CASO 221: dolor torácico y disnea con el esfuerzo

Varón de 62 años remitido por su médico de familia por episodios repetidos de opresión centrotorácica en relación con ejercicio desde hace 3 semanas, que se han ido intensificando. Hoy cuando subía unas escaleras, ha tenido que parar por disnea y dolor torácico sin irradiación ni cortejo vegetativo que ha cedido en unos minutos.

Antecedentes personales: Hipercolesterolemia e hiperglucemia; sin tto médico.

Exploración general: PA 110/80 mmHg. Fc 140 lpm. Tª36ºC.  SatO2 96%. Consciente y orientado, sudoroso y afectado. Eupneico en reposo. No IY. AC: taquicardia sin soplos. AP: normal. Resto anodino, sin edemas en EEII ni signos de TVP.

Pruebas complementarias: ECG: taquicardia de QRS ancho (imagen de BRIHH)

CASO 221 taquicardia QRS ancho

 

Analítica: Glucosa 130 / Creatinina, Urea e Iones normales / Hemograma normal / Troponina T u 163 ng/L [0-14] / Pro BNP 2716 pg/ml [0-300]

Rx Tórax: ligera cardiomegalia, resditribución vascular, compatible con IVI.

Comentario: Angina hemodinámica = dolor precordial secundario a taquicardia (anemia, etc…). Nuestro paciente está taquicárdico y con clínica de angina de esfuerzo. La elevación de Troponina orienta a Sínd. Coronario Agudo pero también puede elevarse por la taquiarrítmia. ProBNP elevado = insuficiencia cardíaca. La Rx Tórax muestra signos incipientes de fallo de ventrículo izquierdo. Su ECG es bastante feo…

TTO en urgencias:

– ENOXAPARINA 150 mg SC

– AMIODARONA 300 mg diluidos en 25o cc de SG 5% a pasar en 2o minutos

Dicen: “Si no sabes lo que es ponle Trangorex” o “Si la arritmia te acojona usa Amiodarona”. Entiendo que el aforismo es una macarrada pero muchos de nosotros lo seguimos fielmente y a veces nos da resultado…. NO en este caso… Pasada media hora el paciente sigue igual  PA 100/80  Fc 140 … se decide CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA SINCRONIZADA con 200 Julios, previa sedación con Midazolam y Fentanilo … y salta a ritmo sinusal. ECG:

CASO 221 CV Ritmo sinusal

En ritmo sinusal su QRS se ha estrechado, pero esas T (-) no gustan.

Se administra AAS 300 mg y CLOPIDOGREL 300 mg.

-> Comentado con hemodinámica se realiza CORONARIOGRAFÍA: FE severamente disminuida 28% con aquinesia inferior e hipoquinesia difusa. Estenosis del 99 % en CIRCUNFLEJA media (dominancia izquierda),  Se realiza ANGIOPLASTIA e implantación de STENT farmacoactivo con buen resultado.

Evolución favorable. Ecografía al alta: hipoquinesia global con FEVI en torno al 31%

Juicio diagnóstico: Taquicardia rítmica de QRS ancho, con clínica de angor y repercusión hemodinámica. CVE sincronizada. ICC 2ª. SCASEST. EAC monovaso: estenosis del 99% Cx, ACTP + STENT. FEVI deprimida 31%

Cuestiones: y a vosotros qué os parece el ECG del inicio?

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 RELAX: divertido y comprometido video desde Granada


SHOCK y ECOGRAFÍA a pie de cama

El Shock supone una emergencia médica con una alta tasa de mortalidad. Es importante su correcto manejo inicial. Si el shock se perpetua aparece el fallo multiorgánico. difícilmente reversible… -> EXITUS

Tipos de shock:

1) CARDIOGÉNICO: fallo de bomba… Miocardiopatía… Cardiopatía isquémica aguda…

2) OBSTRUCTIVO: Taponamiento cardíaco, TEP masivo, Neumotórax a tensión…

3) DISTRIBUTIVO: Shock anafiláctico, Shock Séptico….

4) HIPOVOLÉMICO: hemorragia externa o interna, Rotura visceral: bazo, hígado, aneurisma de aorta, embarazo ectópico… Deshidratación….

No siempre es fácil identificar la CAUSA de SHOCK.  Es el momento de rentabilizar los cursos de ECO a pie de cama que hemos recibido.

