CASO 162: Varón de 65 años con ANEMIA severa

Varón de 65 años acude por cuadro de astenia, debilidad generalizada (más manifiesta en EEII) y disnea progresiva hasta hacerse de reposo de 2-3 meses de evolución. Refiere también pérdida de apetito con adelgazamiento de unos 10 Kg en el último año.

Antecedentes personales: – Hepatopatía crónica etílica. Ingresado en el 2008 Hemorragia Digestiva Alta: Síndrome de Mallory Weiss. No consumo de alcohol desde hace 2 años. // – Fibrilación auricular persistente en tto con Clopidogrel 75 mg/día.

Exploración general: PA 124/69 mmHg. Fc 62 lpm. Tª 36.5ºC. SO2 99%. Fr 22 rpm. Consciente, ligero deterioro cognitivo. Pálido. Ictericia de piel y mucosas. Taquipnea sin uso de musculatura accesoria. No rigidez de nuca. No ingurgitación yugular. AC: arrítmica con soplo sistólico panfocal. AP: crepitantes bibasales. Abdomen: blando y depresible, sin dolor a la palpación, hepatomegalia de 2 traveses de dedo. EEII: edemas en ambas piernas, sin signos de TVP.

Pruebas complementarias:

* ECG: ACxFA a 109 lpm,  descenso de ST en cara antero-lateral e inferior con  T negativas “asimétricas”. HVI.

* Rx de Tórax: Cardiomegalia sin claros signos de IC.

caso 162

*ANALÍTICA: (entre paréntesis los valores normales):

- TnT 75 (0-14) / Pro BNP 3566 (0-300) —> SCASEST/IC ??

- Severa ANEMIA MACROCÍTICA: Hematíes 1.200/ Hb 4.9 / Htc 13.6 / VCM 115

Reticulocitos% 2.83 (0.67-1.92) / Reticulocitos absolutos 0.033 (30.4-93.5).

Leucocitos 5.300 con fórmula normal.

- Plaquetopenia 50.000 / Coagulopatía: INR 1.63

- Signos de HEMOLISIS: Bilirrubina total 6.5 / Bilirrubina directa 1.7 / LDH 4224 / Haptoglobina < 0.1 (esquistocitos)

- Función renal normal: Creatinina, Urea e Iones (Cl, Na y K)

- Glucosa 209 (70-110) / Proteinas totales 5.6 (6.6-8.7)

- GPT 47 (0-41)/ GOT 60 (0-37) / GGT 19 (10-71)/ FA 64 (40-129)/ Lipasa 36 (13-60)

- Metabolismo del hierro: Hierro 160 (59-158) / Saturación transferrina 87% (15-50) / Transferrina 126 (200-400) / Ferritina 744 (30-400)

* MORFOLOGÍA, Frotis de sangre periférica:

- Serie roja: macrocitos, policromasia, anisocitosis, poiquilocitosis, dacriocitos, aislados esquistocitos, eliptocitos.

- Serie blanca: presencia de neutrófilos hipersegmentados, pleocariocitos.

- Serie plaquetar: trombopenia confirmada, no se observan agregados

Comentario: el lenguaje de los hematólogos no es fácil de entender y mucho menos para gente descerebrada como nosotros los urgenciólogos (hablo de mí). Cuando vemos una hemoglobina muy baja automáticamente pedimos pruebas cruzadas y pensamos en sangrado. Si el paciente tolera bien su anemia -> en  sangrado crónico, fundamentalmente de origen digestivo o ginecológico si es mujer; otras veces son pacientes ya conocidos con anemias crónicas y transfusiones periódicas. Si el paciente tiene historia de etilismo, como el del caso que se expone, su VCM elevado nos reafirma en su adicción pese que la niegue. En general los alcohólicos minimizan su ingesta, al preguntarles: Cuánto beben? responden: “lo normal”, y después de palparles un hígado agrandado nuestro pensamiento se dirige a la posibilidad de sangrado por varices esofágicas, hipertensión portal.

El paciente tiene una ligera alteración de enzimas hepáticas pero la GGT es normal y eso va a favor de la credibilidad de su abstinencia. No refiere clínica de sangrado: no hematemesis, melenas, ni rectorragia.

