CASOS 227 y 228: Controversia sobre el tratamiento de la NEUMONÍA

CASO 227 (atendido por Xabi, R4): Varón de 37 años acude de madrugada por dolor en hemitórax izquierdo de tipo pleurítico y tos con un esputo manchado de sangre. Refiere cuadro de malestar general con febrícula y tos seca de una semana de evolución. Presenta buen estado general, PA 130/60 mmHg. Fc 95 lpm. SatO2 100% Tª 37,7ºC. Auscultación cardiopulmonar: normal. Rx tórax:

Antigenuria neumococo y legionella: negativo / Se cursa muestra de esputo para cultivo. Se diagnostica de NEUMONÍA en LSI y se administra LEVOFLOXACINO 500 mg IV.

.

CASO 228 (atendido por Nora, R4): Mujer de 60 años acude por disnea y fiebre + lesiones cutáneas ampollosas de reciente aparición. Barrera idiomática (sólo habla kazajo) que dificulta la anamnesis. Posible insuficiencia renal crónica, HTA en tto que no sabe precisar, refiere episodios previos de lesiones cutáneas tratados con corticoides. No aporta ningún informe.  Presenta mal estado general. PA 115/55 mmHg. Fc 125 lpm. SatO2 95%. Eupneica. Febril Tª 38ºC. Lesiones ampollosas en tronco, brazos y en mucosa oral, sugestivas de pénfigo. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Rx Tórax:

Rx: múltiples infiltrados alveolares parcheados, Cardiomegalia sin signos de fallo del VI.

Analítica (entre paréntesis los valores normales): Creatinina 2,01 (0,4-1) / PCR 235 (0-5) / Procalcitonina 16 (<0,5) / Leucocitos 14.100 (Neutrófilos 38%; Linfocitos 0%; Monocitos 1%; Cayados 48%; Metamielocitos 13%) / Hemoglobina 9,1 (12-15,3) / Hematocrito 26,9% (35-46) / VCM 90 (80-97) / Plaquetas 151 (140-400) / INR 1,31 (0.85-1,2) / Antigenuria (Neumococo y Legionella): Negativo / Se cursan 2 hemocultivos y urocultivo.

Diagnóstico: Sepsis grave. Se administra Ceftriaxona 2 g IV + Levofloxacino 500 mg IV. Se comenta el caso con CMI del H.U.Donostia y se traslada a dicha unidad.

.

COMENTARIO: estos dos casos no son representativos de las neumonías más comunes. Su interés radica en que el tratamiento pautado de forma empírica NO cubre el patógeno detectado a posteriori.

* En el primer caso Xabi estuvo lúcido, al solicitar cultivo del esputo.

* El segundo caso es muy complejo. El pénfigo ampolloso me suena, pero muy de lejos. Una de las claves es que la paciente se trataba con corticoides de forma intermitente y a su vez con antibióticos cuando las lesiones cutáneas se sobreinfectaban.

.

La mayoría de las neumonías diagnosticadas en nuestro hospital son tratadas con LEVOFLOXACINO. Si presentan signos de gravedad se asocia CEFTRIAXONA. En casos de broncoaspiración se emplea AMOXICILINA/CLAVULÁNICO.

ALARMA!: La actividad de las fluoroquinolonas frente a la mayoría de patógenos que causan infecciones respiratorias ha hecho que su uso esté muy extendido. Sin embargo, recientes estudios han asociado la utilización de estos antibióticos con el incremento de Staphylococus aureus meticilin resistentes (SAMR), de Clostridium difficile, de enterobacterias portadoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y de resistencias a Mycobacterium tuberculosis. Hay una clara correlación entre el uso de fluoroquinolonas y la prevalencia de resistencias, en especial en pacientes sujetos a múltiples regímenes de antibióticos, como son los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

La neumonía es la causa más frecuente de mortalidad de origen infeccioso en los países desarrollados. El tratamiento ANTIBIÓTICO precoz, disminuye su morbimortalidad. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es aquella que se presenta en pacientes no hospitalizados o que no hayan sido ingresados en un hospital los 14 días previos al inicio de los síntomas.

