CASO 168: Taquicardia de QRS estrecho a 210 lpm; Propafenona.

Varón de 60 años refiere palpitaciones de 12 horas de evolución acompañadas de opresión centrotorácica sin disnea ni cortejo vegetativo. Se ha tomado 300 mg de Propafenona y al cabo de 11 horas una segunda carga de 3oo mg, sin ceder las palpitaciones. ECG:

CASO 168. ECG 1

Antecedentes personales: No factores de riesgo cardiovascular. En seguimiento en CCEE de Cardiología desde 2011 tras episodios de FA paroxística. Ecocardiograma normal. Se pauta tto con Flecainida para mantenimiento del ritmo. Posteriormente presenta episodio de Taquicardia de QRS ancho. Se realizó EEF sin inducción de TV, se provocó Flutter auricular que se ablacionó. En tto con Propafenona (1-1-1) desde la ablación, se bajó hace 1 año a (1/2-1/2-1/2). Varios episodios de FA revertidos con dosis extra de Propafenona. En Dic-2014 se indicó estrategia de píldora en el bolsillo en caso de arritmia retirándose la propafenona de mantenimiento.

Exploración general: PA 125/84 mmHg. Fc 210 lpm Tª 36.3ºC  SO2 97%. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, Eupneico en reposo. No IY. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Resto anodino.

Pruebas complementarias:

ECG (al inicio): taquicardia rítmica de QRS estrecho a 208 lpm. Descenso de ST en cara anterolateral, ondas T ? negativas en cara inferior y lateral.

Rx Tórax: no cardiomegalia ni signos de fallo cardiaco.

Analitica: TnT 33.6, resto normal

Tratamiento en urgencias y evolución:

- Se administra ADENOSINA en bolo IV: 6 mg y posteriormente 12 mg -> ECG:

CASO 168. ECG 2 adenosina

Se identifican ondas F (Flutter auricular) a 210 x. ECG posterior:

CASO 168. ECG 3 post-adenosina

FLUTTER AURICULAR con conducción 2:1

Se deja en observación, monitorizado. Estable hemodinámicamente. Pasadas 4 horas se repite analítica : TnT: 62.3.

Ante la persistencia del Flutter auricular: se decide CARDIOVERSIÓN ELECTRICA sincronizada con 200 Julios, previa sedoanalgesia con Fentanilo y Midazolam. ECG:

CASO 168. ECG 4 cardioversion

CASO 168. ECG 5 ritmo sinusal

Tras reversión a RITMO SINUSAL queda ingresado en planta. Se mantiene asintomático. Se decide inicio de tto con BETABLOQUEANTES (bisoprolol) sin añadir nuevo ANTIARRÍTMICO de clase Ic ante la sospecha de que se trate de un segundo episodio de FLUTTER IC 2º a PROPAFENONA.

Alta + Cita en consulta de Unidad de Arrítmias + Cardiología.

Comentario: el ECG inicial parece una TPSV al administrar Adenosina se evidencian las ondas F -> se trata de un Flutter auricular con conducción 1:1 las descritas como ondas T negativas son ondas F. La ABLACIÓN eficaz del Flutter permite reintroducir el tto con FAA del grupo IC (Flecainida, Propafenona). En este caso la ablación no resultó efectiva.

Los antiarrítmicos de clase Ic favorecen en ocasiones la conducción del Flutter 1:1 por ello se recomienda asociarlos a betabloqueantes.

CASO SIMILAR: CASO 85 Flutter Ic, conducción 1:1 con QRS aberrado ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/10/flutter-1-1-pq2.jpg?w=620&h=476

Estimados MIR y FEAs de urgencias del H.Bidasoa,  me voy unos días de vacaciones. Espero que a la vuelta me abraseis con nuevos casos para compartir.


CASO 167(2ª parte): FIBRILACIÓN AURICULAR PAROXÍSTICA en tto con FLECAINIDA

Continuación : Mujer de 78 años, con episodios previos de FA paroxística en tto con Flecainida  y  Acenocumarol, refiere palpitaciones de 2 horas de evolución.ECG:

CASO 167, FA paroxistica 2

Tras administrar FLECAINIDA 300 mg oral, su ECG es extraño:

CASO 167, FA paroxistica, aberrada

CASO 167, FA aberrada

Comentario: La TV se manifiesta como taquicardia RÍTMICA de QRS ancho (podemos encontrar intercalados latidos de captura, latidos de fusión, disociación AV… que confirman su origen ventricular). Algunos tipos de TV se muestran arrítmicos: TV catecolaminérgica, Torsades de Pointes. El ECG que se muestra: parecen rachas de TVNS pero NO es rítmica.

