“Making things happen”, motto e obiettivo del nuovo direttivo CoSMEU

di Matteo Borselli

Specializzando MEU – Università di Siena

Presidente CoSMEU

@matteoborselli

 

In seguito alle elezioni per rinnovare il direttivo CoSMEU, Coordinamento degli specializzandi in medicina di emergenza-urgenza, che si sono tenute a Genova lo scorso 12 aprile, pubblichiamo un intervento del neoeletto presidente, Matteo Borselli.

La prima assemblea nazionale del coordinamento è stata salutata da alcuni interventi video, in particolare di Fabio De Iaco, responsabile Pronto soccorso di Imperia, coordinatore scientifico Faculty Sau, Sedazione e analgesia in urgenza Simeu, Mario Guarino, Pronto Soccorso Ospedale San Paolo di Napoli e gruppo Sau Simeu, e Scott Weingart, Associate Professor of Emergency Medicine – Mount Sinai, NY e creatore del blog Emcrit.org.

Tutti gli interventi sono visibili sul canale youtube di CoSMEU.

 

C’è stato un momento nella mia vita di studente in cui, vagando da un reparto all’altro alla ricerca della mia strada, misi per la prima volta piede nel Pronto Soccorso del mio ospedale. Rimasi spiazzato e affascinato da quell’ambiente caotico e distante da quell’aura di “perfezione” che avvolgeva gli altri reparti universitari che avevo frequentato fino a quel momento. Ho sempre pensato che la bellezza e la poesia stia nelle dissonanze: ai miei occhi (e alle mie orecchie) di studente, il Pronto Soccorso appariva come un brano di Thelonius Monk suonato a Santa Cecilia, tra un Bach e un Mozart. Un Pollock messo a fianco a dei preraffaelliti. Ed è stato amore profondo e incoercibile sin da subito. Sono passati circa dieci anni e, nonostante le difficoltà incontrate durante il mio percorso, sono ancora innamorato come il primo giorno. La Medicina d’Emergenza ha scelto me nella stessa misura in cui io ho scelto lei.

Ma cos’è la Medicina d’Emergenza (EM)? Mi affiderò alle parole di Scott Weingart, il creatore di Emcrit.org, contenute nel suo videomessaggio di saluto a CoSMEU:

 

[…] We’re the most potent specialty for the care of sick patients. We’re capable of doing what need to be done immediately, we are resuscitation, we are the caregivers of the most critically ill in the first hours; that’s what we provide, that’s what we’re experts at, that’s what you’re doing and that’s what you need to keep on doing, because our patients – your patients – need this kind of care[...]”

 

Quando abbiamo proiettato questo filmato al primo incontro di CoSMEU, ho visto tanti occhi brillare, perché in questa dichiarazione abbiamo visto la nostra idea di EM. E’ quello per cui vogliamo combattere ed è quello che vogliamo ottenere.

E allora, cosa è CoSMEU? La sigla significa “Coordinamento degli Specializzandi in Medicina d’Emergenza-Urgenza”, il concetto alla base della nostra associazione è piuttosto innovativo: per la prima volta in Italia abbiamo un gruppo di specializzandi che si organizza in un’associazione per lavorare assieme ai propri direttori di scuola e alle società scientifiche di riferimento per portare il livello di formazione della propria specialità ai livelli più elevati possibili.

Non si parla semplicemente di procedure, tubi, trocars, cannule, seldinger e quant’altro: si parla di cambiare mentalità e di iniziare a lavorare su quello che realmente è fondamentale, ovvero l’identità del Medico di Emergenza-Urgenza: credo infatti che la EM in Italia non esisterà finché noi non prenderemo coscienza della nostra identità.

Abbiamo elaborato un piccolo questionario, compilato da circa il 25% degli Specializzandi MEU (circa 110 persone – un campione ben più significativo di quelli su cui si basano tanti studi sui quali abbiamo modulato la nostra pratica clinica!) e l’urlo che ne emerge è il seguente: “Vogliamo la nostra identità”. Non posso che essere d’accordo. Un Medico di Emergenza ha bisogno del Pronto Soccorso quanto il Pronto Soccorso ha bisogno del Medico di Emergenza. Tanti di noi passano lunghi ed interminabili mesi in ambiente internistico e perdono motivazioni e mordente; tanti altri hanno bisogno di mettere in pratica tutte quelle fantastiche nozioni imparate ai vari corsi e alle varie Summer Schools; tanti altri vorrebbero semplicemente sentirsi apprezzati per quello che sono, non sentirsi anestesisti o internisti mancati. Vogliamo essere uno specialista tra tanti, non migliore o peggiore, ma semplicemente diverso: non siamo né internisti né anestesisti, siamo Medici di Emergenza-Urgenza ed abbiamo un bagaglio culturale ed umano diverso da entrambe queste specialità.

Tanti colleghi illuminati (in ordine sparso: Schiraldi, De Iaco, Tosato, Guiotto, Copetti, Guarino, Riccardi, D’Apuzzo, Morabito, Cibinel, Ferrari, Pini e tanti altri ancora) hanno trovato e conquistato – faticando e combattendo – una via da percorrere e ce l’hanno indicata: è grazie a loro se siamo qui. Crediamo però che sia tempo di iniziare a prendere coscienza del fatto che questa strada dobbiamo lastricarla, ampliarla e curarla, perché è un dono troppo grande perché sia lasciato incustodito e privo di attenzioni. Vogliamo rendere onore a chi la via italiana all’EM l’ha creata e, allo stesso tempo, sfruttare le nostre peculiarità di “primi eletti” per migliorarla e per lasciare a chi verrà dopo di noi un percorso di tutto rispetto.

Negli USA hanno impiegato 20-30 anni per imporsi dal punto di vista formativo, culturale e professionale, ma oggi siamo a metà 2014 ed in epoca di #FOAM (Free Open Access Meducation): sappiamo come si addestrano i nostri colleghi in Australia, UK e USA, abbiamo accesso ai loro programmi formativi e loro stessi rispondono alle nostre domande e richieste su Twitter, Google+ e attraverso e-mail. E’ molto più facile sapere dove vogliamo andare rispetto al passato, è molto più facile sapere come si stanno modificando ed evolvendo le competenze dell’Emergency Physician e cosa dovremmo aggiungere al nostro bagaglio culturale e formativo per essere competitivi a livello internazionale.

Sappiamo quindi che il nostro aiuto può essere fondamentale nella costruzione della EM in Italia: i nostri direttori sono principalmente internisti, con grande cultura, esperienza e capacità. Ma provengono da un background culturale molto diverso dal nostro. Hanno però la stessa voglia che abbiamo noi di rendere la EM un fiore all’occhiello all’interno dell’Università italiana: vorremmo renderli orgogliosi di noi diventando Medici dell’Emergenza-Urgenza in grado di imporsi ovunque e vorremmo aiutarli evidenziando punti di forza e di debolezza della nostra scuola così giovane, rendendo così possibile l’instaurarsi di un circolo virtuoso che porti ad un miglioramento continuo e progressivo della formazione. Questo inoltre creerebbe un modello di collaborazione nuovo ed estremamente interessante per le Scuole di Specializzazione di Area Medica.

L’attività di CoSMEU non sarà rivolta esclusivamente alla formazione. Dal punto di vista legislativo ci sono alcune incongruenze da risolvere e fondamentali lacune da colmare: la Scuola di Specializzazione MEU esiste da 5 anni e dal luglio prossimo saranno sul mercato del lavoro i primi specialisti. Purtroppo fino ad ora non esiste una configurazione normativa chiara e precisa riguardante la figura professionale del Medico Specialista in Medicina d’Emergenza-Urgenza. Ciò significa che nei prossimi concorsi il nostro titolo potrebbe non essere riconosciuto o, ironicamente, potrebbe esserci richiesto di effettuare corsi e master di emergenza per poter avere accesso ad un posto di lavoro in Pronto Soccorso. Ancora più controversa appare la situazione legislativa nel comparto extra ospedaliero (Automedica ed Elisoccorso): in alcune regioni è di competenza anestesiologica, in altre basta un corso DEU. C’è bisogno di omogeneità e chiarezza, non di un caos legislativo simile che disorienta utenti ed operatori.

Sappiamo che siamo ancora pochi (circa 90 specialisti saranno si diplomeranno a luglio, una goccia nel mare a fronte dei circa 300 richiesti da fabbisogno) e che avremo bisogno di altri specialisti per colmare il fabbisogno di Medici di Pronto Soccorso, ma vogliamo che le nostre qualità e peculiarità vengano riconosciute in maniera inequivocabile.

Stiamo lavorando e continueremo a lavorare per avere un numero equo di borse di specializzazione: non ci fermeremo al flash mob del marzo scorso, continueremo a tartassare i ministri Lorenzin e Giannini finché non ci riceveranno e non ascolteranno le nostre motivazioni. Le indicazioni della Conferenza Stato-Regioni sono chiare sul fabbisogno di specialisti in Emergenza-Urgenza per garantire un servizio adeguato. Devono essere applicate.

Vogliamo che lo Specialista in Medicina d’Emergenza-Urgenza sia un protagonista ed un’eccellenza all’interno della sanità italiana, ma abbiamo bisogno dell’impegno e delle forze di tutti quanti – specializzandi MEU, direttori di scuole, società scientifiche e attuali medici di pronto soccorso e 118: è l’unica strada possibile per rendere il nostro (e suppongo sia anche il vostro) sogno possibile.

 Making things happen non è solo il nostro motto, è il nostro obiettivo!

 

A nome di tutto il Direttivo e degli iscritti CoSMEU

 

 


ODDS RATIO che rompicapo

Non ho una mente propensa alla matematica. Il mio modo di ragionare è sempre stato piuttosto convoluto. Ho però il difetto di volere capire a fondo le cose. Sono profondamento convinto che per il medico di emergenza sia indispensabile un bagaglio culturale peculiare. Credo sia necessaria non tanto una conoscenza nozionistica, quanto il possesso di […]

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Codici diagnostici in pronto soccorso: la semplificazione della Toscana

di @SilviaAlparone

Una lista di codici diagnostici essenziali per l’emergenza sanitaria. L’hanno messa a punto l’Ars Toscana, Agenzia regionale di sanità, e la Direzione generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale della Regione, in collaborazione con Simeu Toscana.

A livello nazionale erano già state realizzate da Lazio Sanità (Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio), nell’ambito del Progetto “Mattoni del SSN”, sviluppati dal Ministero della Salute per il Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS), le “Linee Guida per la codifica di diagnosi e prestazioni in PS” [6]. Si tratta di una lista di 2140 codici diagnostici essenziali, integrati con 584 codici di prestazione, che però dal punto di vista pratico risulta eccessivamente estesa e soprattutto una classificazione non sempre efficace per l’individuazione delle patologie e per l’interpretazione dei dati epidemiologici.

Per questo in Toscana si è pensato di procedere a una semplificazione e a una revisione delle codifiche diagnostiche, in modo tale da rendere più semplici le valutazioni epidemiologiche e organizzative.

Attraverso un’analisi dei flussi regionali del pronto soccorso del 2012 e una revisione della letteratura scientifica si è arrivati a un elenco di 617 codici ICD IX-CM (versione 2007) definiti “essenziali”. L’elenco è stato integrato con i codici “See & Treat” e condiviso con il gruppo di coordinamento del progetto regionale Codice rosa per individuare gli opportuni codici utili alla segnalazione di maltrattamenti e abusi su adulti e bambini. Resta comunque valida ovviamente la lista completa nazionale dei codici diagnostici per i casi che non dovessero rientrare nell’elenco semplificato.

L’elenco dei codici essenziali sarà a breve condiviso con tutte le direzioni delle aziende sanitarie regionali della Toscana e ai professionisti sarà fornito un libretto tascabile di facile consultazione.

È possibile leggere i dettagli del progetto, con la metodologia utilizzata e la lista dei codici, a questo link.

When? How much? Why? On fluid replacement in trauma…

Marzo 2014, nuova Cochrane Review (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24599652) sulle strategie di fluid replacement nel paziente con shock emorragico…finalmente, penso subito, un po’ di chiarezza su uno degli argomenti più controversi degli ultimi tempi, considerando che ogni edizione dell’ATLS® ritratta sulla questione, senza esprimersi davvero mai in maniera univoca, restando, d’altronde, il nostro riferimento per il trattamento del […]

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Angioedema: Consensus conference italiana

di Bartolomeo Lorenzati, medico d’urgenza Aso S.Croce e Carle di Cuneo

@BatoLorenzati

L’angioedema è una causa frequente di accesso in ED e si presenta come edema della cute e delle mucose, localizzato al volto, al cavo orale, alla lingua, alle labbra o alla laringe creando un ostruzione delle vie aeree potenzialmente fatale, o localizzato alla parete addominale inducendo a volte ad interventi laparoscopici non necessari.

L’edema interessa il derma, il sottocute e i tessuti sottomucosi. Il meccanismo fisiopatologico alla base è un aumento della permeabilità vascolare ed una vasodilatazione a livello della cute e degli strati sottomucosi che conducono ad uno stravaso di plasma.

Le forme più comuni sono mediate dall’istamina o dalla bradichinina. Le prime, responsive agli anti-istaminici, steroidi ed adrenalina, sono causate dalla degranulazione mastocitaria in primis successiva a reazioni allergiche. Le seconde, responsive ai nuovi farmaci anti-bradichinita tipo la callicreina, l’icatibant etc sono le forme ereditarie o acquisite di deficit della proteina C1-esterasi o forme associate all’assunzione di ACE-inibitori.

Recentemente sulla rivista Internal and Emergency Medicine è stato pubblicato un Consensus Statement (link) sviluppato da un panel multidisciplinare di cui fanno parte anche i soci SIMEU prof. Giuliano Bertazzoni, membro del Centro Studi SIMEU, dott. Maurizio Chiesa e dott. Paolo Cremonesi.

Il documento è stato frutto di una rigorosa revisione della letteratura scientifica, che ha posto maggior attenzione ai lavori pubblicati dopo il 2008, data di entrata in commercio dei nuovi farmaci per il trattamento specifico anti-bradichinina.

Dalla Consensus è risultato:

  • l’importanza di una pronta diagnosi e di un rapido trattamento con farmaci specifici, per evitare la progressione della sintomatologia. Si pone l’accento sulla gravità e la potenziale evolutività dell’angioedema “behind the teeth”.
  • in base all’esperienza clinica degli esperti i pazienti devono essere classificati come codice rosso (life-threatening condition) in presenza di angioedema del volto, della cavità orale e del collo o quando il paziente lamenta sensazione di gonfiore nella gola associato a disfonia, cornage, distress respiratorio (> 30 atti/min) o desaturazione (<90%); come codici gialli (not life-threating condition, ma che necessitano di un osservazione) in presenza di edema al volto, alla cavità orale, alle alte vie aeree, di dolori addominali, di disfagia, di sensazione di gonfiore alla gola, ma in assenza di segni e sintomi oggettivi; come codice verde (minor severity) in presenza di edema cutaneo non localizzato al volto (estremità, area genitale etc).
  • gli episodi associati al rilascio dell’istamina sono solitamente scatenati da un trigger individuabile (puntura d’insetto, cibo o farmaci) e l’insorgenza dell’edema è repentina, spesso associata ad orticaria e prurito.
  • gli episodi associati alla bradichinina non sono solitamente associati ad orticaria e a volte sono correlati a forme famigliari ed ereditarie, anche se circa il 25% degli episodi non sono presenti in cluster famigliari.
  • ai farmaci classicamente utilizzati per gli attacchi acuti (steroidi, anti-istaminici ed adrenalina), negli ultimi anni, si sono aggiunti farmaci specifici per le forme causate da deficit di C1-inibitore:
  1. C1 inibitori di derivazione plasmatica: Bertinet (20Ui/Kg ev, Cinryze 1000U ev più ulteriori 1000U ev in caso di assenza di risposta dopo 60’)
  2. C1 inibitore ricombinante: Ruconest (50Ui/Kg ev)
  3. Icatiban: Firazyr (30 mg/3 mL sc, più 30 mg sc ogni 6 ore per un massimo di 90 mg nelle 24h)
  4. Ecallantide: (30 mg sc)

 

  • qualora tali farmaci non siano disponibili, si può utilizzare il plasma fresco congelato in off-label (2 unità per pazienti < 90 Kg; 3 unità per pazienti >90Kg)
  • i pazienti devono rimanere in osservazione clinica sino alla completa risoluzione della sintomatologia se classificati come codice rosso in triage, per almeno 6 ore per i codici gialli e i codici verdi possono essere dimessi non appena i sintomi migliorano.
  • al momento della dimissione anti-istaminici e corticosteroidi devono essere proseguiti per alcuni giorni.

Gli attacchi di angioedema possono essere fatali e costituiscono una sfida per il personale d’emergenza. La comprensione fisiopatologica, una maggiore consapevolezza della sua esistenza e la conoscenza dell’armamentario terapeutico specifico a nostra disposizione sono cruciali per il trattamento tempestivo ed appropriato.

Consiglio pertanto di leggere la sopracitata Consensus che risulta essere molto esaustiva ed estremamente utile per il nostro lavoro quotidiano.

Aneurisma dell’Aorta Addominale con Febbre

“There is no disease more conducive to clinical humility than aneurysm of the aorta” Sir William Osler 1849-1919  Giunge irrompendo in sala di Emergenza accompagnato dal personale del 118 il nostro nuovo paziente, un confuso vecchietto di 84 anni in mediocri condizioni cliniche generali. “Da circa 20 giorni febbre. Valutato una settimana addietro in PS, […]

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