The Hidden Curriculum – Funambulism

As supervisor for the newly qualified clutch of interns swimming through our emergency department I get to nurture them straight out of medical school, before the cynicism of the ward service sets in. It’s never the medicine that is a challenge, but the hidden curriculum that they are not taught in medical school. This is a companion piece to the one I wrote on getting more time for online activities.

As a thought exercise I decided to log my week and figure out just where the minutes disappear.  Now, understand that I am in the privileged position of having made it through my training and out the other side into the land of the consultant so my weekly roster is lighter than those of you still undergoing training. To compensate for that I work two jobs.

There are some things that I have to do every day – eating, drinking, sleeping, and what my father would call the 4S’s (sh!t, shower, shave and shampoo). I sleep roughly six to seven hours a night depending on what the children are up to. Once those vital activities are dealt with, and I take out work, I have about 69  hours for myself and all of my other needs.

Most of us have heard of Maslow’s hierarchy of needs*. Even if you didn’t know the name you would have seen his pyramid. He’s also got a really interesting Wikipedia entry that is worth taking a gander at. His basic premise was that human beings want to realize their full potential, that we want to become better people. Rather than Freud and Jung’s more pathological approach to personal psychology, Maslow epitomized the burgeoning positive psychology movement. To me this sounds a lot like the premise of the #FOAMed movement. He felt that once people surmounted their ‘deficiency needs‘ they were able to move on to ‘growth‘ or ‘being needs‘. They would then journey towards a state of self-actualization, in which people are fulfilled and have achieved everything they are capable of. The cynics out there will think this is an impossible ask. That does not mean that one shouldn’t strive for it. And that is where the doctor becomes a funambulist – a tight-rope walker – trying to achieve balance whilst moving forward.

I am not just a doctor, or a father, or a husband, though. I am a combination of all three. And each aspect of my life has it’s own competing hierarchy. Is it truly possible to achieve a state of balance or am I just going to lurch, lopsidedly and flat-footedly from peak to peak to peak? Let’s break down the steps of Maslow’s pyramid and look at how they may differ in my different roles…

 

Physiological

You might think that these basic pre-requisites are easy to achieve but how often do we go through a shift at work having made it through a shift surviving on the life sustaining calories of a charity box Freddo Frog? How many times have you gone to the toilet at the end of a busy work day and absentmindedly wondered to yourself what your renal function was like? I know I am not the only one. Doctors and nurses are notoriously bad at looking after themselves at work. It would be impossible to reach that state of self-actualization nirvana if we don’t do the basics right.

Bottom line: It’s hard to have good judgment if you are ‘hangry‘ – take something (healthy) to nibble on during your shift. I’ve normally got an apple in my bag and some almonds in my pocket. My wife also knows that if I am not making sense or being downright unreasonable she should forcibly shove food into my face.

 

Safety

It is easy for me to feel safe at work – I am a six foot three white male. But anyone can be a victim of bullying. The Australasian College for Emergency Medicine have set up a working party to look into discrimination, bullying and sexual harassment in the workplace and a number of other colleges have set up similar initiatives.  If you feel as if you are being bullied, or witness such improper behaviour then please speak out.

Work safety also encompasses work stability, free from worries of where you are going to work.

Bottom line: Look out for each other, not just yourself.

 

Belonging

Having dealt with the biological necessities it is time to move to the more challenging stage of the climb towards self-actualization, where competing, and often contrasting, interests are at play. It is great to feel a part of the team – not just the small team looking after one patient but the larger team of the department as a whole.  How can one achieve that? I think (and it is only personal opinion, not backed by rigorous scientific evidence) that you can start by learning and using peoples names. I might get my three children’s names muddled up at times but I know the names of the orderlies, the cleaners, the radiographers and clerks. The department I work in is like a family. When things have been at their worst they have rallied around, providing meals and emotional support.

But does this mean my real family misses out? Though I may only spend 40 hours a week at work I am sure that I spend a lot more additional time thinking about it and other work related projects.  It is easy to be distracted by constant push notifications so every day I try to be more mindful of how I come across. Every time I feel the fear that I am not getting stuff done I think about what is truly important at that exact moment in time.  I’ve done my weekly audit, I know I have so much more free time than I think, and that being present, baking Anzac biscuits or watching Frozen for the fiftieth time is much more important than answering an e-mail or reading a journal article.