La FIBRILACIÓN AURICULAR es una de las arritmias más frecuentes. Irregularmente irregular. La mayoría de las veces se manifiesta con QRS estrecho salvo en pacientes con bloqueo de rama previo. En los raros casos de FA conducida por una vía accesoria se manifestará con un QRS ancho muy rápido e irregular en el que a veces se puede identificar la onda delta (WPW). La aberrancia del QRS puede deberse a alteraciones iónicas, a efectos de fármacos, etc…

La FLECAINIDA se utiliza frecuentemente en los episodios de FA paroxística: cardioversión farmacológica y en la prevención de recaídas, mantenimiento del ritmo sinusal. Descartando previamente la presencia de CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL: historia previa de Insuficiencia Cardiaca, FEVI disminuida, cardiopatía isquémica o de otros tipos, alteraciones en la conducción, etc, etc…

La flecainida es un anti-arrítmico estabilizador de membrana, de la categoría IC, al ser un potente inhibidor de los canales rápidos de sodio, disminuye el pico del potencial de acción, ralentiza significativamente la conducción en el haz de His-Purkinje y puede producir un ensanchamiento del complejo QRS. Los intervalos PR, y QT pueden también prolongarse. Debido a sus efectos inotrópicos negativos y un cierto riesgo de pro-arritmias, se debe evitar su uso en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio o historia de miocardio con disfunción del ventrículo izquierdo > 30%. Los anti-arrítmicos de la clase I suelen prolongar el QT y producir arritmias ventriculares, por lo que se debe evitar el uso concomitante de dos anti-arrítmicos. La Flecainida esta contraindicada en el bloqueo AV de 2º ó 3 er grado, o bloqueo de rama dcha. asociado a hemibloqueo izdo. (bloqueo bifascicular).

EVOLUCIÓN en Urgencias:

-se administran 2 amp de AMIODARONA IV seguida de una perfusión de 4 amp en 500 cc de SG a 20ml/h

- Al cabo de 4 horas de iniciada la perfusión de AMIODARONA revierte a Ritmo Sinusal:

CASO 167, RS

Ingresada en planta Se mantiene en RS. Se realiza ECOCARDIOGRAMA: VI ligeramente dilatado, hipertrófico con FE conservada. Disfunción diastólica. Estenosis aórtica moderada.

Juicio diagnóstico: FA paroxística. Taquicardia de QRS ancho (FA con conducción aberrada) en probable relación con administración de Flecainida.

Al alta se suspende el tto con Flecainida y se sustituye por Amiodarona.

Caso similar: CASO 19: FA paroxística en tto con Flecainida (QRS aberrados):


CASO 167: FA paroxística en tto con Flecainida

Mujer de 78 años refiere palpitaciones de 3 horas de evolución, sin dolor torácico, disnea, ni otra sintamotología asociada.

Antecedentes personales: HTA en tto con Irbesartan 160 mg. Episodios previos de FA paroxística en tto con Flecainida 100 mg/12h (mantenimiento del ritmo sinusal) y anticoagulada con Acenocumarol (Sintrom*). (Último episodio de FA en Agosto-2014)

Exploración general: PA 170/88 mmHg. Fc 112 lpm  Tª 36.6ºC. SO2 95% Buen estado general. AC: arrítmica, soplo sistólico en foco aórtico II/VI. Resto anodino.

Pruebas complementarias:

* ECG: ACxFA a 117 lpm, con mínimo descenso de ST generalizado:

CASO 167, FA paroxistica 2

* Rx Tórax: Cardiomegalia sin signos de fallo cardiaco.

* Analítica:  Glucosa 150; TnT 12; INR 2.25; sin otras alteraciones.

TTO en urgencias:

- Se administran 300 mg de FLECAINIDA oral.

- Se deja monitorizada en observación.

- A las 3 horas de administración de Flecainida se registra en monitor ECG inicio de extrasisolia cada vez más frecuente con complejos QRS anchos (imagen de BRIHH), encontrándose asintomática. Su ECG es diferente:

CASO 167, FA paroxistica, aberrada

* Las taquicardias de QRS ancho nos ponen de los nervios. Tira de ritmo de ECG:

CASO 167, FA aberrada

La paciente tiene buen estado general, está incómoda con las palpitaciones pero eso mismo le ha ocurrido otras veces, está asustada al ver la cara de los médicos que la atienden (en su cabeza está que una taquicardia de QRS ancho es una TV hasta que no se demuestre lo contrario, pero es arrítmica, rachas de QRS ancho alternando con otras de QRS estrecho).

QUÉ HACEMOS CON NUESTRA PACIENTE?

- Probamos con ADENOSINA en bolo? -> NO , mejor no.