ETIOLOGÍA: Si bien en un gran número de casos el patógeno causante de la NAC es desconocido, el más frecuente es Streptococcus pneumoniae (neumococo), que origina las dos terceras partes de las bacteriemias por este proceso. Otros: Mycoplasma pneumoniaeHaemophilus influenzae, Legionella pheumophila, Virus, etc…
La distinción clásica entre neumonía típica (neumococo) y atípica (mycoplasma, chlamydia, legionella…) está en desuso y no debe utilizarse en la toma de decisiones terapéuticas.

TRATAMIENTO: El tratamiento antimicrobiano debe ser empírico, y debe enfocarse en función de la gravedad de la NAC y de los factores de riesgo del paciente. Existe controversia en cuanto al régimen empírico a utilizar. Se debe cubrir siempre el neumococo, por lo que se deberán administrar de primera elección betalactámicos a dosis elevadas. En los casos de NAC moderada-grave se puede considerar la administración de una fluoroquinolona o terapia antibiótica dual (betalactámico más macrólido). Una revisión Cochrane del año 2014 concluye que las pruebas disponibles procedentes de ensayos clínicos aleatorizados no son suficientes para hacer recomendaciones basadas en la evidencia para la elección del antibiótico más adecuado en el tratamiento de la NAC en pacientes ambulatorios. Adicionalmente, publicaciones recientes indican que el tratamiento con betalactámicos en monoterapia no es inferior, respecto a la mortalidad por todas las causas a los 90 días, a los tratamientos con una combinación de betalactámico más macrólido o con fluoroquinolona en monoterapia, ni se asocia a mayor estancia hospitalaria o mayor incidencia de complicaciones.
Fuente de información: INFAC-2016 y SACYLITE-2010 .

El betalactámico oral más eficaz frente al neumococo es la amoxicilina a dosis altas (en adultos: 1g./8horas). Se recomienda de forma alternativa la fluoroquinolona (levofloxacino, moxifloxacino) cuando el tto con amoxicilina no se muestra efectivo a las 48-72 horas de su inicio y en caso de alergia o intolerancia al mismo.

En casos de Neumonía moderada-grave se recomienda una fluoroquinolona o terapia antibiótica dual (betalactámico más macrólido).

En los casos de Neumonía con criterios de sepsis grave -> Ceftriaxona + Levofloxacino u otro régimen similar.

En pacientes colonizados por Pseudomona valorar Piperacilina-tazobactam.

La neumonía nosocomial es capítulo aparte.

IMPORTANTE: La utilización de levofloxacino y moxifloxacino está muy extendida. La utilización de estos antibióticos está asociada con el incremento de RESISTENCIAS.

Respecto a los casos planteados al inicio:  El tratamiento empírico pautado NO cubre los patógenos implicados (detectados en el cultivo de esputo)… ¿Qué gérmenes son los causantes?… Son relativamente comunes, en esta página se les menciona.


HISTORIA del BLOG

Preámbulo: Hoy en el Hospital estaba invitado a hablar del BLOG, disponía de 1o minutos. Lo tengo claro, no me interesa en exceso promocionar el blog, SÍ el concepto de que compartir nuestro conocimiento es útil: puede ser beneficioso para otros y a nosotros mismos. Decía Seneca: “el hombre que enseña aprende”.

En el año 2009 tuve la fortuna de ser nombrado TUTOR hospitalario de los MIR del Bidasoa.

TUTOR es el palo que sujeta las plantas (tomate, vaina,…) el que las guía (los repollos no lo necesitan, tampoco las zanahorias…). El fruto depende del tipo de planta, el tutor le sirve de apoyo… Un espantapájaros es también una gran  ayuda.

