CASO 253: CEFALEA y AGITACIÓN

Preámbulo: en estos días de GRIPE las guardias están siendo duras. Los tiempos de espera se alargan y la gente se amontona en las salas de espera. A los que vienen con síndrome gripal se les coloca una mascarilla… muchos de ellos no acaban de entender por qué al alta se van sólo con Paracetamol… ya lo están tomando y no les cura la gripe.

De vez en cuando alguna Neumonía… hemos visto varios casos de neumonía NEUMOCÓCICA (Antigenuria Neumococo +) asociada a GRIPE (confirmada en el frotis faríngeo). Dicho FROTIS se realiza en los ingresos por infección respiratoria para proceder a su aislamiento respiratorio en caso de GRIPE +.

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CASO: Varón de 50 años, sin antecedentes de interés, acude por cefalea de 5 horas de evolución, de instauración brusca esta madrugada, sin respuesta a analgesia (Paracetamol + Ibuprofeno), asociando agitación psicomotriz y dificultad para hablar. No fiebre ni clínica infecciosa aparente.

Exploración general: PA 133/106 mmHg. Fc 90 lpm. Tª 36,5ºC. SatO2 98%. Afectado, Consciente y orientado pero muy inquieto/agitado. Mal perfundido. Eupneico. No lesiones cutáneas. No IY. ACP: normal. Abdomen: blando sin dolor. EEII: no edemas ni signos de TVP. Exploración neurológica dificultosa por agitación psicomotriz, sin aparente focalidad, sin rigidez de nuca ni signos meníngeos.

Pruebas complementarias: ECG y Rx Tórax: normal. ANALÍTICA: Glucosa 178 / Creatinina, Urea e Iones normales / PCR 9,5 / Procalcitonina 0,08 / Leucocitos 19.200 (91% Neutrófilos) / Hb 15.2 / Plaquetas 191 / INR 1.01 / Gasometría venosa: pH 7,3; pCO2 51; Bicarbonato 25; Lactato 40 mg/dL / Orina normal / tóxicos en orina NEGATIVOS.

TAC CEREBRAL: normal… Precisa de sedación con Midazolam IV para poder realizarlo.

¿QUÉ HACEMOS CON EL PACIENTE?

CASO 252: CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: IAM-EST inferior + ACxFA

El día 14 de diciembre acude un varón de 43 años por dolor torácico opresivo de 5 horas de evolución, irradiado a espalda, con cortejo vegetativo asociado. Fumador de 20 cigarros/día, sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos.

Exploración general: PA 124/75 mmHg. Fc 80 lpm. SatO2 96%. Tª 35,3ºC. Afectado, pálido y sudoroso. Eupneico. AC: arrítmica sin soplos. AP: murmullo vesicular conservado.

Pruebas complementarias: se cursa analítica (TroponinaT 866 ng/L). ECG:

ACxFA a 82 x´, onda Q + elevación de ST en cara inferior (II, III y aVF) con imagen especular: ST descendido en cara lateral alta (I y aVL); onda q + ST elevado en V4,V5 y V6 (cara lateral baja); descenso de ST en V2 con R>S (cara posterior).

TTO en urgencias:

– Doble antiagregación: AAS 250 mg + TICAGRELOR 180 mg (vía oral).

– NITROGLICERINA en perfusión IV (10 mg de NTG en 100 cc de SF) a 5ml/hora.

* Comentado con hemodinámica se traslada en ambulancia medicalizada.

CORONARIOGRAFÍA: Enfermedad arterial coronaria monovaso con lesión  del 100% en la CORONARIA DERECHA distal (B2). FE calculada en un 64% a pesar de alteraciones de la contractilidad segmentaria con aquinesia diafragmática y posterobasal. Se realiza angioplastia percutánea + STENT en CD distal. Lesión del 50 % a nivel de segmento proximal de DESCENDENTE ANTERIOR, se sugiere, una vez estable el paciente, realización de guía de presión a nivel de dicha lesión en DA proximal.

Ingreso en UCI. TroponinaT 14213 ng/L ProBNP 722 pg/ml. Insuficiencia cardiaca de predominio derecho con buena evolución con tto médico. Bloqueo AV completo con necesidad de marcapasos provisional por vía femoral. ECG (ondas P disociadas):

El 3º día de ingreso, ECG en ritmo sinusal, ondas T negativas=isquemia en cara inferior:

Estabilizado el paciente, el 6º día de ingreso, se realiza coronariografía con guía de presión: tras vasodilatación máxima con adenosina y nitroglicerina intracoronaria se mide la reserva de flujo fraccional (FFR) en segmento proximal de DESCENDENTE ANTERIOR, calculándose una FFR de 0,79 que indica que la lesión es significativa => se coloca STENT farmacoactivo en DAp.