It is one thing to be a part of a family but to maintain a loving relationship with a spouse despite the pressures of work can be really tough. I’ve chosen a speciality that will rely on me working shifts until the day I retire and so it is vital that myself and my partner communicate around our needs. We share Google calendars so we each know what is going on at a glance. I used to pride myself in keeping my work and home lives separate but over time have come to realise that is more harmful than helpful.  An honest answer to “How was your day?” is much better than trotting out a clichéd reply.

Bottom line:  Be truly present, whether that is at work or at home.

 

Self-esteem

What exactly is it? Maslow would have it that self esteem is an external construct based on recognition and respect. If you believe this then you are setting yourself up for failure. Any psychologist would suggest the importance of developing an internal, rather than external, locus of control. You cannot control what people think, or how they behave towards you but you can control how you respond to them. That gap between stimulus and response is increased by self-esteem.  Sure, we all like to be rewarded for a job well done. But I’m not going to be an obedient Labrador, gazing up at my master, waiting for a ‘Good boy!” and a ruffle behind my ears if I’ve done a good job, got that cannula in the chubby 2 year old.

Something I’ve struggled with for years is that my own sense of identity is intrinsically linked with what I do.  It is, to some, ‘just a job’ after all.

Bottom line: You cannot control how other people feel but you can develop control over how you feel.

 

Self-actualization

And so it would come to this, the summit of Mount Maslow, where only the most experienced climbers and their sherpas may tread. Here one may plant the flag of #FOAMed and nurture others. Fulfilment and self-actualization comes, not just from helping yourself be better (whatever that means), but also from helping others become better. People who have reached a stage of self-actualization do so through exposure to what Maslow would call ‘peak experiences‘ – a perfect date, that bacon sandwich after a heavy night out, a state of flow in a once chaotic resus bay.

Towards the end of his career Maslow tried to determine how self-actualized individuals behave differently from the rest of us, by examining the lives of a number of key figures. He selected twelve particular characteristics :-

  1. They embrace the unknown
  2. They accept themselves, complete with all their own flaws
  3. They enjoy the journey, not just the destination
  4. They may be unconventional but they don’t set out to shock
  5. They are motivated by growth not satisfying needs
  6. They have purpose
  7. They don’t sweat the small stuff but focus on the bigger picture
  8. They are grateful
  9. They share deep relationships with a few
  10. They are humble
  11. They make up their own minds
  12. They are not perfect

Does any of this sound like someone you know?

Bottom line: It is not just about you

 

I began writing this post as an exercise in dealing with work-life balance. As I have explored some of the challenges involved I have realised that, rather than walking the tightrope between the peaks of family and work, that to achieve true balance those pyramids need to become more closely aligned

 

It’s also worth exploring Nikki Abela’s take on Maslow in the workplace over on the RCEM FOAMed network.

 

* There is a lot to criticise about the simplicity of the this mountain with many modern psychologists arguing that there is fluidity at the higher altitudes.

References

Maslow AH. A theory of human motivation. Psychological review. 1943 Jul;50(4):370.
Solomon AW, Kirwan CJ, Alexander ND, Nimako K, Jurukov A, Forth RJ, Rahman TM. Urine output on an intensive care unit: case-control study. BMJ. 2010 Dec 14;341:c6761.

REMI 2209. Efecto de la dexmedetomidina sobre la mortalidad y la duración de la ventilación mecánica en pacientes con sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Dexmedetomidine on Mortality and Ventilator-Free Days in Patients Requiring Mechanical Ventilation With Sepsis: A Randomized Clinical Trial. Kawazoe Y, Miyamoto K, Morimoto T, Yamamoto T, Fuke A, Hashimoto A, Koami H, Beppu S, Katayama Y, Itoh M, Ohta Y, Yamamura H; Dexmedetomidine for Sepsis in Intensive Care Unit Randomized Evaluation (DESIRE) Trial Investigators. JAMA. 2017 Apr 4;317(13):1321-1328. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La dexmedetomidina es un sedante indicado para mantener a los pacientes en sedación ligera, y puede disminuir el riesgo de delirio y acortar la duración de la ventilación mecánica comparada con las benzodiacepinas [1-3]. Se ha señalado que la dexmedetomidina podría resultar especialmente beneficiosa en pacientes con sepsis, al poseer efectos antiinflamatorios y disminuir la disfunción diafragmática asociada a la sepsis [4], y estudios preliminares sugieren que los pacientes sépticos se beneficiarían más de este tratamiento que los pacientes sin sepsis [5].
      
