Case series: anxiety and agitation following exposure to the synthetic cannabinoid ADB-PINACA

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A Common Source Outbreak of Severe Delirium Associated with Exposure to the Novel Synthetic Cannabinoid ADB-PINACA. Schwartz MD et al. J Emerg Med 2015 May;48:573-80.

Abstract

As noted in a recent survey of synthetic cannabinoid exposures in the New England Journal of Medicine, the synthetic cannabinoid (SC) ADB-PINACA was associated with outbreaks in August and September 2013, both in Brunswick GA (22 cases) and Denver CO (> 220 exposures).

This paper reports on 7 cases from the outbreak in Georgia. All patients tested positive for ADB-PINACA or its metabolic ADB-PINACA-5-Pentoic Acid in plasma and/or serum. All patients were agitated and/or anxious. Three patients needed to be intubated for control of these symptoms. One patient, a 30-year-old man,  suffered cardiac arrest but was resuscitated — in this patient, electrocardiogram showed an anterior STEMI. Cardiac catheterization showed total LAD occlusion that was treated with balloon angioplasty.

An additional patient experienced seizure activity :several days” after smoking a synthetic cannabinoid. Drug tests were not available, and because of the time interval between reported exposure and seizures, I was not convinced there was a clear connection. Unfortunately, including this case was confusion and impaired the clarity of the paper.

In one additional case, a 49-year-old DEA agent developed anxiety, chest discomfort, and irritability 1 day after handling a confiscated SC product. He had been wearing latex gloves but had no respiratory protection. His serum tested positive for a low level of ADB-PINACA-5-Pentoic Acid.

The authors point out that previous evidence indicates that ADB-PINACA quickly disappears from the blood, although the metabolite can be present for a longer period of time. Therefore, in cases of significant toxicity following suspected SC exposure, in is important to obtain an early blood sample. The local poison center or public health department can advise of specific testing is needed for epidemiology purposes.

I’d note that the title of this paper appears to be somewhat misleading. Although 3 of the patients described could be said to have had “severe delirium”, it is not clear that the others had anything more than anxiety and mild agitation. Because of this, I marked its score down half a “skull-and-crossbones.”

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CASO 191: TAQUICARDIA de QRS ANCHO

Varón de 65 años refiere dolor epigástrico acompañado de sudoración profusa que se ha iniciado hace dos horas, estando sentado en la huerta. No dolor torácico ni palpitaciones.

Refiere 5 episodios previos similares, en los últimos 2 años, de +/- una hora de evolución. El último hace 2 meses, etiquetado de dispepsia con test de ureasa (+): se le pautó tto con ACO: Amoxicilina + Claritromicina + Omeprazol. Sin otros antecedentes relevantes.

Exploración general: PA 117/73 mmHg. Fc 177 lpm. SatO2 97%. Tª 36ºC.  Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido pero ligeramente pálido. Eupneico. AC: taquicardia rítmica a 170 x´sin soplos. AP: normal. Abdomen: blando y depresible, sin dolor a la palpación ni defensa. Resto de la exploración anodina.

Pruebas complementarias: Rx Tórax y analítica normales. ECG:

CASO 191. ECG 1

ECG: taquicardia rítmica a 172 x´ QRS ancho (139 ms) con morfología de BRI (ECG en Mayo-2015: RS a 70 x´, PR normal,  QRS normal, sin alteraciones de la repolarización).

Comentario: el 80% de las taquicardias de QRS ancho corresponden a TAQUICARDIA VENTRICULAR. Si se asocia Cardiopatía estructural dicha probabilidad supera el 95%.

– Le digo al paciente que firme el consentimiento informado para darle un CALAMBRAZO. El paciente me mira sorprendido y me pregunta “oiga doctor, usted cómo se llama?“.

El paciente es un hombre castizo, de pueblo, de lenguaje llano, directo, con tintes de humor sano. No se muestra desconfiado pero quiere información. -“Tranquilo no le vamos a hacer daño“. Le digo a la enfermera: – “Carga una ampolla de Fentanilo y otra de Midazolam, prepara también una de Naloxona y otra de Flumazenilo por si acaso“.

Me quedo pensando: qué razón tiene el paisano, es una falta de educación grave el no presentarse. Mejor sería empezar la entrevista con: “Hola, soy el Dr. Abecia, médico de urgencias. Qué le ocurre? Desde cuándo? A qué lo atribuye?“. y seguir: “Su problema no está en el estómago sino en el corazón; va muy rápido“…

Diferentes algoritmos (Brugada, Vereckei..) nos ayudan a diferenciar la TV de la TSVP aberrada. No siempre es fácil (al menos para mí) y además en urgencias el tiempo apremia. No podemos dejar al paciente latiendo a 170 x´demasiado tiempo.

