CASO 154 (2ª parte): IAM anterolateral – Fibrilación Ventricular.

CONTINUACIÓN del caso: – A las 10:30 a.m., acude un varón de 73 años, por dolor precordial de 30 minutos de evolución acompañado sudoración fría.

Antecedentes personales: HTA, Hipercolesterolemia, Cardiopatía Isquémica, Fibrilación auricular. En tto con Olmesartan, Ezetimiba, Bisoprolol y Acenocumarol.

- 10:35 ECG: ACxFA a 104 x´. Elevación de ST en V2-V5 y I, aVL (cara anterolateral), con imagen especular en cara inferior (III y aVF).

caso 154 ecg 1

- Se administra NTG sl (2 pufs) -> presenta hipotensión (PA 80/50) que remonta con SF.

- 10:50 Se decide FIBRINOLISIS con TNK, (INR 1.39 = nivel infra terapeútico)

- AAS 300 mg v.o.

- CLOPIDOGREL 300 mg v.o.

- ENOXAPARINA 30 mg IV

- TECNETAPLASA 8000U  IV

- 10:59: ECG cambios en la morfología del QRS sugestivos de RIVA:

CASO 154 ECG 3

Comentario: RIVA (Ritmo idioventricular acelerado), ritmo ventricular (QRS ancho) regular, a una frecuencia de 50-100 lpm. Se suele presentar en la reperfusión. En general no precisa de tto.  En este caso el QRS es ancho pero el rítmo es irregular (FA) ?

- 11:03 : ECG el QRS se estrecha; leve mejoría de la imagen de ST en V2-V3, sin cambios en el resto:

CASO 154 ECG 4

Comentado el caso con CMI del H Donostia se decide traslado a dicho centro.

- 11:17 en la espera de la ambulancia, el paciente presenta brusca pérdida de conciencia, no responde a estímulos, no respira. ECG: FIBRILACIÓN VENTRICULAR:

CASO 154 FV

DESFIBRILACIÓN con 200 Julios de energía bifásica -> recupera ritmo cardíaco y nivel de conciencia.

-13:10 CMI del H Donostia: ante la persistencia de la elevación de ST, se realiza coronariografía: EAC monovaso CXm (CIRCUNFLEJA media), sin reestenosis en Cx y CD. FE 45% con hipoquinesia anteroapical. Se implanta STENT CONVENCIONAL a Cx medial. Los cambios en el ECG y la hipoquinesia no se corresponden con la Cx. Imagen dudosa en DA, que revisando de nuevo, es del 20% no significativa.

Evolución favorable. Tras 9 días de ingreso se le da de alta a su domicilio en tto con Enalapril 5 mg/12h, Bisoprolol 2.5 mg/12h, Atorvastatina 40 mg/24h, Pantoprazol  40 mg/24h, AAS 100 mg/24h, Clopidogrel 75 mg/día- suspender al cabo de un mes y Acenocumarol (según pauta).

Cuestiones:

- el episodio de FV es indicación de implantación de DAI?

- en qué se diferencia un Stent convencional (BMS) de un Stent farmacoactivo (DES)?

- es compatible la anticoagulación oral con la antiagregación? Acenocumarol + AAS, CLOPIDOGREL?  Cuánto tiempo?

Nota: agradecer al Dr Ivan Garmendia el haberse tomado la molestia de fotocopiar los ECG (después del susto) y así para poder compartirlos.


CASO 154: Dolor precordial de 30 minutos de evolución

Varón de 73 años acude a Urgencias, a las 10:30 a.m., por dolor precordial de 30 minutos de evolución acompañado sudoración fría. Se realiza ECG:

caso 154 ecg 1

Antecedentes personales:

- HTA, cardiopatía hipertensiva con FEVI normal (ecocardio en Junio-2014).

- No DM. No fumador. Hipercolesterolemia en tto.

- CADIOPATÍA ISQUÉMICA: En el 2007, EAC: Enfermedad arterial coronaria de 2 vasos (CD y Bx-Cx) -> ACTP + Stent: a CDp, y a Cx + kissing ballon a Bx.

- FIBRILACIÓN AURICULAR anticoagulado con SINTROM.

