The management of time, by Félix Martin.

For fifteen days a pneumonia leads her to be admitted at ICU.

It´s time of First Communions for her daughter.

Auxi. Forty two years olf. Two weeks she can´t see her children. The youngest, a five-year-old boy and her girl with everything prepared.

"You are improving, but at the moment you have to remain with us".

To Auxi the world comes above. I tell her that I have just been in the ceremony of an awards, "Optimistic Hospital", and I give her two caps with the symbol of the organization."





Do you think that your children will be able to come to pick up them? ".

Although her suffering, her face turned in happiness, similarity of how a closed sky of tempest let pass intense beams that penetrate for the clears that the clouds open when the calmness begins.

"Sure they can come?"

"Yes, and if it is possible before the First Communion ".

The management of this time was imposible to measure for the clocks of the soul. It is the first time that I have seen a suit of First Communion with the logo of

"Optimistic Hospital". In addition, the kid gave us this drawing, so similar with the cap, doesn´t it?.



Thank you.

Félix José Martín Gallardo.
swx20088@gmail.com

Preoxygentation with A/Prof James Rippey

Here is a comprehensive series of videos by A/Prof James Rippey on how to optimise your patients preoxygenation prior to intubation.

 

1. Introduction to pre oxygenation and apnoeic oxygenation in Emergency Medicine:

 

2. Basic respiratory physiology required for understanding preoxygenation:

 

3. Optimal patient positioning in preoxygenation:

 

4. Preoxygenation and apnoea oxygenation using nasal prongs and non rebreather mask:

 

5. Nasopharyngeal and oropharyngeal sizing and insertion:

 

6. How to use CPAP, BVM and PEEP valve with nasal prongs in pre oxygenation and apnoeic oxygenation:

 

7. Suxamethonium vs rocuronium, cricoid pressure:

 

 

Note: These videos can also be found on the Airways Orientation Resource page on this website (under the ED Orientation tab) along with many other helpful airway management resources.

The post Preoxygentation with A/Prof James Rippey appeared first on Charlie's ED.

Liver function tests

Approach to LFTs

ความรู้พื้นฐาน
การตรวจ LFTs แบ่งออกเป็น 3 หมวดได้แก่
  1. ดู hepatocyte injury ได้แก่ AST, ALT, ALP, GGT
  2. ดู hepatocyte synthetic function ได้แก่ PT, albumin
  3. ดู hepatocyte catabolic activity ได้แก่ DB, IB, ammonia
AST, ALT
  • AST, ALT เป็น liver enzyme ค่าที่สูงขึ้นแสดงถึง hepatocyte หรือ bile duct injury
  • AST, ALT สามารถพบในอวัยวะอื่นๆ คือ AST พบได้ใน liver, muscle, heart, kidney, red cell, brain และ ALT พบได้ใน liver, muscle, kidney
  • AST พบอยู่ที่ cytoplasm และ mitochondrial แต่ ALT พบเฉพาะใน cytoplasm
  • Half-life ของ AST ประมาณ 17 +/- 5 ชั่วโมงและของ ALT ประมาณ 47 +/- 10 ชั่วโมง
  • AST/ALT ratio ขึ้นกับอายุ และเพศ โดยเพศชายจะสูงกว่าเพศหญิง (muscle mass มากกว่า)
  • การแปลผลจะดูระดับความสูงของ liver enzyme, สัดส่วนของ AST : ALT และความเร็วในการลดลงของใน liver enzyme
ALP, GGT
  • ALP พบใน liver, bone, placenta, small bowel, kidneys (พบสูงขึ้นเป็นปกติใน children < 18 ปี และ pregnancy) การตรวจ GGT จะช่วยแยกระหว่าง hepatic และ non-hepatic source ได้
  • GGT เพิ่มในหลายภาวะได้แก่ pancreatitis, AMI, uremia, COPD, RA, DM แต่ถ้าร่วมกับ hepatitis จะบ่งถึงสาเหตุจาก alcoholic
Albumin, globulin
  • Albumin มี half-life 20 วัน; ภาวะ hypoalbuminemia พบได้ในหลายภาวะ เช่น malnutrition, proteinuria, chronic inflammation (เช่น sepsis, burn, trauma), cirrhosis
  • Globulin จะสูงขึ้นใน cirrhosis (จาก transient bacteremia) ทำให้เกิดภาวะ reverse A/G ratio
PT, aPTT
  • Coagulation factor ที่สร้างที่ตับ ได้แก่ fibrinogen, vitamin K dependent factor (II, VII, IX, X), factor V ซึ่ง factor VII จะมี half-life สั้นที่สุด (3-6 ชั่วโมง) จึงตรวจ PT เพื่อบ่งบอกถึง synthetic function ของตับ
Bilirubin
  • Unconjugated hyperbilirubinemia (IB เพิ่มขึ้น) เกิดจาก overproduction เช่น hemolysis, hematoma หรือจากการความผิดปกติในการ uptake ของ bilirubin เช่น Gilbert’s disease, Crigler-Najjar syndrome
  • Conjugated hyperbilirubinemia (DB > IB) พบใน hepatocellular disease, cholestasis และใน inherited condition เช่น Dubin-Johnson syndrome, Rotor syndrome

