ECG of the Week – 31st August 2015 – Interpretation

This week's ECG is from an 11yr old male who presented with chest pain in the setting of respiratory illness.



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Things to think about

  • What are the expected differences between an adult and paediatric ECG ?
  • What is happening in lead V2 ?


Rate:
  • 84 bpm
Rhythm:
  • Regular
  • Sinus rhythm
Axis:
  • Right Axis Deviation
Intervals:
  • PR - Normal (~200ms)
  • QRS - Normal (100ms)
  • QT - 400ms (QTc Bazette 380-400 ms)
Additional:

  • Notching in the terminal portion of the T wave in leads V2&3 - not visible in other leads
  • Prominent R waves in right precordial leads - V1-3


Interpretation:

  • Normal paediatric ECG


Variations in Paediatric ECG features

The paediatric ECG has a range of normal variants that are different from the adult ECG and are also dependent on the child's age.
For a great overview of paediatric ECG variants and normal ranges check out:



What's happening in leads V2 & 3 ?

There is clear notching within the T wave in these leads that looks unusual. This is something I've seen in quite a few paediatric ECG and finally find some information from Calabro et al in the Italian Journal of Paediatrics.





In a group of 604 normal children bifid / notched T waves were seen in 18.3% of children, with a peak incidence in the 5yr old group with 53% exhibiting T wave changes in leads V2-3.

References / Further Reading

Life in the Fast Lane

Textbook
  • Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.

Laktat bei jedem Notaufnahmepatienten bestimmen?

In den letzten Jahren hat sich gezeigt, dass die frühzeitige Bestimmung von Laktat bei bestimmten Krankheitsbildern … z.B. Sepsis oder Schock … äußerst hilfreich ist, um kritisch kranke, gefährdete Patienten zu erkennen, und diesen die notwendige Therapie anzubieten.
Spannend ist nun der Ansatz von M. Pedersen et al. aus Dänemark. Sie gehen in ihrer aktuellen Publikation der Frage nach, ob erhöhte Laktatspiegel bei allen möglichen Krankheitsentitäten mit einer schlechteren Prognose einhergehen (7 Tages Sterblichkeit).

In der Studie wurden die Daten von allen Notfallpatienten aus Odense, Dänemark, analysiert, die innerhalb der ersten 4h nach Vorstellung eine Blutgasanalyse erhalten haben. Dazu klassifizieren sie Patienten mit einem Laktat <2,0 mmol/L als niedrige Laktatgruppe, >4mmol/L als Hoch und dazwischen als Intermediate. In der Gesamtkohorte sind die Laktatspiegel mit der Prognose assoziiert (niedrig: 2.9% 7-Tagessterblichkeit; intermediate: 7,8% und High: 23.9%). Bei neurologischen Erkrankungen, sowie bei hepatologischen und nephrologischen Erkrankungen lässt sich diese Assoziation nicht nachweisen.

Die Studie ist aus meiner Sicht hochinteressant und wirft einige Fragen auf: Sicherlich ist die Aussage nicht generalisierbar, weil nur ein Teil der Patienten eine BGA erhalten hat (Selection Bias). Außerdem ist diese retrospektiv durchgeführt und es wäre hochinteressant, eine entsprechende Analyse für die Vorstellungssymptome zu erhalten.

Wichtig in diesem Zusammenhang ist es außerdem, erhöhte Laktatspiegel nicht nur als Marker für Hypoperfusion zu sehen. Erhöhte Laktatspiegel sind u.a. auch als Folge eines gestörten Metabolismus bzw. eines reduzierten Clearance zu interpretieren. Diese verschiedenen Fragen an Laktat sind hervorragend in einem begleitenden Editorial im EMJ zusammengestellt. Dieses ist ebenfalls sehr lesenswert! Wichtig ist, die Bedeutung eines Markers (hier Laktat) in Bezug auf Diagnosestellung (niedrige Spezifität für Laktat), Prognoseabschätzung (hohe Spezifität für Lakatat) und die Gesamtbedeutung im klinischen Stellenwert zu sehen (hier gibt´s nicht viel zu Laktat, außer kritisch zu würdigende Studien zur Sepsistherapie von Jones et al. JAMA 2010 )

Also: Wie bei jeder diagnostischen Methode muss die Indikation stehen (=Arbeitshypothese liegt vor). Eine Screening von Laktatspiegel bei jedem Notfallpatienten ist wenig zielführend. Klassisches Beispiel ist die undifferenzierte Bestimmung von D-Dimeren in der Notaufnahme.

Das war´s. Ansonsten ist alles im Lot hier im sonnigen Nürnberg. Stay tuned. Weitere Beiträge folgen …

Best Case Ever 39 – Airway Strategy & Mental Preparedness in EM Procedures with Richard Levitan

I caught up with airway educator, innovator and self-described enthusiast Dr. Richard Levitan at SMACC in Chicago this past June. In this Best Case Ever on Airway Strategy and Mental Preparedness in EM Procedures, Dr. Levitan uses a great save of his in a penetrating trauma case as a basis for discussion on mental preparedness and how we've been thinking about our general approach to emergency procedures the wrong way. Rather than fixating on the final goal of a procedure, which can often be daunting and lead us astray, he suggests a methodical incrementalized and compartmentalized approach to EM procedures that reduces stress and fear, improves confidence and enhances success. He runs through several examples including intubation, cricothyrotomy and initial approach to hypoxia to explain his Simple Incremental Approach to EM Procedures. Could this be a paradigm shift in the way we think about procedures in EM?....

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Motta – Cutting Edge Acute Ischemic Stroke Care

Today we are privileged to welcome Dr. Melissa Motta, Assistant Professor of Neurology and a mainstay in the Neuro-Critical Care Unit here at the University of Maryland. Dr. Motta has an extensive research background on the topics of rehab and quality of life improvement after an acute stroke and has published numerous papers that have revolutionized the field. Over the last several years she has compiled all current research on the treatment of acute ischemic stroke and was gracious enough to share a summary of this information over the next 50 minutes. If you come across stroke patients in your daily practice, then this talk cannot be missed!