu gibi durumlarda kolay uygulanabilir, basit ve akılda kalıcı olması […]

Back to Basics: Foreign Body Ingestion

In 2010, there were approximately 535,000 ED visits for foreign bodies.  Approximately 80-90% of ingested foreign bodies pass through the GI tract without complications while the rest require intervention.  What are some basics that you need to know about foreign bodies that ingested, aspirated and inserted?

Category (Day): 

Pulse oximetry, Capnography


Pulse oximetry
  • เครื่องจะมี photodiodes 2 ชนิด ปล่อย red light (660 nm) และ infrared (900-940 nm) และมี photodetector โดยที่เนื้อเยื่อทั่วไปจะดูดกลืนแสงได้คงที่ตลอดไม่เปลี่ยนตาม cardiac cycle แต่ reduced Hb และ oxyhemoglobin จะดูดกลืนแสงใน 2 wavelength นี้ได้แตกต่างกัน และขึ้นลงในแต่ละการเต้นของหัวใจตามปริมาณ arterial blood ที่เพิ่มขึ้นเล็กน้อย
  • เนื่องจากเครื่องทั่วไปจะมีแค่ 2 wavelength (ยกเว้น CO-oximetry มี  >4 wavelength) เพราะฉะนั้น SpO2จึงได้จากความเข้มข้นของ oxyhemoglobin หารด้วย reduced Hb + oxyhemoglobin แต่ถ้ามี hemoglobin ชนิดอื่นๆ เช่น carboxyhemoglobinจะอ่านรวมกับ oxyhemoglobin; methemoglobinจะอ่านรวมกับ deoxyhemoglobin ทำให้วัด SpO2 ได้สูงและต่ำกว่าความเป็นจริงตามลำดับ

ข้อบ่งชี้
  • ใช้วินิจฉัย เฝ้าระวังและใช้ปรับการรักษาให้พ้นจากภาวะ hypoxemia
  • ประเมิน peripheral perfusion เช่นใน peripheral artery occlusion, compartment syndrome, traumatic arterial injury

วิธีการ
  • ตำแหน่งที่สามารถวัดได้ขึ้นกับชนิดของ probe เช่น clip-on probe สามารถวัดที่ digits, earlobe, nasal bridge, septum, temporal artery, foot หรือ palm ของทารก
  • เครื่องรุ่นใหม่สามารถแสดงผลเป็น pulse plethysmograph (รูปร่างคลื่นการไหลเวียนโลหิต)

การแปลผล
  • SpO2 ค่าปกติ คือ 97-100% และถือว่ามีภาวะ hypoxemia ถ้า < 95% หรือ < 92% ใน COPD
  • ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการทางเดินหายใจ สามารถใช้ O2 saturation < 96% ซึ่งมี sensitivity 100% ในบอกถึงความเป็นไปได้ที่จะมี hypoxemia (PaO2 < 70 mmHg) หรือ hypercapnia (PaCO2 > 50 mmHg)
  • Pulse oximetry มีความล่าช้าในการบอกภาวะ hypoventilation (อย่างน้อย 3 นาทีจากการทดลองในสัตว์)
  • ภาวะที่รบกวนการอ่านของเครื่องได้แก่
    • Severe anemia ที่ Hb < 5 mg/dL จะลดความถูกต้องของ SpO2
    • Motion artifact มีผลต่อความถูกต้องของ SpO2 แก้ไขโดยเปลี่ยนตำแหน่งที่มี motion น้อยกว่า เช่น ear, toe
    • Intravenous dyes เช่น methylene blue, indigo carmine, indocyanine green, fluoresceine ทำให้อ่านได้ต่ำกว่าความเป็นจริง เหมือนมี deoxyHb เพิ่มขึ้น แต่มักมี clearance เร็วจึงมีผลไม่นาน
    • Light artifact ที่ความเข้มแสงสูงๆอาจรบกวนเครื่องได้ เช่น surgical, fluorescent, heating lamp แก้ไขโดยคลุม probe กันแสงภายนอกไว้
    • Hypoperfusionถ้าเครื่องไม่สามารถจับ pulse signal ได้ให้เปลี่ยนตำแหน่ง เช่น earlobe, forehead
    • Electrocauteryมีผลต่อความถูกต้องของ SpO2 แก้ไขโดยเปลี่ยนตำแหน่งให้ห่างจาก surgical site
    • Skin pigmentation ถ้าผิวเข้มจะอ่านได้ต่ำกว่าปกติเล็กน้อย อาจเปลี่ยนไปวัดที่มี pigmentation น้อยกว่า เช่น 5th finger, earlobe
    • Dark nail polish อาจทำให้ poor signal แก้ไขโดยหมุน probe ไปวัดด้านข้างนิ้วแทน หรือลบสีเล็บออกด้วย acetone
    • Dyshemoglobinemiasได้แก่ carboxyhemoglobinจะอ่าน SpO2 มากกว่าความเป็นจริง และ methemoglobinถ้าปริมาณไม่มากจะอ่าน SpO2ได้ลดลงเท่ากับครึ่งหนึ่งของ %methemoglobin แต่ถ้าปริมาณมาก (> 10%) จะอ่านได้คงที่ที่ SpO2 85% โดยไม่ขึ้นกับ SaO2จริงๆ
    • Hyperbilirubinemiaจะมีผลเฉพาะต่อ CO-oximetry
    • Fetal hemoglobin (ทารกแรกเกิดมี fetal Hb ได้ถึง 75% และ carboxyHb ได้ถึง 5%)จะไม่มีผลต่อ pulse oximetry แต่ทำให้ CO-oximetry อ่านว่า carboxyHb สูงและ oxyHb ต่ำ
    • Venous pulsation พบได้ใน Rt heart failure, tricuspid regurgitation ทำให้อ่านได้ต่ำกว่าความเป็นจริง แก้ไขโดยให้วัดตำแหน่งที่สูงกว่าหัวใจ หรือ บางเครื่องอาจสามารถ synchronizing pulsation กับ ECG signals ได้