แนวทาง approach LFTs
ลักษณะ pattern ของ LFTs ว่าเป็น hepatocellular, cholestatic และ mixed

1.  Hepatocellular jaundice: DB > 50%; SGOT, SGPT > 5x; ALP < 3x
  • ALT > 1,000 (20x): acute viral hepatitis (< 2,000), drug/toxin, ischemia, autoimmune, Budd-Chiari syndrome, CBD stones
  • ALT สูงปานกลาง (2-20x): acute viral hepatitis, chronic hepatitis (virus, alcohol, NAFLD)
  • Alcoholic hepatitis จะมี ALT < 300, AST/ALT ratio > 2
  • Ischemia, toxin เมื่อ F/U AST, ALT จะลดลงอย่างรวดเร็ว
ให้แยกสาเหตุของ viral และ drug/toxin ก่อน ส่วนสาเหตุอื่นๆให้ดูตามอาการและผลเลือดอื่นๆ เช่น cardiac arrest (ischemia) จะมี LDH ที่สูงมาก; Wilson’s disease ในคนอายุ < 40 ปี และ ALP/bilirubin < 2; autoimmune มักพบในผู้หญิง มี IgG สูง ตรวจ ANA, anti-smooth muscle Ab ให้ผลบวก; hemochromatosis มี DCM เหนื่อยง่าย ผิวคล้ำ ปวดข้อ เบาหวาน; acute Budd-Chiari syndrome มี new onset ascites
  • อื่นๆที่พบน้อย ได้แก่ systemic infection (DHF, typhoid, typhus), HSV, CMV, EBV, acute fatty liver of pregnancy, Reye’s syndrome

2.  Cholestatic jaundice: DB > 50%; SGOT, SGPT < 5x; ALP > 3x
  • Extrahepatic cholestasis: CBD stones (ใน 24-48 ชั่วโมงแรกจะมีแต่ AST, ALT ขึ้น > 300 ก่อน และลดลงอย่างรวดเร็วก่อนที่ ALP, bilirubin จะสูงขึ้น), periampullary cancers, sphincter dysfunction, choledochal cysts, trauma, primary sclerosing cholangitis
  • Intrahepatic cholestasis: drugs, sepsis, TPN, primary biliary cirrhosis, benign post-operative cholestasis, ICU jaundice, CHF, thyrotoxicosis, Infiltrative lesions (ALP > 1,000 ได้แก่ granulomatous disease, amyloidosis, sarcoidosis, infiltrative tumors, fungal infection, malignant infiltration)
W/U: ultrasound ถ้า TB > 12 แต่ไม่เห็น duct dilate สามารถ exclude extrahepatic cholestasis ได้; แต่ถ้า TB < 12 ต้อง repeat U/S อีก 2 สัปดาห์


3.  Mixed hepatocellular jaundice: SGOT, SGPT > 5x; ALP > 3x
  • Systemic infection เช่น typhus, leptospirosis, salmonellosis
  • Drug, herbs (most common)
  • Acute CBD obstruction (ใน 24-48 ชั่วโมงแรกจะมีแต่ AST, ALT ขึ้น > 300 ก่อน และลดลงอย่างรวดเร็วก่อนที่ ALP, bilirubin จะสูงขึ้น)

CME 05/05/16 – Traumatic Pneumothorax

Here is Fergus’ talk on traumatic pneumothorax management.