Cuestiones:

- Cuál es la causa de su severa anemia? y su trombopenia? y los signos de hemólisis?

La respuesta es relativamente sencilla. Os adelanto que ni la Endoscopia esófago-gastro-duodenal, ni la Colonoscopia que se le realizaron mostraban signos de sangrado, tampoco lesiones neoplásicas.

- Qué otras pruebas confirmarían el diagnóstico?

RELAX: Sharon Van Etten “Magic Chords”; (el video no lo entiendo. Me llama la atención ver como los supuestos muertos, a la deriva del río, se mueven, para no ahogarse):


TAQUICARDIA rítmica y ADENOSINA

Seno carotídeoLa ADENOSINA IV se utiliza en el tratamiento de las taquicardias supraventriculares paroxísticas por reentrada.

Previamente a optar por su administración se aconseja realizar maniobras vagales (masaje del seno carotídeo, maniobras de vasalva, agua fría…), la eficacia de dichas maniobras vagales se estima en torno al 20-30%.

La ADENOSINA es también una herramienta diagnóstica: su efecto inhibitorio de la actividad del nodo AV permite visualizar mejor la actividad auricular: ondas F (Flutter), ondas f (Fibrilación Auricular), ondas P´(Taquicardia Auricular).

* La Adenosina y las maniobras vagales no estan exentas de efectos adversos.

Casos publicados en este Blog en relación con la ADENOSINA:

CASO 4: mujer de 34 años con palpitaciones y sensación de latidos en el cuello

ECG: taquicardia rítmica a 225 x´de QRS estrecho, ST descendido.

http://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/01/ecg-1-tpsv-caso-iv.jpg?w=623&h=415

Se le administran 6 mg de ADENOSINA en bolo IV y salta a ritmo sinusal

http://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/01/ecg-2-adenosina-caso-iv.jpg?w=621&h=446

La variabilidad del trazado tiene que ver con el disfoncort producido por la Adenosina su vida media es muy corta y dicho efecto adverso dura muy poco tiempo.

http://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/01/ecg-3-rs-caso-iv.jpg?w=615&h=448

Los “latidos en el cuello” se deben a la contracción ventricular y auricular simultánea.

Juicio Diagnóstico: TSVP por reentrada intranodal

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CASO 26: varón de 60 años con palpitaciones  a 189 x´

ECG: taquicardia rítmica a 189 x´, llamativo descenso de ST.

http://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/11/08-07-tpsv-1.jpg?w=613&h=446

* En las TSVP (y en la FA rápida): la alteración de la repolarización (ST descendido) es frecuente y no implica necesariamente la presencia de cardiopatía isquémica.

Se le administra ADENOSINA IV 6 mg y posteriormente 12 mg  que no surten efecto.  Tras 20 mg de DILTIAZEM IV entra en ritmo sinusal. ECG:

http://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/11/08-07-tpsv-2-rs.jpg?w=600&h=437

Juicio Diagnóstico: TSVP por reentrada intranodal

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CASO 160: varón de 80 años con molestia precordial.

ECG: taquicardia rítmica a 139 x´, QRS estrecho, “ondas P retrógradas”

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/11/caso-160-taq-qrs-estrecho1.jpg?w=592&h=459

Se le administran 6 mg de Adenosina en bolo IV y salta a RS:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/12/caso-160-adenosina.jpg?w=594&h=107

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/12/caso-160-rs.jpg?w=593&h=469

Juicio Diagnóstico: TSVP por reentrada intranodal

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CASO 130: mujer de 83 años con palpitaciones

ECG: Taquicardia rítmica a 163 x´. QRS estrecho. Ondas P retrógradas”

xhttp://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-130-ecg.jpg?w=608&h=457

Se le administran 6 mg de Adenosina que no son efectivas, se aumenta la dosis a 12 mg

http://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-130-adenosina-12-mg.jpg?w=614&h=337

tras LARGAS PAUSAS entra en Ritmo Sinusal. Las tiras de ECG están muy vibradas por eso su trazado está realzado. Este es uno de los motivos por los que se aconseja SIEMPRE monitorización en el uso de la adenosina y un equipo de reanimación cercano.

http://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-130-ecg-3.jpg?w=624&h=498

Juicio Diagnóstico: TSVP por reentrada intranodal

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CASO 104: niño de 3 años con taquicardia a 260 x´

ECG: Taquicardia rítmica de QRS estrecho, muy rápida: 260x´

http://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2013/10/nic3b1o-con-tq.jpg?w=621&h=475

La Adenosina se puede utilizar en niños. En este caso los pediatras optaron 1º maniobras vagales: “tras inmersión de la cara en agua con hielo, la taquicardia cede pasando a ritmo sinusal”.