*Tratamiento habitual: Olmesartan 40 mg/día; Bisoprolol 2.5 mg/12h; Ezetimiba 10 mg/día; Sintrom (según pauta).

Exploración general: PA 146/111 mmHg. Fc 90 lpm. SO2 97%. Afectado, sudoroso, mal perfundido. Consciente y orientado. Eupneico en reposo. No IY. AC: arrítmica con ligero soplo sistólico. AP: normal. Abdomen y EE anodino.

Pruebas complementarias:

* ECG (ver al inicio): ACxFA a 104 x´. Lesión subepicárdica: elevación de ST en V2-V5 y I, aVL (cara anterolateral) con imagen especular en cara inferior (III y aVF).

* Rx Tórax: sin alteraciones significativas.

* Analítica: Creatinina, Urea e Iones normales/ Glucosa 153 / Tnt 11.1/ Hemograma normal / INR 1.37

-> el paciente pasa al box de reanimación “superketa”. Se le monitoriza, se colocan las pegatinas de los electrodos de desfibrilación/marcapasos. ECG similar:

caso 154 ecg 2

Comentario: Se trata de un SCACEST: IAM anterolateral, Killip I, de 30 minutos de evolución. Anticoagulado con Acenocumarol por ACxFA.

QUÉ HACEMOS ? (a mí se viene a la cabeza decirle a su acompañante que cuanto antes lo monte en el coche y se lo lleve al “médico”)

1) se administra NTG sl (2 pufs) -> presenta hipotensión (PA 80/50) que remonta con SF.

2) PRIORIDAD: no perder tiempo en la REVASCULARIZACIÓN:

a) el paciente ha acudido a un Hospital Comarcal que no dispone de ICP (intervencionismo coronario percutáneo).

b) Si el paciente estuviera en el H Donostia rápidamente sería transferido al Sº de hemodinámica -> ANGIOPLASTIA  PRIMARIA

c) Si el escenario fuera un centro de Atención Primaria, lo más adecuado sería enviarlo a un Hospital con Sº de Hemodinámica, siempre y cuando el tiempo de traslado a dicho centro fuera inferior a 50 minutos. En dicho traslado debe de estar garantizada la monitorización del paciente para la detección y resolución de arritmias graves: FV->desfibrilación precoz…

Nuestro escenario es el H.Bidasoa, pese a estar ubicado a unos 2o Km de Donostia es muy difícil garantizar un tiempo de traslado en ambulancia medicalizada menor de 50 minutos y ello nos obliga (muy a nuestro pesar) a realizar FIBRINOLISIS en la mayoría de los casos de SCACEST y con más énfasis si el tiempo de isquemia (dolor) es menor de 2 horas. En este caso el tiempo de dolor es corto (30 minutos). El paciente con SCACEST, Killip I, no presenta contraindicaciones absolutas para la fibrinolisis. Hay una pega: está en tto con  Acenocumarol (Sintrom*), con INR de 1.43 . QUÉ HACEMOS ?

VER EVOLUCIÓN


Reflexiones de SANTI: celador del H. Bidasoa

Santiago Chaverri es un celador que trabaja en el Hospital Bidasoa desde hace 25 años. Santi es buena gente; bueno… tiene sus defectos: es del Madrid. El último boletín interno del hospital publicaba sus vivencias en estos años (no tienen desperdicio):

Las cosas que pasan” contadas por Santi:

Si el río nunca es el mismo río dos veces, el Hospital tampoco. Y es que 25 años son 9125 días.

Hoy día a todo el mundo se le pondría cara de marciano si le dijeran que tendría que fichar. Pero hubo unos años en que había una maquinita para tal efecto en la puerta principal.

Eran tiempos en los que la primera gran telenovela llamada Cristal, se adueñó en las tardes de verano de todas y cada una de las habitaciones del Hospital. Con las puertas abiertas, se escuchaba perfectamente por los pasillos las historias de amor de Jeanette Rodriguez que nos hacían llorar.

La prueba de que los tiempos han cambiado la da Internet. Hasta ahora la página de descargas gratuitas más famosa era “Serie Yonkis”. Antes los Yonkis venían en serie. Tipos muy desagradables que nos visitaban y nos traían de cabeza. Se tranquilizaban cuando veían la policía nacional. Ahora casi no hay “yonkis” ni policía nacional.

