PRODUCT PROMOTION: The DOG(MA) Collar

As the editor of a FOAM blog I am frequently asked to promote commercial products or pharmaceutical agents by sales reps.

Obviously this is contrary to the spirit of FOAM.  There is a general agreement amongst the community to ignore these promotions…

However I have recently been sent a promotion for a revolutionary new product which I feel morally obliged to share with you.

So please- take a look at the flyer and seriously consider purchasing one of these for your department – it is a real game changer.

Go on, do your patients a favour – click on the link below

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Yours sincerely

Casey

“Making things happen”, motto e obiettivo del nuovo direttivo CoSMEU

di Matteo Borselli

Specializzando MEU – Università di Siena

Presidente CoSMEU

@matteoborselli

 

In seguito alle elezioni per rinnovare il direttivo CoSMEU, Coordinamento degli specializzandi in medicina di emergenza-urgenza, che si sono tenute a Genova lo scorso 12 aprile, pubblichiamo un intervento del neoeletto presidente, Matteo Borselli.

La prima assemblea nazionale del coordinamento è stata salutata da alcuni interventi video, in particolare di Fabio De Iaco, responsabile Pronto soccorso di Imperia, coordinatore scientifico Faculty Sau, Sedazione e analgesia in urgenza Simeu, Mario Guarino, Pronto Soccorso Ospedale San Paolo di Napoli e gruppo Sau Simeu, e Scott Weingart, Associate Professor of Emergency Medicine – Mount Sinai, NY e creatore del blog Emcrit.org.

Tutti gli interventi sono visibili sul canale youtube di CoSMEU.

 

C’è stato un momento nella mia vita di studente in cui, vagando da un reparto all’altro alla ricerca della mia strada, misi per la prima volta piede nel Pronto Soccorso del mio ospedale. Rimasi spiazzato e affascinato da quell’ambiente caotico e distante da quell’aura di “perfezione” che avvolgeva gli altri reparti universitari che avevo frequentato fino a quel momento. Ho sempre pensato che la bellezza e la poesia stia nelle dissonanze: ai miei occhi (e alle mie orecchie) di studente, il Pronto Soccorso appariva come un brano di Thelonius Monk suonato a Santa Cecilia, tra un Bach e un Mozart. Un Pollock messo a fianco a dei preraffaelliti. Ed è stato amore profondo e incoercibile sin da subito. Sono passati circa dieci anni e, nonostante le difficoltà incontrate durante il mio percorso, sono ancora innamorato come il primo giorno. La Medicina d’Emergenza ha scelto me nella stessa misura in cui io ho scelto lei.

Ma cos’è la Medicina d’Emergenza (EM)? Mi affiderò alle parole di Scott Weingart, il creatore di Emcrit.org, contenute nel suo videomessaggio di saluto a CoSMEU:

 

[…] We’re the most potent specialty for the care of sick patients. We’re capable of doing what need to be done immediately, we are resuscitation, we are the caregivers of the most critically ill in the first hours; that’s what we provide, that’s what we’re experts at, that’s what you’re doing and that’s what you need to keep on doing, because our patients – your patients – need this kind of care[...]”

 

Quando abbiamo proiettato questo filmato al primo incontro di CoSMEU, ho visto tanti occhi brillare, perché in questa dichiarazione abbiamo visto la nostra idea di EM. E’ quello per cui vogliamo combattere ed è quello che vogliamo ottenere.

E allora, cosa è CoSMEU? La sigla significa “Coordinamento degli Specializzandi in Medicina d’Emergenza-Urgenza”, il concetto alla base della nostra associazione è piuttosto innovativo: per la prima volta in Italia abbiamo un gruppo di specializzandi che si organizza in un’associazione per lavorare assieme ai propri direttori di scuola e alle società scientifiche di riferimento per portare il livello di formazione della propria specialità ai livelli più elevati possibili.

Non si parla semplicemente di procedure, tubi, trocars, cannule, seldinger e quant’altro: si parla di cambiare mentalità e di iniziare a lavorare su quello che realmente è fondamentale, ovvero l’identità del Medico di Emergenza-Urgenza: credo infatti che la EM in Italia non esisterà finché noi non prenderemo coscienza della nostra identità.

Abbiamo elaborato un piccolo questionario, compilato da circa il 25% degli Specializzandi MEU (circa 110 persone – un campione ben più significativo di quelli su cui si basano tanti studi sui quali abbiamo modulato la nostra pratica clinica!) e l’urlo che ne emerge è il seguente: “Vogliamo la nostra identità”. Non posso che essere d’accordo. Un Medico di Emergenza ha bisogno del Pronto Soccorso quanto il Pronto Soccorso ha bisogno del Medico di Emergenza. Tanti di noi passano lunghi ed interminabili mesi in ambiente internistico e perdono motivazioni e mordente; tanti altri hanno bisogno di mettere in pratica tutte quelle fantastiche nozioni imparate ai vari corsi e alle varie Summer Schools; tanti altri vorrebbero semplicemente sentirsi apprezzati per quello che sono, non sentirsi anestesisti o internisti mancati. Vogliamo essere uno specialista tra tanti, non migliore o peggiore, ma semplicemente diverso: non siamo né internisti né anestesisti, siamo Medici di Emergenza-Urgenza ed abbiamo un bagaglio culturale ed umano diverso da entrambe queste specialità.

Tanti colleghi illuminati (in ordine sparso: Schiraldi, De Iaco, Tosato, Guiotto, Copetti, Guarino, Riccardi, D’Apuzzo, Morabito, Cibinel, Ferrari, Pini e tanti altri ancora) hanno trovato e conquistato – faticando e combattendo – una via da percorrere e ce l’hanno indicata: è grazie a loro se siamo qui. Crediamo però che sia tempo di iniziare a prendere coscienza del fatto che questa strada dobbiamo lastricarla, ampliarla e curarla, perché è un dono troppo grande perché sia lasciato incustodito e privo di attenzioni. Vogliamo rendere onore a chi la via italiana all’EM l’ha creata e, allo stesso tempo, sfruttare le nostre peculiarità di “primi eletti” per migliorarla e per lasciare a chi verrà dopo di noi un percorso di tutto rispetto.

Negli USA hanno impiegato 20-30 anni per imporsi dal punto di vista formativo, culturale e professionale, ma oggi siamo a metà 2014 ed in epoca di #FOAM (Free Open Access Meducation): sappiamo come si addestrano i nostri colleghi in Australia, UK e USA, abbiamo accesso ai loro programmi formativi e loro stessi rispondono alle nostre domande e richieste su Twitter, Google+ e attraverso e-mail. E’ molto più facile sapere dove vogliamo andare rispetto al passato, è molto più facile sapere come si stanno modificando ed evolvendo le competenze dell’Emergency Physician e cosa dovremmo aggiungere al nostro bagaglio culturale e formativo per essere competitivi a livello internazionale.

Sappiamo quindi che il nostro aiuto può essere fondamentale nella costruzione della EM in Italia: i nostri direttori sono principalmente internisti, con grande cultura, esperienza e capacità. Ma provengono da un background culturale molto diverso dal nostro. Hanno però la stessa voglia che abbiamo noi di rendere la EM un fiore all’occhiello all’interno dell’Università italiana: vorremmo renderli orgogliosi di noi diventando Medici dell’Emergenza-Urgenza in grado di imporsi ovunque e vorremmo aiutarli evidenziando punti di forza e di debolezza della nostra scuola così giovane, rendendo così possibile l’instaurarsi di un circolo virtuoso che porti ad un miglioramento continuo e progressivo della formazione. Questo inoltre creerebbe un modello di collaborazione nuovo ed estremamente interessante per le Scuole di Specializzazione di Area Medica.

L’attività di CoSMEU non sarà rivolta esclusivamente alla formazione. Dal punto di vista legislativo ci sono alcune incongruenze da risolvere e fondamentali lacune da colmare: la Scuola di Specializzazione MEU esiste da 5 anni e dal luglio prossimo saranno sul mercato del lavoro i primi specialisti. Purtroppo fino ad ora non esiste una configurazione normativa chiara e precisa riguardante la figura professionale del Medico Specialista in Medicina d’Emergenza-Urgenza. Ciò significa che nei prossimi concorsi il nostro titolo potrebbe non essere riconosciuto o, ironicamente, potrebbe esserci richiesto di effettuare corsi e master di emergenza per poter avere accesso ad un posto di lavoro in Pronto Soccorso. Ancora più controversa appare la situazione legislativa nel comparto extra ospedaliero (Automedica ed Elisoccorso): in alcune regioni è di competenza anestesiologica, in altre basta un corso DEU. C’è bisogno di omogeneità e chiarezza, non di un caos legislativo simile che disorienta utenti ed operatori.

Sappiamo che siamo ancora pochi (circa 90 specialisti saranno si diplomeranno a luglio, una goccia nel mare a fronte dei circa 300 richiesti da fabbisogno) e che avremo bisogno di altri specialisti per colmare il fabbisogno di Medici di Pronto Soccorso, ma vogliamo che le nostre qualità e peculiarità vengano riconosciute in maniera inequivocabile.

Stiamo lavorando e continueremo a lavorare per avere un numero equo di borse di specializzazione: non ci fermeremo al flash mob del marzo scorso, continueremo a tartassare i ministri Lorenzin e Giannini finché non ci riceveranno e non ascolteranno le nostre motivazioni. Le indicazioni della Conferenza Stato-Regioni sono chiare sul fabbisogno di specialisti in Emergenza-Urgenza per garantire un servizio adeguato. Devono essere applicate.