- Administramos una sefunda carga de FLECAINIDA de 300 mg? -> casi que NO.

- AMIODARONA en perfusión.

- PROCAINAMIDA en bolos?

- MAGNESIO IV?

- CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA?

- No sé. A alguno de Vds se le ocurre algo?

VER EVOLUCIÓN


CASO 166: SCACEST, IAM INFERIOR

Mujer de 57 años refiere dolor en hemitórax derecho que le ha despertado estando dormida, hace 1 hora y media.

Antecedentes personales: HTA e Hipercolesterolemia en tto con Valsartan 160mg. Amlodipino 5 mg. Hidroclorotiazida 25 mg. y Simvastatina 20 mg / 24 horas.

Exploración general: PA 166/101 mmHg. Fc 83 lpm. Tª 36ºC. SO2 100%. Buen estado general, Bien perfundida e hidratada. Eupneica en reposo. No IY. AC: rítmica sin soplos. AP: normal. Abdomen y EE: normales.

Exploraciones complementarias:

- Analítica normal (incluidas enzimas cardiacas).

- Rx Tórax: no cardiomegalia ni signos de fallo cardiaco.

- ECG: ritmo sinusal, elevación de ST de 1 mm en cara inferior (II, III y aVF):

CASO 166, IAM INFERIOR

Juicio diagnóstico: SCACEST cara inferior, Killip I. -> se decide FIBRINOLISIS.

Tratamiento recibido en urgencias:

- AAS 250 mg oral

- NITROGLICERINA 2 puffs sublingual -> ECG sin cambios. PA 145/85

- MORFINA en bolos de 2 mg IV hasta un total de 6 mg.-> control parcial del dolor.

- CLOPIGOGREL 300 mg oral. (DOBLE ANTIAGREGACIÓN).

- ENOXAPARINA 30 mg IV

- TECNETEPLASA 7000 UI. (FIBRINOLISIS con TNK)

- ENOXAPARINA 60 mg SC.

* Se comenta el caso con H.U. Donostia y se decide su traslado.

- Estando monitorizada, a la espera de la ambulancia medicalizada, pasados 70 minutos desde el inicio de la fibrinolisis, la paciente refiere sensación de malestar general y mareo inespecífico. Tira de ECG (en palas):

CASO 166, IAM INFERIOR (2)

CASO 166, IAM INFERIOR (3)

Son rachas autolimitadas de ritmo sin P con QRS de morfología diferente. -> RIVA?

Al cabo de unos minutos cede el dolor y se normaliza el ST en el ECG:

CASO 166, IAM INFERIOR (4)

Ingresada en UCI presenta angina post-IAM. Se realiza Coronariografía: Enfermedad Arterial Coronaria monovaso con afectación de la Circunfleja (lesión del 70% a nivel del segmento medial de la 2ª Marginal Obtusa). Lo que se describe como placa en 2ª Marginal es una DISECCIÓN espontanea con flujo TIMI 3. Fracción de eyección calculada en un 75% a pesar de hipocinesia moderada diafragmática.

Comentario: tuvimos la sensación de que la Fibrinolisis había sido eficaz e interpretamos las alteraciones en el ECG como arritmias de reperfusión (RIVA: ritmo idioventricular acelerado) pero al ver el informe de la coronariografía me quedan dudas sobre el beneficio de la fibrinolisis actuando sobre una arteria coronaria rota, diseccionada de forma espontanea.

 

 


El monte del templo o la explanada de las mezquitas

Israel-2013(2)-Aerial-Jerusalem-Temple_Mount-Temple_Mount_(south_exposure)El Monte del Templo o Explanada de las Mezquitas está en Jerusalén. Es un lugar sagrado para el judaísmo, ya que en el Monte Moria se sitúa la historia bíblica del sacrificio de Isaac. El lugar fue elegido por el rey David para construir un santuario que albergara el objeto más sagrado del judaísmo, el Arca de la Alianza. Las obras fueron acabadas más tarde por Salomón. El Templo de Salomón fue profanado y destruido por Nabucodonosor II en el 586 a. C., dando inicio al exilio judío a Babilonia. Unos años después se reconstruyó el Segundo Templo, que volvió a ser destruido en el 70 d. C. por los romanos, con la excepción del muro occidental, conocido como Muro de las Lamentaciones, que aún se conserva. Según ciertas ramas de la ortodoxia judía, los judíos no deben penetrar en el Monte del Templo porque podrían, sin querer, violar el sancta sanctorum del desaparecido templo, es decir, la zona del mismo cuya entrada solo estaba permitida, al sumo sacerdote.