Ay ama!, después de que el paciente ha firmado el consentimiento para la cardioversión me entran dudas. Una vez más soy consciente que prefiero contar/criticar casos clínicos de otros que actuar. Pero me temo que esta vez no me puedo escaquear.

– mejor pruebo antes con AMIODARONA IV ?

– o con bolos de PROCAINAMIDA IV ?

AYUDA!!!


The Summer of Failure featuring @criticalcarenow.  Get the Right Heart Right! #FOAMED #GangnamStyle

Why don’t the right heart get no respect?!?!

We think it should, and so does our good buddy and brilliant critical care doctor, Haney Mallemat.  This is maybe the best right heart talk you’ll ever hear.  No…..wait…..this IS the best right heart talk you’ll ever hear!  If you know Haney, you know he’s the man.  Now hear him tell you why you should care about the right heart, and how to care for the right heart.  Your mind ready to be blown???

Stay tuned for an interview with him about this exact stuff very soon.

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AINE tópico: tiene su sitio

La imagen es de aquí

Empezaré esta entrada hablando de los medicamentos que salieron de la financiación del sistema público. Me pareció entonces que la decisión era precipitada y poco justificada en los motivos por los que se eligieron. Creo que hay unos cuantos medicamentos que nos cuestan bastante dinero y que han demostrado poca utilidad, ejemplo los Sysadoas, y otros, como los laxantes para los ancianos o los AINE tópicos, que son necesarios y los echamos de menos. ¿Cómo es posible que medicamentos que tienen revisiones Cochrane que demuestran, actualización tras actualización, su utilidad no estén financiados y otros, cuya eficacia está más que cuestionada, no? No lo entiendo ni creo que lo sepa quien tomó la decisión.
En fin, vamos a lo que vamos. Se ha publicado la actualización de la revisión Cochrane sobre el tema y esta es la traducción libre (con ayuda de Google) de su resumen:

Los AINE tópicos siempre proporcionan buenos niveles de alivio del dolor en enfermedades agudas como esguinces, torceduras y lesiones por uso excesivo, probablemente similar al proporcionado por los AINE orales. Formulaciones de gel de diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno y, y algunos parches diclofenaco, proporcionan los mejores efectos. Los eventos adversos fueron generalmente mínimos. Desde la última versión de esta revisión, los nuevos estudios incluidos han proporcionado información adicional. En particular, la información sobre el diclofenaco tópico aumento enormemente. La presente revisión apoya la revisión previa al concluir que los AINE tópicos son eficaces en el alivio del dolor, y va más allá al demostrar que ciertas formulaciones, principalmente formulaciones de gel de diclofenaco, ibuprofeno y ketoprofeno, proporcionar los mejores resultados Grandes cantidades de datos no publicados han sido identificados, y esto podría haber influido en los resultados de la actualización de esta revisión.

A quien corresponda... 

Nierenversagen …. es gibt auch seltene Ursachen

Hatte vor kurzem ein ganz ganz spannendes Gespräch mit einem Kollegen. Wir haben ein relativ aktuelles Thema besprochen: Differentialdiagnose des Hämolytisch Urämischen Syndroms.
Jetzt werden Sie fragen, warum bringt er nun dieses Thema? Sowohl auf Intensivstation aber auch in der Notfallmedizin sollte man sich mit diesem Thema beschäftigen. Nichtzuletzt das endemische Auftreten von EHEC zeigt, dass wir hier in der Diagnostik schnell sein müssen und dann natürlich auch adäquat handeln sollten.

Zunächst zur Differentialdiagnostik:
Thrombotische mikroangiopathien sind gekennzeichnet durch Endothelschädigung, nicht-antikörpervermittelte hämolytische Anämie mit Nachweis von SChistozyten, Thrombocytopenie und Organschädigung. Unterschieden werden die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (Nachweis verminderter ADAMTS13-Aktivität), das Shigotoxin-assoziierte hämolytisch-urämischeSyndrom (STEC-HUS) und das atypische hämolytisch-urämische Syndrom (Kein Nachweis von Shigatoxin). Bei letztgenanntem sind häufig genetische Mutationen nachweisbar, diese können ggf. aber auch nicht nachweisbar sein.

Hier habe ich Ihnen eine sehr übersichtliche Systematik für die Diagnostik eingestellt:
aHUS

Für mich neu war, dass das aHUS auch im Rahmen der Schwangerschaft postpartum, aber auch durch Chemotherapeutika demaskiert werden kann. Es bietet sich hier eine neuartige Therapie mit einem Antikörper gegen Komplementkomplexe an (Eculizumab). Wer mehr wissen möchte, kann in einem extrem spannend und gut geschriebenen CME BEitrag von Prof. Haller aus Hannover mehr erfahren, welcher als Beilage in diversen Fachzeitschriften im November 2014 beigelegt war. Auch interaktiv möglich.