Vogliamo che lo Specialista in Medicina d’Emergenza-Urgenza sia un protagonista ed un’eccellenza all’interno della sanità italiana, ma abbiamo bisogno dell’impegno e delle forze di tutti quanti – specializzandi MEU, direttori di scuole, società scientifiche e attuali medici di pronto soccorso e 118: è l’unica strada possibile per rendere il nostro (e suppongo sia anche il vostro) sogno possibile.

 Making things happen non è solo il nostro motto, è il nostro obiettivo!

 

A nome di tutto il Direttivo e degli iscritti CoSMEU

 

 


Accidentes laborales con material biológico

Cristina Ibeas nos ha preparado esta entrada sobre los accidentes laborales biológicos: ¡muchas gracias, Cris!

Hace unos días el personal del Servicio de Salud Laboral de la OSI en la que trabajo vinieron al centro de salud a presentarnos y, sobre todo, a recordarnos el proceder ante un accidente biológico: un pinchazo, un corte, una salpicadura….En fin, situaciones que no son muy frecuentes pero que cuando suceden hay que actuar de una forma que está perfectamente protocolizada…y que yo por lo menos tenía muy olvidado.
            Ante un accidente de este tipo,  y ante el riesgo de infección por VHB, VHC y/o VIH el tiempo de actuación es “muy importante” porque hay que tomar decisiones sobre tratamiento médico profiláctico que deber ser administrado en las primeras 2-3 horas del suceso. Es por ello que hay que actuar con premura y esto quiere decir que debemos darle la prioridad de una URGENCIA, notificarlo a Salud Laboral y al mando superior correspondiente  y actuar  según el protocolo que a dicho efecto está colgado en la página web de la Comarca.
                Por ello he preparado una pequeña presentación con los “pantallazos” en los que aparecen todos los pasos a seguir, las planillas que hay que rellenar y las analíticas que hay que cursar.  Yo presento el protocolo de la OSI Bidasoa, y creo puede hacerse extensivo al resto de comarcas...Os toca enredar un poco y salsear.
                Un punto muy importante, y  sobre el que hicieron hincapié es el de la PREVENCIÓN  de estos accidentes y que para ello no hay que obviar nunca las medidas básicas de protección y todos aquellos elementos que nos proporcionan seguridad (guantes, mascarillas, batas…)
                Osakidetza tiene un protocolo del año 2009 sobre este tema: PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN ACCIDENTES LABORALES CON MATERIAL BIOLÓGICO, y en él me he basado al hacer la presentación.

                Espero que como a mí os sirva de recordatorio y de ayuda si alguna vez lo necesitáis.

Autora: Cristina Ibeas, médica PAC OSI Bidasoa

Atypical Antipsychotic Medication Re-initiation in the Emergency Department

PillsThe acute episode of intoxication and agitation has subsided and your patient is calm. She has been medically cleared and is ready to be moved to a less acute, less monitored portion of the ED to await further assessment and treatment for her underlying psychiatric conditions. As a well-intentioned emergency medicine practitioner, you wish to give your patient the tools she needs to maintain this calm status by restarting her home atypical antipsychotic medication. What is the best way to go about doing this?

While the atypical antipsychotics have generally been considered safer than the first generation agents due to the decreased risk of extrapyramidal side effects at therapeutic doses, this class is not without adverse effects. All of the medications in this class are capable of causing sedation due to their antihistaminergic effects and some of these agents also have an alpha-blockade effect possibly leading to orthostatic hypotension [1].

Re-Initiation Strategy: Atypical Antipsychotic Medication

When faced with the prospect of re-initiation of atypical antipsychotics, it is necessary to determine how long the patient has been without medication if possible. While there is a lack of literature regarding this topic, select medications make reference to re-initiation in their package inserts [4,8,9].These recommendations range from “an interval off” to “more than one week”, possibly indicating that a few missed doses may not have an impact on the re-initiation dose. However, when it is determined that a patient has been without their atypical antipsychotic for a few days to a week or the period of nonadherence is unknown, caution with re-initiation is justified and some package inserts call for restarting the initial dosing titration.

