Aberrant drug-related behaviour

ปัญหา drug-seeker ใน ER: ปวดจริง หรือติดยา?

          ในที่นี้ขอกล่าวถึงกลุ่มผู้ป่วยติดยา opioid ที่มาห้องฉุกเฉินด้วยอาการเจ็บปวดเฉียบพลันในที่ต่างๆ ซึ่งในภาวะฉุกเฉินแพทย์อาจจะไม่สามารถแยกได้ว่าเป็นผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บป่วยทางกายจริงหรือเป็นผู้ป่วยที่มีอาการติดยา (หรืออาจเป็นพ่อค้ายา)
          ยากลุ่ม opioid จะจับกับ mu receptor ทำให้เกิดคุณสมบัติแก้ปวดควบคู่ไปกับการส่งผลต่อจิตประสาท คือ เกิดอาการเคลิบเคลิ้มเป็นสุข รู้สึกสงบ ง่วงซึม ลดความวิตกกังวล โดยเฉพาะยาที่ออกฤทธิ์เร็วและมีฤทธิ์สั้นจะทำให้บางคนเกิดความรู้สึก “high” (เหมือน orgasm) จะยิ่งมีแนวโน้มให้บางคนติดยาได้ง่ายขึ้น (psychological dependent)
          นอกจากความรู้สึกเคลิบเคลิ้มเป็นสุขแล้ว opioid ยังมีคุณสมบัติเป็น intrinsically self-reinforcing เมื่อใช้คู่กับยาที่มีฤทธิ์กระตุ้นตัวอื่น จะกระตุ้นให้เกิดพฤติกรรมการแสวงหายาเพิ่มเติม เช่น เมื่อผู้ป่วยเคยได้ยา opioid แต่ไม่หายปวดหรือมีผลข้างเคียงจากยาเกิดขึ้น แต่ผู้ป่วยจะไม่เกิดการเรียนรู้ แต่กลับจะมี self-reinforcing จูงใจให้แสวงหายาเพื่อเติมอีก (physical dependent) ซึ่งเป็นสิ่งที่พบได้น้อยมากในผู้ป่วยที่มีอาการปวดเฉียบพลับหรือปวดจากมะเร็ง แต่พบได้บ่อยขึ้นในกลุ่มที่มีการอาการปวดเรื้อรังที่ไม่ใช่จากมะเร็ง
            
          การใช้ยาในทางที่ผิด (substance abuse) นอกจากกลุ่มที่มีอาการพึ่งพิงยา (dependent) แล้วยังรวมถึงการใช้ยา opioid ในจุดประสงค์เพื่อความบันเทิงหรืออื่นๆที่นอกเหนือการใช้เพื่อแก้ปวด
          กลุ่มผู้ป่วยติดยา (addiction) จะแตกต่างจากกลุ่ม drug abuse โดยที่กลุ่ม addiction จะมีอาการหมกมุ่นอยู่กับการใช้สารนั้นอย่างหักห้ามใจไม่ได้ แม้จะเกิดผลเสียทางร่างกาย จิตใจหรือทางสังคมก็ตาม ส่วนอาการพึ่งพิงยาทางกาย (physical dependence) และอาการทนต่อยา (tolerance) นั้นไม่จำเพาะว่าเป็นการติดยาหรือไม่
          
          ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะอายุน้อย (มีข้อมูลการศึกษาในต่างประเทศพบว่า อายุเฉลี่ย 34.3 ปี มารพ. 12.6 ครั้งต่อปี ไปรพ. 4.1 แห่งและมีชื่อ 2.2 ชื่อ) อาจจะมาที่ห้องฉุกเฉินและใช้วิธีต่างๆเพื่อให้ได้ยาที่ตนต้องการยกตัวอย่างเช่น
  1. เคยได้ยาแก้ปวดมาแล้วหลายชนิดแต่ไม่ได้ผล ต้องใช้ยาที่ตนเองต้องการเท่านั้นจึงจะได้ผล อาจจะแกล้งจำชื่อยาที่ตนต้องการผิดไปเล็กน้อย แต่เมื่อหมอฟังก็จะทราบทันทีว่าเป็นยาตัวใด
  2. แพ้ยาแก้ปวดทุกชนิด ยกเว้นยาที่ตนเองต้องการเช่น กิน ibuprofen แล้วคัน, กิน tramadol แล้วหายใจไม่ออก แต่ไม่แพ้ pethidine หรือ morphine เป็นต้น ซึ่งอาจจะบอกเองหรือ เพื่อน ภรรยา พ่อแม่ เป็นคนบอกแทนทำให้ดูน่าเชื่อถือมากขึ้น
  3. แกล้งป่วยด้วยโรคบางอย่างที่มีอาการปวดรุนแรง ซึ่งตรวจร่างกายภายนอกมักจะไม่พบความผิดปกติเช่น renal stone, pancreatitis ผู้ป่วยอาจจะให้รายละเอียดความเจ็บปวดอย่างรอบคอบ แพทย์อาจจะให้ยาแก้ปวดชนิดอื่นก่อนแล้วผู้ป่วยอาจจะแสดงว่าแกล้งตอบสนองต่อยาบ้างให้ดูน่าเชื่อถือเช่น pain score 10 เหลือ 8 แต่ยังแสดงว่าทรมานจากการปวดอยู่ ซึ่งแพทย์มักจะให้ยากลุ่ม opioid เป็นยากลุ่มต่อไป
  4. ผู้ป่วยบางคนจะมีภาพลักษณ์ที่ดี แต่ตัวดี ท่าทางดี เล่าเรื่องเก่ง ใช้ศัพท์แพทย์ มีความรู้เกี่ยวกับยาอย่างดี แต่ผู้ป่วยบางคนอาจจะเอะอะโวยวาย มีความทนต่อความเจ็บปวดน้อยกว่าปกติ
  5. อ้างว่ายาหาย ยาหล่นในห้องน้ำ ยาถูกขโมย
  6. อาจจะมีบางคนแกล้งสร้างหลักฐานปลอมขึ้นมา เช่น ชื่อปลอม ผลเลือดปลอม เอ็กซเรย์ปลอม ประวัติปลอม หลอกโดยมียารักษาโรคมะเร็งมาด้วย หรือแกล้งใช้ยาบางอย่างเพื่อสร้างอาการขึ้นมาเช่น ใช้ยากระตุ้นหัวใจให้เต้นเร็วเพื่อให้ได้รับยากล่อมประสาท ใช้ยาขยายม่านตาแกล้งว่าเป็นเนื้องอกในสมอง

          กลุ่ม pseudoaddiction ใช้เรียกคนที่มีพฤติกรรมคล้าย addiction โดยผู้ป่วยอาจจะดูใจจดใจจ่อในการที่จะได้ยา อาจจะโกหก หรือใช้ยาที่ผิดกฎหมาย ซึ่งแท้จริงแล้วพฤติกรรมต่างๆเกิดจากการที่ผู้ป่วยเคยได้รับการรักษาอาการปวดน้อยกว่าที่ควรเป็น ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถกลับไปใช้ชีวิตได้อย่างปกติถ้าได้รับการรักษาด้วย opioid อย่างถูกต้อง โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเปลี่ยนเป็นกลุ่ม long-acting opioids ในขนาดที่เหมาะสมกับผู้ป่วย