RESUMEN: Se realizó un ensayo clínico abierto en ocho UCI japonesas en 201 pacientes adultos con sepsis y ventilación mecánica, que fueron aleatorizados a recibir sedación estándar o sedación con dexmedetomidina, ambos con un objetivo de sedación ligera; en ambos grupos se emplearon fentanilo, propofol y midazolam según un protocolo predefinido. Los desenlaces primarios fueron la mortalidad y los días libres de ventilación mecánica a los 28 días. No se encontraron diferencias significativas ni en la mortalidad (22,8% con dexmedetomidina y 30,8% en el grupo control; HR 0,69; IC 95% 0,38-1,22; P = 0,20) ni en los días libres de ventilación mecánica (dexmedetomidina: mediana 20, rango intercuartil 5-24; grupo control: mediana 18, rango intercuartil 0,5-23; P = 0,20). Los pacientes tratados con dexmedetomidina tuvieron un nivel de sedación mejor controlado, pero también tuvieron más eventos adversos (8 frente a 3%).
   
COMENTARIO: Las dos principales limitaciones de este estudio son tratarse de un estudio no ciego, y tener un tamaño muestral escaso. El hallazgo de 8 puntos porcentuales de diferencia en la mortalidad a favor de la dexmedetomidina, aún sin significación estadística, es compatible con los resultados preliminares y los efectos inmunomoduladores del fármaco, pero sigue siendo una hipótesis no demostrada; en este sentido, resulta decepcionante por poco realista calcular el tamaño muestral del estudio esperando que la dexmedetomidina pueda disminuir la mortalidad de los pacientes críticos con sepsis y ventilación mecánica en un 50%. Lo que resulta sin embargo inesperado e igualmente decepcionante es que la dexmedetomidina no disminuya la duración de la ventilación mecánica comparado con la sedación "estándar", en una población (los pacientes sépticos) que se beneficiaría más de su uso que otros pacientes críticos.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2017.
      
ENLACES:
  1. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG; SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group. JAMA 2009; 301: 489-499. [PubMed]
  2. Effect of Dexmedetomidine Added to Standard Care on Ventilator-Free Time in Patients With Agitated Delirium: A Randomized Clinical Trial. Reade MC, Eastwood GM, Bellomo R, Bailey M, Bersten A, Cheung B, Davies A, Delaney A, Ghosh A, van Haren F, Harley N, Knight D, McGuiness S, Mulder J, O'Donoghue S, Simpson N, Young P; DahLIA Investigators.; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. JAMA 2016; 315: 1460-1648. [PubMed]
  3. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, Sarapohja T, Garratt C, Pocock SJ, Bratty JR, Takala J; Dexmedetomidine for Long-Term Sedation Investigators. JAMA 2012; 307: 1151-1160. [PubMed]
  4. Dexmedetomidine May Produce Extra Protective Effects on Sepsis-induced Diaphragm Injury. Wu J, Li ST. Chin Med J (Engl) 2015; 128: 1407-1411. [PubMed]
  5. Effect of dexmedetomidine versus lorazepam on outcome in patients with sepsis: an a priori-designed analysis of the MENDS randomized controlled trial. Pandharipande PP, Sanders RD, Girard TD, McGrane S, Thompson JL, Shintani AK, Herr DL, Maze M, Ely EW; MENDS investigators. Crit Care 2010; 14: R38. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Dexmedetomidina en pacientes con sepsis y ventilación mecánica
  • Sintaxis: dexmedetomidine AND sepsis AND mechanical ventilation
  • [Resultados]

Inhalatives Ketamin

Die Anwendung von Ketamin zur Analgosedierung ist weit verbreitet. Vor allem die Tatsache, dass Ketamin auch bei fehlendem iv-Zugang intramuskulär oder intrnasal verwendet werden kann macht es auch bei schwierigen Venenverhältnissen gut anwendbar. Eine Forschergruppe aus Holland und Österreich untersucht aktuell einen neuen Applikationsweg und stellt erste Vorabergebnisse ihrer Studie vor:

Ketamine inhalation
Jonkman K, Duma A, Velzen M, Dahan A
Br J Anaesth. 2017 Feb;118(2):268-269 (PMID: 28100533)