Juicio Diagnóstico: TSVP por reentrada

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CASO 132: varón de 14 años con palpitaciones

ECG: taquicardia rítmica a 132 x´QRS estrecho, parece sinusal pero no lo es.

http://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-ecg-1.jpg?w=635&h=470

Se deja en observación monitorizado. Al cabo de unos minutos refiere sentirse mareado.

http://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-preadenosina.jpg?w=624&h=174

Parece una TV pero no lo es. Se le administran 6 mg y después 12 mg de ADENOSINA:

http://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-adenosina11.jpg?w=619&h=150

El efecto de la adenosina permite visualizar los ONDAS F

http://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-post-adenosina.jpg?w=616&h=242

FLUTTER AURICULAR con bloqueo 2:1. El 2º ECG que impresiona de TV se trata en realidad del mismo Flutter con conducción 1:1 y QRS aberrado (ancho).

Se administra ATENOLOL 25 mg oral. Al cabo de unas horas ECG en Ritmo sinusal:

http://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-ecg-3.jpg?w=613&h=461

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CASO 162: varón de 65 años con palpitaciones:

ECG: taquicardia rítmica a 171 x´, QRS estrecho.

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/12/caso-161.jpg?w=606&h=478

Se le administra un bolo de 6 mg de Adenosina IV:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/12/caso-161-flutter-adenosina.jpg?w=595&h=108

QRS marcados con flechas para diferenciarlos de las ONDAS F del Flutter

Se le admistra AMIODARONA

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/12/caso-161-flutter.jpg?w=613&h=484

Flutter con conducción variable (ECG inicial con bloqueo 2:1).

Ingresado en planta al persistir Fc elevada se añade DILTIAZEN IV se frena la FC y posteriormente salta a rítmo sinusal. Pasadas unas horas el Flutter vuelve a recivar  por lo que se se decide tto con BETABLOQUEANTES (Carvedilol), a dosis bajas, entrando en rítmo sinusal, estable.

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CASO 85: mujer de 63 años en tto con Flecainida por FA paroxistica

ECG: ACxFA con respuesta ventricular a 142 x´.

http://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/10/acxfa-pq.jpg?w=642&h=455

Se le admistran 300 mg de FLECAINIDA oral y al cabo de unas horas entra en RS:

http://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/10/rs-pq.jpg?w=636&h=478

Ante la persistencia de paroxismos de FA se decide tto para el mantenimiento del ritmo sinusal con Flecainida 100 mg/12h.

Pasados unos meses acude por palpitaciones.

ECG: taquicardia rítmica a 199 x, QRS ancho, impresiona de Taquicardia Ventricular:

http://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/10/taquicardia-rc3adtimica-de-qrs-ancho-pq.jpg?w=637&h=521

Se le admistran 6 mg de Adenosina IV. ECG:

http://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/10/adenosina-0.jpg?w=622&h=121

El efecto de la Adenosina permite visualizar ONDAS F. No se trata de una Taquicardia Ventricular sino de un FLUTTER con conducción 1:1 y QRS aberrado (ancho). Se le llama Flutter Ic porque es secundario al efecto de la Flecainida: antiarrítmico del grupo Ic.

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CASO 17: varon de 29 años con palpitaciones y sensación de angustia

ECG: taquicardia rítmica a 198 x, QRS ancho, impresiona de Taquicardia Ventricular:

http://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/09/caso-17-ecg-1.jpg?w=637&h=464

Se le administran 6 mg de ADENOSINA IV y revierte a rítmo sinusal

http://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/09/caso-17-ecg-2-copia.jpg?w=639&h=465

http://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/09/caso-17-ecg-3.jpg?w=636&h=463

Diagnosticado inicialmente de TSVP conducida con aberrancia, se realiza Estudio EEF: Taquicardia por haz oculto lateral izdo (?). Ablación NO eficaz.

