CASO 132 (2ª parte): SÍNCOPE con el esfuerzo; joven de 15 años con FLUTTER AURICULAR.

Preambulo: El SÍNCOPE con el esfuerzo sugiere un origen cardiogénico.

El FLUTTER  AURICULAR es una arritmia relativamente frecuente que no siempre es fácil de identificar. Existen diferentes tipos de Flutter, el más COMÚN es el tipo I, que se produce por un mecanismo de macro-reentrada en la auricula derecha, en sentido de giro antihorario que pasa por el istmo cavotricuspídeo. ECG: ondas F, negativas en cara inferior, a una frecuencia de +/- 300 pm. con una respuesta ventricular, en casos de bloqueo AV 2:1, de +/- 15o pm. Si el sentido de giro es horario las ondas F, serán positivas en cara inferior.

Es una arritmia frecuente en individuos con cardiopatía de base, tal como la HTA, C. Isquémica o Miocardiopatía, pero puede ocurrir espontáneamente en personas con un corazón sin enfermedades. En este caso se trata de un joven de 15 años sin cardiopatía.

CASO 132 (2ª): Varón de 15 años, deportista de competición (atletismo y fútbol), practicando ejercicio presenta mareo con sensación de palpitaciones y desvanecimiento con pérdida de conocimiento. Avisan a Emergencias que documenta taquicardia rítmica de QRS ancho a 260 pm que revierte a ritmo sinusal tras cardioversión eléctrica sincronizada.

Este joven fue atendido en Marzo-2014 por un episodio similar. En aquel momento a su llegada acudió recuperado salvo la persistencia, en reposo, de taquicardia rítmica de QRS estrecho a 132 lpm:http://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-ecg-1.jpg?w=625&h=463

ECG: parece ritmo sinusal pero no lo es. Se deja en observación monitorizado. Al cabo de unos minutos presenta nuevamente mareo y palpitaciones. ECG: taquicardia rítmica de QRS ancho a 261 lpm, parece una TV ; es un Flutter con conducción 1:1 y QRS aberrado:CASO 132 Preadenosina

Se le administra un bolo de 6 mg de ADENOSINA y posteriormente de 12 mg. El efecto de la Adenosina permite visualizar ondas F de Flutter a  260 x´. Tira de ECG:http://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-adenosina11.jpg?w=635&h=154

Posteriormente-> ECG similar al inicial, Flutter auricular con bloqueo 2:1, Fc a 138 lpm:http://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-post-adenosina.jpg?w=627&h=246

Se administra ATENOLOL 25 mg oral. Al cabo de unas horas -> ECG en Ritmo sinusal:http://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-ecg-3.jpg?w=628&h=472

En aquel momento el paciente fue remitido a la Unidad de Arritmias para valoración. Se le realizó ECOCARDIOGRAMA y PRUEBA de ESFUERZO normales, RM con dudosa zona de captación septal de dudoso origen isquémico -> se solicita TAC coronario que fue normal y quedó pendiente de EEF. Desde Marzo nuestro joven ha estado asintomático.

Tras el nuevo episodio de síncope con el esfuerzo, estando ingresado se realiza ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO: se introducen catéteres 6, 7 y 8 F por vena femoral derecha y se sitúan en Sc, aurícula y sobre el istmo cavotricuspideo. Con sobreestimulación desde el seno coronario se induce de forma reproducible flutter auricular antihorario. Se reconstruye la aurícula derecha mediante sistema NavX. Se practican ablaciones lineales sobre el istmo durante flutter consiguiendo paso a ritmo sinusal. Se continúan las aplicaciones hasta la desaparición de las señales focales. Posteriormente, se comprueba bloqueo bidireccional del istmo y la imposibilidad de la inducción de flutter auricular.

A día de hoy, tras la ABLACIÓN DEL ISTMO, nuestro joven paciente se encuentra asintomático y se ha reincorporado a su actividad deportiva sin problemas.


