CASO 260: OTITIS MEDIA … COMPLICADA

Preámbulo:  me llama la atención la concurrencia de problemas afines en un corto espacio de tiempo… sin un claro factor epidemiológico común…

Varón de 55 años con molestias en el oído derecho de 20 días de evolución. Ha sido tratado con diferentes gotas óticas sin resultado. Hoy presenta desviación de la comisura bucal hacia la izquierda (se le cae la bebida al beber) y dificultad para cerrar el ojo derecho =>tiene una PARALISIS FACIAL PERIFÉRICA DERECHA por OTOMASTOIDITIS, confirmada en TAC CEREBRAL. Queda ingresado con ATB IV + Corticoides IV.

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… Ese mismo día:…

CASO 260: mujer de 60 años acude por cefalea y vómitos. Refiere haber comenzado hace 2 días con clínica de molestias de garganta, disfonía y otalgia derecha… Ayer empezó a tomar Amoxicilina/Ac.Clavulánico por recomendación médica.

Esta noche se ha despertado de madrugada con supuración purulenta y otorragia por el oído derecho e intensa cefalea holocraneal acompañada de nauseas y vómitos de repetición. No fiebre ni otro clínica sobreañadida.

Antecedentes personales: sin relevancia.

Exploración general: afectada por la cefalea y los vómitos. PA 131/76 mmHg. FC 93 lpm.  Tª 36ºC. SatO2 100% Consciente y orientada. Bien perfundida e hidratada. Eupneica, afónica. Ligera hiperemia faríngea. Dolor a la palpación de zona mastoidea derecha. Otoscopia, oído derecho: restos hemáticos en CAE, perforación timpánica. Dudosa rigidez de nuca. Resto de la exploración normal

Pruebas complementarias: Analítica: Glucosa 154 [70-110] / Creatinina, Urea e Iones normales / Procalcitonina 0.51 [< 0.5] / PCR 282 [0-5] / Leucocitos 14.200 (Neutrófilos 89%) / Hb 12.6 [12-15.3] / Plaquetas 231 [140-400]

TC CEREBRAL: ocupación de celdillas mastoideas y de oído medio derecho:

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TTO en urgencias:

METOCLOPRAMIDA 10 mg IV

– DEXKETOPROFENO 50 mg IV

– METAMIZOL 2 g IV

– ONDANSETROM 4 mg IV

– MORFINA 3 mg IV

 

EVOLUCIÓN: control parcial del dolor y de las nauseas. Sin fiebre.

… la MIR que atiende a la paciente pide opinión sobre la dudosa rigidez de nuca…

… la paciente ofrece resistencia al flexionarle el cuello y de forma involuntaria flexiona las piernas acercando las rodillas hacia el tórax (Brudzinski +);  y al levantarle las dos piernas flexiona las rodillas (Kernig +) => Se realiza punción lumbar:  LCR  TURBIO.

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– ¿Qué pedimos en el volante a laboratorio?

– ¿Qué ANTIBIÓTICO le administramos?

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LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR): Hematíes 900 /mm3  Leucocitos 21934 /mm3 (Polimorfonucleares 85% Linfocitos 15%)  Glucosa 28 mg/dL [40-70]   Proteínas 402 mg/dL [15-40]

* Se cursa CULTIVO de LCR y 2 Hemocultivos.

– En el Gram de LCR: se ven abundantes leucocitos con predominio de polimorfonucleares pero no se identifican bacterias…  Neumococo (Ag ICT) NEGATIVO

Comentario: La reacción en cadena de la polimerasa, conocida como PCR ha revolucionado el diagnóstico de las enfermedades infecciosas. Su invención se atribuye junto a otros a  Kary Mullis, por ello se le concedió el Premio Nobel de Química en 1993. Actualmente se realiza de forma sistematizada y su resultado es bastante rápido.

=> en nuestro caso, en LCR, Detección por PCR de:

Bacterias: Neiseria meningitidis, Streptococo pneumoniae, Listeria monocytogenes, Streptococo agalactiae, Escherichia coli K1 -> NO DETECTADOHaemophilus Influenzae POSITIVO

( Los gérmenes más comunes de la meningitis son: meningococo y neumococo…. Hemophilus Influenzae ha bajado su incidencia debido a la vacunación…… Listeria, S. Agalactiae y E. Coli-K1 causan meningitis en el neonato … La Listeria también en inmunodeprimidos y en ancianos… en ocasiones suele ir precedida de GEA)

Virus: Citomegalovirus, Enterovirus, Hepes simplex tipo 1 y 2, Herpesvirus humano 6, Varicela-Zoster y Parechovirus: NO DETECTADO

Levaduras: Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii: NO DETECTADO

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JUICIO DIAGNÓSTICO: MENINGITIS por HAEMOPHILUS INFLUENZAE. OTOMASTOIDITIS.

TRATAMIENTO: inicialmente la paciente fue tratada con CEFTRIAXONA 2 g IV + AMPICILINA 2 g IV + DEXAMETASONA 4 mg IV… tras conocer el germen se mantiene solo Ceftriaxona 2 mg/12 horas

(no tengo constancia que el personal que atendió a la paciente hiciera PROFILAXIS de contacto… costumbre muy arraiga en nuestro hospital)

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Comentario: La PCR identifica el germen pero no su sensibilidad a los antibióticos.