Capnogram
  • CO2 จะดูดกลืน infrared (IR) radiation ใน wavelength เฉพาะ (4.26 µm) ดังนั้นจึงใช้ photodetector ที่มีความไวเฉพาะต่อ wavelength นั้นมาคำนวณหา CO2concentration ได้
  • CO2 monitor สามารถแบ่งตามตำแหน่งของ sensor คือ mainstream (sensor อยู่ที่ปลาย ETT)และ sidestream (ดูด CO2 มาตาม tube แล้ว sensor อยู่ใน monitor) โดยที่ sidestream จะแบ่งเป็น high-flow (ต้องการ CO2 150 mL/min ในการอ่าน)และ low-flow (ต้องการ CO2 50 mL/min ในการอ่าน)

(a) mainstream capnography, (b) oral-nasal interface capnography
  • CO2 monitor สามารถแบ่งเป็น qualitative (เช่น colorimeter) หรือ quanlitative (วัด PETCO2เป็นตัวเลข [capnometry]หรือมีทั้งตัวเลขและกราฟ [capnography])
  • Capnogram แบ่งเป็น 4 phase (dead space ventilation [A-B], ascending phase [B-C], alveolar plateau [C-D], inspiratory limb [D-E]) ดังรูป โดยที่ปกติจะเป็นรูปสี่เหลี่ยมมุมฉากหรือคางหมู และ PETCO2– PCO2 gradient แคบ (0-5 mmHg)


ข้อบ่งชี้/แปลผลใน intubated patients
  • เพื่อยืนยันและเฝ้าติดตามตำแหน่ง ETT: มี sensitivity 100% ใน spontaneous circulation และ sensitivity 62-100% ใน cardiac arrest ซึ่งการที่ไม่มี waveform อาจเกิดจาก esophageal intubation หรือ pulmonary blood flow มีไม่เพียงพอ
  • เพื่อดูประสิทธิภาพของการทำ chest compression: ถ้า PETCO2 < 10 แนะนำให้เพิ่มประสิทธิภาพในการทำ chest compression โดยพยายามให้ PETCO2 > 20 mmHg
  • เป็นตัวบ่งชี้ในการเกิด ROSC: คือ PETCO2 จะขึ้นมาที่ 35-40 mmHg
  • เพื่อพยากรณ์โรคระหว่างการทำ CPR: มีการศึกษาพบว่าถ้า PETCO2 < 10 mmHg ที่ 20 นาที หลังการทำ ACLSจะมีความแม่นยำในการบอกว่าผู้ป่วยเสียชีวิต
  • บอกสาเหตุของ cardiac arrest: ถ้า PETCO2สูงตั้งแต่แรกจะบ่งถึงสาเหตุทาง asphyxia
  • ปรับ PETCO2ในรายที่สงสัย IICP: เพื่อระวังการเกิด hypo- หรือ hyperventilation


ข้อบ่งชี้/แปลผลใน spontaneously breathing patients
  • ใช้ประเมิน ABC ใน critically illness: ถ้ามี normal waveform แสดงว่าpatent airway และ spontaneous breathing ส่วน normal PETCO2 จะบอกถึง adequate perfusion
  • ใช้ประเมินความรุนแรงของ acute respiratory distress และการตอบสนองต่อการรักษา: จากการวัด PETCO2 และ RR ซึ่งเครื่อง capnography จะบอก RR ที่เกิด ventilation จริง ต่างกับเครื่อง impedance respiratory monitoring ซึ่งนับ RR จาก chest wall movement ซึ่งอาจไม่มี ventilation จริง เช่นใน obstructive apnea หรือ laryngospasm
  • ใช้ monitor ventilation ในการทำ procedural sedation หรือใน altered mental status:

  • ใช้ค้นหาภาวะ metabolic acidosis: ในเด็กที่เป็น diabetes ถ้า PETCO2 < 29 mmHg จะบอกว่าเป็น DKA (sent 83%, spec 100%) และถ้า > 36 mmHg แสดงว่าไม่เป็น DKA; และในเด็กที่มาด้วย AGE ถ้า PETCO2< 31 mmHg แสดงว่ามี significant acidosis (HCO3 < 15) ที่จะพิจารณาให้ IVF rehydration


Ref: Robert Clinical Procedures