El tutor es la persona que te acerca cualquier herramienta útil en el proceso de conocimiento (protocolos diagnósticos o de tratamiento: acceso a Guías de práctica clínica actualizadas, MBE, WEB 2.0, etc., etc…).

Siendo residente, mi habilidad en la interpretación del ECG era muy deficitaria. Ahora, como tutor, tengo especial interés en que los MIR Bidasoa se manejen con el ECG con las debidas garantías.

Este BLOG se creó en el año 2009, tenía pendiente un curso de ECG a los MIR y se me ocurrió plantearles preguntas a CASOS CLÍNICOS, ECG de casos REALES (siempre respetando la confidencialidad de los pacientes).

.

Los CISNES son BLANCOS ? 

– “Sí, los cisnes son blancos, pero NO todos”. “ Algunos cisnes  son NEGROS”.

– “Cuando oigas trotar PIENSA en caballos y no en cebras, pero NO olvides que las cebras y los CISNES NEGROS existen.

La teoría del Cisne Negro es una metáfora. Análisis de eventos sorpresa, no esperados. Los “casos raros” nos sirven para reflexionar sobre DUDAS. Decía Unamuno: “LA VERDADERA CIENCIA ENSEÑA, POR ENCIMA DE TODO, A DUDAR 

.

Se me ocurrió hacer una ORLA a los Residentes que acababan, para que fuera sorpresa hice fotos a la gente del servicio y a las R4, que de eso se trataba.

Añadí las fotos que había sacado en el Blog (médicos, ATS, celadores, auxiliares..) muchos se me quejaban: qué fea me has sacado; gorda, vieja, con arrugas… !quítame de ahí!… No era consciente en ese momento de que esas fotos quedarían expuestas permanentemente en un enorme tablón público= la red.

.

He ido recopilando las SESIONES CLÍNICAS realizadas por los MIR, los miércoles. Ahí queda reflejado parte de su esfuerzo por aprender.

Lección de anatomía del Dr. Nicolaes Tulp (Rembrandt)

.

De vez en cuando añado algún post de opinión. No puedo reprimir expresar  “mi punto de vista“. Son derechos de autor (válvula de escape). Por ejemplo:

¿Cómo te gustaría que fuera el médico que te atiende?

Estimados MIR, me gustaría que hicierais un esfuerzo de extrapolación, intercambiar papeles: Imaginaros que sois vosotros el enfermo/paciente.  ¿Cómo os gustaría que fuera el médico que os atiende?
.
Creo tenerlo claro: que resuelva mi problema lo antes posible, haciéndome el menor daño; que de todas las opciones posibles me ofrezca la mejor, la más actualizada (basada en pruebas: MBE) y de la forma más rápida (que no me haga esperar demasiado). Que no me engañe: si él no se siente competente que me dirija a otro lugar: especialista suficientemente acreditado. Que sea respetuoso, si es amable mejor pero aprecio más la eficacia que la cortesía, si pueden ser las dos cosas: mejor. Me gustaría que el médico que me atiende fuera un buen profesional.
.

– ¿Debemos los médicos expresar nuestros errores?  Pienso que SI. Ocurre a veces que delante de nosotros pasea  un GORILA INVISIBLE. Nosotros concentrados en otras historias somos incapaces de verlo. Curiosamente una vez detectado no dejamos de verlo. Oí decir que es mejor estar atento que concentrado.

.

Ha sido una sorpresa agradable encontrar gente  (Blogs) con inquietudes parecidas (medicina-docencia, intentar corregir errores…). Un cordial saludo.

El hombre que enseña aprende“. Enseñar supone un esfuerzo, pero el beneficio es mutuo. Sin despilfarrar excesiva energía intentando enseñar a “otros” algo que uno mismo no entiende, o con estrategias sin EMPATÍA (ponerse en el lugar del “otro”).

.

NOTA: La  OSI-Bidasoa queda exenta de todo tipo de responsabilidad al respecto de los comentarios y del contenido en general de este blog.