REMI 2015. Tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral severa





Artículo originalExperiencia inicial del tratamiento percutáneo de la regurgitación mitral con dispositivo MitraClip® en España. Carrasco-Chinchilla F, Arzamendi D, Romero M, Gimeno de Carlos F, Alonso-Briales JH, Li CH, Mesa MD, Arnold R, Serrador Frutos AM, Pan M, Roig E, Rodríguez-Bailón I, de la Fuente Galán L, Hernández JM, Serra A, Suárez de Lezo J. Rev Esp Cardiol 2014; 67: 1007-1012.  [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: En muchos pacientes con insuficiencia mitral severa en situación crítica el necesario tratamiento quirúrgico puede suponer un riesgo excesivo, lo que limita las opciones terapéuticas y las posibilidades de supervivencia. Por ello la disponibilidad de una opción de tratamiento percutáneo para actuar sobre esta entidad clínica puede suponer un notable avance. El tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral (IM) con el dispositivo MitraClip® (MC) ofrece esta posibilidad. 
      
Resumen: Se realiza un estudio observacional en 4 centros españoles, con un total de 62 pacientes a los que se les implantó percutáneamente un dispositivo MC. La IM y el grado funcional de la NYHA eran grado III en el 37% de los casos y grado IV en el 63% restante. En el 85,4% la IM era de etiología funcional y en el 11,3% de origen degenerativo. En el 98% de los pacientes, se implantó con éxito el MC. Tras el procedimiento el 98% de los pacientes tenía una IM grado ≤ II y al año se mantenía en el 82% de los pacientes. Sólo falleció un paciente en el ingreso y de forma muy diferida respecto al procedimiento; en el seguimiento clínico fallecieron otros 3 pacientes. En conclusión de los autores, la aplicación del MC fue un procedimiento con una alta tasa de éxito, aplicada a pacientes con un grado funcional de afectación cardiaca importante, con una mejoría clínica notoria y pocas complicaciones.
       
Comentario: El estudio presentado no es un trabajo aleatorizado y se centra en los 4 hospitales españoles con más experiencia en la implantación de estos dispositivos. En cualquier caso los datos son muy buenos, y para pacientes con IM que precisen cirugía y ésta no se considere factible, es una opción a considerar.
   
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2014.
      
Enlaces:

  1. Percutaneous mitral valve interventions in the real world: early and 1-year results from the ACCESS-EU, a prospective, multicenter, nonrandomized post-approval study of the MitraClip therapy in Europe. Maisano F, Franzen O, Baldus S, Schäfer U, Hausleiter J, Butter C, Ussia GP, Sievert H, Richardt G, Widder JD, Moccetti T, Schillinger W. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 1052-1061. [PubMed] [Texto completo]
  2. Clinical outcomes through 12 months in patients with degenerative mitral regurgitation treated with the MitraClip® device in the ACCESS-EUrope Phase I trial. Reichenspurner H, Schillinger W, Baldus S, Hausleiter J, Butter C, Schäefer U, Pedrazzini G, Maisano F; ACCESS-EU Phase I Investigators. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 44: e280-288. [PubMed]
  3. MitraClip implantation for high risk patients with severe mitral regurgitation: the Sheba experience. Koifman E, Fefer P, Hay I, Feinberg M, Maor E, Guetta V. Isr Med Assoc J 2014; 16: 91-95. [PubMed] [Texto completo PDF]      
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Tratamiento de la insuficiencia mitral con MitraClip
  • Sintaxis: MitraClip AND mitral regurgitation
  • [Resultados]
       

Diagnose on Sight: Painful Scrotal Swelling

painful-scrotal-swelling-censored-350Case: A 48 year old male with a history of alcoholism presents with one day of painful scrotal swelling. What is the most important next step in management? Please read below for un-censored image. 

 

 

Uncensored Image

Poll

 

Answer

Consult Surgery for Fournier’s Gangrene

Explanation

There are few urologic emergencies that are more important to quickly recognize than Fournier’s gangrene. A necrotizing infection of the perineum, Fournier’s is usually caused by a polymicrobial infection. The condition is life-threatening with a mortality rate up to 22% despite aggressive therapy [1].