การป้องกัน
  • ห้ามใช้ pethidine เพราะ pethidine มีผลทางจิตประสาทมาก ทำให้เกิด psychological dependence ง่าย (4 doses of 100 mg) และมี toxic metabolite คือ normeperidine (15-30 ชั่วโมง) มีผลให้ชักได้ และประสิทธิภาพในการรักษา biliary colic, ureteral spasm หรือโรคอื่นๆก็ไม่แตกต่างกับ morphine ในขนาดเทียบเท่ากัน (ทั้งสองตัวทำให้เกิด biliary spasm เพิ่มขึ้นเล็กน้อยเท่ากัน) ซึ่งมีการใช้เหลือแค่บางกรณีเท่านั้นเช่น amphotericin-induced rigors หรือแพ้ต่อ nacrotic ชนิดอื่น
  • แพทย์ต้องดูข้อมูลทั้งหมดโดยละเอียด ทั้งจากเวชระเบียน ข้อมูลจากแพทย์ประจำตัว จากครอบครัว หรือใช้ฐานข้อมูลใดๆเพื่อค้นหาว่าผู้ป่วยรายใดคือ drug-seeker เพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นกลุ่มที่ต้องได้รับความช่วยเหลือ โรงพยาบาลอาจจะจัดให้มีคนมาดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้โดยเฉพาะ
  • ในกลุ่มผู้ป่วยที่ต้องการยา opioid โดยเฉพาะกลุ่มที่ ออกฤทธิ์เร็วและมีฤทธิ์สั้น แต่ไม่มีข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม แพทย์ต้องอธิบายว่า opioid อาจจะมีผลเสียมากกว่าผลดีในการควบคุมอาการปวดระยะยาว และประเด็นเกี่ยวกับการพึ่งพิงยาทั้งทางร่างกายและจิตใจ ซึ่งการถูกปฏิเสธการให้ยาจากแพทย์หลายๆคนอาจจะทำให้ผู้ป่วยเปลี่ยนความตั้งใจได้ แต่ถ้าแพทย์ตัดสินใจที่จะให้ยาแก้ปวดกลุ่ม opioid แก่ผู้ป่วย ให้เลือกยาเช่น methadone หรือ long-acting morphine โดยเฉพาะอย่างยิ่งคนที่เสี่ยงต่อ opioid withdrawal ถ้าไม่ได้ยา และจะไม่ไปเสริมพฤติกรรมของ drug-seeker อีกด้วย
  • ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรัง อาจใช้เทคนิค “nacrotic contract” คือจะปฎิเสธการให้ opioid (ยกเว้นผู้ป่วยที่มีจดหมายจากแพทย์) ถ้าผู้ป่วยไม่เข้ารับการรักษาเพื่อควบคุมอาการในระยะยาวจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านอาการปวดในเวลากลางวัน เสมือนหนึ่งเป็นข้อตกลงกันว่าผู้ป่วยจะไม่ได้รับยา opioid จากแพทย์ห้องฉุกเฉินอีก
  • อาจจะทำเป็นนโยบายของโรงพยาบาลในการปฏิเสธจ่ายยากลุ่ม opioid ในผู้ป่วยที่ยาหายหรือยาถูกขโมย
  • โรคบางอย่างอาจทำ regional nerve blocks แทน และนัดพบแพทย์เฉพาะทางต่อไป

Papers of note W/C 1st February

Here’s some of the papers that caught our eye this week here at HEFT EMCAST from the Emergency Medicine and Critical Care world. Many of the papers will form the foundation of our podcasts (subscribe here via iTunes).  All papers are hyperlinked to abstracts where available. Long-term neurological outcomes in patients after out-of-hospital cardiac arrest. Kim YJ. Resuscitation. 2016

Renal Replacement Tutorial 9/2 & 24/2

As discussed last week the teaching program has been changed to accommodate a session on renal replacement therapy. The same session will run 9 February from 1-3 pm and on 24 Feb (not 23/2) from 1.30-3.30 pm. I will modify the program accordingly and let everyone know the topics for which they will be responsible. I […]

Procedural Sedation

Procedural Sedate มีจุดประสงค์บรรเทาปวดและผ่อนคลายก่อนการทำหัตถการต่างๆ ทั้งยังสามารถลดความวิตกกังวล ความกลัว หรือมีผลให้จำสิ่งที่เกิดขึ้นระหว่างทำหัตถการไม่ได้ การทำ procedural sedation แบ่งเป็น 3 ระดับได้แก่

Minimal Sedation (“Anxiolysis”)
Moderate Sedation (“Conscious Sedation”)
Deep Sedation
Responsiveness
ปกติ แต่อาจตอบสนองต่อคำพูดช้ากว่าเดิม
ตอบสนองต่อคำพูดหรือการสัมผัส
ต้องกระตุ้นซ้ำๆหรือกระตุ้นด้วยความเจ็บปวดจึงตอบสนอง
Airway
ไม่เปลี่ยนแปลง
มักจะปกติ
อาจจะแย่ลง
Breathing
ไม่เปลี่ยนแปลง
มักจะปกติ
อาจจะแย่ลง
Cardiovascular
ไม่เปลี่ยนแปลง
มักจะปกติ
มักจะปกติ
  •  Minimal sedation มีจุดประสงค์หลักในการลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย เพราะฉะนั้นจะจึงใช้ในหัตถการที่ต้องการการร่วมมือของผู้ป่วยและใช้การระงับปวดเฉพาะที่ร่วมด้วย ได้แก่ LP, sexual assault exam, simple fracture reductions, I&D, laceration repair เป็นต้น
  •  Moderate sedation ใช้ในหัตถการที่ไม่ต้องอาศัยการร่วมมือของผู้ป่วย ต้องการให้กล้ามเนื้อผ่อนคลาย ได้แก่ reduction of dislocated joints, ICD, cardioversion, cleaning of extensive abrasion เป็นต้น
  • Deep sedation ใช้ในหัตถการที่ทำให้เกิดการเจ็บปวด ต้องการให้กล้ามเนื้อผ่อนคลายและต้องการให้ผู้ป่วยอยู่นิ่ง ได้แก่ reducing fracture dislocation, open fracture reduction, burn wound care เป็นต้น
อย่าลืมประเมิน 3 อย่าง! ได้แก่ ประเมินหัตการ ประเมินผู้ป่วยและประเมิน airway (ถ้ามีเวลาพอ)
  1. ประเมินว่าหัตการที่จะทำนั้นเป็น urgency หรือ non-urgency และต้องการ sedation ระดับใด
  2. ประเมินผู้ป่วย โดยการซักประวัติ และดู medical record ดังนี้ (และให้บันทึกไว้เป็นหลักฐานด้วย)
    • ASA class (American society of Anesthesiology classification of physical status) ผู้ป่วย ASA class I-II มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน < 5% ในการทำ procedural sedation ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีสุขภาพแข็งแรง สามารถเดินขึ้นชั้นสองโดยไม่ต้องพัก หรือมีโรคประจำตัวที่ไม่รุนแรงเช่น well-controlled DM, HT คุมได้ด้วยยา 1 ชนิดหรือโรคอื่นๆที่คุมได้ดี เช่น epilepsy, thyroid, asthma, angina < 1 ครั้ง/สัปดาห์ และไม่เป็น COPD, CKD, AMI, stroke, CHF < 6 เดือน)
    • AMPLE history ได้แก่ ประวัติแพ้ยา ประวัติการได้รับยาสลบ/ยาชา ประวัติอดีต (ประวัติผ่าตัด หัตถการ โรคประจำตัว โดยเฉพาะโรคที่มีผลต่อการทำงานของปอดและหัวใจ) NPO time (ในสถานการณ์ห้องฉุกเฉินนั้น เวลา NPO ไม่ใช่ข้อห้ามในการ sedation แต่ถ้ามีความเสี่ยงต่อการสำลักให้รอ NPO time 3 ชั่วโมง ไม่ว่าจะเป็น sedation ระดับใดและประวัติภาวะที่เสี่ยงต่อ hypotension (hypovolemia) และ hypoventilation (URI, bronchitis, intoxication)  
  3. ประเมิน Airwayถ้าสงสัยว่าอาจจะมีปัญหา difficult airway ให้ปรึกษา anesthesiologist
    • Difficult intubation “LEMON”: Look externally (by experience), Evaluation 3-3-2, Mallampati 3-4 (modified), Obesity/obstruction, Neck mobility
    • Difficult ventilation “MOANS” **แก่ อ้วน หนวดเฟิ้ม ฟันหลอ ปอดแข็ง: Mask seal, Obesity/obstruction, Age >55, No teeth, Stiff lung (asthma. COPD, pulmonary edema)
Evaluation 3-3-2

Mallampati classification

Procedural sedation

ให้คำอธิบายผู้ป่วยเกี่ยวกับหัตถการที่ทำ กระบวนการทั้งหมด ความรู้สึกที่จะเกิดขึ้น (ผ่อนคลาย มึนหัว ง่วงนอน) และอย่าลืมขอ informed consent (มีพยานด้วย)
      
1.   Preparationเตรียมคน เตรียมอุปกรณ์ เตรียมยา
  • Personnelควรที่จะรู้ pharmacology ของยาเป็นอย่างดี ใน minimal และ moderate sedation ต้องใช้แพทย์ฉุกเฉิน 1 คน พยาบาลคอย monitor ผู้ป่วยอีก 1 คน และอาจจะมีเภสัชกรคลินิก (clinical pharmacist) จะช่วยให้ลดโอกาสเกิด medication errors ลง
  • Equipment เตรียม “SOAP ME” ได้แก่ suction, O2, airway equipment, monitoring equipment (pulse, RR, ECG, NIBP, O2saturation, ETCO2, defibrillator), IV access
  • ประเมิน level of consciousness และประเมิน pain (patient report, vital signs, facial expression)
2.   Patient monitoringถ้าทำ moderate-deep sedation ต้องมีพยาบาลที่ทำหน้าที่คอยเฝ้าระวังผู้ป่วยโดยเฉพาะ ไม่ว่าจะเป็นการสังเกตผู้ป่วยโดยตรงเช่น การฟังเสียงหายใจ อัตราการหายใจ หรือการใช้อุปกรณ์อื่นๆเช่น O2 monitoring, EKG monitoring, NIBP, capnography โดยเฉพาะหลังให้ยาแต่ละครั้ง เพื่อดูการตอบสนองต่อยา ผลข้างเคียง หรือว่าต้องการยาเพิ่มหรือไม่
Modified nasal cannula ในการ monitor ETCO2: Marino’s The ICU book
Recommendations for Procedural Sedation and Analgesia Monitoring by Target Sedation Level
Sedation
LOC
HR
RR
BP
O2 sat
ETCO2
Minimal
Observe frequently
q 15 min
q 15 min
q 15 min + after bolus
continuously
Moderate
Observe frequently
continuously
Continuous direct observe
q 5 min + after bolus
continuously
Consider continuously
Deep
Observe frequently
continuously
Continuous direct observe
q 5 min + after bolus
continuously
continuously
  • Cardiac monitoring โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจอยู่เดิมหรือเป็นหัตถการที่เกี่ยวกับหัวใจเช่น cardioversion
  • ถ้า ETCO2 > 50 mm Hg หรือเพิ่ม >10 mm Hg แสดงว่ามีปัญหา hypoventilation
3.   Sedation management

หลักการสำคัญ คือ กระบวนการในการ sedation นั้นเป็น dynamic ผู้ป่วยแต่ละคนตอบสนองต่อยาไม่เหมือนกัน ต้องค่อยๆ titrate ยาและดูอาการตอบสนอง (หรือใช้ยาหลายชนิดร่วมกันเพื่อลด dose และชั่งข้อดี-ข้อเสียของยาแต่ละอย่าง) ภายหลังการทำหัตการแล้ว ผู้ป่วยหายปวด (เช่น joint reduction)อาจจะทำให้จากภาวะ moderate-deep sedation กลายเป็น general anesthesia ได้จึงควรระวังในจุดนี้เพื่อเลือกยาที่เหมาะสมทั้งขนาดยา และระยะเวลาที่ออกฤทธิ์ให้พอเหมาะกับระยะเวลาในการทำหัตถการด้วย

Preprocedure pain management: คือการให้ยาแก้ปวด (morphine, fentanyl) ก่อนการทำ procedural sedation โดยรอให้ยาแก้ปวดถึง peak effect ก่อน ยกเว้นว่าการทำหัตการนั้นเพื่อเป็นการระงับปวดให้แก่ผู้ป่วย ซึ่งการให้ยา sedation พร้อมกับยาแก้ปวดจะเกิดผลข้างเคียงจากยามากกว่าการ titrate ยาให้ทีละอย่าง

O2supplement จะช่วยลดอุบัติการณ์ของ hypoxemia ลงได้ แต่อาจจะทำให้การวินิจฉัยภาวะ hypoventilation ได้ช้าลง ซึ่งต้องระวังถ้าไม่มีการ monitor capnography และในผู้ป่วย morbid obesity ที่เสี่ยงต่อ hypoventilation อาจใช้ BIPAP ช่วยป้องกันภาวะนี้ได้

Sedation agents เลือกใช้ตามระดับ sedation ได้แก่
  • Minimal sedation เลือกใช้ nitrous oxide, midazolam, fentanyl, low dose ketamine
  • Moderate sedation เลือกใช้ propofol, etomodate, ketamine, fentanyl + midazolam
  • Dissociative sedation เลือกใช้ ketamine
  • Deep sedation เลือกใช้ยาเดียวกับ moderate sedation แต่ให้ dose ที่มากขึ้นและบ่อยขึ้น
      Adequate moderate sedationหรือไม่ ดูได้จากร่างกายผู้ป่วยดูผ่อนคลาย พูดไม่ชัด ผู้ป่วยบอกว่ารู้สึกผ่อนคลายเมื่อถาม หรือหลับแต่ปลุกตื่นได้ง่าย

Sedation agents
Peak
Duration
Nitrous oxide (50:50 mixture with O2) inhalational
ข้อห้าม: pulmonary HT, pregnancy, pneumothorax, pneumocephalus, air embolism
1-2 นาที
3-5 นาที
Midazolam 0.05-0.1 mg/kg IV titrate ทีละ 0.05 mg/kg q 2 นาที
; 0.1 mg/kg IM
ภาวะแทรกซ้อน: paradoxical agitation แก้โดยให้ Flumazenil
2-3 นาที IV
15-30 นาที IM
20-30 นาที IV
1-2 ชั่วโมง IM
Fentanyl 1-3 µg/kg IV (slow push > 5 นาที) titrate ได้ถึง 5 ug/kg
ภาวะแทรกซ้อน: rigid chest wall ถ้าให้ high dose ( > 5 µg/kg) rapid IV bolus หรือ flushing IV line แก้โดย ETT with RSI
2-3 นาที
30-60 นาที
Fentanyl 1-2 µg/kg + Midazolam 0.1 mg/kg IV
2-3 นาที
1 ชั่วโมง
Ketamine 1 mg/kg IV; 2-5 mg/kg IM
ผลข้างเคียง: hypersalivation (แก้โดย atropine 0.01 mg/kg), laryngospasm (พบในเด็ก 1-2.5% ให้ PPV), emergence reaction (ให้ midazolam), IIOP
ข้อห้าม: เด็กเป็น URI, หัตถการกระตุ้น oropharynx (endoscopy) เพราะเสี่ยงต่อ laryngospasm; schizophrenia, psychosis เพราะเสี่ยงต่อ emergence reaction; eye injury, glaucoma เพราะเสี่ยงต่อ IIOP
1-3 นาที IV
5-20 นาที IM
15-30 นาที IV
30-60 นาที IM
Ketamine + Midazolam 0.03-0.05 mg/kg IV
1-3 นาที
30-60 นาที
Etomidate 0.15 mg/kg IV titrate 0.1 mg/kg q 2 นาที
ผลข้างเคียง: Myoclonic jerk, adrenal suppression
15-30 วินาที
3-8 นาที
Propofol 0.5-1 mg/kg IV titrate 0.5 mg/kg q 3 นาที
ผลข้างเคียง: ปวด (แก้โดยรัด tourniquet แล้วฉีด lidocaine 0.05 mg/kg ทิ้งไว้ 60 วินาทีก่อนให้ propofol), hypotension (ต้องแก้ hypovolumia ก่อน), respiratory depression, ห้ามใช้ถ้าแพ้ไข่ ถั่วเหลือง
30-60 วินาที
5-6 นาที
Ketamine 0.25-1 mg/kg + Propofol 1 mg/kg IV (Ketofol)
30-60 วินาที
15 นาที
***Antidote for BZD: Flumazenil 0.2 mg IV over 15 sec รอ 45 sec แล้วให้เพิ่มทีละ 0.2 mg ทุก 60 sec up to 1 mg; เพิ่ม dose ถ้า re-sedation (max 3 mg/hr); observe re-sedation > 1 hr
***Antidote for opioid: Naloxone 0.4-4 mg repeat q 2-3 min

ผู้สูงอายุให้ titrate ยาช้าๆ เลือกให้ etomidate (หลีกเลี่ยงถ้าที clonus) +/- opioid; ถ้าให้ propofol ให้ลดขนาดยาลง 50%

4.  Discharge เมื่อผู้ป่วยกลับสู่ baseline เดิมเพราะผลข้างเคียงต่างๆจากการให้ยามักจะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วระหว่างการทำ sedation ผลข้างเคียงที่เกิดหลัง 5 นาทีพบได้น้อยมาก (< 1%)


 Ref: Tintinalli Emergency Medicine (Ed. 8th), Adult procedural sedation 2010, Swedish CME

What is going on here? There is more than immediately meets the eye.

This is a repost, but it was only posted as a video presentation on hqmeded: https://vimeo.com/18680419

A patient presented with chest pain:
What do you see? (Sorry for the obscured V6.  It doesn't show anything)



















There is an obvious inferior STEMI.  The cath lab was activated.  I saw the ECG later and called the interventionalist to hear the outcome.  He said there was a mid-RCA occlusion.  I said, "that is strange, because the ECG has ST elevation in V1 and indicates a right ventricular MI.

He went back to look at the angiogram.  He then saw that the culprit was in the proximal RCA, proximal to the RV marginal branch, and that there had, indeed, been an RV MI.  The mid-RCA occlusion was an embolus from the proximal RCA.  Fortunately, the patient was still on the table and he could go back and place the stent at the correct lesion.

Learning Points:

1.  In inferior STEMI, ST elevation in V1 is a very specific finding for right ventricular MI.  We have studied this and are near completion of a manuscript on it.

2. In inferior STEMI, it pays to record a right sided ECG.