Al cabo de 10 días de ingreso es dado de alta en tto con: Pantoprazol 20 mg. AAS 100 mg. Clopidogrel 75 mg. Ramipril 5 mg. Atorvastatina 40 mg. SINTROM.

Juicio diagnóstico: IAM Q ínfero-posterior. EAC bivaso (CDd+DAp). Hipocinesia inferior, FEVI 50%. FA de reciente comienzo.

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El día 26 de diciembre, pasados 2 días desde el alta, vuelve a urgencias por dolor torácico opresivo de 20 minutos de evolución acompañado de mareo, sudoración fría y ligera disnea. ECG:

Exploración general: PA 101/62 mmHg. Fc 114 lpm. SatO2 94%. Impresiona de gravedad, afectado por el dolor, mal perfundido: pálido, frío y sudoroso. No IY. AC: arrítmica sin soplos. AP: crepitantes bibasales.

Me he permitido rotular en ROJO la lesión subepicárdica (ST elevado) y en VERDE la imagen especular (ST descendido)

¿QUÉ HACEMOS CON EL PACIENTE?


CASO 251: dolor torácico y ST elevado

Varón de 19 años acude por intenso dolor centrotorácico opresivo e irradiado a brazo izquierdo de unas 10 horas de evolución, sin cortejo vegetativo ni disnea acompañantes. Inicio del dolor de forma gradual en reposo, no se modifica con la tos, la inspiración o el decúbito. Refiere además cuadro diarreico los 2 días anteriores, ya en remisión, con pico febril de 38ºC.

Exploración general: PA 116/83 mmHg.  Fc 78 lpm.  Tª 37,6ºC SatO2 100%. Buen estado general. Eupneico. Bien perfundido e hidratado. Coloración mucocutánea normal. No IY. AC: rítmica, sin soplos ni roces. AP: buena ventilación bilateral, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: sin dolor, blando y depresible, sin masas ni visceromegalias. EEII: sin edemas. Pulsos simétricos.

Pruebas complementarias:

Rx Tórax AP y L: sin alteraciones.

Analítica: Troponina T 742 ng/L [0-14]. CPK 679 U/L [0-189]. PCR 50 mg/L [0-5]. Leucocitos 14.900 con fórmula normal. Resto anodino.

ECG:

Se administra Paracetamol 1 g IV + Dexketoprofeno 50 mg IV -> cede el dolor. Se mantiene estable, sin disnea. Al cabo de 6 horas ECG:

Se repite analítica: Troponina 1148  Pro-BNP 1500

Ingresa en UCI. Pasadas 24 horas desde su ingreso: Troponina 1458. ECG:

Ecocardiograma: sin derrame pericárdico. FE conservada sin alteraciones de contractilidad. Sin insuficiencias valvulares.

Pasadas 48 horas ingresado en UCI, permanece asintomático. Pasa a planta ECG:

Al cabo de 6 días desde su ingreso es dado de alta. ECG normalizado:

Frotis faríngeo negativo para gripe y enterovirus. Serologías negativas para VHB, VHC, IgM CMV, Epstein-Barr y B19 IgM, serologías positivas para IgG CMV y B19 IgG. Pendiente de resultado de serología de HV6, C. burnetti y M. pneumoniae.

RMN Cardiaca: focos subepicárdicos medioapicales de pared lateral FEVI 67%

Cuestiones: este es un caso resuelto aunque no se ha identificado el germen causante de la GEA + afectación cardiaca. Me ha parecido interesante mostrar los ECG: la progresión del ST y la negativización de la T; el descenso del PR (más patente en II)

Falta: el juicio diagnóstico y el tratamiento… os lo dejo a vosotros.

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Relax: En estas fechas del solsticio de invierno, la antigua Roma celebraba las fiestas Saturnales eran días de bulliciosas diversiones, banquetes e intercambio de regalos. Durante estas fiestas se suspendía el poder de los amos sobre sus esclavos. Los esclavos podían criticar los defectos de sus amos, jugar contra ellos e incluso éstos, los amos, intercambiaban sus papeles y les servían en la mesa. Los tribunales y las escuelas cerraban, no estaba permitida la guerra ni la ejecución de criminales, ni ejercer otro arte que el de la cocina.