Um die Wirksamkeit von inhalativem Ketamin nachzuweisen, haben die Forscher um K. Jonkman 12 freiwillige Probanden rekrutieren können. Alle Probanden inhalierten jeweils 3 verschiedene Mengen an S-Ketamin (0.35mg/kg, 0.5mg/kg und 0.7mg/kg). Im Anschluss an jede Inhalation wurde den Probanden Blut entnommen und darin der entsprechende Plasmaspiegel von S-Ketamin bestimmt. Als pharmakologisch wirksammer Plasmaspiegel galt dabei ein Wert von größer 100 ng/ml.

Die Forscher konnten zeigen, dass bereits eine Dosis von 0.35mg/kg (entspricht ca. 25 mg bei 70 kg) zu einem wirksamen Plasmaspiegel (128ng/ml) führt. Mit Steigerung der Dosis nahm auch der Plasmaspiegel proportional zu. Die Inhalationen dauerten im Mittel zwischen 22 und 41 Minuten.

Als unerwünschte Effekte beobachteten die Forscher leicht erhöhten Blutdruck (n=10), Übelkeit (n=3), Erbrechen (n=2) und psychedelische Nebenwirkungen (n=10).

Fazit
Mit ihrer Studie konnten die Forscher zeigen, dass die Inhalation von S-Ketamin zu wirksamen Plasmaspiegeln führt und so einen weiteren Applikationsweg für die Analgesie darstellt. Vor allem bei Patienten mit schlechten Venenverhältnissen könnte dies eine willkommene Alternative, nicht nur im Rettungsdienst, sondern auch in der Notaufnahme oder in der Paliativmedizin sein.

Gas Sarín

El Gas Sarín se produce a partir de un líquido transparente, incoloro que puede ser absorbido por inhalación, ingestión, por la piel o por contacto visual. Un pequeño volumen puede ser letal en cuestión de minutos. Es un compuesto organofosforado que inhibe la acetilcolinesterasa dando como resultado un aumento de la acetilcolina en las uniones … More Gas Sarín

Fallbericht: Bewusstlosigkeit und Lungenödem bei einem jungen Mann

Ich möchte euch heute einen Fall aus meinem letzten Dienst vorstellen. Es handelt sich um einen 23 Jahren jungen Mann, der mit plötzlicher Atemnot und Bewusstseinsminderung durch den Rettungsdienst in die Notaufnahme gebracht wurde.

Vorgeschichte
Ein 23-jähriger Taxifahrer klagt plötzlich über massive Luftnot und bringt sein Auto am Straßenrand zum stehen. Er kann sich noch bemerktbar machen und ruft Passanten herbei. Diese alarmieren den Rettungsdienst, welcher rund 5 Minuten später am Einsatzort eintrifft.

Versorgung durch den Rettungsdienst
Vor Ort finden die Kollegen einen mittlerweile bewusstseinsgetrübten Patienten.
Die Erstuntersuchung ergibt folgendes Bild:

Airway: Atemwege frei, spontanatmend
Breathing: SpO2 65% unter Raumluft, Atemfrequenz 24/min
Circulation: RR 150/70 mmHg, HF 124, Puls gut tastbar
Disability: GCS 5 (A1 V1 M3), Pupillen sind bds. isokor (3 mm) mit träger Reaktion auf Licht
Exposure: Körpertemperatur 36,5°C, keine offensichtlichen Verletzungen, kein Anhalt für Gewalteinwirkung

Die Untersuchung des Blutzuckers ergibt einen BZ von 98 mg/dl. Im 12-Kanal EKG zeigt sich ein tachykarder Sinusrhythmus, Steiltyp. In den Ableitungen I und aVF fällt eine diskrete, nicht-signifikante ST-Strecken Hebung auf. Nach Etablierung eines Zugangs wird der Patient in die nur 3 Minuten entfernte Uniklinik transportiert und hier im Schockraum übergeben. Trotz Applikation von Sauerstoff und assistierter Beatmung kann die Sauerstoffsättigung während des Transportes nur auf 88% angehoben werden.

Versorgung im Schockraum
Nach Übergabe im Schockraum erfolgt der Ausschluss von einfach und schnell behandelbaren Ursachen für das Vorliegen einer Bewusstlosigkeit nach dem AEIOU-TIPS Schema:

A – Alkohol, Azidose
E – Endokrine Veränderungen (Blutzucker, Hyponatriämie)
I – Intoxikationen
O – Oxygen (Hypoxämie)
U – Urämie
T – Trauma
I – Infektion
P – Psychisch, Porphyrie
S – Stroke/Schlaganfall, Schock

Um eine evtl. Opiat-Intoxikation auszuschließen wird einmalig Naloxon appliziert. Hierrunter kommt es allerdings zu keiner Besserung der Situation. Durch kontrollierte Beatmung konnte der SpO2 mittlerweile auf 92% gehoben werden, sodass eine Hypoxie als Ursache ausgeschlossen werden konnte. Die erste BGA zeigte einen normalen Elektrolythaushalt und bestätigte die BZ-Messung des Rettungsdienstes.

Nachdem einfach aufhebbare Ursachen ausgeschlossen wurden erfolgt durch den diensthabenden Anästhesisten die Intubation. Trotz erfolgreicher Intubation und Nachweis über die korrekte Tubuslage durch Darstellung der Kapnographie erweist sich die Beatmung als schwierig. Auskultatorisch zeigt sich ein beidseits abgeschwächtes Atemgeräusch. Vor dem Hintergrund einer möglichen Aspiration erfolgt die Absaugung über den einliegenden Endotrachealtubus. Hierbei lassen sich ca. 300 ml klare Flüssigkeit aus der Lunge absaugen.

Ein noch im Schockraum durchgeführtes Röntgen Thorax bestätigt die erste Verdachtsdiagnose eines massiven Lungenödems:

Nach Absaugung von weiteren 100 ml Flüssigkeit verbessert sich der Atemwegswiderstand und es wird eine Sättigung von 100% unter 60% Sauerstoff erreicht. Zur Verbesserung der Oxygenierung erfolgt die Beatmung mit einem PEEP von 10 cmH2O.

Um die Ursache des Lungenödems zu finden wird ein Ultraschall des Herzens durchgeführt. Hierbei zeigt sich eine umgekehrte Tako-Tsubo-Kardiomyopathie. Im Echo lässt sich ganz eindeutig zeigen, dass der größte Teil des Ventrikels still steht. Lediglich die Herzspitze versucht durch die Tachykardie eine Auswurfleistung des Herzens zu aufrecht zu halten.

Mitlerweile hat sich der Sauerstoffbedarf des Patienten wieder erhöht. Die Sauerstoffsätigung unter 100% Sauerstoff beträgt nur noch 90%. Eine weitere Absaugung fördert erneut ca. 100 ml Flüssigkeit aus der Lunge. Hiernach entspannt sich die Beatmungssituation wieder.

Vor allem bei jungen Leuten mit unklarer Bewusstlosigkeit und unerklärlichen Herzproblemen gehört immer die Bildgebung des Schädels zur Untersuchung. Siehe auch: Plötzlicher Kreislaufstillstand bei einer jungen Frau

Es erfolgt die Durchführung eines CT des Kopfes:

Hierauf zeigt sich eine Subarachnoidalblutung (SAB) im hinteren Schädelbereich. Die daraufhin durchgeführte Angiographie mit Kontrastmittel zeigt als Auslöser hierfür ein Aneurysma im Bereich des Kleinhirns:

Um die weitere Blutung zu stoppen erfolgt durch den Radiologen die lokale Embolisierung des Aneurysmas. Zur Kontrolle des Hirndrucks und zur Prophylaxe eines Hydrocephalus wird durch die Kollegen der Neurochirurgie die Anlage einer Ventrikeldrainage durchgeführt. Im Anschluss wird der Patiente auf die Intensivstation übernommen.

Zusammenfassung
Bedingt durch die spontane SAB kam es bei dem Patienten zu einer Tako-Tsubo-Kardiomyopathie welche am Ende das massive Lungenödem auslöste. Kardiologische Ereignisse nach intrakraniellen Blutungen sind keine Seltenheit. Auch wenn dies hauptsächlich bei der SAB vorkommt, können auch Blutungen in anderen Bereichen des Gehirns zu solchen Phänomenen führen. Vor allem junge Patienten mit vermeitlicher kardialer Diagnose und geichzeitig verminderter Vigilanz sollten immer ein CT des Kopfes bekomnen.