Al cabo de 3 años se repite EEF: TV de tracto de entrada de VD -> ABLACIÓN eficaz.

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Las Taquicardias supraventriculares se manifiestan en general con QRS ESTRECHO. Pueden también presentar QRS ANCHO:

- en pacientes con BLOQUEOS DE RAMA.

- ABERRANCIA funcional: por FC elevadas, efecto de fármacos o alteraciones iónicas.

- taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria con conducción antidrómica. PELIGRO en estos casos al frenar el nodo se puede acelerar la respuesta ventricular.

Existe un grupo de TV idiopáticas que responden a la Adenosina.

Ante una Taquicardia de QRS ANCHO siempre deberemos pensar en TV (acertaremos en el 80% de los casos). En caso de dudas la Adenosina nos puede servir de ayuda. Si se trata de una TV no se verá modificada (con alguna rara excepción).

* Si habeis llegado hasta aquí os merecéis un premio. Saludos.

RELAX: ” Qué bonito cuando me hablas, ay; qué bonito cuando te callas, qué bonito sentir que estás aquí; junto a mí, ay. Qué bonito sería poder volar y a tu lado ponerme yo a cantar; como siempre… lo hacíamos los dos. Qué mi cuerpo no para de notar, que tu alma conmigo siempre está, y que nunca de mi se apartará, ay…”

*Sharon Van Etten: “Your love is killing me : tu amor me está matando”


CASO 161 (2ª): FLUTTER AURICULAR

CASO 161. Varón de 65 años, sin factores de riesgo cardiovascular conocidos, con palpitaciones de reciente aparición. ECG: taquicardia rítmica de QRS estrecho a 171 lpm:

CASO 161

En urgencias se le administra: Enoxaparina 80 mg. y 6 mg de ADENOSINA en bolo. ECG:

CASO 161, flutter, ADENOSINA

marcados con flechas los QRS para diferenciarlos de las ONDAS F = Flutter auricular.

Llama la atención la frecuencia de dichas ondas F (340x´); debido al bloqueo AV 2:1 la respuesta ventricular es de 170 lpm. (Es más habitual, en el Flutter, la presencia de ondas F a 300 x´con respuesta ventricular a 150 lpm).

Se le administra AMIODARONA 300 mg en 100 cc de SG 5% seguido de una perfusión de 900 mg en 500 cc de SG al 5% a pasar en 24 horas. ECG:

CASO 161, flutter,

ECG: Flutter auricular con conducción variable. Ahora sí están bien claros los “dientes de sierra”, la oscilacion continua de las ondas F = FLUTTER A. común, tipo I con conducción antihoraria; ondas F negativas en cara inferior.

Ingresado en planta al persistir FC en torno a 160 lpm, se admistran 20 mg de DILTIAZEM IV. A los 15 minutos la FC baja a 100 lpm y al cabo de una hora se observa Rítmo sinusal a 75 lpm.

Pasadas unas horas vuelve a recidivar el Flutter por lo que se decide tto con BETABLOQUEANTES (Carvedilol), a dosis bajas, entrando en rítmo sinusal.

Se realiza Ecocardiograma : ligera hipertrofia de VI, FEVI 50%.

Alta, al cabo de 9 días, en RITMO SINUSAL. TTo:  SINTRON según pauta de hematología y Carvedilol 6.25 mg (1/2-0-1/2). Control por su MAP + Consulta con Cardiología.


CASO 161: Varón de 65 años con PALPITACIONES

Varón de 65 años, sin antecedente relevantes, acude por sensación de palpitaciones acompañada de disnea de 24 horas de evolución. Se realiza ECG:

CASO 161

ECG: taquicardia rítmica de QRS estrecho a 171 lpm

Exploración general: PA 120/82 mmHg. Fc 170 lpm. SO2 99%. Tª 36.1ºC. Buen estado general, bien hidratado y perfundido, eupneico en reposo. No IY. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Abdomen y EEII: anodino.

Pruebas complementarias: ECG (ver al inicio). Rx Tórax: Ligera cardiomegalia, refuerzo de trama y mínimo derrame pleural bilateral que sugieren insuficiencia cardiaca incipiente. Analítica normal: Pro-BNP 500, TnT 15; DímeroD 350.

Cuestiones:

- Interpretación del ECG.

- Actitud/ Tratamiento.


CASO 160 (2ª): TSVP, Taquicardia SupraVentricular Paroxística

CONTINUACIÓN: Varón de 80 años con molestia precordial, ECG: Taquicardia rítmica de QRS estrecho a 139 lpm. Ondas P retrógradas negativas en cara inferior, positivas en aVR.

Caso 160 Taq QRS estrecho

Se administran 6 mg de ADENOSINA en bolo IV. Tira de ritmo, ECG:

CASO 160, ADENOSINA

Salta a RITMO SINUSAL, ECG:

CASO 160, RS

Se deja al paciente en observación. Permanece asintomático. Alta. Cita en Consultas externas de CARDIOLOGÍA.

DIAGNÓSTICO: TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA por probable REENTRADA INTRANODAL.

COMENTARIO:  se diferencian dos tipos de reentrada:

I) Reentrada INTRANODAL (la más frecuente).

II) Reentrada por VIA ACCESORIA con dos formas de presentación: a) Ortrodrómica: QRS estrecho  y ANTIDRÓMICA: QRS ancho (más rara).

* La mayoría de las veces no se identifican las onda P.

* Existen dos tipos de reentrada intranodal:

a) La taquicardia reentrante nodal común o lenta-rápida, es la variedad más frecuente (80-90%). Durante la taquicardia el impulso baja por la vía lenta y sube por la rápida. Se encuadra dentro de las taquicardias de RP corto. No siempre es fácil identificar la onda P en taquicardia, ya que debido a que la activación de aurículas y ventrículos es prácticamente simultánea, la onda P retrógrada puede estar oculta dentro del QRS, produciendo un patrón de pseudo-R’ en V1 y una pseudo-S en derivaciones inferiores. También puede identificarse ligeramente detrás del QRS.

b) En la taquicardia por reentrada nodal no común o rápida-lenta, que es menos frecuente (5-10%), el circuito se mantiene de manera invertida: durante la taquicardia el impulso baja por la vía rápida y sube por la lenta o se produce una reentrada entre dos vías lentas (lenta-lenta). La onda P retrógrada aparece retrasada, ligeramente por delante del QRS siguiente, por lo tanto incluida dentro de las taquicardias de RP largo.

* Las TSVP afectan principalmente a adultos jóvenes pero se presentan en cualquier etapa de la vida. La edad de aparición de los síntomas suele ser menor en pacientes con taquicardia mediada por vía accesoria (alrededor de los 25 años), que la de los pacientes con taquicardia reentrante nodal (en torno a los 40 años), sin que sean raros los casos en niños y ancianos.

* Las alteraciones en la repolarización (ST descendido) son relativamente frecuentes y no llevan consigo la presencia de cardiopatía isquémica.

Comentario 2: si os soy sincero me cuesta lo mío entender esta historia de la REENTRADA, de las ondas P retrógradas, del RP corto/largo, de las vías accesorias: WPW, etc, etc… Es nuestro deseo seguir comiéndonos el coco. Un saludo colegas.


CASO 160: Taquicardia rítmica de QRS estrecho. ECG

Varón de 80 años con cuadro catarral desde hace 3 días. Acude porque esta madrugada se ha despertado con molestia torácica opresiva. No refiere fiebre, disnea ni palpitaciones.

Antecedentes generales: Hipercolesterolemia en tto con Simvastatina. Prostatismo (HBP) en tto con Tamsulosina. No HTA, ni DM. No cardiopatía ni neumopatía conocidas.

Exploración general: PA 129/102 mmHg.  Fc 140 lpm. SO2 98%. Tª 36.3ºC. Buen estado general, bien perfundido e hidratado, eupneico en reposo. No IY. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: roncus dispersos. Abdomen y EE anodino.

Pruebas complementarias: Rx Tórax: normal. Analitica: bioquímica y hemograma normales. ECG:

Caso 160 Taq QRS estrecho

Cuestiones:

- Interpretación del ECG.

- Tratamiento.

RELAX: sin venir mucho a cuento, si acaso por aquello del Ebola y la reticencia de nosotros los blancos al contacto, os dejo con música de negros afroamericanos: