MUBEE#13. Leggere i risultati di un studio: riduzione assoluta e relativa del rischio

 

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

@P_Balzaretti

 

Supponiamo che dobbiate scegliere quale tra due farmaci di nuova produzione introdurre nella vostra pratica clinica. Sareste più propensi ad adottare:

a) il farmaco A, che riduce dal probabilità di morte dal 6,6% al 2,8%, o

b) il farmaco B, che riduce il rischio di morte del 57%?

Come vedremo, molti di noi, sia medici che pazienti, sono più interessati al farmaco B sebbene in realtà il farmaco A e il farmaco B siano lo stesso (un antibiotico) e quelli riportati siano i dati riguardanti l’efficacia nei pazienti con riacutizzazione di BPCO nei pazienti ospedalizzati (1).

Questo piccolo esperimento ci permette di farci una prima idea di quanto possa essere importante il modo con cui i dati vengono presentati sulle decisioni che prendiamo, motivo per cui ho pensato di dedicare all’argomento un post. Esistono 3 principali misure di efficacia degli interventi terapeutici: la riduzione assoluta del rischio (RAR), riduzione relativa del rischio (RRR) e numero di pazienti da trattare (in inglese number needed to treat, NNT). In questo post ci occuperemo delle prime due, riservando l’NNT ad un prossimo post.

Come calcolare RAR e RRR

Come si calcolano RAR e RRR? Iniziamo con la definizione di un linguaggio comune, riportato nella tabella seguente.

 

Gruppo di controllo

Gruppo di trattamento

Dimensioni del gruppo

nC

nT

N° di eventi

xC

xT

Tasso di eventi

(xC/nC) * 100

(xT/nT) * 100

 

• Riduzione Assoluta del Rischio = tasso di eventi nel gruppo di controllo – tasso di eventi nel gruppo di trattamento

• Riduzione Relativa del Rischio = ((tasso di eventi nel gruppo di controllo – tasso di eventi nel gruppo di trattamento( / tasso di eventi nel gruppo di controllo) * 100. (2)

Proviamo a riprendere l’esempio iniziale:

Gruppo di controllo

Gruppo di trattamento

Dimensioni del gruppo

273

351

N° di eventi

18

10

Tasso di eventi (%)

6,6

2,8

 

• Riduzione Assoluta del Rischio = 6,6% – 2,8% = 3,8%

• Riduzione Relativa del Rischio = ((6,6 – 2,8) / 6,6) = 57,6%

 

Entrambe i valori descrivono l’efficacia del medesimo intervento ma hanno sicuramente un impatto diverso: mentre saremmo senza dubbio propensi ad adottare un trattamento che ci viene presentato come in grado di dimezzare il rischio di morte nei pazienti con cui viene applicato, l’adozione di una terapia di cui ci viene segnalata la capacità di ridurre in termini assoluti il rischio di morire di meno del 4% probabilmente ci vedrebbe meno pronti, spingendoci a prendere in considerazione i potenziali effetti avversi, i costi e le difficoltà organizzative.

Il limite principale della RAR è che non prende in considerazione la classe di rischio di partenza (o baseline risk, ovvero il tasso di eventi nel gruppo di controllo). Per capire meglio, proseguiamo con il nostro esempio sull’impiego di antibiotici nella riacutizzazione di BPCO (1).

Se suddividiamo i pazienti in due gruppi, quelli ricoverati nei reparti di Medicina Interna e quelli ricoverati in Unità di Terapia Intensiva, avremo due risultati ben diversi:

• Medicina Interna: mortalità nei pazienti non trattati: 3,5%, RAR: 2%

• Unità di Terapia Intensiva: mortalità dei pazienti non trattati: 21,7%. RAR: 12,4%

In altri termini, nel primo caso il trattamento evita 2 morti ogni 100 pazienti trattati, nel secondo 12, dimostrando una maggiore efficacia nei pazienti più gravi. Chiaramente, si assume che la RAR per un certo outcome sia costante per tutte la classi di rischio di partenza, una proprietà valida nella maggior parte dei casi (3).

Quali conseguenze?

Non c’è da stupirsi dunque che le modalità di presentazione delle stime di efficacia nella forma di riduzione relativa del rischio garantisca giudizi più favorevoli verso un trattamento rispetto alla riduzione assoluta (4) in quanto spesso è numericamente consistente anche per rischi di base bassi. Per avere un’informazione completa, sarebbe dunque sufficiente che nei report degli studi fossero presenti sia le stime assolute di rischio e non solo quelle relative. Ciò avviene meno frequentemente di quanto si possa immaginare: un’analisi del 2006 segnalava che le stime assolute erano assenti dagli abstract del 68% degli articoli analizzati (222 lavori provenienti dalle principali riviste mediche generali); inoltre, solo il 48% di questi riportava queste misure nel resto dell’articolo (5).

Considerazioni finali

Lo scopo di questo post non è certo quello di suggerire di imparare a memoria tutti i rischi di base e i RRR per ogni patologia e ogni trattamento bensì quello di tenere sempre presente, prendendo una decisione, che, a parità di RRR, un trattamento può avere un impatto differente a seconda della classe di rischio di partenza e ciò può modificare il bilancio tra rischi e benefici (1). Inoltre, quando leggiamo un lavoro scientifico, è sempre bene ricercare la presenza di entrambe le stime di efficacia del trattamento. Nel caso sia riportata unicamente la RRR, potrebbe essere utile cercare il tasso di eventi nel gruppo di controllo per calcolare RAR autonomamente.

 

Bibliografia

1. Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA, Garcia-AimerichJ, Puhan MA. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 12: CD010257. Link

2. Barratt A, Wyer PC, Hatala R, McGinn T, Dans AL, Keitz S, Moyer V, Guyatt G, for the Evidence-based Medicine teaching Tips Working Group. Tips for learners of evidence-based medicine: 1. Relative risk reduction, absolute risk reduction and number needed to treat. Can Med Ass J 2004; 171: 353-358. Link to free full text

3. Furakawa TA, Guyatt GH, Griffith LE. Can we individualize the “number needed to treat”? An empirical study of summary effect measures in meta-analysis. Int J Epidemiol 2002; 31: 72-76. Link

4. Cowey J. A meta-analysis of the effects of presenting treatment benefits in different formats. Med Decis Making 2007; 27: 638 – 654. Link

5. Schwartz LM, Woloshin S, Dvorin EL, Welch HG. Ratio measures in leading medical journal: structured review of accessibility of underlying absolute risks. BMJ 2006; 333: 1248. Link to free full text

Rum, Pirati ed Acidosi Metabolica

Che di chetoacidosi alcolica (AKA) si potesse morire lo sapeva, nel lontano 1700, anche il capitano Edward Touch, più tristemente noto come il pirata Barbanera, quando esiliò trenta dei sui ‘cavalieri di ventura’, rei di ammutinamento, su uno scoglio desolato in mezzo all’Oceano Atlantico, privo di animali e vegetazione, denominato ‘Cassa del Morto’. Ad ognuno […]

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DSI (Delayed Sequence Intubation): Una tecnica utile!!

Di nuovo un caso clinico: Questa volta mi trovo in Terapia Intensiva, ore 02:00 am, ho appena finito il giro visite e mi sto apprestando a rifarmi il letto, di solito proprio il momento in cui il terreno comincia a franare sotto i piedi, e infatti….. Il telefono squilla: Paziente in medicina con grave insufficienza […]

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Torino si prepara ad accogliere i professionisti dell’emergenza-urgenza nazionale

Congresso nazionale Simeu, 6-8 novembre 2014

 

di @SilviaAlparone

 

Tutto esaurito per i corsi precongressuali e oltre 800 iscritti alle tre giornate di lavori; circa 200 fra ospiti e relatori di tutto il mondo dell’emergenza-urgenza nazionale e internazionale; quasi 400 abstract presentati: sono questi i numeri, in costante aggiornamento, del prossimo congresso nazionale Simeu che si terrà a Torino da giovedì 6 a sabato 8 novembre.

Tre giorni in cui al Centro Congressi del Lingotto si raduneranno circa 500 medici, in buona parte under 35, e oltre 100 infermieri, provenienti da tutte le regioni d’Italia per discutere dello stato dell’arte e dello sviluppo di una disciplina in costante trasformazione, che vede mutare quotidianamente necessità e bisogni, in funzione delle sempre più specifiche richieste della popolazione che si rivolge all’emergenza sanitaria. Dal trattamento del dolore in emergenza, alla gestione dei casi clinici più frequenti in pronto soccorso, alle più recenti metodiche e tecnologie di approccio ai problemi sempre nuovi, gli operatori della sanità riuniti a Torino si troveranno a discutere di strumenti e processi a disposizione oggi per la loro attività quotidiana e di nuove strategie per migliorare l’offerta di salute ai cittadini.

Un terzo di tutta la popolazione nazionale passa per i pronto soccorso italiani ogni anno: le richieste sanitarie sono diventate sempre più varie e si sono aggiunti problemi di tipo sociale. Sempre di più l’emergenza ospedaliera sta diventando la cerniera fra l’ospedale e il mondo esterno, filtrando e sempre più spesso gestendo in proprio i casi clinici, che frequentemente concludono il loro percorso di cura fra le mura del pronto, spesso risolvendolo senza bisogno di ulteriore ricovero in reparto.

Tutto questo ha però trasformato profondamente il lavoro dei professionisti dell’emergenza, che quest’anno hanno salutato l’arrivo dei primi 82 medici specializzati alla Scuola di emergenza- urgenza, inaugurata solo nel 2009 e che quest’anno ha concluso il primo ciclo di studi.

Il mondo dell’emergenza sanitaria italiana radunato a Torino discuterà di tutto questo, dal punto di vista non solo sanitario ma anche dalla prospettiva dell’impatto sociale della propria attività.

Il programma aggiornato è disponibile sul sito del Congresso Simeu di Torino 2014.

Ipernatriemia nell’anziano: troppo “sale” o poca acqua??

Domanda: cosa hanno in comune i seguenti esami ematici? Risposta: una severa ipernatriemia in pazienti anziani visitati in DEA in questi mesi estivi. Quante volte abbiamo visto disnatriemie così spiccate in PS in pazienti più o meno avanti negli anni, giunti alla nostra osservazione pressocchè ” liofilizzati”  ? credo, sicuramente, molte e soprattutto in questo periodo […]

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