Llama la atención la AUSENCIA DE FIEBRE… Cefalea + Vómitos  y detección de los signos meníngeos fue la clave para decidir hacer la PL y detectar la meningitis.

La meningitis bacteriana no es una enfermedad frecuente…tiene una alta mortalidad… es importante detectarla y ponerle tratamiento ATB IV cuanto antes.

Otros casos de MENINGITIS AGUDA publicados en este blog:

CASO 157: Meningitis por NEUMOCOCO, mujer de 57 años con brusco deterioro de nivel de conciencia. Se detecta en la TAC: otomastoiditis (puerta de entrada)

CASO 253: Meningitis por NEUMOCOCO, varón de 59 años con síndrome confusional agudo, agitación psicomotriz y mala perfusión. SIN FIEBRE

CASO 229: Meningitis por MENINGOCOCO B,  niño de 3 años con fiebre y vómitos de 4 días de evolución. Muy postrado, signos meníngeos positivos.

CASO 101: Meningitis por LISTERIA, mujer de 45 años con cefalea, febrícula y rigidez de nuca. Cuadro de GEA los 6 días previos

SINUSITIS complicada con ABSCESO CEREBRAL

… a veces, al leer los casos publicados en este blog, me da la sensación que se trata de ficción… NO ES FICCIÓN, son casos reales, entresacados de la actividad diaria del Hospital Bidasoa… que es un hospital comarcal pequeño… con buenos profesionales… No me refiero a mí… yo solo me dedico a contarlo.

CASO 259: Taquicardia de QRS estrecho

Mujer de 56 años atendida hace 14 días por dolor torácico inespecífico y nerviosismo. Se realizó Analítica (con troponinas seriadas) y  Rx Tórax normales con ECG informado como normal:

Pasadas 2 semanas: acude remitida por su médico de AP por ECG anormal:

Refiere cuadro de febrícula y tos seca, iniciado hace 2 semanas; con dolor torácico de leve intensidad que se acentúa con la respiración profunda. Esta noche pasada: ortopnea de 2 almohadas. No refiere palpitaciones.

Antecedentes personales: HTA en tto con Lisinopril 20 mg. Hipercolesterolemia en tto con Simvastatina 10 mg.

Exploración general: PA 123/85 mmHg   Fc 160 lpm   Tª 36,5ºC   SatO2 95% Buen estado general. Eupneica. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Resto anodino.

Pruebas complementarias:

– ECG (se muestra arriba): taquicardia regular a 159 x´de QRS estrecho (80ms).

Analítica: Hb 11,2; Leucocitos 10.100 con fórmula normal. ProBNP 2300. Resto normal

Rx Tórax: Cardiomegalia con probable derrame pleural izquierdo. Os muestro también (a la izquierda) la Rx realizada hace 2 semanas:

Tratamiento en urgencias:

ADENOSINA 6 mg en bolo IV:

el bloqueo AV provocado por la adenosina permite ver las ondas F del FLUTTER

Dado el CHA2DS2-VASC de 2: HTA + sexo femenino, se inicia anticoagulación

ENOXAPARINA 80 mg (la paciente peso 80 Kg) + SINTROM 2 mg oral

Con la intención de frenar el flutter se administra: – DILTIAZEN 2o mg IV … (no efectivo) + DILTIAZEM 30 mg IV … (no efectivo) + DILTIAZEM en perfusión a 10 mg/hora … (no efectivo)

La paciente se mantiene asintomática, estable hemodinamicamente, sin dolor torácico ni disnea… pero su FC sigue en torno a 150 lpm.

– Se suspende la perfusión de diltiazem y se administra AMIODARONA 300 mg IV… (no efectiva) + Perfusión de AMIODARONA 900 mg en 500 cc de S Glucosado a 21 ml/hora

Han pasado 8 horas desde la llegada de la paciente a urgencias… se decide ingreso manteniendo la perfusión de amiodarona.

En planta se añade DIGOXINA IV y FUROSEMIDA IV

… 24 horas después ECG es similar:

– QUÉ HACEMOS CON LA PACIENTE? y su puñetero FLUTTER

CASO 258: PALPITACIONES, Taquicardia de QRS ancho

Mujer de 64 años acude por palpitaciones de una hora de evolución, con mareo inespecífico, sin dolor torácico, ni disnea ni otra clínica sobreañadida.

Antecedentes personales: sin relevancia (No HTA, no DM, No dislipemia; No cardiopatía conocida). En Septiembre-2017 (hace 5 meses) consultó por un episodio similar de breve duración (minutos) su ECG era normal:

Exploración general: PA 161/106 mmHg.  FC 180 lpm.  SatO2 100%  Tª 36ºC  Buen estado general, angustiada con las palpitaciones pero sin signos de bajo gasto. Eupneica. No IY. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Resto anodino.

Pruebas complementarias: Rx Tórax y Analítica sin alteraciones. ECG:

CUESTIONES:

  • Interpretación del ECG.
  • Diagnóstico de presunción.
  • ¿QUÉ HACEMOS CON LA PACIENTE?