The infection has a predilection for diabetic, alcoholic, and immunocompromised patients. It commonly starts as a cellulitis of the perineum or perianal region accompanied by significant pain and swelling. Systemic signs are common, often “out of proportion” to the local extent of disease. Crepitus can develop due to gas forming organisms. It can quickly spread to involve the scrotum, penis, and abdominal wall before progressing to extensive necrosis, sepsis with multiple organ failure, and death [2].

Emergency physicians should immediately consult a surgeon and start broad spectrum antibiotics [3].

 

Master Clinician Bedside Pearls

Dr Anton Helman, CCFP(EM)FCFP
Assistant Professor
University of Toronto
Founder & Host of EM Cases podcast

 

 

References

  1. Kessler CS, Bauml J. Non-Traumatic Urologic Emergencies in Men: A Clinical Review.  West J Emerg Med. 2009 November; 10(4): 281–287. PMCID: PMC2791735.
  2. Thwaini A, Khan A, Malik A, Cherian J, Barua J, Shergill I, Mammen K. Fournier’s gangrene and its emergency management. Postgrad Med J. 2006 Aug;82(970):516-9. Review. PMID: 16891442
  3. Shyam DC, Rapsang AG. Fournier’s gangrene. Surgeon. 2013 Aug;11(4):222-32. PMID: 23578806.

Author information

Jeff Riddell, MD

Jeff Riddell, MD

Chief Resident

UCSF-Fresno Emergency Medicine Residency

The post Diagnose on Sight: Painful Scrotal Swelling appeared first on ALiEM.

Sesiones de los PAC: Triángulo de Evaluación Pediátrica

Hoy hemos celebrado la última de las sesiones de los PAC de 2014.
Nos la ha dado Arantxi Iriondo, médica del PAC de Bengoetxea, y ha versado sobre el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP), una herramienta muy sencilla y útil para realizar un primer triaje en la atención pediátrica: basta con ver y escuchar al pequeño para aplicarlo. Y es cierta su utilidad porque observar el aspecto del pequeño, su interacción con el medio, su actitud,ver cómo respira, escuchar su tos, su respiración y apreciar la coloración de su piel, nos aporta datos suficientes para saber si está estable o inestable, independientemente de cuál sea el motivo por el que acuden; ponerle luego nombre y apellidos es ya arena de otro costal, un segundo paso.Priorizar la atención de aquellos pacientes que lo precisan es siempre importante, así que es esta una buenísima herramienta para aplicar en nuestros servicios. Eskerrik asko, Arantxi!Seguro que nos va a resultar de ayuda en nuestra tarea de todos los días.
Y ya nada más por este año; volveremos en enero de 2015. Zorionak eta urte berri on! 


Noise pollution in the ICU

Hola a tod@s, my dear friends.

Who and what generates noise in the ICU?. Mainly, people.

Today we talk about this interesting subject thanks to the article Noise pollution in the ICU: time to look into the mirror published in Critical Care in August 2014 and yesterday shared by our friend Carles Calaf in his social networks.

Noise can have harmful effects on our patients, already vulnerables.

The study shows that more than half of all the acoustic energy in an ICU is due to the expression and human activities and is potentially modifiable.

Strategies involving the adaptation of human behavior, therefore, can be very effective to reduce noise pollution in the ICU.



The contribution of each noise category for (A) the acoustic energy and 

(B) the number of predicted loudness peaks. 
Noise generated by or involving patients is excluded.


Inmediately came to my mind the first time my father was operated, in a long history of cancer that began in 1996.

I remember that I was starting the Medicine studies and I knew absolutely nothing. I went to the hospital to visit him the day after his first night at ICU, and I asked him: "What was the night, daddy ? Have you got pain?". He replied me, staring with his deep blue eyes: "The pain is bearable, they gave me painkillers. Against what I could not fight was a rude conversation about football that two workers had at 2 AM. Sincerely I can´t understand: one is here died of fear, not knowing if I will live or die, and it seems that it doesn´t matter to the people. This is incredible."

As on other occasions, I insist: the most important thing is to be aware of things. If we make them aware we vill be able to modify them. 




We can lower the voice. We can customize alarms.
Let´s do it!

Happy Wednesday,
Gabi