Protocolo RUSH (Rapid ultrasound in shock) = evaluación rápida del paciente en shock con Ecografía. En MDU Chile (hacer clic para acceder): nos muestran varios casos clínicos:

CASO 1: Mujer de 70 años con dolor torácico, PA 70/40  Fc 90 ECG sin grandes alteraciones. ECO (proyección subxifoidea): derrame pericárdico, Vena cava inferior distendida que no varía con la respiración; (visión de aorta abdominal): flap de disección -> Juicio diagnóstico (shock obstructivo): Disección de aorta con derrame pericárdico (valorar pericardiocentesis; probablemente esté afectada la aorta ascendente y precise cirugía)

derrame percicardico

CASO 2: Mujer de 70 años con dolor torácico, PA 70/40  Fc 90 ECG sin grandes alteraciones. ECO: No derrame pericárdico, Ventrículo derecho muy dilatado que comprime el VI y lo desplaza, Vena cava inferior distendida que no varía con la respiración; (sonda plana en zona inguinal): vena femoral no compresible, con un coágulo, sin flujo en el doppler -> Juicio diagnóstico (shock obstructivo): TVP, TEP masivo con compromiso de VD (indicación de trombolisis).TEP VD dilatado

CASO 3: Hombre de 80 años con disnea de 3 días de evolución asociada a tos, PA 80/50 Fc 100 ECG: taquicardia sinusal sin otros hallazgos. ECO (paraesternal): mala contractilidad cardiaca global. ECO pulmonar: abundantes lineas B simétricas. Juicio diagnóstico: Shock cardiogénico, EAP. (Furosemida + Dobutamina + Noradrenalina)lineas B

CASO 4: Hombre de 80 años con disnea de 3 días de evolución asociada a tos, PA 80/50 Fc 100 ECG: taquicardia sinusal sin otros hallazgos. ECO: corazón hiperdinámico, con buena contractilidad, cámaras vacías; Vena cava inferior colapsable que varía con la respiración, menor a 2 cm.  ECO pulmonar: hepatización de base pulmonar compatible con Neumonía. Juicio diagnóstico (shock distributivo): Shock séptico secundario a neumonía (líquidos, Noradrenalina + ATB)neumonia-2015-68-638

CASO 5: Mujer de 40 años, síncope, amenorrea de 1 o 2 semanas, PA 50/30  Fc 150 ECG: taquicardia sinusal sin otros hallazgos. ECO: corazón hiperdinámico, con buena contractilidad, cámaras vacías; Vena cava inferior colapsable con la respiración, menor a 2 cm. Sospecha de rotura de embarazo ectópico que no se confirma ->EFAST: líquido libre peritoneal perihepático; Se visualiza hematoma intramural en aorta abdominal… Juicio diagnóstico (shock hipovolémico): Rotura de aneurisma aórtico abdominal. (cirugía urgente)

liquido libre peritonealaaa

* Comentario: La Eco a pie de cama no es un invento nuevo, se viene realizando desde hace unos 25 años en algunos paises. La validez de los hallazgos está en íntima relación con la pericia del explorador. En los últimos años el desarrollo de la eco fuera de las salas de radiología es exponencial. Por ejemplo, a día de hoy se considera mala práctica coger una vía central no guiada por ECO, etc. etc. Más allá de su utilidad en Urgencias/Emergencias o en UCI está llegando también a Atención Primaria.  “yo me apunto”


UTILIDAD de la ECOGRAFÍA (no reglada)

Bertini_fresco_of_Galileo_Galilei_and_Doge_of_VeniceA Galileo Galei en 1609 uno de sus antiguos alumnos le informó de la existencia de un telescopio fabricado en Holanda. Galileo hace un descubrimiento capital: percibe tres estrellas pequeñas en la periferia de Júpiter, no son estrellas son satélites (Calixto, Europa, Ganímedes e Ío). Al obsevar la diferencia de posiciones de dichos satélites dedujo que la tierra no es el centro del universo, que la tierra se mueve. UN TELECOSPIO AYUDA A VER MÁS LEJOS.

Pierre_and_Marie_CurieMarie Curie, científica polaca,  nacionalizada francesa, fue galardonada en 1903 con el premio nobel de física por su investigación en el campo de la RADIOACTIVIDAD junto a su marido Henri Becquerel. Los Curie se negaron a ir a Estocolmo para recibir el premio en persona, pues estaban demasiado ocupados con su trabajo.

La especialidad de RADIOLOGÍA algo tiene que ver con el RADIO y su capacidad de producir emisiones ionizantes que pueden objetivarse en una placa fotográfica = RX.

La TAC es el procesamiento de múltiples proyecciones de RX.

La RMN no tiene que ver con las radiaciones ionizantes. Un potente imán hace vibrar las moléculas de forma diferente y eso se procesa en imágenes, escales de grises. Su uso está limitado por estructuras metálicas (marcapasos, prótesis…) ya que se calientan…

La ECOGRAFÍA utiliza ultrasonidos y procesa su rebote en imágenes.

La HISTORIA CLÍNICA es irreemplazable: – Qué le ocurre?… Desde cuándo?… A qué lo atribuye?…. Acto seguido anamnesis ampliada -> Exploración -> Pruebas complementarias -> Juicio diagnóstico y Tratamiento.

Solicitar PRUEBAS que no sabemos interpretar es un ERROR de bulto, una pérdida de tiempo y de recursos. Causa yatrogenia.

La utilidad de la ECOGRAFÍA está mediatizada por la pericia del explorador.

* No me queda otra sino reconocer mi falta de competencia al respecto. Pero me consta que los pacientes se sienten mejor explorados (aún ser serlo). Hay cosas más o menos sencillas:

ECOFAST: reconocer líquido libre peritoneal, derrame pericárdico, derrame pleural, identificar los grandes vasos: aorta y cava medir su diámetro…

RUSH: utilidad de la eco en el Shock de origen indeterminado: taponamiento cardíaco, neumotórax, TEP masivo con disfunción de VD, TVP (abordaje inguinal y poplíteo), tamaño de la cava inferior: depleccionada en la hipovolemia o en el shock séptico y distendida en el taponamiento o en el neumotórax a tensión, etc, etc…

– Evaluación grosera de la FEVI... más difícil la objetivación de alteraciones segmentarias de la contractilidad (cardiopatía isquémica)….

– Hidronefrosis, globo vesical, colelitiasis, colecistitis, dilatación de vía biliar, etc, etc.

– Y para rizar el rizo la ecografía pulmonar: identificación del neumotórax, derrame pleural, lineas B (insuficiencia cardíaca), atelectasia, neumonía……

Esto último me parece de ciencia ficción pero es real y accesible (nivel elevado):


CASO 220 POLITRAUMA y ECOGRAFÍA

Varón de 33 años traído en ambulancia tras sufrir accidente de tráfico con choque frontal. Llevaba el cinturón puesto, han saltado los airbags, el coche ha quedado destrozado (alta energía). Refiere intenso dolor abdominal. No pérdida de conocimiento.

Exploración general: PA 138/98 Fc 86 SatO2 100. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, eupneico. Afectado por el dolor. No IY. ACP: normal. Abdomen: intenso dolor a la palpación de todo el abdomen con defensa muscular y Blumber (+). Lesiones superficiales en tórax y abdomen producidas por el cinturón de seguridad.

Pruebas complementarias:

ECOFAST: imagen de líquido libre peritoneal a nivel periesplénico y hepatorrenal.

* La detección de líquido libre peritoneal sugiere rotura visceral (hígado, bazo…)

Rx Tórax, C Cervical, Abdomen y Pelvis: sin alteraciones significativas.

Analítica: Glucosa, Creatinina, Urea e Iones normales / Hb 12.4 / Htc 38.3 / VCM 92

TTO (IV): Metamizol, Dexketoprofeno, Fentanilo en bolos de 0.05 (x 3)

TAC abdomino-pélvico: Líquido libre perihepático, periesplénico, en goteras paracólicas y entre asas. No se aprecia neumoperitoneo. Hígado, riñones, bazo y páncreas sin alteraciones. Disección de aorta abdominal infrarrenal distal a nivel de bifurcación ilíaca:

CASO 220 TAC

Me he permitido colorear de rojo la sangre; en la ECO se ve negra.

CASO 220 AORTA

En estas imágenes podemos ver la laceración de la AORTA a nivel de la bifurcación ilíaca. Dan miedo. Siendo el gasto cardíaco de unos 5 litros/minuto, si seccionamos la aorta de forma completa en un minuto nos quedamos sin gota de sangre. Esta es una rotura parcial, contenida por la adventicia (capa externa).

Trasladado a H.U.Donostia, se realiza laparotomía exploradora objetivándose sangrado digestivo de origen en desgarros mesentéricos y avulsión de asas yeyunales. Se procede a resección de 60 cm de yeyuno, sutura de unos de los desgarros y sutura con refuerzo de deserosamiento de colon… En un segundo tiempo se coloca endoprótesis endovascular por punción femoral guiada por ECO, con exclusión de la lesión aórtica.