 

Resources:

BTS Guidelines 2010 Summary Flow Diagram for Mx of Spontaneous Pneumothorax:

PNEUMOTHORAX

 
 
 

Other Procedural links:

 

  • Rocket Pleurocatheter Seldinger Videos:

//www.youtube.com/watch?v=dsUOBBSm8HA

//www.youtube.com/watch?v=h1gSi9BX8KU

  • Open ICC Insertion:

//www.youtube.com/watch?v=kEc8fn6ownc

//www.youtube.com/watch?v=vwqkCPoBEVE

 

Lung Ultrasound:

 

Here is a very good video explaining the utility and interpretation of lung ultrasound:

The post CME 05/05/16 – Traumatic Pneumothorax appeared first on Charlie's ED.

Hepatic disorders/cirrhosis complication

Hepatic disorder

Acute hepatitis
  • Acute viral hepatitis (A, B, C, D, E,G, CMV, EBV, HSV, VZV) จะมีอาการของ viral syndrome นำมาก่อน แล้วตามด้วยระยะ icteric phase คือมีตัวตาเหลือง อุจจาระสีซีด ปัสสาวะสีเข้ม เจ็บที่ชายโครงขวา ตับโต
  • Acute toxic hepatitis มีประวัติได้รับยาหรือสารพิษ ได้แก่ alcoholic (> 100 กรัม), paracetamol overdose,  mushroom, herbal และยาอื่นๆ และมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน แน่นท้องบริเวณ RUQ ตามมา
Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, LFTs, PT, glucose, anti HAV-IgM, HBsAg, anti HBc-IgM, anti HCV

Tx: รักษาตามอาการ (pain Mx ได้แก่ paracetamol 2 gm/d, หลีกเลี่ยง opioid (ถ้าจำเป็นจริงๆอาจให้ tramadol หรือ fentanyl โดยลดขนาดยาลง); antiemetic, fluid resuscitation) หยุดพักผ่อนประมาณ 2 สัปดาห์; พิจารณา admit ในคนอายุ > 50 ปี, pregnancy, comorbidity, intractable vomiting, significant fluid/electrolyte abnormality, bilirubin >20 mg/dL, PT 50% > normal, hypoglycemia, low albumin, GIB

Chronic hepatitis/cirrhosis
  • สาเหตุ: hepatitis B, C, NASH, alcoholic hepatitis
  • มี signs of chronic liver disease (palmar erythema, spider nevi, gynecomastia, caput medusae, ascites, asterixis) มาด้วย ascites, SBP, electrolyte abnormality, hepatic encephalopathy

Infection, toxic หรือ metabolic injury ต่อ hepatocytes ทำให้เกิด inflammation และ cellular death ซึ่งในระยะต่อมา liver parenchyma จะค่อยๆถูกแทนที่ด้วย scar เมื่อเป็นมากขึ้นจะทำให้ตับค่อยๆสูญเสีย metabolic และ synthetic functions ที่สำคัญก็คือ coagulation factor (II, VII, IX, X, protein C, S) และทำให้ blood flow resistance ในตับมากขึ้น เกิดเป็นภาวะ portal hypertension, portal systemic shunt ทำให้เกิดภาวะ ascites (ซึ่งเมื่อ normal flora translocate ผ่าน edematous bowel wall มาสู่ peritoneum จะทำให้เกิดภาวะ SBP), varices, encephalopathy (เพราะภาวะ portal systemic shunt ทำให้ ammonia ที่สร้างจาก colonic bacteria เข้าสู่ general circulation ได้ โดยเฉพาะเมื่อมี protein load เช่นจาก high protein diet, GIB ทำให้ยิ่งมี ammonia มากขึ้น)

**สาเหตุอื่นๆที่ทำให้เกิด portal HT นอกจาก cirrhosis ได้แก่ portal vein thrombosis (hypercoagulable stage, cancer, trauma, sepsis, pancreatitis), Schistosomiasis

Ascites
  • Mild-mod ascites: salt restriction, spironolactone 50-200 mg/d, amiloride 5-10 mg/d
  • Tense ascites: abdominal paracentesis (ถ้าไม่มี evidence ของ fibrinolysis เช่น 3-dimensional bruising, oozing จาก IV start sites หรือ overt DIC) < 4 L; แนะนำให้ albumin 6-8 mg/L ของ fluid ที่ remove มากกว่า 4 L