Medication
Package insert: Day 1 dosing
Re-initiation recommendation
Aripiprazole (Abilify)Schizophrenia: 10-15 mg PO Q 24 hours
Bipolar mania: 15 mg PO Q 24 hours
Bipolar mania (adjunctive therapy): 10-15 mg PO Q 24 hours
No recommendations
Asenapine (Saphris)Schizophrenia: 5 mg PO Q 12 hours
Bipolar mania (monotherapy): 10 mg PO Q 12 hours
Bipolar mania (adjunctive therapy): 5 mg PO Q 12 hours
No recommendations
Iloperidone (Fanapt)Schizophrenia: 1 mg PO Q 12 hoursWhen off > 3 days, the initial dosing titration schedule should be followed
Lurasidone (Latuda)Schizophrenia: 40 mg PO Q 24 hours
Bipolar depression: 20 mg PO Q 24 hours
No recommendations
Olanzapine (Zyprexa)Schizophrenia: 5-10 mg PO Q 24 hours
Bipolar disorder: 10-15 mg PO Q 24 hours
No recommendations
Paliperidone (Invega)Schizophrenia: 6 mg PO Q 24 hours
Schizoaffective disorder: 6 mg PO Q 24 hours
No recommendations
Quetiapine (Seroquel)Schizophrenia: 25 mg PO Q 12 hours
Bipolar mania: 50 mg PO Q 12 hours
Bipolar depression: 50 mg PO Q HS
When off ≥ 1 week, the initial dosing titration schedule should be followed
Risperidone (Risperdal)Schizophrenia: 2 mg PO Q 24 hours
Bipolar mania: 2-3 mg PO Q 24 hours
When off for an interval, the initial titration schedule should be followed
Ziprasidone (Geodon)Schizophrenia: 20 mg PO Q 12 hours
Bipolar I disorder: 40 mg PO Q12 hours
No recommendations

*Dosing above is not adjusted for renal or hepatic dysfunction or concomitantly administered interacting medications

Clozapine

Due to the risk of agranulocytosis for which there is a black box warning, all patients prescribed clozapine must be enrolled in a registry which monitors the patient’s white blood cell count and absolute neutrophil count.  As a result, clozapine dosing must be made in collaboration with the patient’s clozapine registry. In addition, clozapine also carries a black box warning for cardiovascular and respiratory effects and states that for patients who have been without clozapine for 2 or more days, they are to start with 12.5 mg once or twice daily [11].

Other Agents

For other agents, the course of action is less clear. Dosing decisions should ideally be made in conjunction with a psychiatric care provider; however this is not always feasible in the ED setting. For patients on atypical antipsychotics without clear re-initiation instructions in the prescribing information and doses higher than initial dosing (see table), consider a dose reduction. Anecdotally, re-initiating the dose at 50-80% of the maintenance dose seems reasonable in hemodynamically stable patients; however, there are not identified data to support this strategy. Regardless of the strategy implored, vigilance is important when re-initiating atypical antipsychotics. This is especially noteworthy in patients who will be in a less monitored area of the department.

Take Home Points

  • Determine how long the patient has been without their atypical antipsychotic if possible.
  • Use caution when re-initiating home doses of atypical antipsychotic agents and consider dosing reductions in patients who have been without their medications for more than a few doses.
  • Clozapine must be ordered in conjunction with the patient’s clozapine registry and when off for 2 or more days usually requires restarting initial dosing.
  • When the maintenance dose is above the initial dosing and re-initiation instructions are not within the package insert, consider a dose reduction (such as restarting  50-80% of the patient’s stabilized dose, depending on the clinical picture) to avoid adverse events, especially in less monitored patients

Reviewer: Clayton English, PharmD, BCPP

Associate Editor: Bryan Hayes, PharmD, DABAT (@PharmERToxGuy)

 

References

  1. Minns AB, Clark RF. Toxicology and overdose of atypical antipsychotic. J Emerg Med. 2012;43:906-13.
  2. Abilify® [package insert]. Tokyo, Japan. Otsuka Pharmaceutical Co; 8/2013.
  3. Saphris® [package insert]. Whitehouse Station, NJ. Merk & Co; 2009. Rev. 3/2013.
  4. Fanapt® [package insert]. East Hanover, NH. Novartis Pharmaceutical Corporation; 1/2013.
  5. Latuda® [package insert]. Marlborough, MA. Sunovion Pharmaceuticals; 7/2013.
  6. Zyprexa® [package insert]. Indianapolis, IN. Eli Lilly & Company. 1997. Rev. 2013.
  7. Invega® [package insert]. Titusville, NJ. Janssen Pharmaceutical, Inc; 2007. Rev 1/2014.
  8. Seroquel® [package insert]. Wilmington, DE. AstraZenica; 2013.
  9. Risperdal® [package insert].  Titusville, NJ. Janssen Pharmaceutical, Inc; 2007. Rev 11/2013.
  10. Geodon® [package insert]. New York, NY. Pfizer; Rev. 1/2014.
  11. Clozapine [package insert]. Morgantown, WV. Mylan Pharmaceuticals Inc. 5/2013

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Author information

Jill Logan, PharmD BCPS
Jill Logan, PharmD BCPS
Clinical Pharmacist
Baltimore Washington Medical Center

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