Por no haber, hoy en día casi no hay ni sitio para la oración. Ni cura. Las reformas han ido disminuyendo el tamaño de la capilla hasta convertirse en lo que es actualmente. Cuando estaba Don José venían los vecinos de la zona para celebrar la eucaristía los sábados por la tarde a las seis. Actualmente se sigue celebrando en el mismo día y hora pero con menos clientela.

Otra prueba del tiempo es el cambio de nombre del Hospital. Ahora tenemos nombre de empresa del Ibex 35. Aunque por mucho que se insista seguimos siendo para una amplia mayoría de la población “La Comarcal”, y eso imprime carácter y marca al personal.

Si los interioristas definen la personalidad de una estancia por su originalidad entre otras cualidades, ahí vamos para premio de bienal del diseño. El ganador hubiera sido el ventanuco de cristal para pasar a los enfermos al pasillo limpio del quirófano desde la zona de espera-camas. Una prueba para los chicos del circo del sol. Quien no lo conoció ni se imagina de lo que hablo. Un delirio.

Como delirio es que una de las pacientes más sucias que recuerdo se dedicara a robar jabón.

Que un paciente me quisiera montar un piso. Así como suena.

Que una profesora de música, sin demencia, quisiera llevarme al altar 10 segundos después de conocerme.

Que una señora, con demencia, se encaprichara de mis partes hasta que aflojó la mano.

Que acompañando a una mujer de mediana edad al servicio y una vez dentro, me empujó contra la pared gritándome que le hiciera mía, mientras se abría la camisa con las manos. Olía mucho a anís.

Que en el tránsito entre la cama y la butaca, subida en una grúa, una señora me contaba algunos de los chistes más verdes que he oído. Mientras tanto se iba aliviando.

En fin situaciones variopintas.

Como variopintas eran las maniobras que tenían que hacer los chóferes de los autobuses cuando tenían la parada en la puerta principal del Hospital.

Variopintos eran también los ingresos en la unidad de 22 camas, ahora 4ª unidad, cuando estaban las cunas giratorias para recién nacidos y el ingreso era de una mujer de 80 años.

Y además:

Somos un Hospital que no vende el “HOLA”.

Tenemos una zona verde para pasear por la que no se pasea.

Tenemos una cafetería sin barra. Un maitre que sirve la salsa con espumadera y una fuente al lado de la máquina del agua.

Un tanatorio al lado de la lencería.

No cobramos por la televisión en las habitaciones.

Estamos rodeados por un campo de golf, un club de hípica, una ikastola, una zona de huerta, una pista de Trial-Sin y un parque para perros, el único de Euskadi.

Siendo el Hospital comarcal atendemos a la gente de otra provincia e incluso de otro país.

Está claro que no somos un Hospital cualquiera.

Por cierto si por género la medicina es femenina, ahora más que nunca. Si el porcentaje de mujeres en la enfermería era, y es, abrumador, ahora en las nuevas promociones de médicos la proporción es aún mayor. Incluso la OSI Bidasoa está gobernada exclusivamente por mujeres. No, no pasa nada. No voy a reivindicar la paridad. No seré yo.

Y así que pasen otros 25 años……Pero no. Porque ya nada será lo mismo. Empezando por mí, que ya tendré 74 años y seré un más que potencial usuario de cualquiera de las instalaciones del Hospital. Espero no convertirme en ese que dice: ” pues yo cuando trabajaba aquí….”

Porque, ¿Dónde estamos nosotros, sino en nuestros recuerdos?

Un saludo a todo el mundo

Santiago Chaverri


CASO 153: NAC, Neumonía Adquirida en la Comunidad.

Varón de 53 años, fumador de 7 cig/día (acumulado 7 paquetes/año) sin otros antecedentes de interés, refiere cuadro de malestar general con fiebre alta y escalofríos de predominio matutino de 4 días de evolución. Un episodio de diarrea sin otros síntomas de focalidad infecciosa en la anamnesis por aparatos.

Exploración general: PA 103/59 mmHg. Fc 102 lpm. Tª 36.7ºC. SO2 97%. Fr 18 rpm. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido. Eupneico en reposo. Coloración mucocutánea normal. No lesiones cutáneas. No rigidez de nuca. No IY. Orofaringe normal. AC: rítmica sin soplos. AP: crepitantes en campo medio izquierdo y en plano posterior. Abdomen y EE: anodino. PPRB indolora. SNC normal.

Pruebas complementarias: ECG normal. Rx de Tórax: condensación alveolar en LII:

Neumonia por Legionella

ANALÍTICA: Creatinina 1.26 / Urea 45 / Iones normales / Glucosa 122 / GPT 25

Leucocitos 4.600 (89%N) / Procalcitonina 2.28 / PCR 495

Hb 13.2 / Htc 37.8 / VCM 89 / Plaquetas 185.000 / INR 1.24

GAB: pH 7.44 / pO2 70 / pCO2 30 / Bicarbonato 20.4 / SO2 96 / Lactato 11 mg/dL

Antigenuria negativa para Neumococo y POSITIVA para Legionella.

Tratamiento y Evolución: Se administra

- S. Fisiológico 500 cc IV;

- LEVOFLOXACINO 500 mg IV.

- O2 cánulas nasales  a 2L/m.

Pasadas 2 horas en observación presenta pico febril de 39ºC.

- Se administra Paracetamol 1 g IV. Sudoración profusa.

-> PA 85/52 mmHg Fc 122 lpm SO2 96%.

- Se administra S.Fisiológico hasta un total de 2000 cc persistiendo hipotensión y oliguria.

- Se inicia perfusión con NORADRENALINA y se traslada el paciente a UCI.

Juicio diagnóstico: Shock Séptico. Neumonia LII por Legionella.

-> Evolución favorable.

Comentario: la infección pulmonar por Legionella se presenta con una incidencia de entre 1 y 5%. Su gravedad y clínica son muy variables. Mortalidad alrededor del 10%. No se transmite de persona a persona. La fuente del organismo es el agua potable.

* Síntomas de sospecha de legionelosis:  Síntomas gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal). Cefalea. Fiebre >39ºC. Hiponatremia, Hematuria. Varón > 55 años. Grandes fumadores, EPOC. Exposición a tuberías, piscinas, sistemas de refrigeración, etc.

La determinación de su ANTÍGENO en la ORINA ha revolucionado el diagnóstico. Se trata de una técnica rápida con una sensibilidad cercana al 95% y una especificidad próxima al 100%. En algunos hospitales se recomienda la determinación de antigenuria para Neumococo y Legionella en cuadros febriles de perfil bacteriémico incluso en ausencia de imagen de neumonía en la Rx de Tórax.

TRATAMIENTO: la Legionella se replica dentro de las células. No es sensible a los Betalactámicos. TTO de elección: Quinolonas (Levofloxacino…) o Macrólidos (Azitromicina…).

 

 


CASO 152 (2ª parte): TVNS – Taquicardia ventricular del tracto de salida del VD

Continuación del CASO 152: Mujer de 43 años, HTA en tto con Losartan e Hidroclorotiazida, sin otros FRCV conocidos, refiere desde la mañana, episodios intermitentes de mareo de segundos de duración. ECG:

caso152 tira de ritmo

CASO 152 TVNS

EVOLUCIÓN: la paciente fue tratada con AMIODARONA IV y remitida a UCI del H Donostia, allí se le añadió MAGNESIO IV. Los primeros días siguió presentando rachas autolimitadas de TV. Se le suspendieron los F. antiarrítmicos para facilitar el estudio electrofisiológico.

* Eco cardio TT:  Hipertrofia concéntrica del VI, con un grosor miocárdico de 12 mm). No presenta SAM.  FE conservada. VD no dilatado y con TAPSE de 24 mm.

* RMN cardíaca: se observa pequeña área en la pared anterior izquierda del tracto de salida del VD que muestra movimiento paradójico. Sin captaciones anómalas sugestivas de fibrosis-cicatriz. Espesor miocárdico en el límite alto de la normalidad (11-12mm).