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Comentario:

Apostamos por el desarrollo de la ECOGRAFÍA fuera del ámbito de las salas  de RADIOLOGÍA. No se trata de usurpar las funciones de los radiólogos sino de utilizarla como herramienta de exploración. Al principio, es como ver una peli de canal plus sin decodificador: NO VEMOS NADA…  Al avanzar en el aprendizaje vamos reconociendo estructuras:  hígado, vesícula biliar, riñones, vejiga, corazón, etc…  y al tiempo somos capaces de identificar patología: colelitiasis, colecistitis, hidronefrosis, globo vesical, líquido libre peritoneal, neumotórax, derrame pericárdico, TVP, etc …

La curva de aprendizaje es rápida, superado ese primer impacto inicial de no ver nada o no conseguir una buena ventana… sin pretender realizar una ecografía seriada: para eso están los radiólogos… Algunos de ellos se incomodan por la intromisión… No entiendo como permiten nuestra interpretación de las RX, sin ser especialistas en radiología.

En este caso, Pakita, compañera de urgencias, supo detectar con el ecógrafo a pie de cama, la presencia de líquido libre peritoneal. Eran las 6 de la madrugada. Afortunadamente el paciente se mantuvo estable hemodinámicamente.

Estimada Pakita: qué hacías de madrugada, jugando con el ecógrafo? es que tienes insomnio? … Es broma, recibe mi felicitación… Los tiempos cambian… Aquello que nos enseñaron en los cursos de politrauma del lavado peritoneal está obsoleto… del mismo modo la reposición de volumen excesiva… ahora se permiten ciertos grados de hipotensión (sangran menos).

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RELAX: remix del trío L.E.J. Summer 2015:


CASO 219 FIBRILACIÓN AURICULAR con QRS ancho (aberrancia)

Continuación: Varón de 63 años, HTA, con palpitaciones y dolor torácico de 2 horas de evolución. PA 149/83  Fc 155 SatO2 100. ECG: Fibrilación auricular con respuesta ventricular a 155 x´, QRS ancho con morfología de BRIHH (de nueva aparición)

CASO 219 FA BRI

TTO: se administra 150 mg ENOXAPARINA sc y se procede a CARDIOVERSIÓN (150 Julios) previa sedoanalgesia con Midazolam y Fentanilo. ECG postcardioversión: Ritmo sinusal a 88 x´ con hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI) eje izdo a -65º, elevación de ST en V2-V4, ondas Q en V2-V3 con ondas T hiperpicudas.

CASO 219 FA post CV

El paciente refiere encontrarse asintomático. Se asocia a TTO: AAS 300 mg + CLOPIDOGREL 300 mg. Comentado con hemodinámica se traslada a H.U. Donostia. CATETERISMO CARDIACO: FE 79% sin alteraciones segmentarias de la contractilidad. Ateromatosis coronaria NO significativa.

CONCLUSIÓN:

– Cuadro de ANGINA HEMODINÁMICA tras episodio de ACxFA (con imagen de BRIHH que sugiere ABERRANCIA frecuencia dependiente).

– Severa HIPERTROFIA VENTRICULAR izda con FEVI conservada. CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA. Se descarta miocardiopatía hipertrófica tras estudio RMN Cardiaca.

Pico de Troponina T 592,7 ng/L (0-14). La elevación de Troponina sugiere SCA, también se eleva en la taquiarritmia, tras cardioversión o después de coronariografía, ACTP.

TTO al alta: ANTICOAGULACIÓN con SINTRON (al inicio solapado con ENOXAPARINA). BISOPROLOL 5 mg /día. OLMESARTÁN 20 mg. AMLODIPINO 5 mg

Comentario:

Una taquicardia ARRÍTMICA es una FA hasta que no se demuestre lo contrario.

La FA rápida a veces parece regular, si medimos cuidadosamente la distancia entre QRS comprobaremos que es irregular.

Los QRS anchos nos asustan, pensamos en TAQUICARDIA VENTRICULAR, y hacemos bien “Es más seguro apostar a la mayor…  Ande o no ande mejor caballo grande”. Se entiende por ABERRANCIA del QRS = aparición transitoria de imagen de bloqueo intraventricular sin que exista una lesión orgánica fija. Esto puede ser debido a alteraciones iónicas (K) o metabólicas, a fármacos (antiarrítmicos: Procainamida, Flecainida…) o frecuencia dependiente (taquicardia o incluso bradicardia), etc…

Ante un paciente con taquiarritmia que está estable, nos sentimos más cómodos usando ANTIARRÍTMICOS (FAA) versus cardioversión. No debemos olvidar que todos los FAA sin excepción pueden ser proarritmógenos, si los mezclamos dicha probabilidad aumenta. Los mejor considerados son los Betabloqueantes, son los únicos que tienen demostrado que prolongan la supervivencia. Tiene también sus limitaciones.