Spontaneous Bacterial Peritonitis
  • Abdominal paracenthesis ใน 1stDx, fever, abdominal pain, GIB, encephalopathy, acidosis, leukocytosis
  • Dx: Ascitic fluid 50 mL ส่ง cell count, cell diff., G/S, C/S พบ WBC > 1000/mm3 หรือ PMN > 250/mL หรือ bacteria on G/S; +/- albumin, protein, glucose, LDH, cytology, tumor marker
  • Tx: Cefotaxime 2 gm IV q 8 h, Ceftriaxone 2 gm IV OD; ให้ albumin 1.5 gm/kg IV at diagnosis, 1 gm/kg IV on d3 จะช่วยลด renal failure ได้; หรือให้ FU PO ใน very mild case และนัดติดตามอาการ

Hepatorenal syndrome
  • มักเกิดร่วมกับ SBP มี 2 ประเภทคือ Type 1 (progressive oliguria + Cr rising x2 ภายใน 2 สัปดาห์), Type 2 (ดำเนินโรคช้ากว่า และไม่รุนแรงกว่า moderate dysfunction)

Hepatic encephalopathy
  • Dx by exclusion: subdural hematoma, hypoglycemia, hypo-/hypernatremia, Wernicke-Korsakoff syndrome, drugs (BZD, opioid), renal failure, sepsis

Grading (West Haven criteria)

0: Normal; abnormal neurophysiologic & neuropsychological test
1: หลับกลางวัน ตื่นกลางคืน เคลื่อนไหวช้า หงุดหงิดง่าย ขาดสมาธิ ไม่เรียบร้อย
2: หลับเยอะ พฤติกรรมเปลี่ยนมาก ซึม ช้า tremor
3: ซึมมาก สับสน disorientation, nystagmus, hyperreflexia, Babinski positive
4: Dilated pupil, stupor, coma

  • Precipitating factor: BIGSCALP (Blood transfusion, Infection, GIB, Sedation, Alkalosis, Low K, high Protein diet), TIPS
  • W/U: NG lavage; CBC, BUN, Cr, electrolyte, BS, LFTs, UA, stool occult blood, +/- NH3level; abdominal paracentesis; H/C, UC; +/- LP, CT, EEG, CXR if clinical suspicious
  • Tx: lactulose 30 mL PO q 6 h until diarrhea 3 times/d หรือ 300 mL + water/saline 700 mL rectal suppository retained for 30 min; Tx precipitating cause


Fulminant hepatic failure

  • Cause: hepatitis A, B, C (controversy), E, hepatotoxic (paracetamol, INH, halothane, valpoic, mushroom), autoimmune hepatitis
  • Symptoms: Hepatic encephalopathy + Hepatorenal syndrome + coagulopathy (PT > 16, INR > 1.5); others: hypoglycemia, IICP, hypotension, relative adrenal insufficiency
  • W/U: HBsAg, HBcIgM, HAVIgM, LFTs, PT, aPTT, CBC, BUN, Cr, blood chemistry, Ca, Mg, PO4
  • Tx: best supportive, keep euvolumia MAP 50-60, corrected Na, corrected coagulopathy in bleeding, mannitol 1 gm/kg IV 5 min in IICP; ส่งตัวไป transplant center
King collage criteria for liver transplantation
  • Paracetamol: arterial pH < 7.3 หรือ aPTT > 100 (INR > 6.5) + Cr > 3.4 + HE grade 3-4
  • Non-paracetamol: aPTT > 100 (INR > 6.5) หรือ 3/5 (seronegative hepatitis, drug induced/halothane, อายุ < 10 หรือ > 40 ปี, onset > 7 วัน, TB > 17.4, aPTT > 50 (INR > 3.5))

Spontaneous rupture of HCC
  • Most ชาย 35-50 ปี; Hx cirrhosis, alcohol, hepatitis B/C
  • S&S: sudden onset epigastrium, RUQ pain, distension, fainting
  • W/U: Hct จาก blood stained ascites 25-40%; US, CT abdomen
  • Tx: resuscitation, blood transfusion, corrected coagulopathy
  • Beyond ER
    • (1) One stage hepatectomy: ก้อน < 5 cm ชิดขอบ, liver ยังดี
    • (2) Two stage method: หยุดเลือดก่อน (hepatic a. ligation, TACE, TAE (contraindication if include portal vein, Child C, metastasis)), Sx ที่หลัง      
    • (3) Conservative Tx: blood replacement, correct coagulopathy
    Ref: Tintinalli ed8th