* EEF: Se introduce catéter 6 y 7 F por vena femoral derecha y se sitúan en Apex de VD, His y Tracto de salida de VD. Se crea mapa de voltaje mediante sistema NavX obteniéndose zona de bajo voltaje en la pared anterior del tracto de salida de (compatible con la zona afectada en RMN). Con estimulación en esa zona se consigue topoestimulación exacta con respecto a la taquicardia clínica. Se practica ablación por radiofrecuencia en la zona de potenciales bajos consiguiendo la no inducibilidad de la taquicardia.

JUICIO DIAGNÓSTICO:

TAQUICARDIA VENTRICULAR del TRACTO DE SALIDA de VD.

ABLACIÓN EFICAZ del foco.

Comentario:

- El 80% de las taquicardias de QRS ancho son TAQUICARDIAS VENTRICULARES (TV).

- El 80% de las TV se asocian con cardiopatía estructural, siendo el sustrato más frecuente la cardiopatía isquémica, y en concreto la cicatriz postinfarto.

- El 20% de las TV se presentan en corazones sin cardiopatía estructural: se les llama TV IDIOPÁTICAS. De ellas la más frecuente es la TV del tracto de salida del VD.

.

CLASIFICACIÓN DE LAS TAQUICARDIAS VENTRICULARES:

1) TV con cardiopatía estructural:

- A) En relación con  isquémia tanto agudas (SCA) o en lesión cicatricial de IAM previo.

- B) TV no isquémicas:

- Miocardiopatía dilatada (con FEVI baja)

- Miocardiopatía hipertrófica: es una de las principales causas de muerte súbita en jóvenes, desencadenándose frecuentemente durante el ejercicio. (estudio genetico)

 – Displasia Arritmogénica del VD. (onda epsilon), (a menudo familiar)

2) TV en corazones estructuralmente normales:

 – TV del tracto de salida del VD. (morfología de BRI, V1 -)

- TV del tracto de salida del VI (morfología de BRD, V1 +).

- TV fasciculares  (suelen tener morfología de BRD).

- Otras:

- Síndrome del QT largo (Torsades de pointes),

- Síndrome de Brugada (responsable del 50% de las muertes súbitas en los jóvenes),

- Síndrome del QT corto.

……….

 

 

RELAX: “Jealous Guy”, John Lennon:

 

 


CASO 152: TVNS, Taquicardia ventricular no sostenida

Ayer por la mañana, en el cambio de guardia, una compañera (Dra María Gomez) me decía: “tengo un ECG que te va gustar”. El caso trata de:

Mujer de 43 años, HTA en tto con Losartan/Htcz 50/12.5 mg/día, sin otros factores de RCV conocidos, refiere desde la mañana, episodios intermitentes de mareo de segundos de duración. Desde hace una semana episodios aislados de sensación de “vuelcos en el corazón” algunos de ellos seguidos de palpitaciones, asociando desvanecimiento, visión borrosa y sensación de calor que ceden rápidamente. No disnea ni dolor torácico.

Exploración general: PA 151/94 mmHg. Fc 85 lpm. SO2 95%. Tª 36.5ºC . Buen estado general. AC: rítmica sin soplos. Resto anodino.

Pruebas complementarias: *Rx de Torax y analítica (Hemograma, Glucosa, Creatinina, Iones, GPT, TnT, CK, CK-MB y  Pro-BNP): normales.

*ECG: Rítmo sinusal a 80 lpm sin alteraciones de la conducción ni de la repolarización, Extrasitoles ventriculares aislados.

Se le deja monitorizada y coincidiendo con nuevos episodios de mareo, se registran rachas de Taquicardia autolimitadas (de QRS ancho y también de QRS estrecho):

caso152 tira de ritmo

CASO 152 TVNS

La paciente se mantiene estable hemodinamicamente, con buenas tensiones, sin dolor torácico ni disnea. Pero de vez en cuando le vienen los mareos y otra vez el monitor muestra rachas de TV. Está nerviosa, preocupada.

Cuestiones:

- Qué hacemos con la paciente? Le cardiovertimos?

- Le damos un valium? Nos lo tomamos nosotros?

- Le administramos fármacos antiarrítmicos? Cuál de ellos?

- Diagnóstico de presunción?

- Qué otras pruebas se deben de realizar?

.

RELAX: Mind Games (“juegos mentales”), John Lennon: