A vueltas con la confidencialidad

Andrea, mi compañera, y yo asistimos a esta jornada y creo que hablo por las dos cuando digo que nos dio qué pensar. Por cierto que nos pareció que había pocos facultativos, al menos pocos que conocieramos nosotras.
El caso es que muchas veces sufrimos el "fastidio" de la confidencialidad cuando nos dicen que no podemos hacer un listado o que no es seguro cuando la información sale de nuestro correo encriptada porque solo dios sabe que pasa por ahí fuera.
Blanca Morera, psiquiatra que forma parte del Cómite de Ética del HUD,  fue la ponente principal, luego comentamos algunos casos concretos tratando de usar el sistema deliberatorio (en el que se intenta encontrar la solución intermedia entre dos extremas). Escuchándole sentimos que no hacemos algunas cosas que parecen importantes y no son excesivamente costosas. Podéis leer algunas de sus opiniones en esta entrevista que le hicieron en el DV unos días después de la jornada.

La Ley Orgánica de Protección de Datos de Caracter Personal (Ley Orgánica 15/1999) dice que hace falta consentimiento expreso para hacer uso de datos que hagan referencia al origen racial, a la salud y a la vida sexual. No hay que perder de vista que las sanciones por no cumplirla no son ninguna broma.

Y dicho todo esto voy a proponer dos cosas concretas que podriamos hacer para empezar:
  • Asegurarnos de bloquear el ordenador cuando nos movemos de nuestro puesto. Esto se hace tecleando Contrl+Alt+Supr y eligiendo la opción que corresponda entre las que nos ofrece el cuadro de dialogo.
  • Cuando pensemos que nos va a interesar realizar el seguimiento en su transitar por los servicios de algún paciente que hemos visto, le solicitaremos consentimiento expreso para hacerlo, o sea le preguntaremos si no le importa que lo hagamos y, idealmente, lo reflejaremos en la historia.
Respecto a este blog, a partir de ahora procuraremos también conseguir el permiso de los pacientes para publicar sus casos, explicándoles para qué es y ofreciéndoles la dirección del blog para que puedan echar un vistazo y un correo por si quieren revocar el consentimiento.

Cuando ya tenía esta entrada redactada, leo este post del blog OSAKIDETZA.info que incide en lo mismo y que me parece vale la pena leer también.

Más información:

Evaluación de la hemorragia y el shock hemorrágico postraumático

Una vez metidos en el abordaje diagnóstico de la hemorragia en politraumatizado, que como vimos, debe ser perentorio, es necesario tomar en cuenta ciertos detalles en este proceso integrado de manejo y evaluación.

El hematocrito

En primer lugar las Guías Europeas de manejo de la hemorragia en el politraumatizado sugieren que el hematocrito como valor aislado no es marcador de hemorragia. El uso del hematocrito para detectar hemorragia oculta ha sido un tema de debate durante mucho tiempo. El hematocrito tiene la limitación de que las medidas de resucitación pueden producir confusión, por el efecto dilucional de las soluciones administradas, como el efecto sobre el mismo valor de la transfusión de concentrado de eritrocitos. Además es un hecho que el hematocrito inicial no refleja la pérdida sanguínea por la misma pérdida y los mecanismos compensadores del paciente, entre los que está la movilización de líquidos desde el espacio intersticial. Por tanto no se recomienda el uso de mediciones únicas de hematocrito como marcador aislado de hemorragia.

Lactato sérico y déficit de bases

Tanto el ácido láctico como el déficit de bases son parámetros sensibles para evaluar la magnitud del sangrado y el shock. El lactato está asociado al pronóstico. El ácido láctico es un marcador indirecto del déficit de oxígeno, la hipoperfusión tisular y la severidad del shock hemorrágico.

El déficit de bases proporciona una estimación indirecta de la acidosis tisular global debida al trastorno de perfusión.

Se ha demostrado que los cambios en las concentraciones de lactato proveen una evaluación temprana y objetiva de la respuesta a la terapia. Así mismo se ha sugerido que las determinaciones repetidas de lactato conforman un índice pronóstico en pacientes con shock circulatorio.

No solo es importante en valor absoluto inicial del lactato, sino la rapidez con la que ese nivel desciende al rango normal, como marcador pronóstico.

Existe una correlación significativa entre el déficit de bases al ingreso, los requerimientos de transfusión y el riesgo de desarrollo de falla de múltiples órganos y muerte. El déficit de bases es un marcador altamente sensible de la extensión del shock postraumático y mortalidad.

Se recomienda la evaluación independiente de ambos parámetros, el lactato y el déficit de bases en el abordaje del shock en trauma.

Evaluación de la coagulación en el shock y pre-shock

Con el fin de detectar el desarrollo de coagulopatía, se recomienda determinar en conjunto y de manera repetida el tiempo parcial de tromboplastina activada, el tiempo y actividad de protrombina, el fibrinógeno y las plaquetas. No debe usarse solamente los dos primeros parámetros para guiar la terapia. Estos pueden ser aún normales aunque ya esté en desarrollo una alteración de la coagulación.

Los equipos portátiles que proporcionan determinación de INR o PTTa parecen ser una opción en los servicios de urgencias y emergencias pero no sustituyen los parámetros mencionados más arriba.

En el próximo post entraremos en el tema del control de la hemorragia y el manejo del shock.

Awesome Presentations at #TTCNYC15

St.Emlyn's - Meducation in Virchester #FOAMed

Back in November 2015 Simon and I had the honour of joining the amazing faculty and participants at the Teaching Course in New York. We’ve already shared some of our thoughts and content, on Educational Theory You Must Know, Being a Better Learner (parts 1, 2 and 3) and there are other fantastic resources scattered […]

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Ever wanted to be a Clinical Forensic Medicine Registrar?

This post is written by Dr Nicola Cunningham, Senior Forensic Physician at Victorian Institute of Forensic Medicine and Emergency Physician at St Vincent’s Hospital, Melbourne.

Ever wondered what it would be like to work in a field like “CSI”?

A term as a Clinical Forensic Medicine Registrar at the Victorian Institute of Forensic Medicine (VFM) is as close as it gets as a doctor to navigating your way through the murky bowels of crime and experiencing the fascinating world of forensic labs, police stations and courts.

We don’t have a theme song by the Who, and we never look as glamorous at two in the morning, but we do have shiny silver cases and get to talk a lot about injuries and DNA. We meet the good, the bad and the bizarre, in a job where no two days are the same.

Clinical Forensic Medicine is a subspecialty that is very well suited to Emergency Medicine training. The work covers a range of areas including toxicology, addiction medicine, gynaecology, sexual health, psychiatry, general practice and custodial health. The work takes us to hospitals, police stations, and prisons, to name a few. When we are not out “on a job”, we are discussing clinical cases, writing up reports, and learning from our colleagues, in a unique building that houses physicians, pathologists, and other forensic specialists working in anthropology, odontology, radiology, entomology, and toxicology. Just down the corridor are the Coroners’ Courts – another rich source of education and expertise for doctors.

The ACEM has long recognised the importance of Clinical Forensic Medicine training for emergency trainees and the posts have been accredited for special skills training since 1996. Initially available for one registrar every six months, it is a rotation that has grown in size and reputation to three registrar positions in recent years. In 2016, twenty years after the first emergency registrar joined our honour roll; fifty-six emergency registrars (as well as a number of registrars from other specialities) have shared our offices and our rosters, and taken away with them many skills and experiences that will continue to serve them well throughout their careers.

Many of our ex-registrars have enjoyed the work so much, they have embarked on the Master of Forensic Medicine, or are working towards a Fellowship with the Faculty of Clinical Forensic Medicine (Royal College of Pathologists of Australasia), or have continued to work occasional shifts on the after-hours roster.

In fact, some of us have never left.

Dr Nicola Cunningham
B. Med, MForensMed, FFCFM (RCPA), FACEM
Senior Forensic Physician, Victorian Institute of Forensic Medicine
Emergency Physician, St Vincent’s Hospital Melbourne

Clinical Forensic Medicine Registrar positions with VIFM are available starting from 1st August 2016 and starting in 2017:

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Urinary tract infection

UTI

Asymptomatic bacteriuria คือการที่ U/C พบ single pathogen > 105 colony-forming units/mL x 2 ครั้งติดต่อกัน ในคนที่ไม่มีอาการผิดปกติ พบว่าภาพวะนี้อาจมีประโยชน์ในการป้องกัน symptomatic bacteriuria จึงไม่ต้องรักษา ยกเว้นใน pregnancy และก่อนการทำ invasive urinary procedures

Recurrent UTI คือ มี uncomplicated UTI > 2 ครั้ง/6 เดือน หรือ > 3 ครั้ง/12 เดือน แบ่งออกเป็น
  • Relapse คือ เป็นซ้ำจากเชื้อเดิมภายใน 2 สัปดาห์หลังรักษาครบ ต้องดูว่ามีปัญหาจาก urinary system หรือจาก treatment failure
  • Reinfection คือ เป็นซ้ำจากเชื้อต่างชนิด ต้องดูที่พฤติกรรมเสี่ยง เช่น ใช้ diaphragm, spermicide
Urethritis
  • ผู้ชายมาด้วย dysuria ร่วมกับมี urethral discharge
  • ผู้หญิงให้สงสัย chlamydia infection ในกรณีมีคู่นอนใหม่ คู่นอนเป็น urethritis ตรวจพบ cervicitis หรือ UA มี low-grade pyuria โดนที่ไม่มี bacteria
Cystitis*** มาด้วยปัสสาวะบ่อย กลั้นไม่อยู่  ปวดท้องน้อย ปัสสาวะปนเลือด ในรายที่มีตกขาว แสบช่องคลอด มักสัมพันธ์กับ vaginitis, cervicitis, PID มากกว่า cystitis
***อาจจะมี flank pain, CVA tenderness, renal tenderness on deep palpation ซึ่งเป็น refer pain มาจาก cystitis ซึ่งจะต่างจาก pyeloneprhitis ที่จะมี systemic symptoms ร่วมด้วย ได้แก่ ไข้ หนาวสั่น คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลียมาก เป็นต้น

Complicated UTI สงสัยในรายที่มีอาการไม่ตรงไปตรงมา เช่น มาด้วยอ่อนเพลีย ไม่มีแรง สับสน ไข้ ปวดเอว ปวดท้อง เป็นต้น และในรายที่มีปัจจัยเสี่ยง ได้แก่
  • เด็กแรกเกิด ผู้ชาย (สูงอายุ) หญิงตั้งครรภ์ มีโรคประจำตัว (DM, sickle cell, immunocompromise)
  • มี anatomic หรือ functional abnormalities (มี instrument, PCOD, neurogenic bladder, stroke)
  • Nursing home residency
  • สงสัย atypical pathogens หรือ resistance
ถ้ามี SIRS เรียกว่า urosepsis; ถ้า + organ dysfunction = severe urosepsis; ถ้า + hypotension = uroseptic shock
ปัจจุบันไม่แนะนำให้วินิจฉัยจากประวัติอย่างเดียว เพราะพบ false-positive ได้ถึง 43%

Ix:
  • UA: เก็บ clean-catch, midstream urine และมีno-few epithelial cells
    • ในคนที่มีอาการที่ WBCs < 5/HPF ต้องพิจารณาว่ามีสาเหตุที่ทำให้เกิด false-negative หรือไม่ เช่น diluted urine, systemic leukopenia, prior ATB Tx, obstructed kidney infection
    • ในผู้ชายถือว่าผิดปกติถ้า WBCs > 1/HPF ร่วมกับพบ bacteriuria และให้สงสัย urethritis, prostatitis โดยเฉพาะใน sexually active
  • UC: เฉพาะใน complicated UTI, pregnancy, adult males, relapse/reinfection, sepsis
  • HC: เฉพาะในคนที่ clinical sepsis
  • CT KUB: พิจารณาทำในรายที่สงสัย stone หรือ emphysematous pyelonephritis (ไม่ตอบสนองต่อ ATB)
Dx: ใช้ประวัติ ร่วมกับurine nitrite positive หรือ moderate pyuria (WBCs > 5/HPF) หรือ bacteriuria ในการวินิจฉัย UTI แต่ใช้ R/O UTI ในผู้หญิงที่มีอาการไม่ได้ ส่วน leukocyte esterase reaction ใช้ช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย

Tx:
  • Uncomplicated cystitis: nitrofurantoin 100 mg PO BID x  5 d หรือ Bactrim DS (160/800) 1 tab PO BID x 3 d (ยกเว้น local resistance > 20%) หรือ fosfomycin 3 mg PO single dose
  • Complicated cystitis, pyelonephritis: พิจารณาให้ ceftriaxone 1-2 gm IV ก่อน ถ้าไม่ทราบ sensitivity; ciprofloxacin 500 mg PO BID x 7 d หรือ levofloxacin 750 mg PO OD x 5 d หรือ cefpodoxime 400 mg PO BID x 7-14 d
  • Female urethritis: ceftriaxone 250 mg IM + ( azithromycin 1 gm PO single dose หรือ doxycycline 100 mg PO BID x 7 d) และถ้าสงสัย cystitis ให้รักษาร่วมด้วย
Disposition: uncomplicated pyelonephritis สามารถรักษาเป็น OPD case ได้ใน healthy female ที่สามารถกินได้ปกติ แนะนำให้ดื่มน้ำเยอะๆ ปัสสาวะบ่อยๆ (< q 2 h) อาจให้ phenazopyridine 200 mg PO TID (1-2 วัน) เพื่อลดอาการ dysuria; Cranberry juice มีประสิทธิภาพเล็กน้อยในการป้องกัน recurrent infection
  • ในรายที่ recurrent infection (> 2 ครั้ง/6 เดือน, > 3 ครั้ง/12 เดือน) ให้ repeat U/C อีก 1 สัปดาห์ และพิจารณาให้ยา prophylaxis
  • ผู้ป่วย HIV ให้หลีกเลี่ยง Bactrim เพราะมีโอกาส resistance สูง ให้ใช้ FQ และ F/U 1 สัปดาห์

Ref: Tintinalli ed8th