1280px-Al-mawazin_next_to_the_Dome_of_the_Rock,_Jerusalem4En la explanada se encuentran también dos de los templos más importantes del islam: la Mezquita de Al-Aqsa, la cúpula “plateada”, y el Domo de la Roca la cúpula de oro, construidas ambas en el siglo VII. La segunda debe su nombre a que alberga en su interior la que —según la tradición islámica— es la piedra sobre la que Abraham se dispuso a sacrificar a su hijo (Ismael, y no Isaac, según el Corán); desde esa misma piedra fue elevado Mahoma al cielo, dice la tradición musulmana. Actualmente, la explanada es uno de los lugares sagrados más disputados del mundo.

Visto lo ocurrido en el semanario Charlie Hebdo da miedo posicionarse sobre el tema. En el Bidasoa no somos apolíticos, tenemos nuestras convicciones, la mayoría somos católicos, algunos somos ateos y otros agnósticos. No nos gusta hacer comentarios sobre cuestiones políticas. Mejor en otros foros.

islam4kidsEn este caso, personalmente me siento obligado a mostrar mi rechazo.

Me encanta la ironía, los chistes, la libertad de opinión (todas), el respeto a la vida (incluida las de los activistas). Asusta la violencia, la inmolación recompensada con el paraíso en la vida eterna.

OJALÁ (si Dios, Yahveh o Alá lo quisieran) no se vuelva a repetir.


CASO 165: SCASEST – ANGINA INESTABLE

Varón de 64 años refiere dolor centrotorácico opresivo irradiado a ESI con disnea asociada de una hora de evolución, de inicio en reposo.

Antecedentes personales: Exfumador. HTA en tto con Valsartán 160 mg, Hidroclorotiazida 25 mg y Nifedipino 30 mg /día.

Exploración general: PA 187/90 mmHg. Fc 62 lpm. SO2 94%. Buen estado general, Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, Normocoloración cutaneo-mucosa. Eupneico en reposo. No IY. AC: rítmica sin soplos. AP: normal. Abdomen y EEII anodino.

Pruebas complementarias:

Analítica sin alteraciones (Troponina T, CK y CK-MB normales).

Rx Tórax: no cardiomegalia ni signos de fallo cardiaco.

ECG: ritmo sinusal a 57 x´, HVI según criterios de Sokolov, Descenso generalizado de ST (anterolateral e inferior) con elevación de ST en aVR.

CARDIOTECA

Este ECG no corresponde al del paciente pero es muy similar. Fuente: CARDIOTECA.

Diagnóstico probable: SCASEST de localización????

Tratamiento en Urgencias:

- AAS 300 mg oral.

- 2 Pufss s.l. de SOLINITRINA -> su dolor se alivia pero curiosamente el descenso de ST en el ECG se hace más llamativo. Se inicia perfusión de SLN a dosis bajas.

- Clopidogrel 300 mg oral. (DOBLE ANTIAGREGACIÓN)

- Tras valorar la escala de GRACE anticoagulación con -Enoxaparina 80 mg (1 mg/Kg) S.C.

- Se traslada en ambulancia medicalizada a UCI de H U Donostia.

* Evolución: tras mejoría parcial vuelve a presentar episodios de angina acompañados de sudoración profusa. Se realiza Coronariografía urgente: EAC TCI + trivaso. Disfunción VI moderada a expensas de hipocinesia difusa. Dada la inestabilidad del paciente se coloca BcPIAo (balón de contrapulsación aórtico) y se traslada a Cirugía Cardiaca.

Comentario: TCI= TRONCO COMÚN IZQUIERDO: inicio de la arteria coronaria izquierda antes de bifurcarse en la DESCENDENTE ANTERIOR y en la CIRCUNFLEJA. La estenosis del TCI crea dudas ante el abordaje ACTP-STENT, versus, Cirugía BYPASS.      El ECG muestra ST descendido en más de 8 derivaciones y ST elevado en aVR.

El paciente acudió hace 10 días, cerca del cambio de guardia y se lo entregué a la Dra. Ainhoa Solla. Tengo que reconocer que no me cuadraba la localización de su lesión y no me percaté del ascenso de ST en aVR . Ainhoa, me mostró hace tiempo, un ECG con afectación de TCI con un desenlace fatal: CASO  67 - ECG: ST descendido en cara anterior e inferior, ST elevado en aVR (en este caso también elevado en aVL?)

http://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/02/caso-67-ecg-2.jpeg?w=629&h=255

La atención en consulta de Primaria del SCA crea alarma. No olvidar nunca administrar AAS si no existe contraindicación. Para aliviar el dolor: NTG + Mórficos (evitar AINES). Tener continuamente monitorizado al paciente, con un desfibrilador cerca, y trasladar al paciente (en AMBULANCIA MEDICALIZADA) a un centro adecuado. (difícil).